UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA “ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAS FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ” ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTÓN PERÍODO 2014 – 2015 EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE: MÉDICO AUTOR: EVELYN VANESSA BLACIO PRADO TUTOR DE TESIS: DR. BOLIVAR VACA GUAYAQUIL – ECUADOR AÑO 2016
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAS FRACTURAS DE
TIBIA Y PERONÉ”
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT
PONTÓN PERÍODO 2014 – 2015 EN PACIENTES DE 20 A 50
AÑOS”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
TÍTULO DE:
MÉDICO
AUTOR:
EVELYN VANESSA BLACIO PRADO
TUTOR DE TESIS:
DR. BOLIVAR VACA
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2016
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION PARA OPTAR
POR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACION
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA BLACIO PRADO EVELYN VANESSA
CON CI# 0919372433
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ASPECTOS
EPIDEMIOLOGICOS DE LAS FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE, ESTUDIO
A REALIZAR EN EL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTON PERIODO
2014-2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACION, SE
APROBO EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR BOLIVAR VACA
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE APROBACIÓN
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Blacio Prado Evelyn
Vanessa, ha sido aprobada luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la ESCUELA DE MEDICINA como
requisito parcial para optar por el título de MEDICO
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
IV
DEDICATORIA
Quiero dedicar el presente trabajo a mi madre Mariana Prado Gutiérrez porque en su calidad de padre y madre ha sabido mantener el equilibrio entre autoridad, disciplina, cariño y cuidado, por luchar siempre por mi bienestar; a ti madre por tu apoyo constante a lo largo de mi vida y mi carrera, por ser siempre “el trampolín” en mis momentos más difíciles y a mi “trocito de oro”, mi abuelita Imelda Gutiérrez Toledo por ser mi fuente infinita de amor y mi refugio en todo momento, las amo con todo mi corazón.
Evelyn Blacio Prado.
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios y la Virgen María Auxiliadora por el milagro
de la vida y su amor infinito.
Gracias a quienes han creído siempre en mí y en especial a los que
no, porque fueron mi inspiración para no dejarme vencer por los
momentos adversos y siempre seguir adelante.
A Nisha y Roccocó por su compañía en las eternas madrugadas
de estudio.
VI
RESUMEN
El objetivo del estudio fue realizar una descripción detallada de las características
epidemiológicas de las fracturas de tibia y peroné en los pacientes del servicio de
traumatología y ortopedia en el Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón periodo 2014-2015. Se
realizó un estudio transversal de prevalencia analítica el cual evaluó las variables que
permitieron describir y caracterizar la epidemiología de las fracturas de tibia y peroné
en la población mencionada. Se revisaron en total 249 historias clínicas, se incluyeron
158 historias al estudio y 91 no cumplieron los criterios de inclusión. La edad promedio
encontrada fue de 30,9 años. El 89% de los pacientes fueron masculinos, el 52%
comprometieron el miembro inferior derecho.
Las fracturas de tibia y peroné es una consulta frecuente de los servicios de emergencia
de traumatología, en nuestro estudio encontramos que los accidentes de tránsito fueron
el mecanismo causal más frecuente 87%, habitualmente en individuos varones en su
periodo de máxima actividad física y laboral.
Palabras claves: fracturas, tibia, peroné, epidemiología, clasificación.
VII
ABSTRACT
The aim objective of the study was to conduct a detailed description of the
epidemiological characteristics of fractures of the tibia and fibula in patients in the
Traumatology and Orthopaedics service in the Dr. Abel Gilbert Pontón Hospital 2014-
2015 period. A cross-sectional analytical study of prevalence which assessed the
variables that allowed to describe and characterize the epidemiology of fractures of the
tibia and fibula in the population above was performed. We reviewed 249 clinical
histories, there were included 158 clinical histories to the study and 91 did not meet the
inclusion criteria that were included. The found average age was 30.9 years. 89% of
patients were male, 52% agreed the right lower limb.
Fractures of the tibia and fibula is a frequent consultation at the trauma emergency
services, in our study we found that traffic accidents were the most common causal
mechanism 87%, usually in male individuals in their period of maximum physical and
labor activity
VIII
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1
EL PROBLEMA ............................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................ 3
1.3 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................. 4
1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................... 4
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 5
2.1 ANATOMÍA ............................................................................................................... 5
TIBIA ................................................................................................................................ 5
Cuerpo de la Tibia ............................................................................................................. 5
Extremidad superior .......................................................................................................... 6
Extremidad inferior ........................................................................................................... 6
PERONÉ (FÍBULA). ........................................................................................................ 7
Cuerpo. .............................................................................................................................. 7
Extremidad superior o cabeza del peroné ......................................................................... 8
Extremidad inferior ........................................................................................................... 9
2.2 FRACTURA ............................................................................................................. 10
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA TIBIA. ......................................... 11
Clasificación de las fracturas de la tibia proximal (41-) en adultos según la AO ........... 11
Fracturas diafisiarias de tibia y peroné............................................................................ 13
Clasificación de las fracturas de la diáfisis de tibia y peroné (42-) en adultos según la
AO: .................................................................................................................................. 13
Fracturas del tercio distal ................................................................................................ 15
Clasificación de las fracturas del tercio distal de tibia y peroné (43-) en adultos según la
AO: .................................................................................................................................. 15
Fracturas Cerradas ........................................................................................................... 18
Fracturas abiertas ............................................................................................................ 18
2.3 CINEMÁTICA DEL TRAUMA............................................................................... 20
2.4 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ ........................ 21
2.5 CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA ............................................................... 22
IX
TIEMPO APROXIMADO DE UNIÓN Y CONSOLIDACION EN EL HUESO
ADULTO NORMAL ...................................................................................................... 23
2.6 COMPLICACIONES POSTRATAMIENTO .......................................................... 23
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 27
3.1CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................................ 27
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ...................................................................................... 28
3.3 VIABILIDAD ........................................................................................................... 29
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................ 30
3.5 TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................... 31
RESULTADOS ............................................................................................................... 32
GRAFICO N 1: EDAD ................................................................................................... 32
GRAFICO N 2: GÉNERO .............................................................................................. 33
GRAFICO N 3: RELACIÓN EDAD-GÉNERO ........................................................... 34
GRAFICO N 4: MIEMBRO AFECTO .......................................................................... 35
GRAFICO N 5: LOCALIZACIÓN DE LA FRACTURA ............................................. 36
GRAFICO N 6: TRAZO DE LA FRACTURA .............................................................. 37
GRAFICO N 7: CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA ............................................. 38
GRAFICO N 8: FRACTURAS DE TIBIA ASOCIADAS A OTRAS FRACTURAS .. 39
GRAFICO N 9: MECANISMO DE LAS FRACTURAS .............................................. 40
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 41
RECOMENDACIONES ................................................................................................. 42
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 43
1
INTRODUCCIÓN
El presente estudio fue realizado en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del
Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón, durante el periodo
2014-2015, acerca de las fracturas de tibia y peroné en los pacientes de 20 a 50 años de
edad.
Las fracturas de la tibia son las lesiones más frecuentes en el sistema músculo-
esquelético, lo cual sumado al largo tiempo de consolidación por sus características
anatómicas y de aporte vascular, pueden ocasionar con relativa frecuencia deformidad e
incapacidad permanentes, problemas que son considerablemente más frecuentes tanto
más severa sea la lesión inicial.
Las fracturas de tibia asociadas a las fracturas de peroné son muy frecuentes en la
práctica diaria debido a un gran número de traumatismos directos e indirectos a los que
se ven sometidos.
Tiene como mecanismo causal principal, los accidentes de tránsito; es una de las
lesiones más comunes en motociclistas, convirtiéndose por todo lo expuesto
anteriormente en una problemática para la sociedad, sobre todo, por la gravedad y el
extenso tiempo de recuperación que sufre el lesionado.
Las principales lesiones se dan por mecanismos de compresión, aceleración,
desaceleración, a los que es sometida la tibia que aunque a menudo ofrece la impresión
de ser inactiva e inerte, dista mucho de esa realidad.
