UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE GRADUADOS TÍTULO

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TÍTULO:

ESTUDIO DE LAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR CON CLAVO

INTRAMEDULAR BLOQUEADO Y SUS RESULTADOS FUNCIONALES EN EL

HOSPITAL DEL IESS TEODORO MALDONADO CARBO 2011-2013 Y UNA

GUÍA DE MANEJO

BORRADOR DE TESIS COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

POSTGRADISTA:

ÁNGEL OSWALDO LEÓN PERALTA

TUTOR:

DR. CHRISTIAN PIERRE LÓPEZ KNEZEVICH

2014

GUAYAQUIL – ECUADOR

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE GUAYAQUIL



TITULO:

ESTUDIO DE LAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR CON CLAVO INTRAMEDULAR

BLOQUEADO Y SUS RESULTADOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL DEL IESS TEODORO

MALDONADO CARBO 2011-2013 Y UNA GUÍA DE MANEJO

Autor: MD. Ángel Oswaldo León Peralta

RESUMEN

El tratamiento de las fracturas femorales siempre ha interesado a los cirujanos ortopédicos. La

longitud del hueso y la asociación frecuente de las fracturas femorales con otras lesiones a menudo

han complicado su tratamiento. Las principales causas de las fracturas diafisiarias femorales son las

caídas simples, caídas desde alturas, accidentes de tráfico y lesiones por arma de fuego, menos

frecuentes se deben a lesiones deportivas y agresiones directas o secundarias a fracturas por estrés.

El clavo intramedular bloqueado es el tratamiento de elección para las fracturas de la diáfisis del

fémur. Se determinó la incidencia de fracturas diafisiarias de fémur y se evaluó los resultados

funcionales postoperatorios con clavo intramedular bloqueado. El presente trabajo es

observacional, descriptivo, que incluye a 70 pacientes con Fractura de la diáfisis del fémur en el

Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo captados desde el 1 de marzo del 2011 hasta el 31 de

diciembre del 2013. Se analizó los resultados funcionales de los pacientes, se determinó el grado de

satisfacción, fuerza muscular y reincorporación a las actividades laborales y deportivas previas a la

fractura.

Palabras clave: diáfisis, fémur, clavo intramedular, fractura

UNIVERSITY OF SANTIAGO GUAYAQUIL

FACULTY OF MEDICAL SCIENCES

GRADUATE SCHOOL

TITLE:

STUDY OF FEMUR FRACTURES WITH NAIL DIAPHYSEAL INTRAMEDULLARY LOCKED

AND FUNCTIONAL RESULTS IN HOSPITAL 2011-2013 CARBO IESS TEODORO

MALDONADO AND MANAGEMENT GUIDE


ABSTRACT

Treatment of femoral fractures has always interested orthopedic surgeons. The length of the bone

and the frequent association of femoral fractures with other lesions often have complicated

treatment. The main causes of femoral shaft fractures are less frequent simple falls, falls from

heights, traffic accidents and gunshot injuries are due to sports injuries and direct or secondary to

stress fractures attacks. The locked intramedullary nail is the treatment of choice for fractures of

the femoral shaft. The incidence of femoral shaft fractures determined and postoperative functional

results with locked intramedullary nail was evaluated. This study is observational, descriptive,

including 70 patients with fracture of the femoral shaft in the Hospital Teodoro Maldonado Carbo

IESS captured from 1 March 2011 until 31 December 2013 the functional results were analyzed

patient satisfaction, muscle strength and return to pre-fracture work and sports activities was

determined.

Key words: Achilles tendon rupture, treatment, healing, tenodesis.

I

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE GENERAL…………………………………………………………………....I

ÍNDICE DE TABLAS………………………………………………………………….IV

ÍNDICE DE GRÁFICOS………………………………………………………….……V

CAPÍTULO I…………………………………………………………………………...1

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….……1

1.1FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………………..........4

1.1.1 OBJETIVOS GENERALES……………………………………….........3

1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………..…..3

1.1.3 HIPÓTESIS…………………………………………………………..….4

CAPÍTULO II…………………………………………………………………………..5

2. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………......5

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR

Y ENCLAVADO INTRAMEDULAR……………………………….....………..5

2.2 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL FÉMUR……………………………....6

2.3 FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR…………………………..……………11

2.3.1 DEFINICIÓN……………………………………………………………..11

2.3.2 ETIOLOGÍA O MECANISMO DE LESIÓN……………………………12

2.3.3 EPIDEMIOLOGÍA……………………………………………………….12

2.3.4 CLASIFICACIÓN………………………………………………………..13

2.3.5 TRATAMIENTO…………………………………………………………15

2.3.5.1 TIPOS DE CLAVO INTRAMEDULAR DE FÉMUR………………16

2.3.5.2 ENCLAVADO ENDOMEDULAR ESTANDAR……………………18

2.3.5.3 BLOQUEADO………………………………………………………..21

2.3.5.4 POSTOPERATORIO…………………………………………………22

2.3.5.5 COMPLICACIONES…………………………………………………22

CAPITULO III……………………………………………………………………………23

3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………............ 23

3.1 MATERIALES…………………………………………………………………....23

II

3.1.1 LOCALIZACIÓN………………………………………………….......23

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO……………….23

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN…………………………………….24

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………………….24

3.2 MÉTODO………………………………………………………………….......24

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………….……….24

3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………..25

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN…………………………..25

3.2.3.1 OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS...25

3.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………………….....26

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN………………………....27

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACION……………………………….…28

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES…………………………………...28

CAPITULO IV………………………………………………………………………...29

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………………………………….....29

4.1 RESULTADOS…………………………………………………………….…..29

4.2 DISCUSIÓN…………………………………………………………………....48

CAPITULO V…………………………………………………………………………49

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………49

5.1 CONCLUSIONES……………………………………………………………..49

5.2 RECOMENDACIONES…………………………………………………….....51

6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….....52

ANEXOS………………………………………………..……………………………..54

CAPITULO VI………………………………………………………………………...69

7. PROPUESTA…………………………………………………………………….. 69

7.1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………...69

7.2 OBJETIVO GENERAL………………………………………………………..79

7.3 OBJETIVO ESPECÍFICO……………………………………………………...70

7.4 PRESENTACION DE LA PROPUESTA……………………………………...70

III

7.5 GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE PACIENTES CON FRACTURAS

DIAFISIARIAS DE FÉMUR ……………………………………………….…71

7.6 RECOMENDACIONES………………………………………………………..74

7.7 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..75

ANEXO……………………………………………………………………………..76

IV

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen et al.

Tabla 2. Resultados funcionales postoperatorios.

Tabla 3. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios

Tabla 4. Balance articular promedio postoperatorio.


Tabla 6. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas

posterior a la cirugía.

Tabla 7. Número de pacientes según la etiología.

Tabla 8. Número de pacientes según el mecanismo lesional.

Tabla 9. Número de pacientes según el grado de exposición.

Tabla 10. Número de paciente según las causas de la fractura expuesta.

Tabla 11. Número de pacientes según los factores de riesgo.

Tabla 12. Número de pacientes según el tipo de factores de riesgo.

Tabla 13. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.

Tabla 14. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.

Tabla 15. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.

V

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen et al.



Gráfico 4. Resultados funcionales postoperatorios.


Gráfico 6. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios.

Gráfico 7. Balance articular promedio postoperatorio.


Gráfico 9. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales posterior a la

Gráfico 10. Número de pacientes según la etiología.

Gráfico 11. Número de pacientes según el mecanismo lesional.

Gráfico 12. Número de pacientes según el grado de exposición.

Gráfico 13. Número de pacientes según las causas de la ruptura expuesta.

Gráfico 14. Número de pacientes según los factores de riesgo.

Gráfico 15. Número de pacientes según el tipo de factor de riesgo.

Gráfico 16. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.

Gráfico 17. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.

Gráfico 18. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.

1

CAPITULO I

2.1 INTRODUCCIÓN

El fémur es el hueso tubular más largo, más fuerte, más grande y pesado en el cuerpo

humano y uno de los principales soportes de carga de la extremidad inferior. Las fracturas

de la diáfisis femoral están entre las lesiones más comunes e importantes en la vida de un

cirujano ortopédico. (Salminen, 2005)

Según Fernandez A, en el Manual de cirugía ortopédica y traumatología de la SECOT,

considera como fracturas diafisiarias de femur las localizadas en un amplio margen que se

extiende desde la zona subtrocantérica hasta la metáfisis distal del femur. (Sociedad

Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010)

La mayor parte de las fracturas de la diáfisis del fémur se produce en personas jóvenes y es

consecuencia de traumatismos de alta energía, como los asociados con accidentes de

tránsito y los provocados por armas de fuego. Las personas de edad avanzada y los

pacientes con osteopenia pueden sufrir una fractura del fémur Como consecuencia de

impactos de baja energía o caídas menores. (Fitzgerald R, 2004). (Salminen, 2005)

Las fracturas de la diáfisis femoral pueden ser potencialmente mortales a causa de una

herida abierta, la embolia grasa, el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) o

fallo multiorgánico resultante. Pueden conducir a un deterioro físico importante, debido al

acortamiento de la fractura, la mala alineación ósea o inmovilización prolongada de la

extremidad mediante tracción o aparato de yeso en un intento de mantener la longitud de la

fractura y la alineación durante las primeras etapas de recuperación. Incluso los menores

grados de acortamiento y mala alineación pueden terminar en una artritis y cojera

postraumática. (Salminen, 2005) (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y

Traumatología, 2010) (Fitzgerald R, 2004).

La incidencia de fracturas de la diáfisis femoral causadas por diferentes lesiones varían

según los estudios epidemiológicos existentes de 9,9-12 por 100.000 personas/año; el 60%

ocurren en hombres frente al 40% de mujeres y con una media de edad de 25 años y un

2

pico de máxima incidencia entre los 15-24 años. Las fracturas provocadas por

traumatismos de baja energía ocurren en pacientes mayores de 60 años se encuentran

lesiones asociadas en mas del 60% de los casos. (Salminen, 2005) (Gómez-Cardero, 2007)

Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis del fémur son la

fijación anatómica fiable que permita un progreso rápido a la posición supina, retorno

rápido de la función de las extremidades y la posterior restitución del movimiento de la

cadera y la rodilla. (Mohammad A, 2012).

Un estudio multicéntrico en Suiza, de la Fundación AO, donde participaron 51

instituciones hospitalarias (26 países) sobre las estrategias de tratamiento para enclavado

intramedular de fracturas femorales, según encuesta a cirujanos ortopédicos muestran que

la gran mayoría de los cirujanos prefieren la posición supina y la técnica anterógrada para

la colocación de clavos intramedulares femorales. Las tasas de complicaciones son bajos,

pero la tasa de fracturas de cuello femoral intraoperatoria es mayor de la esperada. La

mayoría de estos casos ocurre en la mesa de tracción. A pesar de las preocupaciones sobre

el síndrome de dificultad respiratoria aguda, un gran número de pacientes

politraumatizados y pacientes con traumatismo torácico severo fueron tratados con clavos

intramedulares femorales en el primer día de trauma (Wild, 2010).

En un estudio que incluyó 26 fracturas conminutas de fémur, tratadas con clavo

intramedular encerrojado, la consolidación desde el punto de vista clínico y radiológico

ocurrió en el 92% de los casos. En 2 casos se desarrolló un pseudoartrosis. No se produjo

en ningún caso deformidad rotacional. Este estudio concluye que la incidencia de infección

y pseudoartrosis es baja y que el clavo disminuye el tiempo de fluoroscopia durante la

cirugía (Alvachian, 1997).

