UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

E.A.P. DE ODONTOLOGÍA

“DOLOR MUSCULAR COMO SÍNTOMA PRINCIPAL EN PACIENTES

ADULTOS QUE PRESENTAN TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES”

TESIS

Para optar el Título Profesional de:

CIRUJANO DENTISTA

AUTOR

Jimmy Richard Gamboa Reyes

LIMA – PERÚ

2004

Asesor:

Dr. Carlos Villafana Mori.

La felicidad es el equilibrio de vivir entre una vida de placeres y diversiones, una vida

como ciudadano libre y responsable y una vida como filósofo e investigador.

Aristóteles.

A mis padres por enseñarme

el verdadero significado de la vida y

por el principal legado; la educación

y su cultura.

A mi hermano, por acompañarme y

apoyarme en todos los momentos más

importantes de mi vida.

A mi mejor amigo Rolando por

convertirse en mi segundo

hermano.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Carlos Villafana Mori por su asesoría y apoyo en la elaboración de la

presente investigación.

Al Dr. Gerson Paredes Coz por brindarme su preciado tiempo y sus

recomendaciones en el inicio de la presente investigación.

Al Dr. Sergio Alvarado Menacho por su paciencia y dedicación prestada en

la revisión del presente trabajo de investigación.

A la Dra. Lourdes Benavente Lipa por la atención y la amabilidad prestada

en la revisión del la presente investigación.

Al Dr. Jorge Luis Casaverde Hermoza, jefe del Departamento de

Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por

brindarme las facilidades en la recolección de la muestra en dicho

nosocomio.

Al Dr. Carlos Espinoza profesor del curso de Medicina estomatológica en el

Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por la recomendaciones brindadas en

la recolección de la muestra en la presente investigación.

A la Dra. Carmela Malabert por la asesoría en el área psicológica del

presente trabajo de investigación.

INDICE

Pag.

i. INTRODUCCIÓN 01

II. MARCO TEÓRICO 02

1.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO 02

2.2 BASES TEÓRICAS 14

1.2.1 Trastornos Temporomandibulares 141.2.2 Dolor muscular en los Trastornos Tempormandibulares 201.2.3 Factores oclusales 301.2.4 Factores psicológicos 32

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS 41

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 42

2.5 JUSTIFICACION 43

2.6 LIMITACIONES 45

2.7 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 45

2.8 HIPOTESIS 46

2.9 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 47

III. MATERIAL Y METODOS 48

3.1 TIPO DE ESTUDIO 48

3.2 POBLACION Y MUESTRA 48

3.3 MATERIALES 50

3.4 METODOS 51

3.4.1 Procedimientos y técnicas3.4.2 Recolección de datos

IV. RESULTADOS 54

V. DISCUSIÓN 72

VI. CONCLUSIONES 77

VII. RECOMENDACIONES 79

RESUMENREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASANEXOS:Autorización del HNAL.Fichas de evaluación y Fotos

RESUMEN

Se realizó un estudió de tipo transversal, descriptivo y epidemiológico el que

consistió en la evaluación de 120 pacientes de ambos sexos en un rango etáreo

de 18 a 61 años, que acudieron al triaje del servicio de Odontoestomatología del

Hospital Nacional Arzobispo Loayza con el fin de determinar la frecuencia del

dolor muscular a la palpación en pacientes que presentan trastornos

temporomandibulares (TTM). Esto se realizó para establecer si existía relación

estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y los TTM. Se

relacionó los TTM con la edad y el sexo así mismo el dolor muscular a la

palpación se relacionó con dichas variables moderadoras. También se determinó

la frecuencia de las interferencias oclusales y el nivel de ansiedad como factores

importantes asociados al dolor muscular a la palpación.

Para tal efecto se aplicó una ficha de examen basada en el índice de

Hélkimo donde también se registraron las interferencias oclusales. Para

determinar el grado de ansiedad se utilizó el test de STAI.

Los resultados mostraron una alta prevalencia de pacientes con TTM

(99.2%) donde se encontró al dolor muscular a la palpación cómo síntoma

frecuente con 90.8%. Se halló relación estadísticamente significativa entre el dolor

muscular a la palpación y los TTM. Se encontró una alta frecuencia de pacientes

que presentaban dolor muscular a la palpación con interferencias oclusales y

ansiedad moderada severa (86.6%), sin embargo no se halló relación

estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y dichos

factores asociados.

