UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: "COLEDOCOLITIASIS, FACTORES DE RIESGO, DIAGNOSTICO Y COMPLICACIONES". ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES ADULTOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2013‒2015 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL AUTOR: KATIUSKA PATRICIA CERVANTES MOYANO Guayaquil – Ecuador Año, 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
"COLEDOCOLITIASIS, FACTORES DE RIESGO, DIAGNOSTICO Y
COMPLICACIONES".
ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES ADULTOS EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2013‒2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
KATIUSKA PATRICIA CERVANTES MOYANO
Guayaquil – Ecuador
Año, 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
"COLEDOCOLITIASIS, FACTORES DE RIESGO, DIAGNOSTICO Y
COMPLICACIONES".
ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES ADULTOS EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2013‒2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL
AUTOR:
KATIUSKA PATRICIA CERVANTES MOYANO
TUTOR:
DR. BOLIVAR VACA MENDIETA
Guayaquil – Ecuador
Año, 2016
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: "COLEDOCOLITIASIS, FACTORES DE RIESGO,
DIAGNOSTICO Y COMPLICACIONES".
ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES ADULTOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON PERIODO 2013‒2015.
AUTOR/ ES: KATIUSKA PATRICIA
CERVANTES MOYANO REVISORES:
DR. BOLIVAR VACA MENDIETA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
CIRUGIA
PALABRAS CLAVE:
COLEDOCOLITIAIS ,FACTORES DE RIESGO, DIAGNOSTICO , COMPLICACIONES
RESUMEN: La coledocolitiasis se describe como la existencia de cálculos
biliares en el conducto Colédoco y/o en el conducto hepático común. Se encuentra
en el 8% a 18% de pacientes con colelitiasis sintomática y al menos en el 3% a
10% de los pacientes que son llevados a colecistectomía Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0988305056 E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad De Guayaquil.
Teléfono:
E-mail:
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CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL DE LA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO,
PRESENTADA POR LA SEÑORITA KATIUSKA PATRICIA CERVANTES
MOYANO CON C.I.: 1206377630
CUYO TEMA DE TESIS ES: "COLEDOCOLITIASIS, FACTORES DE
RIESGO, DIAGNOSTICO Y COMPLICACIONES".
ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES ADULTOS EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2013‒2015.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_________________________________
DR. BOLIVAR VACA MENDIETA
TUTOR
5
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Srta. Katiuska Patricia Cervantes
Moyano, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por
el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina, como
requisito parcial para optar el grado de MÉDICO GENERAL.
____________________________ ___________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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DEDICATORIA Dedico esta tesis a tres personas importantes en mi vida,
quienes estuvieron día a día en el transcurso de mi carrera
universitaria:
A mi amado padre Sr . Luis Cervantes ,mi motivo de
inspiración , de perseverancia ,mis ganas de salir adelante ,
quien en toda la carrera estuvo pendiente de mi ,
alentándome día con día y brindándome todo su apoyo de
diversas maneras.
A mi adorada madre, amiga, incondicional, Sra. Claribel
Moyano mujer de fe, perseverancia, amor que en ningún
momento dudo de mi capacidad para lograrlo, motor de mis
día, alegría en mis tristezas, paz en mis momentos de
desesperación, esperanza en mis días de oscuridad.
A mi Ángel aquí en la tierra mi querida tía Sra. Esmeralda
Moyano quien fue un pilar fundamental durante toda la
carrera, con su apoyo incondicional, Depositando su
entera confianza y manifestando su gran cariño hacia a mí.
Katiuska Patricia Cervantes Moyano
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AGRADECIMIENTO En primer lugar agradezco al ser único ,Creador de la vida , quien me ha dado
fuerza en los momentos más difíciles de mi vida , cuando he estado a punto de
caer y su mano me ha levantado , venciendo cada obstáculo que se presentó
durante mi carrera, permitiéndome compartir hoy esta felicidad con mi seres
queridos.
A cada uno de los miembros de mi familia por su apoyo incondicional, mi
padre Luis, mi madre Claribel , mi hermanita adorada Lilibeth, mis tías ,
primas, que hicieron cada una de mis adversidades y logros como suyas .
A los verdaderos amigos que me permitió conocer esta carrera, con quienes
compartí cada alegría, tristeza, euforia, estrés, angustia, horas de estudio,
múltiples conversaciones y actividades.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional
amigos, Maestros ,conocidos cada uno aportando con un granito de arena en mi
formación no solo profesional sino también humanitaria , a los que me gustaría
agradecerles cada momento compartido buenos y malos ya que cada uno me
han dejado un aprendizaje , cada consejo, palabras de ánimo y apoyo constante
. Algunas están aquí conmigo y otras en mis recuerdos y en mi corazón, sin
importar en donde estén quiero darles las gracias por formar parte de esta
hermosa etapa de mi vida .
Katiuska Patricia Cervantes Moyano.
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RESUMEN
La coledocolitiasis se describe como la existencia de cálculos biliares en el conducto
Colédoco y/o en el conducto hepático común. Se encuentra en el 8% a 18% de
pacientes con colelitiasis sintomática y al menos en el 3% a 10% de los pacientes
que son llevados a colecistectomía .La migración silenciosa de cálculos de la vesícula
al colédoco, y de allí al duodeno, es un fenómeno relativamente común .En su gran
mayoría los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar, dichos litos por
su forma y composición son similares a los cálculos vesiculares, creciendo en el
colédoco por aposición de colesterol, posteriormente existe una dilatación gradual de
la vía biliar que con el pasar del tiempo puede llegar a un diámetro de 2 cm o más.
Con menos frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar, en
estos casos se observa principalmente en pacientes con estenosis del hepático común
o el colédoco, en los que se desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio.
Actualmente se considera que los cálculos en el conducto biliar común deben de ser
removidos, muy aparte de los síntomas que presenta el paciente, pues su permanencia
puede provocar no solo dolor sino complicaciones como pancreatitis y/o colangitis .
En esta enfermedad la edad juega un papel desencadenante, se estima que la edad
mayor a 55 años incrementa en 5,8 veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis,
5,19 veces la probabilidad de tener el colédoco dilatado y 12,1 , veces de presentar
hallazgos positivos durante la realización de la CPRE.
El fin de este trabajo es establecer criterios de riesgo y diagnostico en los pacientes
adultos que desarrollan coledocolitiasis , atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontón, en el año 2013‒2015 , mediante la recolección de información que
obtendremos de historias clínicas, revisión de publicaciones de revistas, pdf, libros y
así por medio de este estudio poder tomar medidas preventivas con la cual se pueda
disminuir el porcentaje de pacientes que consultan por esta enfermedad y además
evitar el desarrollo de sus complicaciones .
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ABSTRACT
Choledocholithiasis is described as the existence of gallstones in the common bile duct
or the common hepatic duct. It is in the 8% to 18% of patients with symptomatic
cholelithiasis and at least 3% to 10% of the patients that are brought to
cholecystectomy. The quiet migration of stones in the gallbladder to the common bile
duct, and from there to the duodenum, is a relatively common phenomenon. In most
calculations Choledochal originate from the gallbladder, such litos by its shape and
composition are similar to the calculations of vesicular, growing in the common bile
duct by the apposition of cholesterol, subsequently there is a gradual dilatation of the
bile duct that with the passing of time can reach a diameter of 2 cm or more. Less
frequently Choledochal calculations originate in the same bile in these cases is mainly
observed in patients with stenosis of the common hepatic or bile duct, which develop
mixed calculations or calcium bilirubinate. He is currently considered that the stones
in the common bile duct must be removed, very apart from the symptoms the patient,
because his tenure may cause not only pain but complications such as pancreatitis
and/or cholangitis.
In this disease the age plays a triggering role, it is estimated that more than 55 years
age increases the likelihood of present choledocholithiasis, 5.19 times in 5.8 times the
probability of the dilated common bile duct and 12.1, times to present positive
findings during ERCP.
The purpose of this work is to establish risk criteria and diagnosis in adult patients
who develop choledocholithiasis, treated in Hospital-Abel Gilbert Ponton, in the year
2013‒2015, through the collection of information you get from medical records,
review of publications of magazines, books, pdf and thus through this study to take
preventive measures which may reduce the percentage of patients who consulted for
this disease and also prevent the development of its complications.
