Urgencias oncológicas

Urgencias Oncológicas

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

EDUARDO VEGA ESTRADA

Introducción

Emergencias de cualquier tipo Potencialmente Mortales En cualquier momento

Primera manifestaciónCasos avanzados

Estructurales y ObstructivasSindrome de vena cava superiorTaponamiento cardíacoObstrucción IntestinalObstrucción UrinariaObstrucción Biliar por malignidadCompresión de la medula espinalHipertensión endocraneanaMeningitis neoplásicaConvulsionesLeucocitostasis intracerebralHemoptisisObstrucción aérea

Emergencias metabólicas

Hipercalcemia S. secreción inapropiada de ADH Acidosis láctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal

Relacionadas con el tratamiento

Sindrome de lisis tumoral Reacciones a infusiones de anticuerpos Sindrome hemolítico urémico Neutropenia febril Infiltrados pulmonares Tiflitis Cistitis hemorrágica

Dolor en elPaciente Oncológico


Dolor en el Paciente Oncológico

85% de los pacientes cursan con dolor

Causas:80% por crecimiento tumoral80% de las veces coexisten 2 o más causas

Clasificación

Dolor Somático (Más frecuente) Activación de nocioceptores superficiales o profundos

Localizado, constante, punzante u opresivo

Dolor Visceral Activación de nocioceptores viscerales

Mal localizado, constante y sordo Referido, acompañado de náusea y vómito

Clasificación

Dolor Neuropático Lesión directa sobre SN.

Severo, urente, paroxístico Déficits sensitivos y motores

Dolos Simpático Asociado a los tres tipos

Severo, constante, quemante Alteraciones Vasomotoras

Origen

Efecto Tumoral Directo

Metástasis Óseas Infiltración del Tejido NerviosoDolor MuscularDolor Visceral Abdominal

Origen

Asociadas al Tratamiento Antineoplásico

PostquirúrgicosPostradiaciónPostquimioterapia

Tratamiento Analgésico

Principios Básicos

Utilizar regularmente y no a demandaVía Oral de elecciónNo combinar escalonesNo usar más de un fármaco

Escalonamiento Terapéutico

Caso Clínico

Una mujer de 63 años sin historia médica previa de importancia se presenta a consulta externa con edema facial. El examen físico

confirma el reporte del paciente mostrando distensión de las venas yugulares. Unos rayos X de tórax mustran un ensanchamiento

mediastinal superior – al compararlo con rayos X previos. Posteriormente, una Tomografía Computarizada contrastada del tórax

muestra una linfadenopatía en mediastino superior.

Síndrome de Vena Cava Superior



Obstrucción por masas adyacentes InfiltrativaCompresivaTrombótica

No siempre es una verdadera urgencia

…

Zona más frecuenteMediastino Superior

Causa Más FrecuenteCáncer Broncogénico

Células Pequeñas (75%)

Tuberculosis, Masas Benignas (15%)

Síndrome de Vena Cava Superior Causas (90% Neoplásicas)

Carcinoma del Pulmón 70%Linfoma 15%Tumores de Células GerminalesCarcinoma de Mama MetastásicoTimoma

No malignasTumores benignosAneurismas de aortaBocioTrombosisMediastinitis fibrosante

Síntomas:

21

Presentación Clínica de Síndrome de Vena Cava Superior

…

Datos de gravedad

CefaleaNáusea y VómitoEdema CerebralLetargo

…

Urgencias Secundarias a SVCS

Insuficiencia CardicacaTaponamiento CardiacoNeumotórax a Tensión

Diagnóstico Etiológico

RecomendacionesCitología de esputoToracocentésisCepillado bronquial y biopsiaBroncoscopia

Algoritmo de Atención

Colaterales venosos del sindrome de vena cava superiorEdema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava

Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal

Tratamiento

Medidas de SoportePostural

Elevar cabecera de la camaOxigenoterapiaDiuréticosde asa (furosemida 20mg c/6-8hrs)Metilprednisolona (40mg c/8hrs)

Ciclos cortos que solo se mantienen si respuesta comprobada o edema cerebral

Analgesia

Tratamiento

Elección

Radioterapia (Total 30-50gy) 4 Gy/día durante 3 días

Alivio sintomático en 15 días (85%)

Tratamiento

QuirúrgicoStents intracava

Reservados para casos rebeldes a tratamiento

Supervivencia 6 meses

Antes de Stent Después de Stent


Asociado a CateterTrombosis asociada a cateterTerapia

Remover el catheter + anticoagulación vs Terapia trombolítica + anticoagulación (sin retirar el catheter)

Prevención Warfarina 1 mg / D / vía oral – en pacientes con cateter

Caso Clínico Un varón de 72 años con cáncer de próstata se presenta a la sala de

urgencias con dolor abdominal. Al interrogatorio, el paciente reporta dificultad para deambular durante la última semana, pero no tiene disfunción de la vejiga o del intestino. El examen físico muestra un dolor focal en la vértebra torácica (T6) a la percusión. La fuerza motora es 4/5 en miembros inferiores (bilateral) y reflejos patelares normales bilaterals. Mientras se establece el plan de manejo definitivo el paciente es tratado con dexametasona intravenosa por la preocupación de que se trata de una compresión epidura. Cuál de las siguientes modalidades de imagen de la columna es recomendada para evaluar esta complicación?