El dolor muscular tuvo una ligera preponderancia por el lado derecho, los

músculos masticatorios más frecuentemente afectados fueron los maseteros

(62.5%) y los temporales (50%). Dentro de los músculos cervicales más afectados

fueron el esternocleidomastoideo (60.8%) y el vientre posterior del digástrico

(54.1%).

Palabras clave: Trastornos temporomandibulares, dolor muscular, interferencias oclusales

yansiedad.

I. INTRODUCCION

El estudio del sistema estomatognático es tema de mayor interés para los

odontólogos y médicos en los últimos años, por ser una de los sistemas más

afectados por problemas funcionales y a la vez uno de los más complejos.

Los estudios realizados acerca de los trastornos temporomandibulares (TTM)

demuestran una etiología compleja y multifactorial. La función masticatoria puede

ser afectada por algún tipo de alteración, si esta es importante puede superar la

tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuesta en el sistema. Esta

respuesta puede observarse en forma de diversos síntomas clínicos asociados

con los TTM (5,30).

Las alteraciones mayormente se localizan en los músculos, las ATM, el

periodonto y los dientes. Si las estructuras más débiles del sistema (es decir con

menor tolerancia estructural) son los músculos, el individuo experimenta por lo

general dolor a la palpación y durante los movimientos mandibulares. El dolor

puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas (30).

La presente investigación pretendió determinar la frecuencia del dolor muscular

como síntoma principal en pacientes con TTM y determinar la frecuencia de las

interferencias oclusales y niveles de ansiedad como factores asociados al dolor

muscular.

II. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO

2.1.1 ANTECEDENTES GENERALES

SHORE Y SARNAT (41,38). En los años 60 describen a los dolores

musculares y de ATM como trastornos más frecuentes, aceptando a la

desarmonía oclusal y el stress emocional, como principales factores etiológicos.

El interés a estos temas fue en ascenso y se consideran a otros factores

etiológicos.

SOLBERG, GROSFELD, SCHIFFMAN e INGERVALL ; en 1979, 1985,

1989, y 1990 respectivamente (39, 45, 19 y 15) estudiaron la prevalencia de

signos y síntomas de la disfunción de la ATM y concluyeron lo siguiente: El signo

más común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y

desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas frecuentes

incluye dolor facial, dolor de cabeza, ruidos articulares y dificultades para la

función mandibular.

AGERBERG y BERHENHOLOZ (1) determinaron en 1989 en 4 grupos

poblacionales en el Oeste de Bothnia-Suecia alta prevalencia de signos y

síntomas de disfunción hallando algunas diferencias significativas con respecto al

sexo femenino.

NUNES y Col. (29) en 1989: realizaron un estudio epidemiológico aplicando

el índice de Hélkimo en 200 estudiantes entre las edades de 14 a 20 años; 28%

no relataron sintomatología, 34% relataron síntomas leves de disfunción, 38%

relataron sintomatología grave de disfunción. Se registró una prevalencia de 72%

de pacientes que relataron alguna sintomatología de disfunción.

HELM y PETERSON (17) en 1989 realizaron un estudio longitutidinal de 20

años en 176 individuos con el propósito de relacionar las maloclusiones

morfológicas en la infancia como predisponente de disfunción craneomandibular

(TTM) en la adultez. No encontraron asociación estadísticamente significativa

entre varios rasgos morfológicos de maloclusión y disfunción cranomandibular.

Sin embargo encontraron una ligera pero significativa relación entre dolor

muscular y articular a la palpación en individuos con maloclusión clase II de

división 2 de Angle.

Trabajos de GAGE (1989) (13) y DIAZ FERNANDEZ y col. (1990) (6)

plantean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido (click) y

posición de primer contacto a posición de máxima intercuspidación) dominan el

patrón de la enfermedad, los cuales conllevan a la impotencia funcional, con

algunas diferencias de frecuencia en la aparición de los mismos.

HERSTEIN y FARREL (18) en 1990 realizaron estudios sobre equilibración

oclusal como tratamiento del síndrome de dolor disfunción miofascial,

concluyendo que los síntomas se alivian al poco tiempo de iniciado el mismo, pero

que se necesita más estudios en esta área para conocer mejor la relación entre

estas dos variables.

Otros investigadores como NIELSEN, MARSEL, CHUN y MILLER (27) en

1990 estudiaron los patrones de movimientos mandibular de los pacientes con

disfunción craneomandibular (TTM) mencionando que los movimientos

mandibulares representan una interacción entre la función muscular y la

morfología craneomandibular; encontraron en su trabajo que los sujetos que sólo

exhibían dolor muscular no presentaban patrones de movimiento mandibular

anormal y que la ATM debe ser afectada para que un sujeto exhiba patrones

anormales.

Otros estudios señalan que los trastornos disfuncionales son muy

frecuentes en adolescentes (SHIAN Y, CHANGE C. 1991) (40). El sexo femenino

fue el más propenso a padecer la enfermedad (WESTHIN L, MATTRASSON A. y

BAKERKW, CATONIA JA; 1991) (50).

En 1992 MACHADO y col. (22) realizaron un estudio en 72 adolescentes.

Se encontró un alto porcentaje de disfunción (80.6%) con independencia de sexo

y edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de

relación céntrica diferente a la posición de máxima intercuspidación; fueron las

afecciones funcionales más frecuentes asociadas con la disfunción

craneomandibular (TTM).

Entre los estudios realizados en nuestro país tenemos el de VALDIVIA (48)

en 1986 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de 89,4% de TTM

en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 a 40 años. Así también

halló diferencias significativas mayores para el sexo femenino.

En 1988 PAREDES (31) en una muestra de 80 individuos de el Hospital

Nacional Hipólito Unanue, entre 18 a 65 años, halló una frecuencia de 86.5% de

TTM según el Índice de Hélkimo. Así mismo encontró diferencias significativas

para el sexo femenino. El grupo estáreo comprendió entre 29-40 años presentó

100% de frecuencia de disfunción clínica.

PASCO en 1988 (34) investigó la frecuencia de la disfunción del sistema

masticatorio en la comunidad rural de Hualis en el departamento de Junín, donde

se encontró una frecuencia de 94.11% en la muestra de 68 individuos mayores de

8 años el grupo más joven fue el que presentó más casos de disfunción

anamnésica severa con 17.65% seguido del grupo de mayor edad (48 a más

años) con 11.76%; el sexo masculino tuvo menor disfunción anamnésica severa

que el femenino.

NUGENT (28) en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM en

una muestra de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San Luis de

Shuaro, provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín.

En 1994 MOLINA (25) determinó una prevalencia de 88% de disfunción

craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Hélkimo en 148 cadetes de la

escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo comprendido entre 17 a

20 años.

En 1998 PAREDES (33) realizó otro estudio en 288 personas de ambos

sexos de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se halló una

prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes fueron: el dolor

de cabeza 66.7% y sonidos en la ATM (39.9%) los signos más prevalentes fueron:

desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y limitación del movimiento

mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación 33.77%, el músculo más

afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo etáreo más afectado fue de 31 a

40 años, no se hallaron diferencias significativas de disfunción entre el sexo

femenino y masculino. La prevalencia de ansiedad, manifiesta según el índice de

Zung fué de 41,23%.

ARROYO (3) en 1999 examinó 205 estudiantes de odontología UNMSM

encontrando el 46,8% de TTM además no se halló diferencias significativas entre

dolor de los músculos masetero (11.7%) y temporal (8.8%) según interferencias

oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de TTM e interferencia en

no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia significativa entre TTM y

deslizamiento en céntrica.

2.1.2 ANTECEDENTES ESPECIFICOS

PEREZ (35) en 1986: Estudió 243 pacientes que presentaban pérdida de

dimensión vertical por presencia de una sola arcada dentaria sin prótesis en la

arcada opuesta y por desuso de prótesis en pacientes totalmente desdentados,

con el objetivo de considerar la influencia de estas variantes en el desarrollo del

síndrome de disfunción dolorosa miofascial. El sexo femenino presentó mayor

sintomatología y además el 97.1% resultó negativo al examen físico. Se concluye

que no debe considerarse aisladamente a esta afectación estructural como

responsable de la aparición de estos síntomas, debido a la demostrada capacidad

de adaptación de la ATM y de todo el sistema estomatológico.

KERSTEIN y WRIGHT (20) en 1991 estudiaron electromiográficamente y

con análisis computarizado los movimientos mandibulares en pacientes con TTM

antes y después de cambiar completamente la guía anterior, afirmando que la

etiología del síndrome de dolor-disfunción miofascial crónico puede estar ligado a

prolongados tiempos de desoclusión, lo que incrementa la contracción muscular,

estas excesivas contracciones pueden acumularse progresivamente por años y

puede fatigar los músculos.

VELASQUEZ (49)) en 1991; hizo un estudio en 100 estudiantes de

odontología con edad promedio de 22 años con el fin de evaluar la incidencia de

algunos factores etiológicos relacionados con el síndrome de disfunción dolorosa

miofascial, entre los cuales se estudió la función muscular, el aspecto psicológico

de la personalidad, test, anmnésico y examen clínico detallado. El 81% de los

estudiantes presentaron algún grado de disfunción aunque los signos y síntomas

fueron siempre mayores en mujeres, los signos clínicos más frecuentes fueron:

dolor a la palpación de ATM (58%), salto final uni o bilateral (58%), dolor a la

palpación muscular (49%). El 82% presentaron parafunción. A mayor índice de

neuroticismo, mayor grado de disfunción. La oclusión dinámica tuvo alta

incidencia en el grado de disfunción. Los individuos que presentaban alto

neuroticismo y desarmonías en la oclusión funcional tenían disfunción alta.

En 1993, DIAZ y Col. (8), hicieron un estudio longitudinal de 328 pacientes

con síndrome de disfunción miofascial doloroso en un período de 5 años, con la

finalidad de evaluar las principales características clínicas de la afección. En la

investigación se encontró que 9 de cada 10 de estos enfermos son mujeres; la

tercera década de vida es la de mayor prevalencia diagnóstica; las desarmonías

oclusales consecutivas al tratamiento estomatológico, fundamentalmente

protéstico, pueden ser la causa del síndrome en alrededor del 15% de los

afectados, no hubo una correlación directa.

DOMINGUEZ y col. (9) en 1993 estudiaron a 200 pacientes con diagnóstico

de síndrome de disfunción miofascial de cabeza y cuello de origen de la ATM, con

edad promedio de 26.5 años. El tiempo de evolución promedio era de 1 año, la

localización del dolor tuvo un predominio temporocervical, de intensidad en escala

normal análoga mayor de 8 en 96% de los casos; en 76% de los pacientes

manifestaron trastornos del sueño y bruxismo; con presencia de espasmo

muscular en los maseteros 96%, temporales 88% y músculos cervicales 72%.

KLAUS y col. (21) en 1994, se realizaron un estudio donde la prevalencia

de síntomas de desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron evaluados usando

un cuestionario en una población aleatoria de 76 a 86 años de edad. Los

síntomas fueron reportados con una baja prevalencia con incremento de la edad.

Del grupo total (364), 34% reportaron conciencia de uno a más síntomas de TTM,

pero sólo el 2% presentaron síntomas extremadamente severos. 30% reportaron

dolor en la cabeza y región del cuello y 4% tuvo dolor de cabeza diariamente.

HAGBERG y col. (16) en 1994 evaluaron los síntomas

músculoesqueléticos generales, situaciones de stress emocional en condiciones

psicosociales estresantes en el trabajo y disturbios del sueño; fueron comparadas

entre pacientes con desórdenes cranoemandibulares (TTM) (56 mujeres, 24

varones) y otra población control aleatoria simple (88 varones y 86 mujeres). Se

utilizó un cuestionario de elección múltiple. Las mujeres tuvieron un aumento

considerable de apretamiento dentario y dolor muscular facial en comparación con

los varones. Las mujeres con TTM mostraron incremento del riesgo para dolor

músculo esquelético en varias partes del cuerpo como cuello, hombro, espalda,

muñeca, mano y rodilla en comparación con mujeres de la población control. En la

comparación entre varones con TTM y varones de la población control no se

encontró ninguna clara diferencia en prevalencia de síntomas músculo

esquelético generales. Sin embargo los varones con TTM se diferenciaron en

reportar altos resultados por demandas psicológicas en el trabajo y además

tuvieron más disturbios del sueño.

DIAZ F. y Col. (7) realizaron un estudio longitudinal entre 1989 a 1991 con el

propósito de evaluar las características clínicas de 148 pacientes con dolor en la

región de la cabeza y cuello. En más de la mitad se confirmó el diagnóstico

primario del síndrome del dolor miofascial, y entre las afecciones asociadas más

frecuentes se hallaron las disfunciones de ATM y la cefalea vascular. Se

identificaron factores modificadores de los síntomas del síndrome de dolor

miofascial, así como los trastornos psicológicos, de conducta y posturales que lo

acompañan.

GIL y Col. (14) en 1998 en un estudio analizaron comparativamente la

ocurrencia de sintomatología dolorosa en áreas asociadas (cabeza, pecho,

hombros y costillas) entre pacientes portadores de PPR. Con esta finalidad 60

pacientes sintomáticos fueron evaluados con una anamnesis y un examen clínico,

encontrándose una prevalencia de sensibilidad dolorosa en áreas asociadas en

pacientes portadores de PPR con arcos parcialmente desdentados

unilateralmente, así también se encontró una asociación positiva entre ciertos

hábitos parafuncionales y dolor en regiones asociadas.

SIQUEIRA, TURBINO y NASRI (44) en 1998 discutieron 3 casos, cuyas

quejas iniciales eran semejantes pero los diagnósticos finales fueron diferentes

llegando a la conclusión de la coexistencia de varios factores locales o sistémicos

los cuales pueden aumentar el riesgo para un desencadenamiento o

mantenimiento del dolor en el sistema masticatorio. Esto debe ser comprendido

para aplicación de un tratamiento correcto y algunas veces específico.

ZIELINSKI (51) en 1998, plantea la necesidad de priorizar el dolor en los

desórdenes temporomandibulares (TTM) en especial cuando deviene en

cronicidad. Recomendando uso de los enfoques más modernos en la mejora del

conocimiento, la llamada: modelo y “diatesis orgánica-psicosomática” que utiliza la

llamada clasificación biaxial, interrelacionado las afecciones orgánicas de los TTM

(eje 1) y los factores que actúan en el stress emocional (eje 2), ya que ambos

tipos de causas interactúan, el tratamiento debe realizarse en ambas áreas.

SIQUEIRA (43) en 1999 en un estudio retrospectivo de 80 pacientes

desdentados totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja de

dolor craneofacial y supeditada a disfunción temporomandibular (TTM) dolorosa,

75 mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, los pacientes fueron

evaluados concluyendo que 46 pacientes eran portadores de TTM doloroso

primario, 20 tenían TTM secundaria o asociada, 5 tenían dolor por otra naturaleza

y 7 tenían lesiones traumáticas por las prótesis.

SILVA (42) en el 2001 afirma que la disfunción temporomandibula (TTM)

así como los dolores de origen muscular son causas más frecuentes en las

regiones craneo-cervico-maxilofaciales. Los dolores miofasciales son

provenientes de estructuras musculares, tendinosas y fascias que sufren

estiramientos, esfuerzos excesivos en la contractura, isquémia e hiperemia, así

como los procesos traumáticos de naturaleza inflamatoria.

En el 2002 ZIELINSKI (52) encuentra que el dolor crónico orofacial no

guarda una relación causal demostrable con el bruxismo pero, sin embargo,

puede coexistir o no. La llamada vinculación del stress emocional con el dolor es

parte de un fenómeno más complejo con las que se llama fenómenos vivenciales.

Manifiesta que el dolor crónico no es curable y el tratamiento debe ser más

rehabilitativo que curativo.

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Denominación

Es importante que el odontólogo general y en especial el que realiza

rehabilitación oral deba comprender los orígenes de las alteraciones

articulares y musculares y la forma de diagnosticarla e interpretar el

significado para evaluar las consecuencias que estas puedan tener sobre el

resultado final de cualquier tratamiento y a tomar muy en cuenta en un

tratamiento protésico, la patología del sistema estomatognático se clasifica

desde un punto de vista genérico en trastornos orgánicos o estructurales y

trastornos funcionales, constituyendo los primeros un 10% de todos los

trastornos, frente a un 90% que representan los segundos. Así pues dada la

elevada frecuencia y la importancia que representan los trastornos

funcionales, se debería prestar más atención a ellos (2,4).

Desde que Costen en 1939 describía el síndrome que lleva su nombre,

el cual sostenía que el desplazamiento distal del cóndilo producía tensión

después de perder premolares y molares por la comprensión del nervio

aurículo temporal o presión directa sobre las estructuras del conducto de