Urgencias oncologicas

“Saliendo del Hospital

Despues de ver a mi mama

Luchando contra un cáncer

Del que no se puede curar”

Ruben Blades

URGENCIAS ONCOLOGICAS

DRA LIZETTE ROBLEDO R3UM

DRA DENISSE GARCES AMENEYRO R2UM

DR EZEQUIEL MENESES HOLGUIN R1UM

DR JORGE FERNANDO MIÑO R1UM

MEDICINA DE URGENCIAS – HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

ENERO DE 2014

INTRODUCCION

Cancer: forma común de designar a los tumores malignos

564 000 DEFUNCIONES ANUALES EN EEUU

23% DEL TOTAL

NEOPLASIA: Nuevo crecimiento

Masa anormal

Ataca huésped

Autónoma

Compite por sustratos

Crecimiento con o sin limites

Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231–241

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA


Obstrucción de la Vía Aérea

200.000 casos de ca pumonar en EEUU

30% lesión intraluminal

SINTOMAS :

Estridor , taquipnea (Obstr >50%)

Infeccion, inflamación, manipulación de la VA


Evaluacion

Tac Torax Y cuello

Busqueda del primario

Lesiones intrínsecas lesiones extrínsecas

RMN: Lesiones vasculares adyacentes

Broncoscopia : Vista Intraluminal


BRONCOSCOPIA

Tumores, hemoptisis , cuerpo extraño

Anestesia general

Limita intercambio de gases

CUIDADO: Lesion atlantoaxial, AR, Down


LASER Nd YAG

1980

RESECCION , HEMOSTASIA

50 W – 4 segundos, pulsos

Apical

Hemorragia , perforación ,


STENTS:

METALICOS – SILICE

Alivio 80%

INDICACIONES

Obstruccion endo o extraluminal

Stent previo fallido

Fistula TE


STENTS

Contraindicaciones Obstruccion dada por lesiones

vasculares

Reacciones adversas Mal posición

Perforación

Infección

Tejido granular

Progreso del tumor


Tubos de traqueostomia

18 cm

Resisten la compresión radial

Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399

ABOMEN AGUDO


ABDOMEN AGUDO 40% dolor abdominal


Abdomen Agudo

GRUPÓ I: Patologias similares a los sanos

GRUPO II: Fiebre, dolor, autonómicas


OBSTRUCCION INTESTNAL MALIGNA

Ca Colorrectal- 10-28% y Ca ovárico: 20 – 50% año

Mama, Melanoma

CLINICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL

DEEBAJO DE LIG DE TREITZ

TUMOR PRIMARIO EN ABDOMEN MAS COMPROMISO PERITONEAL

Obstrucciones mecánicas o fisiológicas

ILEO PARALITICO : neuropatía

Cells pequeñas del Pulmon


OBTRUCCION INTESTINAL MALIGNA

OBSTRUCCION MECANICA

MECANICA FUNCIONAL

INTRALUMINAL INTRAMURALEXTRAMURAL

INFILTRACION MESENTERICA

SIMPLEASA

DOBLADA

OCLUSION LUMINAL

HERNIA ENCARCERADA VOLVULUS


OCLUSION INTESTINAL DELGADA

Neoplasias 5% de las oclusiones

Compresion directa , Adherencias del tumor

Dilatación Proximal, edema de pared. Translocacion bacteriana

Placas S66%. TAC E 100%

Edema interesa, ausencia de gas en Colon


OCLUSION INTESTINAL DELGADA

TTO

SNG

OCTEOTRIDE (baja secreción intestinal)

40-70% laparoscópica

TAC guía

Quimio intraoperatoria , ostomias


OBSTRUCCION DE COLON

MENOS COMUN

Vólvulos, diverticulitis

Intususpección

INTRALUMINAL

20% de Ca colorrectal

Edema de mucosa, flujo vascular

MEGACOLON TOXICO

Fiebre, taquicardia, Leucos 20.000


OBTRUCCION DEL COLON

Rx abdomen E:84% S:72%

TAC ABDOMINAL: S/E: 96%

Tto:

Colostomia

Mortalidad: 8- 27%

STENT: perforación 3%, miracion 11%, reobstruccion: 10%


OBSTRUCCION DE SALIDA GASTRICA

63% malignidad

Obtruccion de canal pilórico

Edema , adhesiones

Ca Pancreatico, Ca de la Ampula, Ca Colangiocarcinoma, cáncer Gastrico

RGE, SACIEDAD, EMESIS

Gastroyeyunostomia

Gastrostomia


INTUSUSEPCION MALIGNA

Telescopaje a un segmento adyacente

Adultos 5%

Causa mecánica (tumores solidos 65%)

Dolor abdominal 79%, nausea, emesis.

