UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, Decana de América)

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

"SAN FERNANDO"

E.A.P. MEDICINA HUMANA

Departamento Académico de Psiquiatría

Curso de Ciencias de la Conducta aplicadas a la Medicina

Seminario N°10: Influencia de la relación médico paciente en la adherencia al tratamiento y en los estilos de vida saludable

Expositor: Martinez Silva Raúl Enrique

Código: 12010307

Docente: Marcelina Rosas

Sede: Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

2013

Introducción:

“La relación médico-paciente es la base del arte médico”

El cumplimiento o adherencia al tratamiento médico es definido como el grado hasta el cual la conducta del paciente, en términos de tomar medicamentos, seguir las dietas o ejecutar los cambios de estilo de vida, coincide con la prescripción clínica. De tal manera que se puede establecer la adherencia como un fenómeno psicológico más que médico. La adherencia parece no sufrir modificaciones en estudios conducidos en la década de los 90 comparada con las más recientes. Los reportes muestran que es de 50% el cumplimiento en enfermedades crónicas y varía entre 31 y 49% en enfermedades agudas. En el caso específico de la hipertensión arterial, las cifras para el año 2005 indicaban que solo entre el 3 y 34% controlan las cifras tensionales como parte del tratamiento. Similarmente se ha reportado la alta discrepancia entre la evaluación del cumplimiento por parte del paciente en contraposición a la percepción del médico. Con base en estos hallazgos, el cumplimiento de las recomendaciones médicas se ha convertido en un problema en el ámbito de la salud que aún no logra resolverse. La gran pregunta que la investigación sobre el cumplimiento se hace es ¿Cuáles son las variables determinantes del cumplir o no cumplir las recomendaciones médicas? La respuesta aún se sigue buscando. Desde la perspectiva de la psicología social, variados modelos teóricos se han propuesto como intentos de explicación de los factores potenciales que pueden mediar y afectar el proceso de cumplimiento de las recomendaciones médicas. Por ejemplo, en el modelo acerca de las creencias sobre la salud se mencionan particularmente las creencias y opiniones acerca de la enfermedad y el tratamiento, la percepción de susceptibilidad y la motivación hacia la salud como predictores relevantes. De acuerdo con la teoría de la acción razonada, las actitudes, normas e intenciones conductuales son mediadores de la toma de decisión acerca de cumplir o no cumplir el tratamiento. Recientemente, se sugieren modelos integradores de diferentes teorías que tienen la ventaja de explicar con mayor exactitud el fenómeno de la adherencia. Aunque, al presente, el estado del conocimiento apunta hacia enfatizar las variables de corte psico-social en el estudio de dicho proceso, está claro que el poder explicativo está supeditado a varios factores que van desde el tipo de tratamiento, cuya naturaleza llega a presentar un grado de complejidad que dificulta su cumplimiento, hasta el tipo y evolución de la enfermedad. Las enfermedades crónicas, por ejemplo, representan un desafío para los médicos tratantes. Las condiciones ideales estarían representadas por un diagnóstico exacto, un tratamiento efectivo y un paciente que cumpla 100%, un mundo alejado de la situación real. En sociedades como la nuestra donde el sistema de salud es deficitario, la escolaridad es aún baja y las prácticas mágico-religiosas aún prevalecen en la búsqueda de cura a muchas enfermedades, no extrañaría encontrar tratamientos

alternativos, interrupciones injustificadas y mucha ignorancia sobre la importancia del cumplimiento de las recomendaciones médicas.

