URGENCIAS EN ANCIANOS

Residencia Medicina General

P. Piñero

Silvina Novinski

2006

Objetivos:

- Reconocer posibles situaciones de riesgo de los ancianos

- Establecer factores de riesgo involucrados en dichas situaciones

- Definir medidas preventivas para el cuidado de esta población

Los ancianos, vistos desde el punto de vista de la medicina asistencial, tienen características propias.

Suelen sufrir múltiples problemas crónicos de salud; sus enfermedades comprometen seriamente sus habilidades y autonomía; muchas veces la gravedad de ello depende de la multiplicidad de problemas menores asociados.

Parkinson dificultades para alimentarse aspiración Neumonia Internación complicaciones

ALTERACIONES POR TEMPERATURA

GOLPE DE CALOR

Cuadro médico grave que se produce cuando el cuerpo es incapaz de regular su propia temperatura y se establece

una situación de desajuste térmico ante una excesiva exposición al sol, a las altas temperaturas o DHT.

CLINICA

aumento brusco y sostenido de la T° corporal, cefalea, fatiga, calambres, náuseas y abundante sudoración. La

piel aparece caliente y seca, se produce taquicardia, letargo o pérdida de conciencia, llevando al paciente a la muerte.

QUIENES SON LOS MAS SUSCEPTIBLES ?

Recien nacidos y Niños menores de 6 años. Personas mayores de 75 años. Personas con problemas de movilidad. Obesos. Personas que realizan mucha actividad física. Deportistas. Discapacitados físicos o psíquicos. Personas con hipertensión arterial o problemas cardiacos. Personas con problemas respiratorios. Personas con diabetes o problemas de tiroides. Personas con Parkinson o demencia (Alzheimer). Consumo de antidepresivos, BZP o diuréticos

Descompensación por Calor

facilidad para poca capacidad para

deshidratarse compensar deshidratación

presencia de enf metabólicas, pulmonares y cardíacas asociadas

Si tienen las funciones circulatorias o pulmonares comprometidas, éstas pueden empeorar súbitamente si aumenta de forma brusca la temperatura ambiental.

La pérdida de líquidos por transpiración (sudor y respiración) conducen a la deshidratación. La falta de iones (sodio, cloro y potasio) conducen al edema cerebral, lo que produce estados confusionales y tendencia al coma.

Golpe de calor - Tratamiento

La primera medida es conducir a la persona a un lugar fresco y fuera del alcance del sol.

Síntomas leves puede ser de gran utilidad aplicar compresas frías en la zona de cabeza, cuello, tórax, brazos y muslos en un intento de bajar la temperatura

Si puede ingerir por boca (está consciente) puede administrársele agua u otros preparados con carga iónica (bebidas tonificantes deportivas: corregir la acidosis metabólica que se provoca por exceso de temperatura); beber lentamente y a T° ambiente

Si está con sensorio alterado: DERIVAR Investigar si la persona padece alguna enfermedad que pueda esta

participando en el shock (cardio o broncopatía, DBT, etc)

HIPOTERMIA

Puede ser sutil su presentación en ancianos, ya que las manifestaciones son muy inespecíficas en las fases iniciales:

fatiga, debilidad, marcha más lenta y confusión, etc

Algunos procesos que pueden aumentar el riesgo de sufrir una hipotermia son el hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal, estados de desnutrición, neuropatías periféricas, enfermedad

vascular periférica, así como algunos fármacos (neurolépticos, BZP y opiodes).

La mayor incidencia de hipotermia no sólo hay que buscarla en situaciones de temperaturas extremas (la mayoría de los ancianos

con hipotermia ingresan desde su domicilio), sino que los individuos con mayores dificultades para movilizarse, los que

viven solos y tienen escasos contactos sociales.

Según el tiempo de exposición - Aguda (inmersión) – Subaguda (montañistas) – Crónica (en

ancianos: exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora insuficiente. La T° corporal caerá en días o en semanas

- A T°> 32ºC la clínica más frecuente depende de los mecanismos termorreguladores para retener y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de FR, FC, TA y diuresis (diuresis por frío)

- A T°< 30ºC-32ºC la actividad enzimática se enlentece y disminuye la capacidad para generar calor: la TA, la FC y la FR disminuyen (el pulso y la tensión arterial llegan a ser imperceptible a temperaturas por debajo de los 25ºC-28ºC), los músculos se vuelven rígidos, el temblor desaparece, los reflejos osteotendinosos están ausentes y las pupilas comienzan a dilatarse.

HIPOTERMIA TTOLa prevención y el reconocimiento rápido son los dos principios terapéuticos más importantes de la hipotermia

1.- Aislar al enfermo del frío, retirada de ropa húmeda

2.- Recalentamiento (externo pasivo: mantas, T°amb 25°; externo activo: mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, inmersión en agua T°40°C; interno: hemodiálisis, O2 recalentado, etc)

3- Tratamiento de la causa y de las complicaciones s/corresp.

4.- Instauración rápida de las medidas generales de mantenimiento, soporte circulatorio y respiratorio, control de los signos vitales y corrección de las anormalidades hidroelectrolíticas (tendencia a arritmias, > demanda de O2, hiperglucemia, alteraciones del K+,etc)

CAIDAS

Son un problema importante para los ancianos, especial-mente para las mujeres.

Prevalencia: 30% al año

Con la edad, se deteriora el equilibrio y aumenta el balanceo.

Rara vez se deben a una sola causa y su prevención eficaz debe incluir una valoración completa de los déficit intrín-secos del pte (habilidades, enf, fármacos), de las activ habituales y los obstáculos ambientales.

Las causas + frec, evitables y significativas: Fármacos y OH Otras son insomnio, hipotensión ortostática, urgencia urinaria y edema periférico

CAIDAS

Aproximadamente el 15% de las caídas resultan en un daño físico severo que requiere tratamiento médico.

De éstas, el 10% son injurias severas (TEC, hematomas cutáneos extensos, lesión de partes blandas o musculoesqueléticas) y entre el 3 y 5% cursan con fracturas. De las fracturas, las más serias son las de cadera (corresponden sólo el 1% del total).

Las caídas que generan mayor injuria y mayor deterioro funcional ocurren, hasta el 80% de las veces, en el hogar y en un lugar habitual (cocina, baño, dormitorio).

CAIDAS – Factores de Riesgo

Caída previa no accidental Mayor de 75 años Marcha lenta o trastornos de la movilidad Mareos asociados a movimientos bruscos Ingesta de más de 4 fármacos especialmente

benzodiacepinas y otros psicofármacos Depresión/Demencia

Caídas asociadas a ACV, convulsiones o a un evento

recreacional vigoroso (interrogatorio)

Superposición de eventos: mareos y los cuadros sincopales

COMPLICACIONES

Son la 6° causa de muerte en ancianos.Inmovilidad, internaciones, fracturas, úlceras por

decúbito, DHT, etc.

CAIDAS – DX DIFERENCIAL

CAIDAS- RECOMENDACIONES*Pacientes en gral que viven en la comunidad: NO recomendar

ejercicios solos (no disminuyen caídas)Solamente ejercicios de equilibrio (Tai Chi Chuan) deberían

indicarse en ptes en gral (Recom tipo B)*Pacientes sometidos a Programas Integrales (ejerc, corrección de

ortostatismo, marcha, equilibrio, movilidad de MMII, evitar polifarmacia cuando es posible) disminuyen riesgo de caídas (Evidencia 1°) Priorizar estos programas (Recom A)

*Intervenciones comunitarias (visitas domiciliarias, seguridad en el hogar+educación sobre FR+CONSULTAS) (Recom C). En

ptes seleccionados (>80 años,déficit leve marcha-fza musc,etc) (Recom B)

*Ptes institucionalizados no implementar ejerc sin evaluar FR individuales; ptes seleccionados (> riesgo) establecer ejerc acordes a cada caso (Recom B)

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

Sindrome Confusional Agudo

Trastorno mental caracterizado por:

disminución del nivel de conciencia, atención y funciones cognitivasque se instaura de manera agudo o subagudoTiene curso fluctuanteEstá originado por enfermedad orgánica, sustancias o tóxicos

Presentación a cualquier edad, principalmente en > 65 años

S.C.A. - CAUSAS

CAMBIO DE DOMICILIO (en ancianos),

DHT, DNT, INFECCION, HIPO-HIPERTERMIA,

INSUF. RENAL, RETENCION URINARIA,

HIPOXIA, HIPERCAPNIA, ALT. EAB,

ANEMIA, POLICITEMIA,

HIPO-HIPERGLUCEMIA, HIPO-HIPERTIROIDISMO,

POSTCIRUGIA, ACV, TUMORES, TEC, EPILEPSIA,

INSUF CARDIACA, CDP ISQUEMICA, ARRITMIA, TEP,

ENCEFALOPATIA HEPATICA, ALT PANCREATICAS,

DROGAS: BZP, ANTIDEPRESIVOS, CARDIOVASC, OH, TOXICOS

A. Alterac de la conciencia con de la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atención

B. Cambio en funciones cognitivas (desorientación, lenguaje, memoria) o perceptivas (iluciones, alucinaciones), que no se explican por demencia previa o en desarrollo

