Julia RodríguezJulia RodríguezVictoria GarcíaVictoria García

Caso Suicida

• Varón de 60 años traído a urgencias por su familia, tras intoxicación medicamentosa con carbamacepina, quetiapina, y clomipramina en grandes cantidades. Viudo, vive solo, consumo perjudicial de alcohol (alcoholemia al ingreso 120), ha dejado una nota de suicidio. Tras 4 horas en el servicio de urgencias solicita el alta voluntaria.

• ¿Qué hacer?

• Valoración somática: En este caso podría presentar complicaciones: depresión respiratoria, Arritmias, hipertermia, ataxia, convulsiones, midriasis, alts hepaticas, nauseas, vómitos, alts hematológicas, insuficiencia renal, rush cutáneo riesgo de Steven Jhonson, hipotensión…RIESGO VITAL

• No valorable estado mental

• Sujección/contención. Ingreso involuntario por causa médica: 48 horas para avisar al juez (fax al decanato).

• El paciente presenta alto riesgo suicida: varón, viudo, problemas de alcohol, carta de suicidio, escaso apoyo social… SAD PERSONS >7 valorar ingreso

Sex/ Age/ Depression/ Previous attempt / Ethanol abuse/ Rational thinking loss/ Social supports / Organized plan / No spouse/ Sickness

MENTIRAS SOBRE EL SUICIDIO

• “El que lo dice no lo hace” (8 de cada 10 suicidas habían comunicado previamente su intención)

• “Si realmente hubiera querido, lo hubiera conseguido” (puede estar decidido pero equivocar el método)

• “Con tres pastillas no se muere nadie” (métodos aparentemente banales pueden ser mortales)

• “Nunca hablaría con él de algo tan personal” (las personas con ideas suicidas se sienten aliviadas al poder hablar de ellas)

• “Mejor no le pregunto, no quiero darle ideas” (por hablar de suicidio claramente, no se induce a cometerlo)

• “No lo hará, no le hagas caso, ya lo ha intentado 5 veces” (tentativas previas son un indicador de riesgo de suicidio)

El mismo paciente…

• Acude a su centro de salud por que esta tomando desde hace 4 dias Paroxetina 20mg 0-0-1.

• Ya respondio en un episodio anterior.• No nota mejoria, pero tiene nauseas, cefalea,

insomnio e inquietud.• El paciente quiere dejar esa “droga” que le recetaron

INICIO DE INICIO DE ANTIDEPRESIVOANTIDEPRESIVO

Dosificar. Ascenso lento. ½ comprimido subir 1 sInformar. •Efectos secundarios inmediatos. Digestivos, insomnio, cefaleas, inquietud y ansiedad.• Latencia.•Mitos.

REVISIÓNREVISIÓNEn 6 semanas.Comprobar:•Diagnostico•Pauta•Cumplimiento•Efectos secundarios a medio plazo. Valorar respuesta. Mantener, cambiar o potenciar.

MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO Mantener misma dosis tras la respuesta.Mantener misma dosis tras la respuesta.Prevencion de recaias.Prevencion de recaias.

RETIRADARETIRADARetirada progresiva. 1er episodio 6-9 meses.Recaida minimo 12 meses.-24 mesesVigilar sindr. de discontinuacion

PROZAC, ADOFENPROZAC, ADOFEN20-40 mg como

antidepresivo.40-60 como antiobsesivo. 60 mg como antibulimico.Empezar con dosis bajas.T ½ muy larga. No engorda.

Problemas mestruales

SEROXAT,MOTIVAN,FROSINOR20-40mg depresión.30-40mg tno de pánico y ansiedad generalizada. Escalada lenta. Efectos indeseables 5-7 días. Sindr. de discontinuación. Disf sexualMuy útil para evitar abuso y dependencia de bzd.

BESITRAN, AREMISBESITRAN, AREMISDosis 50-200 mg. Efecto sedativo.Pocos efectos anticolinérgicos,

cardiovasculares y sobre la función cognitiva.Pocas interacciones: Ancianos y

polimedicados.