COLON: Resección

INTESTINAL: Manejo con ileoscopia


PERFORACION

Erosiones Transmurales, Lesiones metastaticas, lesiones infecciosas

PERFORACIONES LIBRES : Cavidad abdominal

PERFORACIONES CONTENIDAS : Pared de órganos adyacentes

COLITIS ISQUEMICA, DIVERTICULITIS, ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA, CANDIDA, CMV

Metastasis Colon

Avastin (anticuerpo monoclonar)


PERFORACION

TAC : Pneumatosis intestinal, aire libre, sitio de obstrucción intestinal

ABS amplio espectro.

Tratamiento quirurgico


ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA

Inmunocomprometidos

0,8- 26%, Mortalidad 50%

QM, Trasplante de medula osea . Leucemia Linfoblastica

INTEGRIDAD DE LA MUCOSA

Neutropenia,

Lesion directa de Quimioterapeuticos

Migración transmural de bacterias

FIEBRE, NAUSEAS, DOLOR EN FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHA


ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA

TAC:

Adelgazamiento de la pared

Edema de ciego

Fat Stranding


ASCITIS MALIGNA

Liquido ascítico que contiene células cancerosas

Carcinomatosis peritoneal

Obstruccion linfática

Permeabilidad vascular

Cambios oncoticos

CA OVARIO

Citologico : S: 75%

Quimioterapia paliativa intraperitonal (TTO)


ENTERITIS POR RADIACION

Radiacion Abdominal y Pelvica

Estrechez de la Luz intestinal

Vasculitis : Ulcera, perforación

Intestino delgado es el mas suceptible

45 Gy

TTO: 5 AMINO SALICILATO, OCTEOTRIDO, PROBIOTICOS


SD DE BUDD CHIARI

Trombosis de la Venas Hepaticas

Hipercoagulabilidad

Carcinoma hepatocelular, Celular renal y adrenal

ASCITIS HEPATOMEGALIA, DOLOR ABDOMINAL

Coagulopatia : Mal pronostico

TIPS, ANGIOPLASTIA

Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229

URGENCIAS NEUROLOGICAS


EDEMA CEREBRAL

Aumento de tamaño de neoplasia intracraneal

PIC

Nausea, emesis, papiledema, deterioro consciencia

Edema vasogenico

CEFALEAS: 50%, Vomito

Posición : cambio de PIC 5 a 20

ALTERACIONES MENTALES: 30%, Alteraciones psicomotoras , letagia

Papiledema 8%: Glioma

VOMITO PROYECTIL: Tumor de fosa posterior, Hidrocefalia Obstructiva


EDEMA CEREBRAL : HERNIACION

PIC

Herniacion tonsilar, herniación transtentorial

LESION UNILATERAL PUPILAR

HEMIPARESIA

Cambios de consciencia


EDEMA CEREBRAL:

Corticoides 80% mejoría de los síntomas

Dexametasona

24 mg dia cada 6 horas

+ 20 mg furosemida

Hiperventilación Para levar la PCO2 a 30

Uso de IOT

Se evidencia en 30 seg y dura 15 min


EDEMA CEREBRAL

OSMOTERAPIA Mayor evidencia de SS3% que

manitol

Manitol 0,5 – 2 g kg, (15 30 min)

Furo: 20 mg

Otros Elevacion de cabecera

Propofol

Hipotermia


DELIRIUM

25- 90%

Desorientacion, cosnciencia, depertar, percepción , atención

Ilusiones, alucinaciones

FR:

Medicamentos, infección, masa craneal

Metablicos: hipoNa, Hipoxia,

80% déficit albumina

REVERSIBLE 50%


CONVULSIONES

6% de los pacientes con cáncer

TCG

40% tumores cerebrales (Gliomas, Mets)

TAC con alteraciones: 10%

EEG: 66% determina la recurrencia

Profilaxis : No es recomendada, no evidencia

Phe: 20% Rash, Steven Johnsson radioterapia


SINDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE CISPLATINO, 5 FLUORACILO, BLEOMICINA, VIMBLASTINA, VINCRISTINA

Edema vasogenico de sustancia blanca

Cefalea, alteraciones de consciencia, convulsiones generalizada

Alteraciones visuales

RMN: edema hemisferico, parietal, occpital

25% hematomas, hgia subaracnoidea


EVENTO CEREBRO VASCULAR

15%

Ca hematológico: EVC hemorrágico

Ca solido: Hemorragico o isquémico

Linfomas: Infartos, CID, Endocarditis no bacterianas

FR: TIPO DE TUMOR , DESORDENES EN COAGULACION


EVENTO CEREBRO VASCULAR

Radiacion :

Ateroesclerosis acelarada, arteriopatía de vasos pequeños,

AIT o EVC entre 5 m a 6 a

TROMBOSIS, VASOESPASMO, TROMBOCITOPENIA

L- asparginasa, cisplatino, 5 fluoracilo,Metotrexate

EMBOLIA TUMORAL Mixomas

Ca Pulmonar

Lesiones periféricas

LEUCEMIA :

infarto séptico

Apergillus, Candida


METASTASIS

Celulas geminales, Pulmon, melanoma

Sangrado

EVC like

METASTASIS LEPTOMENINGEAS

8% de los pacientes con cáncer

Linfoma, meduloblastoma, tumores germinales, seno

Cambios cognitivos, cefalea

70%: signos espinales

66% PC


SD NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS

70% 5 años después de descurbirse el primario

5% de células pequeñas pulmonares

20% timomas

10% neoplasias de células B


PARANEOPLASICOS

ENCEFALITIS LIMBICAS

DEGENERACION SUBAGUDA CEREBELOSA

MIOCLONIAS - OPOSCLONUS

RETINOPATIA ASOCIADA AL CANCER

RETINOPATIA ASOCIADA AL MELANOMAS

SINDROME DE PERSONA RIGIDA

LAMBERT EATON

DERMATOMIOSITIS


SINDROMES PARA NEOPLASICOS

ANTIGENOS

Anit HU

Anti Ru

Anti Yi

TTO: Inmunoglobulina, esteroides, intercambio de plasma

Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291

COMPLICACIONES RENALES


PROBLEMA

Nefrotoxicos

Infiltracion malligna

Radiacion

Metastasis

Septicemia por inmunosupresión

Lisis tumoral


EPIDEMIOLOGIA

40% de Linfomas tienen Insuficiencia renal

Leucemia 30%

IRA factor de riesgo independiente de mal pronostico


AZOEMIA PRERRENAL

Vomito, Diarrea, pobre ingesta


AZOEMIA RENAL

INFILTRACION MALIGNA:

LEUCEMIA, , LINFOMA

BUSQUEDA DE OTRAS CAUSAS DE DISNFUNCION

SINDROME DE LISIS TUMORAL

Tras quimioterapia

LLA , LMA

LMA , 17% SLT:

Ldh elevados, CR: 1,4 , Acido Urico: 7,5 , leucos 25000


NEFROTOXICOS – CICLOSPORINA

Trasplante de medula osea

Vasoconstriccion renal

Fibrosis intersticial, arteriopatia

Dopamina a baja dosis


NEFROTOXICOS: TACRLIMUS

Transplante de células stem

Dobla Creatinina

SHU


NEFROTOXICOS: AMINOGLUCOSIDOS

Proteinuria, oliguria, azoemia

Lesion Tubular

ANFO B:

Vasocontriccion renal

Dosis acumulativa


AZOEMIA POSTRRENAL

Hidronefrosis : Obstruccion externa

Mieloma multiple: Deposito amiloide

SEPSIS HIPOVOILEMIA HIPERCALCIURIA

Hidratacion , esteroides, depuración de cadenas ligeras.


