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UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

COMPARACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO CON BUPIVACAINA

0,5% 55 MG VERSUS BUPIVACAÍNA 0,5% 70 MG EN IGUAL

VOLUMEN PARA ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREA.

HOSPITALES VICENTE CORRAL MOSCOSO Y JOSÉ CARRASCO

ARTEAGA. CUENCA 2013.

Tesis previa a la obtención del título de

Especialista en Anestesiología

Autora: Md. Elizabeth Catalina Ortega Berrezueta Director: Dr. Juan Pablo Pacheco Baculima Asesor: Dr. Manuel Ismael Morocho Malla

Cuenca, Ecuador

2013


Md. Elizabeth Catalina Ortega Berrezueta. Página 2

RESUMEN

Objetivo. Comparar el bloqueo sensitivo producido por 55 mg bupivacaína 0,5 %

sin epinefrina + fentanilo 150 mcg + 3 ml solución salina 0,9% versus 70 mg

bupivacaína 0,5 % sin epinefrina + fentanilo 150 mcg en igual volumen a través de

catéter peridural en anestesia para cesárea.

Metodología. Se trató de un diseño clínico controlado aleatorizado, se incluyeron

dos grupos de 64 maternas en cada uno, el grupo I recibió 55 mg bupivacaína 0,5

% + fentanilo 150 mcg + 3 ml solución salina 0,9 % en 17 ml de volumen total y el

grupo II bupivacaína 0,5 % 70 mg + fentanilo 150 mcg en 17 ml de volumen por

vía epidural con catéter para cesárea, nos permitió determinar el bloqueo

sensitivo, nivel metamérico, parámetros vitales y efectos adversos al utilizar

diferentes dosis en igual volumen, procedimiento que se realizó en los Hospitales

Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga en el año 2013.

Resultados Esperados. El bloqueo epidural completo fue significativamente

menor al utilizar menor dosis de anestésico local grupo 1 (P =0,001), presentando

mayor frecuencia de dolor (P=0,000) y taquicardia (P=0,041). En el grupo 2 existió

un índice mayor de hipotensión (P=0,000), náusea (P=0,003) y vómito (P=0,080).

Conclusión. El objetivo que se cumplió en el presente trabajo nos proporcionó

resultados que revierten la tendencia a favor de la dosis, al encontrar un

porcentaje alto de bloqueos completos en el grupo en el que se utilizó mayor dosis

(92,2 % vs 64,1 %, P = 0,001). Aún persiste la inquietud por encontrar la dosis o el

volumen que sea el adecuado para utilizarlo en pacientes obstétricas.

Descriptores. ANESTESIA EPIDURAL; VOLUMEN BUPIVACAINA; DOSIS

BUPIVACAINA; CATETER PERIDURAL; FENTANILO.



ABSTRACT

Objective. Comparation of sensory block produced by 55 mg bupivacaine 0.5 % +

fentanylo 150 mcg + saline 3 ml 0.9 % versus 0.5 % bupivacaine 70 mg + 150 mcg

fentanylo equal volume in through a catheter in epidural anesthesia for cesarean

section.

Methodology. This was a randomized controlled design in which two groups of 64

maternal in each, group I received 55 mg bupivacaine 0.5 % + 150 mcg of

fentanylo + 3 ml of 0.9 % saline at 17 ml is incluided group II volume and

bupivacaine 0.5 % 70 mg + 150 mcg of fentanyl in 17 ml volume epidural catheter,

which allowed us to determine the sensory block, metameric level, vital parameters

and adverse effects when using different doses equal volume in epidural

anesthesia for cesarean on patients attending Vicente Corral Moscoso and José

Carrasco Arteaga Hospital in 2013.

Results. Full epidural blockade was significantly lower in the group in which lower

doses of local anesthetic group 1 ( P = 0.001 ) was used, presenting more frequent

pain ( P = 0.000) and tachycardia ( P = 0.041) . In group 2 there was a higher rate

of hypotension ( P = 0.000) , nausea (P = 0.003) and vomiting ( P = 0.080 ).

Conclusion. The objective was met in this study provided us with results that

reverse the trend for dose finding a high percentage of complete blocks in the

group in which higher dose was used ( 92.2 % vs 64.1 %, P = 0.001). Concern

persist that dose or to find that volume that is suitable for use in obstetric patients.