En un estudio realizado entre 2008-2012 en pacientes con fractura de fémur tratados con

CIM retrógrado en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, compuesto por pacientes

de edad media de 34,7 años (rango entre 19 y 72), seguimiento promedio de 11,3 meses

(rango de 6 a 24 meses), consolidación media 14.2 semanas y rangos de movimiento de

rodilla completos, concluyeron que el CIM proporciona una estabilización precoz, permite

una rápida recuperación e incorporación a la vida social y laboral, además es un sistema

poco invasivo y un índice muy bajo de complicaciones (Morales, 2012).

3

El propósito de la investigación es determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico de las

fracturas diafisiarias del fémur con clavo intramedular bloqueado y elaborar una guía de

manejo, para de esta manera transferir y actualizar información de esta patología de gran

demanda en nuestro hospital y así obtener un índice menor de complicaciones y

rehabilitación funcional mas temprana. Se analizó los antecedentes evolutivos de la

enfermedad, su incidencia a nivel mundial, epidemiologia, historia natural,

manifestaciones clínicas, métodos complementarios de diagnóstico y tratamientos vigentes

hasta la actualidad.

Esta investigación es de tipo descriptiva, correlacional y de diseño no experimental,

longitudinal y prospectivo. Se analizó la información de todos los pacientes con fractura de

la diáfisis del fémur en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo captados desde el mes

de marzo del 2011 hasta el mes de junio del 2013, Se utilizaron varias herramientas

diagnósticas como radiografías, tomografía computarizada y fluoroscopía. Se estableció

sus factores causales y relación con edad, tiempo de espera, estancia hospitalaria,

enfermedades coexistentes, se comparó con la estadística internacional de la región y

determinó los resultados funcionales con clavo intramedular bloqueado y se propone una

guía sistemática de atención de pacientes con esta enfermedad. Se espera que este estudio

sea base para futuras investigaciones comparativas con otros métodos de tratamiento.

1.1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS

1.1.1 OBJETIVO GENERAL

Valorar funcionalmente el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur

con clavo intramedular bloqueado, en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo

2011-2013.

1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar las causas, factores de riesgo y mecanismos del traumatismo de las fracturas

de la diáfisis del fémur.

4

Establecer el tiempo de reincorporación laboral y a sus actividades cotidianas.

Elaborar una guía de atención de pacientes con fracturas de diáfisis de fémur tratadas

con clavo intramedular.

1.1.3. HIPÓTESIS

Ho El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur con clavo intramedular

bloqueado no da buenos resultados funcionales.

H1 El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur con clavo intramedular

bloqueado si da buenos resultados funcionales.

Se trabajará con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se utilizará la

prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de asociación entre

variables cualitativas y la prueba T-Student para comparar los resultados de los datos.

Nuestra regla de decisión será:

Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho.

Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho.

5

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE

FÉMUR Y ENCLAVADO INTRAMEDULAR

Los primeros intentos de fijación interna de fracturas femorales se complican por

infecciones y fracasos de los implantes (Bucholz y Brumback 1996). Carril introdujo

placas y tornillos en 1905, Lambotte el fijador externo en 1907, y Hey Groves en 1918 un

clavo que se utilizó en la cavidad medular (Bucholz, 1996).

En 1939, Gerhard Küntscher de Kiel, Alemania presentó sus primeros casos de fijación

intramedular de un fémur con clavo diseñado con una sección transversal en forma de V,

utilizó el principio de clavado utilizado anteriormente para fracturas del cuello femoral.

Durante la II Guerra Mundial, Küntscher sirvió como cirujano del ejército en tiempos de

guerra en Kemi, Laponia e introdujo el enclavado intramedular (técnica de los cirujanos

finlandeses). El primer enclavado tipo Küntscher conocido se realizó en un paciente

finlandés en 1942. En 1950, Küntscher introdujo el clavo con sección en forma de trébol y

el fresado intramedular (Salminen, 2005). El clavo Küntscher fue indicado para fracturas

transversales u oblicuas cortas del tercio medio de la diáfisis femoral. El clavo Küntscher

tenía ventajas en comparación con los clavos de Rush (Rush 1968) y los pasadores de

Ender flexibles (Eriksson y Hovelius 1979).

En la década de 1960 el grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) de la

asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (ASIF) desarrolló técnicas de osteosíntesis

que consistían en la fijación intramedular, así como la fijación por medio de tornillos y

placas, lo que aumentó aún más la estabilidad de la osteosíntesis por la compresión

interfragmentaria (Müller, 1996).

Otros métodos como tornillos solos sutura ósea o pasadores intramedulares no bastaban

para mantener la inmovilización estable (Watson-Jones 1955; Böhler 1957; Dencker

1963).

6

2.2 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL FÉMUR.

El fémur es un hueso largo, par y asimétrico, que constituye por sí solo el esqueleto del

segundo segmento del miembro pélvico. Es el hueso más largo y fuerte del esqueleto, es

casi cilíndrico en la mayor parte de su extensión (Gray, 1918). Se dirige oblicuamente de

arriba abajo y de fuera a dentro, de modo que los dos fémures, muy aproximados entre sí

en un extremo inferior, están separados en el superior por toda la distancia que existe entre

las dos cavidades cotiloideas (Testud L, 1979).

Si llamamos eje anatómico del fémur a la línea recta que se extiende desde el punto medio

de la escotadura intercondílea hasta el borde superior del trocánter mayor, y eje mecánico a

la vertical que pasa por el centro de rotación de la cabeza femoral, estos dos ejes no son

paralelos, sino que, aproximándose entre sí, forman un ángulo de 8 a 9 grados. La

oblicuidad del fémur es mas acentuada en la mujer que en el hombre, y esto depende de la

conformación de su pelvis. Por otra parte, el cuerpo del hueso está curvado sobre sí mismo,

por lo que presenta la forma de un arco cuya concavidad mira hacia atrás (Gray, 1918).

Por último, el fémur presenta una ligera torsión sobre su eje vertical, que hace que el plano

transversal de su extremo superior no sea enteramente paralelo al plano transversal de su

extremo inferior, sino que forma con éste último un ángulo agudo abierto hacia adentro. El

fémur ofrece a nuestra consideración un cuerpo y dos extremidades, una superior y la otra

inferior (Testud L, 1979).

1. Cuerpo.- El cuerpo del fémur es prismático triangular, y por consiguiente tres caras y

tres bordes, es un poco más amplio por arriba que en el centro y un tanto aplanado de

delante hacia atrás abajo. Es ligeramente arqueado, de manera que es convexo por

delante y cóncavo por detrás, donde esta reforzado por una cresta longitudinal

prominente, la línea áspera (Gray, 1918) (Moore, 2007).

A. Caras.-De las tres caras, una es anterior y las otras dos son laterales (Testud L, 1979).

a.- Cara anterior.- lisa y más bien convexa que plana, está cubierta, en sus tres cuartos

superiores, por el músculo crural o parte profunda del cuádriceps, al cual presta inserción.

7

b.- Cara externa y cara interna.- La cara externa y la cara interna son una y otra convexas y

lisas; bastantes anchas en sus dos tercios superiores, se estrechan y terminan en punta en su

extremidad inferior, a consecuencia de la bifurcación del borde posterior del hueso y de la

formación del triángulo poplíteo. Cada una de las dos caras interna y externa está en

relación con una de las porciones laterales del cuádriceps, la cara externa con el vasto

externo la cara interna con el vasto interno; pero en toda su extensión, las fibras

musculares se limitan a cubrir el hueso sin tomar inserción en él. El músculo crural, por el

contrario, cubre ligeramente en la externa. Frecuentemente en el tercio medio de esta cara

externa, y cerca de la línea áspera, se ve una depresión longitudinal poco profunda, pero

bastante extensa, que corresponde justamente a las inserciones que los manojos más

extensos del músculo toman en esta región del cuerpo del hueso (Moore, 2007) (Testud L,

1979).

B.- Bordes.- Los tres bordes del fémur se distinguen en posterior, interno y externo (Testud

L, 1979).

a.- Borde interno y externo.- De estos tres bordes, el interno y el externo están muy poco

marcados; resulta de ello que las tres caras arriba descritas no tienen por los lados límites

bien circunscritos.

b.- Borde posterior.- No sucede lo mismo por atrás, en donde el borde posterior, grueso,

saliente y rugoso, separa perfectamente la cara externa de la cara interna. Este borde se

conoce el nombre especial de línea áspera del fémur. Su labio externo sirve de punto de

inserción al vasto externo y su labio interno presta inserción al vasto interno. En su

intersticio se insertan sucesivamente, de arriba abajo, los tres músculos aductores del

muslo y además la porción corta del bíceps.

Simple en su parte media, la línea áspera se divide, en sus dos extremidades, en múltiples

ramas. Por abajo, se bifurca y las dos ramas resultantes siguen un trayecto sumamente

divergente, para ir a parar cada una de ellas a las dos eminencias o cóndilos de la

extremidad inferior del hueso. En su separación interceptan una extensa superficie

triangular de base inferior, conocida con el nombre de espacio poplíteo o triángulo

poplíteo. De las dos ramas de bifurcación de la línea áspera, la externa siempre más

8

marcada que la interna; esta última está generalmente interrumpida, en su parte media, por

el paso de la arteria femoral al convertirse en arteria poplítea.

Por arriba, la línea áspera se divide en tres ramas igualmente divergentes; la rama externa,

que es siempre la más marcada, se dirige hacia arriba, hacia el trocánter mayor, y presta

inserción al glúteo mayor; es la rama glútea o cresta del glúteo mayor; la rama media,

situada por dentro de la precedente, se dirige hacia el trocánter menor y presta inserción al

músculo pectíneo: es la rama pectínea o cresta del pectíneo; la rama interna inclinándose

todavía más adentro, viene a terminar en la parte anterior e inferior del cuello, y en ella se

inserta en parte el vasto interno del cuádriceps crural: es la cresta del vasto interno. En la

línea áspera y en un punto próximo a su división superior se encuentra el agujero nutricio

del fémur. Se dirige oblicuamente de abajo arriba, y, por consiguiente, hacia el extremo

superior del hueso (Testud L, 1979).

2.- Extremo superior.- Como extremo similar del húmero encontramos en ésta extremidad

del fémur (Testud L, 1979):

La cabeza articular

El cuello anatómico

El cuello quirúrgico

Entre los dos cuellos, dos tuberosidades voluminosas que se designan con los

nombres de trocánter mayor y menor.

A.- Cabeza.- La cabeza del fémur, regularmente redondeada, representa aproximadamente

los dos tercios de una esfera. Mira hacia arriba, adentro y un poco adelante, Su superficie

libre, incrustada de cartílago articular, está circunscrita por fuera por dos o tres líneas

curvas de circunferencia diferente. Un poco por debajo y detrás de su centro, esta cabeza

tiene una depresión rugosa, llamada fosilla del ligamento redondo de la articulación

coxofemoral. En esta fosita se ven ordinariamente cinco o seis orificios vasculares,

siempre muy variables por su situación y dimensiones.

B.- Cuello Anatómico.- El cuello anatómico, o más simplemente el cuello del fémur,

sostiene la cabeza y la une a los trocánteres. Mientras que en el húmero el cuello está muy

9

poco desarrollado, y hasta puede decirse que es puramente teórico, en el fémur tiene un

desarrollo considerable. Por su configuración exterior, tiene la forma de un cilindro

sumamente aplanado de adelante atrás. Su eje mayor, que representa su longitud, lleva una

dirección oblicua de arriba abajo y de dentro a fuera: mide de 35 a 45 milímetros de

longitud y forma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de 130 grados. Su diámetro

vertical, que representa su altura, es ligeramente oblicuo hacia abajo y atrás, de lo cual

resulta que la cara anterior del cuello mira un poco hacia abajo y su cara posterior un poco

hacia arriba.