MANEJO

Causa desencadenante

Cuidado con nefrotoxicos

PRONOSTICO:

Sobrevida 35% en leucemia con Falla renal

SEPSIS, VMI, EDAD AVANZADA, FALLA ORGANICA: Mal pronostico (mort 100%)

SINDROME DE LISIS TUMORAL

Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497–504The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.

Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497–504

Sindrome de Lisis tumoral Definicion

Destrucción de células de tumores Solidos o No Solidos

Hipercalemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Hiperuricemia

Falla Renal

Disrritmias

Definición 3 días

Dos o mas

ACIDO URICO : >8 mg dl

POTASIO : >6 mmol lt

FOSFORO : > 6,5 mg dl

CALCIO : <7 mg dl

MAS UNO DE LOS SIGUIENTES

Elevación de Creatinina (1,5)

Disrrtimias

Convulsiones Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497–504The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.

O CULQUIER HIPOCALCEMIA SINTOMATICA

EPIDEMIOLOGIA

4,4 A 42% POR LABORATORIO

5 A 10% POR CLINICA

TUMORES NO SOLIDOS: LLA LNH LMC

Solidos: cinetica, tipo de quimio, letalidad

ENTRE MAS GRANDE EL TUMOR MAS LISIS

6 . 72 HORAS POST QUIMIO


The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.

FISIOPATOLOGIA

Lisis células = Potasio, Fosforo

Acidos nucleicos Xantina Acido Urico


IMPLICACIONES METABOLICAS

POTASIO Hipercalemia

>7,2 o delta 2

Disrrtimias , muerte

FOSFORO Linfoblastos (4 veces)

No compensa con excreción renal

IRC (Ca-P en tubulos)

ACM

Letargia nausea emesis diarrea


IMPLICACIONES METABOLICAS

Hipocalcemia DE la mano con el Fosfato

Precipitacion

Tetania, convulsiones, QT largo

HIPERURICEMIA Liberacion de acido nucleicos

Hipoxantina a Acido úrico

Lesion Renal (precipitación)

VASOCONSTRCICCION

OXIDACION, INFLAMACION

BAJO FLUJO RENAL

Oliguria, Anuria Y Letragia

Lisis Tumoral Fisiopatologia

Alteracion de la Homeostasis

Liberacion de citoquinas con SIRS - Falla organica multiple


ALTA CANTIDAD DE SOLUTOS BAJO FLUJO URINARIO BAJA SOLUBILIDAD


FACTORES DE RIESFGO PARA SLT: MASA CANCERIGENA

Tamaño del tumor

Inflitracion de órganos

Compromiso de medula osea

Infiltracion renal


FACTORES DE RIESGO PARA SLT: lisis tumoral potencial

Alta proliferación de celular cancerígenas

Sensibilidad a terapia

Intensidad de terapia


FACTORES DE RIESGO PARA SLT Caracteristicas del paciente

Lesión renal previa

Depleción del volumen

Exposicion a Nefrotoxinas


EVALUACION

Alto índice de sospecha

FR:

Nefrotoxicidad, IRC, deshidratación

Hiperkalemia, Hipocalcemia

Toma de EKG

MANEJO

HIDRATACION

Piedra angular, SS0,9%

2500 cc m2 dia

Mejorar la TFG

Furo: 2 cc kg h

Excrecion acido urico , P, Mg

The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497–504


MANEJO

ALCALINIZACION DE LA ORINA

Bicarbonato (25-50 meq)

pH Urinario de 7 y 7,5

Solubilizacion acido urico

RAM: FALLA RENAL, PRECIPITACION Ca-P


DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Hipercalemia Medidas

Hiperfosfatemia AlOH: 50-150 mg kg dia

VO - SNG

Severidad: TRR


DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Hipocalcemia Sintomas neurológicos

Gluconato de calcio

50-100 mg kg dia

Hiperuricemia Alopurinol 10 mg kg dia cada

8h

Max 800

Formación acido úrico

NO SIRVE EN EL AU ya formado

TERAPIA REMPLAZO RENAL

EDEMA PULMONAR

HTA REFRACTARIA

HIPERCALEMIA r

AC, REFRACTARIA

BUN 150

N=682 15%




Monitoria

Gasto Urinario

Balances

Electrolitos

AZOADOS

Cada 4 horas ALTO RIESGO

Cada 8 horas: MEDIANO RIESGO


Tratamiento previo a QT , reduce la lisis tumoral ?

Linfoma no Hodking

Leucemia de Burkitt

Ciclofosfamida, Vincristina , Prednisolona

Una semana antes de QT intensiva

Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476

DESORDENES MIELOPROLIFERATIVO

S Y SD DE HIPERVISCOSIDAD


SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD

Sangrado , Alt Visuales, Focalización Neurológica.

Elevación de fracciones intra vascular

Fracciones Proteicas

Eritrocitosis, Leucocitosis, Trombocitosis


SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD Macroglobulinemia de Waldenstorm

3 por millón de personas anuales

65 años : Masculinos

30% con MW tendría Hiperviscosidad en algún momento de su vida

Mieloma

Menos frecuente

Mieloma IgA: 25% de los casos

IgG: < 25%

SJORGEN, AR, LES, DM2, VIH


FISIOPATOLOGIA

Viscosidad: Resistencia al flujo de un liquido

Estasis en Lechos Vasculares

Concentracion, forma y tamaño de las moleculas

CENTIPOISE (cp): medida del Fluido de forma dinámica

AGUA 1

Sintomas 3 cp, 4 cp (67%), 5cp (75%)


CLINICA

SANGRADO

ALTERACIONES VISUALES

ALTERACIONES NEUROLOGICAS

COMPLICACIONES CARDIO PULMONARES

SOSPÉCHA: CEFALEA, CAMBIOS VISUALES PAT: PRODUCTORAS DE Igs


CLINICA

ALTERACIONES RENALES

DESHIDRATACION

FALLA PRERRENAL


LABORATORIOS

Proteinuria

Diferencia Albumina – Proteina

Gamapatias

Fallo en instrumentos

Roleaux

Hipercalcemia, Hiponatremia


DIAGNOSTICO

Sintomas

Viscosimetro (Cp 4)

Hematocrito : >55%


MANEJO

SOPORTE

CAMBIO DE PLASMA

PLASMAFERESIS

QUIMITOERAPIA


TERAPIA DE SOPORTE

Liquidos

NO Diureticos

ABS

Transfusion


REMPLAZO DE PLASMA

Flebotomia – remplazo de SSN0.9%

Cambio agresivo

Plaquetas

Albumina

SE INDICA EN HALLAZGOS NEUROLOGICOS

IgA – IgG:

IgM – WM :


PLASMAFERESIS

Tratamiento definitivo

Cateter central , catéter de dialisis

Requiere mas Plasmaferesis

IgM se depura mas fácil

Hipocalcemia : Citrato de calcio


ERITROCITOSIS Y POLICITEMIA VERA

Aumento de la Masa celular,

Conteo de células, Y Hematocrito

PCV :2,6 por 100.000 (Ashkenazi)

Mutacion Inhibidor de la JAK2


ERITROCITOSIS Y POLICITEMIA VERA

FALLO EN HOMEOSTASIS

EPO

90% renal

10% otros tejidos


DIAGNOSTICO (2M-1m, 1M o 2M)

Criterios mayores Hb >18,5 H, >16,5 M

JAK2 exón 12 mutation

Criterios menores Cambios medulares

EPO disminuida

Formacion de Colonias Eritriodes in vitro


ERITROCITOSIS

Aumento de células rojas

Masa celular y disminución de plasma

Hipoxemia, Enfermedades pulmonares obstructivas, Paraneoplasico


Tratamiento

Flebotomias , Uso de ASA (h: 45%, m:42%)

