¿UNO O DOS STENT?

Dr Néstor Ospino RMedicina Interna

Cardiología Hemodinámica

INTRODUCCIÓN• Las lesiones en bifurcación ocupan el 15-20%

de todas las lesiones coronarias tratadas por PCI

• No existen dos lesiones idénticas:– Anatomía: carga y localización de la placa,

ángulo, diámetro– Cambios dinámicos durante el tratamiento:

disección, desplazamiento de placa vs desplazamiento de carina

EuroIntervention 2009;5:39-49

Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:113-119

Abordaje de la

bifurcación

1. ¿CUÁNTOS STENTS?2. ¿Predilatar SB3. ¿Kissing Balloon final?

VS

Evidencia Clínica

NORDIC Bifurcation Study

Circulation 2006;114:1955-1961

NORDIC Bifurcation Study

Circulation 2006;114:1955-1961

• Utilizo CYPHER stent (SES)• 77% bifurcaciones verdaderas (Medina)• Provisional Stent (radial 6F)

Si SB TIMI ≤ 2: KBF. Si Post TIMI: 0, crossover 2 stent

• Técnica Compleja(femoral ≥ 7F): Crush o Culotte. KBF siempre

NORDIC Bifurcation Study

Elevacion de biomarcadores (CkMb>3x) 18% of MV+SB-stented vs 8% of MV-stented patients (P 0.011).

Circulation 2006;114:1955-1961

Grupo MV: crossover MB+SB: 4,3% casos

NORDIC Bifurcation Study

Circulation 2006;114:1955-1961

NORDIC Bifurcation Study: 5 años

JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.015.

NORDIC Bifurcation Study: 5 años

JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.015.

Ferenc et al BBK study

European Heart Journal 2008;29: 2859–2867

• KBF 100% ambos grupos

• CROSSOVER Si SB ≥75%

PES TAXUS

Ferenc et al Study BBKCaracterísticas del procedimiento

MV MV+SV valor P

European Heart Journal 2008;29: 2859–2867

Ferenc et al Study BBK

European Heart Journal 2008;29: 2859–2867

QCA 9 meses:Tasa de re-estenosis simple: 9.4% compleja: 12.5% (p: 0.32)

CACTUS trial

Colombo A. J Am Coll Cardiol 2009;119:71-78

CACTUS trial

Colombo A. J Am Coll Cardiol 2009;119:71-78

Crossover a Crush stenting:31%

The British Bifurcation Coronary study: Old, New, and Evolving strategies (BBC ONE)

Circulation 2010,121:1235-1243

SES CYPHER

Total population n=500

Simple Provisional T

n=249

Stent to main vessel only

n=238 (95%)

Two stents n=7

ComplexTotal coverage

n=248

CRUSH n=169

Stent to both vessels

FKB n=122 (72%)

CULOTTE n=65

Stente to both vessel

FKB n=67 (89%)

Circulation 2010, 121:1235-1243

BBC ONE

BBC ONE

TVR

Circulation 2010,121:1235-1243

Primary Endpoint: Muerte, IM : 8 vs 15%

Circulation 2010,121:1235-1243

BBC ONE

META-ANALISIS

• Mortalidad

Bifurcation Stenting Meta-Analysis

EuroIntervention 2009;5:475-484

• Infarto del miocardio Bifurcation Stenting Meta-Analysis

EuroIntervention 2009;5:475-484

• TLR

Bifurcation Stenting Meta-Analysis

EuroIntervention 2009;5:475-484

• Estenosis MBBifurcation Stenting Meta-Analysis

EuroIntervention 2009;5:475-484

• Estenosis SBBifurcation Stenting Meta-Analysis

EuroIntervention 2009;5:475-484

• Trombosis de stentBifurcation Stenting Meta-Analysis

EuroIntervention 2009;5:475-484

DES 2da Generación

Rev Esp Card 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.03.008

EES (XIENCE PRIME)

• El 85,6% de las bifurcaciones fueron verdaderas.

• La tasa de crossover MB a MB+SB fue del 17,1%.

• La tasa total de re-estenosis fue del 12,1%, sin diferencias entre grupos de estrategia.

DES 2da Generación

DES 2da Generación: 9 meses

Rev Esp Card 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.03.008

• Stent provisional:

»Volumen de contraste »Tiempo de radiación»Tiempo de procedimiento »20-30% crossover a stent en SB

Impacto económico…

¿Que tan frecuente el Crossover?

EuroIntervention 2009;5:475-484

Bifurcaciones Verdaderas

• Medina Verdaderas • 1-1-1= Alto riesgo (bajo %)

D Hildick-Smith on behalf of the 5to European Bifurcation Club

Limitaciones de los RCTs: No consideraron anatomía de la bifurcacion

Bifurcaciones Verdaderas:EBC TWO

D Hildick-Smith on behalf of the 5to European Bifurcation Club

• HIPOTESIS:Las bifurcaciones verdaderas (lesión en MB y SB

≥2.5mm) y con lesión ostial significativa de SB ≥5mm longitud, son mejor tratadas con técnica de Culotte stenting que con Provisional T stenting, con respecto a TVR, IM y muerte a los 12 meses

En contexto...

D Hildick-Smith on behalf of the 5to European Bifurcation ClubEurointervention 2010;6:34-38

Consenso 5to EBC:

En contexto...

Circulation 2011;124:574-651

Conclusiones:

• El objetivo del tratamiento en Bifurcaciones es conseguir un resultado óptimo en la MV y obtener una permeabilidad fisiológica de la SB.

• La evidencia está a favor de SP, pero: – Mientras que la técnica de SP es preferible en

lesiones de “bajo riesgo”, ¿el abordaje con 2 stent puede ser preferible en lesiones “alto riesgo”? ? ?

–Mas estudios? (EBC TWO, NORDIC IV)