Descriptors. EPIDURAL; VOLUME BUPIVACAINE; DOSE BUPIVACAINE;

EPIDURAL CATHETER; FENTANYLO.



ÍNDICE

Contenido Página

CAPÍTULO I

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 10

1.1. Planteamiento del problema .................................................................. 11

1.2. Justificación .......................................................................................... 12

1.3. Hipótesis ................................................................................................ 13

1.4. Objetivos ............................................................................................... 13

1.4.1. General ............................................................................................... 13

1.4.2. Específicos ......................................................................................... 13

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO ................................................................................... 14

2.1. Anatomía del espacio epidural .............................................................. 15

2.1.1. Contraindicaciones ............................................................................. 15

2.1.2. Complicaciones .................................................................................. 16

2.2. Técnica para localizar el espacio epidural ............................................. 17

2.2.1. Pérdida del a resistencia .................................................................... 17

2.2.2. Catéter epidural .................................................................................. 17

2.2.3. Complicaciones del catéter ................................................................ 18

2.3. Bupivacaína ........................................................................................... 19

2.4. Fentanilo ................................................................................................ 20

CAPÍTULO III

3. METODOLOGÍA ....................................................................................... 22

3.1. Diseño ................................................................................................... 22

3.2. Área de estudio ..................................................................................... 22

3.3. Universo y/o muestra ............................................................................ 22

3.4. Cálculo del tamaño de la muestra ......................................................... 22

3.5. Unidad de análisis y observación ......................................................... 23



3.6. Variables ............................................................................................... 23

3.7. Operacionalización de las variables ...................................................... 23

3.8. Criterios de inclusión ............................................................................. 23

3.9. Criterios de exclusión ............................................................................ 23

3.10. Procedimientos para garantizar aspectos éticos ................................ 24

3.11. Procedimientos y técnicas ................................................................... 24

3.12. Plan de análisis ................................................................................... 26

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS ......................................................................................... 27

4.1. Condiciones Pretratamiento .................................................................. 27

4.2. Condiciones alcanzadas con el tratamiento .......................................... 28

4.3. Efectos secundarios .............................................................................. 29

CAPÍTULO V

5. DISCUSIÓN ............................................................................................. 30

5.1. Conclusiones y recomendaciones ......................................................... 33

6. Referencias bibliográficas ........................................................................ 34

ANEXOS ...................................................................................................... 39



Yo, ELIZABETH CATALINA ORTEGA BERREZUETA, autora de la tesis

COMPARACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO CON BUPIVACAINA 0,5 % 55 MG

VERSUS BUPIVACAÍNA 0,5 % 70 MG EN IGUAL VOLUMEN PARA

ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREA. HOSPITALES VICENTE CORRAL

MOSCOSO Y JOSÉ CARRASCO ARTEAGA. CUENCA 2013. Reconozco y

acepto el derecho de la Universidad de Cuenca, en base al Art. 5 literal c) de su

Reglamento de Propiedad Intelectual, de publicar este trabajo por cualquier medio

conocido o por conocer, al ser este requisito para la obtención de mi título de

ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA. El uso que la Universidad de Cuenca

hiciere de este trabajo, no implicará afección alguna de mis derechos morales o

patrimoniales como autora.

Cuenca, febrero del 2014

___________________________________

Elizabeth Catalina Ortega Berrezueta

C.I. 010296327-9



Yo, ELIZABETH CATALINA ORTEGA BERREZUETA, autora de la tesis

COMPARACIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO CON BUPIVACAINA 0,5 % 55 MG

VERSUS BUPIVACAÍNA 0,5 % 70 MG EN IGUAL VOLUMEN PARA

ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREA. HOSPITALES VICENTE CORRAL

MOSCOSO Y JOSÉ CARRASCO ARTEAGA. CUENCA 2013, certifico que todas

las ideas, opiniones y contenidos expuestos en la presente investigación son de

exclusiva responsabilidad de su autora. No tengo conflictos de interés con las

compañías productoras de insumos o medicamentos usados en el presente

estudio.