Relación Médico Paciente:

Por relación médico paciente se entiende aquella interacción que se establece con el fin de devolverle al paciente la salud, aliviar su padecimiento y prevenir enfermedades. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer un tipo de interacción con el paciente del que depende en gran parte el éxito terapéutico. De hecho, la relación médico-paciente se ha considerado como uno de los factores de mayor influencia en el cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas. En un estudio realizado en pacientes con diferentes enfermedades crónicas, encontró que el 6% de la varianza en cumplimiento era explicado por la interrelación médico-paciente. Numerosos estudios en Estados Unidos han demostrado que los médicos frecuentemente fallan en ofrecer de manera adecuada las prescripciones a los enfermos debido a deficiencias en la comunicación lo cual redunda en incumplimiento de las recomendaciones. Es evidente que el sistema de comunicación que se establece condiciona la relación médico-paciente. Se ha reportado que mejora la salud física, mental, el grado de satisfacción del paciente y familiares y el cumplimiento del tratamiento médico . El modelo del “Sentido Común de la Enfermedad y la Salud” propone que en el encuentro, el paciente y el médico traen consigo conocimientos, actitudes y expectativas respecto a los síntomas y la enfermedad, en el primero fundamentados en su experiencia socio-cultural y en el segundo basadas en un aprendizaje sistemático y científico. La calidad y efectividad de la relación va a depender del ajuste que se pueda establecer entre esos dos mundos. Por tanto, el médico exitoso debe estar conciente que tomar en consideración la representación que tiene el paciente de su enfermedad es esencial para crear una alianza terapéutica. Esto es particularmente importante en el caso de las enfermedades crónicas debido a que la relación se llega a extender por periodos de tiempo largos. Es común la queja de los pacientes de la actitud distante y autoritaria de los médicos en la consulta, así como la falta de asertividad del paciente para exigir un comportamiento más cercano. Más aún, se ha comprobado que pacientes llegan a salir de la consulta sin haber comprendido el diagnóstico y mucho menos el tratamiento. Para ejemplificar, en un estudio con 1014 pacientes evaluados con densitometría radiológica dual, se les preguntó por el resultado al salir de la consulta con su médico. El 80% reportó que había sido informado sobre el mismo, sin embargo, en 31% de los casos, existían discrepancias entre el resultado real y el reporte del paciente. Después de 30 años de estudiar la satisfacción del paciente con la atención médica y la comunicación médico-paciente, se afirma que un médico que no es apoyador, que culpabiliza, ignora o critica al paciente no promueve su curación. Las habilidades

comunicacionales que faciliten la retroalimentación y un tono emocional empático, constituyen elementos indispensables en la relación médico-paciente. Se ha demostrado extensamente la relación entre estilo comunicacional y sus efectos sobre la satisfacción y el cumplimiento. El estilo denominado “centrado en el paciente” en contraposición al “centrado en el médico”, ha resultado claramente más eficiente; presenta implicaciones obvias ya que las habilidades que facilitan la expresión por parte del paciente de sus necesidades, expectativas, opiniones y sentimientos, son consideradas cruciales. Existen reportes de pacientes que indican su sensibilidad, no solo a la información que reciben, sino a la manera que es conducida la consulta. La relación médico-paciente también puede evaluarse según el objetivo de la relación; se diferencia entre el modelo interpersonal de relación según el cual la enfermedad es considerada como un todo, el trastorno forma parte del paciente y se produce una implicación personal en la relación y el modelo técnico de servicio, en el que la atención se centra en el órgano enfermo y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del mismo. Sin embargo, el modelo paternalista es el predominante en la mayoría de las culturas. El médico activamente selecciona la intervención que ha determinado como la mejor para el paciente y su bienestar, el rol del paciente es fundamentalmente pasivo y su función se limita a cumplir con las recomendaciones médicas. Si bien, la práctica médica se caracteriza por una estrecha relación entre el personal que la ejerce y la persona que solicita sus servicios, en los tiempos contemporáneos se hace cada vez más difícil la interacción adecuada entre el médico y sus pacientes. El alto número de pacientes por médico en un lapso de tiempo asignado constituye uno de los aspectos más limitante para que dicha relación trascienda el ámbito de lo físico a lo emocional. La mercantilización de la medicina junto con la despersonalización de la atención que las nuevas épocas han impuesto trae consigo la sustitución de la clínica por el uso indiscriminado de la tecnología. Por tanto, no es de extrañar que parte de la responsabilidad de las cifras sobre incumplimiento de tratamiento tenga sus raíces en la deficiente interacción entre el médico y el paciente. La gran mayoría de los estudios sobre cumplimiento se han llevado a cabo en enfermedades crónicas y de alta prevalencia. En la presente investigación se decidió utilizar muestras de pacientes con diferentes enfermedades crónicas con el fin de evaluar los efectos de la relación médico-paciente sobre el cumplimiento del tratamiento. Se decidió incorporar un diseño novedoso en el cual se midieran ambas variables desde la perspectiva tanto del paciente como del médico tratante.