HEIPRAMHEIPRAMEl más selectivo en recaptación de 5HT.El más selectivo en recaptación de 5HT.Dosis 10-20mg. Mejor escalar.Dosis 10-20mg. Mejor escalar.Inicio de acción más rápido.Inicio de acción más rápido.Pocos efectos secundarios.Pocos efectos secundarios.Elección ancianos y polimedicados; no Elección ancianos y polimedicados; no

interacciones.interacciones.

DUMIROXPotencia media-baja.Dosis: 50-150mg. Recomendable escalado.Útil en comorbilidad con trastornos del sueño, dar por

la noche.Efecto antiobsesivo, dar en depresiones con síntomas

obsesivoides.Bastantes interacciones.

ISRSISRS

XERISTAR, CYMBALTA,Eficacia dual desde inicio de dosis. Dosis: 60-120mg/día.Tiene indicación en dolor neuropático diabético, pero se prueba en otros dolores como la fibromialgia.Vigilar ef. 2arios:• Retención urinaria.• HTA.

VANDRAL R, DOBUPAL, ZARELIS <150 mg/día: predominio de inhibición de la

recaptación de serotonina. 150-300 mg/día: inhibición de 5HT y NA. > 300 mg/día: efecto dopaminérgico añadido.Eficacia al menos igual a ATC e ISRS, y probable

mayor eficacia en prevención de recaídas.Especial cuidado en pacientes con HTA no

controlada.“Hipernoradrenergia”: pesadillas, sudoración,

temblor interno.

PRISTIQ Dosis: 50-100 mg/día. No precisa

ascenso lento.No fracionable. La envuelta no se

absorbe. Pocas interaciones, no HTA. Problemas hepáticosUtil en comorbilidad con el dolor. Sofocos

ISRNSISRNS

DEPRAXDosis 50-150 mg.Insomnio: Acción inmediata, uso indefinido. Ancianos. Pocas interacciones.No disfunción sexual. Priapismo. En monoterapia, efecto antidepresivo lento

y es suave.En combinación, potenciador de otros

antidepresivos.

REXER, VASTAT Dosis: 15-45mg/día; hasta 30 mg no tiene poder ATD.En monoterapia, especialmente útil en depresiones con insomnio

e hiporexia.En combinación, complementando a otros ATD con diferente mecanismo de acción.

Útil en edad avanzada para evitar BZD. Bajo nivel de interacciones.

VALDOXANEf. Antidepresivo. Resincroniza los ritmos circadianos.Dosis: 25 50mg/noche. Sin escalado.No síndrome de discontinuación. No engorda. Buena

tolerancia. Interacción con fluvoxamina y ciprofloxacino (ITU). Elevación de las transaminasas. Analítica 0, 3 ,6,12, 24

semanas

ELONTRIL Dosis: 150-300 mg.Uso en monoterapia o como potenciador.Para depresión con apatía, falta de motivación, retardada

o atípica. TabacoNo disfunción sexual ni ganancia de peso ni

somnolencia.Ef. Secundarios:

• Ansiedad, irritabilidad, agitación, insomnio.• Convulsiones. Vigilar abstinencia alch o

bzd..

ZINOSALDosis 12,5mg/8h. t1/2 corta. Antes de las

comidas.Indicación en depresión.Eliminación renal. Reducir a 2 cp en IR.Ef secundarios de tipo noradrenérgico:

insomnio, pesadillas, boca seca.Potencial adictivo 1%o por efecto agonista

opioide μ y δ

Más efectos adversos y más interacciones:•Efectos anticolinérgicos. No usar en glaucoma.•Aumento de peso.•Hipotensión ortostática. •Riesgo en cardiópatas.

Alta toxicidad en sobredosis (cardiotoxicidad). Más efectivos en hombres.Riesgo de viraje a manía.

AMITRIPTILINAAMITRIPTILINA Depresión con dolor crónico. (75-300 mg/día).Enuresis nocturna infantil (10-25 mg/día).Profilaxis cefalea (25 mg/día durante 6 meses).

CLOMIPRAMINA (150-300 mg/día).Inhibición 5HT>>NA. Escasos efectos antiH1.Formulación oral e IV (Gotero de Anafranil®).Especial indicación en depresión con elevada obsesividad y TOC.