Cuenca, febrero del 2014

___________________________________

Elizabeth Catalina Ortega Berrezueta

C.I. 010296327-9



DEDICATORIA

El presente trabajo lo dedico con mucho amor,

primeramente a Dios, por permitirme llegar hasta

donde estoy, a mis padres, mis hermanos y a mi

querido esposo que con su apoyo y la paciencia

que en estos años han tenido, aguantando las

malas noches, el escaso tiempo que les he

brindado, que con sus palabras han incentivado a

la culminación de mi carrera. Y por último lo

dedico a esta pequeña personita que está por

llegar a mi vida, Micaela.

Lo que tengo y lo que soy es gracias a ustedes.

Gracias por este logro.



AGRADECIMIENTO

Quiero agradecer el presente trabajo a mis

tutores y profesores por sus valiosas

enseñanzas y las guías que me han brindado, al

Dr. Jorge Barzallo, Dr. Teodoro López, Dr.

Eduardo Buenaño y en especial quiero agradecer

al Dr. Juan Pablo Pacheco, Dr. Ismael Morocho y

Dr. Ivan Orrellana que con sus conocimientos han

permitido la culminación de este trabajo. Un

infinito agradecimiento no solo por ser mis

directores o tutores, gracias por su amistad.



CAPITULO I

1. INTRODUCCIÓN

La cesárea en la actualidad es una de las principales operaciones abdominales

que se realizan con mayor frecuencia en mujeres de los diferentes países, tanto

en aquellos desarrollados como en los de bajos recursos. “Las tasas de cesárea

antes de 1970, en la mayoría de los países variaban entre un 3 % y un 5 %.” (1)

En la actualidad se ha presentado un incremento en el número de cesáreas a

nivel mundial.

“Cifras de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que el

Ecuador es el segundo país con el más alto índice de cesáreas, del total de partos

anuales, el 41 % son a través de operaciones cesáreas.” (2) (3)

“El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en su último informe de 2011

informa que 219.612 alumbramientos al año se dan en el país, de los cuales más

de 90.000 partos se realizan con cirugía”. “Estas cifras difieren con las

recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en donde se

espera que de todos los nacimientos en el mundo se den por operación cesárea

únicamente el 15 %.” Sin embargo se ve un incremento del 60 % en las tasas de

operación cesárea, esto se debería al incremento en los embarazos de alto riesgo

o situaciones que representen amenaza en la vida de la madre o del feto. Se cree

que si el parto no se puede desarrollar de manera normal, sobrepasando estas

cifras se consideran intervenciones quirúrgicas innecesarias. (1) (4)

El Ministerio de Salud Pública (MSP) recomienda la realización de cesáreas en

aquellos casos en los que se presente sufrimiento fetal, desproporción céfalo-

pélvico, complicaciones en el parto normal, eclampsia o preeclampsia,

alteraciones en la presentación y rotura prematura de membranas. (4) (5)



En los últimos años con el uso de anestesia regional la mortalidad materna por

causas anestésicas ha disminuido considerablemente, esta técnica permite que la

madre esté consciente, evitando el riesgo de broncoaspiración o hipoxia por una

intubación difícil, a la vez se evita la depresión neonatal por el uso de anestésicos

sistémicos. (6) (7)

Es decisión del anestesiólogo determinar la técnica anestésica para la operación

cesárea, se debe evaluar el motivo y la urgencia de la intervención, así como

posibles patologías que pudiera presentar la madre. Es fundamental decidir el

método más seguro y adecuado para el binomio madre e hijo, dando a la vez las

condiciones óptimas para el obstetra. (7)

La utilización de la técnica epidural, actualmente es uno de los procedimientos

más efectivos en anestesia regional que se utiliza en obstetricia, al permitir

bloquear las raíces nerviosas que se encuentran en el espacio epidural.

Es importante para obtener buenos resultados realizar una selección del

anestésico local con adecuadas características, aquel que presente un tiempo

corto de latencia, una adecuada duración de acción y potencia, un adecuado

bloqueo sensitivo y motor, con mínimo riesgo de toxicidad sistémica. (7)

Existen pocos estudios sobre cómo influye el volumen de anestésico local para

producir un bloqueo epidural completo, en otras investigaciones se sostiene que la

dosis es la responsable del bloqueo, sin embargo actualmente no existen estudios

que comparen el uso de diferentes dosis en igual volumen, por eso la importancia

del estudio que se ha realizado.

