Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt

Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas

Dr. Mariano R. ContiMédico Psiquiatra

Año 2013Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas CMSF

Dr. Mariano R. Conti

Introducción

Según la OMS, en más del 40 % de las urgencias médicas se manifiestan también problemas psiquiátricos.

Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas Dr. Mariano R. Conti

.• 1. Alta frecuencia de asociación entre patologías

somáticas y psiquiátricas en un mismo sujeto.

• 2. Ausencia de especialistas en psiquiatría en los servicios de emergencias.

• 3. Frecuencia creciente de presentación de estas patologías.

• 4. Necesidad de descartar la causa orgánica como etiología de la sintomatología en los grandes síndromes psiquiátricos que pueden requerir una atención de urgencia.



Urgencia

AMA: toda aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda, requiere asistencia sanitaria inmediata.



Urgencia

• OMS: aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia, también es definida como la patología de evolución lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en 6 hs como máximo, para evitar complicaciones mayores. Ejemplos son: HTA, traumatismos, quemaduras, arritmias, vómitos y diarreas severos, etc

Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas Dr. Mariano R.

Conti

Emergencia:

AMA: situación urgente que pone en peligro inmediato la

vida del paciente o la función de un órgano.


Emergencia

OMS: aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia, también es definida como la patología de evolución lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en 6 hs como máximo, para evitar complicaciones mayores. Ejemplos son: HTA, traumatismos, quemaduras, arritmias, vómitos y diarreas severos, etc



Urgencia Psiquiátrica

“Es la perturbación del pensamiento de los sentimientos y/o de las acciones que dando como resultado síntomas psíquicos y

signos conductuales, requieren un adecuado tratamiento

inmediato”


Emergencia Psiquiátrica

"crisis en la vida de una persona en la que puede peligrar su integridad física (suicidio; automutilaciones; ingestión de drogas ; etc.)

la de otros (agresión; homicidio; etc.) la integridad funcional y psicológica para adaptarse a

la realidad (trabajo; estudio; relaciones personales: etc.) y o

la integridad de la familia (muerte de un familiar, ausencia brusca de uno de los padres que puede originar dificultades psicológicas a los hijos)".


Estrategia

En los servicios de Guardia de Urgencia con sobrecarga de trabajo, muchas veces es preciso determinar si el paciente requiere inmediata atención o su cuadro puede esperar.

Por lo tanto, puede dividirse la evaluación en 2 pasos: Evaluación y Estrategia Inicial y Evaluación Secundaria.


Evaluación:

Proceso de selección de pacientes de acuerdo a su gravedad y necesidad de acción rápida.

No hay que olvidarse que cuando el paciente, los familiares, paramédicos o la policía deciden la intervención de un servicio de urgencias, pueden pasarse por alto otro tipo de patología.


. Fundamento Medidas Iniciales Signos vitales anormales Evaluación médicaEmergencia Conducta amenazante Necesidad de Control Supervisión, calma, sujeción Farmacoterapia Ansiedad Abrumadora Evaluación Psiquiátrica: Ideas Suicidas Considerar derivación o internación.Cuadro Agudo Imposibilidad de explicar laUrgencia Situación en forma coherente Preocupación familiar extrema No se cumplen los criterios de emergencia Cuadro No Paciente que solicita atención psiquiátrica de urgencia pero Agudo que no cumple con los criterios de emergencia o cuadro agudo


Estrategia Inicial: # Entorno Calmo # Sujeción: la inmovilización de los miembros superiores e

inferiores es importante y debe emplearse cuando - el paciente no coopera - no puede quedarse solo - necesita de un lugar seguro - presenta intensa excitación psicomotriz # Protección de los demás: disminuir al máximo posible los

riesgos para el personal interviniente, familiares, otras personas, etc. Tratando de no dejar objetos que pudieran utilizarse peligrosamente cerca del paciente y en algunos casos presencia de personal policial y/o de vigilancia si es necesaria la contención.


Lugar de evaluación

– - Debe ser el más amplio con el que se pueda disponer.

– - No deberá contener elementos contundentes (o que estos sean los menos posibles).

– - Si posee muebles, deberían ser pesados y estar fijos al piso o amurados a una pared.

– - No debe tener cerrojo interior.

– - Debe contar con doble circulación.

– - Deberá tener un timbre de seguridad.

– - Habrá una mesa interpuesta entre médico y paciente.Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas


.



IMPORTANTE

Debemos tener en cuenta que en muchos casos, la estimulación adicional de la guardia

puede acentuar el cuadro.

Se procurará en la guardia un lugar confortable y silencioso, para que el paciente pueda ser atendido con la tranquilidad e intimidad que

requieren este tipo de situaciones.


Urgencias Psiquiátricas

El cuadro psiquiátrico agudo constituye por lo general un hecho espectacular que requiere una pronta y decisiva atención. Lo más común es que una persona que está en urgencia psiquiátrica sea llevada a un hospital general.

Puede llegar con familiares o amigos, o bien en el transcurso de una consulta clínica, surjan por ej, elementos que indiquen la existencia de un alto riesgo de suicidio por un estado depresivo.



Urgencias PsiquiátricasEvaluación de Urgencia

A.- Entrevista: alguien del equipo a los acompañantes para conocer antecedentes: historia de enfermedad psiquiátrica, problema médico, traumatismos, tóxicos, medicación, consumo de alcohol o drogas que pueden relacionarse con la urgencia.

Recabando historia personal y social que pueda ayudar a decidir conducta. (Por ej. conocer si el medio familiar del paciente es contenedor y capaz de brindar apoyo, o caótico o fuente incluso del trastorno que tiene el paciente, podrá ser un elemento importante para decidir o no su internación)

Puede ser necesario confirmar la información con los acompañantes del paciente.Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas



B. Examen del estado mental - Funciones psíquicas.

Valorar conciencia; orientación temporoespacial; memoria; atención; afectividad; pensamiento; lenguaje; sensopercepción; conducta psicomotora, etc.



C- Examen físico y neurológico: hidratación, signos vitales, signos de foco, reflejos.



Evaluación Secundaria• Si se detecta un cuadro que pone en riesgo al paciente y la

necesidad de control y estabilización inmediata, se debe intentar establecer la naturaleza del problema y la posibilidad de asistirlo en el servicio, decidiendo la internación, derivación o la observación.

• El MDG debe formular un diagnóstico presuntivo, lograr la colaboración del paciente y preparar un plan terapéutico.

• Si se trata de una emergencia la tarea es diferente ya que se debe definir si la vida del paciente corre peligro y si es necesario actuar en consecuencia. Ahí el diagnóstico podría ser menos significativo y más dificultoso por el poco tiempo disponible y en ocasiones, la falta de información.



Evaluación Secundaria La aparición súbita de manifestaciones psiquiátricas en personas

previamente sanas, síntomas diferentes a los habituales, síntomas psicóticos sobre todo en mayores de 30 años, requieren evaluación clínica detallada con un buen examen físico.

Cuadros que pueden cursar como emergencias psiquiátricas sin serlo

directamente Cetoacidosis DBT EncefalitisHipoglucemia MeningitisHipoxia (EPOC- Neumonía-etc) Neoplasias intracranealesIntoxicaciones IAMHepatopatías Agudas Masa ocupante cerebralHemorragias intracraneales EclampsiaTraumatismo Craneal



Evaluación Psiquiátrica • Determinar @ ¿Cuál es el problema? @ ¿Por qué el paciente decidió

tratarse en este momento? @ ¿Qué espera? (Curarse, revertir

síntomas, obtener una receta)

• Identificar el desencadenante (si es posible) problemas familiares, reacciones ambientales, intolerancia o suspensión de tratamiento, etc.



Excitación Psicomotriz

• En el 10 % de los pacientes que concurren a una Guardia de Institución Psiquiátrica.

• Del 11 al 50% de los pacientes con TEC Graves.

• Hasta el 67% de los Pacientes con Delirium (de cualquier Etiología, siendo más frecuentes por Consumo de Sustancias).



Excitación Psicomotriz• Puede presentarse con múltiples signos y síntomas:

desorientación témporo espacial, ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos incoherentes, inquietud, ansiedad, angustia, agitación motora, alteraciones afectivas, hiperactividad, falta de conciencia de situación y enfermedad, alteraciones del juicio y la memoria, miedos intensos, etc.

• Considerar edad, forma de comienzo del cuadro, existencia de otros signos y síntomas concomitantes, antecedentes, tratamientos previos, hábitos tóxicos, costumbres.

• Realizar entrevista en ambiente tranquilo, seguro, con espacio suficiente para permitir una adecuada distancia interpersonal, libre de objetos potencialmente peligrosos.



Excitación Psicomotriz• El profesional debe contar con la posibilidad de recibir

ayuda del resto del personal, en caso de necesitarla. Guardar una actitud tranquila y respetuosa. Conviene ubicarse cerca de la puerta del consultorio.

• La EPM puede ser ocasionado por múltiples trastornos; enfermedades neurológicas, clínicas, delirium, intoxicaciones, fármacos, esquizofrenia y otros estados psicóticos, trastornos afectivos, crisis de pánico, trastornos conversivos, síndromes de abstinencia a diversas sustancias.

• El tratamiento farmacológico intentará aliviar el sufrimiento del paciente, controlar situaciones potencialmente peligrosas y posibilitar el inicio de un tratamiento de la afección de base.



EPM con síntomas psicóticos (delirios alucinaciones)

• Se pueden aplicar neurolépticos incisivos (más común Haloperidol – Ziprasidona - menos EA) I/M . Si el paciente colabora podrá intentarse V/O. Antes: 1 ampolla cada 30 min hasta que cediera el cuadro, ahora el criterio es esperar hasta 2 horas para realizar la 2º dosis. La vía E/V se reserva a pacientes internados por el riesgo de arritmias y diluido en suero. También puede asociarse a BZD (Loracepam I/M) también Midazolam con acción y vida ½ corta y rápido inicio de acción, pero cuidado con la intoxicación.

• Antipsicóticos sedativos, como Clorpromazina y Levomepromazina se usan en 2º lugar en la urgencia especialmente cuando el dx no es claro porque los Ef. Ind. Hipotensión y anticolinérgicos podrían agravar algunos cuadros tóxicos.

• Zuclopentixol I/M para cuadros psicóticos y cuando se descartó intoxicación por drogas, provee sedación desde las primeras horas.

• En ciertas ocasiones puede ser útil el Tiopental E/V 1gramo diluido en 40 cc de sol. Fisiológica aplicando hasta 4cc en hombres y 2cc en mujeres. (Solamente si se dispone de equipo de asistencia respiratoria)



Excitación Psicomotriz

• Si el cuadro es una crisis maníaca pueden agregarse CBZ hasta 300mg, Clonacepam 0,5 a 4mg/día o Litio 300 a 900mg/día

• En caso de pacientes intoxicados con alcohol se utiliza la difenhidramina o la prometazina, también el haloperidol.

• Si es por Benzodiacepinas o sustancias desconocidas: lo mejor es la contención física hasta que sea vencido por la propia medicación que causó la acción paradojal de la intoxicación. El tiempo fijado en la literatura es de media hora pero nosotros lo extendemos a una hora.



Excitación Psicomotriz• Excitadores del SNC: los cócteles líticos (haloperidol +

clorpromazina + prometazina) se han dejado de utilizar en estos casos por alta incidencia de ef. indeseables. Usamos haloperidol I/M hasta una ampolla cada media hora, pero con riesgo de efectos indeseables (más seguro escasos efectos CV, anticolinérgicos o respiratorios).

• También lo asociamos con Loracepam I/M. Recordar que el Loracepam requiere cadena de frío y se inactiva en 12 horas sin ella.

• Si hay Abstinencia de estas sustancias de más utilidad son las BZD por vía E/V lenta en 1 a 2 min.



Excitación Psicomotriz• En la agitación en cuadros demenciales sin síntomas

psicóticos son útiles la CBZ hasta 300mg o Ácido Valproico, BZD cuando se acompaña de ansiedad o trastornos del sueño (Clonacepam gotas o Loracepam)

• Antidepresivos como Citalopram y Sertralina demostraron ser efectivos en alteraciones conductuales.

• En pacientes con daño cerebral Orgánico: Los neurolépticos sedativos pueden empeorar el cuadro de confusión y delirio por sus efectos anticolinérgicos; siendo útil el Clonacepam a dosis bajas, a fin de evitar fenómenos atáxicos.

• Pacientes seniles: dosis un 50% menor a las habituales. Se aconseja utilizar Loracepam.



Tratamiento de la agitación

• El tratamiento del paciente violento está dirigido a protegerlo a él y a los demás de su agresividad. La contención se basa en tres pilares:

• 1. Contención Verbal• 2. Contención Farmacológica• 3. Contención Mecánica



Contención Verbal• Recabar la mayor cantidad de información con la persona que

lo ha acompañado o traído a la guardia.

• Debe servir para recoger la mayor información posible (alucinaciones, delirios. Etiología).

• Conseguir que el paciente comprenda el carácter transitorio de su crisis y la necesidad de ayuda externa, ya que sus recursos internos están siendo desbordados.

• Una actitud de escucha activa y mostrando interés, un tono suave y pausado, relajado pero seguro, el no confrontar y el negociar posibles soluciones son todas herramientas de la contención verbal que hay que emplear y tener presentes.



.• Se recomienda que el profesional actuante apague el celular.

• No criticar ni realizar juicios de valor sobre lo que el paciente dice, y no discutir con él.

• Mantener las manos visibles y no realizar movimientos bruscos.

• Avísele al paciente si se va a levantar y por qué lo va a hacer, nunca intente tocar al paciente.

• Si el paciente ya arriba a la guardia o lo recibimos en un episodio de EPM, pasaremos directamente a la contención mecánica y farmacológica.



Paciente con riesgo de violencia inminente debemos:

• Advertirle al paciente que la violencia no será aceptada.

• Proponerle resolver cualquier problema por la vía del diálogo.

• Ofrecerle un tratamiento farmacológico que le ayude a “ver las cosas más relajadamente”.

• Desviar su atención hacia otros intereses.

• Facilitarle el diálogo con otros integrantes de la familia.• Informarle de la posibilidad de utilización de sistemas de

contención.

• Hacer una exhibición de fuerza, como incorporar a la evaluación a personal de seguridad.Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas


Contención Mecánica• Objetivo prevenir actos violentos hacia sí o hacia terceros y

además garantizar el tratamiento agudo clínico y psiquiátrico.

• Explicarle qué es lo que se va a hacer, que la intención es cuidarlo y facilitar su tratamiento sin que se haga daño a sí mismo ni a los demás.

• La CM no es necesariamente involuntaria y debemos intentar siempre que sea voluntaria.

• No discutir, si no lo acepta, proceder a la contención Involuntaria

• El paciente no debe permanecer solo en ningún momento.Urgencias Y Emergencias Psiquiátricas


Procedimiento para CM- El médico es quien dará las órdenes.

- Una persona se encargará de cada extremidad y otra de la cabeza (mordeduras); deben saber con anterioridad qué parte le corresponde a cada uno.

- El paciente se colocará en una camilla- Utilizar materiales diseñados especialmente para este fin, ya que evitan lesiones

musculares y vasculares.

- Si el paciente realiza movimientos del tronco, inmovilizar con mucho cuidado el tórax con una sábana, no muy apretada. Debe colocarse sobre parte del tórax y del abdomen ya que si se coloca solamente sobre el abdomen se corre el riesgo de lesión traumática, y si se sujeta todo el tórax dificulta la respiración.

- Las contenciones se deben aflojar cada 15 minutos para prevenir complicaciones.

- Según el estado del paciente se puede intentar descontener un punto de forma rotativa.



.• Cuidar nuestra seguridad.

• Nadie puede exigirle al médico conductas heroicas o temerarias.

• Si no contamos con los recursos necesarios (humanos o de infraestructura) no retenga usted solo a un paciente que se quiere ir.

• Lesiones al personal se deben mayoritariamente a descuidos o a falta de conocimiento de los mismos sobre los procedimientos.



Contención Farmacológica

• Si adoptamos la vía oral los esquemas internacionalmente recomendados son:

• Diazepam 10 mg más Risperidona 2 mg.

• Si predomina la sintomatología psicótica: Olanzapina: 10 mg cada 60 minutos. Max: 3

dosis Risperidona: 4 mg cada 60 minutos. Max: 3

dosisUrgencias Y Emergencias Psiquiátricas


.• 1 ampolla de Lorazepam (4 mg) + 1 ampolla de Haloperidol (5

mg). Pueden aplicarse en la misma jeringa y repetirse cada 45-60 minutos hasta en 3 ocasiones. (IM, en músculo Deltoides para absorción más rápida).

• Hay una presentación de Olanzapina IM, de poco uso en nuestro país por su alto costo. Indicada en tratamiento a corto plazo solamente, hasta tres días consecutivos como máximo.

No hay evidencia que avale el uso de los denominados “cócteles líticos”, que consisten en la aplicación IM de prometazina (FENERGAN), levomepromazina (NOZINAN) y clorpromazina (AMPLIACTIL) Esto incrementa los efectos adversos sin ninguna evidencia de mayor sedación ni de rapidez en el inicio de acción.



Episodio Psicótico



Delirium (Sme. Confusional Agudo)

• Afectación de la Conciencia (alteración del nivel de alerta y Disminución de la Atención).

• Desorientación (a predominio Temporal).• Alteraciones de la Memoria Reciente y del Ciclo

Sueño Vigilia.• Alteraciones del Lenguaje• Ansiedad, Labilidad, Miedo.• Alucinaciones /Alucinosis.



Trastornos de Conversión: (CH)

• Diagnóstico diferencial con hipocondría, cuadros orgánicos, depresión ansiosa, simulación.

• Si se presenta agitación o intensa angustia dar BZD. Si no se logra controlar el cuadro puede llegarse a neurolépticos sedativos.



Crisis o Ataques de Ansiedad:

Sensación de muerte inminente y de aparición catastrófica. Pico de máxima intensidad a los 10 minutos.

En este cuadro es fundamental aplacar rápidamente la ansiedad; brindar seguridad y tranquilidad y si es posible dar un espacio donde el paciente pueda relajarse.

Ansiolíticos sublinguales (loracepam, alprazolam, clonacepam) o también I/M.



Crisis de Pánico (panic attack)

A. Crisis de Pánico Tipo I:

Incremento del estado de alerta del individuo junto a una hipersimpaticotonía ( tono neurovegetativo simpático). Sus síntomas son:1. Estado de hiperalerta e hipervigilancia2. Hipersimpaticotonía Ritmo cardíaco acelerado (taquicardia) Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento con hiperventilación Hipertensión arterial Parestesias Escalofríos.3. Miedo a morir, perder el control o a volverse loco, “ganas de salir corriendo”



Crisis de Pánico (panic attack)

B. Crisis de Pánico Tipo II:

Se caracterizan por una disminución del estado de alerta del individuo junto a una hiperparasimpaticotonía ( del tono neurovegetativo parasimpático). Sus síntomas característicos serían:1. Estado de hipoalerta, hipovigilancia o somnolencia.2. Hiperparasimpaticotonía

Ritmo cardíaco lento (bradicardia) Sensación de ahogo o falta de aliento con hipoventilación Suspiros Opresión o malestar torácicos o sensación de atragantarse Náuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo Hipotensión arterial3. Miedo a morir, perder el control o volverse loco.


Intento de Suicidio o Conductas Suicidas: • Concepto: daño autoprovocado con la intención de poner fin a la

vida.• Tipos de suicidio: Agudo Crónico (adicción a drogas, alcohol, etc.) Parcial (automutilaciones) Equivalentes Suicidas (patología de acción en

autos, motos, “extremas”) • Se pueden presentar en diferentes cuadros: trastornos afectivos,

trastornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos psicóticos, trastornos adaptativos, depresiones secundarias a enfermedades orgánicas. Tratamiento con ATD.

• Muchas veces un intento suicida expresa no un deseo de muerte, sino un recurso extremo a través del cual el paciente pretende modificar su situación actual.


Importante

• Tomarlos en serio, dejarlos expresarse, escucharlos.• Interrogar al paciente suicida sobre su ideación suicida

no induce al acto• El 40% de los suicidas consultó al médico antes; el 80%

comenta la idea a personas cercanas• Cuidado con confiar en la familia como contenedora en

los pacientes en estos casos• Niñez y adolescencia tienen un alto riesgo• No confiar en que los histéricos no se matan, un error

de cálculo puede ser letal (y ocurre)



Tratamiento:

• La crisis suicida es de breve duración, horas o pocos días. Es limitado el tiempo que se tiene para intervenir.

• La ambivalencia siempre está presente deseos de muerte/fantasías de salvación por lo que corresponde buscar alianza terapéutica con el paciente.

• Buscar contacto directo con personas significativas para el sujeto.

• Paciente con buen control de impulsos y una familia contenedora capaz de controlarlo las 24 hs con o sin acompañante terapéutico puede estar en condiciones de realizar tratamiento ambulatorio, pero siempre derivado a un especialista.



Tratamiento• Paciente que sobrevive a un intento suicida e internado hasta

que no se descarte el riesgo, indicar acompañante terapéutico las 24 hs. Retirar objetos peligrosos del alcance del sujeto (armas, objetos cortantes, fármacos, tóxicos, etc.)

• Psicofármacos se emplean en función del estado clínico del paciente.

• Antidepresivos: tener en cuenta el tiempo de latencia. En la internación se eligen los administrados por goteo I/V.

• Si fracasa el tratamiento ATD con ideas o intentos suicidas irreductibles, se recurrirá, previa explicación y consentimiento familiar (en nuestro medio se pide Junta Médica) a 4-8 aplicaciones de TEC con anestesia general y curarización (70% de eficacia).


.Farmacoterapia de Urgencia: Objetivos: Controlar síntomas (psicóticos, ansiosos, agresivos,

conductuales, etc.) Obtener cooperación del paciente Lograr tranquilizarlo Asegurar el control terapéutico posterior Tranquilización rápida: en pacientes excitados o psicóticos, son útiles los

neurolépticos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina) también las BZD (loracepam) vía I/M. Si hay gran agitación pueden asociarse.

• En cuadros crónicos la medicación debe estar a cargo de un profesional

que la monitoree.

• Si es la primera vez que consulta, tratar la urgencia y luego asegurar la vinculación del paciente con un terapeuta o bien evaluarlo por guardia algunos días para evaluar la acción de los fármacos.



Pacientes con Consumo Problemático de Sustancias

Desde la Sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N 26657, se asegura el Derecho para la Atención Integral (INTERDISCIPLINARIA) de todos los Ciudadanos. Esta integralidad apunta no solo a NO sesgar la Atención centrándonos en el consumo de la Sustancia sino también a poder Ubicarnos en el Contexto Social y Cultural del Usuario.



Internación:

Se requiere cuando hay ideas suicidas o conductas peligrosas para sí mismo o terceros

que no puedan controlarse de manera ambulatoria o bien si se la considere

beneficiosa porque no hay sostén externo (familiar, social, etc) o si precisamos un mejor

control de la medicación.



. La Internación no debe ser la primera medida

sino el ULTIMO RECURSO, reservado a casos que supongan Riesgos Ciertos e Inminentes

Privilegiar los Tratamientos Ambulatorios, en Dispositivos Creados para tal fin.

En la práctica, se realiza la Atención de la Urgencia y se plantean las Estrategias (de acuerdo a cada Paciente).



.


Al Maestro, Con Cariño

Muchas Gracias


Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt

Documents

Transcript of Urgencias y emergencias psiquiátricas ppt