Debido a todas las consideraciones anteriormente comentadas, se hace necesario
analizar la epidemiología de las fracturas de tibia y peroné en nuestro medio, ya que
por el mecanismo de lesión ocurren de manera preferente en población joven en etapa
productiva, y el tratamiento propio de la lesión es en general prolongado debido al
requerimiento de varios procedimientos quirúrgicos, ya sea para la resolución de la
fractura, del defecto en la cubierta de los tejidos blandos o de las lesiones asociadas
como en el caso de pacientes politraumatizados, a la aplicación de esquemas
2
antimicrobianos profilácticos y curativos completos y al mayor índice de
complicaciones, lo cual redunda en un mayor tiempo de estancia intrahospitalaria.
Asimismo, el período de recuperación en este tipo de fracturas es más amplio en
comparación con otras, con el consiguiente impacto en la esfera social, familiar,
personal y económica del paciente y de su entorno.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea, a consecuencia de
golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del hueso, esta
puede ser de dos tipos; abiertas o cerradas.
La fractura de tibia (y peroné) es una de las lesiones más temidas por los motociclistas,
sobre todo, por la gravedad y el tiempo de recuperación tan amplio que sufre el
lesionado. Estas lesiones tan traumáticas están causadas principalmente por golpes
fortuitos de gran impacto. Las principales lesiones se dan por mecanismos de
compresión, aceleración, desaceleración, con desgarros o arrancamientos. Como en los
accidentes con automóviles poseen similares tipos de impactos, el principal aspecto
negativo es que no tienen como los anteriores, protección por estructuras externas. Los
principales mecanismos generadores de la lesión son colisiones frontales, laterales y por
expulsión.
Los traumatismos causados por este tipo de accidentes ocasionan la muerte de
aproximadamente 1,2 millones de personas anualmente y causan lesiones graves a una
población comprendida entre 20 millones y 50 millones de personas cada año. Un
aspecto relevante de la problemática vial es el elevado aumento de la cantidad de
motocicletas en el parque automotor, que se refleja en las cifras de accidentes en la vía
pública: el 47% de ellos involucra a estos vehículos de dos ruedas. Esto se debe en gran
medida al incumplimiento de las normas de tránsito.
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Como se ha expresado, las fracturas de tibia con o sin acompañamiento de otro tipo de
lesiones postraumáticas, se tornan cada vez más frecuentes, sobretodo en la población
económicamente activa, por el transporte utilizado (motos) o por posibles accidentes
laborales en labores de esfuerzo físico y riesgo de caídas (estibadores, constructores,
etc.) lo que hace menester, tener una orientación sobre estos pacientes, los aspectos
epidemiológicos a tener en cuenta, así como sus características clínicas relevantes, para
4
tener una visualización integrada del problema y por ende, tener grupos prevalentes
dónde actuar en métodos preventivos.
Teniendo en cuenta la gravedad de la lesión es de vital importancia que el personal en
atención hospitalaria cuenten con una excelente preparación para que a la hora de
atender dicho suceso el paciente disminuya las secuelas y posibles complicaciones
como amputación de la extremidad, choque hipovolémico, infecciones, perdida de la
funcionalidad, entre otros.
1.3 OBJETIVO GENERAL
Determinar los aspectos epidemiológicos de los pacientes diagnosticados con fractura
de tibia y peroné en el hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, durante el
período 2014 – 2015.
1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar las edades más frecuentes de los pacientes con fractura de tibia y
peroné.
2. Determinar el sexo de mayor prevalencia en las fracturas de tibia y peroné.
3. Establecer que miembro inferior se afecta con mayor frecuencia en los pacientes que
presentaron fracturas diafisiarias de tibia.
4. Caracterizar las fracturas de tibia y peroné en la población atendidos en este hospital.
5. Determinar el mecanismo más frecuente de lesión en las fracturas de tibia y peroné.
5
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANATOMÍA
TIBIA
La tibia es el hueso más grande de la pierna, de posición interna y sobre el cual se apoya
el peso 1
Es un hueso largo voluminoso, sólido, medial al peroné, por debajo del fémur, el cual se
apoya sobre la tibia. Al tener la rodilla extendida, y en la posición de pie, el fémur
transmite el peso del cuerpo a la estructura ósea de la pierna, del cual la tibia forma
parte.²
Cuerpo de la Tibia
Es un hueso prismático, triangular, con forma de S alargada cóncava.
Se describen tres caras y tres bordes:
• Cara medial: se encuentra por debajo del tejido celular subcutáneo, es muy superficial
se encuentra por lo tanto expuesta a los traumatismos, en su parte inferior da inserción a
los músculos que forman la pata de ganso semitendinoso, sartorio y grácilis.
• Cara lateral: es cóncava en sus dos tercios superiores, para la inserción del músculo
tibial anterior. Se vuelve convexa en su parte inferior y rodea el hueso de lateral hacia
medial y hacia adelante, para hacerse anterior. Sobre esta parte se deslizan los tendones
extensores de los dedos.
• Cara posterior: se encuentra atravesada por la línea del sóleo que es una cresta oblicua
que va de arriba hacia abajo y de lateral a medial. En ella se inserta el músculo que
lleva el mismo nombre. La línea del sóleo divide a la cara posterior en una parte
superior que se encuentra en relación con el músculo poplíteo y una parte inferior que
presenta una cresta vertical, medial a la cual se inserta el músculo flexor largo de los
dedos y lateralmente el músculo tibial posterior. Por debajo de la línea del sóleo se
encuentra el agujero nutricio y lleva una dirección oblicua hacia abajo.
6
• Borde anterior: en forma de S itálica siguiendo las sinuosidades de la diáfisis es obtuso
y redondeado en sus extremos y cortante en su parte media correspondiente a la cresta
de la tibia. En su parte superior se sitúa lateral a una saliente, la tuberosidad tibial.
Abajo, por el cambio de dirección de la cara lateral, se dirige en sentido medial para
terminar en el maléolo medial.
• Borde medial: poco marcado en su parte superior y más saliente en su parte inferior,
presta inserción a la fascia profunda de la pierna y a fascículos del músculo flexor lago
de los dedos.
• Borde interóseo: en el cual se inserta la membrana interósea. Hacia abajo se divide en
dos ramas que van a circunscribir, en la extremidad inferior del hueso la cara articular
para el peroné.²
Extremidad superior
Denominada también como macizo tibial, forma parte de la articulación tibioperonea y
de la articulación de la rodilla. Es voluminosa ancha y algo proyectada hacia posterior,
prolongada transversalmente. ²
Se amplía en los cóndilos interno y externo, que se articulan con los cóndilos femorales
para formar las articulaciones femorotibiales interna y externa, la cara inferior del
cóndilo externo se une con la cabeza del peroné, en su parte media se encuentra el
tubérculo intercondíleo medial que se eleva en forma de salientes óseas casi vertical y el
tubérculo intercondíleo lateral, más oblicuo. Ambos se encuentran separados por una
escotadura y su base común constituye la eminencia intercondilea. 1, 2
Extremidad inferior
Es menos desarrollada que la superior, forma parte de la articulación talocrural y de la
sisdesmosis tibioperonea, presenta la carilla articular inferior que se articula con la
tróclea astragalina, una superficie cudrilátera lisa, uniforme y cóncava de adelante hacia
atrás y más ancha en sentido lateral medial. Una cresta anteroposterior roma la divide
en dos porciones laterales que se apoyan en la tróclea astragalina.
7
Presenta cuatro caras:
• Cara anterior: convexa, lisa, sin relieves óseos, se continúa con la cara lateral del
cuerpo. El maléolo medial se encuentra abajo y medial.
• Cara posterior: presenta surcos oblicuos que van en sentido medial para dar paso a los
tendones flexores del pie. El surco medial corresponde al músculo tibial posterior. El
surco lateral al músculo flexor largo del dedo gordo. Y el surco medio corresponde al
flexor largo de los dedos.
• Cara lateral: se encuentra orientada algo hacia posterior y presenta la escotadura
peroneal, que corresponde a la superficie articular para la extremidad inferior del
peroné.