Considerándose en el cuello anatómico dos caras, dos bordes y dos extremos:

a.- Caras.- De las dos caras, una es anterior y la otra posterior (Testud L, 1979):

(a)La cara anterior, casi plana, corresponde en toda su extensión al ligamento capsular de

la articulación de la cadera. A menudo se encuentra en su parte superior e interna, en un

punto siempre próximo la circunferencia de la cabeza, una pequeña superficie oval, rugosa

y de contornos no bien circunscritos,. Esta carilla, sobre la cual BERTEAUX llamó la

atención en 1891, en estado fresco está cubierta de una capa de cartílago. Sus relaciones

con la cabeza femoral son variables; unas veces está separada de ella por una zona

estrecha, desprovista de revestimiento cartilaginoso, y otras veces, por el contrario, se

continúa con ella sin línea de demarcación. Por lo que respecta a su significación

morfológica, no nos parece todavía bien dilucidada.

(b) La cara posterior del cuello, convexa en sentido transversal, únicamente está cubierta

por la cápsula en sus dos tercios internos.

Bordes.- De los bordes, uno es superior y otro inferior.

El borde superior, relativamente muy corto, se extiende casi horizontalmente de la cabeza

al trocánter mayor. El borde inferior, mucho más largo, se dirige oblicuamente de arriba

abajo y de dentro afuera y se continúa con la diáfisis, formando al convergir con ésta, un

ángulo muy variable. Estos dos bordes son en extremos convexos de delante atrás y, por el

contrario cóncavos en el sentido de su dirección.

10

c.) Extremos.- Los dos extremos del cuello se distinguen en interno y externo (Testud L,

1979):

El extremo interno se ensancha para sostener la cabeza; su contorno esta acribillado de

gruesos orificios vasculares, muy numerosos sobre todo en la parte superior.

El extremo externo, mucho más voluminoso, se confunde en parte con la masa de los

trocánteres y en parte con el cuerpo del hueso. Su contorno está limitado (Testud L,

1979):

1. por arriba, por el borde superior del trocánter mayor y por la cara interna de esta

eminencia ósea.

2. Por delante, por una línea rugosa, la línea oblicua del fémur, la cual, partiendo del

ángulo superior y anterior del trocánter mayor, se dirige oblicuamente hacia abajo y

adentro en sentido del trocánter menor, viniendo a confundirse por delante y debajo de

esta última eminencia ósea con la rama interna de la línea áspera; en ésta línea rugosa

se fija en la parte anterior de la capsula articular de la cadera.

3. Por detrás, por una cresta saliente, la cresta intertrocantérea inserción, posterior, la

cual, como lo indica su nombre, une entre sí los dos trocánteres y presta inserción, por

su parte media, a los manojos más elevados del músculo cuadrado crural.

4. Por abajo, los límites del cuello son puramente ficticios; en efecto, se confunden, sin

ninguna línea de demarcación, con la cara interna del cuerpo del hueso.

Angulo de inclinación.- El ángulo que forma el cuello del fémur con el cuerpo del hueso,

minuciosamente estudiado por ROCHET y por CHARPY, es, por término medio, de 1380

(ROCHET), de 1270 ( CHARPY). Generalmente se admite que este ángulo es menor en la

mujer que en el hombre, y también más pequeño en el viejo que en el adulto. Las medidas

tomadas por CHARPY no parecen demostrar esta doble aserción, pues encuentra que este

ángulo es en la mujer igual que en el hombre y en el viejo igual que el adulto. Por el

contrario, las diferencias individuales son enormes, pues independientemente de toda

influencia patológica, puede existir una diferencia de 23º y hasta 25º (Testud L, 1979).

11

2.3 FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR

2.3.1 DEFINICIÓN

Compren las fracturas del fémur ubicadas por debajo del trocánter menor y hasta 6 cm por

encima del extremo distal (Silberman, 2010).

La fractura de la diáfisis femoral según (Salminen, 2005) se designa a la fractura que se

sitúa totalmente en la diáfisis femoral. La definición de la diáfisis del fémur medida en las

radiografías anteroposterior (AP) ha variado según los diferentes autores (Carr y Miller

1958; Dencker 1963; Kootstra 1973; Hedlund y Lindgren 1986; Böstman et al 1989.

Canadian Orthopaedic Trauma Sociedad 2003). La diáfisis femoral es (Salminen, 2005):

1) La porción del hueso entre el límite proximal a 4 pulgadas (10,16 cm) de la punta del

trocánter mayor y el límite distal a 4 pulgadas (10,16 cm) desde el extremo del cóndilo

femoral medial (Carr y Miller 1958).

2) La distancia entre 5 cm distal al trocánter menor y 6 cm proximal al punto más distal del

cóndilo femoral medial (Dencker 1963).

3) La sección diafisiarias entre los límites del borde inferior del trocánter menor y de una

línea que es paralela a la espacio de la articulación de la rodilla a una distancia igual a la

anchura de los cóndilos (Kootstra 1973).

4) La parte del fémur entre 10 cm distal al trocánter menor y 15 cm proximal a la línea de

articulación de la rodilla (Hedlund y Lindgren 1986).

5) La porción de hueso entre un cm distal al trocánter menor y 8 cm proximal al tubérculo

aductor (Böstman et al. 1989).

6) La sección del hueso entre los límites de al menos 1 cm distal al trocánter menor y 6 cm

o más proximal a la cicatriz de la fisis femoral (Canadian Orthopaedic Trauma Sociedad

2003).

12

2.3.2 ETIOLOGÍA O MECANISMO DE LESIÓN

La violencia causante de fracturas de diáfisis del fémur también se puede dividir en

lesiones de alta energía: accidentes automovilísticos, accidentes de automóviles y

peatones, accidentes de motocicleta, caídas desde una altura de más de tres a cuatro metros

(Mosenthal et al 1995; Demetriades et al 2005.) , y heridas de bala (Bucholz y Brumback

1996), así como las lesiones de baja energía: resbalones o tropiezos a nivel del suelo,

caídas desde la altura de menos de un metro, y la mayoría de las lesiones deportivas. El

fémur, al igual que otros huesos largos del cuerpo, se fractura como resultado de la

violencia directa o indirecta o la acción muscular (Salminen, 2005).

Traumatismo directo: caída de objetos pesados o choques sobre el muslo (accidentes de

tránsito) y las heridas por arma de fuego. Estas fracturas presentan trazos característicos,

multifragmentarios o transversales cuya ubicación más frecuentes es el tercio medio de la

diáfisis (Silberman, 2010).

Traumatismo indirecto: caídas donde se bloquean el pie o la pierna y se exageran los

movimientos de flexión o rotación, los trazos fragmentarios pueden ser oblícuos o

espiroideos según el mecanismo predominante. Puede acompañarse de un tercer fragmento

“en alas de mariposa” (Silberman, 2010).

2.3.3 EPIDEMIOLOGÍA

Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes de tránsito y sus efectos son un

problema de salud pública global. Cada año más de 1,3 millones de personas mueren en el

planeta por esta causa y casi la mitad de estos muertos son peatones, hombres de 15 a 44

años, cabezas de familias pobres (Peden, 2004).

Es una fractura de jóvenes, la edad promedio es de30 años, el 70% se da en hombres, con

una incidencia mucho menor que la fractura de cadera, el 15% son fracturas expuestas.

Tienen una gran pérdida sanguínea en el foco de fractura (el 40% requiere transfusión) y

frecuentemente están asociadas a otras fracturas (pelvis y cadera, rodilla, tórax, abdomen y

cráneo). (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010)

Según un estudio mexicano (Aguilar, 2013 ), los traumatismo de alta energía son una de

las cuatro principales causas de muerte, afectando principalmente a la población de entre

13

20 y 40 años de edad. Los accidentes son la primera causa de mortalidad en el grupo etario

de 15 a 29 años, afecta más al género masculino en proporción de 2.5 a 1; y son los

accidentes automovilísticos los que ocupan el primer lugar de frecuencia, seguidos por

caídas de gran altura y accidentes violentos (proyectiles de arma de fuego).

2.3.4 CLASIFICACIÓN

No existe un sistema de clasificación universalmente aceptada para las fracturas de la

diáfisis femoral (Bucholz, 1996). Las fracturas causadas por un traumatismo, con

exclusión de las fracturas periprotésicas o fracturas patológicas debido a la malignidad o la

osteoporosis, se clasifican por la lesión de los tejidos blandos; localización de la fractura,

la geometría, la trituración y lesiones asociadas (Salminen, 2005).

La clasificación Tscherne y Oestern de fracturas cerradas clasifica las lesiones de los

tejidos blandos contundentes en:

C0 = ninguno o daño de los tejidos blandos insignificante frente a la violencia

indirecta.

CI = abrasión superficial causada por un fragmento interno.

CII =la piel o el músculo oscuro por la contusión directa del trauma, inminente

síndrome compartimental.

CIII =piel ampliamente contusa y daño muscular potencialmente grave (Salminen,

2005).

En relación a su ubicación, las fracturas de la diáfisis femoral se pueden categorizar como

tercio proximal, diáfisis o tercio distal (Bucholz, 1996).

El Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO), la Asociación para el Estudio de la

Osteosíntesis (ASIF) y, más tarde, la Asociación de Trauma Ortopédico (OTA) han

clasificado las fracturas de la diáfisis femoral en tres tipos principales (simple, en cuña, y

compleja) con tres principales grupos, y tres subgrupos en función del lugar de la fractura,

con ramificaciones adicionales en las fracturas complejas (Müller, 1996). La fiabilidad del

sistema de clasificación de la AO / OTA en las fracturas de fémur causada por disparos en

comparación con los causados por un traumatismo cerrado ha sido recientemente criticado

14

debido a un acuerdo entre observadores bajo el grupo de las fracturas (Salminen, 2005).

CLASIFICACIÓN AO

Tomado de Bucholz R y Brumback. Fractures of the shaft of the fémur. (1996)

La estabilidad de las fracturas diafisiarias se basa en la clasificación Winquist-Hansen de la

trituración de fractura (Winquist y Hansen 1980; Johnson, Johnston, Parker 1984;

Winquist, Hansen, Clawson 1984):

CLASIFICACIÓN DE WINQUIST Y HANSEN (Fitzgerald R, 2004)

Tipo Criterio

I Sin fractura conminuta o con fragmentos dispersos no

significativos. Luego de la reducción, el contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es casi total

II

Los fragmentos conminutos o dispersos afectan menos del 50% de la circunferencia total. Luego de la reducción, el

contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es mayor de 50%

III

Los fragmentos conminutos o dispersos afectan más del 50% de la circunferencia total. Luego de la reducción, el

contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es menor de 50%

IV Conminución severa con pérdida de todo contacto cortical

entre los fragmentos proximales y distales luego de la reducción

15

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO-ANDERSON.

(Fitzgerald R, 2004)

2.3.5 TRATAMIENTO

El enclavado intramedular a cielo cerrado experimento un desarrollo considerable a

comienzos de la década de 1980, como alternativa al tratamiento de las fracturas

diafisiarias del fémur mediante placa. El enclavado intramedular simple descrito por

Küntscher, no asegura el control de la rotación de los fragmentos, ni el acabalgamientos,

de los mismos en las fracturas complejas. La adición del bloqueo del clavo al hueso aporta

estabilidad en rotación y evita la impactación del foco de fractura. Ha permitido extender

las indicaciones del enclavado a las fracturas del fémur que seguían siendo inestables tras

un enclavado simple , es decir, a las fracturas conminutas, con tercer fragmento, bifocales

o espiroideas largas, diafisometafisiarias, incluso metafisoepifisiarias. Con este bloqueo se

pueden realizar dos tipos de montajes (Kempf, 2009):

- Montaje dinámico: si el bloqueo es proximal o distal según la localización de la

fractura. Permite bloquear el clavo en el fragmento en que el contacto hueso-implante

sea insuficiente para asegurar la estabilidad del clavo, controlando la rotación del

fragmento.