C. Alteración presente en corto período de tpo (hs-ds) y con tendencia a fluctuar en el día

D. HC, ex fís y laboratorio permiten demostrar que la alteración es efecto fisiológico directo de 1 ó + enf médicas y/o está relacionado c/consumo o abstinencia de sust o medicamentos

SCA – Criterios Dx (DSM IV)

Evaluacion en SCA

Anamnesis con evalución del cuadro agudo

(comienzo, evolución, manifestaciones asociadas: fiebre, etc)

Examen físico: general y neurológico

Pensamiento incoherente, sin idea directriz, discurso incomprensible,

alteraciones en memoria inmediata y reciente, alteraciones de la percepción

(alucinaciones)

Evaluacion SCA

Inicialmente: control térmico, glucémico y de orina con tiras reactivas

Luego: hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma, coagulograma, orina, ECG, SO2, EAB, Rx Tórax

Dx Diferencial Demencia (inicio gradual, crónico, progresivo)

Depresión (conciencia, orientación y memoria suelen estar conservadas)

Trast. Psicótico, Angustia (ver antecedentes)

SCA TRATAMIENTO

1. Estabilizar paciente: Via aérea permeable, PHP, SNG (por riesgo aspiraciones), sonda vesical, retirar prótesis dentales

2. Acompañamiento

3. Fármacos: antipsicóticos (Haloperidol)

“ atípicos (Risperidona)

No se recomiendan BZP

OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA

Conjunto de síntomas y signos que se pueden producir por diversos procesos, dando como resultado la falta de eliminación de gases y de contenido intestinal.

CAUSAS Extrínsecas (bridas, hernias internas o externas)

intestino delgado Intrínsecas (diverticulitis, carcinoma: 60% de casos,

impactación fecal) colon Luminales (cálculos, invaginación) Otras: enf metabólicas, neurológicas, drogas: diuréticos

(disminución de K+), antipsicóticos, antiparkinso-nianos

CLINICA

Dolor abdominal cólico Estreñimiento

Vómitos (biliosos, fecaloides) Hipo

Distensión abdominal Borborigmos

Imposibilidad para eliminar flatos

En pacientes de más de 70 años de edad, el 10 % de las causas de dolor abdominal tiene un origen vascular: infarto de miocardio,

isquemia intestinal (dolor abd continuo, gralizado, no rta a analgésicos, enterorragia, defensa, aliento fecaloide, RHA -) y

aneurisma de aorta abdominal.

Anamnesis (antec quirúrgicos, traumas, constipación, drogas)Examen físico completo – Tacto rectal

Control de signos vitales/evaluar DHT: hemorragia

Laboratorio: Rto GB, Hto, ionograma, gases, orina (diverticulitis-cistitis)ECGRx Tórax y Abdomen de pie/acostado (niveles hidroaéreos, borramientos de estructuras, líquido libre en cavidad, litos)TAC de Abdomen (abscesos, adenopatías)

Evaluación del paciente

TRATAMIENTOSegún causa descencadenante

DIVERTICULITIS: dieta líquida, ATB de amplio espectro (vo/ev), drenaje quirúrgico según necesidad

IMPACTACION FECAL: remoción de heces impactadas, plan alimentario (fibras, frutas y vegetales, hidratación), laxantes de volumen, actividad física (ejercicios de contracción de pared abdominal y levantamiento de MMII)

Otros: SNG, PHP, SONDA VESICAL, SONDA RECTAL (solo para obstrucción intestinal baja), QUIRURGICO

Bibliografia

. Prevención de caídas en los ancianos, Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria, vol 4 n°1, 02/2001

. Revista Española de Cirugía, vol 78 n° 6, diciembre 2005

. Federación Argentina de Geriatría

. www.gerontogeriatría.com.ar

. Medline

. Manejo de la diverticulitis: Revisión clínica, Hospital Italiano de Bs. As., mayo 2006

. Guía clínica sobre Síndrome Confusional Agudo - Fisterra