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INDICE
Tabla de contenido
REPOSITORIO ................................................................................................. 3
CERTIFICADO DEL TUTOR ..................................................................... 4
DEDICATORIA ............................................................................................... 6
AGRADECIMIENTO ..................................................................................... 7
ABSTRACT ....................................................................................................... 9
INTRODUCCION.......................................................................................... 12
CAPITULO I .................................................................................................. 13
1. ........................................................................................ PROBLEMATIZACION
.................................................................................................................................. 13
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................ 13
1.2 . JUSTIFICACION .................................................................................... 14
1.3. VIABILIDAD .................................................................................................. 14
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 14
1.5. DETERMINACION DEL PROBLEMA ...................................................... 15
1.6. OBJETIVOS .................................................................................................... 15
1.6.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................. 15
1 .MARCO TEÓR ICO ......................................................................................... 16
2.2‒ RESEÑA ANATÓMICA .............................................................................. 19
2.4‒ FACTORES DE RIESGO ............................................................................ 22
2.5 DIAGNOSTICO ............................................................................................... 26
2.6‒ COMPLICACIONES ................................................................................... 29
2.7 OPINIÓN DEL AUTOR ................................................................................. 33
2.7.1 HIPÓTESIS Y VARIABLES. ...................................................................... 33
2.7.2. HIPÓTESIS.................................................................................. 33
2.7.3. VARIABLES: .............................................................................. 34
CAPÍTULO III ............................................................................................... 35
3.1 MARCO METODOLOGICO ..................................................... 35
11
3.2 TIPO DE INVESTIGACION ......................................................................... 35
3.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 35
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA .......................................................................... 35
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ...... 36
3.6 TÉCNICAS PARA EL ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE ................. 36
RESULTADOS. ..................................................................................................... 36
3.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .......................................... 36
3.7.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ................................................... 36
3.7.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: .............................................. 36
3.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA
INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 40
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .......................................................... 42
3.9.1 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ......................................................... 43
3.9.2 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ........................................................ 43
3.9.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................. 43
3.9.3 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ....... 44
CAPÍTULO IV ................................................................................................ 44
4.1CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ............................... 46
4.2 CARÁCTERÍSTICAS CLÍNICAS ............................................. 46
CAPÍTULO V ................................................................................................. 48
5. CONCLUSIONES .............................................................................................. 48
CAPÍTULO VI ................................................................................................ 49
6. RECOMENDACIONES .................................................................................... 49
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 50
ANEXOS ............................................................................................................ 49
12
INTRODUCCION
La coledocolitiasis se describe como la existencia de cálculos biliares en el conducto
Colédoco y/o en el conducto hepático común. Se encuentra en el 8% a 18% de
pacientes con colelitiasis sintomática y al menos en el 3% a 10% de los pacientes
que son llevados a colecistectomía. (Demane, 2012)
La migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco, y de allí al duodeno, es
un fenómeno relativamente común .En su gran mayoría los cálculos coledocianos se
originan de la vesícula biliar, dichos litos por su forma y composición son similares
a los cálculos vesiculares, creciendo en el colédoco por aposición de colesterol,
posteriormente existe una dilatación gradual de la vía biliar que con el pasar del
tiempo puede llegar a un diámetro de 2 cm o más. Con menos frecuencia los cálculos
coledocianos se originan en la misma vía biliar, en estos casos se observa
principalmente en pacientes con estenosis del hepático común o el colédoco, en los
que se desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Actualmente se
considera que los cálculos en el conducto biliar común deben de ser removidos, muy
aparte de los síntomas que presenta el paciente, pues su permanencia puede provocar
no solo dolor sino complicaciones como pancreatitis y/o colangitis .
En esta enfermedad la edad juega un papel desencadenante, se estima que la edad
mayor a 55 años incrementa en 5,8 veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis,
5,19 veces la probabilidad de tener el colédoco dilatado y 12,1 , veces de presentar
hallazgos positivos durante la realización de la CPRE (Demane, 2012)
El fin de este trabajo es establecer criterios de riesgo y diagnostico en los pacientes
adultos que desarrollan coledocolitiasis , atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontón, en el año 2013‒2015 , mediante la recolección de información que
obtendremos de historias clínicas, revisión de publicaciones de revistas, pdf, libros y
así por medio de este estudio poder tomar medidas preventivas con la cual se pueda
disminuir el porcentaje de pacientes que consultan por esta enfermedad y además
evitar el desarrollo de sus complicaciones .
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CAPITULO I
1. PROBLEMATIZACION
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Hoy en día se presenta una alta incidencia de la patología biliar en nuestro país, esto
lleva a que sea una causa frecuente de consulta médica. Una de las formas clínicas de
patología biliar es la coledocolitiasis que es la presencia de cálculos en los conductos
biliares, que aparecen en la mayoría de los casos (95%) como resultado del paso de
estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco y con menos
frecuencia como consecuencia de la formación de los mismos en la vía biliar principal.
La Coledocolitiasis Alcanza una frecuencia proporcionalmente mayor en el sexo
femenino, presentándose en un 51% de las mujeres menores de 50 años y en más del
55% de aquellas tienen más de 50 años. En el sexo masculino se presentan
aproximadamente en un 19,2%. De todos éstos, el 14% están asintomáticos y el 86%
tiene algún tipo de síntomas (Demane, 2012)
Estudios realizados en la Universidad mayor de San Andres ( La Paz Bolivia )
reporto que esta enfermedad puede ser descubierta en el preoperatorio,
intraoperatorio o posoperatorio. puede presentar en el 3 a 10 % de pacientes
colecistectomizados; el 75 % de coledocolitiasis se presenta de manera asintomática
aunque tiene probabilidad de hacerse sintomática en algún momento de su evolución,
y puede hacerlo con complicaciones graves como colangitis (infección de la vía
biliar), pancreatitis, abscesos hepáticos ,cirrosis biliar secundaria, íleo bilar, síndrome
de Mirizzi. Es por todo lo antes mencionado que esta patología ha despertado gran
interés en el ámbito médico, ya que representa un importante problema de salud
pública debido a los costos en el diagnóstico y el tratamiento de la coledocolitiasis.
(Dr. J. Dolores Velázquez Mendoza D. A., 2010)
Según la OMS nos revela que en América Latina existe entre el 5 y el 15 % de los
habitantes padecen de esta enfermedad. Países como Estados Unidos, Chile, Bolivia
se encuentran entre los de mayor número de personas afectada. En Ecuador esta
patología tiene un alto grado de agresividad con una tasa de mortalidad asociada de
2 a 4% en mayores de 60 años. En el cantón Guayaquil ingresan un alto porcentaje de
pacientes con esta enfermedad a diversos establecimientos de salud, en especial al
hospital Abel Gilbert Pontón (OMS, 2014 ).
14
1.2 . JUSTIFICACION Considerando que la coledocolitiasis es una de la patologías que en la actualidad
afecta aproximadamente el 15% de los pacientes con cálculos en la vesícula biliar ,
se realiza este trabajo de investigación que tiene como objetivo establecer una
correcta orientación en cada uno de los futuros profesionales de la salud al momento
de observar a pacientes con esta patología. Mediante la identificación de los factores
de riesgo que marcan el desarrollo de coledocolitiasis , el conocimiento de los
métodos que se utilizan en nuestro medio para llegar a su eficaz diagnostico y las
complicaciones que pueden presentarse en el transcurso de la enfermedad .
Por otro lado desde el punto de vista científico la realización de este trabajo nos
permitirá profundizar sobre el conocimiento de Coledocolitiasis, de tal manera que
los resultados de este proyecto en caso de demostrar un mayor riesgo en distintos
grupos de la población permitirían tomar medidas de corrección, con lo cual se espera
disminuir el porcentaje de pacientes que consultan por esta patología, además de
llegar a un diagnóstico temprano y certero en estos pacientes y así evitar posibles
complicaciones . Con los resultados del trabajo se pueden generar modelos de
estrategia para corregir factores modificables en el paciente con coledocolitiasis, así
como una adecuada valoración e identificación de variables que impliquen mayor
probabilidad de complicaciones
1.3. VIABILIDAD
La realización de este trabajo de investigación es viable, pues en el hospital Abel
Gilbert Pontón, cuento con la aprobación del departamento de docencia e
investigación para realizar dicha investigación, mediante el acceso a su base datos por
medio de la revisión de historias clínicas de pacientes diagnosticados con
coledocolitiasis para analizar los factores de riesgo, métodos diagnósticos y
complicaciones que se presentaron en estos pacientes durante el año 2013 –2015
.Además cuento con el apoyo del Dr. catedrático de la universidad de Guayaquil
Bolívar Vaca tutor de mi trabajo de titulación.
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
• ¿Cuáles son los factores que contribuyeron a desarrollar coledocolitiasis en
pacientes adultos atendidos en el hospital Abel Gilbert Pontón en el año 2013
‒2015?
• ¿Cuáles son los factores de riesgo de la coledocolitiais ?
• ¿Cuál es el método más eficaz para el diagnóstico de coledocolitiais ?
• ¿Cuáles son las complicaciones que pueden producirse en un paciente con
coledocolitiais?
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1.5. DETERMINACION DEL PROBLEMA
La patología biliar cada día gana más espacio en nuestra sociedad, actualmente existe
una alta demanda de pacientes atendidos en el Hospital de Especialidades Abel
Gilbert Pontón con diagnostico de coledocolitiasis , dichos pacientes con una historia
de factores desencadenantes de esta enfermedad y de posibles complicaciones , se a
demostrado que la edad juega un papel determinante por lo que estudiaremos en
pacientes adultos en el periodo Enero 2013 a Diciembre 2015
1.6. OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
• Determinar los Factores de riesgo y complicaciones en los pacientes adultos que
desarrollan coledocolitiasis, atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón, en el
periodo de Enero del 2013 a Diciembre del 2015, mediante la recolección de
información que obtendremos de observación indirecta retrospectiva transversal y así
por medio de este estudio tomar medidas preventivas con la cual se pueda disminuir el
porcentaje de pacientes que consultan por esta enfermedad y además evitar el
desarrollo de sus complicaciones.
1.6.2 OBJETIVO ESPECIFICO
• Identificar los grupos etarios de mayor frecuencia en pacientes con
coledocolitiaias en el Hospital Abel Gilbert Pontón .
• Determinar factores modificables y no modificables de la litiasis coledociana.
• Conocer la relación entre los factores de riesgo en pacientes con coledocolitiasis.
• Proponer una estrategia para corregir los factores modificables de coledocolitiasis
y así disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad o evitar sus complicaciones .
• Analizar los métodos diagnósticos utilizados en pacientes con coledocolitiasis.
• Explicar porque la CPRE es Considerado el “Gold estándar” en el diagnóstico de
pacientes con coledocolitiasis .
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CAPITULO II
1 .MARCO TEÓR ICO
Estudios realizados en la Revista Medicina y Humanidades. 2012 considera que la
litiasis biliar es una enfermedad altamente prevalente en el mundo occidental, con
índices que rodean el 10% en hombres y el 20% en mujeres. Estudios realizados en
nuestro país, indican que presentamos una alta tasas a nivel mundial. En la población
mayor de 20 años, el 13, 1% de los hombres y 36,7 % de las mujeres tienen cálculos
biliares y esta prevalencia aumenta con la edad.
En mujeres chilenas de edad media la prevalencia se dispara sobres el 55% , Por otra
parte los cálculos en la vesícula están fuertemente asociados al cáncer de vesícula,
Con respecto a la Coledocolitiasis, diversos estudios apuntan que entre un 5 a un
20% de los pacientes colecistectomizados presentaban cálculos en el colédoco.
(Demane, 2012)
Un estudio realizado en Colombia en el 2011 en el Hospital El Tunal de Bogotá , en
el que se identificaron 120 pacientes a quienes se les efectuó CPRE, por sospecha de
coledocolitiasis. Para establecer el grado de asociación entre las variables predictoras
demostró que la coledocolitiasis se presenta en el 5 al 20% de los pacientes que se
someten a una colecistectomía, con una incidencia que a medida que aumenta la edad
se hace mayor, es necesaria su deiagnostico y manejo porque el paciente se puede
complicar con una pancreatitis aguda biliar, o una colangitis, enfermedades que
pueden ser mortales. El examen ideal para el tratamiento de la coledocolitiasis es la
CPRE; aunque presenta una gran morbimortalidad por lo cual antes de realizarla
debemos asegurarnos de que el paciente sí tenga una coledocolitiasis y que el
procedimiento no va a ser innecesario lo cual aumenta aún más las complicaciones
(Martín Gómez Zuleta, Oct./Dec. 2011)
En México Se estima que del 21 al 34% de los cálculos migrarán de forma natural de
la vía biliar y hasta el 25 al 36% tendrán riesgo de originar pancreatitis o colangitis si
la obstruyen. Se consideran como litos difíciles aquellos mayores de 15 mm y que no
pueden ser capturados con una canastilla, los localizados en la vía biliar intrahepática,
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los asociados a estenosis crónicas de la vía biliar, los presentes en pacientes con
cirugías que modifican la continuidad del tracto digestivo proximal (gastrectomía
Billroth II o bypass gástrico) y en el síndrome de Mirizzi , en estos casos En estos
pacientes , se utilizó coledocoscopia transoperatoria para efectuar la extracción activa
de litos y comprobar la adecuada limpieza de la vía biliar, donde la simple exploración
de vías biliares laparoscópica hubiese sido insuficiente debido a la ubicación, el
tamaño y las características de los litos. Como ha sido reportado, la coledocoscopia es
el método más efectivo para el tratamiento de litos difíciles (A. Cuendis-Velázquez a,
2011)
En el Hospital General de México y Liu y cols se realizó un estudio en el cual se
encontró que la edad mayor de 40 años y sexo femenino son factores de riesgo para la
aparición de coledocolitiasis,. El empleo de ultrasonograma y cada una de las pruebas
de función hepática, por sí solas, tienen baja sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de coledocolitiasis; por tanto, no se recomienda realizar las
separadamente. Sin embargo, la combinación del ultrasonograma y las pruebas de
función hepática, en especial la gammaglutamiltransferasa y las bilirrubinas, han
mostrado una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis.
(Pérez & Lima-Perú., 2011)
Se ha demostrado que en nuestro país esta patología tiene mayor agresividad. La
mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a un 4% en mayores de 60 años.3 Se
establece que el tamaño de los cálculos tendría valor pronóstico mayor de 3 cm. se
asocia a cuadro vesiculares agudos y cáncer; mientras que aquellos menores a 3 cm se
asocian a coledocolitiasis y pancreatitis aguda. (Dr. Jimmy Alberto González
castillo, 2012)
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2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar. Esto cálculos pueden
ser pequeños o de gran tamaño, únicos o múltiples y tienden a aparecer en un 6-12%
de los pacientes con colelitiasis. (Dr. J. Dolores Velázquez Mendoza D. A.-2., 2010)
La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba a Mateo
Realdo Colombo quien fue un cirujano y profesor de anatomía de la Universidad de
Padua, Italia , alumno y sucesor de Vesalio , quien hizo la autopsia a San Ignacio de
Loyola, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar , encontró cálculos en la
vesícula, en el colédoco e inclusive uno que ya había erosionado la vena porta.(6)
Carl Langenbuch el 15 de julio de 1882 realizó la primera colecistectomía en el
Hospital San Lázaro de Berlín , siete años después el 9 de mayo de 1889 el Dr.
Knowsley efectuó la primera coledocotomía con éxito en el ser humano, extrayendo
188 cálculos del colédoco, cinco años más tarde Ludwing Rehn, en Edimburgo,
realizó por primera vez el procedimiento combinado de colecistectomía y exploración
de las vías biliares. (Dr. J. Dolores Velázquez Mendoza D. A.-2., 2010)
En la mayoría de los pacientes, los cálculos coledocianos se originan en la vesícula
biliar: de hecho, su forma y composición son similares a las de los cálculos
vesiculares. Los pequeños cálculos que se mueven a través del cístico siguen
creciendo en el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente, se produce una
dilatación gradual de la vía biliar que, con los años, puede llegar a un diámetro de 2
cm. o más. (Dr. J. Dolores Velázquez Mendoza D. A.-2., 2010)
La fisiopatología de la coledocolitiasis se explica por la obstrucción de la vía biliar,
que suele ser incompleta en un 90% de los casos, mientras que en el resto de casos
existe obstrucción completa. En ambas situaciones se pueden desarrollar cuadros
clínicos de obstrucción aguda o bien de obstrucción crónica intermitente de la bilis. La
coledocolitiasis puede ser totalmente asintomática o sintomática, con la semiología
conocida de dolor abdominal, indistinguible del dolor de la colelitiasis, ictericia y
fiebre.
19
Entre el 7-20% se desarrolla de forma sintomática. La coledocolitiasis asintomática
tiene una probabilidad del 75 % de hacerse sintomática en algún momento de su
evolución, y puede hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y
muerte, por lo que debe tratarse siempre. Además diversas investigaciones apuntan
que entre un 5 a un 20% de los pacientes colecistectomizados presentaban cálculos en
el colédoco.
Existen condiciones de bajo riesgo de presentar coledocolitiasis: se consideran más
importantes los criterios clínicos, analíticos y ecográficos. Así, si no existe historia
clínica previa de ictericia, pancreatitis o colecistitis aguda, si la bioquímica hepática es
normal y si el diámetro del colédoco en la ecografía es igual o inferior a 5 mm, es
altamente improbable la existencia de coledocolitiasis. (Fogel EL, 2012)
2.2‒ RESEÑA ANATÓMICA
La vesícula biliar es un órgano piriforme de aproximadamente 7 - 10 cm. De largo por
3 cm. de ancho, tiene forma de pera, con capacidad de almacenamiento aproximado de
50 ml de bilis, su localización obedece al sitio del lecho hepático en que precisamente
se encuentra la división entre lóbulos derecho e izquierdo (eje de la vena cava). Se
aprecian cuatro porciones anatómicas así: fondo, cuerpo, cuello y conducto cístico. El
sistema biliar extrahepático nace pequeños ductos, conformando finalmente dos
vertientes (dorsoventral y ventocraneal) que al unirse, formarán el conducto hepático
derecho. (Fogel EL, 2012)
El conducto hepático izquierdo es un poco más largo que el derecho y presenta una
mayor tendencia a la dilatación; la unión de ambos origina el conducto hepático
común, el cual tiene una longitud entre 3 y 4 cm, y el que además recibe el conducto
cístico para conformar finalmente el conducto colédoco que mide entre 8 y 11.5 cm
cuyo diámetro varía entre los 6 y 10 mm.
Se reconocen 4 porciones bien definidas:
1. Porción Supraduodenal: Desciende en el ligamento hepatoduodenal frente al hiato
de Winslow. Se sitúa por delante y a la derecha de la vena porta. La arteria hepática y
su rama gastroduodenal se sitúan a su izquierda.
20
2. Porción Retroduodenal: Se relaciona íntimamente con la primera porción del
duodeno, ubicándose lateralmente respecto a la vena porta y frente a la cava
3. Porción Pancreática: Se extiende desde el borde inferior de la primera porción del
duodeno hasta un punto en la pared posteromedial de la segunda porción del duodeno.
4. Porción intramural duodenal: Corre en sentido oblicuo hacia abajo y lateralmente
dentro de la pared del duodeno en una extensión de más o menos 2 cm. (Fogel EL,
2012)
En la formación de cálculos biliares, Se mencionan dos tipos de cálculos, de acuerdo
a su composición bioquímica: cálculos puros y cálculos mixtos.
Los cálculos puros son de origen exclusivamente metabólico, y están compuestos de
colesterol o bilirrubina.
Los cálculos mixtos tienen una causa inflamatoria que a su vez están formados por
una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo cual se deposita
sobre una base de naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material
proteico y bacterias.
El cálculo de bilirrubinato de calcio (mixto) se forma a partir de un núcleo, de
preferencia en los conductos biliares. Corresponden al 82% de los cálculos.
El aumento de bilirrubina libre en la bilis , siendo lo normal el 20% determinará el
fenómeno de litogénesis primaria que corresponde a la formación de bilirrubinato de
calcio. Los cálculos de colesterol se producen por una alteración del equilibrio
bioquímico de los componentes de la bilis: sales biliares, fosfolípidos (lecitina),
colesterol y ácidos biliares.
Para que el colesterol no precipite, la bilis debe estar bajo la forma de micelas
constituídas por un centro de colesterol y una cubierta de sales biliares y fosfolípidos.
En esta forma micelar el colesterol es hidrosoluble. Las alteraciones tanto en la calidad
como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a determinar la precipitación y
21
formación posterior de cálculos. Esta bilis alterada en su composición toma el
nombre de Bilis litogénica (Bilis formadora de cálculos).
El aumento de la excreción de colesterol se ha asociado a una mayor incidencia de
litiasis biliar, sin embargo la ectasia biliar, la infección biliar y factores metabólicos
también se relacionan con formación de colelitiasis. Los estrógenos aumentan el índice
de saturación de colesterol, favoreciendo colelitiasis (Martín Gómez Zuleta,
Oct./Dec. 2011)
2.3‒ LITIASIS COLEDOCIANA
La mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar, de hecho su
forma y composición son similares a la de los cálculos vesiculares, creciendo en el
colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente se produce una dilatación
gradual de la vía biliar que con los años puede llegar a un diámetro de 2 cms. o más.
Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar,
ello se observa en casos de estenosis del hepático común o el colédoco en los que se
desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno desaparece si
se corrige la estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía biliar dilatada al
duodeno o yeyuno.
En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el
postoperatorio, lo cual se debe a que durante la cirugía no se sospechó ni se
diagnosticó una coledocolitiasis concomitante. En estos casos hablamos de
Coledocolitiasis residual cerrada.
En cambio cuando se detecta casos de coledocolitiasis en el post operatorio de
pacientes sometido a una colecistectomía y además coledocostomía y por lo tanto,
portando una sonda T situada en el colédoco, hablamos de Coledocolitiasis residual
abierta. Cuando han pasado algunos años después de realizada la colecistectomía en
un paciente y se detecta coledocolitiasis, hablamos de coledocolitiasis cerrada de
neoformación. (Dres. Pitt HA, 2013)
22
2.4‒ FACTORES DE RIESGO
Los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación, función
vesicular y solubilidad de sales biliares.
Entre los factores que participan de la nucleación de los cálculos tenemos el tipo de
secreción vesicular, la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. El
vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos, vagotomizados, embarazadas) es un
factor de riesgo para la formación de cálculos. (Cajal., Madrid jul. 2011)
Para un mejor entendimiento los dividimos en:
1. Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores
genético raciales, Historia familiar.
2. Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores
dietéticos, ayuno prolongado diabetes, drogas hipolipemiantes, Drogas: clofibrato y
ceftriaxona , anticonceptivos orales , sedentarismo, Pérdida de peso rápida (> 1.5
Kg/semana ) Hipertrigliceridemia
Edad: la frecuencia de litiasis en el colédoco aumenta con la edad, este
fenómeno se observa en ambos sexos, siendo más frecuente a partir de los 40
años. La frecuencia es de cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y
del 30% en los mayores de 70 años, el vaciamiento vesicular se deteriora con
el envejecimiento y es como tiene relación esté deterioro con la
sintomatología.
Sexo femenino: su aparición es más precoz en mujeres. La mujeres entre los 20
y 60 años presentan una tendencia mayor al desarrollo de litiasis vesicular
hasta casi tres veces las cifras en varones del mismo grupo de edad .El riesgo
de Litiasis vesicular es mayor en las mujeres que en los hombres sin tener en
en cuenta las edades. En mujeres jóvenes el elevado riesgo tiene relación
con el embarazo, la paridad, el tratamiento con anticonceptivos y la terapia de
reemplazo con estrógenos en la menopausia. Durante el embarazo, se forman
entre 1-3% de las mujeres, y el lodo biliar se presenta en más del 30% de las
23
embarazadas. La relación de esta patología con el sexo femenino está dada por
la influencia de los estrógenos, endógenos que inhiben la conversión
enzimática de colesterol a ácidos biliares, lo que incrementa la saturación del
colesterol en la bilis. En el género masculino, los factores ambientales y
fisiológicos asociados con Litiasis incluyen obesidad, historia personal de
reducción de peso, bajo nivel sérico de colesterol HDL y elevación de
triglicéridos, tabaquismo y diabetes mellitus.