Influencia de la relación médico paciente en la adherencia al tratamiento:

La adherencia a tratamiento o cumplimiento terapéutico se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones

relacionadas con la salud e incluyen la capacidad del paciente para asistir a citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por último completar los estudios de laboratorio o pruebas solicitadas.

1 Numerosos estudios confirman que la mitad de los pacientes no sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico y que menos del 30% cambia sus hábitos o estilos de vida.

2 En España, la población mayor de 60 años representa el 17% de 42.7 millones de personas que son responsables de 30% del consumo total de medicamentos y 75% de ellos los consume de forma crónica; se estima que su consumo por día oscila entre dos y tres fármacos por anciano; si se considera la automedicación, el número de medicamentos aumenta a 5. Por lo anterior, la no adherencia a tratamiento, también llamada incumplimiento terapéutico, se ha convertido en un problema de salud pública.3,4 Numerosas investigaciones indican que aproximadamente la mitad de los ancianos tratados no realiza correctamente la prescripción y más del 90% toman dosis menores de las prescritas por su médico, lo que condiciona resultados desfavorables y por lo tanto gastos innecesarios para el sector salud. La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas clínicas y económicas un tema prioritario de salud pública.5 Los pacientes toman decisiones sobre su medicación, considerando factores personales relativos a sus creencias, sobre la percepción de la causa de su enfermedad o la manera como cree que debe hacerle frente. Por lo tanto, no se les puede considerar como cumplidores de las prescripciones médicas, sino personas que toman decisiones autónomas, por lo cual el médico debe establecer una alianza con ellos, para mejorar la efectividad de los tratamientos farmacológicos; aquí es donde tiene un papel relevante la adherencia terapéutica y los pasos a seguir para alcanzarla. El término adherencia da un aspecto activo de compromiso por parte del paciente y responsabiliza al médico para crear un contexto en el que el paciente entienda mejor su problema de salud, las consecuencias de seguir un tratamiento, facilite la toma de decisiones compartidas y como resultado mejore la efectividad de los tratamientos farmacológicos. El término cumplimiento culpa directamente al paciente ya sea de forma intencionada, no intencionada, por ignorancia o por olvido.6,7 La mayoría de los estudios realizados hasta el momento sobre adherencia a tratamiento son de enfermedades crónicas que tienen un costo elevado para el paciente, para el sector salud y, como tal, para los gobiernos. Se ha estudiado en pacientes hipertensos, con dislipidemia, tuberculosis, diabetes mellitus y VIH.8,9 Generalmente, la adherencia al tratamiento se estima como una variable binaria: cumplidor/no cumplidor, adherencia/ no adherencia, y los factores que la determinan se clasifican en 4 áreas:

1. Relación médico-paciente

2. El paciente y su entorno

3. La enfermedad

4. La terapéutica

La relación médico-paciente incluye la motivación que existe en el enfermo derivada de la relación con su médico tratante, la buena comunicación y, finalmente, la confianza en la obtención de un beneficio, hace a los pacientes iniciar y mantener un tratamiento.10,11 Respecto al factor ambiental, destacan las creencias de cada paciente, su entorno emocional, afectivo, su rol en la sociedad, el aislamiento, las creencias sociales o mitos de salud (ejemplo: tomar medicinas sólo cuando no se siente bien y suspenderlas cuando se siente mejor, pensar “que si la dosis prescrita es buena, una dosis mayor es mejor”, etc.). En esta área se encuentran también las características sociodemográficas, nivel de conocimientos e inclusive el apoyo que recibe de su familia y de la sociedad con la cual convive. Entre los principales factores que dificultan la adherencia está el deterioro cognoscitivo y estados alterados de ánimo, el deterioro sensorial, la pérdida de visión o audición que pueden condicionar que el paciente no procese de forma adecuada la información, que experimente un aprendizaje incorrecto, fuera de tiempo o inclusive omisión parcial o total de toda la información expresada por el médico y, como consecuencia, no siga de forma adecuada las instrucciones.12,13 Por otro lado, el tipo de enfermedad es importante; se ha observado que a medida que aumenta la cronicidad el cumplimiento del tratamiento disminuye; la percepción subjetiva de la gravedad también influye, es decir, si el paciente cree que esa enfermedad es grave y pone en riesgo su vida cumple con mayor precisión el tratamiento y viceversa. Se ha observado que si el paciente tiene mínimos síntomas de la enfermedad, habrá menos adherencia al tratamiento; cuando el tratamiento tiene fines preventivos sucede lo mismo; por otro lado, la adherencia al tratamiento es especialmente difícil en el caso de enfermedades que comprometen la conciencia y el desempeño social del individuo. Al considerar las características de la terapéutica, se ha mostrado que cuando un tratamiento es corto y sencillo de seguir, el paciente tiene buena adherencia; ésta disminuye cuando el tratamiento es prolongado como en las enfermedades crónicas, cuando se utilizan varios fármacos en forma simultánea o el esquema de dosis es complicado; también cuando la vía de administración requiere personal entrenado o el medicamento tiene efectos adversos considerables; por ejemplo: virilización o impotencia.8 La no adherencia al tratamiento tiene diversas clasificaciones, una de ellas es de acuerdo al periodo de seguimiento:

• Incumplimiento parcial: En ésta, el paciente se adhiere al tratamiento en algunos momentos.

• Incumplimiento esporádico: Si el individuo incumple de forma ocasional (en personas ancianas que olvidan dosis o toman dosis menores por miedo a los efectos adversos).

• Incumplimiento secuencial: El tratamiento es abandonado por periodos de tiempo en que el paciente se encuentra bien y lo restablece cuando aparecen síntomas.

• Incumplimiento completo: Cuando el abandono del tratamiento es de forma indefinida; esta forma de incumplimiento es más frecuente en los jóvenes.

• Cumplimiento de bata blanca: Sólo se adhiere a tratamiento cuando está cercana la visita médica. Otras formas de clasificar la no adherencia o el incumplimiento terapéutico son:

PRIMARIA: Cuando no se lleva la prescripción de la consulta o no la retiran de la farmacia

SECUNDARIA: Cuando se toma una dosis incorrecta, en horarios incorrectos, olvidos en el números de dosis o bien se aumenta la frecuencia de la dosis, o se deja el tratamiento antes de lo indicado por el médico.

En la atención primaria se ha estimado que del 6 al 20% de los pacientes a los que se les prescribe un medicamento no lo retiran de la farmacia.

Una forma más de evaluar la no adherencia a tratamiento es la intencionalidad:

• Incumplimiento intencionado: Se refiere a dejar el tratamiento debido a los efectos adversos o al costo elevado.

• Incumplimiento no intencionado: Olvido de la dosis.

Existen varios métodos para medir la no adherencia a tratamiento; sin embargo, actualmente no existe un método único para medirla, por lo que se deben utilizar varios de ellos para recabar la mayor información posible, ya que todos los métodos poseen carencias. En la clínica es muy importante identificar a los pacientes no cumplidores, incorporando esta actividad a la rutina diaria; por lo tanto, es conveniente el uso de pruebas sencillas que no consuman grandes esfuerzos o tiempo.

