I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TRABAJO DE TITULACION ESPECIAL

PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN

GERENCIA CLÍNICA EN SALUD SEXUAL Y

REPRODUCTIVA

TEMA

“EFECTIVIDAD QUIRÚRGICA ENTRE LA ASPIRACIÓN

MANUAL ENDOUTERINA Y LEGRADO UTERINO

INSTRUMENTAL EN MUJERES CON ABORTOS

DIFERIDOS”

AUTOR:

JENNY MELVA PACHECO GARCÍA

TUTOR:

DR. CARLOS VIZUETA CHÁVEZ

AÑO 2016

GUAYAQUIL – ECUADOR

II

I

II

AGRADECIMIENTO

Le agradezco primeramente a Dios por

brindarme la vida, porque él es el autor de

cada uno de mis logros, quien guía mi

camino. De manera especial a la

Universidad de Guayaquil Facultad de

Ciencias Médicas, autoridades y docentes,

quienes han transmitido valiosos

conocimientos, durante la formación

estudiantil y el inicio de una vida

profesional. A mi director de Tesis Doctor

Carlos Vizueta Chávez por ser mi guía

idónea en esta dura tarea con sus

conocimientos, consejos y valioso tiempo, le

agradezco expresa e infinitamente por su

paciencia, capacidad y experiencia.

III

DEDICATORIA

El presente trabajo de investigación va

dedicado a mis padres quienes me han

infundido valores amor y felicidad le doy

gracias por su apoyo incondicional

dándome siempre las fuerzas necesarias

para seguir adelante, hicieron de mí una

persona dedicada y humilde, a mis

hermanos y de manera especial a mi

hijo, porque ellos han sido el pilar de mi

vida para superarme.

IV

V

ABREVIATURAS

MSP Ministerio de Salud Pública

OMS Organización Mundial de la Salud

AMEU Aspiración Manual Endeuterina

LUI Legrado Uterino Instrumental

HABD Hospital Abraham Bitar Dager

HTMC Hospital Teodoro Maldonado Carbo

HVCM Hospital Vicente Corral Moscoso

GPC Guía Práctica Clínica

HGC-B Hormona Gonodatrofina Corionica - Beta

INEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

DESAE Dirección de Estudios Analíticos Estadísticos

VI

TABLA DE CONTENIDO

Portada

Repositorio

Certificado del Tutor ................................................................................................ I

Dedicatoria .............................................................................................................. II

Agradecimiento ...................................................................................................... III

Declaración Expresa.............................................................................................. IV

Abreviaturas ............................................................................................................ V

Tabla de Contenido ............................................................................................... VI

Índice de Tablas .................................................................................................. VIII

Índice de Figuras ................................................................................................... IX

Índice de Imágenes .................................................................................................. X

Resumen ................................................................................................................ XI

Summary ............................................................................................................. XIII

Introducción ............................................................................................................. 1

*Formulación del Problema ..................................................................................... 3

*Justificación............................................................................................................ 3

*Delimitación del Problema ..................................................................................... 3

Objeto de Estudio ..................................................................................................... 4

Campo de Acción o de Investigación....................................................................... 4

Objetivos General..................................................................................................... 4

Objetivos Específicos ............................................................................................... 4

La Novedad Científica ............................................................................................. 4

Capítulo I MARCO TEORICO ............................................................................ 7

1.1 Teorías Generales ............................................................................................... 7

1.2 Teorías Sustantivas........................................................................................... 10

1.3 Teorías Empíricos ............................................................................................ 13

VII

Capítulo II MARCO METODOLOGICO ........................................................ 14

2.1 Metodología ..................................................................................................... 14

2.2 Métodos ............................................................................................................ 14

2.3 Hipótesis ........................................................................................................... 15

2.4 Universo o Muestra .......................................................................................... 15

2.5 Operación de Variables .................................................................................... 18

2.6 Gestión de Datos .............................................................................................. 19

2.7 Criterios Éticos de la Investigación.................................................................. 19

Capítulo III RESULTADOS ............................................................................... 20

3.1 Antecedentes de la Unidad de Análisis o Población ........................................ 20

3.2Diagnostico o Estudio de Campo ...................................................................... 20

Capítulo IV ........................................................................................................... 28

4.1Contrastacion Empírica ..................................................................................... 29

4.2 Limitaciones ..................................................................................................... 29

4.3 Líneas de Investigación .................................................................................... 30

4.4 Aspectos Relevantes......................................................................................... 31

Capítulo V PROPUESTA .................................................................................... 32

Conclusiones y Recomendaciones ......................................................................... 33

Bibliografías ........................................................................................................... 35

Anexos.................................................................................................................... 39

VIII

INDICE DE TABLAS

DESCRIPCIÓN

PÁGINA

Tabla № 1 Comparación de Métodos Quirúrgicos .............................................. 12

Tabla № 2 Estudio Del Caso .................................................................................. 18

Tabla № 3 Tiempo que dura aplicar el tratamiento quirúrgico, por los métodos

AMEU y LUI, en el total de pacientes atendidas del Hospital

Abraham Bitar Dager .......................................................................... 21

Tabla № 4 Costo Total de la aplicación por los métodos quirúrgicos AMEU y

LUI que se atendieron en el Hospital Abraham Vitar Dager. ......... 22

Tabla № 5 Eficacia de los dos métodos quirúrgicos .......................................... 23

Tabla № 6 Distribución de pacientes por grupo de edad que presentaron

abortos diferidos en el Hospital Abraham Bitar Dager .................... 24

Tabla № 7 Valoración clínica para elegir el tratamiento de métodos quirúrgico

................................................................................................................ 25

Tabla № 8 Procedencia de las pacientes que presentaron aborto diferido que

fueron atendidas en el Hospital Abraham Bitar Dager. ................... 26

Tabla № 9 Frecuencia de pacientes en relación a la patología materna y

obstétrica que fueron atendidos por abortos diferidos en el Hospital

Abraham Bitar Dager .......................................................................... 27

IX

INDICE DE FIGURAS

DESCRIPCION PÁGINA

Gráfico №1 ................................................................................................................... 21

Gráfico №2 ................................................................................................................... 22

Gráfico №3 ................................................................................................................... 23

Gráfico №4 ................................................................................................................... 24

Gráfico №5 ................................................................................................................... 25

Gráfico №6 ................................................................................................................... 26

Gráfico №7 ................................................................................................................... 27

X

INDICE IMAGENES

DESCRIPCION PÁGINA

IMAGEN №1 ............................................................................................................... 39

IMAGEN №2 ............................................................................................................... 40

IMAGEN №3 ............................................................................................................... 41

XI

RESUMEN

La Aspiración manual endouterina (AMEU) Es un procedimiento que

involucra la evacuación del contenido uterino a través de una cánula de plástico o

metal unida a una fuente de vacío. Con la aspiración al vacío manual, el vacío se

crea utilizando un aspirador plástico sostenido y activado con la mano. Se lo

puede realizar con anestesia paracervical, es una técnica segura, efectiva, rápida

con menor pérdida de sangre y menos dolorosa.

El legrado uterino instrumental (LUI) conocido también como dilatación y

curetaje o como “curetaje cortante”, pues es un procedimiento que involucra la

dilatación cervical mediante agentes farmacológicos o dilatadores mecánicos y la

utilización de curetas metálicas para legrar las paredes uterinas.

El objetivo de esta investigación es determinar los beneficios que se

obtienen al utilizar AMEU vs LUI en pacientes con diagnóstico de aborto que

ingresan al servicio de gineco-obstetricia del Hospital Abraham Bitar Dager

(HABD) en el periodo de enero a junio del 2016 mediante un estudio cuantitativo

y descriptivo de 60 casos en pacientes que se somete a este procedimiento

quirúrgico, también se va a demostrar el tiempo requerido para realizarlo y las

complicaciones más frecuentes.