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

“Según cifras de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Ecuador es

el segundo país con el más alto índice de cesáreas, siendo este del 41 %. Según



informes del 2011 del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) se

contaron 219.612 partos al año, de los cuales más de 90.000 se resolvieron con

cirugía.” (1)

Las dosis adecuada de anestésico local en el bloqueo epidural que se debe utilizar

en pacientes obstétricas sigue siendo una controversia.

Debido a los diferentes cambios fisiológicos que se producen en el embarazo, las

pacientes presentan una sensibilidad aumentada y una distensión de la red

vascular del espacio epidural lo cual se da al final del embarazo, por esto según

diversas literaturas se debe disminuir un 33 % la dosis de anestésico local a

administrar. (3)

Se busca encontrar los beneficios y los efectos adversos al modificar la dosis de

anestésico local manteniendo igual volumen, con el fin disminuir los efectos

tóxicos y elegir entre las dosis propuestas la más adecuada para aplicar en

pacientes obstétricas.

1.2. JUSTIFICACIÓN

En nuestro medio se ha realizado un estudio comparando similares dosis en

diferente volumen, sin embargo no existe un estudio que compare el bloqueo

sensitivo con diferentes dosis de anestésico local en un volumen similar, es decir,

establecer si es el volumen o la dosis lo que determina un bloqueo sensitivo

adecuado así como las condiciones óptimas para el cirujano.

Al realizar un bloqueo epidural se consigue disminuir la posibilidad de

complicaciones y los efectos adversos sobre las maternas, al reducir la dosis de

anestésico local que se debe administrar, a la vez que se podrá conseguir una

deambulación precoz de las pacientes, disminuir su estancia en la sala de

recuperación y la integración inmediata con el recién nacido y su familia. (8)



1.3. HIPÓTESIS

El bloqueo sensitivo producido en anestesia epidural con 55 mg de bupivacaína

0,5 % sin epinefrina + 150 mcg de fentanilo + 3 ml de solución salina 0,9 % en 17

ml de volumen, es igual que 70 mg de bupivacaína 0,5 % sin epinefrina + 150

mcg de fentanilo en 17 ml de volumen, administrados a través de un catéter

peridural en anestesia para cesárea.

1.4. OBJETIVOS

1.4.1. GENEREAL

Comparar el bloqueo sensitivo producido con 55 mg de bupivacaína 0,5 % sin

epinefrina + 150 mcg de fentanilo + 3 ml de solución salina 0,9 % y 70 mg de

bupivacaína 0,5 % sin epinefrina + 150 mcg de fentanilo, administrados a través

de un catéter peridural en anestesia para cesárea.

1.4.2. ESPECÍFICOS

Determinar la calidad del bloqueo sensitivo producido con 55 mg de

bupivacaína 0,5 % sin epinefrina + 150 mcg de fentanilo + 3 ml de solución

salina 0,9 % en un volumen de 17 ml.

Determinar la calidad del bloqueo sensitivo producido con 70 mg de

bupivacaína 0,5 % sin epinefrina + 150 mcg de fentanilo en un volumen de

17ml.

Comparar la incidencia de efectos adversos producidos con cada dosis

administrada.



CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

La técnica de anestesia epidural fue descubierta en 1921, por el médico militar

Fidel Pagés, natural de Huesca, España (2).

La anestesia regional se prefiere para operaciones como la cesárea por las

condiciones quirúrgicas que ofrece al cirujano y lo más importante es la baja tasa

de morbi-mortalidad tanto materna como fetal. La técnica epidural consiste en

administrar un anestésico local en el espacio epidural, la distribución es

metamérica, se van bloqueando las terminaciones nerviosas en su salida de la

médula, anestesiándose los nervios de la zona del cuerpo a la que ha alcanzado

el anestésico local inyectado. (8) (9)

Existen diversos factores que van a influir en la diseminación del fármaco que se

administra en el espacio epidural, tales como el volumen, la velocidad de

administración del fármaco, la posición, la edad y si la paciente está embarazada,

se debe reducir la dosis; en tanto, la duración del bloqueo se ve influenciado por el

tipo de anestésico local, la dosis utilizada, si agregamos un agonista adrenérgico

como adrenalina, que va a prolongar la duración del anestésico, al adicionar un

opiáceo disminuye el tiempo de inicio, aumenta el nivel del bloqueo y se prolonga

su duración, al utilizar bicarbonato de sodio se ajusta el pH disminuyendo el

tiempo de inicio del bloqueo. (10)

Con esta técnica se puede introducir un catéter en el espacio epidural,

reinyectando un determinado fármaco según las necesidades o instaurar una

perfusión continua útil para intervenciones largas o para analgesia postoperatoria.