Los artículos publicados, hasta el momento, hacen mención del paciente anciano con polifarmacia, en el que es importante actuar, detectar incumplimiento y reforzar actitudes correctas que mejoren la adherencia.16

• Métodos objetivos directos

• Métodos objetivos indirectos

• Métodos subjetivos

Métodos objetivos directos: Se utilizan técnicas de laboratorio para medir niveles de fármacos o metabolitos, frecuentemente por medio de líquidos como sangre u orina. La presencia en estos líquidos corporales sólo expresa que el medicamento ha sido ingerido, por lo que podemos tener falsos positivos y estar ante un cumplidor de bata blanca; por lo general son objetivos y específicos; sin embargo, obtienen índices de incumplimiento más elevados que los métodos indirectos, no tienen mucha utilidad ya que son caros y se requiere de infraestructura.

Métodos objetivos indirectos: En ellos se valora la no adherencia a partir de las circunstancias que se relacionan con el grado de control de la enfermedad. Los más utilizados son:

1. Recuento de comprimidos: Puede llevarse un registro de la medicación del enfermo en cada cita programada o bien acudir por sorpresa a casa de los pacientes para recuento personal de los comprimidos; actualmente existen envases muy sofisticados, que realizan el conteo por medio de un dispositivo colocado en el recipiente donde son contenidos los medicamentos; se basa en el número de veces que es abierto; sin embargo, posee dos inconvenientes: uno, que es caro, y el otro que puede arrojar respuestas falsas positivas cuando un menor se pone a jugar con el envase.

2. Asistencia a citas programadas: Se estima que la ausencia a citas es una de las formas más frecuentes y graves de incumplimiento; no obstante, no implica que los pacientes que acuden a citas sean cumplidores, ni tampoco los que no acuden sean incumplidores.

3. Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada: Detectar el grupo de pacientes con fracaso terapéutico.

4. Valoración de los efectos adversos de los medicamentos: Es poco fiable en función de la individualidad; por ejemplo, el efecto esperado con los betabloqueadores es la bradicardia.

Por último se encuentran los métodos subjetivos indirectos; en éstos se emplean cuestionarios, técnicas de entrevista, el juicio del médico y la impresión clínica.

Dentro de las técnicas de entrevista encontramos cuestionarios validados que analizan el grado de conocimiento que el enfermo tiene acerca de su enfermedad; se ha demostrado que a mayor conocimiento de la enfermedad mayor adherencia al tratamiento.

En este tipo de cuestionarios encontramos:

a) Test de batalla: Se ha utilizado en la terapéutica de la hipertensión arterial y ha sido modificado para aplicarlo a las dislipidemias. Expresa mal cumplimiento si no responden correctamente a las 3 preguntas:

1. ¿Es la dislipidemia una enfermedad para toda la vida?

2. ¿Se puede controlar con dieta y/o medicación?

3. Mencione al menos un órgano que pueda lesionarse por la dislipidemia.17

b) Test de Morisky-Green: Tiene la finalidad de valorar actitudes acerca del tratamiento; no es útil para la prescripción a demanda. Si responde de forma incorrecta alguna de las cuatro preguntas se considera incumplidor.

1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?

2. ¿Toma los fármacos a la hora indicada?

3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?

4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?18

c) Cuestionario de “Comunicación del autocumplimiento”.

Según la metodología de Haynes-Sackett, debían responder a la pregunta:

1. La mayoría de los pacientes tienen dificultad en tomar todos los comprimidos todos los días; ¿tiene usted dificultad en tomar todos los suyos? Si la respuesta era afirmativa, se interrogaba sobre los comprimidos que habían tomado en el último mes, considerándose incumplidor al paciente cuyo PC era < 80% ó > 110%.19

d) Comprobación fingida: Se le propone al paciente que se definió como cumplidor, el análisis de orina para detectar en ella restos del medicamento tomado; posteriormente se debe de preguntar al paciente si cree que en la muestra de orina existirá mucho, poco o nada del medicamento; si responde que existirá mucho será un buen cumplidor, pero si

la respuesta es nada, probablemente es un incumplidor. Se puede realizar si existen dudas sobre el cumplimiento o si se quiere profundizar más en la detección de los no cumplidores.