Se realizó una revisión estadística obteniendo información de las historias

clínicas en un total de 2.301. Observamos que en un 65% de las mujeres que

ingresan con diagnóstico de aborto se les realiza la AMEU, el diagnóstico para el

ingreso de la paciente por el método de LUI en un 35%. Dando como resultado

ninguna complicación después del procedimiento ya que se aplica el protocolo

establecido por el MSP, no existió ningún reingreso Hospitalario. Y el tiempo

estimado para la realización es de aproximadamente de 10 a 15 minutos para

realizarlo y su estancia hospitalaria es de 24 horas.

Que el personal médico capacite a las pacientes acerca de la planificación

familiar ya que esta es una decisión libre, voluntaria para elegir cuándo, cuántos y

cada cuánto tiempo van a tener hijos, de la misma manera ellas pueden elegir los

métodos anticonceptivos que consideren pertinentes para planificar su familia. Por

XII

lo que la anticoncepción contribuye principalmente en reducir el número de

embarazos riesgosos, permitiendo particularmente a las mujeres de postergar el

embarazo hasta encontrarse en mejores condiciones de salud, y para una mejor

atención de calidad y calidez a nuestras pacientes es indispensable y favorable la

existencia de una sala adecuada solo para la realización de legrados.

PALABRAS CLAVES: Aborto diferido, Legrado Por Aspiración Manual

Endouterina, Legrado Uterino Instrumental, Factores De Riesgo.

XIII

SUMMARY

Manual vacuum aspiration (MVA) is a procedure that involves the

removal of the uterine contents through a plastic or metal cannula attached to a

vacuum source. With manual vacuum aspiration, the vacuum is created using a

plastic vacuum cleaner sustained and activated by hand. It can be done with

paracervical anesthesia is a safe, effective, fast with less blood loss and less

painful technique.

Sharp curettage (SC) also known as dilation and curettage or as "sharp

curettage" because it is a procedure that involves cervical dilation by mechanical

dilators or pharmacological agents and the use of metal curettes to scrape the

uterine walls.

The objective of this research is to determine the benefits obtained by

using MVA vs LUI in patients with a diagnosis of abortion entering the service of

gynecology and obstetrics Hospital Abraham Bitar Dager (HABD) in the period

from January to June 2016 by a quantitative and descriptive study of 60 cases in

patients undergoing this surgical procedure, also goes to show the time required to

do this and the most frequent complications.

a statistical review was conducted to obtain information from medical

records in a total of 2,301. We note that 65% of women admitted with diagnosis

of abortion are performed MVA, the diagnosis for admission of the patient by the

method LUI by 35%. Resulting in no complications after the procedure because

the protocol established by the MSP is applied, there was no any hospital

readmission. And the estimated time for completion time is about 10 to 15

minutes to do it and the hospital stay is 24 hours.

Medical personnel trained to patients about family planning as this is a

free choice, voluntary to choose when, how many and how often will have

children the same way they can choose the contraceptive methods they deem

relevant to plan your family.

So contraception contributes mainly to reduce the number of risky

pregnancies, particularly allowing women to delay pregnancy until they are in

better health, and better quality care and warmth to our patients is essential and

favorable existence a hall suitable only for conducting curettage.

XIV

KEY WORDS: Abortion deferred Manual Vacuum Aspiration curettage,

Curettage Instrumental, Risk Factors

1

INTRODUCCION

Se define al aborto como la interrupción espontánea o provocada del

embarazo antes de las 20 semanas de gestación por lo que el producto pesa menos

de 500 gramos según la Norma y Protocolo Materno por el Ministerio de Salud

Pública (MSP). el aborto es un problema social que cada vez va aumentando,

estimándose que al año ocurren aproximadamente 600.000 muertes maternas en el

mundo, de las cuales el 90% se presentan en países subdesarrollados en donde

existe escaso acceso a los servicios de salud según Organización Mundial de

Salud (OMS). Se muestra que la tasa de pérdida embrionaria o fetal es del 10 al

15% de las gestaciones y más del 80% de los abortos ocurren antes de las 12

semanas. Y se lo clasifican en diferentes etapas: amenaza de aborto, aborto en

curso o inevitable, aborto incompleto, aborto completo, aborto diferido, aborto

séptico y aborto terapéutico. (MSP “Componente Normativo Materno”, Conasa,

Actualizado en el 2011).

Los Legrados Uterinos Instrumental LUI es el procedimiento que con

mayor periodicidad se realizan en la especialidad de obstetricia, por lo que la

mayoría son de carácter ambulatorio, según la Organización Mundial de la Salud

(OMS) se incluye éste como un procedimiento obstétrico esencial realizado en

centros de salud de primer nivel. (Leffert, Et Alii- mayo 2012)

A nivel mundial aproximadamente el 13% de las muertes maternas se

deben a complicaciones de abortos inseguros, además de unas 70.000 mujeres que

mueren cada año, decenas de miles sufren las consecuencias de salud a largo

plazo como la infertilidad. Incluso cuando la planificación familiar es

ampliamente accesible, los embarazos ocurren debido a la falla de métodos

anticonceptivos, las dificultades con el uso, no uso o como resultado de violación.

(Ballinas Hernández, Et Alii-2014)

En reconocimiento de esas circunstancias, casi todos los países en el

mundo han aprobado leyes que permiten la interrupción del embarazo en

condiciones especiales. En algunos lugares, el aborto es legal sólo para salvar la

vida de la mujer, en otros, se permite el aborto a petición de la mujer. ( Rincon J. -

2012)

2

Existen varias formas de manejo como el LUI (Legrado Uterino

Instrumental), que es un legrado uterino el cual consiste en el uso de una legra o

cureta para eliminar tejido del útero mediante raspado o cucharillado, mientras

que AMEU (Aspiración Manual Endouterina) es una técnica segura, efectiva,

rápida con menor pérdida de sangre y menos dolorosa.

El aborto realizado en situaciones de riesgo representa un grave problema

de salud de todas las mujeres del mundo, específicamente en el Hospital de

naranjito acuden pacientes que diariamente son atendidas las cuales cursan la fase

de abortos, lo que representan una emergencia hospitalaria, pero cabe destacar que

en muchos de los casos existen condiciones de riesgo que pone en peligro la vida

de las madres.

Brindándoles a todas las pacientes bienestar tanto físico, psíquico y una

rápida recuperación, el servicio de Gineco- Obstetricia del Hospital Abraham

Bitar Dager de la ciudad de Naranjito, cuenta con una sala de partos en la cual

también se realizan los legrados con el equipamiento necesario para realizar la

evacuación uterina en los abortos, el personal de Salud encargado aplica en un

98% la AMEU ya que el legrado instrumental LUI ha quedado en desuso al

haberse establecido la nueva técnica de aspiración según la Norma y Protocolo

Materno del Ministerio de Salud Pública, ya que esta técnica se la aplica desde

hace 5 años atrás.

Los beneficios por la aplicación de la AMEU ( Aspiración Manual

Endouterina), podemos mencionar que se utiliza cánulas flexible, y por lo general

no requiere la dilatación, también permite medir la profundidad del útero con la

misma cánula flexible de Karman, existe también una disminución importante de

la perforación uterina y puede realizarse con analgesia paracervical, existe un

costo mínimo; por lo que la AMEU hoy día es el procedimiento de elección para

el tratamiento del aborto incompleto. Con relación al LUI (legrado uterino

instrumental), que se utiliza un instrumental rígido como las legras, por lo general

si requiere la dilatación ya que se torna frecuente, del mismo modo se utiliza el

histerometro, otro instrumento metálico, y por estas razones la práctica del

Legrado Instrumental Uterino requiere mayor cuidado y destrezas del proveedor,

3

y suele requerir anestesia general que puede aumentar las complicaciones, en

especial en medios con limitada oferta de anestesiólogos.

FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál de los dos métodos (AMEU) Aspiración Manual Endouterina y (LUI)

Legrado Uterino Instrumental, es más beneficioso en la utilización en pacientes

con diagnóstico de aborto que ingresan al servicio de Gineco- Obstetrica

atendidas en el Hospital de Naranjito “ABRAHAM BITAR DAGER” (HABD) en

el periodo, de enero a junio del 2016?

JUSTIFICACION

En nuestro país, el 32,6 de las mujeres ecuatorianas han experimentado

algún tipo de aborto con una tasa de mortalidad de 130 por cada 100000 nacido

vivos, de ahí que en aquellas pacientes con algún tipo de aborto el tratamiento

quirúrgico puede realizarse por medio de AMEU o Legrado uterino Instrumental,

para la evacuación de la cavidad uterina, resultando en muchas ocasiones con

complicaciones como perforación uterina, mayor pérdida sanguínea, presencia de

dolor, mayor tiempo de estadía hospitalaria dependiendo de la técnica usada.

Los Legrados Uterinos Instrumental LUI es el procedimiento que con

mayor periodicidad se realizan en la especialidad de obstetricia, por lo que la

mayoría son de carácter ambulatorio. Según la Organización Mundial de la Salud

(OMS) se incluye éste como un procedimiento obstétrico esencial realizado en

centros de salud de primer nivel. (Leffert, L.GPC - 2013)

Según la Organización Mundial de Salud (OMS) el aborto se evidencia

que es un problema social, ya que cada vez va acrecentando, considerando que al

año suceden aproximadamente 600.000 muertes maternas en el mundo, de las

cuales el 90% se presentan en países subdesarrollados por lo que puede evidenciar

escaso acceso a los servicios de salud, siendo esta la causa principal de la

morbimortalidad materna y aborto inseguro.

De igual manera las Norma y Protocolo Materno del Ministerio de Salud Pública (MSP)

puntualiza al aborto como la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes

de las 20 semanas de gestación por lo que el producto pesa menos de 500 gramos. Por

eso mi objetivo fundamental es demostrar que en el Hospital de Naranjito se atiende

4

una gran cantidad de pacientes con casos de abortos, por lo que el estudio de la

efectividad quirúrgica de la aspiración manual Endo uterina y LUI legrado uterino

instrumental contribuirá a establecer cuál es la técnica más efectiva para el tratamiento

de las mujeres con abortos diferidos de tal manera de disminuir un trauma quirúrgico.

LA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:

EFECTOS

PROBLEMA

CENTRAL

CAUSAS

Fuente: Ministerio De Salud Pública “Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo,

incompleto, diferido y recurrente” Guía de Práctica Clínica (GPC), 2013- Pág. 19-20

4.1 Edad Biológica de 19 a

22 años.

Edad óptima es de 25 a 35

años.

5.1 Control Óptimo de la

glucosa, en pacientes

diabéticas, puede disminuir la

incidencia de abortos.

1.1 Dependiendo

causa Útero

Didelfo.

EFECTIVIDAD QUIRURGICA ENTRE LA

ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA Y

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN

MUJERES CON ABORTOS DIFERIDOS.

3.1 Miomectomia.

2.1 Extirpación

de Pólipos.

1. Anomalías

Uterinas

Anatómica.

4. Embarazos en edades

avanzadas reproductivas, tanto

materna y paterna se relaciona a

> riesgo de patología.

2. Pólipos de más

de 2 centímetros.

5. Diabetes Mellitus Tipo I y II

aumenta el riesgo de pérdida

de embarazo.

3. Miomas

Uterinos.

6. Las anormalidades cromosómicas es la

causante de los 50% de los abortos

espontáneos.

6.1 Aneuploidia,

cromosomopatías de tipo

genético.

5

OBJETO DE ESTUDIO:

Establecer la efectividad quirúrgica entre la aspiración manual Endo

uterina y el legrado uterino instrumental.

CAMPO DE INVESTIGACIÓN:

El campo de estudio se realizará en el Hospital de Naranjito en el periodo

de enero a junio del 2016, en las que se incluirá todas las mujeres con embrazo de

hasta 12 semanas que presentaron abortos diferidos.

OBJETIVO GENERAL:

Comparar los dos tipos y sus protocolos a seguir en utilización de la

(AMEU) Aspiración Manual Endouterina y (LUI) Legrado Uterino Instrumental,

en pacientes que ingresan con un diagnóstico de aborto incompleto al servicio de

Gineco-Obstetricia del Hospital de Naranjito “Abraham Bitar Dager”.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Evidenciar el tiempo que dura el procedimiento de vaciamiento uterino por

(AMEU) y (LUI).

Determinar el tiempo promedio de su estancia hospitalaria y de sus actividades

cotidianas en pacientes que se realizaron AMEU y LUI.

Diferenciar el costo que se obtiene al utilizar AMEU y LUI

Demostrar cuál de los métodos es el más eficaz.

LA NOVEDAD CIENTÍFICA:

*En Ecuador, en el año 2010, existieron 42.541 atenciones hospitalarias

por aborto, de las que el 17% es decir 7.257 eran menores de edad, y de estas

menores de 18 años, el 5%, (415 pacientes) tenían entre 10 y 14 años; en el 2011,

la OMS estimó que hay alrededor de 125.000 abortos por año, 342 por día, 1 cada

cuatro minutos. (Flores Pablo ,2012)

*En Colombia entre 1999-2002 en 13 Hospitales hubo 26.199 abortos

incompletos; se legraron por aspiración el 40 % y con cureta el 60 %. (Gómez Pl,

Gaitán H, Nova C. 2013)

6

El uso de la AMEU en Ecuador se observa la efectividad de la Aspiración

Manual Endouterina, y en Colombia se evidencia todo lo contrario siendo el

Legrado Uterino Instrumental el más utilizado.

Un estudio realizado con más de 25 años de investigaciones clínicas en

más de 100 países se ha evidenciado que la aspiración para la evacuación

endouterina es más segura y tan eficaz como el legrado uterino instrumental. (

Ipas. GPC-2013)

La aspiración manual es una gran alternativa a la aspiración por succión, la

cual produce un vacío equivalente, ya que AMEU se asocia con niveles más bajos

de complicaciones, como perforaciones uterinas, sangrado excesivo, infección

pélvica y las lesiones cervicales que se presentan en el legrado instrumental.

(Boada C. Diana, Cuyo P. María – octubre 2012)

Las características de la AMEU posibilitan la adecuación del servicio para

que la relación costo-beneficio sea adecuada, ya que se realiza de manera

ambulatoria, con analgesia y sedación ligera o bloqueo paracervical, lo cual

permite una reducción de costos significativa, reduce la estancia hospitalaria,

existiendo un mejor aprovechamiento y uso de los recursos físicos y humanos

disponibles

7

CAPITULO 1

MARCO TEÓRICO

1.1 Teorías Generales

En los últimos años, se han suscitado dos hechos fundamentales que se

obtuvo en la importancia de las complicaciones graves del aborto. A inicios de los

90, fue la introducción, en lo que corresponde al arsenal quirúrgico, del equipo de

KARMAN y la técnica de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU), que

revolucionó los conceptos clásicos y enraizados del manejo del postaborto. El

segundo hecho, no menos importante, fue, desde hace aproximadamente un lustro

atrás, la introducción al mercado de una prostaglandina, el misoprostol, que hasta

entonces constituía una alternativa medicamentosa para el manejo de los

trastornos del tubo digestivo alto. La selección de la paciente es un paso muy

importante para el éxito del tratamiento. En una Emergencia de establecimientos

de primer y segundo nivel acuden a solicitar atención de postaborto en pacientes

con distinto grado de complicaciones. Felizmente, la gran mayoría (90%, para

nuestra experiencia) podrán ser resueltos con manejo ambulatorio. Los criterios

absolutos y relativos de exclusión que tipifican un aborto incompleto no

complicado. (Ovidio Chumbe, 2015)