De igual forma se pueden disminuir los efectos secundarios al asociar dos

fármacos, ya que permite reducir la dosis y potenciar la acción de uno u otro. (6)

http://es.wikipedia.org/wiki/Fidel_Pag%C3%A9s



La asociación bupivacaína y fentanilo por vía peridural va a permitir una excelente

analgesia en el intraoperatorio. El uso de una droga lipofílica segura como el

fentanilo, tiene un escaso riesgo de depresión respiratoria materna por su rápida

reabsorción en los vasos sanguíneos que irrigan la médula al igual que una baja

concentración en líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta asociación va a disminuir el

tiempo de latencia, la dosis de anestésico local y prolongar la duración del bloqueo

sensitivo. Todo esto permite reducir la posibilidad de colapso circulatorio, de

convulsiones, bloqueo simpático y la hipotensión postural, sin repercusiones en el

feto. A la vez permite una deambulación precoz en el postoperatorio y una mejor

calidad analgésica. (10) (11)

2.1. ANATOMÍA DEL ESPACIO EPIDURAL:

El espacio epidural es una cavidad virtual, la cual está formada por tejido alveolar,

tejido graso, por raíces nerviosas, además de vasos sanguíneos y linfáticos que

componen el plexo de Bateson. Este espacio se extiende desde el agujero

occipital hasta el hiato sacro, rodea la médula espinal en toda su extensión, con un

espesor de 4 a 6 mm a nivel de la región lumbar, tiene una presión negativa de -1

a -18mm Hg pudiendo llegar hasta -30 mm Hg. (12) (13)

2.1.1. CONTRAINDICACIONES

La anestesia epidural es una técnica segura y con mínimos riesgos.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Negativa de la paciente.

Infección de la piel en la zona de la punción.

Alergia a los anestésicos locales.

Coagulopatías.

Hemorragia activa, relacionada a problemas obstétricos.

http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/alergia



Enfermedades cardíacas (pericarditis constrictiva, bloqueo cardiaco).

Obesidad extrema.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Tatuajes en la zona lumbar, por el riesgo de arrastrar tinte hacia el

espacio epidural.

Una presión intracraneal elevada. (9)

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Infección que se localiza en la periferia del lugar de la punción.

Hipovolemia.

Algunas enfermedades del sistema nervioso central (desmielinización,

accidente vascular cerebral, neuropatía periférica).

Dolor lumbar de tipo crónico.

2.1.2. COMPLICACIONES

COMPLICACIONES AGUDAS

Punción dural accidental, esta se puede presentar en el 1 % de casos.

Inyección subaracnoidea o intravascular.

Sobredosis de anestésico local.

Trauma de la médula espinal.

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

Cefalea postpunción dural accidental.

Infecciones.

Hematoma epidural. (9)

http://www.webconsultas.com/categoria/salud-al-dia/obesidad

http://www.webconsultas.com/embarazo/complicaciones/desprendimiento-de-la-placenta-922



2.2. TÉCNICA PARA LOCALIZAR EL ESPACIO EPIDURAL

2.2.1. PÉRDIDA DE LA RESISTENCIA

Una vez determinado el sitio de la punción (L1-L2), se introduce la aguja epidural,

la misma que va atravesando estructuras como piel, tejido celular subcutáneo,

ligamento supra espinoso, ligamento inter espinoso, presentando mayor

resistencia al llegar al ligamento amarillo. Al encontrar la resistencia del ligamento

amarillo, se conecta la jeringuilla con aproximadamente 2-3 ml de anestésico,

solución salina 0,9 % o de aire, y aplicando presión constante al émbolo con la

mano dominante, se avanza la aguja con la otra. Al llegar al espacio epidural se

pierde la resistencia en forma repentina. Se procede a inyectar la solución

anestésica con facilidad. (9) (11)