MOCLOBEMIDAMOCLOBEMIDA (300-600 mg/día)(300-600 mg/día)Alta eficacia; poca aplicación práctica.Alta eficacia; poca aplicación práctica.Especialmente en depresiones con alto componente e apatía, desmotivación, y Especialmente en depresiones con alto componente e apatía, desmotivación, y síntomas atípicos (hipersomnia, hiperfagia).síntomas atípicos (hipersomnia, hiperfagia).Alto riesgo de reacción tiramínica al tomar alimentos ricos en tiramina (queso Alto riesgo de reacción tiramínica al tomar alimentos ricos en tiramina (queso y derivados lácteos, alcohol, habas…) o en combinación con algunos y derivados lácteos, alcohol, habas…) o en combinación con algunos fármacos de uso común (simpáticomiméticos para la tos y el resfriado).fármacos de uso común (simpáticomiméticos para la tos y el resfriado).

•Crisis hipertensivas.Crisis hipertensivas.•Cefalea, rubefacciónCefalea, rubefacción•Posible ACV.Posible ACV.

Alta toxicidad en sobredosis.Alta toxicidad en sobredosis.

Caso Ansiedad

Varón de 46 años que acude a urgencias por dolor torácico, hormigueo en el brazo izquierdo, palpitaciones, disnea, sudoración, temblor, inquietud, mareo, incapacidad para estar quieto y convencimiento de estar padeciendo un infarto.

A) Crisis de ansiedad aislada: (vía de adm sublingual)

- Trankimazín (0,5-2 mg), - Orfidal - Lorazepam 5 mg Repetir pauta si no cesa o tratamiento im. Dar al paciente BDZ por si se repite

B) Crisis de repetición: Tno de Pánico

– Trankimazín 0,5 retard 1-0-1+ tk normal si crisis – Orfidal ½-1/2-1– Derivación : MAP- CSM: introducir antidepresivo ( paroxetina,

escitalopram, sertralina) retirar en 6-8 semanas bzds si es posible

MIDAZOLAMMIDAZOLAMdormicumdormicum

““Zetas”Zetas”

ALPRAZOLAMALPRAZOLAMTrankimazinTrankimazin

BROMAZEPAMBROMAZEPAMlexatinlexatin

LORAZEPAMLORAZEPAMorfidalorfidal

LORMETAZEPAMLORMETAZEPAM

CLORACEPATOCLORACEPATOtranxiliumtranxilium

DIAZEPAMDIAZEPAMvaliumvalium

CLONAZEPAMCLONAZEPAMrivotrilrivotril

QUACEPAMQUACEPAMQuiedormQuiedorm

12h12h

KETAZOLAMKETAZOLAMsedotimesedotime

6 h6 h

1 h1 h

2 h2 h

Inducción anestésicaInducción anestésica

Insomnio de Insomnio de conciliaciónconciliación

Insomnio de Insomnio de mantenimientomantenimiento

Insomnio de Insomnio de despertar precozdespertar precoz

Acción Acción muscularmuscular

Crisis de ansiedadCrisis de ansiedad

AnticonvulsivanteAnticonvulsivante

Estados de ansiedadEstados de ansiedad

Insomnio

• Higiene del sueño: valorar causas y comorbilidades

• Conciliación: zetas, bzds corta, distraneurine, antihistamínicos, AD si hay comorbilidad ( mirtazapina, mianserina etc)

• Mantenimiento: Trazodona *( deprax), agomelatina, bzds larga, gaba*, pregabalina* (* mantienen estructura del sueño)

• “Resistentes” : Quetiapina 50-200 mg

Caso agitación

• Varón 70 años que acude traído por la policía agresivo y vociferante, no colabora en la exploración y se irrita cada vez más demandando atención inmediata…amenaza con destrozar el mobiliario y marcharse…

• 1º) Seguridad para el paciente y el entorno (sentido común)

• 2º) Recabar toda la información posible (Hª clínica, policía, familiares)