Según el Ministerio de Salud Pública (MSP) El aborto incompleto,

diferido y retenido sin atención es una condición médica el cual puede poner en

peligro o amenazar la vida de una paciente, si no se realiza un procedimiento

médico calificado, por lo que se asocian a aborto inseguro. A su vez toda mujer

debe ser informada que el tratamiento apropiado del aborto es un procedimiento

seguro, ya que las complicaciones y la mortalidad son diferentes en cualquier

edad de la gestación, tomando en cuenta que siempre debe realizarse por un

profesional calificado. El asesoramiento debe ser voluntario, confidencial,

imparcial y brindado por una persona capacitada ya que toda mujer debe tener

acceso al diagnóstico y a su tratamiento. (Royal College of Obstetricians and

Gynaecologysts GPC 2013)

8

El acceso a la atención en casos aborto incompleto, diferido y retenido es

obligatorio en todos los establecimientos de salud, y debe ser priorizado en todas

las pacientes que tradicionalmente no han tenido acceso a estos servicios.

Los Legrados Uterinos Instrumental LUI es el procedimiento que con

mayor periodicidad se realizan en la especialidad de obstetricia, por lo que la

mayoría son de carácter ambulatorio. Según la Organización Mundial de la Salud

(OMS) se incluye éste como un procedimiento obstétrico esencial realizado en

centros de salud de primer nivel. (Leffert, L. What´s New in Anesthesia –GPC

2013)

El aborto incompleto es causa de preocupación especial para la OMS ya

que sus complicaciones de no ser atendidas profesional y oportunamente pueden

llevar a la muerte de las personas que la padecen, a nivel mundial se hacen 46

millones de abortos por año. (Flores Pablo, Robles Alejandro. 2012) La incidencia

de legrados es 30/1000 mujeres que acuden al servicio de gineco-obstetricia por

diferentes causas. (Forna F, Gulmezoglu AM. 2012)

Criterios De Exclusión De Aborto Incompleto No Complicado.

Criterios Absolutos

*Útero mayor a 12 cm.

*Evidencia de infección uterina

*Trastorno hemodinámico

*Anemia severa

*Falla de, por lo menos un órgano o sistema

*Sospecha de perforación uterina

*Sospecha de localización ectópica del saco gestacional.

Criterios Relativos

*Antecedente de cicatriz uterina

*Tumor uterino

*Trastorno hemodinámico corregido, en una hora con reto de fluidos.

*Anemia severa corregida con transfusión de paquete globular

9

*Infección localizada solo en el útero, o extrauterina, luego de administración de

antimicrobianos.

Indicaciones terapéuticas que justifican un aborto terapéutico:

A pesar que existe coincidencia entre distintos autores en que las

indicaciones dependen de la evaluación particular de cada caso, en un taller de

sociedades médicas, se describieron un conjunto de entidades clínicas que por el

hecho de poner en riesgo la vida o causar un mal grave y permanente a la salud de

las mujeres, ameritan ser puestas en conocimiento de las interesadas, para que

puedan decidir de manera informada si solicitan la interrupción del embarazo por

razones terapéuticas, entre las principales se describen:

1. Insuficiencia renal crónica avanzada.

2. Mujeres en diálisis.

3. Lupus eritematoso con daño renal severo.

4. Diagnóstico intra - útero de agenesia renal bilateral.

5. Insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.

6. Síndrome de hiperestimulación ovárica refractario al tratamiento.

7. Cáncer de cérvix invasivo y otros cánceres ginecológicos.

8. Neoplasias malignas a nivel del sistema nervioso central, etc.

La Aspiración manual endouterina (AMEU) Es un procedimiento que

involucra la evacuación del contenido uterino a través de una cánula de plástico o

metal unida a una fuente de vacío. Con la aspiración al vacío manual, el vacío se

crea utilizando un aspirador plástico sostenido y activado con la mano.

Legrado uterino instrumental (LUI)

Conocido también como dilatación y curetaje o como “curetaje cortante”,

pues es un procedimiento que involucra la dilatación cervical mediante agentes

farmacológicos o dilatadores mecánicos y la utilización de curetas metálicas para

legrar las paredes uterinas. (Juan Gabriel Alvarez Yauri – 2014)

Por lo que dicho procedimiento consiste en retirar de la cavidad uterina los

tejidos residuales o retenidos. Para este fin existen diferentes tecnologías; la más

antigua es el curetaje o legrado uterino instrumental (LUI) que se hace

10

introduciendo en la cavidad uterina una legra o cureta instrumento metálico y

rígido que requiere generalmente el uso de anestesia general y poder dilatar el

cérvix.

En cambio, la AMEU comprende una serie de cánulas de plástico flexible

(Karman) y de diversos diámetros (4 a 12 mm) que permiten adecuar la atención a

la situación de la mujer y hasta evitar la necesidad de dilatación cervical. Por su

singular diseño, las cánulas permiten medir la cavidad uterina y sus orificios

permiten la aspiración del tejido retenido y el raspado suave y efectivo del

revestimiento del útero. Todas las cánulas tienen la punta redondeada y un

diámetro uniforme en toda su extensión. Ambas características favorecen la

seguridad de su uso al disminuir el riesgo de perforación uterina y de lesión

cervical.

Procedimiento por el cual, a través del cérvix y del uso de una cureta de

metal, se evacúan el interior del útero bajo anestesia general. (Cameron MJ,

Penney GC - 2013)

1.2 Teorías Sustantivas

El tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo, se puede realizar con dos

opciones, como se describe a continuación:

Indicaciones para AMEU

*Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se

tenga una altura uterina menos a 11 cm, y dilatación cervical menor o igual a 1

cm.

*Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

*Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos de

aborto incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la cantidad

de sangrado, el dolor pélvico y el tiempo de duración del procedimiento.

*El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad

de sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI.

11

Indicaciones LUI

*Tratamiento de aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o

igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.

*Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

La realización rutinaria de LUI se implantó por la creencia de que si no se

efectuaba se favorecía la retención de tejidos, infecciones y sangrado. Varios

estudios demuestran que estas complicaciones afectan menos de 10% de los casos

de mujeres con aborto espontáneo.

*El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad

hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad

trofoblástica gestacional.

*El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento

farmacológico cuando el sangrado es abundante y persistente.

*Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión

cervical, trauma intra-abdominal, Síndrome de Asherman (adherencias

endouterinas post legrado) y hemorragia con una morbilidad de 2,1% y mortalidad

de 0,5/100.000.

Importante: No se recomienda utilizar LUI después de AMEU, se debe utilizar

solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por AMEU o

por LUI). (Saciloto MP, 2011)

12

Ventajas y desventajas

A continuación, mostrare los dos métodos que existen en el tratamiento

quirúrgico del aborto espontáneo (AMEU) Aspiración Manual Endo Uterina y

(LUI) Legrado Uterino Instrumental. (MSP-GPC, 2013)

Tabla № 1 Comparación de Métodos Quirúrgicos

VARIABLE AMEU LUI

USO <12 semanas >12 semanas

Tasa de complicación/riesgo Baja Alta

Costo Sustancialmente

menor

Alto

Instrumental Cánula de plástico

semirrígida

Cureta metálica

Dilatación Cervical Mínima necesidad Mayor necesidad

Tipo de sedación Bloqueo paracervical Anestesia

general

Personal mínimo requerido Equipo medico Equipo médico

con anestesista

Estancia hospitalaria Menos prolongada Más prolongada

Retorno al hogar Más rápido Más demorado

Fuente: Libro del MSP “Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo,

incompleto, diferido y recurrente” Guía de Práctica Clínica (GPC), 2013.