Una vez localizado el espacio epidural, se procede a administrar una dosis única

de anestésico local o introducir un catéter en dicho espacio para una infusión

fraccionada o continua. La administración del anestésico debe ser en forma lenta y

fraccionada, con una aspiración continua para determinar la posición del catéter y

evitar posibles complicaciones, de esta forma podemos evitar un bloqueo

simpático brusco y los efectos que esto produce, pudiendo detectar a la vez el mal

posicionamiento del catéter. (11)

2.2.2. CATÉTER EPIDURAL

Para mayor seguridad al colocar el catéter se lo realiza a través de una aguja de

Tuohi cuya punta curva ayuda a alejar el catéter de la duramadre. Puede

presentar cierta resistencia al colocar el catéter en el momento de pasar al espacio

epidural, el que debe quedar en el interior de dicho espacio aproximadamente 3 a

5 cm.



La instalación de un catéter epidural es un procedimiento que se realiza a ciegas,

además de esto debemos tener presente los cambios fisiológicos que presentan

las pacientes en el embarazo, en donde el plexo venoso de Bateson se encuentra

ingurgitado, presentando 2 a 4 veces (5-15 %) mayor incidencia de canalización

venosa con respecto a la paciente no grávida, de igual forma su comportamiento

hemodinámico es diferente pudiendo modificar las respuestas a las drogas

vasoactivas, por todo esto se debe tener precaución y realizar pruebas que nos

indiquen la correcta ubicación del catéter. (11)

La dosis de prueba, que fue descrita por Moore y Batra, incluía administrar una

dosis de anestésico local con epinefrina, lo cual permite determinar si el catéter se

encuentra intratecal o intravascular.

Las maniobras más utilizadas y de mínimo riesgo para detectar una mala posición

de los catéteres es la aspiración secuencial por el catéter, utilizar dosis

fraccionadas y drogas diluidas.

Dentro de las ventajas de utilizar catéter de peridural es permitir inyecciones

repetidas de anestésico local cuando la dosis ha sido insuficiente o para

intervenciones prolongadas, a la vez que proporciona una vía para analgesia

postoperatoria. (9)

2.2.3. COMPLICACIONES DEL CATÉTER

Puede presentarse dificultad en la colocación del catéter epidural, el mismo que

puede insertarse en una vena epidural, cuando se aspira sangre o se duda de su

correcta colocación se debe retirar el catéter e intentar colocarlo nuevamente.

Es importante los cuidados del catéter por riesgo de migración de este ya sea al

espacio subaracnoideo o al orificio intervertebral. (11) El catéter puede enredarse o

quebrarse quedando fragmentos en el espacio epidural.



2.3. BUPIVACAÍNA

Es un anestésico local de tipo amida, formado por un anillo lipofílico de benzeno

unido a una amina terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo y un enlace

amida.

Bloquea el inicio y la conducción de los impulsos nerviosos, disminuyendo la

permeabilidad de la membrana neuronal a los iones, lo que estabiliza de forma

reversible la membrana e inhibe la fase de despolarización, lo que interrumpe la

propagación del potencial de acción y consecuentemente, bloquea la conducción.

(14)

Es una base débil con un pKa de 8.1, que se encuentra en forma no ionizada en

menos del 50 %.

Tiene un inicio de acción lento, con una duración de acción de aproximadamente

240-480 minutos.

Es metabolizada por las enzimas microsomales del hígado y la excreción urinaria

de sus metabolitos es menos del 40 %.

Indicaciones y uso

1. Infiltración local.

2. Bloqueos de nervios periféricos.

3. Anestesia epidural.

4. Anestesia espinal.

Reacciones Adversas

La bupivacaína está contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a este

fármaco o a otros anestésicos locales tipo amida.



Las reacciones adversas generalmente dependen de la dosis, de una

administración intravascular accidental, dosificación excesiva o rápida absorción

en el lugar de la inyección, de igual forma depende de la tolerancia de cada

paciente. (14)

Con menor frecuencia pueden presentar:

Reacción alérgica: rash cutáneo, enrojecimiento, urticaria, hinchazón en

cara, labios, lengua, boca o garganta.