Trombosis y >60: AGRESIVOS

Hidroxiurea, Clorambucil

INF alfa

HIPOXIA, MALIGNIDAD


HIPERLEUCOCITOSIS

Elevación de 2SD

Leucos mas de 100.000

Leucemia aguda > Leucemia crónica

13%: Leucemia Mieloide aguda , 30% Leucemia Linfoblastica aguda

Mortalidad 40%


HIPERLEUCOCITOSIS FR

< 1 año

Hombre

Leucemias M4 , M5

t11q23

Cromosoma Filadelfia


HIPERLEUCOCITOSIS FISIOPATOLOGIA

Líneas Granulocíticas (eri, eos, baso, mono, megacar) Y LINFOCIITICAS

Citoquinas, complemento

Elevan la cantidad de Neutrófilos almacenados

REACCION LEUCEMOIDE: 50.000 LMC

Aumento de PNM y desviacion a la izquierda

LEUCOSTASIS : Viscosidad, blastos en microvasculatura

Bloqueo

Expresión VCAM . ICAM

Circulo vicioso


CLINICA

LEUCOSTASIS LMA > 100.000, LLA > 400.000

MIELOBASTOS SE ADHIEREN MAS QUE LOS LINFOBLASTOS

MAS COMPLICACIONES,

FIEBRE

DOLOR TORACICO, SDRA , DISNEA


CLINICA

NEUROLOGICOS:M

Cefalea, focalización, hemorragia intracerebral , Sordera , PCs

VASCULARES :

Hemorragia de retina

Infarto de miocardio

Isquemia de Miembros inferiores

CID 40% LMA y 25% LLA : CID


TRATAMIENTO

Quimioterapia

Hidroxiurea 50 – 100 mg kg dia

Reduce leucos 60%

Leucaferesis: 50000 o menos

Sobrevida a corto plazo


TROMBOCITOSIS

TROMBOCITOSIS REACTIVA

Respuesta inflamatoria

Trombosis arterial

TROMBOCITOSIS ESENCIAL

Mielomas

Mas frecuente

Niños, 60 años

TROMBOCITOSIS

Citoquinas = Aumenta megacariocitos

TGI , Hemartrosis, intraocular, postraumático, genital.

Mucosas, o epistaxis = poco frecuente

TRAUMA INFECCION

PARANEOPLASICOSENF INFLAMATORIAS CRONICAS

ASPLENICOS TROMBOCITOSIS TRAS QUIMIOTERAPIA



Dianostico

Sindrome mielodisplasico, Mutacion JAK2

PCR

Leucos, Eritros

SEUDOTROMBOCITOSIS : Hiperleucocitosis, hemolisis, quemaduras


Pronostico

SIN MIELODISPLASIA EL RIESGO DE TROMBOSIS Y HEMORRAGIA ES MINIMA

Paciente mielodisplasico bajo riesgo:

<60 años

No tienen acs de lesiones hemorrágicas o trombosis

PLT < 1500000


MANEJO

Asa – Hidroxiurea (reduce la esplenomegalia)

RAM: Neutropenia, anemia macrocitico, TGI , teratogénesis

RAM: trombocitosis

a- INF : Gestantes

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

FIEBRE NEUTROPENICA


Introducción

Fiebre + Neutropenia: inducida por quimioterapia.

10% Solido

90% Hematológico

Único signo de respuesta inflamatoria.

Inflamación atenuada

30% se aisla foco infeccioso

PIEL TGI , RESPRATORIO

BACTEREMIA 25% neutropenia severa (<100 neu/cc)


Fiebre neutropenica

60´s: Gram negativos

80´s Gram positivos

Flora de piel , catéteres

S. coagulasa negativo, enterobacter, Pseudomonas


BACTERIAS COMUNES

GRAM + MRSA

ENTEROCOCO

S Viridians

S pneomoniae

S Pyogenes

GRAM - E coli

Klebsiella

Enterobacter

Pseudomonas

Citrobacter

Acinetobacter

Stenotrophomonas


DEFINICIONES:

FIEBRE: >38,3 o 38 sostenida en una hora

NEUTROPENIA: < 500 cells/cc.

NEUTROPENIA PROFUNDA : < 100 cell / cc


1.Neutropenia de alto riesgo vs Neutropenia de bajo Riesgo

Importancia para determinar antibioticoterapia (IV , VO)

ALTO RIESGO: >7 días y Neutrofilos: < 100 cell/cc y/ o comorbilidades

hTA, neumonía, dolor abdominal, cambios neurológicos

BAJO RIESGO: < 7 días, con o sin periodos neutropenicos, o sin comorbilidades: < 7 días: VO

SCORE MASSCC

Alto riesgo MASCC < 21 Ingreso mas terapia empírica

Bajo riesgo MASCC > 21 VO


1.Neutropenia de alto riesgo vs Neutropenia de bajo Riesgo

SCORE MASSCC

Alto riesgo MASCC < 21 Ingreso mas terapia empírica

Bajo riesgo MASCC > 21 VO


PUNTAJE MASCC: (Multinational Association for Supportive Care)

CARACTERISTICA MASCC Puntos

Neutropenia febril con síntomas minimos o astintomatico 5

NO hipotension 5

No EPOC 4

Tumor solido o hematológico sin infección fúngica previa 4

NO Deshidratacion 3

Neutropenia febril con síntomas moderados 3

Estado de Alta 3

Edad menor a 60 años 2


2. Cuales son los exámenes y cultivos a realizar ?

BH (Leucos, plaquetas, Hb ), Hepaticos, azoados, electrolitos

2 cultivos (Central – periférico)

Cultivo de probables focos de infección

Rx torax si existen síntomas


3. CUAL ES LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ADECUADA ?

ALTO RIESGO: Uso de monoterapia CEFEPIME, CARBAPENEM , PIPTAZO AMINIOGLUCOSIDOS , FLUOROQUINOLONAS Y O VANCOMICINA

COMPLICACIONES O RESISTENCIA ANTIBIOTICA

VANCOMICINA : No se recomienda en el estadi inicial

INESTABILIDAD HEMODINAMICA, PIEL, CATETER

MODIFICACIONES AL ESQUEMA INICIAL SOSPECHA DE RESISTENCIA

CULTIVOS CON GERMENES RESISTENTES

CONDICION INESTABLE DEL PACIENTE

MRSA , VRE , BLESS +,


3. CUAL ES LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ADECUADA ?

ALERGICOS A LAS PENICILINAS Toleran las cefalosporinas

Cipro mas clinda o Aztreonam mas vancomicina

Neutropenicos Afebriles con datos de infección:Alto riesgo

VIA ORAL: Ciprofloxacino + AmoxaClavulanato o Cipro + Clinda

Fluoroquinolonas: como profilaxis no reciben terapia empírica

Persitencia de fiebre, o infección se ingresa


Criterios para agregar ABS contra Microorganismo Gram +

Inestabilidad hemodinámica

Neumonia por Rx Torax

Hemocultivo para gram +

Infección relacionada a catéter

Infección de tejidos Blandos

Colonizacion por MRSA

Mucositis severa

Profilaxis: Fluoroquinolona

Terapia empírica: Ceftazidime


4. Cuando deben ser modificados ?

Modificacion por clínica y paraclinica

Fiebre persitente en paciente cllinicamente estable,

No cambio

Infeccion documentada debe ser tratada con aislmiento Microbiologico

Vancomicina se frena si no hay datos de infección por Gram +

Inestables Hemodinamicamente

Gram +, negativos, anaeoribios, Hongos


4. Cuando deben ser modificados ?

Bajo riesgo, si están estables : NO Modificacion

Estable: Paso de IV a Oral

Si hay fiebre mas de 48 h , se debe reingresar

DESPUES DE 4 A 7 DIAS DE FIEBRE PERSISTENTE USO DE ANTIFUNGICOS


5. Cual es el tiempo de suministro del antibiótico?

Debería durar mientras halla neutropenia (< 500 cell cc)

Recuperación de la medula ósea

Signos y síntomas han recuperado se puede pasar a Fuoroquinolona VO


6. Cuando se debe iniciar profilaxis ?

Fluoroquinolona en pacientes de alto riesgo

Cipofloxacina equivalente a Levofloxacina

NO recomendamos cobertura de Gram +

En bajo riesgo no se recomienda


7. Cual es el papel de la terapia antifungica ?

NO mejoría en 4 a 7 días (fiebre mas neutropenia)

NO hay un Antifungico especifico

Probar, cambiar

Si hay elevación de Neutrofilos: OBSERVACION

TRADUCIR WITHELD

En bajo riesgo: la probabilidad es baja


8. Cuando se deja Profilaxis con antifungico?

Profilaxis contra candida

Quimio leucemia aguda, receptor de Trasplante Halogenico

Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol caspofungin

Profilaxis contra ASPERGILLUS

Posaconazole

Mayor a 13 años


9. Cual es el papel de la terapia antiviral profiláctica ?

VHS +: trasplante halogenico, terapia de inducción de Leucemia

Aciclovir profiláctico

VHS y VHZ: evidencia de laboratorio

Test de Virus respiratorio (influenza , parainfluenza, adenovirus) mas Rx Torax con síntomas respiratorios

Vacuna de influenza para todo paciente con cáncer

>7 días postratamiento

> 2 semanas ante que inicie quimioterapia

Inhibidores de neuraminidasa si infección con Influenza


10. Cual es el papel de Factores de crecimiento hematopoyético?

Uso profiláctico de Factores de crecimiento hematopoyético, para aquellos de riesgo de fiebre y neutropenia >20%

No se recomiendan para TTO de fiebre y neutropenia


11. Como se manejan las infecciones asociadas a catéter ?

Tiempo diferencial para positividad >120 min ???

Infección asociada a línea central: S aureus, P. aeruginosa, TBC , Hongos 14 días

Reseccción de catéter: trombosis séptica, endocarditis, inestabilidad con sepsis, infección mas de 72 horas.

Infección por Coagulasa negativo: se mantiene el catéter , Tto IV

4- 6 semanas si complicaciones Endocarditis, infección de tejidos profundos, bacteremia mas de 72h

Higiene manos, precauciones de barrera, antisepsia cutánea, uno de clorhexidina


12. Cuales son las recomendaciones ambientales?

Lavado de manos

Bareras (Asilamiento)

Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331

EMERGENCIAS RELACIONADAS CON LA QUIMIOTERAPIA


NAUSEA Y VOMITO

Ocurren en las primeras 1 o 2 horas post quimio

Cisplatino, estreptozocina , ciclofosfamina , dacarbacina, dactinomicina

Carboplatino, Doxorubicina, citaraabina (30% dan emesis)

DIARREA

5 Fluoracilo


DIARREA

5 Fluoracilo

1 .2 Loperamida 4 mg carga y luego 2 mg cada 4 horas

3 . 4 Manejo IV Hidratacion , ABS y Octeotride


COLITIS

Colitis Neutropenica

Colitis Isquemica

Colitis asociada a Clostridium difficile


ANEMIA MAS FATIGABILIDAD

Subjetivo

Anemia: Quimioterapia mielosupresiva


TOXCICIDAD HEPATICA

Desde trasaminitis a fallo hepático

Se complican con comorbilidades como VHB VHC


CARDIOTOXICIDAD

Lesión cardiaca previa

Ocurre de días a semanas

DOXIRRUBICINA , DAUNORRUBICINA , EPIRRUBICINA

Cardiomiopatia dilatada

5 fluoracilo:

PRUEBAS DE ESFUERZO , ANGIOGRAFIA

TRASTUZUMAB: ca seno

Asitomatico o sintomático

Volumen de eyección


ALTERACIONES NEUROLOGICAS

PACLITAXEL DOCETAXEL: Alteraciones sensitivas

Parestesias , L´Hermitte

VINCRISTINA : Pares Craneales III PC

METOTREXATE: meninigitis aséptica, mielitis trasnversa


MUCOSITIS 40%

Citarabina, Etoposido, 5-fluoracilo, Metotrexate

Candida Albicans

Herpes

LIDOCAINA, BICARBONAATO DE SODIO, DIFENHIDRAMINA :O

GRADOS DE MUCOSITIS

1 eritema de la mucosa

2 pseudomembranas

3 pseudomembranas que confluyen

4 Tejido necrotico

5 Muerte


Hipersensibilidad

CARBOPLATINO, ASPARGINASA, TAXANOS ,ANTICUERPOS MONOCLONALES

Suspender

Epinefrina 0,35 – 0,53 cc solución 1:1000 cada 20 min max 6 dosis

Difenhidramina 50 mg IV

Epinefrina mas liquidos IV

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