13

1.3 Referentes Empíricos

Atención Ambulatoria Del Aborto Incompleto

Esto se da como experiencia pionera en el Hospital María Auxiliadora, al

sur de Lima, esta práctica médica fue conducida por el Dr. Luis Távara , como

Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología de dicho hospital, a lo que se

agregaba la consideración del costo para las propias mujeres que tenían que dejar

su hogar y su actividad laboral. Según testimonio del Dr. Távara, el alto costo

también hacía que las mujeres posterguen su atención, lo que muchas veces

acarreaban complicaciones que pudieron ser controladas con una oportuna

atención”. (Távara L. Actualizado 2011)

En el Hospital Dr. Luis Tisné de Chile, menciona las causas porque se

realizan un Legrado estas se dan ya que pertenecen a un grupo etario, lo que

significa lo relacionado con la mayoría de edad que presentan estas pacientes,

demostrando el aborto en sus diferentes formas clínicas, siendo la mayor

frecuencia el aborto diferido con un 54% y el aborto incompleto corresponde a el

51.1%, y el aborto en curso representa un 43.8% correspondientemente. (Catalán

B, Alejandra ,2012)

En el caso de Colombia se realizaron algunos estudios comparando la

utilización del método AMEU Y LUI, por el DR. Gómez Sánchez en el cual se

observa que se realizaron Legrados por Aspiración Manual y un 40% de los casos

y que el 60% restante se los trato por medio del Legrado Uterino Instrumental en

pacientes con un diagnóstico de aborto incompleto y diferido, demostrando de

esta manera que en ese país el Legrado Uterino Instrumental es el que eligen

algunas Instituciones de Salud. (Gómez- Sánchez, Pio- 2012)

14

CAPITULO 2

MARCO METODOLÓGICO

2.1 Metodología:

La metodología que se utilizara es cuantitativa la misma que es una

metodología de investigación que se centra en los aspectos observables

susceptibles de cuantificación y utilización de estadísticas para el análisis de los

datos. Y en cuanto al método se realizara un estudio No experimental, transversal

analítico, correlacional causal, para lo que se utilizara como herramienta de

recolección de información la hoja de recolección de datos, de tal manera de

recopilar datos específicos de las historias clínicas de aquellas pacientes

embarazadas con aborto diferido que se atendieron en el Hospital de Naranjito en

el periodo de enero a junio del 2016 con la finalidad de determinar la efectividad

quirúrgica de la aspiración manual endouterina y el legrado uterino instrumental.

2.2 Métodos De Estudio De Casos

La Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU) es una técnica de

evacuación del contenido uterino mediante succión, se utiliza un instrumento

similar a una jeringa que produce vacío, se introduce mediante cánulas flexibles

de punta roma a través del orificio cervical y se aspira. De esta manera disminuye

dramáticamente las lesiones o complicaciones que se pueden presentar en un

legrado convencional tales como la perforación uterina o el curetaje excesivo,

Síndrome de Ashermann, etc. También disminuye el dolor en comparación con el

legrado. (Dr. Benjamín Gloría Ávila , Col. 2012)

Método por el cual, a través del cérvix, el contenido uterino es evacuado

por aspiración al vacío a través de una cánula que se introduce en el útero. Se lo

puede realizar con anestesia paracervical. (Cameron MJ, Penney GC, Actualizado,

2010)

A continuación, se muestra las características del equipo de KARMAN

15

El cual manifiesta de la siguiente manera:

1. Jeringa: cilindro de 60 ml de capacidad, con propiedad de vacío de 660 mmHg,

equivalente a una atmósfera.

2. Émbolo: con dos topes en forma de alerones, para mantener el vacío durante el

procedimiento

3. Válvulas de vacío: sistema de una o dos válvulas que se cierran para crear el vacío

en el cilindro y se abren para trasmitir el vacío a la cavidad uterina

4. Anillo de seguridad

5. Adaptadores del mismo color que la base de las cánulas

Cánulas numeradas del 1 al 12 (exceptuando el N° 11); cada una de ellas

identificada por color diferente en el adaptador de la cánula (solo hasta el número

10; el 12 no trae adaptador), el número impreso en la parte distal y la gradilla de

puntos, desde los 6 cm (del extremo distal), a distancia de un centímetro entre

punto a punto; el objetivo es practicar histerometría, sin necesidad de un

instrumento extra. El número de cánula corresponde al diámetro de ella, expresada

en mm.

Del uno al diez, presentan, en su parte distal, un orificio anterior, con leve filo

para el raspado, y otro posterior.

2.3 Hipótesis

Sobre la base de los dos métodos aplicables para el tratamiento quirúrgico

del aborto espontáneo (AMEU) Aspiración Manual Endo Uterina y (LUI)

Legrado Uterino Instrumental, demostraremos científicamente que es la AMEU el

procedimiento quirúrgico más eficaz en la mujer, ya que disminuye su alto índice

de riesgo a existir, y más que todo el bajo costo bajo que se obtiene al utilizar

comparado con procedimiento quirúrgico de LIU.

2.4 Universo y Muestra

Universo

La población del cantón Naranjito cuenta con 1 parroquia, y representa el

1.5% del territorio de la provincia del Guayas (aproximadamente 0.2 mil km2),

(INEC-2010) su población es de 37.186 habitantes la cual está conformada por

28.546 Urbana y 8.640 Rural (Desae- 2010).

16

Para determinar el tamaño de la muestra Poblacional se aplicó la siguiente

fórmula.

( )

En donde:

n: tamaño de muestra por estimar

z: nivel de confianza o margen de confiabilidad 1,96 %

p: probabilidad a favor 0.5

q = probabilidad en contra 0.5

N: número total de 37.186 habitantes de Naranjito

e: error de estimación dispuesta aceptar en función del nivel de confianza definido

para el estudio). E = 0,05 ó 5%.

( )

( )

Se estima que dentro de la población que es 37.186 y para el cálculo del tamaño

muestral, se usó un muestreo aleatorio obteniéndose en total un tamaño de

muestra de 34% habitantes.

17

Muestra

Pacientes atendidas de Enero A Junio del 2016.

Para determinar el tamaño de la muestra de Pacientes Atendidas se aplicó la

siguiente fórmula.

( )

En donde:

n: tamaño de muestra por estimar

z: nivel de confianza o margen de confiabilidad 1,96%

p: probabilidad a favor 0.5

q = probabilidad en contra 0.5

N: número total de pacientes atendidas 60 en el primer semestre del 2016.

e: error de estimación dispuesta aceptar en función del nivel de confianza definido

para el estudio). E = 0,05 ó 5%.

( )

( )

18

Con un nivel de confiabilidad del 1.96% y error de estimación del 0.5% se obtiene

aplicando la formula un promedio de 52% de pacientes como resultado del

tamaño muestral.

2.5 Cuadro De Categorías, Dimensiones, Instrumentos Y Unidades De

Análisis (CDIU), En Dos Niveles: De Abstracción Teórica Y Empírica.

Se explica a continuación las categorías, dimensiones, instrumentos y unidad de

análisis del presente estudio de caso, en la Tabla del CDIU.

TABLA № 2 Operación De Variables

CATEGORIAS

DIMENSION

INSTRUMENTO

UNIDAD DE

ANALISIS

Variable

dependiente

*Métodos

*Estructura de la

investigación

*Recolección de

datos

*AMEU

*LUI

* Hospital de

Naranjito

*Pacientes

Variable

independiente

*La eficacia que se

obtiene en la

aplicación de la

Aspiración Manual

Endouterina, en

pacientes que

ingresan con un

diagnóstico de

aborto diferido al

servicio de Gineco-

Obstetricia

*AMEU

1.- Cánula

2.- Tapa

3.- Válvula con

broches

4.- Jeringa

5.- Embolo

6.- Clip de

sujeción

* Hospital de

Naranjito

*Pacientes

*Resultados

Fuente: Instrumental De Quirófano De La Fundación Pablo Jaramillo

Elaborado por: Jenny Pacheco

19

Descripción De Las Unidades De Análisis

De acuerdo con el presente cuadro del CDIU, la unidad de análisis en el

desarrollo del estudio de caso propuesto, se encuentra ubicado en la ciudad de

naranjito, ya que se presentan casos promedio de 10 pacientes mensual ingresan

con un diagnóstico de aborto diferido. La fuente principal para desarrollar esta

investigación es el departamento de estadísticas del hospital, en el cual existe alta

confiabilidad y veracidad de dicha información.

2.6 Gestión De Datos

Las pacientes que acudieron al Hospital de Naranjito Abraham Bitar Dager,

durante el periodo de enero a junio del 2016, en el cual se atendieron a un total de

2.301 pacientes. Para el cálculo del tamaño muestral se usó muestreo aleatorio

obteniéndose en total un tamaño de muestra de 60 pacientes en el primer semestre

del 2016.

2.7 Criterios Éticos De La Investigación

El aborto diferido es una patología caracterizada por la retención en la cavidad

uterina de un embrión o feto muerto varios días o semanas, con un orificio cérvico

uterino cerrado, por lo que se está aplicado el método LUI desde sus inicio cuando

fue fundado el hospital, en octubre de 1983 y por consiguiente el método AMEU

desde el año 2011 en el hospital Abraham Bitar Dager, obteniendo resultados

positivos con la aplicación del método AMEU, siendo de esta manera la forma

más accesible para el restablecimiento de las pacientes.

20

CAPITULO 3

RESULTADOS

3.1 Antecedentes de la unidad de análisis

Se observa en el Hospital Abraham Bitar Dager, se utiliza con mayor

frecuencia Aspiración Manual Endouterina AMEU en donde se refleja

estadísticamente que su nivel de incidencia es del 65% de utilización del método

quirúrgico, con una aplicación de anestesia paracervical con una tasa de

complicación de riesgo bajo, su costo es sustancialmente menor con un

requerimiento de personal médico mínimo y su estancia hospitalaria es menos

prolongada ya que retorna al hogar más rápido.

En comparación con LUI con un nivel de incidencia del 35% de utilización

del método quirúrgico con la administración de anestesia general con una tasa de

complicación alta y mostrando un costo sustancialmente alto y se requiere equipo

médico con anestesista y su estancia hospitalaria es más prolongada.

Se evidencia que el aborto diferido o huevo muerto retenido y también en

los embarazos anembrionado o también llamados huevos hueros, ya que

clínicamente se clasifica por su volumen uterino menor por amenorrea, por

ausencia de vitalidad fetal y ausencia de modificaciones cervicales. En el Hospital

Abraham Bitar Dager presenta en la actualidad procedimientos seguros,

adecuados y eficaces como lo es la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el

Legrado Uterino Instrumental (LUI) estos dos grupos se los realiza de diferentes

maneras para el manejo de aborto diferido, existiendo una gran ventaja en la

utilización del método AMEU como sus costos económico menor tiempo de

estancia hospitalaria de 4 a 5 horas después de realizar el tratamiento ya que se

necesita disponibilidad de cama para nuevos ingresos, y un pronto retorno a sus

actividades diarias. En cambio, con la aplicación del procedimiento LUI su

estancia hospitalaria es de 24 horas.

21

3.2 Diagnostico o estudio de caso

Tiempo que dura aplicar el tratamiento quirúrgico, por los métodos AMEU y

LUI, en el total de pacientes atendidas del Hospital Abraham Bitar Dager

Tabla № 3

TRATAMIENTO QUIRURGICO

AMEU LUI

DURACIÓN DE 5 A 10 MINUTOS

DE 10 A 20 MINUTOS

TOTAL DE PACIENTES 39 21

PORCENTAJE 65% 35%

Gráfico №1

Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.

Elaborado por: Jenny Pacheco

En el periodo de enero a junio del 2016 se observa que en el hospital

recibieron el tratamiento quirúrgico por los métodos AMEU y LUI un total de 60

pacientes de las cuales a el 65% se le aplico AMEU con una duración de 5 a 10

minutos de intervención en cada paciente. Y por el método LUI se aplicó a un

35% de las pacientes que asistieron al hospital con una intervención quirúrgica de

10 a 20 minutos respectivamente.

39

21

65%

35%

D E 5 A 1 0 M I N U T O S D E 1 0 A 2 0 M I N U T O S

A M E U L U I

TIEMPO QUE DURA APLICAR EL METODO

TOTAL DE PACIENTES PORCENTAJE

22

Costo Total de la aplicación por los métodos quirúrgicos AMEU y LUI que se

atendieron en el Hospital Abraham Bitar Dager.

Tabla № 4

METODO QUIRURGICO COSTO

AMEU $3.120

LUI $1.680

TOTAL $4.800

Gráfico №2

Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.

Elaborado por: Jenny Pacheco

Como resultado de la aplicación en los métodos quirúrgicos, de las 60

pacientes que asistieron, el hospital gasto por el método AMEU $3.120 dólares en

39 casos y por el método LUI $1.680 dólares en 21 casos, de enero a junio del

2016.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AMEU LUI TOTAL

$3.120 $1.680 $4.800

COSTO DE LOS METODOS QUIRURGICOS DE ENERO A JUNIO

23

¿Eficacia de los dos métodos quirúrgicos?

Tabla № 5

Gráfico №3

Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.

Elaborado por: Jenny Pacheco

Se observa que las pacientes que asisten al Hospital Abram Bitar Dager, prefieren

el método quirúrgico por AMEU con un 65% se utiliza anestesia paracervical, ya

que en este método existe menor dolor, disminuye el trauma cervical, las

perforaciones uterinas son menores, y más que todo la estancia hospitalaria es

menos prolongada.

Por método quirúrgico LUI existe una aplicación del 35% en las pacientes, se

necesita anestesia general, ya que en este método hay un alto riesgo de

complicaciones a existir, como: perforación uterina, lesión cervical, trauma intra-

abdominal, síndrome de ASHERMAN (adherencias uterinas), hemorragias,

umbral del dolor alto.

65%

35%

EFECTIVIDAD

AMEU

LUI

METODO QUIRURGICO EFECTIVIDAD

AMEU 65%

LUI 35%

24

Distribución de pacientes por grupo de edad que presentaron abortos

diferidos en el Hospital Abraham Bitar Dager

Tabla № 6

GRUPOS DE EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

14-18 8 13%

19-23 7 12%

24-28 9 15%

29-33 10 17%

34-38 10 17%

39-43 12 20%

44-48 4 7%

Total 60 100%

Grafico №4

Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-

Naranjito.

Elaborado por: Jenny Pacheco

Se observa que el 100% de casos que corresponden a 60 pacientes

estudiadas, el 20% corresponde a las edades relacionadas a 39-43 años y el 17%

en las edades de 29-33 años y de 34-38 años respectivamente.

8 7

9 10 10

12

4

13% 12% 15% 17% 17% 20% 7%

14-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48

Grupos Etarios

FRECUENCIA PORCENTAJE

25

Valoración clínica para elegir el tratamiento de métodos quirúrgicos.

Tabla № 7

METODO USO

AMEU < 12 SEMANAS

LUI >12 SEMANAS

Gráfico № 5

Fuente: Departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.

Elaborado por: Jenny Pacheco

Se da una valoración clínica de acuerdo al método quirúrgico a elegir, ya

que se realiza AMEU en abortos menores a 12 semanas cuando tenga una altura

uterina menor a 11 centímetros y dilatación cervical menor o igual a 1 centímetro.

Las indicaciones para realizar LUI en abortos mayores de 12 semanas con una

altura uterina mayor o igual a 12 centímetros y dilación cervical mayor o igual a 1

centímetro.

12

-12

-15

-10

-5

0

5

10

15

AMEU LUI

VALORACION CLINICA PARA PROCEDER AL TRATAMIENTO

QUIRURGICO

VALORACION CLINICAPARA PROCEDER ALTRATAMIENTOQUIRURGICO

26

Procedencia de las pacientes que presentaron aborto diferido que fueron

atendidas en el Hospital Abraham Bitar Dager.

Tabla № 8

PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE

URBANO 20 33%

RURAL 40 67%

TOTAL 60 100%

Grafico № 6

Fuente: Departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.

Elaborado por: Jenny Pacheco

De las 60 pacientes estudiadas el 67% corresponde área rural del Guayas,

y el 33% procede del área urbana.

URBANO RURAL TOTAL

20

40

60

33%

67%

100%

PROCEDENCIA

FRECUENCIA PORCENTAJE

27

Frecuencia de pacientes en relación a la patología materna y obstétrica que

fueron atendidos por abortos diferidos en el Hospital Abraham Bitar Dager.

Tabla № 9

PATOLOGIA MATERNA FRECUENCIA PORCENTAJE

Anomalías Uterinas Anatómicas 7 12%

Pólipos De Mas De 2cc 11 18%

Miomas Uterinos 9 15%

Anormalidades Cromosómicas 16 27%

Diabetes Mellitus 1y 2 5 8%

Embarazo Múltiples 12 20%

Total 60 100%

Grafico № 7

Fuente: Departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.

Elaborado por: Jenny Pacheco

De la muestra estudiada la cual corresponde a 60 pacientes, presentaron

patologías maternas y obstétricas detectando un total de 27% de anormalidades

cromosómicas siendo la más frecuente en tratamiento quirúrgico.

7 11 9 16 5 12 60

12% 18% 15% 27% 8% 20% 100%

PATOLOGIAS

FRECUENCIA PORCENTAJE

28

CAPITULO 4

DISCUSIÓN

En el caso de la ciudad de Cuenca en pacientes del Hospital Vicente Corral

Moscoso (HVCM), se realiza la aspiración manual endouterina (AMEU) solo con

bloqueo paracervical, y el dolor sería de gran intensidad. (Dr. Miguel Ignacio

Espinoza Juela, Et Alii, 2015) Se plantea el uso del remifentanil en adición al

bloqueo paracervical para realizar legrados uterinos Instrumental (LUI) por

aspiración con menos dolor y con mínimos recursos, sin deprimir la conciencia y

sin mayor tiempo de quirófano o recuperación; pudiéndose adoptar como un

protocolo en este Hospital. El aborto es la interrupción de la gestación antes de las

22 semanas de gestación. De otra manera se dice que aborto es toda expulsión del

producto, sea de manera natural o provocada en el periodo en el cual no es viable,

es decir cuando no tiene ninguna posibilidad de sobrevivir. (Bonilla Antonio,

Alejandra Sanín, Pompilio Pedraza -2012)

En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo (HTMC) de Guayaquil desde 1

de julio del 2014 hasta 30 de junio del 2015, en total se analizaron aleatoriamente

272 historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión, de las cuales

123 (45%) mujeres tenían diagnóstico de aborto diferido y 149 (55%) de aborto

incompleto, la edad gestacional de los productos abortados era de 9,3 ± 3 semanas

en todo el estudio. En 125 (46%) pacientes se realizaron el Legrado uterino

instrumental (LUI), el 43 (16%) se realizaron la aspiración manual endouterina

(AMEU). No se observaron diferencias estadísticamente significativas de acuerdo

al tipo de aborto, días de hospitalización (entre LUI y AMEU). No hubo

reingresos hospitalarios en todo el estudio, De acuerdo al análisis de los costos de

este estudio en cambio comparando LUI con el costo medio para la realización de

AMEU es de 66,74 ± 7,52 dólares (p = 0,000) para el tratamiento de los abortos

diferidos e incompletos. Podemos analizar que hay una diferencia

estadísticamente significativa entre los precios. Con estos costos el HTMC se

ahorró aproximadamente 110,33 y la utilización de AMEU respectivamente en

lugar de LUI. Con el total de pacientes en este estudio, el ahorro total sería de

$13441,04 aproximadamente. El gasto hospitalario total estimado en este estudio

29

para el tratamiento de los abortos fue de 16995,02 dólares. (Córdova Alcívar, Et

Alii,2015)

En el Hospital Abraham Bitar Dager, analizando el estudio con 60 pacientes

del proyecto comprendido desde enero a junio del 2016 se aprecia la Ameu es el

método más utilizado con un 65% en comparación con LUI con un 35%, el cual

se utiliza Ameu principalmente por la efectividad que resulta realizarlo a su vez

por el ahorro en lo que corresponde a los costos del hospital.

4.1 Contrastación empírica:

*Dentro de los resultados obtenidos, se observa que en Cuenca realizan los

métodos AMEU y LUI siendo AMEU el más efectivo para el hospital ya que

existe solo Bloqueo Paracervical, y disminución en sus costos.

*EL Hospital Teodoro Maldonado Carbo (HTMC) ha tenido una reducción

significativa de sus costos hospitalarios con la implementación de la Guía Práctica

Clínica (GPC) del MSP del Ecuador al usar AMEU en lugar del LUI, con un

ahorro aproximado de 13.441,04 dólares. Por lo que ellos recomiendan aplicar la

GPC del MSP del Ecuador para el manejo de los abortos diferidos e incompletos

en todos los centros y niveles de salud pública de nuestro País.

*Y por último nuestro Hospital Abraham Vitar Dager, también se puede apreciar

que con relación a los demás hospitales mantiene el mismo resultado el cual es la

AMEU el método más efectivo y disminución de costos en comparación con LUI,

ya que se evidencia que esto beneficia a todos los centros Hospitalarios a nivel

Nacional.

4.2 Limitaciones

El propósito fundamental de la presente investigación brinda una

alternativa totalmente eficaz y muy segura para resolver uno de los problemas más

frecuentes en la rama obstétrica, esencialmente en los abortos mediante el uso de

la Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU) lo que ha generado que hoy en día

sea este método una nueva opción que permite cambiar el tipo del uso de raspado

con cureta confiable a la utilización del sistema de aspiración en la actualidad es

muy frecuente la utilización en el Sistema de Salud no solo a nivel mundial, sino

30

que también podemos permitirlo hacer a nivel nacional, tomando como estudio de

campo la ciudad de Naranjito en el Hospital “Abraham Bitar Dager”.

Ya que los alcances de ésta investigación son los beneficios de una nueva

metodología anexada recientemente al equipamiento obstétrico como es la AMEU

valorando principalmente el tiempo del procedimiento, las hemorragias post-

AMEU, las complicaciones y estancia hospitalaria, lo cual implica bajos costos,

en el punto fundamental de las secuelas es importantes tanto para la paciente

como para la institución y la sociedad.

Entre las limitaciones, puede existir la falta de equipos suficientes para

distribuir las demandas de la institución, ya que su utilización conlleva a una

esterilización de equipos en corto tiempo con Glutaraldehido al 2% que es un

microbicida de amplio espectro para su uso externo durante 20 minutos y no como

comúnmente lo realizan con tabletas de formalina (5-6 tabletas) durante 12 horas.