- Montaje estático: es proximal y distal. Neutraliza las fuerzas de rotación, de telescopaje

y las angulaciones. La dinamización del montaje consiste en la retirada de los tornillos

de bloqueo, a distancia del foco de fractura. Se usa en de amenaza de pseudoartrosis.

16

El enclavado intramedular es el método preferido para el tratamiento de las fracturas

diafisiarias del fémur. La fosa piriforme y trocánter mayor son puntos de referencia viable

para el enclavado anterógrado. Alternativamente, se puede realizar el clavado retrógrado.

Cada opción tiene ventajas relativas, desventajas e indicaciones. El posicionamiento del

paciente puede afectar a la relativa facilidad de enclavado intramedular y la incidencia de

la mala alineación (Ricci, 2001).

Las comorbilidades asociadas, el hábito corporal y lesiones asociadas se deben considerar

al determinar la vía de abordaje. El enclavado intramedular de fracturas diafisarias de

fémur proporciona una fijación estable utilizando técnicas de reducción indirectas. Este

método produce altas tasas de consolidación y bajos índices de complicaciones cuando se

mantiene la vigilancia durante la planificación preoperatoria, la técnica quirúrgica y el

postoperatorio (Ricci, 2001).

Existen dos vías de abordaje para la colocación del clavo intramedular de fémur

(Fitzgerald R, 2004):

1. Vía anterógrada.

2. Vía retrógrada.

A continuación se describirá el enclavado intramedular bloqueado por vía anterógrada, por

ser el método de elección en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS

Teodoro Maldonado Carbo. Incluye los diferentes tiempos quirúrgicos del enclavado

endomedular a cielo cerrado denominado “estándar”, al que se añade la realización del

bloqueo.

El objetivo de la intervención es una síntesis estable que permita la movilización inmediata

de las articulaciones, y en caso de lograr una fijación solida, la carga precoz, es necesario

observar de manera estricta los diferentes tiempos quirúrgicos, para evitar las

complicaciones de este tipo de tratamiento (Kempf, 2009).

2.3.5.1 TIPOS DE CLAVOS INTRAMEDULARES DE FÉMUR

A. Clavo Küntscher (ajustado, fresado y sin bloqueo)

El uso del clavo Küntscher convencional, con su ranura longitudinal, se restringió a

fracturas diafisiarias relativamente simples porque la estabilización era dependiente del

17

contacto entre el implante y el hueso elástico rígido (principio enclavado intramedular). El

fresado de la cavidad medular aumenta el área de contacto entre el clavo intramedular y el

hueso, mejora las propiedades mecánicas de la interfaz hueso-implante, permitiendo la

utilización de implantes con diámetros más grandes. Sin embargo, el proceso de fresado en

sí tiene algunas desventajas biológicas inherentes, especialmente cuando se realiza en

exceso. Estas incluyen un aumento considerable de la presión intramedular y la

temperatura, provocando necrosis ósea. En el pasado, estas desventajas limitaban el uso de

clavos fresados a las fracturas con lesiones de tejidos blandos menores (Rüedi, 2011).

B. Clavo universal (ajustado, fresado, canulado, bloqueado)

La adición de tornillos de bloqueo para el enclavado intramedular, introducido

originalmente por Grosse y Kempf, mejora las propiedades mecánicas del implante

intramedular. También amplio las indicaciones para fracturas proximal o distales, así como

patrones de fractura más complejas e inestables. Sin embargo, si la fractura es más distal,

más proximal, o más complejo, su fijación dependerá principalmente en los tornillos de

bloqueo y mucho menos en el principio de fricción. La longitud de la construcción hueso-

implante se mantiene porque los tornillos de bloqueo impiden el acortamiento (Rüedi,

2011).

C. Enclavado intramedular sin fresado pero con bloqueo obligatorio (clavo sólido no

fresado)

Había una necesidad obvia de un clavo intramedular de diámetro pequeño, el clavo

intramedular sólido podría ser bloqueado. Si bien la ausencia de una ranura longitudinal

aumenta considerablemente la rigidez a la torsión del implante tubular, también reduce la

capacidad para adaptarse a la forma del hueso. Con un diámetro exterior más pequeño (es

decir, 9 mm) en el fémur, la resistencia del material del clavo intramedular debe ser

reforzada para mantener el riesgo de fracaso del implante tan bajo como sea posible. Estas

dos demandas (baja rigidez y alta resistencia a la fatiga) se solucionaron con un cambio de

material, de acero inoxidable hasta la aleación de titanio Ti-6Al-7nb. La mayor resistencia

del clavo intramedular permite el uso de tornillos de bloqueo más grande (4,2/4,9 mm de

diámetro), ya que inicialmente fueron de 3,2/3,9 mm. Los resultados de experimentos en

animales indican que la susceptibilidad a la infección es inferior con el clavo intramedular

sólido en comparación con el clavo intramedular canulado con su espacio muerto interior.

18

Por otro lado, un sistema hueco o canulado permite el uso de un alambre de guía, que hace

que la inserción del clavo intramedular más fácil (Rüedi, 2011).

2.3.5.2 ENCLAVADO ENDOMEDULAR ESTÁNDAR

Material

Existen en el mercado diversos clavos femorales. El clavo que la institución utiliza es el

clavo macizo y el canulado, de sección cilíndrica en “hoja de trébol”, con 2 orificios de

bloqueo proximal (uno estático circular y uno dinámico ovalado) y 3 orificios distales

(uno anteroposterior y dos laterales). El bloqueo se realiza con tornillos autoterrajantes con

rosca completa, que se insertan a través de los orificios del clavo, apoyándose sobre las

corticales, haciendo al hueso y al clavo solidarios ( clavo de…..) (Kempf, 2009).

Colocación

El paciente se opera bajo anestesia general o raquídea en nuestro servicio, en decúbito

dorsal en mesa ortopédica de tracción de Maquet, con rótula al cenit. Se inclina el tronco

hacia el lado opuesto a la fractura para hacer sobresalir la región trocantérea. Se coloca un

apoyo perineal de contracción . La extremidad contralateral se coloca en abducción-flexión

y rotación externa, para evitar la compresión del nervio ciaticopoplíteo externo y para

facilitar la introducción del intensificador de imágenes y el paso del arco en c por debajo

del fémur para obtener una proyección lateral. Algunas escuelas practican el enclavado de

fémur en decúbito lateral sobre la mesa ortopédica, estando el miembro inferior operado

flexionado y la pelvis perfectamente perpendicular a la mesa. Sin embargo, esta posición

esta menos adaptada para el bloqueo distal (Kempf, 2009).

Reducción

Es un tiempo primordial para el adecuado desarrollo de la cirugía, debiendo estar la

fractura reducida anatómicamente antes del comienzo del enclavado. Se realiza bajo

control del intensificador de imágenes. La tracción no debe ser excesiva para evitar las

compresiones y los hematomas del periné y debe relajarse durante la intervención en el

momento que sea posible. La tracción en el eje del cuerpo permite recuperar la longitud del

miembro y las desviaciones axiales (Kempf, 2009).

19

La incisión de +- 7-8 cm se dirige desde la punta del trocánter mayor hacia la nalga , tras la

apertura de la fascia lata y la disección de las fibras del glúteo medio , se localiza la punta

del trocánter mayor con el dedo o con la ayuda del intensificador de imágenes. Se usa un

punzón iniciador de punta cuadrada recta y posteriormente un punzón curvo, que se

hunden mediante pequeños movimientos de rotación en el punto medio de la punta del

trocánter mayor. Se deben dirigir hacia delante por el fémur presenta un antecurvatum. El

punto de entrada debe ser preciso, ya que su posición condiciona el adecuado desarrollo de

la cirugía. Una posición demasiado externa supone una lesión interna durante la

introducción del clavo, con riesgo de romper la cortical medial, mientras que una posición

demasiado interna puede condicionar una fractura articular, una fractura del cuello del

fémur o lesión vascular, durante el enclavado (Rüedi, 2011) (Kempf, 2009).

Colocación de la guía

El punzón se reemplaza por una guía flexible de fresado de longitud conocida (100 cm) y

de 3,4 mm de diámetro. Su extremo distal tiene una oliva para bloquear las fresas y evitar

una fractura en la articulación de la rodilla. Con la guía sujeta con un mango en T, se

introduce el extremo con oliva en el fragmento proximal. Bajo control de escopia, y

ayudándose con maniobras externas de reducción si es necesario, se hace progresar en el

fragmento distal. La guía, situada en el medio de la diáfisis, se empuja hasta alcanzar el

centro de la metáfisis femoral distal. Se verifica la buena colocación de la guía mediante

dos proyecciones de escopia, con el fin de evitar un fresado asimétrico del canal. La

medición de la longitud del clavo se realiza restando a la longitud total de la guía, la

longitud de la porción que permanece fuera del fémur, ayudándose con una segunda guía

de la misma longitud (Kempf, 2009).

Fresado

El objetivo del fresado es adaptar el diámetro del canal medular al calibre del clavo que

estabiliza la fractura( con una superficie de contacto hueso-implante suficiente). Las fresas,

montadas sobre un motor neumático lento, se introducen sobre la guía en el trocánter

mayor, con el motor parado. Esta precaución evita el fresado intempestivo de la cortical

externa del trocánter mayor. La integridad de la piel se preserva mediante un escudo de

protección (Kempf, 2009).

Comenzando por la fresa de 9 mm, el fresado es progresivo, avanzando de medio en medio

20

milímetro, verificando regularmente mediante la escopia la adecuada progresión del

mismo. El buen centraje de las fresas en la diáfisis y el mantenimiento de la reducción y de

la posición de la guía. Si no se respeta la progresión en el tamaño de las fresas puede

producirse el bloqueo de las mismas. Se detiene el fresado una vez que tres fresas hayan

atacado la cortical interna. Esta fase de fresado se percibe por el cambio de tonalidad del

mismo, por la trepidación del fémur fresado y por las “vacilaciones” del motor. El fresado

debe realizarse hasta la metáfisis inferior (Kempf, 2009).

Enclavado

El clavo que se coloca tiene un diámetro de 1 mm, incluso 1.5 mm, inferior al diámetro de

la última fresa para evitar el enclavamiento del clavo. Tras verificar sus dimensiones, se

monta sobre un mango de enclavado que se solidariza a su extremo proximal mediante un

bulón de fijación. El clavo se introduce a mano en un primer momento, evitando cualquier

movimiento de rotación, prestando atención a la correcta salida de la guía a través del

clavo. Posteriormente, progresa con ligeros golpes de martillo y atraviesa el foco de

fractura bajo control de escopia. El paso del foco esta facilitado por la forma cónica del

extremo distal del clavo. Debe comprobarse regularmente la posición adecuada de la guía

en la extremidad distal así como el adecuado apriete del bulón del mango del clavo

(Kempf, 2009).

Una vez superado el foco de fractura, se retira la guía con la ayuda de un mango en T. Tras

retirar la tracción se hunde completamente el clavo. En caso necesario, hay que impactar el

foco de fractura tras retirar la tracción, golpeando fuertemente con la palma de la mano o

con el puño sobe la rodilla flexionada. El extremo proximal del clavo debe aflorar por la

punta del trocánter mayor. Si sobresale mucho es razonable proceder a su cambio para

evitar dolores musculotendinosos. Se hace un barrido escópico anteroposterior de todo el

muslo para verificar la buena posición del clavo, la buena reducción y la buena

impactación del foco de fractura (Kempf, 2009).

Errores e incidentes técnicos

- No reducir o tolerar una reducción poco adecuada, confiando en la capacidad reductora

del clavo.

- Elegir un mal punto de entrada del clavo.

- Tolerar una posición distal excéntrica de la guía que se hará fija tras el fresado.