• 3º) Diagnostico diferencial de la causa de agitación: – Intoxicación externa ( alcohol y tóxicos)– Enfermedades somáticas y/o iatrogenia– Sd confusional agudo– Enfermedad psiquiátrica

• 4º) Actuación• Intentar via oral: (psq-”preagitado”)

Olanzapina 10 mg, Risperdal flas 3 mgLoracepam 5 mg/Tranxilium 15 mg/ Rivotril 2 mgHaloperidol 15 gotas– :

Sd. Confusional/Demencia• Causa “Orgánica”Causa “Orgánica”• HaloperidolHaloperidol 1/2 – 1 amp ( Repetir 30- 40 min) 1/2 – 1 amp ( Repetir 30- 40 min) PautadoPautado cada 6-8 h, no puntual. cada 6-8 h, no puntual.

Tiempo de respuesta/ resoluciónTiempo de respuesta/ resolución

• Haloperidol gotas: Haloperidol gotas: 0-0-5 gotas 5-5-10 hasta 10-10-15 0-0-5 gotas 5-5-10 hasta 10-10-15

• Antipsicótico atípico( <75 años)Antipsicótico atípico( <75 años)

• RisperidonaRisperidona: 0,5 mg-3 mg/ sol, ( Acatisia): 0,5 mg-3 mg/ sol, ( Acatisia)• Quetiapina Quetiapina :25- 200 mg ( sedativo, Hipotensión) :25- 200 mg ( sedativo, Hipotensión) • No dar Zyprexa en Sd confusional, AchNo dar Zyprexa en Sd confusional, Ach

• No BZD; Si insomnio Distraneurine, Deprax, NeurontínNo BZD; Si insomnio Distraneurine, Deprax, Neurontín

Causa “Psiquiátrica”

• Pauta clásicaPauta clásica: Haloperidol ½- 1.5 amp (repetir 20 min): Haloperidol ½- 1.5 amp (repetir 20 min)

• Asociación: APS+ BZD: Asociación: APS+ BZD: Mayor rapidezMayor rapidez

• Halperidol+ Tranxilium, Valium, RivotrilHalperidol+ Tranxilium, Valium, Rivotril

– Pautas modernasPautas modernas: Zyprexa 1 amp ( rep en 1 h): Zyprexa 1 amp ( rep en 1 h)

– Coctel líticoCoctel lítico: Haloperidol+ tranxilium/valium + sinogan: Haloperidol+ tranxilium/valium + sinogan

– Zuclopentixol* Zuclopentixol* (Clopixol (Clopixol AcufaseAcufase®) 50-150mg/48-72h ®) 50-150mg/48-72h ( solo psiquiatras)*( solo psiquiatras)*

– Otros: Otros: Levomepromacina (Sinogan®) 50-75/8HLevomepromacina (Sinogan®) 50-75/8HClorpromacina (Largactil®) 50 mg /8h.Clorpromacina (Largactil®) 50 mg /8h.

• Efectos anticolinérgicos e hipotensores.Efectos anticolinérgicos e hipotensores.

Tóxicos/ Alcohol

• Intox OH: Intoxicación por un depresor del SNC al que se le administra otro depresor.

• Tiaprizal 100-200 mg im dosis repetible a las 4-6 horas

• Haloperidol v.o/i.m; • Precaución con la disminución del umbral convulsivo. Cuidado en intox. graves-severas

• BZDs • Pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio. Evitar las de alta potencia

• Pueden provocar. Encefalopatía Hepática

Abstinencia alcoholica• BZD: Valium10-20 mg / 8h v.o/im/ iv (pauta

descendente). Si signos o síntomas de abstinencia repetir pauta a los 30 min.

• Antipsicóticos: Tiaprizal100 mg, v.o/i.m. ( 300 mg/día)

• Distraneurine 1-3 cap. v.o. repetir tras 1 hora.

