UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO

PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICA

TEMA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE TORSIÓN TESTICULAR

EN NIÑOS DEL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE

DESDE AGOSTO 2012- DICIEMBRE 2014

Autor: JENNIFER IVETTE BARBERI BAQUERIZO

Tutor: DR. JORGE OCAÑA GARCIA

Guayaquil – Ecuador

2015

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al

_________________________________ ha sido aprobada, luego de su

defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de

Grado Nominado por la Escuela de ___________ como requisito parcial

para optar _____________________________ .

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL

TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

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CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA

OPTAR EL TITULO DE MEDICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE

TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA. JENNIFER

IVETTE BARBERI BAQUERIZO CON C.I.# 0923479869

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE TORSIÓN TESTICULAR

EN NIÑOS DEL HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE DE

AGOSTO 2012- DICIEMBRE 2014

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

DR. JORGE OCAÑA GARCIA

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DEDICATORIA

Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a Dios y a la

Virgen María, quienes inspiraron mi espíritu para la conclusión de este

trabajo. A mis padres quienes me dieron la vida, educación, apoyo y

consejos. A mi esposo por animarme cada día a seguir con mi sueño de

avanzar en la vida de la medicina. A mis hermanos quienes han sufrido y

gozado cada una de mis experiencias en estos años de estudio. A mi hijo

quien a pesar de su corta edad ha sabido comprender a mamá. Para todos

ellos hago esta dedicatoria.

5

AGRADECIMIENTO

A Dios, por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy,

por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a

aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de

estudio.

Mis padres, por darme la vida, quererme mucho y siempre apoyarme. Gracias por

darme una carrera para mi futuro, todo esto se los debo a ustedes.

Mis abuelos, por quererme y apoyarme, esto también se lo debo a ustedes.

Mis hermanos, por estar conmigo y soportar todos estos años de esfuerzo lágrimas y

sacrificios, los quiero mucho.

Mil gracias a mi esposo que con su inmenso amor ha sabido acompañarme en este

largo caminar hacia mi objetivo de ser profesional; a él gracias por comprenderme,

apoyarme y estar siempre dispuesto a ayudarme.

Todas mis amigas, por compartir buenos y malos momentos, por alentarme a seguir.

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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: diagnostico y tratamiento precoz en torsión testicular

en niños del hospital Roberto Gilbert Elizalde año 2012-2015

AUTOR/ ES: barberi baquerizo jennifer Ivette

REVISORES: Dr.

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

FACULTAD: ciencias medicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:

ÁREAS TEMÁTICAS:

PALABRAS CLAVE: Torsión testicular, síndrome escrotal agudo, orquiectomía,

dolor escrotal.

RESUMEN: La torsión testicular es un proceso que compromete la circulación del órgano como

consecuencia del arrollamiento del conducto testicular espermático. Es la causa más común del síndrome

de escroto agudo en pre-púberes y adolescentes. Se considera una emergencia quirúrgica por el riesgo

que representa para la gónada. El resultado de la torsión testicular es una obstrucción aguda del flujo

venoso con edema secundario que evoluciona hacia la obstrucción arterial y la necrosis del órgano, por

ello el diagnóstico oportuno es primordial y la tasa de salvamento está en relación con el intervalo entre

el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico. Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 6015642

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre:

Teléfono:

E-mail:

7

RESUMEN

Introducción: La torsión testicular es un proceso que compromete la circulación del

órgano como consecuencia del arrollamiento del conducto testicular espermático. Es la

causa más común del síndrome de escroto agudo en pre-púberes y adolescentes. Se

considera una emergencia quirúrgica por el riesgo que representa para la gónada. El

resultado de la torsión testicular es una obstrucción aguda del flujo venoso con edema

secundario que evoluciona hacia la obstrucción arterial y la necrosis del órgano, por

ello el diagnóstico oportuno es primordial y la tasa de salvamento está en relación con

el intervalo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico.

Objetivo: Determinar la incidencia de presentación de Torsión testicular y la

importancia del diagnóstico y tratamiento precoz en niños de o a 18 años atendidos en

el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de agosto 2012 a

diciembre 2014.

Material y método: El presente es un estudio descriptivo, tipo observacional y

retrospectivo en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de

agosto 2012 a diciembre 2014. Con el análisis de 100 pacientes que sufrieron torsión

testicular.

Resultados: Se estudiaron 100 pacientes con diagnóstico de Torsión testicular. En dos

del total, la torsión fue perinatal; predominó entre los seis y quince años. En 62 (62%)

estuvo afectado el lado izquierdo y 34 (34%) el lado derecho. En 39 pacientes fue

necesaria una orquiectomía.

Conclusiones: El presente estudio muestra como dato más importante una elevada tasa

de orquiectomía como consecuencia de la torsión, por lo que serviría un esquema de

toma de decisiones ágil.

Palabras clave: Torsión testicular, síndrome escrotal agudo, orquiectomía, dolor

escrotal.

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ABSTRACT

Introduction: Testicular torsion is a process that involves the movement of the body as

a result of winding testicular sperm duct. It is the most common cause of acute scrotum

syndrome in prepubescent and adolescents. It is considered a surgical emergency

because of the risk it poses to the gonad. The result of testicular torsion is an acute

venous outflow obstruction with secondary edema progressing to arterial blockage and

necrosis of the body, so early diagnosis is paramount and the salvage rate is in relation

to the interval between the onset of symptoms and surgical treatment.

To determine the incidence of testicular torsion and presentation of the importance of

early diagnosis and treatment in children 18 years or treated at Children's Hospital Dr.

Roberto Gilbert Elizalde in the period from August 2012 to December 2014.

Methods: This is a descriptive, observational and retrospective at the Children's

Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde in the period from August 2012 to December

2014. The analysis of 100 patients who suffered testicular torsion.

Results: 100 patients were diagnosed with testicular torsion. Two of the total, was

perinatal torsion; he prevailed between six and fifteen. In 62 (62 %) was affected the

left side and 34 (34 %) the right side. In 39 patients orchiectomy was necessary.

Conclusions: This study shows how important a high rate of data orchiectomy due to

torsion, so would a scheme making quick decisions.

Key words: Testicular torsion, acute scrotal syndrome, orchidectomy, scrotal pain.

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INDICE DE CONTENIDOS

AGRADECIMIENTO………………………………………………………………I

DEDICATORIA.…………………………………………………………………….II

RESUMEN.……………………………………………………………………….…III

ABSTRACT.…………………………………………………………………………IV

INDICE DE CONTENIDOS………………………………..………………….……V

INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………….VI

INTRODUCCION ......................................................................................................... 1

EL PROBLEMA .......................................................................................................... 12

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 12

1.2 JUSTIFICACION ..................................................................................................... 13

1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA. ................................................................... 13

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ....................................................................... 14

1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS. ........................................................ 14

MARCO TEORICO .................................................................................................... 15

2.1 Generalidades. ......................................................................................................... 15

2.2. EMBRIOLOGÍA ...................................................................................................... 16

2.3. FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................. 16

2.4. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................. 17

2.5. ETIOPATOGENIA .................................................................................................. 18

2.7. CLÍNICA ................................................................................................................. 19

2.8. DIAGNOSTICO....................................................................................................... 20

2.10 TRATAMIENTO ..................................................................................................... 21

2.11 PRONOSTICO ....................................................................................................... 22

MATERIALES Y METODOS ................................................................................... 24

3.1. MATERIALES ......................................................................................................... 24

3.1.1 Caracterización de la zona de trabajo. ................................................................. 24

3.1.2 Periodo de la investigación ................................................................................... 24

3.1.3 Universo y muestra ............................................................................................... 24

3.2. Método de investigación ......................................................................................... 24

3.2.1 Diseño de investigación ........................................................................................ 24

3.2.2 Procedimiento de investigación ............................................................................ 24

3.2.3 Técnica de análisis estadístico. ............................................................................. 25

3.2.4. Criterios de inclusión y exclusión. ....................................................................... 25

RESULTADOS ............................................................................................................. 27

CONCLUSIONES ........................................................................................................ 34

RECOMENDACIONES .............................................................................................. 35

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 36

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INDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO NO. 1 EDAD A LA PRESENTACION DE TORSION TESTICULAR ............................ 27

GRÁFICO NO. 2 PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON TORSION TESTICULAR ............... 28

GRÁFICO NO. 3 MANIFESTACIONES CLINICAS AL INGRESO ............................. 29

GRÁFICO NO. 4 TIEMPO TRANSCURRIDO . ............................................................. 30

GRÁFICO NO. 5 TIPOS DE TRATAMIENTO............................................................... 31

GRÁFICO NO. 6 ANTECEDENTES .............................................................................. 32

GRÁFICO NO. 7 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO ........................................................ 33

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INTRODUCCION

Delasiauve (1840) fue la primera publicación en descubrir la torsión testicular y Taylor

(1897) reportó un recién nacido con un testículo torcido.

Morgagni (1761), descubrió el apéndice testicular que lleva su nombre, que es un

remanente embriológico y está presente en el 90% de los pacientes masculinos.

Colt (1922) fue el primero en descubrir la torsión de los apéndices testiculares.

El escroto agudo es una de las manifestaciones clínicas frecuentes en la infancia, hasta

hace 15 años todo síndrome de escroto agudo ocupado se le realizaba tratamiento

quirúrgico urgente, en primer lugar planteando la posibilidad de una torsión testicular,

la torsión de hidátides, las orquitis y orquiepididimítis, aumentaban la presión

intravaginal con la negativa acción sobre el testículo.

El síndrome de escroto agudo en el niño se caracteriza esencialmente por dolor escrotal

agudo, acompañado la mayoría de las veces de signos inflamatorios. El enfoque debe

estar orientado a hacer el diagnóstico diferencial y principalmente a descartar una

torsión del cordón espermático, ya que en esta situación, el daño testicular irreversible

puede ocurrir a las pocas horas de iniciada la sintomatología. Es por esta razón que el

tiempo de evolución, la edad, la sintomatología y el examen físico cuidadoso, son

claves para un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz. Con el empleo del

ultrasonido Doppler a color se demostró que podía establecerse un diagnóstico exacto,

por lo que si se dispone de este medio diagnóstico el escroto agudo no será

obligatoriamente una afección que requiera de tratamiento quirúrgico.

Por otro lado, frente a un dolor testicular agudo, los padres deben llevar al paciente

inmediatamente a un servicio de urgencia, ya que un retraso en la consulta puede

terminar en una pérdida definitiva del testículo.

12

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se define como torsión testicular a la rotación de la gónada sobre su eje mayor.

Mientras más grados gire el testículo y más tiempo medie entre el inicio del cuadro y el

tratamiento definitivo, mayor será el riesgo de compromiso vascular y de necrosis

testicular.

La torsión testicular se presenta con un cuadro de dolor brusco en el testículo y puede

irradiarse a la región inguinal de ese lado, a la parte baja del abdomen y en ocasiones a

la región lumbar. El 80 % de los pacientes presentan náuseas, vómitos y algunos

pueden desarrollar un síndrome de repuesta inflamatoria sistémica. La fiebre no es

frecuente.

La localización y aumento de la consistencia de las estructuras intraescrotales son

vitales para establecer la presencia de un testículo aumentado de tamaño.

Algunos cambios en la estructura anatómica intraescrotal pueden servir de ayuda

diagnóstica como son: anormal orientación en relación con la línea transversa escrotal,

epidídimo en posición anterior, elevación del testículo, ausencia del reflejo

cremasteriano. Al producirse una torsión y elevarse el testículo puede provocar un

hoyuelo en la porción inferior del escroto (signo del hoyuelo). De igual manera la

palpación de la glándula en la porción superior del escroto es otra evidencia a tener en

cuenta. Estas alteraciones tienen importancia clínica para sospechar el diagnóstico.

La ecografía Doppler: permite visualizar la vascularización testicular, el flujo

circulatorio, el cual está disminuido o ausente en la torsión del testículo.

El tratamiento es quirúrgico. La demora en el tratamiento quirúrgico puede llevar a la

pérdida de la glándula por compromiso vascular irreversible.

13

1.2 JUSTIFICACION

La justificación radica en establecer la frecuencia de la patología urológica en la

población pediátrica y la importancia del diagnóstico temprano de torsión testicular

para la inmediata resolución del mismo; con el tratamiento adecuado según el tiempo

transcurrido desde el inicio del cuadro clínico.

Por lo antes descrito considero la realización de este estudio de vital importancia para

sentar un precedente de los casos existentes y la prevalencia de esta patología en

nuestro medio y cuan necesario es el diagnostico precoz y tratamiento para evitar

complicaciones a futuro.

Los datos obtenidos en este estudio estarán disponibles en la biblioteca de la Facultad

de Medicina de la Universidad de Guayaquil para posterior uso de investigación de

estudiantes y especialistas, el conocimiento de la incidencia de esta patología en

nuestro medio, además se entregara una copia al hospital donde fue realizada la

investigación.

1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA.

Naturaleza: Investigación básica de tipo observación indirecta, retrospectiva y

descriptiva.

Campo: Clínico quirúrgica

Área: Pediatría.

Aspecto: Diagnóstico y tratamiento.

Tema de investigación: Diagnóstico y Tratamiento precoz de Torsión Testicular en

Niños Del Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde Año 2012 – 2014.

Lugar: Sistema Hospitalario Docente De La Universidad De Guayaquil.

14

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA

1. ¿Cuál es la incidencia de torsión testicular en niños de 0 – 18años por año?

2. ¿Qué tipos de torsión testicular son los de mayor incidencia?

1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS.

1.5.1 General:

Determinar la incidencia de presentación de Torsión testicular y la importancia del

diagnóstico y tratamiento precoz en niños de o a 18 años atendidos en el Hospital de

Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de agosto 2012 a diciembre 2014.

1.5.2 Específicos:

Determinar la edad al diagnóstico de los pacientes con torsión testicular.

Describir las manifestaciones clínicas más frecuentes al ingreso en pacientes

con diagnóstico de torsión testicular.

Fundamentar la incidencia de torsión testicular en el grupo de estudio por año.

Puntualizar los tipos de riesgos que se relacionan con la patología.

Dar a conocer el tratamiento más utilizado según el caso de torsión testicular.

15

MARCO TEORICO

Escroto Agudo: frecuente urgencia uro-pediátrica

Fong Aldama Francisco J, García Sosa Niurka, Santana Valera Rodolfo, Toledo

Martínez Ernesto. Escroto Agudo: frecuente urgencia uro-pediátrica. Rev. Med.

Electrón. [Revista en la Internet]. 2011 Oct [citado 2015 Jun 09] ; 33(5):

633-638. Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-

18242011000500010&lng=es.

Efeitos tardios da torção testicular sobre a espermatogênese do testículo

contralateral e o valor preventivo da orquiepididimectomia do testículo

torcido Lorenzini, Fernando, Tambara Filho, Renato, Gomes, Regina Paula Xavier,

Martino-Andrade, Anderson Joel, Erdmann, Thomas Rolf, & Matias, Jorge

Eduardo Fouto. (2012). Long-term effects of the testicular torsion on the

spermatogenesis of the contralateral testis and the preventive value of the

twisted testis orchiepididymectomy. Acta Cirurgica Brasileira, 27(6), 388-395.

Retrieved June 09, 2015, from:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

86502012000600006&lng=en&tlng=en. 10.1590/S0102-86502012000600006.

Acta Pediátrica de México Volumen 30, Núm. 5, septiembre-octubre, 2009

Urgencias en Urología

Patología escrotal aguda: torsión, epididimitis aguda

E. Franco Miranda y S. Arbeláez Arango

2.1 Generalidades.

La torsión del testículo o cordón espermático se considera la urgencia más común del

aparato genitourinario del niño. Esta entidad clínica se denomina con frecuencia

"escroto agudo"(1) y es el más grave de los trastornos en el diagnóstico diferencial de

un paciente pediátrico con un hemiescroto rojo, tumefacto e hipersensible. La isquemia

arterial producida mecánicamente es el suceso fisiopatológico subyacente y la detorsión

quirúrgica y fijación testicular mediante técnicas bien establecidas son la parte principal

del tratamiento. Cuando el diagnóstico es inmediato y la intervención oportuna, casi

siempre se logra salvar el tejido. Cuando el diagnostico se retarda con el tratamiento

expectante, el resultado es a menudo la perdida testicular. El tratamiento quirúrgico

está bien definido y por tanto el reto principal para el clínico es el diagnóstico rápido y

exacto, lo más temprano posible. (2)

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242011000500010&lng=es

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242011000500010&lng=es

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2.2. EMBRIOLOGÍA

Los testículos durante la vida intrauterina tiene su desarrollo a partir de la séptima

semana de gestación siendo esta gónada indiferenciada la cual evoluciona en testículo

fetal gracias al cromosoma Y que contiene el gen SRY (del inglés sex-

determiningregion Y) el cual se encuentra en su brazo corto siendo el determinante

testicular; ubicándose en un principio las gónadas cerca de los mesonefros. A partir de

la octava semana el testículo fetal comienza a secretar dos tipos de hormonas, la

testosterona que es sintetizada por las células de Leydig la cual es regulada por la

gonadotrofina coriónica materna y que posteriormente estimulara la diferenciación del

conducto wolfiano (mesonéfrico) que da lugar al epidídimo, conducto deferente,

vesícula seminal y conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyaculador; el

factor inhibidor mulleriano que es secretado por las células de Sertoli que luego retrae

los conductos mullerianos quedando como residuo el apéndice testicular. (5, 6, 7).

Una vez concluido el desarrollo de los testículos estos se van a ubicar en la parte

superior del gubernaculum esperando el descenso (7)

Fase de migración testicular

Se relaciona con el aumento de tamaño de los testículos y atrofia de los mesonefros

posibilitando el movimiento de estos a lo largo de la pared abdominal posterior más el

crecimiento del proceso vaginal que orienta a los testículos a través del conducto

inguinal hacia el escroto debido al crecimiento de la pelvis y alargamiento del tronco

(10)

El descenso testicular consta de dos fases: fase trans abdominal la cual permite por

medio del gubernaculum posicionar el testículo en la entrada del canal inguinal. Fase

inguino-escrotal: dependiente de la testosterona y nervio genitofemoral que además de

controlar la migración del gubernaculum oblitera el conducto peritoneo vaginal

posterior al descenso el cual terminara en la semana 26. (8)

2.3. FISIOPATOLOGÍA

Hay dos tipos de torsión del cordón espermático: extravaginal e intravaginal. La

primera ocurre sobre todo en neonatos y hasta los 15 meses, como resultado de un giro

de la túnica vaginal antes de que el testículo complete su descenso y se una a la pared

escrotal, lo que permite que el testículo y el gubernaculum giren libremente dentro del

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escroto. La torsión intravaginal, la más frecuente, ocurre generalmente en jóvenes

como resultado de la inadecuada fijación de la túnica vaginal al cordón espermático,

permitiendo que el testículo gire libremente dentro de la bolsa escrotal. Al girar el

testículo sobre su pedículo se produce oclusión venosa que, con el transcurso de las

horas, lleva a edema y subsiguiente oclusión arterial, lo que conduce a necrosis de la

gónada. El proceso por lo general está instaurado a las seis horas del evento; en la

medida que trascurre el tiempo las oportunidades de que sea reversible son menores y

en general, a más de 24 horas de ocurrido el accidente, la gónada está necrótica y

perdida. (4)

Cuatro apéndices del testículo y del epidídimo tienen posibilidad de torcerse con la

siguiente frecuencia:

1. Apéndice testicular 92%.

2. Apéndice de la cabeza del epidídimo 7%.

3. Órgano de Giraldés 0,7%.

4. Vas aberrans 0,3%.

2.4. EPIDEMIOLOGÍA

El escroto agudo predominantemente al grupo etario entre los 4 meses a los 15 años de

edad hasta en un 70%. La incidencia anual calculada de torsión testicular se estima en 1

en 4000 en los menores de 25 años. La mayor incidencia de torsión testicular se reporta

entre los 10 y los 15 años de edad (pubertad), sin embargo se reconoce que puede

presentarse a cualquier edad, con un pico menor en el primer año de vida. En la

mayoría de los casos la torsión perinatal corresponde a torsión extra vaginal, en

contraste con la torsión intravaginal habitual, la cual ocurre durante la pubertad, por lo

que se considera entidades con manejo diferente. Como factor predisponente para

torsión testicular se reconoce la llamada deformidad en ¨badajo de campana¨, esta

consiste en una inserción anormal de la túnica vaginalis que permite al testículo una

amplia movilidad. Otro factor es el incremento en el volumen testicular asociado a

mayor edad, tumores testiculares, historia de horizontalización del testículo, historia de

criptorquídea y cordón espermático largo o porción intraescrotal larga, inserción alta o

proximal de la túnica vaginal al cordón espermático, lo cual permite suspensión libre de

los testículos y el epidídimo.

18

El trauma directo es un factor relacionado a torsión testicular en un 4 a 8% de los casos.

Antecedente de ejercicio reciente en 7% y montar en bicicleta en 3% (11).

2.5. ETIOPATOGENIA

Las causas y las consecuencias de este episodio patológico se deben a la distribución

anatómica y a la vascularización del cordón espermático y de la gónada.

El testículo es una glándula tubular compleja encapsulada por la túnica albugínea. Las

superficies anterior y lateral de cada testículo y epidídimo están envueltos por la túnica

vaginal, también conocida como la porción más inferior del proceso vaginal. La túnica

vaginal visceral se adhiere firmemente al testículo y a su túnica albugínea. Opuesta a la

túnica vaginal visceral se encuentra la túnica vaginal parietal, que se adhiere al músculo

dartos de la pared escrotal. Durante el período embrionario y al nacer, la túnica vaginal

parietal está menos adherida mediante tejido conectivo areolar laxo al dartos, lo que

permite el fenómeno de torsión extravaginal. Para que se dé la torsión testicular es

necesario que exista un factor predisponente para la movilidad testicular y también que

exista una fuerza interna o externa que inicie el proceso de torsión. (12)

Otras situaciones anatómicas que favorecen la torsión incluyen un mesorquio abierto, la

ausencia de gubernaculum teste y mesorquio posterior, la ausencia de ligamento

escrotal, la elongación de la cola del epidídimo y la presencia de un cordón espermático

excesivamente largo con una mala fijación intravaginal. Teniendo como base una

anormalidad anatómica que favorezca la torsión, es necesaria la presencia de una fuerza

que produzca el hecho, que en la mayoría de los casos se atribuye a una enérgica

contracción del músculo cremáster. (13) Las situaciones que favorecen la contracción

del cremáster son, por ejemplo, un cambio brusco de temperatura (como el que se

presenta al sumergirse en una piscina), la tos, la cópula, la micción o una situación de

tensión que exija una descarga simpática. Otras situaciones que pueden favorecer la

torsión son los traumatismos directos, el ejercicio o el intento de reducción de una

hernia inguinal. (13)

2.6 CLASIFICACION:

La torsión testicular la podemos clasificar en:

Torsión extravaginal

Torsión intravaginal

19

En la torsión extravaginal, la unidad compuesta por el testículo, el epidídimo y la

totalidad de la túnica vaginal rotan sobre el eje longitudinal del cordón espermático.

En la mayoría de los casos la torsión es de tipo intravaginal, es decir, dentro del saco

delimitado por las capas parietal y visceral de la túnica vaginal.

2.7. CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas de la torsión testicular son variables según la edad del

paciente. Los neonatos y los lactantes generalmente presentan una masa hemiescrotal

firme, dura y grande que no transilumina, rechazan la comida y pueden presentar facies

de dolor. No suelen presentar fiebre.

Los niños mayores y los adolescentes presentan un inicio súbito de dolor testicular, en

la ingle o en la fosa ilíaca ipsilateral a la torsión, que se sigue rápidamente de edema

escrotal. Clásicamente se presentan síntomas vagales como vómitos, náuseas y

sudación, que no se asocian a fiebre o sintomatología urinaria.(14)

El signo de Prehn, para algunos autores patognomónico cuando está presente, permite

diferenciar la torsión de la epididimitis; en esta última el dolor disminuye al elevar el

testículo afectado, mientras que en la torsión empeora o permanece igual. El signo de

Gouvernet, que evidencia la localización alta en el escroto con un eje anormal del

testículo ipsilateral, también sugiere el diagnóstico de torsión. El sedimento urinario

suele ser normal, aunque puede aparecer leucocitosis después de varias horas de

evolución. (15)

Dentro de los diagnósticos diferenciales, se deben tener en cuenta la epididimitis, la

torsión de un apéndice testicular, hidrocele traumática, hernia inguinal estrangulada,

orquitis traumática y urliana, los hematoceles o la presencia de un tumor testicular.

La torsión de un apéndice testicular produce menos sintomatología, pero el cuadro

clínico puede ser bastante similar al de la torsión testicular. En algunos casos se puede

identificar un pequeño nódulo que hace cuerpo con el testículo, pero generalmente el

edema impide dicha diferenciación. Si se puede palpar el apéndice, puede apreciarse

una coloración puntiforme violácea (signo del punto azul), y si se puede palpar el

testículo con normalidad, se puede asumir que el diagnóstico de torsión de apéndice es

correcto y optar entonces un tratamiento conservador; en caso de duda, se debe

proceder con otras exploraciones o con una exploración escrotal.

20

En caso de que la exploración clínica deje dudas, se debe proceder con otras ayudas

diagnósticas, y partir del supuesto de que un episodio de dolor escrotal agudo significa

una torsión testicular hasta que se pruebe lo contrario. En cualquier caso, las pruebas

complementarias estarán encaminadas a verificar la adecuada perfusión del testículo.

(16)

2.8. DIAGNOSTICO

A pesar de las recientes técnicas diagnósticas, diferenciar la torsión testicular de otras

causas de escroto agudo todavía es un reto clínico. Se podría diferenciar la torsión

testicular categorizando los posibles diagnósticos dividiéndolos en mayores y menores:

(2)

Categorías diagnosticas mayores:

Torsión del testículo

Torsión apendicular

Apéndice del testículo

Apéndice del epidídimo

Paradídimo (órgano de Giraldés)

Conducto deferente aberrante

Epididimitis/orquitis

Infecciones

Traumatismos

Categorías diagnosticas menores:

Edema escrotal

Hernia/hidrocele

Purpura de Henoch-Schonlein

Tumores

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

En todos los casos en que el cuadro clínico sugiere torsión testicular, es obligatoria la

exploración quirúrgica para destorcerlo y fijarlo. Sin embargo, cuando la presentación

clínica no es muy clara, suele ser útil la realización de otras pruebas que nos ayudaran a

dar un diagnóstico certero de la patología escrotal.

A todos los pacientes es necesario solicitar una cuenta sanguínea completa y un análisis

de orina, incluido el estudio microscópico del sedimento urinario, para valores basales.

La leucocitosis sugiere por lo general torsión testicular pero no es una prueba

específica.

El uso de la ecografía Doppler puede reducir el número de pacientes con escroto agudo

que se someten a una exploración escrotal, pero depende de quien la lleva a cabo y

21

puede ser difícil de realizar en pacientes prepuberales (24). También puede mostrar un

flujo arterial engañoso en las primeras fases de la torsión y en caso de torsión parcial o

intermitente: un flujo arterial persistente no excluye una torsión testicular. En un

estudio multicentrico de 208 niños con torsión testicular, el 24 % de los pacientes

presento una vascularización testicular normal o aumentada.

Se han comunicado mejores resultados con la ecografía de alta resolución (EAR) para

visualizar directamente la torsión del cordón espermático, con una sensibilidad del

97,3% y una especificidad del 99% (24)

La gammagrafía y, más recientemente, la RM de sustracción con contraste dinámico

del escroto también deparan una sensibilidad y especificidad comparables a las de la

ecografía. Estas pruebas complementarias pueden utilizarse cuando el diagnóstico es

menos probable y cuando la torsión testicular no puede descartarse a partir de la

anamnesis y la exploración física. Han de efectuarse sin demoras excesivas para

practicar una intervención urgente (24). Esta prueba específica no es práctica en nuestro

medio por varias razones: Costos y tiempo de resultados.

2.10 TRATAMIENTO

La detorsión manual del testículo se efectúa sin anestesia. Inicialmente debe hacerse

mediante una rotación hacia fuera del testículo, salvo que aumente el dolor o exista

resistencia evidente. El éxito se define como un alivio inmediato de todos los síntomas

y hallazgos normales en la exploración física (17). La ecografía Doppler puede

utilizarse con fines de orientación (18). Una orquidopexia bilateral sigue siendo

necesaria después de una detorsión satisfactoria. No debe practicarse de forma

programada, sino inmediatamente después de la detorsión. En un estudio se notificó

una torsión residual durante la exploración en 17 de 53 pacientes, incluidos 11 que

habían comunicado alivio del dolor tras la detorsión manual (17, 19).

Tratamiento quirúrgico

La torsión testicular constituye una urgencia y requiere un tratamiento quirúrgico

inmediato. Los dos determinantes más importantes del rescate inicial del testículo son

el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la detorsión y el grado de

torsión del cordón (20). Se produjo atrofia testicular grave después de una torsión de

tan solo 4 horas de duración cuando la torsión fue de más de 360°.

22

En caso de torsión incompleta (180° a 360°), con una duración máxima de los síntomas

de 12 horas, no se observó atrofia. Sin embargo, se identificó un testículo ausente o

muy atrófico en todos los casos de torsión mayor de 360° y una duración de los

síntomas superior a 24 horas (21).

Se constató que la intervención quirúrgica precoz con detorsión (tiempo medio de

torsión < 13 horas) conserva la fertilidad (22). La exploración quirúrgica urgente es

obligatoria en todos los casos de torsión testicular en las 24 horas siguientes al inicio de

los síntomas. En los pacientes con una torsión testicular superior a 24 horas se precisa

una exploración semiprogramada (20, 21) (grado de comprobación científica: 3; grado

de recomendación: C). Hasta la fecha, sigue habiendo controversia acerca de si se ha de

realizar la detorsión y conservar el testículo ipsilateral, o practicar una orquiectomía, a

fin de conservar la función contralateral y la fertilidad tras una torsión testicular de

duración prolongada (> 24 horas).

Un estudio reciente realizado en seres humanos revelo que se conservó la calidad del

semen en los grupos de orquiectomía y orquidopexia en comparación con los varones

normales de control, aunque la orquiectomía deparo una mejor morfología de los

espermatozoides (23).

Durante la exploración también se lleva a cabo una fijación del testículo contralateral.

La recurrencia tras la orquidopexia es rara (4,5 %) y puede sobrevenir varios años

después de la intervención. No hay recomendaciones comunes sobre el mejor tipo de

fijación y material de sutura; sin embargo, muchos urólogos emplean actualmente una

orquidopexia con bolsillo de dartos.

El enfriamiento externo antes de la exploración y varios tratamientos médicos parecen

eficaces para reducir la lesión por isquemia‑reperfusión y mantener la viabilidad del

testículo torsionado y el testículo contralateral. (24)

2.11 PRONOSTICO

FERTILIDAD

Los resultados varían y son contradictorios. En un estudio, la torsión unilateral del

testículo altero gravemente la espermatogenia ulterior en alrededor del 50 % de los

pacientes y produjo un deterioro limítrofe en otro 20 %.

23

SUBFERTILIDAD

Se observa subfertilidad en el 36 %‑39 % de los pacientes después de una torsión. El

espermiograma puede ser normal en tan solo el 5 %‑50 % en caso de seguimiento a

largo plazo (20). Se ha comprobado que la intervención quirúrgica precoz (tiempo

medio de torsión < 13 horas) con detorsión conserva la fertilidad, pero los periodos

prolongados de torsión (tiempo medio de torsión de 70 horas) seguidos de orquiectomía

ponen en peligro la fertilidad (22).

En un estudio se identificaron anticuerpos anti espermatozoides en el semen de

pacientes con torsión testicular y las concentraciones de anticuerpos se correlacionaron

con la infertilidad, mientras que en otros estudios no se han confirmado estos resultados

(20, 23). Anderson y Cols observaron anomalías preexistentes en el testículo

contralateral en las biopsias efectuadas en el momento de la cirugía y no detectaron

casos de anticuerpos anti espermatozoides después de la torsión testicular (22).

24

MATERIALES Y METODOS

3.1. MATERIALES

3.1.1 Caracterización de la zona de trabajo.

El estudio se realizó en Ecuador, zona # 8, Provincia del Guayas, cantón Guayaquil,

área de estadística del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.

3.1.2 Periodo de la investigación

Agosto 2012 – Diciembre 2014

3.1.3 Universo y muestra

3.1.3.1. Universo

El universo fueron todos los pacientes varones con diagnóstico de torsión de testículo

que acudieron al servicio de Urología del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert

Elizalde desde Agosto 2012 – Diciembre 2014, de las cuales se tomó 100 casos.

3.1.3.2. Muestra

Se consideró 100 pacientes varones con diagnóstico de torsión de testículo que

acudieron al servicio de Emergencia del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde

3.2. Método de investigación

Para la realización del presente estudio se realizó la recolección de datos utilizando el

método de observación con técnica indirecta por medio de una ficha de registro de

datos elaborada por la autora de la investigación y que está dividida en cuatro partes

que incluyen: la primera los datos de filiación, en segundo anotamos las

manifestaciones clínicas con la que acude el paciente a la unidad hospitalaria, la tercera

se nombra los antecedentes por los cuales se produjo la manifestación clínica, en cuarto

anotamos el tipo de procedimiento quirúrgico realizado; utilizando los datos que

muestran los expedientes clínicos de los pacientes incluidos en este estudio que reposan

en el departamento de estadística del Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,

luego se efectuó ordenamiento de la información para su tabulación y posterior

presentación.

3.2.1 Diseño de investigación

No experimental, retrospectivo.

3.2.2 Procedimiento de investigación

Para la recolección de la información se realizó revisión de registros mediante la

técnica de Observación indirecta de datos reportados en las Historias clínicas; además

de visualizar resultados de imágenes reportados en el sistema RIS PACS para

25

observación de ecografías doppler en el sistema SERVINTE del Hospital de Niños Dr.

Roberto Gilbert Elizalde.

3.2.3 Técnica de análisis estadístico.

Como ayuda en el análisis de los datos obtenidos se creó una base de datos en el

programa Excel con las variables definidas para su ingreso; se representó los datos en

frecuencia y porcentajes utilizando técnicas estadísticas de frecuencias absolutas; es

decir números, porcentajes y medidas de tendencia central y finalmente se realizaron

gráficos con la finalidad de visualizar los datos procesados y sus resultados. Para el

análisis estadístico se utilizó el programa Microsoft office Excel 2010.

3.2.4. Criterios de inclusión y exclusión.

3.2.4.1 Inclusión:

Niños de 0 – 18 años atendidos en el Hospital Roberto Gilbert Elizalde

Sexo masculino

Diagnóstico de torsión de testículo

3.2.4.2 Exclusión:

Historias clínicas incompletas.

Sin reporte de procedimiento.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

INDEPENDIENTE

Hombre 0 – 18 años

VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR

EDAD Tiempo de vida

desde el nacimiento

Grupo etario

seleccionado

Cuantitativo

MANIFESTACIONES

CLINICAS

Síntoma primordial

que hace acudir al

paciente al hospital

Dolor súbito

escrotal

Náuseas y

vómitos

Reflejo

cremasteriano

ausente.

Cualitativo

26

Edema escrotal

TORSION DE

TESTICULO

Se considera a la torsión del cordón

espermático, que es el órgano que

conecta el testículo al resto del aparato

genital.

Cualitativo

TIPOS DE

TRATAMIENTO

Tratamiento que

recibieron los

pacientes frente al

diagnóstico de esta

patología

Tratamiento

expectante

Orquidopexia

Orquiectomía

Cualitativo

TIEMPO ENTRE

CUADRO CLINICO

INICIAL Y

DIAGNOSTICO

Tiempo que

transcurre entre la

primera

manifestación

clínica y el

diagnostico.

De 0 a 2 horas

De 3 a 5 horas

De 6 a 12 horas

De 13 a 24

horas

D 2 a 30 días.

Cuantitativo.

ANTECEDENTES Circunstancia por la

cual pudo verse

afectado el testículo.

Trauma

Sin trauma

Cuantitativo.

DEPENDIENTE

Torsión de testículo

27

RESULTADOS

Se revisaron los expedientes de todos los pacientes que ingresaron al hospital de niños

Dr. Roberto Gilbert Elizalde desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014, obteniendo

como resultado 100 pacientes quienes fueron clasificados según CIE 10 N44 como

torsión de testículo.

Gráfico No. 1 EDAD A LA PRESENTACION DE TORSION

TESTICULAR

Fuente: Departamento de estadística del hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde

desde agosto de 2012 hasta diciembre de 2014.

Según la edad se encontró que en el 19% (Nº= 19 pacientes) se presentó en edades de 0

a 5 años; 61% (Nº= 61 pacientes) en edades de 6 a 15 años y en el 20% (Nº= 20

pacientes) se presentó entre los 16 a 18 años de edad. (GRAFICO Nº1).

19%

61%

20%

PACIENTES CON TORSION TESTICULAR

De 0 a 5 años

De 6 a 15 años

De 16 a 18 años

28

Gráfico No. 2 PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON TORSION

TESTICULAR



Evaluando la procedencia de los pacientes se pudo observar que el 58% provienen de

áreas urbanas y/o urbano marginales; 33% corresponde a áreas rurales y el 9% viene de

otras provincias.

58%

33%

9%

PROCEDENCIA

Parroquia Urbana

Parroquia Rural

Provincias

29

Gráfico No. 3 MANIFESTACIONES CLINICAS AL INGRESO



Las manifestaciones clinicas por las que acuden los pacientes se las ha agrupado de la

siguiente manera: Dolor subito escrotal como sintoma principal corresponde al 96% de

los pacientes, el 69% presento edema de escroto, el 44% acude ademas por presentar

cambios de coloracion del escroto, el 32% ingresa con reflejo cremasteriano ausente, y

solo el 16% acude por presentar nauseas y vomitos.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

96

16

32

69

44

Dolor súbito escrotal Náuseas y vómitos

Reflejo cremasteriano ausente Edema

Cambios de coloración

30

Gráfico No. 4 TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE CUADRO CLINICO

INICIAL Y DIAGNOSTICO.



Durante este estudio pudimos establecer que el tiempo transcurrido entre el inicio del

cuadro clinico y el diagnostico fue entre 0 y 12 horas del 6%; entre 3 a 5 horas el 10%;

entre 6 a 12 horas 20%; de 13 a 24 horas 24% y de 2 a 30 dias correspondio al 40% de

los pacientes esto según datos revisados de las historias clinicas en donde dependia de

la llegada a la institucion.

6

10

20

24

40

De 0 a 2 horas

De 3 a 5 horas

De 6 a 12 horas

De 13 a 24 horas

De 2 a 30 días

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO

31

Gráfico No. 5 TIPOS DE TRATAMIENTO



La estadística del tratamiento realizado de acuerdo al diagnóstico de torsión testicular

corresponde a: el 48% se le realizó Orquiectomía; al 39% Orquidopexia y el 13% tuvo

un tratamiento expectante.

13

39

48

0

10

20

30

40

50

60

Espectante Orquidopexia Orquiectomia

PROCEDIMIENTOS

Espectante

Orquidopexia

Orquiectomia

32

Gráfico No. 6 ANTECEDENTES



Los antecedentes presentados por los pacientes con diagnóstico de torsión testicular se

representan en este cuadro estadístico en donde se expresa que el 20% de los menores

de 6 años, el 4% de los niños entre 6 y 15 años y el 11% de los mayores a 15 años

acudieron por trauma directo en los testículos.

Consecuentemente el 11% de los menores de 6 años y el 3% de los mayores a 15 años

acuden sin antecedentes de trauma.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Menor de 6 años Entre 6 y 15 años Mayor a 15 años

20

4

11 11

0

3

SIN TRAUMA

CON TRAUMA

33

Gráfico No. 7 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO

La estadística del tratamiento realizado de acuerdo al diagnóstico de torsión testicular

corresponde a: el 48% se le realizó Orquiectomía; al 39% Orquidopexia y el 13% tuvo

un tratamiento expectante. El procedimiento realizado dependió del tiempo de

evolución del cuadro clínico las horas transcurridas desde el inicio, el diagnóstico y el

ingreso a cirugía.

Es así como dependiendo de las horas de evolución y resolución dependerá la

viabilidad del testículo y su correcto funcionamiento.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Espectante Orquidopexia Orquiectomia

Menos de 72 Horas

Entre 72 y 168 Horas

Mayor a 168 Horas

34

CONCLUSIONES

Luego de la realización del presente trabajo podemos concluir que:

La mayor incidencia de torsión testicular fue en niños de 6 a 15 años durante el

periodo 2014.

El lado de mayor presentación de esta patología es en el lado izquierdo sin

antecedente de traumatismo directo.

En casi todos los casos de torsión testicular la manifestación clínica primordial

es el dolor súbito, seguido de edema.

La viabilidad testicular dependerá directamente del tiempo en que se resuelva la

patología; el tiempo es extremadamente importante para la salvedad del órgano

y consecuentemente la vida reproductiva del paciente.

35

RECOMENDACIONES

Una correcta evaluación desde el primer síntoma de dolor a nivel testicular

podría desencadenar en un adecuado y temprano diagnóstico de torsión de

testículo de esta manera la resolución se la realizara dentro de un tiempo

adecuado disminuyendo los riesgos que traen consigo el retraso en el

tratamiento.

Los antecedentes de trauma directo guardan relación con la patología por lo que

dentro de los procesos de investigación de los pacientes es necesario interrogar

sobre si hubo o no antecedente de traumatismo.

El examen físico urológico así como la ecografía doppler se complementan

dentro del proceso de diagnóstico.

Plantear nuevas investigaciones sobre el tema.

36

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Paediatric Urology c European Association of Urology 2010.




38

ANEXOS

Gráfico No. 8 MUESTREO DE EDAD POR AÑO

0

5

10

15

20

25

30

35

2012 2013 2014

1

9 9

5

21

35

7 5

8

Muestreo de edad por año

De 0 a 5 años De 6 a 15 años De 15 a 18 años

39

Gráfico No. 9PORCENTAJES DE EDAD POR AÑO

13%

35% 52%

PORCENTAJES POR EDAD

2012

2013

2014

40

Gráfico No. 10 LOCALIZACION DE TORSION

4%

34%

62%

LOCALIZACIÓN

Bilateral Derecho Izquierdo

41

Gráfico No. 11 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO

7 1 0

67

13 5

3

2

1

1

0

0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Menos de 72 Horas Entre 72 y 168

Horas

Mayor a 168 Horas

Exploración

Espectante

Detorsión Quirúrgica

Detorsión Manual

42

Gráfico No. 12 VIABILIDAD SEGÚN TIEMPO Y EDAD

11 8

0

51

5 5

16

3 1 0

10

20

30

40

50

60

Menos de 72 Horas Entre 72 y 168 Horas Mayor a 168 Horas

Hasta 5 años

Entre 6 y 15 años

Mayor de 15 años

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