21

- El bloqueo de la fresa dentro del canal medular.

- El sobrefresado.

- Elegir un clavo demasiado largo para fracturas proximales o demasiado corto para las

fracturas distales.

Esta es la técnica de enclavado endomedular del fémur a cielo cerrado denominada “simple

o convencional”, que, como regla general, es suficiente para las fracturas mediodiafisiarias

transversales, oblícuas cortas, con muy poca conminución, dejando a cada lado de la

fractura segmentos lo suficientemente largos con el canal medular intacto. Se completará

con el bloqueo siempre que exista riesgo de rotación, telescopaje o angulación (Kempf,

2009) (Rüedi, 2011).

2.3.5.3 BLOQUEADO

Bloqueo proximal

Se realiza utilizando el instrumental del enclavado, ya que el mango tiene un orificio

especial que sigue el eje del orificio proximal del clavo. Antes de la colocación del clavo,

se debe comprobar el paso adecuado de la broca a trabes de la guía de atornillado que se

fija al mango de enclavado, y a través del orificio del bloqueo proximal del clavo femoral.

Se utiliza una broca de 4,5 mm través de la guía, utilizando el motor y perforando las dos

corticales tras atravesar el clavo. Tras mediar la longitud con la ayuda de un medidor, el

tornillo autoterrajante de rosca completa se inserta a través del mango de enclavado.

Bloqueo distal

El técnico de rayo coloca el intensificador de imágenes en el lado interno del muslo,

pasando el arco en “C” por debajo del mismo; el atornillado puede realizarse de dos

maneras:

- Con la ayuda de un marco de atornillado de Estrasburgo.

- Con la ayuda de una guía de manos libres en caso de no disponer del marco de

atornillado o de fracaso de este sistema de atornillado.

22

2.3.5.4 POSTOPERATORIO

Se comienza la movilización inmediata de las articulaciones del miembro inferior desde el

día siguiente a la intervención, en particular para evitar la rigidez articular de la rodilla. El

seguimiento postoperatorio inmediato cercano permite descartar un eventual síndrome

compartimental, muy excepcional en el muslo. El drenaje se retira al 2-3 día.

A los pacientes a los que se les haya realizado un montaje estático se les permite el apoyo

completo sobre esa extremidad inferior si el contacto interfragmentario es suficiente. En

caso de insuficiencia de este contacto o de fractura conminuta, se autoriza una carga

parcial de 10 kg durante 6 semanas. Si el control radiográfico tras ese periodo pone en

evidencia un callo inicial, se autoriza la carga completa progresiva. A partir de la sexta

semana se puede efectuar la dinamización mediante la retirada de los tornillos proximales

o distales si existe amenaza de pseudoartrosis: Diastasis interfragmentaria residual, callo

insuficiente. Se realiza retirando los tornillos más alejados del foco de fractura.

A los pacientes a los que se les haya efectuado un montaje dinámico, se les autoriza de

inmediato la marcha con apoyo completo, realizándose un control radiográfico antes del

alta del paciente. Esta posibilidad es poco frecuente y sólo afecta a las fracturas proximales

o distales con trazo transversal u oblícuo corto con buen contacto interfragmentario.

2.3.5.5 COMPLICACIONES

- Necrosis isquémica de la cabeza femoral y fractura del cuello de fémur

- La migración hacia arriba del material solo se produce en el enclavado estándar.

- Se a descrito el síndrome compartimental a nivel del muslo, aunque es excepcional y

no está relacionado con la técnica.

23

CAPITULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LOCALIZACIÓN

El estudio se realizó en el área de emergencia, hospitalización y quirófanos del Servicio de

Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”,

ubicado en Av. 25 de julio y Ernesto Albán en la ciudad de Guayaquil.

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al

Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho del

río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con

el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Muy Ilustre

Municipalidad de Guayaquil, 2013).

En la década de los sesenta se inició la planificación de estos centros en Quito, Guayaquil

y Cuenca, y se erigieron sus hospitales regionales: el Carlos Andrade Marín en la capital,

el Hospital Regional en Guayaquil, hoy Dr. Teodoro Maldonado Carbo, y el Teodoro

Carrasco en Cuenca. Por razones de financiamiento, equipamiento y tiempo dedicado a

preparar y seleccionar debidamente al personal técnico y administrativo, el Hospital

Regional de Guayaquil se inauguró el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la Presidencia

de la República el Dr. José María Velasco Ibarra y la cartera de Previsión Social el

licenciado Luis Eduardo Robles Plaza, quienes estuvieron presentes en las nuevas

instalaciones aquel recordado día (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013).

Su misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios

integrales y especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la

Seguridad Social. Ofrecer servicios de calidad en función de la

satisfacción de nuestros usuarios de la Red (Hospital Teodoro Maldonado Carbo,

2013).

24

Contribuir a garantizar la excelencia académica en la formación de profesionales en el área

de la salud, y fomentar la investigación científica (Hospital Teodoro Maldonado Carbo,

2013).

Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,

cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de

salud oportunos, con calidez y eficiencia (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013).

El Hospital IESS otorga servicios médicos de alta calidad a través del

desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el

desarrollo tecnológico dentro de las políticas de mejoramiento continuo.

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación comprende el período del 1 de marzo del 2011 hasta 31 de

diciembre del 2013.

3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.4.1 UNIVERSO:

El universo esta formado por todos 950 pacientes con diagnóstico de traumatismo del

miembro pélvico del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo.

3.1.4.2 MUESTRA:

Probabilística no cuantitativa, constituida por 93 pacientes con fractura diafisiaria de

fémur, que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación y que fueron

operados en el Servicio de Traumatología y Ortopedia durante el periodo de estudio.

3.2 MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Es un estudio observacional, descriptivo, correlacional, de corte longitudinal prospectivo.

25

Se analizó todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de fractura diafisiaria del

fémur en el servicio de emergencia de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS “Dr.

Teodoro Maldonado Carbo” entre el 1 marzo del 2011 hasta el 31 de diciembre del 2013.

Se analizó el índice de morbimortalidad y su relación con tiempo de consulta desde el

evento traumático, tiempo de espera hasta la cirugía, tiempo de estancia hospitalaria, tipo

de lesión, complicaciones y resultados funcionales postoperatorios con clavo intramedular

bloqueado.

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Nuestra investigación es de tipo no experimental, documental y estadística.

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

3.2.3.1 OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS

Los instrumentos a utilizados son las historias clínicas de los pacientes, donde se detalla

los antecedentes clínicos, tipo de fractura, clasificación según AO, diagnóstico de ingreso,

evolución y protocolo operatorio.

Se elaboró una hoja de recolección de datos (Anexo 1) que fue desarrollada por el

investigador, la cual se realizó a los pacientes y sus familiares en el momento de ingreso a

la unidad hospitalaria, los datos obtenidos, fueron ingresados a una hoja de cálculo de

excel para su tabulación y análisis,

Los equipos médicos a utilizar por parte del investigador fueron el goniómetro,

instrumento para medir el balance articular de la cadera y rodilla antes y después de la

cirugía, cinta métrica para corroborar hipotrofia muscular en el miembro pélvico afectado

y balanza para control del peso del paciente.

26

3.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR

Prevalencia

Número de

personas que

padecen una

enfermedad o

lesión en un

momento dado

Baja, media y alta

Se obtendrá la

totalidad de pacientes

con fractura

diafisiaria de fémur.

Presentados por año

Edad

Tiempo

transcurrido desde

el nacimiento hasta

el momento de su

evaluación

diagnostica

Intervalos de edad

(años):

18-35

36-45

46-55

56-65

66-75

> 75

Todas las personas

evaluadas y tratadas

se clasificaran por

edades obteniéndolas

de los expedientes

médicos

Sexo

Diferencia física

entre hombre y

mujer

Nominal:

masculino,

femenino

Se determinará el

sexo en que mas se

presenta la lesión

Ocupación

Tipo de trabajo en

donde se

desenvuelve el

paciente

Nominal

Se describirán los

tipos de actividad

laboral que realiza el

paciente

Comorbilidad

Afección orgánica

o sistémica que

presenta el paciente

al momento de

sufrir la lesión

Nominal

Se determinará a los

pacientes si presentan

enfermedad de base

Mecanismo de

trauma

Situación o

actividad realizada

durante la cual se

manifiesta la lesión

Nominal

Se reportarán los

distintos mecanismos

en los cuales se

produce la lesión

Tiempo de consulta

Tiempo

transcurrido desde

el momento de la

lesión hasta su

evaluación del

paciente

Ordinal

Se indicará el tiempo

transcurrido desde la

lesión hasta su

consulta al hospital

Tiempo de

tratamiento

Tiempo

transcurrido desde

el ingreso del

paciente hasta la

realización del

tratamiento

quirúrgico

Ordinal

Se indicará el tiempo

transcurrido desde el

diagnostico de la

lesión hasta la

reparación quirúrgica

27

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR

Sitio de la fractura

Zona especifica en la

diáfisis del fémur

donde se produce la

lesión: tercio

superior, tercio

medio, tercio distal

Nominal

Se señalará la zona

donde se encontró

la rotura del

tendón de Aquiles

Tratamiento

quirúrgico

Tipo de cirugía

aplicada para la

reconstrucción de la

fractura: Enclavado

intramedular

bloqueado

Nominal

Se describirá el

tipo de tratamiento

quirúrgico que se

realizó en cada

paciente según lo

amerite,

radiografías.

Complicación

Factor secundario

que dificulta la

recuperación

inmediata y total del

paciente

Nominal

Se anotarán en

orden las

complicaciones

presentadas post-

tratamiento

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN

3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes > 18 años y < 75 años con diagnóstico de fractura de fémur, con o sin

enfermedades coexistentes.

Todos los pacientes atendidos durante el período de estudio, con historia clínica

completa.

Todos los pacientes operados en el HRTMC.

Seguimiento completo del postoperatorio en el servicio de consulta externa del

Hospital IESS “ Dr. Teodoro Maldonado Carbo” .

3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes menores de 18 años y > de 75 años.

Pacientes atendidos fuera del período de estudio o con historia clínica incompleta

Pacientes operados en prestadores externos que se ingresaron por complicaciones en

nuestro hospital.

Pacientes que no tienen seguimiento completo en consulta externa

28

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Para el análisis de la información se utilizó el software Excel, la información esta

presentada en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión, de acuerdo a las

variables de estudio. Se utilizo estadística descriptiva e inferencial para el análisis de los

datos, se utilizaron pruebas no paramétricas para medir las relaciones en variables

cualitativas y en variables cuantitativas mediante comparación de medias.

Para determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico con clavo intramedular bloqueado se

utilizo la prueba de independencia de Chi cuadrado, que determinó la existencia de

asociación entre los resultados pre y postquirúrgicos de la evaluación funcional. Se utilizó

la prueba T-Student para determinar si existían diferencias significativas entre el enclavado

intramedular de fémur y otros tipos de tratamiento que se realizan en el Servicio de

Traumatología de HTMC.

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Nuestra investigación se considera un estudio sin riesgo, se llevó a cabo mediante la

revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas virtuales del Hospital

Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo AS-400. No se tendrá en cuenta datos de

identificación personal como nombre y documento de identidad, solo se registró el número

de historia clínica, al finalizar el estudio todos los datos fueron borrados. Solo tuvo acceso

a la información el investigador, tutor y el jefe del servicio para asegurar la

confidencialidad de los datos allí registrados. Por lo tanto la presente investigación no

representó riesgo alguno para los participantes, los datos obtenidos se guardaron en

anonimato y fueron solo utilizados con fines investigativos.

Una vez aprobado el tema por la escuela de graduados de la Universidad de Guayaquil, se

procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital Regional

del IESS Teodoro Maldonado Carbo. Se solicito acceso al sistema computacional AS-400,

para poder revisar las historias clínicas, interconsultas e informes radiológicos de cada uno

de los pacientes.