En el Hospital Abraham Bitar Dager existe una sala en donde realizan los

partos y legrados en la misma, no contando por ende con una sala propia para solo

realizar Legrados.

4.3 Líneas de investigación:

Las principales causas por las que se realizó un Legrado Uterino

Instrumental (LUI) ya que se diagnostica: un aborto diferido en Hemorragias

masivas, en casos de Restos placentarios, Hiperplasia endometrial y pólipos

endometriales, aborto séptico (después de 72 horas de haber recibido antibiótico

terapia, en dilatación cervical mayor a tres centímetros, fondo uterino mayor a 12

centímetros, embarazos mayores a 12 semanas.

En el caso de AMEU, en dilataciones cervicales menor o igual a un

centímetro, fondo uterino < a 11 centímetros, en abortos diferidos en abortos

incompletos, en embarazos menores de 11 semanas. Por lo que se estima que se

realiza en un 65% de tratamiento de Ameu y un 35% del Tratamiento Legrado

Uterino Instrumental.

31

4.4 Destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las

diferencias con los referentes empíricos.

En la aplicacion del método

• No existieron reingresos Hospitalarios

• Se evidencia una efectividad del 65% de AMEU

• Y utilizacion de LUI en un 35%

En abortos diferidos o huevo muerto retenido se logra

• Disminuir las tasas de mortalidad matena, brindando una atencion preventiva.

• Disminuir el trauma quirurgico y psicologico

AMEU

• Este método es una nueva opción que permite cambiar el tipo del uso de raspado con cureta confiable a la utilización del sistema de aspiración en la actualidad es muy frecuente la utilización en el Sistema de Salud.

32

CAPITULO 5

PROPUESTA

En vista del aumento de número de pacientes con abortos diferidos de

hasta 12 semanas de gestación que se atienden en el hospital de Naranjito en la

que se hace necesario aplicar un tratamiento quirúrgico se propone una estrategia

de capacitación teórico- práctico al personal de salud especializado en el manejo

de los diferentes tipos de aborto, por medio de la técnica de la aspiración manual

endouterina, con la finalidad de reducir el trauma quirúrgico a la que en muchas

ocasiones se le somete a la paciente cuando recibe un tratamiento con legrado

uterino instrumental, sometiendo a la paciente a una anestesia general, su estadía

es más prolongada, así como mayor sangrado, aumento de costos y de riesgos

relacionados con la perforación uterina, concientizando al profesional de las

ventajas del uso del AMEU en los abortos diferidos de hasta 12 semanas de

gestación.

Que el personal médico capacite a las pacientes acerca de la planificación

familiar ya que esta es una decisión libre, voluntaria para elegir cuándo, cuántos y

cada cuánto tiempo van a tener hijos,

Que las pacientes pueden elegir los métodos anticonceptivos que

consideren pertinentes para planificar su familia. Por lo que la anticoncepción

contribuye principalmente en reducir el número de embarazos riesgosos,

permitiendo particularmente a las mujeres de postergar el embarazo hasta

encontrarse en mejores condiciones de salud.

Poner énfasis en la existencia de una sala propia para la realización de

Legrados, para así de esta manera brindar una mejor atención de calidad a

nuestras pacientes.

Que el Hospital cuente las 24 horas, con médicos especialistas en

ginecología, anestesiología y un equipo medico capacitado para la aplicación de

los dos métodos quirúrgicos.

33

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusión

De los resultados obtenidos en el presente trabajo puedo concluir que la

AMEU es el procedimiento más eficaz, ya que presenta un sinnúmero de ventajas

comparado con LUI. Se confirman mediante un estudio de varios casos en

diferentes Hospitales del País que la AMEU es aparte de un procedimiento

quirúrgico que se recomienda practicarlo antes de las 12 semanas de gestación, no

necesita de un anestesiólogo por lo cual los costos hospitalarios se reducen y

como demuestran los resultados el AMEU es eficaz, no es necesario repetir el

procedimiento y a la vez presenta una tasa de complicaciones baja (30%).

La aspiración manual endouterina es la técnica de elección para la

evacuación del útero en abortos incompletos por su efectividad, sencillez y menor

riesgo para la paciente, tal como se evidencia en las 60 pacientes en estudio

ninguna presento hemorragia, infección o signos de irritación peritoneal que nos

indique perforación uterina. La mayoría de pacientes que ingresa al Hospital

Abraham Bitar Dager por algún tipo de aborto, por lo que se solicitan los

exámenes de laboratorios: hormona gonodatrofina corionica (HGC-B) ecografía y

por la valoración clínica obstétrica.

Se administró en el 100% de las pacientes en estudio algún tocolítico tipo

oxitocina para lograr un mejor control del sangrado y evitar complicaciones

posteriores, la aspiración manual endouterina es un procedimiento que requiere

menor tiempo, poca utilización de los recursos de salud y una estancia hospitalaria

corta. El procedimiento se lleva a cabo en aproximadamente 20 a 40 minutos

generalmente si no se presenta ninguna complicación adicional y su estancia

hospitalaria es menos de 24 horas, con lo cual la gestión de camas hospitalarias se

vuelve más eficiente. La falta de equipos suficientes para abastecer las demandas

de la institución, en lo que se refiere a la evacuación del útero por aspiración

manual endouterina conlleva a una esterilización de equipos en corto tiempo con

Glutaraldehido al 2% que es un microbicida de amplio espectro para uso externo

durante 20 minutos a diferencia de las curetas fenestradas necesitan de una mayor

esterilización al calor, también se requiere con un equipo médico con anestesista y

una estancia hospitalaria más prolongada.

34

Recomendación

La AMEU es un procedimiento aerodinámico que tiene la capacidad de

manejar un volumen de 60cc con una capacidad de succión de 24-26 pulgadas de

mercurio y ofrece una serie de ventajas frente al LUI ya que representa una

pérdida de sangre menor durante y después del procedimiento, provoca menos

dolor, traumatismo a nivel uterino, sinequias, complicaciones anestésicas, costo,

hospitalización, incluso las probabilidades de Isoinmunización ABO y Rh se

reducen. Se debe tomar en cuenta la mayor probabilidad de retención de restos

ovulares.

Se solicita aplicar la Guía Práctica Clínica (GPC) en la AMEU y LUI del

MSP del Ecuador para el manejo de los abortos diferidos e incompletos en todos

los centros y niveles de salud pública de nuestro País.

La prestación del servicio no sería completa si no acompañamos la

consejería y la administración de métodos anticonceptivos seguros, con el

propósito de romper el ciclo de un nuevo embarazo no deseado y la ocurrencia de

un nuevo aborto, con los consiguientes riesgos que ello significa.

Se recomienda que esta técnica sea establecida a nivel nacional ya que

tiene muchos beneficios para las pacientes ya que la estancia hospitalaria es corta

hay menos sangrado y menos dolor.

Fomentar la implementación de charlas y talleres sobre el uso y manejo de

las cánulas de Karman y el sistema de AMEU, dirigido al personal que trabaja en

el hospital principalmente a los médicos residentes y obstetras que están en

formación con el objetivo de que conozcan, comparen y apliquen esta nueva

técnica terapéutica para el manejo de abortos.

35

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Legrado Uterino Instrumental en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo desde 1

de julio del 2014 hasta 30 de junio del 2015.”

39

ANEXO

IMAGEN № 1

En la presente imagen se observa la infraestructura del Hospital Abraham Bitar

Dager, ubicado en Av. García Moreno y Calle 21 de Julio, Naranjito 09D18.

40

IMAGEN №2

Aquí se muestra la sala en donde se realizan los procedimientos quirúrgicos

Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI).

41

IMAGEN №3

En la presente imagen me encuentro con la Licenciada Marlene Rojas del

departamento de Estadística, quien me facilito toda la información necesaria para

la realización del presente trabajo.

42

43