Depresión cardiaca: Hipotensión, bradicardia.

Toxicidad del SNC: convulsiones, depresión del SNC y posterior parada

respiratoria.

Metahemoglobinemia: cianosis, fatiga, problemas para respirar, taquicardia,

dolor de cabeza, mareo o colapso.

Retención urinaria.

Náusea, vómito.

Cefalea. (9)

El embarazo puede aumentar la sensibilidad a los efectos cardiotóxicos de la

bupivacaína, por lo que la concentración en anestesia epidural para el uso en

pacientes obstétricas debe estar limitado por debajo del 0.5 %.(6) (14)

2.4. FENTANILO

En el año 1979, es donde inicia la administración de analgésicos opioides por vía

peridural, en especial en obstetricia, una adecuada administración y dosificación

brindan una alternativa para control del dolor de parto, en caso de cesárea o

control del dolor agudo postoperatorio.

Es un derivado morfínico de las fenilpiperidinas, un opioide agonista,

especialmente mu, más potente que la morfina (75-125 veces). Con un comienzo



rápido y corta duración de acción, por vía epidural o espinal presenta un tiempo

de latencia de 4 a 10 minutos y una duración aproximada de 1 a 2 horas. (2) (13)

Tiene un efecto residual de dos o tres horas, por lo que se debe tener precaución

al administrar otros narcóticos debiendo reducir las dosis para evitar los efectos

acumulativos de los mismos. La vía de eliminación es hepática y renal. Sus

efectos pueden ser revertidos con naloxona intravenosa (200 - 400 mcg o más).

(13) (14)

El fentanilo actúa sobre los receptores opiáceos en las terminales de los nervios

periféricos, mejorando la acción de los anestésicos locales.

Efectos Adversos

Miosis

Euforia

Hábito y abuso

Retención urinaria

Bradicardia, disminución mínima de la presión arterial

Depresión ventilatoria (con la administración de hipnóticos, sedantes,

narcóticos, anestésicos volátiles, anfetaminas, IMAO, fenotiazinas,

antidepresivos tricíclicos)

Depresión respiratoria neonatal (cruza la barrera placentaria)

Náusea

Vómito

Prurito

Retención urinaria (14)



CAPÍTULO III

3. METODOLOGÍA

3.1. Diseño

Es un estudio clínico controlado, aleatorizado, ciego.

3.2. Área de estudio

Servicios de Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso (MSP), Hospital José

Carrasco Arteaga (IESS) de Cuenca.

3.3. Universo y/o muestra

Marco muestral: pacientes obstétricas de 18 a 38 años a quienes se les realizará

operación cesárea en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco

Arteaga en el año 2013.

3.4. Cálculo del tamaño de la muestra

La Muestra fue calculada con las siguientes restricciones:

Error alfa: 5 %

Error beta: 20 %

Nivel de confianza: 95 %

Potencia estadística: 80 %

Efecto del grupo conocido: 80 %

Efecto esperado en el grupo intervenido: 97,8 %.

En base a un estudio realizado en el 2009 y con ayuda del programa Epidat

versión 0.4, el cálculo del tamaño de la muestra será de 64 pacientes para cada

grupo (incluido el 10 % de pérdidas o abandono), la asignación será aleatoria para

conformar los dos grupos mediante el programa www.randomization.com.

http://www.randomization.com/



3.5. Unidad de análisis y observación

Pacientes de 18 a 38 años que se realizaron operación cesárea bajo anestesia

epidural en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga que

no presentaron patología alguna y que consintieron libremente participar en este

estudio.

3.6. Variables

Relación empírica de variables

Variable independiente: 55 mg y 70 mg de bupivacaína 0,5 % sin epinefrina.

Variables dependientes: tipo de bloqueo alcanzado, tiempo de bloqueo sensitivo,

nivel metamérico, complicaciones.

Variables de control: Edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), tiempo

quirúrgico.

3.7. Operacionalización de las variables

Anexo 1

3.8. Criterios de Inclusión

Maternas para cesárea electiva o de emergencia.

Con una edad entre 18 y 38 años.

Estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) I-II.