29

4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

4.1 RESULTADOS

La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de valorar los resultados del

tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur en pacientes del Hospital IESS

Teodoro Maldonado Carbo 2011-2013 a través de la información recopilada de las

historias clínicas y cuestionarios entregados a los pacientes. Obtenida la información se

procedió al recuento, clasificación, tabulación y representación gráfica, proceso que

permitió conocer los resultados de la investigación de campo. En función de los objetivos y

de la hipótesis se procede al análisis e interpretación de resultados.

Para la valoración funcional se realizó siguiendo los criterios de Thorensen (Anexo 2), esta

escala evalúa cuatro parámetros: desalineación, dismetría, motilidad de rodilla y la

presencia de dolor o tumefacción. Clasifica los resultados funcionales en excelentes,

buenos, regulares y malos según el puntaje en cada uno de sus parámetros. Para la

evaluación radiológica se utilizó la clasificación de Montoya (Anexo 3) que valora el

porcentaje de consolidación ósea observada según el tiempo de evolución (Colchero,

1982).

30

Tabla 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen

et al.

PROMEDIO GLOBAL POSTOPERATORIO

DESALINEACIÓN (GRADOS)

VARO-VALGO 4,77

ANTE-RECURVATUM 5

ROT. INTERNA 5

ROT. EXTERNA 10.23

DISMETRIA 1,51

MOTILIDAD DE RODILLA (GRADOS)

FLEXION 123,5

EXTENSION (DEFICIT) -1,45

DOLOR O TUMEFACCIÓN

0

Fuente: Historia clínica-HRTMC

Autor: Investigador

Gráfico 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen

et al.


Autor: Investigador

4,77 5 5

10,23

0

2

4

6

8

10

12

VARO-VALGO ANTE-RECURVATUM ROT. INTERNA ROT. EXTERNA


31


et al.


Autor: Investigador


et al.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 1, Se observa el promedio global de resultados funcionales

postoperatorios según los criterios de Thorensen, tuvimos con el primer parámetro

desalineación: varo-valgo de 4,77 grados, ante-recurvatum de 5 grados, rot. Interna de 5

grados y rot. Externa de 10.23 grados. Con el segundo parámetro dismetría obtuvimos una

media de 1,51 cm de diferencia entre las dos extremidades. Con el tercer parámetro

motilidad de rodilla: flexión de 123,5 grados y extensión de -1,45 grados. No hubo dolor

residual al finalizar el estudio a los 12 meses de evaluación. Resultado promedio excelente.

123,5º

1,45º 0

20

40

60

80

100

120

140

FLEXION EXTENSION (DEFICIT)

1,51 cm

0 (sin dolor) 0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

DISMETRIA DOLOR OTUMEFACCIÓN

32

Tabla 2. Resultados funcionales postoperatorios.

PROMEDIO 1

mes 3

meses 6

meses 12

meses


VARO-VALGO 8,9 6,1 4,78 4,77

ANTE-RECURVATUM

6,78 5,2 5 5

ROT. INTERNA 11,67 8.5 8.3 5

ROT. EXTERNA

18,5 16,6 13.32 10.23

DISMETRIA 1,89 1,56 1,53 1,51

MOTILIDAD DE RODILLA

(GRADOS)

FLEXION 93 109,4 110 123,5

EXTENSION (DEFICIT)

-15,3 -13,21 -8,77 -1,45

DOLOR O TUMEFACCIÓN

2,44 1 1 0


Autor: Investigador



Autor: Investigador

8,9

6,1

4,78 4,77

6,78

5,2 5 5

11,67

0 0

5

18,5

16,6

13,32

10,23

1 2 3 4

VARO-VALGO ANTE-RECURVATUM ROT. INTERNA ROT. EXTERNA

33



Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 2, se observa los resultados de la valoración funcional:

Varo-valgo al mes de 8.9º, a los 3 meses de 6.1º, a los 6 meses de 4,78º y a los 12

meses de 4,77º.

Ante-recurvatum al mes de 6.78º, a los 3 meses de 5.2º, a los 6 meses de 5º y a los 12

meses de 5º.

Rotación interna al mes de 11.67º, a los 3 meses de 8.5º, a los 6 meses de 8.3º y a los

12 meses 5º.

Rotación externa al mes de 18.5º, a los 3 meses de 16.6º, a los 6 meses de 13.32º y a

los 12 meses de 10.23º.

Dismetría al mes de 1.89 cm, a los 3 meses de 1.56 cm, a los 6 meses de 1.53 cm y a

los 12 meses de 1.51 cm.

Flexión de rodilla al mes de 93º, a los 3 meses de 109.4º, a los 6 meses 110º y a los 12

meses de 123.5 º.

Extensión de rodilla al mes de -15.3º, a los 3 meses de -13.2º, a los 6 meses de -8.77º y

a los 12 meses de -1,45º.

Dolor o tumefacción al mes de 2.44 pts, a los 3 meses de 1 punto, a los 6 meses de 1

punto y a los 12 meses 0 puntos (ausente).

DISMETRIA FLEXIONEXTENSION(DEFICIT)

DOLOR OTUMEFACCIÓN

Series1 1,89 93 15,3 2,44

Series2 1,56 109,4 13,21 1

Series3 1,53 110 8,77 1

Series4 1,51 123,5 1,45 0

0

20

40

60

80

100

120

140

34

Tabla 3. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios.

RESULTADOS PRE-POSTQUIRURGICOS (GLOBALES)

Antes de Cirugía

Después de Cirugía


VARO-VALGO 8,9 4,77

ANTE-RECURVATUM 6,78 5

ROT. INTERNA 11,67 5

ROT. EXTERNA 18,5 10,23

DISMETRIA 1,89 1,51


FLEXION 93 123,5

EXTENSION (DEFICIT) -15,3 -1,45

DOLOR O TUMEFACCIÓN 2,44 0 Fuente: Historia clínica-HRTMC

Autor: Investigador

Gráfico 6. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios.


Autor: Investigador

VARO-VALGO

ANTE-RECURVATU

M

ROT.INTERNA

ROT.EXTERNA

FLEXIONEXTENSION(DEFICIT)

Antes de Cirugía 8,9 6,78 11,67 18,5 1,89 93 15,3 2,44

Despúes de Cirugía 4,77 5 5 10,23 1,51 123,5 1,45 0

8,9 6,78 11,67

18,5

1,89

93

15,3

2,44 4,77 5 5

10,23

1,51

123,5

1,45 0 0

20

40

60

80

100

120

140

35

ANALISIS: En la tabla 3, se observa que los resultados funcionales preoperatorios y

postoperatorios finales:

PREOPERATORIOS:

- Varo-valgo: 8,9º

- Ante-recurvatum: 6,78º

- Rotación interna: 11,67º

- Rotación externa: 15,5º

- Dismetría: 1,89 cm

- Flexión rodilla: 93º

- Extensión de rodilla: -15,3º

- Dolor o tumefacción: 2,44º

POSTOPERATORIOS:

- Varo-valgo: 4,77º

- Ante-recurvatum: 5º

- Rotación interna: 5º

- Rotación externa: 10,23º

- Dismetría: 1,51 cm

- Flexión rodilla: 123,5º

- Extensión de rodilla: -1,45º

- Dolor o tumefacción: 0 (ausente)

36


Balance articular

Cadera 1 mes 3 meses 6 meses 12 meses

Flexión 8,7 100,9 110 118,9 Extensión 3,3 5,1 5,5 8,9 Abducción 12,6 32,8 35,2 40,2 Aducción 7,1 19,7 20,3 25,1

Rotación Interna 11,3 35,6 39,7 45 Rotación externa 12,1 35,4 40,6 45


Autor: Investigador



Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 4, observamos que el balance articular promedio de la cadera:

- FLEXION: al mes de 8.7º, a los 3 meses de 100.9º, a los 6 meses de 110º y a

los 12 meses de 118.9º

- EXTENSIÓN: al mes de 3.3º, a los 3 meses de 5.1º, a los 6 meses de 110º y a


- ABDUCCIÓN: al mes de 12.6º, a los 3 meses de 32.8º, a los 6 meses de 35.2º y

a los 12 meses de 40.2º

- ROT. INTERNA: al mes de 11.3º, a los 3 meses de 35.6º, a los 6 meses de

39.7º y a los 12 meses de 45º.

- ROT. EXTERNA: al mes de 12.1º, a los 3 meses de 35.4º, a los 6 meses de

40.6º y a los 12 meses de 45º.

Flexión Extensión Abduccion AduccionRotaciónInterna

Rotaciónexterna

1 mes 8,7 3,3 12,6 7,1 11,3 12,1

3 meses 100,9 5,1 32,8 19,7 35,6 35,4

6 meses 110 5,5 35,2 20,3 39,7 40,6

12 meses 118,9 8,9 40,2 25,1 45 45

0

20

40

60

80

100

120

140

37


Balance

articular

Rodilla

1 mes 3 meses 6 meses 12 meses

Flexión 50,7 110,9 121,3 130,6

Extensión -5 0 0 0


Autor: Investigador



Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 5, observamos que el balance articular promedio de la rodilla:

- FLEXIÓN: al mes de 50.7º, a los 3 meses de 110.9º, a los 6 meses de 121.3º y a


- EXTENSIÓN: al mes de -5º y a los 3,6 y 12 meses hubo extensión normal de 0º

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

1 mes 3 meses 6 meses 12 meses

50,7°

110,9°

121,3° 130,6°

-5° 0° 0° 0°

Flexión

Extensión

38

Tabla 6. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas

posterior a la cirugía.

CATEGORÍA

LABORAL DEPORTES

Número Porcentaje Número Porcentaje

NO REGRESO 4 4% 2 2%

REGRESO CON

MODIFICACIONES DE

SUS ACTIVIDADES 21 23% 7 8%

REGRESO CON

LIMITACIONES 13 14% 9 10%

REGRESO COMPLETO 55 59% 75 81%

TOTAL 93 100% 93 100% Fuente: Historia clínica-HRTMC

Autor: Investigador

Gráfico 9. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales posterior

a la cirugía.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la Tabla 6, observamos que el 4% no retorno a su trabajo y el 2% no

retorno a los deportes después de la cirugía. Hubo un 59% de pacientes que retornaron

completamente al trabajo y un 81% que retornaron en forma completa a sus actividades

deportiva.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

NO REGRESO REGRESO CONMODIFICACIONES

DE SUSACTIVIDADES

REGRESO CONLIMITACIONES

REGRESOCOMPLETO

4 (4%)

21 (23%)

13 (14%)

55 (59%)

2 (2%) 7 (8%) 9 (10%)

75 (81%)

LABORAL

DEPORTES

39

Tabla 7. Número de pacientes según la etiología.

Etiología Número Porcentaje

Caída del plano de

sustentación 3 3%

Caída mayor del

plano de

sustentación

7 8%

Accidentes de

transito 83 89%

Total 93 100% Fuente: Historia clínica-HRTMC

Autor: Investigador

Gráfico 10. Número de pacientes según la etiología.


Autor: Investigador

ANÁLISIS: En la tabla 7, observamos que la causa más frecuente de fractura diafisiaria de

fémur en nuestro estudio, fueron los accidentes de tránsito con 89% (83 casos), seguida de

las caídas mayores del plano de sustentación con 7 casos (8%) y las de caídas del plano de

sustentación con 3 casos (3%).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Caída del plano desustentación

Caída mayor delplano de

sustentación

Accidentes detránsito

3(3%) 7(8%)

83(89%)

40

Tabla 8. Número de pacientes según el mecanismo lesional.