Embarazo: durante el embarazo la motilidad vesicular cambia desde el primer
trimestre, favoreciendo se así la estasis de la bilis, además Aumenta la
secreción hepática de colesterol, lo que se traduce por la secreción de de una
bilis sobresaturada con colesterol que favorece la aparición de cálculos.
El embarazo es un factor de riesgo independiente, y se ha demostrado que el riesgo de
tener litiasis biliar aumenta con la multiparidad, Durante el estado de gestación
aumenta la secreción hepática de colesterol, lo que se traduce por la secreción de una
bilis sobresaturada con colesterol, especialmente durante el ayuno. La patogénesis de
la colestasis intrahepática del embarazo es desconocida, pero con mucha frecuencia se
lo relacionan con los efectos de los estrógenos. La principal alteración funcional es la
inhibición de la secreción de bilis canalicular.La secreción de colesterol biliar alterada,
potencia la hiperlipidemia causada por el embarazo. Es comprobado que durante el
embarazo normal se incrementan más de 3 veces los niveles séricos de precursores del
colesterol como escualeno, desmosterol y latosterol.
El período de lactancia se ha asociado con bajos niveles séricos de colesterol en las
madres hasta 4-9 meses después del parto. El 20% de los embarazos colestásicos se
manifiestan con litiasis vesicular, la bilis aparentemente se encuentra supersaturada de
colesterol, especialmente por la alteración de la secreción biliar de ácidos biliares, es
así que el embarazo incrementa la litiasis vesicular clínicamente sintomática.
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos. Los
niveles elevados de estrógenos séricos promueven la activación de la secreción
de bilis sobresaturada de colesterol, en estos casos con mayor riesgo en
24
mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50
microgramos de estrógenos y la administración exógena de estrógenos
incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la progesterona
también constituya un factor litogénico, dado que aumenta la saturación biliar
de colesterol , la progesterona promueve el estasis biliar.
Antecedentes familiares de litiasis biliar. los genes asociados a la litiasis
interactúan con los factores ambientales
Obesidad: es el principal factor de riesgo nutricional. La incidencia de Litiasis
se eleva en forma paralela al incremento del índice de masa corporal (IMC).
35 % de las mujeres con IMC>32kg/m2 desarrollan litiasis coledociana. Según
estudios realizados se ha encontrado que los obesos, sintetizan una mayor
cantidad de colesterol en hígado, el cual se secreta en cantidades excesivas, lo
que origina sobresaturación de la bilis además de alteraciones en el tiempo de
nucleación, que se asocia con elevación de la concentración de ácido
araquidónico, prostaglandina E2 y glucoproteínas del tipo de la mucina. Tener
sobrepeso provoca que se incremente el colesterol en la bilis, reduce las sales
biliares y reduce la contracción de la vesícula biliar. Todo esto puede
desarrollar un riesgo incrementado de cálculos biliares. La actividad física es
una parte importante de la pérdida y mantenimiento de peso , el ejercicio
podría ayudar a que la vesícula biliar se contraiga, lo cual podría reducir el
riesgo de desarrollar cálculos.
Pérdida rápida de peso: paradójicamente la aparición de los cálculos se
incrementa cuando ocurre este proceso. Aproximadamente 25 % de los
pacientes que pierden peso rápidamente, sea por métodos quirúrgicos o con
dietas hipocalóricas, presentan Litiiasis Biliar en un periodo de 1-5 meses y
pueden requerir de una colecistectomía.
25
Diabetes mellitus: Según estudios realizados sobre la asociación entre la
diabetes mellitus y litiasis coledociana se han generado resultados
controversiales, varios autores reportan que la presencia de Litiasis es
significativamente más elevado entre diabéticos, mientras que otros autores no
encuentran diferencias cuando comparan grupos de sujetos con peso corporal
adecuado con y sin diabetes. Todo señala que la presencia de adiposidad
excesiva y una distribución desfavorable de grasa corporal, podrían ser la
causa de la discrepancia en los resultados; ya que los diabéticos presentan una
prevalencia de obesidad visceral del 80%
La raza más frecuente en latinoamericanos y raza india, infrecuente en
pacientes de raza negra. Gutiérrez Salazar plantea que el ancestro
indoamericano tiene gran importancia como factor independiente que
predispone a la aparición de la litiasis.
cirugía intestinal: resección del íleo distal y la ileítis (Enfermedad de Crohn)
determinan un alto riesgo litogénico debido a la mal absorción de sales biliares,
excede la capacidad de respuesta de la síntesis hepática, con reducción de su
secreción, condicionando una bilis sobresaturada.
Los factores con una correlación inversa para el desarrollo de Litiasis vesicular son:
El consumo de café habitualmente presenta un menor riesgo de enfermedad
vesicular debido a los efectos antilitogénicos de algunos componentes del café,
como son: estimular la liberación de colecistocinina, activar la contracción
vesicular, inhibir la absorción de líquidos en la vesícula, disminuir la
cristalización de colesterol en la bilis; los diterpenos del café disminuyen tanto
el número de receptores hepáticos para lipoproteína de baja densidad. como la
actividad de la enzima clave en la síntesis del colesterol la HMGC (3-hidroxi,
3-metilglutaril-CoA) (Rev. Medicina y Humanidades. Vol. IV N° 1)
26
2.5 DIAGNOSTICO
Para llegar a un diagnostico necesitaremos presencia de una historia compatible y
cuadro clínico sugerente como: la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal
tipo cólico nos lleva a pensar, como primera posibilidad, en una obstrucción de la vía
biliar, además un examen físico compatible debemos solicitar algunos exámenes de
laboratorio que permitan confirmar el diagnóstico: (Rozman c, 2012)
1. Hemograma: en un síndrome de obstrucción litiásica la leucocitosis con desviación
izquierda, se puede sospechar una infección de la vía biliar; colecistitis aguda,
colangitis aguda, en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia.
2. Sedimento de orina: hay presencia de aumento en la excreción de urobilinógenos.
(originando orinas colúricas y los pigmentos biliares disminuyen o desaparecen en las
heces (originando heces hipocólicas o acólicas).
3. Glicemia: Importante el control principalmente en pacientes diabéticos,donde éstos
cuadros son de evolución generalmente más grave.
4. Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida en su concentración
plasmática en los casos de ictericia obstructiva.
5. Tiempo de protrombina :por lo general está prolongado debido a la disminución en
la absorción de vitamina K, que depende del ciclo enterohepático de la bilis, se puede
corregir con frecuencia con la administración parenteral de vitamina K.
6. Función hepática: presentan un patrón obstructivo que se caracteriza por:
hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina directa o conjugada y aumento
de las fosfatasas alcalinas. Las transaminasas están normales o poco aumentadas en
casos de más larga duración.
7. Fosfatasa alcalina sérica y la gammaglutamil-transferasa (GGT) son considerados
los indicadores de gran sensibilidad y pueden elevarse aun cuando la bilirrubina total
esté en el límite normal. En pacientes con obstrucción completa se presentan
elevaciones tanto de la fosfatasa alcalina, GGT, así como de la bilirrubina. La
27
gamma-glutamiltransferasa o transpeptidasa sérica, se eleva en múltiples alteraciones
de otros órganos y sistemas, es más específica de enfermedad hepatobiliar, además de
que diferencian el origen de la fosfatasa alcalina cuando se encuentra elevada .
El promedio de bilirrubina sérica en pacientes con coledocolitiasis esta
aproximadamente entre 9 mg/100 ml.
8. Niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y de aspartato aminotransferasa (AST)
están levemente elevados cuando la obstrucción es de larga duración. Estas dos
últimas pruebas se hallan con más frecuencia elevadas en pacientes que tienen una
colangitis asociada.
9. Función Pancreática: mediante la determinación de la amilasa sérica, que servirá
para descartar una pancreatitis de origen biliar. Los datos ultrasonográficos (dilatación
del colédoco > 5 mm) y los resultados de las pruebas de función hepática, tienen una
sensibilidad del 96 al 98% y una especificidad del 40 al 75%, para determinar la
presencia de coledocolitiasis.
Para realizar el diagnóstico de coledocolitiasis no está justificado el uso de métodos
invasivos, si antes no se han agotado los estudios no invasivos. Los métodos invasivos
deben ser indicados sólo cuando las condiciones del paciente lo requieren, no
indiscriminadamente e individualizando cada caso.
10. Métodos por imagen: pueden ser preoperatorios e intraoperatorios. (Rozman c,
2012)
Dentro de los preoperatorios se encuentran:
Ecografía: técnica de elección para el diagnóstico no invasivo para el
diagnostico de una posible colelitiasis, Nos permite valorar la vesícula , el
grosor de su pared , su contenido y vías biliares intra y extrahepatica , posee
especificidad superior al 95% para la detección de cálculos vesiculares
mayores de 4 mm , y entre 88% y 80% para detectar dilatación de vía biliar,
algo inferior para coledocolitiasis (Sensibilidad 50% )
28
Colangioresonancia: Método no invasivo y no requiere uso de contrastes
exógenos, posee sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 85-99%para
el diagnostico de coledocolitiasis, dependiendo del tamaño. Es altamente
segura para el diagnóstico de presencia de obstrucción biliar , menos exacta
para diferenciar estenosis benignas de malignas y muy precisa para el
diagnóstico de coledocolitiasis aunque tenga limitada resolución para cálculos
pequeños (< 3 mm) en conductos no dilatados (S 64%) La contraindicación es
pacientes portador de marcapaso o clips vasculares intracraneales.
Tomografía computarizada: Tiene una precisión diagnóstica de 75 - 80% se
puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de páncreas y de la vía
biliar distal e Identifica cálculos intrahepáticos.
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica: Considerado el “gold
estándar” su precisión diagnóstica es el 100%, siendo una prueba invasiva.
Nos permite mediante un endoscopio de visión lateral, canular la papila y
opacificar la vía biliar inyectando contraste, la ventaja sobre otras pruebas es
que permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante
esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción de los cálculos , algunos
pacientes requieren varias sesiones terapéuticas y la utilización de técnicas
adyuvantes a la (EE), como la litotricia , Aunque es un método con muchos
beneficios, no está libre de complicaciones (0.5 - 10 %) dentro de las que
podemos mencionar pancreatitis aguda, perforación duodenal , colangitis y
sangrado, y una mortalidad del 1.0-1.5 %.1 ,4-9
Ecoendoscopía: Prueba invasiva que presenta una alta precisión diagnóstica en
la vía intrapancreática especialmente, diferencia las lesiones ampulares, de
cabeza de páncreas y de vía biliar distal.
29
Los intraoperatorios:
Colangiografía intravenosa: Resurgió con la aparición de Cirugía
laparoscópica. Tiene problemas de falsos negativos, pero mejora su precisión
diagnóstica junto con la tomografía. Su limitación es que el contraste no se
excreta si hay obstrucción completa de la vía.
Colangiografía Transparietohepática: Es una prueba invasiva y de riesgo
(Hemorragia y coleperitoneo) , precisa de una vía biliar intrahepática dilatada y
coagulación normal. También se la utiliza como una prueba terapéutica, debe
estar reservada a casos seleccionados.
Colangiografía intraoperatoria: Es el “gold estándar” para el diagnóstico
intraoperatorio. Existe controversia en su utilización rutinaria o selectiva,
Puede poner de manifiesto cálculos insospechados
Ecografía por Laparoscopía: Es una opción para el diagnóstico intraoperatorio
, es una prueba rápida , capaz de detectar pequeños cálculos y lesiones
hepáticas y pancreáticas asociadas. (Rozman c, 2012)
2.6‒ COMPLICACIONES
Entre las complicaciones más importantes tenemos la colangitis (infección de la vía
biliar), pancreatitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria. (Vega, 2013)
Colangitis
Es la infección de los conductos biliares resultado de la obstrucción de la vía biliar y
su colonización bacteriana, esto provoca un incremento en la presión endoluminal de
la vía biliar donde el valor normal es menor de 10 cm H2O, hecho que favorece la
permeación de toxinas, citocinas y bacterias hacia el torrente linfático y venoso,
cuando los valores superan los 20 cm H2O.Siendo esta situación la determinante de
las manifestaciones sistémicas y el compromiso de los parénquimas, generando un
cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio,
30
fiebre, generalmente alta y con escalofríos, e ictericia (tríada de Charcot). Cuando se
añade confusión mental y shock se denomina pentada de Reynolds.
Esta patología ha recibido diversas denominaciones, como sepsis biliar, colangitis
recurrente piógena, colangitis supurada o colangitis bacteriana. Esta entidad clínica
fue descrita por Charcot inicialmente y es referida en algunos textos como sinónimo
de colangitis ascendente.
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de Colangitis (85%), pero hay muchas
otras causas de obstrucción como estenosis biliares benignas o malignas, infecciones
parasitarias, anomalías congénitas de los conductos biliares que pueden producirla. En
los casos en la que la obstrucción es completa, como suele ocurrir en las estenosis
malignas, es más difícil que se produzca reflujo duodeno biliar de bacterias, siendo
menos frecuente la aparición de colangitis en estos casos.
La edad media de los pacientes es de 50 a 60 años y no se observa ninguna
predilección por el sexo. Entre los gérmenes más frecuentemente aislados sean
Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus y Proteus, En un 15%-30%
aproximadamente de los casos existe infección combinada con bacterias anaerobias:
Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens.
En los casos en que existe el antecedente de manipulación instrumental mediante
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), colangiografía
transparietohepática (CTP) o cirugía complicada, es posible que la infección por
gérmenes gramnegativos más resistentes a antibióticos sea por Pseudomonas o
Enterobacter. (Demane, 2012)
Diagnostico
Se basa en la asociación de signos y síntomas de infección con los propios de una
obstrucción biliar.
Pruebas de laboratorio Los hallazgos de laboratorio indican: inflamación la
cual observamos mediante leucocitosis, elevación de proteína C reactiva y
colestasis mediante hiperbilirrubinemia y elevación de transaminasas,
31
fundamentalmente la GGT y FA . la elevación de las transaminasas (AST
,ALT) las cuales reflejan un aumento en la permeabilidad de la membrana de
los hepatocitos, fenómeno común en la obstrucción biliar acompañada de
infección.
Pruebas de imagen La ecografía y la TC permiten valorar la existencia de
dilatación de vía biliar, generalmente secundaria a obstrucción, o la etiología
de la misma ,también nos permiten detectar complicaciones como los abscesos
hepáticos (Rozman c, 2012)
Tratamiento
Tenemos la combinación de una penicilina de amplio espectro con un inhibidor de b-
lactamasa, como por ejemplo: piperacilina-tazobactam 4-5 g/6 horas. Además, la
combinación piperacilina-tazobactam sería de elección si Pseudomona spp fuese el
organismo causante. Utilizar cefalosporinas de tercera o cuarta generación como
ceftriaxona 1 g/24 h asociado a metronidazol (1,5 g/24 h) también es un régimen
antibiótico adecuado . Aunque debemos tener en cuenta que no cubre el espectro de
los enterococos. En casos de no poder utilizar estos fármacos podemos utilizar las
fluorquinolonas o los carbapenems constituyen una buena alternativa (Rozman c,
2012)
Pancreatitis
La impactación de un cálculo en la ampolla de Váter dificulta el drenaje de la
secreción pancreática, ocasionando un cuadro de inflamación del páncreas. Siendo La
etiología biliar la primera causa de pancreatitis aguda, los signos bioquímicos de
inflamación pancreática complican 15% de los casos de colecistitis aguda y 30% de
los de coledocolitiasis, la relación en ambos casos parece ser el paso de cálculos a
través del conducto bilio pancreático.
Clínicamente aparece dolor epigástrico irradiado en cinturón, en vómitos, derrame
pleural frecuentemente de lado izquierdo y en casos graves a shock. En el laboratorio
32
nos llama la atención la presencia de hiperamilasemia e hiperlipasemia, alteración del
perfil hepático así como se observa en estos pacientes ictericia. El tratamiento
combina medidas de soporte con fluidoterapia intensiva, Aquellos casos que cursan
con colangitis aguda asociada (10%) deben ser sometidos a CPRE urgente. Sin
embargo El tratamiento definitivo es la colecistectomía, que debe realizarse en las
primeras 2 a 4 semanas desde el alta hospitalaria para prevenir recurrencias. (Rozman
c, 2012)
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar secundaria puede llegar a complicar la obstrucción prolongada o
intermitente de las vías biliares, haya o no colangitis recurrente. esta complicación
puede presentarse en pacientes con coledocolitiasis, se da con más frecuencia en casos
de obstrucción prolongada por estenosis o neoplasia. Cuando se presenta en un
paciente cirrosis biliar secundaria puede seguir avanzando así se elimine el proceso
obstructivo, debemos considerar que la progresión a cirrosis hepática grave puede
originar hipertensión portal o insuficiencia hepática e incluso llegar a provocar la
muerte del paciente. La obstrucción biliar prolongada puede complicarse por el
déficit de las vitaminas liposolubles A, D, E y K. (Rozman c, 2012)
Ileo biliar:
Cálculo biliar en intestino por una fistula que surge como consecuencia de
inflamación de la vesícula biliar. Esta patología Se puede observar en placa simple,
aunque el diagnóstico etiológico se realiza por TAC.
33
Síndrome de mirizzi
Llamamos a la estenosis del colédoco causada por presión mecánica o inflamación de
litos presentes en el cuello vesicular y el cístico, provocando una colangitis
recurrente.
Acompañada de ictericia + dolor + fiebre. En este caso el cístico se encuentra
obstruido y la inflamación con el edema acompañante comprimen el colédoco
adyacente. En la ecografía debe considerarse este proceso cuando se vea obstrucción
biliar, dilatación de las vías biliares a nivel del colédoco y colecistitis aguda o crónica.
Si se observa obstrucción del cístico con edema alrededor, es un signo confirmatorio.
Finalmente el diagnóstico se consigue mediante CPRE.
Se considera: tipo I consiste en un gran cálculo que se ha impactado
Contra el cístico o la bolsa de Hartmann, comprimiendo el conducto hepático.tipo II :
por el contrario el cálculo erosiona contra el conducto hepatocolédoco produciendo
una fístula colecistocoledociana. Su tratamiento consiste en resección del cístico, la
vesícula y el cálculo impactado en el tipo I, en el tipo II la lesión es mejor manejada
por una colecistectomía más una anastomosis bilio digestiva (Rozman c, 2012)
2.7 OPINIÓN DEL AUTOR
La patología biliar cada día gana más espacio en nuestra sociedad, actualmente
existe una alta demanda de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis , con una
lista de factores desencadenantes y de frecuentes complicaciones por lo que es muy
necesario tener una idea clara e innovadora sobre la misma que nos ayude a
disminuir su porcentaje
2.7.1 HIPÓTESIS Y VARIABLES.
2.7.2. HIPÓTESIS
Si estudiamos los factores de riego modificables y no modificables podremos
trabajar en medidas preventivas y así reducir la tasa de pacientes que consultan por
coledocolitiasis y sus complicaciones en el Hospital Abel Gilbert Pontón en el
periodo 2013 – 2015
34
2.7.3. VARIABLES:
Variable Dependiente:
Coledocolitiasis
Variable Independiente:
Factores de riesgo no modificables:
Edad
sexo
Raza
factores genético raciales
Historia familiar
Factores de riesgo modificables:
obesidad
embarazo
Dietético
anticonceptivos orales
Pérdida de peso rápida (> 1.5 Kg/semana )
Hipertrigliceridemia
Hemograma
Glicemia
Perfil hepático
35
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MARCO METODOLOGICO
El presente trabajo de investigación se caracteriza por ser Analítico,
Retrospectivo y Descriptivo, que se realiza con datos de pacientes con
diagnóstico de coledocolitiasis en el Hospital “Abel Gilbert Pontón” en el
período 2013 a 2015
3.2 TIPO DE INVESTIGACION
Este trabajo es de carácter Descriptivo porque esta
Dirigido a delimitar cada una de las variables que intervienen en el desarrollo
de coledocolitiasis
Es Bibliográfico ya que se recolecto información de diversos puntos de
investigación necesarios para la comprensión del problema y posteriormente
llegar a una posible Solución.
Es Observacional ya que se limita medir las variables con respecto a factores
de riesgo, diagnóstico y las complicaciones en pacientes con coledocolitiasis
.Es Retrospectivo porque se trabajó con datos de pacientes que presentaron
dicha patología en el periodo 2013‒2015.
3.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Observacional y descriptivo, No experimental
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
La población se constituye de 100 pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis
atendidos en Hospital de Especialidades “Abel Gilbert Pontón” en el período
2013‒2015.
36
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
Para la recolección de datos se utilizó la técnica: carpetas de historia clínica,
hoja de recolección de dato, materiales de oficina, revistas médicas, libros de
consulta, internet.
3.6 TÉCNICAS PARA EL ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS.
La información requerida proviene del departamento de archivo clínico y de
estadística del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Se Realizara:
1. La Recolección de la información de historias clínicas de pacientes adultos
diagnosticados con coledocolitiasis ingresados en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón
2. Se procederá la realización de tabulación en una base de datos y el análisis
estadístico
3. Posteriormente se diseñara gráficos y tablas porcentuales
4. Análisis de resultados, conclusiones y recomendaciones
3.7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.7.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis
Pacientes con o sin complicaciones que presentes coledocolitisias
Pacientes con coledocolitiasis asintomática (ausencia de triada de
charcott, pentada de Reynolds, laboratorio encima hepáticas)
Pacientes atendidos en el periodo 2013 a 2015
Pacientes atendidos en el hospital Abel Gilbert Pontón
3.7.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes en etapa infantil con coledocolitiasis diagnosticada.
37
Pacientes adultos con colelitiasis.
Pacientes atendidos fuera del periodo 2013‒2015.
Pacientes en el que no se reporte el procedimiento realizado para su
diagnóstico.
Pacientes que no fueron ingresados para el estudio de su patología,
tratamiento y posibles complicaciones.
38
3.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA
INVESTIGACIÓN
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V. DEPENDIENTE
coledocolitiasis
Presencia de
litos en el
conducto
colédoco y/o
en el conducto
hepático común
Cálculos en colédoco
Cálculos en el conducto
hepático común
Pacientes
adultos
Métodos
diagnósticos
V.
INDEPENDIENTE
Factores de riesgo
cualquier rasgo,
característica o
exposición de
un paciente
que aumenta su
probabilidad de
desarrollar
coledocolitiasis
Edad
sexo
Raza
Obesidad
Embarazo
anticonceptivos
orales
Pérdida de peso
rápida
Pacientes
adultos,
Hombres,
mujeres,
Peso
Historia
clínica
V.
INTERVENIENTE
Origen de cálculos
Condiciones
que pueden
influir en la
presencia de
complicaciones
Origen biliar
Origen coledociano
Tamaño de litos,
tipos de litos
Métodos
diagnostico
39
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA
AÑO 2015 AÑO 2016
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO ACTIVIDADES
INSCRIPCIÓN DEL
TEMA
APROBACIÓN
DESARROLLO
DEL
ANTEPROYECTO
CORRECCIÓN DEL
ANTEPROYECTO
RECOLECCIÓN DE
DATOS
DESARROLLO
DEL PROYECTO
SUSTENTACIÓN
40
3.9.1 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Para el desarrollo del presente trabajo de investigación se envió un oficio dirigido al
director del departamento de internado de la Escuela de Medicina de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil para poder realizar el mismo, de igual
forma se envió solicitudes al jefe de Departamento de Investigación Científica del
Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón para obtener la
respectiva autorización y poder acceder a la recopilación de los datos en el
departamento de Estadísticas de dicho hospital.
3.9.2 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Autora: Katiuska Patricia Cervantes Moyano
Tutor: Dr. Bolívar Vaca Mendieta
A investigar: "Coledocolitiasis, factores de riesgo, diagnóstico y complicaciones".
Estudio a realizar en pacientes adultos en el hospital Abel Gilbert Pontón periodo
2013‒2015
3.9.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se ha elaborado una matriz (Anexo 1) para la recopilación y sistematización de datos,
permitiéndonos recolectar la información de las historias clínicas que fueron revisadas
en el departamento de estadística del Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel
Gilbert Pontón”, durante el período que comprende de enero a diciembre de 2015.
3.9.3 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Mediante la recopilación de datos se procederá a tabular y a realizar las respectivas
tablas y gráficos estadísticos de manera que expliquen las relaciones existentes entre las
variables planteadas. Determinar la frecuencia de pacientes con Coledocolitiasis
atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
reportando los resultados mediante estadística descriptiva empleando una hoja de
cálculo insertada en un procesador de texto
41
CAPÍTULO IV
4 RESULTADOS
4.1CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
La población estudiada fue de 150 pacientes con coledocolitiasis diagnosticada pero
solo 100 cumplieron con nuestros criterios de inclusión y entre ellos contamos con un
grupo de edad comprendido entre 25 y 64 años, predominando el rango de 45-60 con 68
pacientes equivalentes al 68%; de sexo femenino y 32 pacientes equivalente al 32% al
sexo masculino .
CUADRO N° 1 CUADRO SEGÚN EL SEXO
SEXO PACIENTES PORCENTAJE
FEMENINO 68 68%
MASCULINO 32 32%
TOTAL 100 100%
68
32
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
42
CUADRO N° 2 SEGÚN LA EDAD
EDAD N‒P PORCENTAJES
<25 7 7%
25‒34 10 10%
35‒44 15 15%
45‒54 26 26%
55‒64 42 42%
TOTAL 100 100%
710
15
26
42
RANGO DE EDAD
<25
25–34
35–44
45– 54
55–64
43
4.2 CARÁCTERÍSTICAS CLÍNICAS
De los 100 pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis , 42 de ellos tenían
Hipertrigliceridemia , 33 Diabetes Mellitus tipo 2, 20 anticonceptivos orales , 5 Otros
equivalente al 42%; 33 %,20% y 5% correspondiente. Además se encontraron que
entre las complicaciones más frecuentes teníamos a la pancreatitis con el 10 %,
colangitis 6 %, cirrosis biliar 2 %.
Cuadro N°3 Factores Predisponentes
Factores de
Riesgo
N°
pacientes
Porcentaje
Hipertrigliceridemia 42 42%
Diabetes Mellitus 33 33%
Anticonceptivos
orales
20 20%
Otros 5 5%
Total 100 100%
42
33
20
5
PredisponentesHipertrigliceridemia
Diabetes
anticonceptivosorales
44
Cuadro N °4 Complicaciones más Frecuentes
En cuanto a las complicaciones se evidencio en este estudio que un n=82 no presento
complicaciones de ninguna clase, mientras que un n=18 presento complicaciones dando
así que la más frecuente fue Pancreatitis n=10 , colangitis n=6 , Cirrosis Biliar n=2
Complicaciones N° pacientes Porcentaje
Pancreatitis 10 10%
Colangitis 6 6%
Cirrosis Biliar 2 2%
020406080
100
N PACIENTES
N PACIENTES
45
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
En el presente estudio se pudo observar que el sexo femenino muestra un mayor riesgo
de desarrollar coledocolitiasis, siendo esto estadísticamente significativo.
Al analizar la presencia de coledocolitiasis por grupos de edades , se encontró un leve
incremento en la frecuencia a medida que aumentan los años , coincidiendo con las
demás publicaciones , las cuales señalan que esta asociación podría explicarse ya que el
vaciamiento vesicular se deteriora con el envejecimiento por tal razón a mayor edad
aumentan la probabilidades de desarrollar coledocolitiasis .
Entre los factores de riesgos que destacaron en estos pacientes están la
Hipertrigliceridemia, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Obesidad , El uso de anticonceptivo
orales , todos estos factores modificables que mejorando su estilo de vida contribuiría en
la disminución del porcentaje de pacientes con esta patología .
Se comprobó el uso rutinario de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
Considerado el “Gold estándar” por su precisión diagnóstica es el 100% Aunque es un
método con muchos beneficios, no está libre de complicaciones (0.5 - 10 %) dentro de
las que podemos mencionar pancreatitis aguda, colangitis, cirrosis biliar.
46
CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES
- Realizar programas educativos dirigidos a la población en general sobre el
conocimiento de esta enfermedad y la importancia en la detección y corrección
de sus factores de riesgo para llegar así a disminuir la tasa de porcentaje de esta
enfermedad.
- Realizar estudios de seguimiento a pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis
para valorar las complicaciones posteriores a tratamientos invasivos.
47
Bibliografía
1) A. Cuendis-Velázquez a, M. R.-R. (2011). .División de Cirugía General y
Endoscópica. Mexico D.F: Hospital General Dr. Manuel Gea González.
2) Aragón Sánchez, F. J., Torres de Castro, Ó. G., & Münter, C. (Febrero de 2007).
3) Cajal., V. M. (Madrid jul. 2011). Servicio de Gatroenterología. Rev. esp. enferm.
dig. vol.103 no.7.
4) Catalá Sardinas, E. (2008). Biblioteca Las Casas. Obtenido de
http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0535.php
5) Demane, P. D. (2012). colodecolitiais . Rev. Medicina y Humanidades. , Pág 25 .
6) Dr. J. Dolores Velázquez Mendoza, D. A. (2010). Factores predictivos para el
diagnóstico temprano de coledocolitiasis. En D. V. Mendoza, cirugia General
vol 32 Num1. Mexico .
7) Dr. Jimmy Alberto González castillo, U. C. (2012). Tesis manejo quirúrgico de
la litiasis coledociana estudio de 60 casos en las salas de cirugía general del
hospital luis vernaza .
8) Dres. Pitt HA, S. S. (2013). Resultados mejorados de las lesiones de la vía biliar
en el siglo XXI . Rev intramed, 258(3): 490-49 .
9) Escobar Ponce, M. F., & Pérez Guerrero, F. H. (2014). Obtenido de
http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/4616/1/T-UCE-0006-94.pdf
10) Fogel EL, S. E. (2012). Enfermedades de los conductos biliares y vesícula biliar.
Medicina Cecil de Goldman. Ed 25a.PA: Elsevier Saunders; , capitulo 15.
11) Karen Barragan G, J. R. (periodo 2010‒2011 ). Tesina Sensibilidad de los
métodos Diagnostico y correlacion con los hallazgos Quirurgicos en pacientes
con coledocolitiasis e. Riobamba .
12) Martín Gómez Zuleta, M. (. (Oct./Dec. 2011). Rev Col Gastroenterol vol.2, Rev
Col Gastroenterol vol.2.
13) OMS. (2014 ). INCIDENCIA DE COLEDCOLITIASIS . GUAYAQUIL.
14) Pérez, J. L., & Lima-Perú., Y. H.-2.-D. (2011). Rev. gastroenterol. Perú v.31 n.4
Lima oct.
15) Rev. Medicina y Humanidades. Vol. IV N° 1, 2. y. (s.f.).
48
16) Rozman c, c. (2012). Farreras Rozman.Medicina interna.
17) Vega, R. (2013). Manejo quirúrgico de la Coledocolitiasis gigante. Vol. 10 Nº 1
Pag 17 a 20.
18) Cuendis-Velázquez a, M. R.-R. (2011). .División de Cirugía General y
Endoscópica. Mexico D.F: Hospital General Dr. Manuel Gea González.
19) Juan Llatas Pérez ; Yamilee Hurtado Roca y Oscar Frisancho Velarde 1.
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (2010-2011) - Departamento del
Aparato Digestivo. Lima-Perú. Rev. gastroenterol. Perú v.31 n.4 Lima oct./dic.
2011
20) Dr. Jimmy Alberto González castillo, Universidad Catolica Santiago de
Guayaquil Tesis manejo quirúrgico de la litiasis coledociana estudio de 60 casos
en las salas de cirugía general del hospital luis vernaza
21) Karen Barragan G, Javier Rodriguez H Tesina Sensibilidad de los métodos
Diagnostico y correlacion con los hallazgos Quirurgicos en pacientes con
coledocolitiasis en el hospital de especialidades Eugenio Espejo en el periodo
2010‒2011 Riobamba , Diciembre 2012
22) V.F. Moreira y E. Garrido Servicio de Gatroenterología. Hospital Universitario
Ramón y Cajal. Madrid . Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.7 Madrid jul. 2011
23) Rev. Medicina y Humanidades. Vol. IV N° 1,2 y 3 2012
24) Instituto Nacional de Estadisticas y censos (INEC).Dirección de
estadisticassociodermografica
49
ANEXOS