A. Rayos X simplesB. Gammagrafía óseaC. MielografíaD. Resonancia magnética contrastada (Gadolinio)E. Tomografía computada con contraste

Compresión Medular


Definición

“Lesion compresiva que afecta tanto médula espinal como raíces y plexos nerviosos“

(Plazaola, et al, 2004)

Compresión de la médula espinal

Ocurre en el 5-10% de los cánceres metastásicos

Es la presentación inicial de cáncer en 10% de los pacientes

Consecuencias devastadoras si no se hace tratamiento a tiempo


Mecanismos

Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto anterior del saco dural

Metástasis al espacio epidural

Tumor paraespinal invadiendo a través del foramen intervertebral


PulmónMamaPróstataLinfomaMielomaSarcomaRiñónMelanoma

70%

20%

10%

Medula dorsal

Medula lumbar

Medula cervical

Síntomas

48

Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el

nivel de la lesión

Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la

lesión

extremidades flácidas

Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal

disfuncional - constipación

T4

T12T10

miotomos

C3,4 y 5 - Diafragma C5 – También se encarga del hombro y de doblar el codo C6 – Dobla la muñeca hacia atrás C7 – Extiende el codo C8 – Dobla los dedos T1 – Separa los dedos T1 –T12 suministra los músculos de la pared torácia y de la pared

abdominal L2 – Dobla la cadera. L3 – Extiende la rodilla. L4 – Eleva el pie. L5 – Mueve los artejos. S1 – Baja el pie. S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, órganos sexuales, ano y

músculos pélvicos

Diagnóstico

Clínico e Imagenológico

Dolor de espalda Mayor en la noche, mejora en bipedestación

Debilidad de extremidades inferiores Parestesis y/o pérdida de la sensibilidad Descontrol de esfínteres Impotencia

Cuadros Especiales

Metástasis Cervical Alta Dolor cervical y suboccipital

Tetraplejía

Metástasis Torácica Sintomatología típica bliateral

Metástasis Lumbar Lesión del Cono Medular

Dolor Agudo, simétrico, bilateral y temprano Lesión de Cauda Equina

Dolor Sordo, asimétrico, unilateral y tardío

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento

•Los mejores resultados se obtienen en px cuya afección neurológica es mínima*

Recomendaciones

Sospechar en todo paciente oncológico con dolor lumbar

Es siempre una urgencia Diagnóstico estandar es TC Primera medida terapéutica Esteroides Tratamiento de elección Radioterapia

Derrame Pericárdico


Presentación Clínica

Disnea Tos Dolor retroesternal y/o

epigástrico Disminuye al inclinarse hacia

delante Acrocianosis Ortopnea Debilidad Disfonía Datos de Insuficiencia

Cardiaca

Derrame pleural Taquicardia Ingurgitación yugular Hepatomegalia Edema periférico Cianosis Pulso paradojico Corazón “distante”

Taponamiento Cardíaco

Tratamiento

Pericardiocentésis de urgencia Indicaciones

Cianosis Disnea Choque PVC > 13mmHg

Oxígeno

Obstrucción intestinal

Ca de ColonCa de ColonCa. Ca. GinecológicoGinecológico

BRONCOGENICO, MAMA Y MELANOMABRONCOGENICO, MAMA Y MELANOMA

Puede ser de tipo…

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

QX. Indicación: peritonitis o isquemia Elimina obstrucciónDetermina…Dx

QX. Indicación: peritonitis o isquemia Elimina obstrucciónDetermina…Dx

Obstrucción urinaria

Obstrucción biliar

Hipertension intracraneal

Curso de la hipertension

La mayoría son gliomas

Síntomas

Signos:

La herniación causa:

Diagnostico:

Tratamiento

Supervivencia: 4-6 meses con radiación craneal total o 10 meses con qx y radiación

MENINGITIS NEOPLASICA

Meningitis Neoplásica

Tumores primarios del SNC Tumores metastásicos

MelanomaCarcinoma de mamaCarcinoma broncogénicoLinfomaLeucemia aguda


Se establece por CITOLOGÍA del Líquido Cefaloraquídeo

Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes de descartarla

RM puede mostrar realce nodular meníngeo o hidrocefalia


PronósticoSobrevida mediana 10-12 semanas

TerapiaQuimioterapia intratecal

Metotrexate Citarabina Tiotepa

Síndrome de Baal

Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball)

Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL

Estupor / Confusión Mareo Dificultades visuales Ataxia Coma Muerte súbita

Terapia: Radioterapia – 600 cGy WBR

Hemoptisis

La H. masiva = expulsión de al menos 600cm3 de sangre en 24 horas.

Causa + frecuente es la infección y carcinoma bronquial.

Erosión por el tumor de un vaso o del tejido neovascular friable.

Diagnostico

Confirmar que la sangre proviene del aparato respiratorio.

Hemograma completo, estudios de coagulación, estudio del esputo y Rx simple de tórax.

Broncoscopia mediante endoscopio con ventilación.

Tratamiento

Obstrucción respiratoria

Diagnostico

Tratamiento

URGENCIAS METABOLICAS

Emergencias metabólicas

Hipercalcemia SIADH Acidosis láctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal

HIPERCALCEMIA

Calcio Sérico Corregido

=

Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albúmina sérica)

Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia

ACIDOSIS LACTICA

Hipoglucemias

DIAGNOSTICO

Síntomas: Inespecíficos Debilidad Anorexia Nauseas Cefaleas Calambres musculares Letargia Confusión

Signos: Alteración del estado mental Reflejos patológicosParálisis seudobulbar ComaConvulsionesMuerte (<115 mEq/L)

TRATAMIENTO

RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO

Relacionadas con el tratamiento

Sindrome de lisis tumoral Reacciones a infusiones de anticuerpos Sindrome hemolítico urémico Neutropenia febril Infiltrados pulmonares Tiflitis Cistitis hemorrágica

LISIS TUMORAL

Típico: pacientes que inician tto con quimioterapia

raros

Tumores con mas

asociación

Tumores con mas

asociación

Sindrome de Lisis Tumoral

Hiperuricemia Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Acidosis láctica

CAUSAS


Destrucción CELULARLibera FOSFATO que causa

HIPOCALCEMIA Irritabilidad neuromuscular / tetania Deposición de FOSFATO CÁLCICO en el

riñón causa FALLA RENAL

Libera POTASIO Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL Arritmias cardíacas / Muerte súbita

Diagnostico

Debilidad, irritabilidad y calambres musculares.

Tetania o confusión ,convulsiones ,graves arritmias

Trastorno metabólico: hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia y aumento de creatinina

Caso Clínico

Mujer de 32 años con Linfoma no Hodgkin consulta a urgencias por fiebre de 39 grados Celsius desde hace 2 horas. La paciente recibió quimioterapia 10 días atrás. El examen físico no muestra anormalidades, excepto por fiebre. Los laboratorios básicos muestran un recuento de leucocitos de 1000 / uL, con un recuento de granulocitos de 380 / uL.

Neutropenia Febril

Principal causa de ingreso urgente como complicación del tratamiento antineoplásico.

Puede estar relacionada con otras enfermedades no neoplásicas:

aplasia medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.

Leucemias agudas Pacientes en quimioterapia citotóxica:

Es la causa más común de neutropenia febril. Mielosupresores

La inmensa mayoría durante la segunda semana

luego de la administración.

Aplasia medular en trasplante de medula ósea.

Factores de Riesgo

Duración de la neutropenia Presencia de foco definido de infección Estado general del paciente (incluendo su

estado nutricional) Diseminación neoplásica. Enfermedades intercurrentes En general se considera que la mortalidad

promedio es del 15%.

Etiología

85% de las infecciones de deben a Grampositivos

S. aureus S. epidermidis

Gramnegativos E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa

Hongos Candida Apergilus

Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal

Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duración anticipada de la neutropenia

Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia

(esputo, orina, biopsia cutánea)

Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos

Evaluación inicial

Terapiainicial

Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril

Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 1/2

Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos

Sitio obviode infección

Terapia disponible(no se estrecha el espectrosin necesidad). Continúecubrimiento para Gram

positivos y Gram negativos

No sitio obviode infección

FebrilAfebril

Agregar antimicótico

Continuarregimen

Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL

Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 2/2

Tratamiento

Tres líneas terapéuticas

SoporteTratamiento de NeutropeniaTratamiento Antimicrobiano

Tratamiento

Antimicrobiano Empírico Amikacina (15mg/kg/dia IV) Piperacilina (500mg c/6hrs IV) Ceftazidima (2g c/8hrs IV)

Recomendación Actual 48hrs hospitalaro y 10 días ambulatorio

Infecciones Fúngicas Sin respuesta a antimicrobianos tras 10 días

Anfotericina B Liposomal (1-1.5mg/kg/día)

INFILTRADOS PULMONARES

Infiltrados pulmonares Malignidad

Diseminación linfangítica Infiltrados intersticiales Leucostasis pulmonar

Tratamiento Bleomicina / Busulfán / Metotrexate

Pneumonitis Intersticial / Fibrosis Radiación

> 4000 cGy Infección (Pneumonía)

Agentes COMUNES y RAROS Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol

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