Firma del consentimiento informado



3.9. Criterios de Exclusión

Pacientes en las cuales existe contraindicación absoluta o relativa de

realizar bloqueo epidural.

Embarazo de alto riesgo.

Cesárea iterativa.

3.10. Procedimientos para garantizar aspectos éticos

Previa explicación, aceptación y autorización para el procedimiento anestésico, se

garantizaron los aspectos éticos de la investigación pues la identificación de las

pacientes se realizó a través del número de registro del formulario elaborado para

la recuperación de la información. Se obtuvo la firma del consentimiento

informado, asegurando a las pacientes que dicha información será utilizada sólo

con fines académicos.

3.11. Procedimientos y técnicas

1. Previa obtención de la autorización del Comité de Ética para realizar el

presente estudio.

2. Se seleccionaron y reclutaron las participantes para el ensayo, previa

explicación.

3. Obtención de la firma del consentimiento informado.

4. Asignación aleatoria para conformar dos grupos mediante el programa

www.randomization.com. Se asignó a las participantes en dos grupos:

Grupo I quienes recibieron bupivacaína 0,5 % sin epinefrina 55mg +

fentanilo 150 mcg + 3 ml de solución salina 0,9 % y Grupo II quienes

recibieron bupivacaína 0,5 % sin epinefrina 70mg + fentanilo 150 mcg, en

igual volumen.

5. Enmascaramiento: Se realizó un estudio simple ciego, por lo que nuestras

pacientes desconocieron el esquema que se les aplicó.

http://www.randomization.com/



6. Intervención:

-Visita preanestésica previa, con la explicación del estudio y con la firma del

consentimiento informado.

-Se registraron los datos generales como: edad, peso, talla, índice de masa

muscular (IMC) y el estado físico según la ASA.

-Se procedió a canular una vía venosa periférica con catéter intravenoso 18 ó 20

en el miembro superior, en aquellas pacientes que no presentaron una.

-Previamente se tomaron parámetros vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial,

saturación de oxigeno por pulsioximetria.

-Se preparó el equipo para realizar el bloqueo epidural con: jeringuillas de 10 y 20

ml, equipo con catéter peridural; un equipo para asepsia y antisepsia con solución

yodada; guantes estériles, gasas y esparadrapo para la fijación del catéter.

Técnica: Una vez registrados los parámetros vitales de las pacientes, se procedió

a colocar a la paciente en posición sentada, localizando el espacio a nivel lumbar

entre L1 – L2, posterior a la asepsia de la zona determinada se colocó anestesia

local con lidocaína 2 % sin epinefrina en el sitio a puncionar, se realizó la

determinación del espacio epidural mediante la técnica de la pérdida de

resistencia, una vez encontrado el espacio epidural se colocó el catéter epidural y

se introdujo aproximadamente 3 cm en el espacio, se realizó una prueba para

determinar la correcta colocación del catéter con una dosis de prueba de 2ml de

bupivacaína 0,5 %, verificando que el catéter se encontraba en el lugar correcto

(resistencia, salida de LCR, sangre), luego de fijado el catéter se colocó a la

paciente en posición supina, administrando al grupo I la dosis de bupivacaína 0,5

% 55 mg + 150 mcg de Fentanilo + 3 ml solución salina 0,9 % en 17 ml de

volumen y al grupo II 70 mg de bupivacaína 0,5 % + 150 mcg de Fentanilo en un

volumen de 17 ml.

En los casos en los que fue necesario se administró una dosis suplementaria de

bupivacaína 0,5 % a través del catéter de peridural.



Transanestésico: Con la paciente en posición supina (decúbito dorsal, con ligera

inclinación hacia la izquierda) para prevenir hipotensión.

Se procedió a registrar frecuencia cardiaca y tensión arterial cada 5

minutos.

Post anestésico y seguimiento:

Se evaluó los parámetros vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, cada

cinco minutos.

Se valoró el nivel metamérico alcanzado y tiempo de analgesia.

Se evaluó la presencia de efectos adversos durante el período

preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio inmediato.

Se midió el tiempo de bloqueo sensitivo.

Se recopiló la información en el formulado previamente desarrollado. La

muestra fue recolectada por la autora. La medicación y los insumos que se

administraron a las pacientes se encontraban disponibles en las farmacias

institucionales.

3.12. