Dra.Nat.Fdez.MuñozC.S.Leitza12 Noviembre 2010

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN EL MEDIO

EXTRAHOSPITALARIO

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

1)AGITACIÓN PSICOMOTRIZ:

-Orgánica

-Psiquiátrica

2)PACIENTE SUICIDA

AGITACIÓN

PSICOMOTRIZ

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

La agitación psicomotriz es un trastorno de la conducta,donde se produce un aumento significativo e inadecuado de la actividad motora(sin finalidad alguna), acompañado de alt. afectivas:ansiedad,irritabilidad,euforia… alt.pensamiento:desinhibición,incoherencia…

La intensidad puede ser leve o intensa.

Es una urgencia vital.

No confundir VIOLENCIA con AGITACIÓN.

ETIOLOGÍA

1)AGITACIÓN ORGÁNICA:

Sd. Confusional agudo o Delirium: 2º enf.médica,es lo primero a descartar, supone un riesgo vital para el paciente si no se hace un diagnóstico y tto. precoz.

Historia clínica y exp.física nos orientan al Dº:proceso agudo,fiebre,sudoración...

ETIOLOGÍA

2)AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA:

A)P.psicótico: esquizofrenia,fase maniaca ttno bipolar,ttno. por ideas delirantes.

B)P.no psicótico:crisis ansiedad,Ttnos. adaptativos,Ttno.disociativo motor:(Histeria).

Reactivos: catástrofes,accidentes...

AGITACIÓN MIXTA

AGITACIÓN

ORGÁNICA

SD.CONFUSIONAL

Es un sd.orgánico cerebral,se produce una disfunción cerebral:

-Alt. nivel conciencia como obnubilación. Desorientación temporoespacial y déficits de atención.

En ocasiones se acompaña ideación delirante de tipo ocupacional .

Alucinaciones visuales

-Inicio agudo y curso fluctuante empeorando a la noche(alt.ritmo vigilia-sueño)

SD.CONFUSIONAL

Fact.predisponentes:

Ancianos(+60ª),niños, abuso de drogas y alcohol, patología cerebral previa:Demencia(=no alt nivel conciencia),RM, Epilepsia.

IQ,deprivación sensorial(ingresos hospitalarios),grandes quemados…

ETIOLOGÍA SD.CONFUSIONAL

1)TÓXICA:

Fcos: Anticolinérgicos: (antiparkinsonianos, neurolépticos,antidepresivos),antiarrítmicos,corticoi-des,antihistamínicos…

OJO POLIMEDICACIÓN ANCIANOS!!

Abuso ó sd. abstinecia drogas(alcohol,cocaína,heroína)

Intoxicaciones:CO, setas,venenos,prod. industriales…

SD.CONFUSIONAL

2)METABÓLICAS:

Hipoglucemia(DTX),hipoxia, encefalopatía hepática III(↑p.nitrogenados), encefalopatía urémica(↑urea) encefalopatía hipercápnica(↑CO2=EPOC severo) acidosis(deshidratación),endocrinopatías,alt. electrolíticas…

3)CARDIACAS:IAM, arritmias…

4)INFECCIONES: ITU, Neumonías.

SD.CONFUSIONAL

5)Alt. SNC:

- Infecciones:Meningitis bacteriana, encefalitis herpética(v.herpes I y II),abscesos frontal…

- Lesiones ocupantes espacio:hematoma subdural crónico(TCE),tumores 1º y MTX.

- Vasculares:ACV(isquémicos,hemorrágicos), HSA…

HEMATOMAS SUBDURAL CRÓNICO

SD.CONFUSIONAL ANCIANO

Polimedicación:anticolinérgicos.

Infecciones:Itu,neumonías (LETALES).

Neoplasias intra o extracraneales.

Cuadros obstructivos intestinales y urinarios.

Encefalopatía metabólica:Hipoglucemia (DTX).

IAM

TCE (Hematoma subdural crónico).

AGITACIÓN-ALCOHOL

Intoxicación etílica agitada:aguda-crónica.

DELIRIUM TREMENS.

HIPOGLUCEMIA alcohólica(DTX).

TCE:Hematoma subdural crónico.

Encefalopatía Wernicke:disminución Tiamina.(1ºdiplopia-Nistagmus, 2ºataxia, 3ºsd.confusional)

Hepatopatía crónica: encefalopatía hepática.

AGITACIÓN -ALCOHOL

ALCOHOLISMO CRÓNICO:

I)Delirium Tremens:Sd.abstinencia mayor

48h(descarga adrenérgica),fiebre(Tª40ºC),sudoración, alucinaciones visuales(microzoopsias),

desorientación,agitación, delirio(ocupacional)…crisis convulsivas generalizadas(tónico-clónicas)

Grave 10-20% mortalidad sin tto:deshidratación y rabdomiolis.Si hay convulsiones empeora el pronóstico

TTO:Diazepan 10 mg ev+Tiamina IM+s.glucosado 5% ev.

DELIRIUM TREMENS

RIESGO ORGÁNICO VITAL

DETERIORO DE CONSTANTES VITALES.

ALT.NIVEL DE CONCIENCIA.

ALUCINACIONES VISUALES.

-Delirium Tremens -Alucinógenos:LSD

-Encefalitis Herpética -Intoxicación setas...

-D.Cuerpos Lewy...

DEBEMOS ANTEPONER EL Dº(ORGÁNICA/PSIQUIÁTRICA) AL TTO.SINTOMÁTICO DE LA

AGITACIÓN

EVALUACIÓN DE PACIENTE AGITADO

1)Historia clínica:información familiares o acompañan-tes,Hª previa:AP psiquiátricos,consumo tóxicos, episodios similares, ingresos...2)Exploración general: -Constantes vitales:Tª,FC,TA,DTX,Sat O2... -ACP:taquicardia,hipoventilación... -ABD:globo vesical,obstrucción intestinal...etc.3)Eploración Neurológica:-Nivel conciencia:obnubilación,confusión,estupor,Coma.-Lenguaje,memoria,contenido pensamiento(delirio),alucin.-Focalidad Neurológica: Paresia,Pupilas,ROC,

AGITACIÓN

PSIQUIÁTRICA

AGITACION PSIQUIÁTRICA :NO PSICÓTICA

No alt nivel de conciencia.

No alt orientación.

La agitación es teatral y provocadora.

No ideas delirantes ni alucinaciones.

El paciente es accesible en la entrevisa y al diálogo.

Afectividad afectada:angustia, temor…

Antecedentes psiquiátricos sin ingresos.

No suele haber consumo de tóxicos.

AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA:PSICÓTICA

No alt nivel de conciencia.

No alt de la orientación.

Atención conservada:entienden y atienden a las preguntas, díficil dirigir la entrevista.Hostilidad/indiferencia.Alerta.

Ideas delirantes son de perjuicio/persecución y megalomanicas.

Alucinaciones son auditivas(3ªpersona e imperativas).

No hay fluctuación del proceso. Curso progresivo

Posible consumo de tóxicos.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

-Debe quedar claro en consecuencia, que en situacio-nes de EMERGENCIA, los agentes policiales debencolaborar sin poner objeciones, como que necesitanOrden Judicial o que ellos no son competentes para reducir al enfermo.

-La entrada en el domicilio del presunto enfermo men-tal,sin su consetimiento, exige autorización previa deljuez,salvo LOS CASOS DE ESTADO DE NECESIDAD.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

-En aquellas situaciones en las que exista alteración del orden público o riesgo para la vida de las perso-nas(riesgo de auto/heteroagresividad), los “Agentes dela Autoridad” están obligados a colaborar con el mé-dico quien en sus efectos es “Autoridad Sanitaria.”

Si no lo hacen comenten 2 delitos:1)Denegación de auxilio (art.412 del CP)2)Omisión del deber de socorro (art.195 CP)

Ley Orgánica de Cuerpos y Fuerzas de Seguridad:Ley 2/1986 art.11.1b.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

-Los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad tienen como misión FACILITAR la actuación sanitaria en base a criterios médicos y terapéuticos:

1)Previniendo situaciones de riesgo:aspecto preventivo de la actuación.

2)Procediendo a la reducción del paciente agitado:facilitando su contención.

3)Acompañando al trasporte sanitario en vehículo oficial, si las circunstacias lo aconsejan.

ABORDAJE INICIAL AGITACIÓN

MEDIDAS DE SEGURIDAD

-Es prioritario salvaguardad la seguridad antes de la privacidad del paciente(evitar estar a solas).Pedir permiso y identificarnos como médicos.-Mantener la distancia seguridad.-Evitar ctto.visual fijo durante largo tiempo(desafío)-Actitud de protección frente a su enfermedad:Empatizar.-No hacer interrogatorio minucioso ni preguntas directas,evitando juicios y discusiones.-Mostrar seguridad en nosotros mismos,firmes y control de la situación,tono calmado y respetuoso sin ser autoritario ni hostil...CONTENCIÓN VERBAL

FACTORES PREDICTORES AGRESIVIDAD

1)Actividad motora creciente(signo predictor más impte)

2)Consumo tóxicos.

3)Antecedentes de conducta violenta.

4)Actitud o gesto violento:amenazas verbales,exhibición de violencia objetos....

5)Síntomas alucinatorios con repercusión emocional.

NO ESPERAR A SER AGREDIDOS:AVISAR A LAS FUERZAS DE SEGURIDAD!!

TIPOS DE CONTECIÓN

1)CONTENCIÓN VERBAL:siempre el 1ºpaso.

2)CONTENCIÓN MECÁNICA: ( SEGUFIX) Decúbito prono.4-5 personas.Guantes. Evita aspiración vómito y golpee cabeza contra camilla. Inconv.:dificultad respiratoria. Siempre avisar al paciente.Una vez contenida la crisis,liberar gradualmelte la inmovilización. Indicaciones:sedación,si la sedación está contraindicada.

3)CONTECIÓN FARMACOLÓGICA: Neurolepticos y Bzd. IM.

TTO FARMACOLÓGICONEUROLÉPTICOS(TÍPICOS):IM1)N.Alta potencia:Haloperidol:(1amp=5mgr.) IM. cada 30 min.MUY SEGURO n.respiratorio y cardiovascular.- Ind.:agitación psicótica y orgánica(ancianos).Si Bzd.no.- Efect.2º:Sd.Extrapiramidal:Distonía.Evitar en Epilepsia,D.Tremens, Enf.Parkinson(Demencia C.Lewy)Hepatopatía Crónica(lorazepam/oxazepam)→BZD 2)N.Baja potencia o sedativos: Sinogan:(Levomepromacina:1amp=25mg.)IM.Largactil Indicaciones:agitación psicótica severa jóvenes tras Haloperidol+Bzd.Efect 2º:Hipotensión severa.Arritmias.Repetir 4h. (NO USAR EN ANCIANOS NI PATOL.CARDIOVASC.)

EPILEPSIA

Parkinson/Demencia por C.Lewy

HEPATOPATÍA CRÓNICA

TTO.FARMACOLÓGICOBENZODIACEPINAS:IM cada 30min.1)Vida ½ larga:-Diacepan 10mg IM.-Cloracepato Dipotásico(Tranxilium)20-50-100mgIM(+ráp)2)Vida ½ corta:-Midazolam(Dórmicum)IM 5mg/3ml-15mg/5ml-5mg/ml(3ml)Inicio a los 5min. dura 1h.Dosis inicio 2,5 IM; 5-7mg IM.

Indicación Bzd:+Neurolépticos(agit.psicótica),en agitaciónno psicótica vo/IM,si contraindicación de Neurolépticos.Evitar:EPOC(insuf.resp.severa),depresores SNC(alcohol) Miastenia Gravis.Efect 2º:-depresión resp(Flumazenilo) -efecto paradójico(↑agitación)

CENTRO RESPIRATORIO

Si Neurolépticos contraindicados:BZD.

Si Bzd.contraindicadas:Neurolépticos(Poco sedat.)

NEUROLÉPTICOS ↔ BZDAncianos mitad dosis

TTO FARMACOLÓGICO

AGITACIÓN PSICÓTICA:

Haloperidol+Bzd(Valium/Tranxilium/Dormicum):

↕

Haloperidol / Sinogan

Contención mecánica

TTO FARMACOLÓGICO Agitación orgánica:-Sd.confusional:Haloperidol(evitar Bzd y

N.sedativos)-Demencia(Alzheimer):Haloperidol.-Intoxicaciones etílicas agitadas:Tiaprizal.

(1amp=100mg.)1-2amp>Haloperidol>Bzd.-EPOC severo,MG:Haloperidol.

Epilepsia,D.Tremens,Parkinson,De.c.LewyIntoxicación por psicoestimulantes,

Sd.abstinencia bzd/opiáceos:Bzd.

HEPATOPATÍA CRÓNICA

ENCEF.HEPÁTICA III:

Tto:Lorazepam Oxazepam

TTO FARMACOLÓGICO

Agitación P.No psicótica:

Contención verbal+Bzd.vo/IM

TRASLADO

Decúbito lateral (PLS)+Cabecera elevadaECG:↑QTc.Control de CV( Sat O2,FR,FC,TA)REGISTRO:Medicación(dosis,hora...)Efectos 2º ...

DERIVACIÓN

1)Agitación orgánica:derivación hospitalaria(urg.grales)

2)Agitación p.psicótica:ingreso involuntario urgente(U.Agudos)(art. 763 Ley Enjuiciamiento Civil)

3)Agitación p.no psicotica:derivará C.S.M

PACIENTE

SUICIDA

PACIENTE SUICIDA

TIPOS DE CONDUCTA SUICIDA:1)Suicidio o intento autolítico auténtico:Existe un deseo auténtico de morir en el

momento del acto,el cual ha sido previamente elaborado.Procedimiento eficaz e imprevisiblemente falla.

2)Parasuicidio o gesto autolítico:Comportamientos autolesivos cuyo fin no es

claramente la muerte,entre ellos encontramos llamadas de atención,actitudes chantajistas,no control de impulsos.

FACTORES PREDICTIVOS RIESGO SUICIDA

1)Edad:aumenta con la edad(Ancianos):↑15-24a2)Sexo:♂ intentos consumados y ♀ los gestos

sucidas.3)Religión:cuanto menos creyente,más riesgo.4)Estado Civil:viudo,divorciado,soltero.5)AF:25% suicidios consumados,tenían AF.6)AP:más riesgo si hay intentos previos.7)A.psiquiátricos:Depresión>,alcoholismo y

toxicoman,esquizofrenia y ttnos personalidad.8)Otros:enfs.orgánica graves,pérdida estatus

socioeconómico.

TÓPICOS FALSOS

-El que lo dice no lo hace.(80% pacientes suicidados han expresado ideas suicido).

-Si se habla de suicidio, se induce o se dan ideas,además el paciente se angustiará en vez de aliviarse(reconfortado por hablar).

-Hacer pacto de no suicidio es garantía.

-Las “histéricas”no se suicidan.

EXPLORACIÓN DEL RIESGO1)Evaluar los facts.riesgo:escala SAD PERSONS2)Descartar enfermedad psiquiátrica: Depresión mayor>Alcoholismo>Esquizofrenia (90% suicidados están tto.médico).3)Evaluar la ideación suicida,intencionalidad,

planes suicidas,beneficios del acto.Intentos 4)Evaluación apoyo sociofamiliar.EL PACIENTE CON >RIESGO,PLANES

SUICIDAS,NO OBTIENE BENEFICIO CON EL ACTO Y SIN APOYO SOCIOFAMILIAR

CRITERIOS INGRESO-Presentan intensa ideación suicida.-Es necesario tto.médico de las lesiones

producidas.-Precisan tto.psiquiátrico intenso.-Falta soporte socio-familiar.-Fracaso de la alianza terapéutica y la

persona persiste en su ideación suicida.

ANTE LA DUDA,DERIVAR VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA!!!

PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES DEL SUICIDIO

RESPONSABILIDADES LEGALES

IMPERICIA NEGLIGENCIA por omisión

“ LEX ARTIS”

Actuación tecnicamente indicada,prudentemente realizada y llevada a efecto con los conocimientos más actualizados.

INGRESO EN U.AGUDOS

1)AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

2)PACIENTE SUICIDA