En un estudio realizado en 1997, con el fin de validar los 6 métodos indirectos para valorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico en las dislipidemias, concluyeron que los más confiables son el juicio médico y el test de batalla; sin embargo, varios artículos han constatado que el juicio médico es tan sencillo como inexacto, ya que existe baja correlación entre la estimación de los médicos del cumplimiento y la adherencia real de los enfermos.6,7

Hasta el momento, no se ponen de acuerdo hacia quién tienen que ir dirigidos estos esfuerzos, a los pacientes y al buen control de la enfermedad o bien a identificar a los pacientes incumplidores y dirigirnos directamente a ellos.

ELEMENTOS QUE FAVORECEN EL CUMPLIMIENTO

Tener buena relación médico-paciente

• Buena comunicación.

• Tener en cuenta el nivel de educación para realizar explicaciones congruentes con términos coloquiales, tanto de la enfermedad como del tratamiento.

• Escribir todas las indicaciones en las recetas médicas para finalmente obtener la confianza de nuestro paciente. Elaborar un plan terapéutico lo menos complejo posible • Prescribir el menor número de medicamentos y la dosis mínima necesaria.

• Asociar la aplicación del medicamento con quehaceres de todos los días, con el objetivo de evitar el incumplimiento por olvido.

• Atender las características del paciente: Horario, ocupación, gustos, economía, apoyo familiar o social.

• Diseñar un plan educativo con objetivos claros, en caso de tratar de cambiar los hábitos o estilos de vida Información adecuada a cada paciente sobre:

• Factores de riesgo que le afectan.

• Los medicamentos: Dosis, frecuencia, efectos secundarios posibles y qué hacer ante ellos.

• Hábitos y estilos de vida a modificar

• Beneficios esperados con el tratamiento. Valorar a nuestro paciente desde un punto de vista global

• Tener en cuenta al paciente de la tercera edad con comorbilidades y polifarmacia.

• Pacientes con ansiedad y depresión, probablemente causa o consecuencia del padecimiento dermatológico.

Y por último

• Tomar en cuenta que muchas de las enfermedades de la piel producen mínimos o ningún síntoma, por ejemplo: Vitíligo, lupus eritematoso cutáneo, melasma; por lo tanto, tienen menor adherencia a tratamiento; cuando se aplica el medicamento de modo preventivo sucede lo mismo (queratosis actínicas, fotodaño); la adherencia a tratamiento es especialmente difícil en el caso de las enfermedades que comprometen la conciencia y el desempeño social del individuo, como por ejemplo el acné en los adolescentes y dermatitis atópica.

Es importante la adherencia al tratamiento para que el paciente realice de forma adecuada el mismo y, finalmente, alcance la mejoría que nosotros esperamos.

Influencia de la relación médico paciente en los Estilos de Vida Saludable

Desde una perspectiva integral, es necesario considerar los estilos de vida como parte de una dimensión colectiva y social, que comprende tres aspectos interrelacionados: el material, el social y el ideológico4. En lo material, el estilo de vida se caracteriza por manifestaciones de la cultura material: vivienda, alimentación, vestido. En lo social, según las formas y estructuras organizativas: tipo de familia, grupos de parentesco, redes sociales de apoyo y sistemas de soporte como las instituciones y asociaciones. En el plano ideológico, los estilos de vida se expresan a través de las ideas, valores y creencias que determinan las respuestas o comportamientos a los distintos sucesos de la vida. Desde esta perspectiva integral, los estilos de vida no pueden ser aislados del contexto social, económico, político y cultural al cual pertenecen y deben ser acordes a los objetivos del proceso de desarrollo que como fue expuesto es dignificar la persona humana en la sociedad a través de mejores condiciones de vida y de bienestar. Los estilos de vida se han identificado principalmente con la salud en un planobiológico pero no la salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como componente de la calidad de vida. En este sentido se definen como Estilos de Vida Saludables.