• Anticomiciales: Rivotril• Tegretol 200-400 mg

• Tiamina im, VitaminasB1B6B12, Acfol

Agitación 1º Elección Dosis Contraindicaciones

Orgánica Haloperidol ½-1 amp Parkinson/crisis epilepticas

Sd Confusional Haloperidol ½-1 amp Parkinson/crisis epilepticas

Intoxicación etílica

Tiaprizal 1 amp im Intox muy graves

Abstinencia etílica

Valium 10-20 mg im Hepatopatía

Intoxicación estimulantes

Rivotril/ Olanzapina

2-4 mg/ 10- 20 mg

Intox muy graves

Causa Psiquiátrica

Haloperidol/ olanzapi(+/-)BZD

1amp+ 1 amp Las previas

Dosis: 0,5 – 50mg/día (máx. 100mg) 1cp=10mg=100 gotas. 10 gotas=1mg. Incisivo / SEP.Muy útil en agitación, sindr. confusional.

Dosis inicio 25mg/díaHasta 200-800mg/día1cp=25 o 100mg. 1 gota=1mgUso de segunda elección.Útil en control de conducta.Vigilar hipotensión o sedación.

Dosis oral: 20-60mg/día Dosis i.m.: (24-72h) Acufase: 50-100mg

(2-6 sem) Depot: 150-300mgSedativo pero vigilar SEP. Riesgo de distonía aguda en i.m.

Dosis: Siempre i.m. 1 ampolla cada 3-6 semanasPotencia intermedia. Difícil calcular la equivalencia.Discinesia tardía.

Dosis: 5-200mg/día. 1cp=25 o 100mg. 1 gota=1mgMuy sedativo.Segunda elección. Uso habitual asociado.Útil en insomnio resistente psicótico y ayuda sedativa en agitación.Muy hipotensor.

Rango de dosis muy amplio: 0.5-12mg/día. Comprimidos, solución, bucodispersable. Consta i.m.: 25-37,5-50-100mg/ampolla /14 días.

Latencia de 3 sem (precisa oral asociado).Glúteo o deltoides.

SEP a dosis altas.Incisivo (su predecesor es el haloperidol). Rapidez intermedia.

Dosis 25-1200mg/día.Cp y fórmula prolong.Precisa altas dosis para efecto sobre síntomas positivos.A dosis bajas pocos SEP. Útil en demencia, insomnio,

depresión.Sedativo.

Dosis oral: 2,5-40mg/día. Cp., bucodispersable. i.m. Acción inmediata (10mg) y de larga duración

(zypadhera 210mg) cada 2-4 sem. Sindrome postinyección.

Incisivo y sedativo.Úitl de forma urgente.Mayor aumento de peso y vigilar síndr. metabólico.

Dosis: 50-1200 mg /diaDosis: 50-1200 mg /diaCp 100,200 solucion 100mg/mlCp 100,200 solucion 100mg/mlIncisivo. Aumento de PRL Incisivo. Aumento de PRL

Rango de dosis: 50- 500mg/día. Psicosis resistentes. Prevencion suicidio.Efectos adversos: hipotensión, sialorrea, síndrome metabólico.Agranuloocitosis, necesita controles hematológicos.Poco SEP.

Dosis 300-400mg/mes i.m. Mantener tto oral los primeros 14 días.La eficacia plena tarda semanas en aparecer.

Dosis: 40-180mg/día. Administración imprescindible con las comidas para

correcta absorción.Útil como antiobsesivo.Escaso sindr. metabólico. Alteraciones cardiacas QTcFormulación i.m. para urgencias.

Metabolito activo de risperidona. Dosis 3-18mg/día.Sistema de liberación prolongada. Dosis única diaria.Escasas interacciones.Influye la administración con alimentos.

Dosis: 5-30mg/día. Cp, bucodispersable y solución. 1gota=1mg. i.m. 7,5mg/ampolla. Útil para tranquilizar sin sedar. Agonista parcial dopaminérgico y 5HT1A.Escasos efectos secundarios.Perfil activador; posible inquietud o insomnio.

Dosis: 5-20mg/día. Siempre sublingual.Sólo indicación en manía en Europa.Buen perfil metabolico.

Dosis 75-150mg/mes i.m. Primera dosis 150 mg deltoides– segunda dosis 8 días 100 mg

y seguir con mensual deltoides o gluteo. Eficaz desde la primera inyección.Pocos SEP y poco defecto cognitivo.