Mecanismo del

Traumatismo Número Porcentaje

Directo 90 97%

Indirecto 3 3%

Total 93 100%


Autor: Investigador

Gráfico 11. Número de pacientes según el mecanismo lesional.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 7, se observa que el mecanismo lesional mas frecuente fue el

traumatismo directo con 90 casos (97%), seguido del traumatismo indirecto con 3 casos

(3%).

90(97%)

3(3%)

Directo

Indirecto

41

Tabla 9. Número de pacientes según el grado de exposición.

Tipo de

exposición Número Porcentaje

Expuesta 23 25%

Cerrada 70 75%

Total 93 100%


Autor: Investigador

Gráfico 12. Número de pacientes según el grado de exposición.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 9, observamos que el 75% fueron fracturas de fémur cerradas y el

25% fueron fracturas expuestas.

0 20 40 60 80

Expuesta

Cerrada

23(25%)

70(75%)

Expuesta

Cerrada

42

Tabla 10. Número de paciente según las causas de la fractura expuesta.

Fractura expuesta Número Porcentaje

Accidentes tránsito 15 65%

Heridas por armas de fuego 8 35%

Total 23 100%


Autor: Investigador

Gráfico 13. Número de pacientes según las causas de la ruptura expuesta.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 10, observa que las causas más frecuentes de fractura expuesta,

fueron los accidentes de tránsito con el 65% y los traumatismo por arma de fuego con el

35%.

15 (65%)

8 (35%)

Accidentes tránsito

Armas de fuego

43

Tabla 11. Número de pacientes según los factores de riesgo.

Factor riesgo Nº %

Si 21 23%

No 72 77%


Autor: Investigador

Gráfico 14. Número de pacientes según los factores de riesgo.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 11, se observa el porcentaje y número de pacientes con factores de

riesgo con la siguiente distribución, hubieron 77% que no presentaron FR y 23% que si

presentaron factores de riesgo.

21 (23%)

72 (77%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Si

No

44

Tabla 12. Número de pacientes según las comorbilidades o factores de riesgo.

Factores de

riesgo Número Porcentaje

Enfermedades

sistémicas 7 33%

Consumo de

corticoides 2 10%

Osteoporosis 12 57%


Autor: Investigador

Gráfico 15. Número de pacientes según las comorbilidades o factores de riesgo.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 12, se observa las distribución de pacientes según tipo de factores

de riesgo, hubieron:

Osteoporosis: 57%

Enfermedades sistémicas: 33%

Consumo de corticoides: 10%

0

2

4

6

8

10

12

Enfermedadessistémicas

Consumo decorticoides

Osteoporosis

7(33%)

2(10%)

12(57%)

45

Tabla 13. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.

Enfermedades

sistémicas Número Porcentaje

Diabetes

mellitus 3 43%

Hipertensión

arterial 2 29%

Insuf. Renal

crónica 2 29%

Total 7 100%


Autor: Investigador

Gráfico 16. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.


Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 13, se observa las enfermedades sistémicas más frecuentes que se

encontraron en nuestro grupo de estudio:

Diabetes Mellitus: 43%

Hipertensión arterial: 29%

Insuficiencia renal crónica: 29%

3(43%)

2(29%)

2(29%) Diabetes mellitus

Hipertensiónarterial

Insuf. Renal crónica

46

Tabla 14. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.

Complicaciones Número Porcentaje

Si 23 25%

No 70 75%

Total 93 100%


Autor: Investigador

Gráfico 17. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.


Autor: Investigador

ANALISIS: en la tabla 14, se observa que hubo 23 pacientes (25%) que si presentaron

complicaciones postoperatorias durante el periodo de estudio.

23(25%)

70(75%) Si

No

47

Tabla 15. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.

Complicaciones

postoperatorias Número Porcentaje

Procesos

infecciosos 6 26%

Pérdida de

sustancia 5 22%

pseudoartrosis 9 39%

consolidación

viciosa 3 13%


Autor: Investigador

Gráfico 18. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.


Autor: Investigador

ANALISIS: en la tabla 15, se observa la siguiente distribución de complicaciones

postoperatorias:

Procesos infecciosos: 26%

Pérdida de sustancia ósea: 22%

Pseudoartrosis: 39%

Consolidación viciosa: 13%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Procesosinfecciosos

Pérdida desustancia

pseudoartrosis consolidacionviciosa

6 (26%) 5 (22%)

9 (39%)

3 (13%)

48

4.2 DISCUSIÓN

Realizando la comparación de nuestros resultados con los reportados en la literatura

internacional encontramos los siguientes datos:

Los resultados de Benirschke S et al., difieren de los nuestros, en su estudio retrospectivo-

prospectivo tuvieron complicaciones distintas como: fatiga de pernos de bloqueo distal,

broca rota in situ y trituración del foco de fractura. La evaluación funcional a los 12 meses

de la cirugía encontró que el 37% de los pacientes tenían dolor en relación con los cambios

barométricos; 39% tenían alguna limitación en la capacidad de deambular o estar de pie.

En nuestro estudios la complicación más frecuente fueron los procesos infecciosos (18%) y

la pseudoartrosis (32%). El 4% de los pacientes no retornaron a su trabajo y tuvieron que

cambiar de oficio. Mientras que en los estudios de Benirschke S et al., el nueve por ciento

tuvo que obtener un nuevo empleo o solicitar modificaciones del trabajo (Benirschke,

1993).

En nuestro estudio al 100% de los pacientes se les colocó clavo intramedular tanto con

bloqueo estático y dinámico, que según la complejidad de la fractura y riesgo de retardo de

consolidación fueron dinamizados en diferentes tiempos, en todos se llego a consolidación

IV/IV. En la serie de Brumback R y col., se realizó un estudio retrospectivo sobre la

importancia del bloqueo estático y dinámico en el enclavado intramedular de fémur,

encontraron que el grupo al que se le coloca ambos bloqueos y luego se dinamizó tuvo

menor índice de complicaciones y menor tiempo de consolidación ósea (Brumback, 1992).

La incidencia de fracturas expuestas en nuestro estudio fue del 25%, en su mayoría por

accidentes de tránsito 65%. Okcu G, y Aktuglu K., tuvieron una incidencia menor de

fracturas expuestas (16%) por que su estudio comprendió en forma retrospectiva la

evaluación de 25 pacientes (Okcu, 2003). En la serie de Mohammad A y col., el 75% fue

por accidentes de tránsito y el 25% por arma de fuego, estos resultados son similares a los

nuestros. Tuvimos 20 casos de enclavado intramedular con enclavamiento. Mohammad A,

reporta un estudio de seguimiento de hasta seis meses, hubo 17 hombres y 3 mujeres con

índice de masculinidad de 5,8:1. Su promedio de edad fue de 30,6 años en varones y 32,5

años en mujeres (Mohammad A, 2012). Nuestro estudio tuvo un seguimiento mínimo de

12 meses incluyo a 81 hombres y 12 mujeres, con un promedio de edad general de 37,07

años.

49

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

La fractura diafisiaria de fémur es una lesión que ha aumentado su frecuencia en el

Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo de estudio, debido

al aumento de la población de afiliados que consulta a esta institución.

Que los resultados funcionales con clavo intramedular bloqueado fueron excelentes al

finalizar el estudio. Nuestros resultados demuestran que antes de la cirugía el puntaje

funcional con los criterios de Thorensen et al., fue malo en todos los pacientes, pero en la

evaluación postoperatoria a los 12 meses fue de excelente en todos sus parámetros.

El balance articular promedio de la cadera y rodilla fue malo antes de la cirugía y mejoro

después de la misma, hasta alcanzar rangos de movilidad normal o casi normales. Más de l

mitad de los pacientes (59%) retornaron a sus actividades laborales en forma completa y el

37% regreso con modificaciones. La tasa de retorno a los deportes fue del 81%.

La población más afectada fue el sexo masculino con el 87% (81 pacientes), de edad media

de 37 años (media=37,07; moda=34; mediana=34,50), con un rango de edad entre 18-67

años (rango=49) con actividad sedentaria y deportiva ocasional, por que sus actividades

laborales y deportivas los predispones a los traumatismo con mayor frecuencia que las

mujeres.

La causa más frecuente de fractura diafisiaria de fémur en nuestro estudio, fueron los

accidentes de tránsito con 83 casos (89%), se produjo en su mayoría en forma directa, lo

que indica que los traumatismo de alta energía superan el límite de resistencia del hueso

más grande y fuerte del esqueleto humano. En nuestro estudio el traumatismo directo tuvo

90 casos (97%). Tuvimos 23 casos (25%) con fractura expuesta secundaria en su mayoría a

los accidentes de tránsito en motocicleta (65%) y por armas de fuego en el 35% de los

casos.

Hubieron 23 casos (25%) de pacientes complicados y 70 pacientes (75%) sin

complicaciones. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fue la pseudoartrosis

con 9 casos (39%).

50

El tratamiento quirúrgico seguido de una carga precoz y dinamización del clavo

intramedular cuanto fuera necesario nos ha dado unos buenos resultados funcionales y de

consolidación, siempre y cuando no se retarde el inicio de la rehabilitación.

Sobre la base de nuestros datos, concluimos que el enclavado intramedular cerrado

realizado en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS Teodoro

Maldonado Carbo tiene pocas complicaciones técnicas y resultados funcionales son

buenos.

51

5.2. RECOMENDACIONES

Mejorar el registro en las historias clínicas de los antecedentes patológicos o

traumáticos que puedan estar relacionados con el pronóstico de la enfermedad.

Registrar de la funcionalidad postoperatoria de los pacientes para una evaluación más

precisa de los resultados clínicos.

La identificación de factores de riesgo, el registro de la evolución postoperatoria y

complicaciones permitirá plantear líneas de investigación para optimizar del

tratamiento, plantear alternativas que disminuyan las complicaciones más frecuentes y

mejorar los tiempos de rehabilitación.

Protocolizar el manejo e los pacientes con fracturas de la diáfisis del fémur para

optimizar el tratamiento y disminuir la incidencia de secuelas y discapacidad.

Iniciar rehabilitación oportuna con le objetivo de restablecer la función y locomoción,

así como la estabilidad anatómica.

Desarrollar en el servicio de Cirugía Área de Ortopedia y Traumatología el hábito de

investigación relacionado al proceso de formación como residentes de postgrado.

Entregar resultados al departamento de Estadística del Hospital Regional Dr. Teodoro

Maldonado Carbo IESS para mantener el protocolo de manejo y en las mejores

posibilidades perfeccionar los resultados.

Recomiendo la continuidad del presente trabajo de investigación a los residentes de

Postgrado que cursan Ortopedia y Traumatología.

52

6. BIBLIOGRAFÍA

1. Mohammad A, S. R. (2012). Interlocking intramedullary nailing in cominuted femoral shaft fractures. Journal of Nobel Medical College , 50.

2. Gray, H. (1918). Anatomy of the human body. In H. Gray, Anatomy of the

human body. Philadelfia: Lea & Febiger.

3. Ricci, M. (2001). Intramedullary nailingof femoral shaft fractures: Current conceps. J Orthop Trauma. , 161-9.

4. Testud L, L. A. (1979). Tratado de Anatomía humana (Vol. 1). Barcelona,

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5. Fitzgerald R, K. H. (2004). Ortopedia (Vol. 1). Buenos Aires, Argentina: Panamericana.

6. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (2010). Manual de

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7. Salminen, S. (2005). Femoral shaft fractures in adults: Epidemiology, fracture

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9. Morales, C. (2012). Uso de clavo endomedular retrógrado en fracturas de fémur. Patología del Aparato Locomotor , 2 (1), 10-12.

10. Alvachian, H. (1997). Tratamiento de fracturas diafisarias inestables de fémur

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11. Wild, M. e. (2010). Treatment Strategies for Intramedullary Nailing of Femoral

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12. Rüedi, T. B. (2011). AO Principles of Fractura Management. En C. Krettek, Types of intramedullary nailing (Vol. 2). Suiza: AO Foundation publishing.

13. Kempf, I. P. (2009). Técnicas quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología. En

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14. Silberman, F. V. (2010). Ortopedia y Traumatología (3ª edición ed.). Buenos Aires, Argentina: Editorial médica Panamericana.

15. Moore, K. A. (2007). Fundamentos de Anatomía con orientación clínica (2ª

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53

16. Peden, M. S. (2004). World Report on Road Traffic Injury Prevention Geneva . Reporte de salud, World Health Organization .

17. Aguilar, L. M. (2013 ). Tratamiento de las fracturas conminutas y

mecánicamente inestables del fémur distal ocasionadas por traumatismos de alta energía. Ortho-tips , 9 (1).

18. Müller, M. N. (1996). The comprehensive classification of fractures of long

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23. Colchero, R. (1982). La consolidación de las fracturas, su fisiología y otros

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25. Okcu, G. A. (2003). Antegrade nailing of femoral shaft fractures combined with

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26. Brumback, R. E. (1992). Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part

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54

7. ANEXOS

ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL



SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA


Nº NOMBRE HC CEDULA CAUSA F.

RIESGO MECANISMO

TRAUMA COMPLICACION

F. INGRESO

F. EGRESO

TTO INICIO

TTO DEFINITIVO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

55

ANEXO 2. CRITERIOS DE THORENSEN PARA LA EVALUACIÓN

FUNCIONAL DE LAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR.

(Bucholz, 1996); (Fitzgerald R, 2004); (Silberman, 2010)

CRITERIOS DE THORENSEN EXCELENTE BUENO REGULAR MALO

DESALINEACIÓN(GRADOS)

VARO-VALGO 5 5 10 > 10

ANTE-RECURVATUM

5 10 15 > 15

ROT. INTERNA 5 10 15 > 15

ROT. EXTERNA 10 15 20 > 20

DISMETRIA

EN CENTIMETROS

DE ACORTAMIENTO 1 2 3 > 3


FLEXION > 120 120 90 < 90

EXTENSION (DEFICIT)

5 10 15 > 15

DOLOR O TUMEFACCIÓN PRESENCIA O

AUSENCIA NO ESPORÁDICO ACUSADO SEVERO

56

ANEXO 3. CLASIFICACIÓN DE MONTOYA PARA LA EVALUACIÓN

RADIOGRÁFICA DE CONSOLIDACIÓN ÓSEA (Montoya, 1997).

GRADO CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

0 Presencia de fractura después del tratamiento

sin cambios radiográficos

I se observa reacción perióstica. Pero sin

formación del callo óseo

II hay formación de callo óseo, pero persiste el

trazo de fractura

III Hay callo óseo, se encuentra consolidación ósea en 3 corticales, pero aún se observa parte de la

fractura

IV Cuando el trazo de la fractura ha desaparecido

Montoya AJ: Tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial. Tesis de recepción de grado. México DF,

IMSS-UNAM; 1997: 28-30.

69

CAPITULO VI

7. PROPUESTA

Establecer una guía de atención integral de pacientes con fractura diafisiaria de

fémur.

Proponemos una Guía de atención integral de pacientes con fracturas de diáfisis del fémur

para el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado

Carbo, que beneficiará a pacientes y profesionales que laboran en Hospital. El equipo

técnico responsable estará a cargo de los médicos residentes y postgradistas del Servicio de

Traumatología y Ortopedia. Esta propuesta no genera gastos ya que es una basada en la

recopilación actualizada de la literatura mundial sobre el problema de esta investigación.

7.1 Introducción

Apoyados en los resultados y la inquietud por mejorar la calidad de vida de nuestros

pacientes condujo a buscar una solución y así surgió el deseo de realizar y aplicar esta

investigación para lo que contamos con la total aprobación de parte de los pacientes con

fractura de la diáfisis del fémur y de los profesionales del Servicio de Traumatología y

Ortopedia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

Sustentados en los antecedentes mencionados se plantea la propuesta de una guía de

manejo en pacientes con fracturas de diáfisis del fémur, con el fin de evitar secuelas

funcionales y disminuir el tiempo de recuperación devolviendo al paciente la función y por

lo tanto reintegrarse a las funciones cotidianas y deportivas.

Motivado por la incapacidad funcional prolongada que ocasionan las fracturas de la

diáfisis del fémur para la reincorporación de los pacientes, es necesario disminuir el tiempo

de retorno a las actividades de los pacientes. Actualmente han mejorado estos tiempos por

una buena técnica quirúrgica y una rehabilitación temprana, por lo que el paciente al

observar menos incapacidad se reintegra rápidamente. Se propone en este trabajo una guía

de manejo integral con un protocolo de atención en emergencia, diagnostico,

inmovilización y tratamiento quirúrgico acompañado de inicio de rehabilitación temprana,

los cuales acortaran el tiempo de incapacidad y la incorporación a las actividades. El resto

de la información la encontraran en el marco teórico referencial de esta investigación.

70

7.2 Objetivo General

Diseñar una guía de atención de pacientes con fractura diafisiarias de fémur.

7.3 Objetivo Específico

Aplicar la guía de atención de pacientes con fracturas diafisiarias de fémur en el área de

emergencia y hospitalización del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

7.4 Presentación de la propuesta

A continuación presentamos una guía de manejo integral que optimiza el diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación de los pacientes con fractura diafisiaria de fémur.

71

7.5 GUÍA DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON FRACTURA DIAFISIARIA DE

FEMUR.


1. Evaluación primaria del paciente (A-B-C-D-E) (Comite de Trauma del Colegio

Americano de cirujanos, 2004).

2. Administrar analgésico IM-IV (STAT):

Ketorolaco 60 mg IV-IM

Ketoprofeno 100 mg IV-IM

Diclofenaco 75 mg IM

3. Si el paciente llega en el contexto de politraumatizado:

- Rx columna cervical

- Rx tórax

- Rx pelvis

- *Rx del muslo y de zonas donde se sospeche una lesión osteocartilaginosa (AP-

lateral)

- Colocación de collarete cervical (Bucholz, 1996)

- Canalizar doble vía periférica

- Solicitar pruebas de compatilidad sanguínea

- IC a otras especialidades según su condición clínica: cirugía general, neurocirugía y

terapia intensiva

- Movilización en bloque del paciente hasta que se descarte lesión columna cervical.

4. Si el paciente no llega bajo el contexto de politraumatizado:

- Rx del muslo AP-lateral y de pelvis que incluya ambas caderas

- Exámenes complementarios

* Criterio de calidad de una radiografía ósea en presencia de fractura: imagen frontal, lateral y que incluya la

articulación proximal y distal a la fractura (Bucholz, 1996) (Müller M. A., 1993).

72

5. Llenar formularios 006, 007, 008, consentimiento informado, parte operatorio, historia

clínica traumatológica y en caso necesario el formulario de aviso de accidente de

trabajo.

6. Manejo según la condición clínica y el tipo de exposición de la fractura:

A. Si por sus condiciones clínicas va a otro servicio hasta su estabilización

hemodinámica:

- Si hay herida o fractura expuesta: irrigación con solución salina 0,9%, apósitos y

vendajes estériles;

- Estabilizar la fractura en el siguiente orden:

a. Osteotaxis

b. Tracción esquelética

c. Tracción cutánea

d. Yeso inguinopedio

B. Si la fractura es expuesta:

- Paciente hemodinámicamente inestable: pase a reanimación

- Paciente hemodinámicamente estable: Limpieza quirúrgica y estabilización

según el grado de exposición:

GUSTILO I

GUSTILOII Clavo intramedular solido

GUSTILO IIIA

GUSTILO IIIB: osteotaxis o tracción esquelética

GUSTILO III C: actuar según la escala MESS (ver anexos)

C. Si la fractura es cerrada: Clavo intramedular canulado

73

D. Manejo complementario:

Se recomienda usar mesa ortopédica con paciente en decúbito dorsal.

Inclinar el tronco del paciente hacia el lado contrario de la fractura

El miembro pélvico contralateral debe estar en abducción y flexión

Técnica de bloqueo de manos libres

7. Postoperatorio:

- Movilización inmediata de las articulaciones del miembro inferior desde el día

siguiente a la intervención

- Enclavado intramedular con montaje estático:

Contacto interfragmentario es suficiente: apoyo completo sobre la

extremidad inferior.

Contacto interfragmentario es insuficiente o es fractura conminuta:

carga parcial de 10 kg durante 6 semanas. Si tras ese periodo la

radiografía muestra un callo inicial, se autoriza la carga completa

progresiva.

A partir de la sexta semana dinamización si existe amenaza de

pseudoartrosis: Diastasis interfragmentaria residual, callo insuficiente.

74

7.6 RECOMENDACIONES

1. Aplicar la guía de manejo de fracturas diafisiarias en el Hospital IESS Teodoro

Maldonado Carbo.

2. Actualizar la guía acorde a los cambios de la tecnología e investigación científica.

3. Difusión de la guía de manejo entre los médicos residentes de emergencia y

postgradistas de la especialidad.

75

7.7 BIBLIOGRAFÍA

1. Ricci, M. (2001). Intramedullary nailingof femoral shaft fractures: Current

conceps. J Orthop Trauma. , 161-9.

2. Fitzgerald R, K. H. (2004). Ortopedia (Vol. 1). Buenos Aires, Argentina: Panamericana.

3. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (2010). Manual de

Cirugía ortopédica y traumatología (2ª edición ed.). Madrid, España: Panamericana.

4. Salminen, S. (2005). Femoral shaft fractures in adults: Epidemiology, fracture

patterns, nonunions, and fatigue fractures. University of Helsinki , Department of Pediatric Surgery . Helsinki : Helsinki University printing house.

5. Morales, C. (2012). Uso de clavo endomedular retrógrado en fracturas de

fémur. Patología del Aparato Locomotor , 2 (1), 10-12.

6. Wild, M. e. (2010). Treatment Strategies for Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures. Orthopedics , 33 (10).

7. Rüedi, T. B. (2011). AO Principles of Fractura Management. En C. Krettek,

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9. Silberman, F. V. (2010). Ortopedia y Traumatología (3ª edición ed.). Buenos

Aires, Argentina: Editorial médica Panamericana.

10. Müller, M. N. (1996). The comprehensive classification of fractures of long bones. AO Group , 1-29, 128-137.

11. Colchero, R. (1982). La consolidación de las fracturas, su fisiología y otros

datos clínicos de importancia. Revista Médica IMSS , 21 (4), 374-81.

76

ANEXOS

ANEXO 1. MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE (MESS)

PUNTUACIÓN DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD LESIONADA

Tomado de Predicción de amputación mediante MESS (Mangled Extremity Severity Score) en pacientes con

lesión traumática vascular grave. Rev Esp Cir Osteoart 1995; 30: 89-93 (Delgado, 1995)

77

Flujograma:

DIAGNÓSTICO

INGRESO

RADIOGRAFÍA

EX. COMPLEMENTARIOS

IC ESPECIALIDADES

ANALGESIA IM-IV:

KETOROLACO 60 MG KETOPROFENO 100 MG

DICLOFENACO 75 MG

FRACTURA EXPUESTA FRACTURA CERRADA

Mesa ortopédica

Inclinar el tronco

Miembro pélvico

contralateral abducción y

flexión

Bloqueo de manos libres

ESTABLE INESTABLE

CLAVO INTRAMEDULAR

CANULADO

INESTABLE ESTABLE

OSTEOTAXIS

TRACCIÓN ESQUELETICA

LIMPIEZA QX ESTABILIZACION SEGÚN COMPROMISO DE PARTES BLANDAS

REANIMACIÓN

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE GRADUADOS TÍTULO

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