En el año 1974 Lalonde (Ex Ministro de Salud de Argentina), describe 4 tipos de determinantes en el proceso salud- enfermedad: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y el sistema de atención sanitaria.5 Engel en el año 1977 propone un nuevo paradigma, el modelo biopsicosocial, capaz de incluir científicamente el dominio humano en la experiencia de la enfermedad. Parte de la teoría general de los sistemas. Este modelo considera que las barreras entre la salud y enfermedad no son tan claras, la salud no es un producto ni un estado, sino un proceso multidimensional, en el cual permanentemente interactúan sistemas biológicos, psicológicos, sociales, culturales, familiares y ambientales. Con este modelo cambia la unción del médico ya que no sería curar la enfermedad, sino cuidar la salud, teniendo en cuenta a la persona en su contexto vital. También en el año 1977 la Asamblea de la OMS definió una política de salud llamada “Salud para todos en el año 2000”, para llegar a esa meta fue necesario crear una estrategia. Es así que en el año 1978 en Alma Ata la OMS y UNICEF, suscriben una declaración (firmada por 143 países, entre ellos Uruguay) que define la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS).

En el año 1986 la American Board of Family Practice define la Medicina Familiar y Comunitaria como “la especialidad médica que proporciona una atención sanitaria total al individuo y su familia. Integra las ciencias biológicas, conductuales y clínicas. El ámbito de la Medicina Familiar abarca todas las edades, ambos sexos, los sistemas orgánicos y las entidades patológicas”. Queremos además destacar algunos puntos de la definición de Médico de Familia y Comunitario, según el WONCA (Organización Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Nacionales de Médicos Generales y Médicos de Familia) realizada en el año 1991: el Médico de Familia es responsable de proporcionar atención integral y continuada al individuo y su familia. Atiende al individuo en el contexto de su familia y a la familia en el contexto de la comunidad. Ejerce su rol profesional proporcionando atención directamente o a través de los servicios de otros profesionales, en función de la necesidad de salud y de los recursos disponibles en la comunidad en que trabaja. Actualmente el concepto de salud está cambiando y la OMS dice: “es el grado en que un individuo o grupo es capaz, por una parte, de realizar aspiraciones satisfacer necesidades y, por otra, cambiar o ajustarse al ambiente. La salud se considera, por lo tanto, un recurso para la vida diaria, no el objetivo de vivir: es un concepto positivo que destaca los recursos sociales y personales, así como las capacidades físicas”. También queremos aquí definir comunidad; es un grupo de personas, familias, organizaciones sociales e instituciones que comparten problemas y percepciones sobre una realidad o situación común pudiendo habitar o no en un sector geográfico determinado (OPSOMS Serie Paltex para ejecutores de Programas de Salud).

Resaltaremos en este punto el concepto de Comunidad dado por R. Nisbet: “abarca todas las formas de relación caracterizada por un alto grado de intimidad personal, profundidad emocional, compromiso moral, cohesión social y continuidad en el tiempo. La Comunidad se basa sobre el hombre contenido en su totalidad, más que sobre uno y otro de los roles que pueda tener en un orden social, tomados separadamente. Su fuerza psicológica procede de los niveles de motivación más profundos y logra su realización por un sentimiento de la voluntad individual que es imposible en asociaciones por la simple conveniencia o el

consentimiento racional. Puede encontrársela en diversos contextos (raza, localidad, ocupación, religión, etc.), o tener expresión simbólica en ellos. Su prototipo histórico y simbólico es la familia”. La Comunidad puede ser una Comunidad real, un barrio definido, una fábrica, una escuela, las personas registradas con un médico, etc. Lo importante es que en cada uno de ellos las acciones de salud son dirigidas no solo a quienes usan los servicios de salud o a los enfermos sino a todos los miembros de esa comunidad.

Bibliografía

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