• Cara medial: es prolongada hacia abajo por la saliente del maléolo medial, su cara
medial convexa y lisa, se encuentra en relación directa con la piel. Su cara lateral se
continúa con la superficie de la carilla articular inferior y se articula con la cara medial
del astrágalo. En su borde posterior se encuentra el surco maleolar, oblicuo hacia abajo
y medialmente para dar paso al tendón del músculo tibial posterior. La base del maléolo
medial se continúa con el cuerpo del hueso. En el vértice de la cara medial está el
ligamento colateral medial de la articulación talocrural insertándose en la escotadura
que se encuentra en medio de dos eminencias desiguales.²
PERONÉ (FÍBULA).
De posición paralela externa a la tibia, de tamaño mucho menor, desciende un poco más
que la tibia. Es un hueso delgado y largo se articula con la tibia por sus dos extremos y
su diáfisis, participa en la articulación talocrural. 1, 2
Cuerpo.
Posee tres caras y tres bordes.
• Cara lateral. En su parte superior es redondeada, en sus dos tercios superiores se
encuentra un canal longitudinal para recibir a los músculos peroneos corto y largo. En la
parte distal de esta cara, en el borde anterior del hueso encontramos una cresta que se
dirige oblicuamente hacia abajo y atrás, hacia la epífisis inferior. Divide la cara lateral
en una porción posterior en forma de canal, donde se alojan los tendones de los
8
músculos peroneos corto y largo y una porción anterior con vértice superior, en relación
con el tejido subcutáneo y la piel.
• Cara medial: es angosta en su parte superior e inferior, y más ancha en su parte media.
De la parte alta del borde anterior se desprende una cresta longitudinal y abajo, por
encima del maléolo, se une al borde medial; es el borde interóseo. Delimita dos
superficies. Una superficie anterior, pequeña, que da inserción en sus dos tercios
superiores al músculo extensor largo de los dedos y al tercer peróneo. En su tercio
inferior, da inserción al músculo extensor largo del dedo gordo. La superficie posterior,
en sus dos tercios superiores es excavada, para la inserción del músculo tibial posterior.
En el borde interóseo se inserta la membrana interósea.
• Cara posterior: se orienta hacia posterior en sus tres cuartos superiores, y en su cuarto
inferior tiende a hacerse medial cuando la cara y el borde lateral se dirigen hacia atrás
para dar forma al surco maleolar lateral. En la parte superior se inserta el músculo
soleo y en su parte media, el flexor largo del dedo gordo. La cresta medial se ubica en el
tercio superior y medial, da inserción al tibial posterior y al tabique fibroso que lo
separa del flexor largo del dedo gordo. En el tercio medio de la cara posterior se
encuentra el foramen nutricio del hueso, dirigido hacia abajo.²
Bordes:
• Anterior: vertical, ligeramente cóncavo hacia adelante, se encuentra bien marcado.
• Interóseo: aquí se inserta la membrana interósea. Esta membrana no llega hasta la
cabeza del peroné, dejando un espacio para el pasaje de los vasos tibiales anteriores.
• Posterior: más marcado en la parte inferior, forma abajo el borde posterior del surco
maleolar. En él se inserta el tabique que separa a los músculos de la región lateral de la
posterior.
Extremidad superior o cabeza del peroné
Se une con la cara inferior del cóndilo externo de la tibia en plano inferior a la
articulación de la rodilla formando la articulación peroneotibial proximal. 1
9
• Presenta en su cara medial una carilla articular plana. Redonda u oval que enfrenta a
una carilla similar del cóndilo lateral de la tibia. Atrás se levanta el vértice de la cabeza
(apófisis estiloides). Su borde anterior más ancho que el posterior, oblicuo abajo, se
prolonga hasta la parte más anterior de la epífisis, es la cara anterior. En el vértice de la
cabeza y delante de él se inserta el tendón inferior del bíceps femoral y medial a él, la
parte inferior del ligamento colateral peroneo de la rodilla.
• En la cara lateral delante del vértice de la cabeza, se inserta el músculo peroneo largo.
Por detrás, fibras del músculo soleo. La cabeza está unida al cuerpo del hueso por el
cuello. En contacto inmediato con este, lateralmente y rodeándolo, pasa el nervio
peroneo común.²
Extremidad inferior
Situada en sentido lateral a la articulación talocrural, forma el maléolo lateral, colocado
en un plano más posterior que el medial, y que desciende más que éste. Se puede palpar
en la cara externa del tobillo, presenta medialmente de arriba hacia abajo:
• Una superficie rugosa donde se insertan ligamentos que unen al peroné a la tibia.
• Una cara lisa y articular relacionada con la cara lateral del astrágalo.
• Debajo y detrás de esta cara, una depresión o fosita donde se inserta el ligamento talo
peroneo posterior.
• Adelante y lateralmente es convexa y lisa, se la palpa debajo de la piel.
• Atrás y lateralmente presenta un surco, continuación del surco de los tendones
peroneos de la cara lateral del hueso.
• Abajo y atrás se adelgaza la punta, formando el vértice, dividido en su extremidad en
dos eminencias, entre las cuales pasa el ligamento calcáneoperoneo.
• En los bordes anterior y posterior del maléolo se insertan ligamentos que lo unen a la
tibia y al astrágalo. 1, 2
10
2.2 FRACTURA
Definición:
Fractura es una solución de continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso.
Se produce cuando se aplica sobre el hueso una fuerza mayor de la que éste puede
soportar.³
Las fracturas de tibia pueden ir o no acompañadas de fractura de peroné; el peroné
intacto dificulta la reducción y en algunos casos la impactación de la fractura 4
Los mecanismos que pueden causar la fractura pueden ser directos (aplastamiento,
herida de bala, percusión directa sobre el hueso) o indirectos (flexión, avulsión torsión,
cizallamiento, compresión axial), el hueso fracturado puede desplazarse por la misma
acción y dirección del traumatismo, pero especialmente por la acción muscular;
enfermedades óseas metabólicas o tumorales también pueden debilitar el hueso y
producir fracturas por traumas leves las cuales reciben el nombre de fracturas
patológicas o secundarias. 4
Los traumas repetidos sobre el hueso pueden fatigarlo y causar las llamadas fracturas
por esfuerzo, especialmente en los deportistas a nivel del segundo y tercer metatarsiano,
en la diáfisis de la tibia y en el cuello del fémur (fractura por estrés). 4
Fracturas del tercio proximal
La fisis proximal de la tibia se encuentra bien protegida, en la parte lateral posee un
contrafuerte por el extremo proximal del peroné, en la región anterior la tuberosidad de
la tibia se extiende hasta la metafisis, la porción superficial del LCM se extiende más
allá de la fisis para insertase en la metafisis y en ángulo posteromedial la inserción del
musculo semimembranoso sobrepasa la fisis, por lo tanto, existe un refuerzo casi
circunferencial en torno del pericondrio. Las fracturas de la epífisis proximal de la tibia
son infrecuentes por esta protección, cerca del 0,6% de todas las fracturas de huesos
largos en niños. La complicación más grave es la lesión vascular. Una lesión en
hiperextensión provoca un desplazamiento posterior del extremo proximal de la
metafisis que puede estirar y desgarrar la fijación de la arteria poplítea. Así mismo estas
11
lesiones pueden dar lugar a acortamientos o angulaciones como consecuencia de una
inhibición del crecimiento.5
Mecanismo de lesión
Se produce por fuerzas directas o indirectas, entre las fuerzas indirectas más importantes
relacionas están la abducción e hiperextensión, valgo y varo forzado que se ocasionan
en accidentes automotores, caídas, práctica deportiva. 5
Se puede dividir también en dos grupos: alta energía en pacientes jóvenes con buen
hueso, baja energía en pacientes ancianos con huesos osteoporóticos. 6
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA TIBIA.
Clasificación de las fracturas de la tibia proximal (41-) en adultos según la AO
A = fracturas extraarticulares:
A1 fractura extraarticular por avulsión (de la espina tibial anterior, tuberosidad
tibial anterior, cabeza del peroné).
A2 fractura extraarticular metafisaria de trazo simple.
A3 fractura extraarticular metafisaria de trazo conminuto.
B = Fractura parcial articular:
B1 separación pura o fractura de uno de los cóndilos de trazo vertical.
B2 hundimiento puro de uno de los cóndilos.
B3 separación-hundimiento de uno de los cóndilos.
C = Fractura articular completa:
C1 fractura articular simple, metafisaria simple
C2 fractura articular simple, metafisaria conminuta
C3 fractura articular y trazo metafisiario conminuto 6
Signos y síntomas
Los pacientes pueden presentar hemartrosis, limitación para la extensión por espasmo
de isquiotibiales, dolor a la palpación a 1.5cm por debajo línea articular, deformidad en
12
genu valgo, debe comprobarse el estado neurovascular distal 48-72h después del
tratamiento. 5
Diagnóstico
Antecedente de traumatismo lateral de la rodilla, se debe determinar si el patrón de la
lesión es fractura pura o luxofractura, existe pérdida del contorno de la rodilla por
posible hemartrosis, al realizar artrocentesis se obtendrá sangre con gotas de grasa,
movimientos laterales de la tibia con desplazamiento importante, movimientos laterales
de la tibia con desplazamiento importante, se debe realizar examen neurovascular de la
extremidad y buscar signos de síndrome corpantimental. 4
En el estudio radiográfico
Las fracturas no desplazadas pueden no ser visibles y se recomienda radiografías de
sobrecarga en plano sagital y coronal, también se puede solicitar radiografías oblicuas a
45° en donde se observan algunas fracturas. La RNM puede identificar interposición de
tejido blando en el foco de fractura. 5,6
Atención inicial
Consiste en administrar analgésicos, inmovilizar la rodilla con férula posterior
inguinopédica, elevación del miembro, aplicar hielo, si existe mucha presión articular
realizar artrocentésis con todas las normas de asepsia para descomprimir, preparar al
paciente para cirugía. 4
Tratamiento no quirúrgico: para las fracturas no desplazadas se recomienda la
inmovilización con yeso inguinopedico con flexión de rodilla a 30°. La reducción
cerrada y yeso inguinopedico en fracturas de hiperextensión, fracturas en abducción con
angulación en valgo; el tratamiento conservador va bien en pacientes ancianos con poca
demanda funcional. 5,6
Tratamiento quirúrgico:
Raramente como una urgencia, al menos que sea fractura abierta, luxación, lesión
vascular.
13
Cirugía diferida para permitir la recuperación de los tejidos blandos y una evaluación
adecuada, puede ser necesario un fijador externo en puente. 6
Complicaciones y secuelas: se observan lesiones vasculares, parálisis del nervio
peróneo, inestabilidad y enfermedad degenerativa de la rodilla, trastorno del crecimiento
como la presencia de cierre fisiario precoz, deformidades angulares, discrepancia de
longitud. 5
Fracturas diafisiarias de tibia y peroné
Son aquellas fracturas que se encuentran 5 ó 6 cm por debajo de la interlinea articular de
la rodilla y 5 ó 6 cm por encima de la interlinea de la articulación tibiotarsiana o aquella
que ocurre entre dos líneas imaginaria: la superior, coincidente con el plano diafiso-
metafisiario proximal y la inferior con el plano diafiso-metafisiario distal. Las fracturas
que ocurren por encima del límite superior corresponden a fracturas de la metáfisis
superior de la tibia o de los platillos tibiales, cuando ocurren por debajo del límite
inferior, corresponden a fracturas de las metáfisis distal o del pilón tibial o tobillo. 7
Debido a la posición y la altura de la tibia dentro del esqueleto óseo tiene mayor
posibilidad de recibir un traumatismo directo a nivel de la diáfisis, lo que se debe al
gran brazo de palanca producido durante la cinética del accidente que presenta todo el
cuerpo cuando se encuentra en movimiento y es sometido a desaceleración brusca.8
Clasificación de las fracturas de la diáfisis de tibia y peroné (42-) en adultos según
la AO:
A= Fractura simple
A1 fractura simple espiroidea.
A2 fractura simple oblicua con más de 30º de ángulo.
A3 fractura simple transversa con menos de 30º de ángulo.
B= Fractura en cuña
B1 fractura en cuña espiroidea.
B2 fractura en cuña en flexión.
B3 fractura en cuña fragmentada.
14
C= Fractura compleja
C1 fractura compleja espiroidea.
C2 fractura compleja segmentaria o focal.
C3 fractura compleja irregular.4
Signos y síntomas
Hay dolor y edema en el foco de fractura, dolor a la palpación, y limitación para la
marcha. Se debe examinar estado neurovascular y evaluar las lesiones de tejidos
blandos que pueden cambiar el tipo de tratamiento.5
Diagnóstico clínico
Antecedentes de traumatismo, dolor imposibilidad para la marcha, deformación y
edema, se debe realizar examen neurovascular de la extremidad, en los casos donde se
encuentre gran edema, resistencia a la presión de la pantorrilla sumada a la disminución
del pulso pedio, frialdad del pie, dolor a la extensión pasiva de los dedos, sospechar un
síndrome compartimental.4
Estudio radiográfico
Proyección AP y lateral de tibia incluyendo ambas articulaciones para poder observar el
eje de la pierna, en caso de lesión aislada del extremo proximal de la diáfisis del peroné,
sospechar lesión del tobillo (lesión de Maisonneuve), se debe ordenar arteriografía en
las fracturas expuestas en las cuales se sospecha lesión vascular.4
Atención inicial
Se debe inmovilizar el miembro afecto con una férula posterior que incluya el pie, con
vendaje compresivo, elevar el miembro 30º de la horizontal, si hay mucho edema
elevarlo a 60º, aplicar hielo, la fijación interna contribuye a disminuir el edema por lo
que en caso de que ésta sea requerida debe ser retardad lo menos posible.4
El tratamiento
No quirúrgico se realiza en las fracturas no desplazadas en donde se manipula y se
aplica yeso inguinopedico. La reducción cerrada bajo anestesia se realiza en fracturas
15
desplazadas, se hace una manipulación indolora y con relajación muscular, bajo control
fluoroscopico, posteriormente se inmoviliza con yeso inguinopedico con el tobillo en
plantiflexion de 20° para fracturas del tercio medio y distal, y de 10° para fracturas del
tercio proximal; se debe realizar un control semanal y ocasionalmente es necesario
manipular nuevamente o la aplicación de cuñas.5
La posición aceptable de tolerancia en la reducción es motivo de controversia:
deformidades en varo o valgo remodelan muy lentamente se acepta hasta 5°, es
aceptable la traslación de toda la diáfisis en los niños pequeños, en los adolescentes una
aposición del 50%, pueden tolerarse hasta 10° de angulación posterior y más de 1cm de
acortamiento es inaceptable ya que el hipercrecimiento es mínimo.5
Complicaciones
Las que se describen son el síndrome compartimental, lesiones vasculares, deformidad
angular o rotacional, discrepancia de longitud de los miembros inferiores, , retardo de
consolidación y pseudoartrosis. 5
Fracturas del tercio distal
Se localizan en el extremo distal de la tibia, se producen por mecanismo casi siempre
indirecto, que puede ser inversión o eversión del tobillo, o por caída de una altura sobre
los talones, el peroné se encuentra fracturado el mecanismo de fractura es por
mecanismo en valgo, si no está fracturado la fractura fue ocasionada por un mecanismo
en varo, en las fracturas articulares el objetivo principal debe ser la restitución perfecta
de la superficie articular. 4
Clasificación de las fracturas del tercio distal de tibia y peroné (43-) en adultos
según la AO:
A= fracturas extraarticulares
A1 fractura a nivel de la metáfisis y de trazo simple.
A2 fractura a nivel de la metáfisis y con fragmento en cuña.
A3 fractura con conminución de la metáfisis.
16
B= fractura articular parcial
B1 fractura articular parcial en el plano frontal o sagital.
B2 fractura articular parcial asociada con hundimiento de la superficie articular.
B3fractura articular parcial con hundimiento y conminución.
C= fractura metafisiaria y de la superficie articular
C1 fractura con trazo articular y trazo metafisiario simple.
C2 fractura con trazo articular simple y trazo metafisiario conminuto.
C3 fractura con trazo articular y metafisiario conminuto.4
Signos y síntomas
El paciente presenta dolor y deformidad, es importante observar la posición del pie con
respecto a la pierna para realizar la reducción, determinar el compromiso de los tejidos
blandos y evaluar estado neurovascular distal, si el desplazamiento es mínimo, la
tumefacción y el dolor son leves.5
Diagnóstico
Se visualiza gran edema en el extremo de la pierna que se asocia a dolor de gran
intensidad más deformidad e impotencia funcional del tobillo. Si el traumatismo tiene
varias horas de evolución podemos encontrar un tobillo muy edematizado y flictenas.4
Estudio radiográfico
Se debe solicitar las 3 proyecciones radiografías AP, lateral y oblicua, en las fractura
intraarticulares se debe solicitar TAC para el planeamiento quirúrgico.5
Atención inicial
Realizar alineamiento de la fractura haciendo tracción longitudinal desde el calcáneo,
inmovilización con férula y vendaje compresivo, colocar hielo en el sitio de la fractura y
elevar el miembro afecto 30°.4
17
Tratamiento
Hay que tomar en cuenta la irrigación sanguínea de la tibia que pueden acompañarse de
isquemia del fragmento distal por la interrupción del riego sanguíneo de la arteria
nutricia, ha demostrado que la tibia posee una de las áreas de tejido óseo peor
vascularizadas en la parte distal de la diáfisis.7
En la actualidad el tratamiento recomendado para las fracturas de tibia distal, es la
reducción abierta y la fijación interna rígida con placa y tornillos, sin embargo, por el
denudamiento excesivo, el daño al periostio y la lesión de tejidos blandos a nivel del
trazo de fractura, han creado mayores complicaciones y secuelas que se han
documentado con varias complicaciones, en la mayoría de ellas referidas a alteraciones
en la consolidación.10
Es importante retardar la fijación definitiva por una temporal externa en aquellos
pacientes con lesiones de partes blandas, hasta tener condiciones óptimas para dicho
procedimiento. Por lo que se recomienda usar una fijación temporal (fijadores externos)
en aquellos pacientes con fracturas expuestas de tibia distal, difiriendo la cirugía
definitiva hasta la mejora de condiciones locales de la zona y su posterior fijación
definitiva.10
Complicaciones
Las principales secuelas y complicaciones en este tipo de fracturas son el retardo de
consolidación, seudoartrosis, deformidad secundaria a una consolidación defectuosa,
detención del crecimiento, artrosis y necrosis avascular de la epífisis distal de la tibia.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
De acuerdo con su con su exposición con el medio externo, las fracturas se pueden
clasificar en:
Fracturas cerradas
Fracturas abiertas
18
Fracturas Cerradas
Son aquellas fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y según
Tschene y Gustilo, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en:
Grado 0: (Contusión leve) Escasa o nula lesión de tejidos blandos.
Grado 1: (Contusión moderada) Abrasiones superficiales y moderada
tumefacción del tejido celular subcutáneo.
Grado 2: (Contusión intensa). Abrasión profunda, con edema a tensión y
vesículas.
Grado 3: (Contusión grave). Tumefacción a tensión, flictenas y síndrome
compartimental.
La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (grado 0 y 1) y
enclavado, fijación interna o externa (grados 2 y 3)
Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento y estables se tratan con
yeso inguinopédico, la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y el tobillo a 90º por 4 a 6
semanas de reposo relativo (sin apoyar el miembro y pudiendo caminar con muletas) y
ejercicios del cuádriceps.
Luego colocar bota tipo Sarmiento con apoyo en tendón rotuliano y condíleo,
permitiéndole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas, hacer control
radiográfico antes de cada cambio de yeso.11
Fracturas abiertas
Fractura abierta o expuesta: se define así cuando existe una herida que comunica el
fondo de fractura con el exterior, o los extremos óseos han penetrado la piel,
posibilitando a través de ella el paso de microorganismos patógenos provenientes de la
piel o del exterior. 7,12
19
Los objetivos principales en el tratamiento de cualquier fractura abierta son: la
prevención de la infección, la estabilización de la fractura, la restauración de la función
y conseguir la consolidación ósea.13
El tratamiento de las fracturas abiertas requiere de experiencia, disponibilidad de
recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten
conceptos del tratamiento, evolución y pronóstico. 7
Para la clasificación de las fracturas abiertas se han descrito múltiples sistemas, el más
difundido es la clasificación de Gustillo y Anderson, descrito en el año 1976 y
modificado posteriormente en 1984, esta clasificación nos brinda un valor pronóstico así
como una guía terapéutica a utilizar. 14
Clasificación de las fracturas abiertas:
La más utilizada para la valoración de este tipo de lesiones es la clasificación de
Gustilo:
Grado I Herida menor de 1 cm causada por un
trauma de baja energía.
Grado II Mayores de 1cm y menores de 10cm con
poco o ningún tejido blando
avascularizado o desvitalizado, y relativo o
poco materia extraño
Grado III
A
Herida de tamaño grande o masivo, más de
10cm, considerable tejido blando
desvitalizado o material extraño.
Extensa laceración de tejidos
blandos, o heridas con trauma de
alta velocidad, pero con suficiente
tejido blando para cubrir el hueso
fracturado.
20
B
C
Heridas con extensa lesión o
perdida de tejidos blandos con
denudamiento perióstico, y
exposición del hueso.
Fracturas abiertas asociadas con
lesiones vasculares.
Tratamiento
Se debe realizar desbridamiento, lavado y antibioticoterapia, reducción de la fractura y
fijación con dispositivo rígido como el fijador externo, preferiblemente antes de las 6
horas. si los pulsos arteriales están ausentes por compresión se los fragmentos óseos
desplazados o luxaciones articulares, es conveniente su reducción inmediata, aún antes
del debridamiento. La reducción precoz puede restaurar el flujo sanguíneo
determinando más ventajas que la posible contaminación que podría producirse al
“arrastrar” cuerpos extraños o suciedad a la profundidad de los tejidos en el momento de
su reducción; ésta conducta no significa que deba realizarse en el lugar del accidente. 15
Entre las complicaciones tempranas tenemos el retardo de consolidación, la
seudoartrosis, consolidación defectuosa, la infección, el síndrome compartimental,
cierre fisiario. Las complicaciones tardías descritas son el dolor crónico, reducción de la
movilidad articular, asimetría en miembros inferiores, reducción de la actividad
deportiva, y estéticas. 5
2.3 CINEMÁTICA DEL TRAUMA
Lesiones mecánicas
Se producen por transferencia de energía cinética, que son: Del paciente o de objetos
que actúan sobre él. El grado de lesión depende de: Cantidad de energía aplicada,
velocidad de la energía aplicada y parte del cuerpo afectado. 16
21
2.4 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ
En la época actual, el tratamiento de las fracturas de tibia sigue siendo un reto para el
cirujano ortopedista, debido a las múltiples lesiones asociadas, además de la alteración
de la carga axial, así como por la mayor complejidad de los trazos de fractura, esto
debido al aumento de la energía cinética del trauma.17
El tratamiento de las fracturas se inicia con la identificación y una descripción
adecuada, ello incluye una localización de la fractura, el tipo y el grado de
desplazamiento. Todo esto esencial para un correcto diagnóstico y tratamiento. Los
factores que más influyen en el pronóstico de la fractura son: 1) el grado de
desplazamiento inicial; 2) la conminución; 3) la presencia o ausencia de infección, y 4)
la gravedad de la lesión de las partes blandas. 18
De acuerdo a su clasificación de la AO/ASIF (asociación para el estudio de la fijación
interna) estas fracturas pueden ser tratadas con múltiples técnicas. Aunado también a las
características propias del paciente (calidad ósea, genero, edad y enfermedades
concomitantes).
El tratamiento de las fracturas de la región proximal de la tibia tipos 41A-B y C según la
AO/ASIF se emplea las placas especiales (en "L", "T", "bastón") y los fijadores
externos. Para las fracturas de la región diafisaria tipos 42 A, B y C se usa la técnica del
clavo centromedular bloqueado, el fijador externo con clavo delgado, en las fracturas no
desplazadas el tratamiento se realiza solo con yeso circular muslopodalico. Para las
fracturas del tercio distal de la tibia tipos 43A, B y C se emplean las placas en cuchara,
trébol, "T", DCP o los fijadores externos.19
Se ha afirmado que el enclavado centromedular en fracturas de la diáfisis tibial es un
buen medio para conseguir la consolidación. Pero la rotación del fragmento distal de la
fractura que se presentaba en algunos casos fue factor de discusión, por lo que se
diseñaron entonces diferentes tipos de clavos en los que se incluían pernos o tornillos a
través de los mismos evitando así dicha rotación. El advenimiento del clavo
centromedular ha permitido la fijación de fracturas expuestas, también la fijación de las
22
fracturas complejas, en especial con daño de partes blandas, obteniéndose buenos
resultados. En las fracturas cerradas el método más común del tratamiento es el clavo
centromedular bloqueado con evidencia ya publicada de una adecuada unión y baja
incidencia de complicaciones.19
Los fijadores externos surgieron como el tratamiento de elección para las fracturas de
alta energía cerradas y abiertas de la tibia, los sistemas muy aparatosos y las agujas
transfixiantes han sido sustituidos por montajes localizados de manera monolateral-
uniplanar a la tibia. Se aplican fácilmente y de manera segura, permitiendo suficiente
acceso para el cuidado de las heridas y para procedimientos secundarios y aportan
fijación mecánica suficiente para movilizar al paciente. El sistema ha dado como
resultados índices de consolidación y de complicaciones aceptables.19
2.5 CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA
Las lesiones óseas cursan un proceso de reparación denominado “consolidación” que
metodológicamente se divide en cinco etapas:
1. Tumefacción: Cuando un hueso se lesiona aparece tumefacción en el espacio de 24
horas, esto sucede por hemorragia interior de los tejidos, disminución de la circulación
venosa, aumento de exudación linfática.
2. Hematoma: En los extremos óseos fracturados se forma coágulo o hematoma, este se
organiza en el interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguíneos.
3. Granulación: El espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulación y se
forma una masa semejante a una goma.
4. Formación de callo: Se comienza a depositar calcio en el tejido de granulación a lo
cual se le llama callo, se dice que la fractura está clínicamente consolidada; es decir que
los extremos óseos se mueven como un solo elemento, pero no son lo suficientemente
firmes para sostener la tensión.
23
5. Consolidación o unión ósea: La consolidación está completa y se produce un proceso
semejante a la osificación normal. Los osteoblastos favorecen el depósito de sales
cálcicas en las partes blandas y se produce el endurecimiento progresivo. Los
osteoclastos tienden a penetrar a través del hueso neoformado, produciendo cavidades y
disminuyendo la densidad de la estructura. Se reproducen la cavidad medular y
reaparecen las células de la médula.20
TIEMPO APROXIMADO DE UNIÓN Y CONSOLIDACION EN EL HUESO
ADULTO NORMAL
Localización de la fractura Tiempo de unión
(semanas)
Tiempo de consolidación
(semanas)
Tercio proximal de la tibia 6-8 10-12
Tercio medio de la tibia 8-10 14-20
Tercio distal de la tibia 8-10 12-16
Tabla elaborada por Evelyn Blacio Prado
2.6 COMPLICACIONES POSTRATAMIENTO
El tratamiento de las fracturas graves del miembro inferior tiene una alta tasa de
complicaciones. Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa
índole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño
que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que
éstas puede tener para el paciente.21
Complicaciones Inmediatas
Choque Traumático
Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que
fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el
foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia
aguda y choque hipovolémico.21,7
24
Lesiones Neurológicas
Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o
directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan
o seccionan el nervio, por ejemplo la lesión del ciático poplíteo externo en fractura del
cuello del peroné.21
Lesiones Vasculares
Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el
compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.
Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de
necrosis músculo-aponeurótica.21,7
Espasmo Arterial Traumático
Sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por
un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
Contusión Arterial
Con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún
más el problema circulatorio. Por ejemplo Lesión de la Arteria Tibial Posterior: por
fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.21
Síndrome de Compartimental
Es una preocupación frecuente en fracturas de tibia y se debe al incremento de presión
en alguno de los cuatro espacios osteofaciales cerrados (medial, lateral, posterior
superficial y profundo) con lo que compromete la circulación y el riego sanguíneo de
los tejidos dentro del compartimiento afectado. Los nervios y el tejido muscular son en
especial susceptibles.
Se practica fasciotomía a través de incisiones lateral y medial en la piel así como la
fascia de los cuatro compartimientos. “Dejando heridas abiertas con vendaje estéril y
luego se tratan mediante cierre primario retrasado. Por último, el retrasar el tratamiento
25
de cualquier síndrome de compartimiento durante 6 a 8 horas puede producir un daño
irreversible a nervios y músculos.22
Complicaciones tardías
Retardo de Consolidación y Pseudoartrosis
Pseudoartrosis, se designan así a las falsas articulaciones postfractura con oclusión del
conducto medular, recubrimiento cartilaginoso, cápsula articular y formaciones
sinoviales, sino también toda fractura que no haya consolidado dentro de un espacio de
ocho meses.22,4
Puede definirse como la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno
que aquí se produce es enteramente distinto, se trata de un proceso francamente
patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura,
por medio de un tejido fibroso no osificado, siendo irreversible y definitivo; lo anormal
está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al
tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo, indispensable para cumplir
con su función específica.7
Causas de Pseudoartrosis:
Falta de inmovilización perfecta e interrumpida.
Separación excesiva de los fragmentos óseos.
Interposición de partes blandas.
Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.
Fractura de hueso patológico.
Consolidación viciosa, incluye aquellas regeneraciones óseas que se alejan de la
funcionabilidad del miembro, en posiciones no anatómicas es decir deformidades y
limitaciones del recorrido articular y cayos hipertróficos que irritan los tendones o la
piel.
26
Atrofiafia de Sudeck o síndrome de dolor regional reflejo.
De causa desconocida. Se observa con mayor frecuencia en fracturas conminutas
acompañadas de daño significativo a tejidos blando, y que son tratadas mediante la
inmovilización prolongada, provoca dolor intenso, alteraciones del sistema simpático y
alteraciones de la sensibilidad con consecuencias de tipo psicológico.
Se clasifican en dos tipos, hablaríamos de un tipo 1 cuando no se encuentra ninguna
lesión de tipo nervioso y un tipo 2 cuando podemos objetivar una lesión de tipo
periférico que provoca la patología (rigidez articular, atrofia cutánea y muscular,
deformidades y en la radiología se observa osteoporosis difusa.3
Embolismos
liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celulares de pequeño tamaño que
pueden provocar clínica a distancia por obstrucción de vasos sanguíneos, los más
importantes son los producidos por coágulos sanguíneos y acúmulos de grasa. Como el
tromboembolismo y la embolia grasa.3, 21
Infecciones
La infección de la tibia después de fractura abierta o tratamiento quirúrgico, es aún la
complicación más grave, en especial cuando se acompaña de falta de unión. “El
tratamiento perioperatorio con antibióticos, así como el desbridamiento adecuado e
irrigación de las fracturas abiertas no siempre tiene éxito para prevenir esta terrible
complicación.22
27
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Guayaquil, oficialmente Santiago de Guayaquil, es la ciudad más poblada y más grande
de la República del Ecuador. El área urbana de Guayaquil se alinea entre las ciudades
más grandes de América Latina. Es además un importante centro de comercio con
influencia a nivel regional en el ámbito comercial, de finanzas, político, cultural, y de
entretenimiento. La ciudad es la cabecera cantonal del cantón homónimo y la capital de
la provincia del Guayas. Localizada en la costa del Pacífico en la región litoral de
Ecuador, el este de la ciudad está a orillas del río Guayas, a unos 20 kilómetros de su
desembocadura en el Océano Pacífico, mientras está rodeada por el Estero Salado en su
parte suroccidental y el inicio de la cordillera Chongón - Colonche en el noroeste, una
cadena de montañas de media altitud.
La ciudad se divide en 16 parroquias urbanas, aunque dentro de una nueva
administración municipal, su organización consiste de 74 sectores. Es la ciudad con
mayor densidad de población en el Ecuador, con un total de 2.526.927 habitantes en su
aglomeración urbana según el último censo en el 2010 -incluyendo la población urbana
de Guayaquil, la población urbana de Durán y la parroquia samborondeña de La Puntilla
(excluyendo la parroquia dauleña de La Aurora)-. Actualmente la ciudad de Guayaquil
tiene una población flotante con la que alcanza los 2.634.016 dentro de su área
metropolitana de habitantes, teniendo en cuenta una tasa anual promedio de crecimiento
poblacional de 2,70%. La ciudad de Guayaquil está compuesta de 344,5 km² de
superficie, de los cuales 316,42 km², equivalentes al 91,9% del total, pertenecen a la
tierra firme (suelo); mientras que los restantes 28,08 km², equivalentes al 8,1%,
pertenecen a los cuerpos de agua que comprenden a ríos y esteros.
La Ciudad de Guayaquil está dividida por sectores. La ciudad del nuevo siglo ha
cambiado, nuevas construcciones, ciudadelas, barrios, han dado origen a numerosas
calles que forman parte del Guayaquil actual, la ciudad está divida en cuatro cuadrantes
desde los ejes de las interjecciones Avenida Quito y Boulevard 9 de Octubre, lo que lo
constituye el punto cero que divide a la ciudad en Noreste, Noroeste, Sureste, y
Suroeste.
28
El Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón es un hospital de tercer nivel de especialidades,
perteneciente al sistema Nacional de Salud vigente, ubicado en las calles 29 y Oriente,
en el sur de la ciudad. Atiende a personas civiles sin exclusión alguna. Tiene una
capacidad de 329 camas, servicios auxiliares, unidad de cuidados intensivos, servicios
de imagenología: ecosonografía, tomografía, mamografía, equipos radiográficos,
laboratorios clínico e histopatológico, farmacia, etc. Dentro de la arquitectura médica
cuenta con un área de emergencia con horario de atención 24/7, además las 4
especialidades básicas y 29 subespecialidades como: Cardiología, Neurología,
Neumología, entre otros. Conjuntamente cuenta con la sala de primera acogida para
víctimas de violencia y delitos sexuales- Clínica para atención a pacientes con VIH y
Tuberculosis.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
Tipo y nivel de investigación
Se realizó un estudio transversal de prevalencia analítica en el hospital Dr. Abel Gilber
Pontón en la ciudad de Guayaquil, el cual evaluó en forma detallada variables que
permitieron describir y caracterizar la epidemiología de las fracturas de tibia y peroné
en la población del servicio de ortopedia y traumatología.
Universo
El universo de esta investigación está formado por todos los pacientes atendidos en el
Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, con diagnóstico de fractura de tibia
y peroné atendidos en el período 2014 - 2015
Muestra
La muestra es igual al Universo según Criterios de Inclusión y Exclusión, señalados por
el autor en base a la disponibilidad y posibilidad de trabajo.
29
Criterios de inclusión
-Pacientes de 20 a 50 años de edad atendidos en el hospital de especialidades Dr. Abel
Gilbert Pontón, durante el período comprendido entre los años 2014 a 2015,
diagnosticados con fractura de tibia y peroné.
Criterios de exclusión
- Pacientes con historias clínicas que no contengan datos de filiación o datos
necesarios para el estudio.
- Pacientes con fracturas de pierna que comprometa únicamente el peroné,
presentando indemne la tibia.
- Pacientes con sospecha diagnóstica de fractura de tibia, no siendo corroborada
imagenológicamente.
- Pacientes menores de 20 años y mayores de 50 años de edad.
3.3 VIABILIDAD
Para el presente proyecto se cuenta con el apoyo del Departamento de Estadística del
Hospital de especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, más la colaboración y supervisión
del catedrático universitario Dr. Washington Vaca, profesor principal en la Escuela de
Medicina. Se cuenta con el acceso permitido a la base de datos física del citado hospital,
con capacidad de revisión de las fichas clínicas de los pacientes necesarios para la
recopilación de datos, y disponibilidad completa de revisión bibliográfica en textos y
fuentes en línea, lo que nos da la viabilidad en la realización del proyecto en sus
diferentes etapas investigativas.
30
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables dependientes
VARIABLES
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICIÓN
INDICADOR
PRESENCIA
DE FRACTURA
DE TIBIA
Pérdida de la
continuidad ósea
demostrada
clínica e
radiológicamente
Presencia o no
de la fractura
más su
demostración
radiológica.
Fractura
comprobada
Fractura no
comprobada
Diagnóstico
por
imágenes de
la fractura.
EDAD Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento a la
fecha
Grupos etarios
de las pacientes
según rangos de
10 años.
Mayor de 20
años y menor
de 50 años
% de
pacientes
por rango
edad
SEXO Variable
biológica y
genética que
divide a los seres
humanos en dos
posibilidades
solamente: mujer
u hombre.
División del
género humano
en dos grupos:
mujer o hombre.
Masculino
Femenino
% de
pacientes
estratificado
s según sexo
MECANISMO
DEL TRAUMA
Se refiere a la
cinética del proceso
patológico que
genera la fractura.
Origen de los
mecanismos
responsables de la
fractura tibial.
Accidentes de
tránsito
Caídas
Torción
Trauma directo
Trauma por
aplastamiento.
% de
pacientes
estratificados
según su
mecanismo
del trauma
CLASIFICACIÓ
N DE LAS
FRACTURAS
Es la acción o el
efecto de ordenar
Determinación del
lugar de la
Proximal
Media
% de
fracturas en
31
las fracturas por
clases o tipos
especificados.
fractura dentro de
la arquitectura
tibial.
Distal cada uno de
los segmentos
tibiales
COMPROMISO
DE PERONÉ
Presencia o no de
fractura
acompañante de
peroné.
Demostración
imagenológica de
compromiso de
peroné asociado.
Fractura de
peroné asociada
No fractura de
peroné asociada.
% de
pacientes que
presenten
conjuntament
e fractura
fibular.
COMPROMISO
DE TEJIDOS
BLANDOS
ASOCIADOS
Hace relación a la
afección o de
elementos ajenos
al óseo dentro de
la fractura
Compromiso de
músculo,
paquete
vasculonervioso,
tejido
subcutáneo, piel,
etc., posterior a
una fractura
tibial.
Fracturas
abiertas
Fracturas
cerradas
% de
pacientes
que
presentan la
fractura
tibial con o
sin
compromiso
de partes
blandas
3.5 TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizó el análisis de todos los pacientes que hayan ingresado por el área de de
traumatología con diagnóstico de fractura de tibia y peroné CIE S82.1, S82.2, S82.3
obtenidas de la base estadística del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón. Esto es para
conocer la prevalencia que tiene esta patología junto a la identificación, recolección y
análisis de las variables obtenidas a partir de las historias clínicas.
32
CAPITULO IV
RESULTADOS
El estudio incluyó un total de 158 pacientes ingresados en el área de Traumatología y
Ortopedia, en el hospital Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo 2014-2015, quienes
cumplían con los criterios de inclusión señalados en la metodología del estudio.
PRIMER OBJETIVO: Determinar las edades más frecuentes de los pacientes con
fractura de tibia y peroné.
GRAFICO N 1: EDAD
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En este cuadro se identifica que la mayoría de los pacientes afectados por fracturas de
tibia se encuentran en lo grupos comprendidos en las edades de 20 a 25 años y 32 a 37
años con un 33% y 24% respectivamente. Con esto podemos afirmar que el grupo con
mayor incidencia radica entre 20-25 años, personas jóvenes, las cuales tiene un mayor
grado de actividad física, laboral, deportiva y demás, por lo que son más vulnerables
a accidentes (transito, deportivos, caídas, golpes etc.), haciendo que el número de
fracturas en este grupo sea mayor que en el resto de grupos.
52
35
39
24
8
0
10
20
30
40
50
60
20 - 25 26 - 31 32 - 37 38 - 43 44 -50
EDAD
33
SEGUNDO OBJETIVO: Determinar el sexo de mayor prevalencia en las fracturas de
tibia y peroné.
GRAFICO N 2: GÉNERO
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En esta grafica se demuestra que del total de los casos estudiados existe un predominio
en el género masculino con un 89%, mientras que el género femenino ocupa el 11% de
casos. Resultado que corroboran datos bibliográficos que mencionan mayor la
predisposición de este tipo de fractura en el género masculino.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
femenino
masculino
141
Género
34
GRAFICO N 3: RELACIÓN EDAD-GÉNERO
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En esta gráfica se muestra la relación entre edad y el género, donde se evidencia un
predominio del género masculino en todos los grupos etarios lo cual es más evidente en
el grupo de población comprendido entre las edades de 20 a 25 años.
20 - 25 26 - 31 32 - 37 38 - 43 44 -50
49
32 32
20
8
3 3 7
4 0
Relación Edad - Género
Masculino
Femenino
35
TERCER OBJETIVO: Establecer que miembro inferior se afecta con mayor frecuencia
en los pacientes que presentaron fracturas diafisiarias de tibia.
GRAFICO N 4: MIEMBRO AFECTO
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En esta grafica se determina el miembro afectado con mayor frecuencia, podemos
observar aunque con una diferencia mínima, que el miembro inferior derecho tiene
mayor predisposición de presentación, este se encuentra en el 52% de los casos, ya que
el miembro derecho en la mayoría de la población es el dominante y está expuesto con
mayor frecuencia a traumas directos por diversos mecanismos, mientras que en el
miembro inferior izquierdo se presenta en un 48% de los casos.
Total
83
75
MIEMBRO AFECTO
Derecho
Izquierdo
36
CUARTO OBJETIVO: Caracterizar las fracturas de tibia y peroné en la población
atendidos en este hospital.
GRAFICO N 5: LOCALIZACIÓN DE LA FRACTURA
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En este gráfico podemos determinar que la localización más frecuente de las fracturas
de tibia es el tercio medio o diáfisis de la tibia presentándose en el 68% de los casos,
resultados que se confirman con los datos bibliográficos donde nos indica que debido a
la posición y la altura de la tibia dentro del esqueleto óseo tiene mayor posibilidad de
recibir un traumatismo directo a nivel de la diáfisis, lo que se debe al gran brazo de
palanca producido durante la cinética del accidente que presenta todo el cuerpo cuando
se encuentra en movimiento y es sometido a desaceleración brusca.8 Seguido en
frecuencia por las fracturas del tercio distal en un 20% y en menor frecuencia las de
tercio proximal con un 12%.
19
108
31
LOCALIZACIÓN DE LA FRACTURA
Tercio Proximal Tercio Medio Tercio Distal
37
GRAFICO N 6: TRAZO DE LA FRACTURA
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En esta gráfica se expone el predominio de diversos trazos de fractura así tenemos que
la fractura más frecuente es la oblicua con un 38%, seguida de las fracturas conminutas
28%, transversas 25%, multifragmentarias 7% y por último las espiroideas 2%.
Conminuta EspiroideaMultifragmen
tariaOblicuo Transverso
# de Personas 45 2 11 60 40
0
10
20
30
40
50
60
70
TRAZO DE LA FRACTURA
38
GRAFICO N 7: CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En la gráfica podemos ver que las fracturas cerradas con 92 pacientes (58 %), tiene un
leve predominio sobre las fracturas abiertas con 66 pacientes (42%). Se puede decir que
según la circunstancia del trauma las fracturas son cerradas, las fracturas que son
abiertas se dan más en accidentes de tránsito de gran impacto.
66
92
CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA
Fractura Expuesta
Fractura Cerrada
39
GRAFICO N 8: FRACTURAS DE TIBIA ASOCIADAS A OTRAS FRACTURAS
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En la presente gráfica podemos determinar que las fracturas de tibia y peroné no se
encuentran mayormente asociadas a fracturas localizadas en otra parte del esqueleto
óseo, correspondiendo a un 85% de las fracturas cerradas y al 68% del total de las
fracturas expuestas, existiendo una menor predisposición a asociarse con otras fracturas,
presentándose en un 32% del total de las fracturas expuestas y en un 15% del total de
las fracturas cerradas.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
no si
45
21
78
14
Fracturas Expuestas fracturas Cerradas
40
QUINTO OBJETIVO: Determinar el mecanismo más frecuente de lesión en las
fracturas de tibia y peroné.
GRAFICO N 9: MECANISMO DE LAS FRACTURAS
Fuente de información: Historias clínicas del Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón
Investigadora: Evelyn Blacio Prado.
Análisis:
En la siguiente gráfica se expone la comparación existente entre los mecanismos de
lesión, el trauma por accidente de tránsito corresponde al 87% de los casos, mientras
que el trauma por caída 7% y la fractura por deporte se presentan en un 6% de los casos.
Accidentetransito
caidadeporte
87%
7% 6%
Mecanismo de la Lesión
41
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1. En este estudio se determinó que la mayoría de los pacientes afectados por
fracturas de tibia se encuentran en lo grupos comprendidos en las edades de 20 a
25 años correspondiendo al 33%, personas jóvenes, las cuales tiene un mayor
grado de actividad física, laboral, deportiva y demás, por lo que son más
vulnerables a accidentes (transito, deportivos, caídas, golpes etc.), haciendo que
el número de fracturas en este grupo sea mayor que en el resto de grupos.
2. Se determinó que existe un gran predominio de presentar fractura de tibia y
peroné en el género masculino 89% donde se evidencia un predominio en todos
los grupos etarios lo cual es más evidente en el grupo de población comprendido
entre las edades de 20 a 25 años, en comparación con el género femenino que
representa el 11% de casos.
3. El miembro inferior afectado por este tipo de fractura en el presente estudio fue
el derecho en un 52% de casos (extremidad dominante), mientras que le
miembro inferior izquierdo corresponde al 48% restante.
4. Se pudo determinar que las fracturas más comunes son las fracturas cerradas
58% sobre las fracturas expuestas con 42%, así como se presentó predominio de
las fracturas de trazo oblicuo 38% y con una marcada presencia de localización
en el tercio medio 68% esto debido a la naturaleza y características anatómicas
de la tibia, su ubicación, factores que predisponen a esta estructura ósea a sufrir
un trauma a éste nivel, dato que concuerda con los estudios bibliográficos
consultados.
5. Los accidentes de tránsito con un alto porcentaje perteneciente al 87% marca
claramente que son la causa principal de las fracturas de tibia y peroné. Mientras
que las caídas y los traumas por deporte representan apenas un 7 y 6%
respectivamente.
42
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
El presente estudio nos permite conocer las características y el principal mecanismo de
producción de las fracturas de tibia y peroné que se atienden en uno de los hospitales
más importantes y de gran afluencia en nuestra ciudad, ante lo cual recomiendo:
1.- Educar y actualizar al personal que se encuentra en emergencia (residentes, internos,
personal de enfermería), sobre el manejo de las fracturas, en especial de las fracturas
expuestas las cuales representan una verdadera emergencia médica, para que de esta
manera puedan ofrecer una mejor atención primaria al paciente.
2.- Establecer protocolos institucionales de manejo en la atención primaria de las
fracturas de tibia, para que de esta manera dependiendo del tipo de fractura que presente
el paciente pueda ser manejado de la manera más adecuada.
3.- Realizar campañas de educación y concientización en la población, con prioridad en
la población joven y motociclistas, sobre los accidentes de tránsito por su alto índice de
morbimortalidad.
4.- Si está conduciendo, conduzca; si desea charlar, charle; si desea beber, beba; pero
nunca quiera hacer todo junto. No se distraiga.
43
BIBLIOGRAFIA
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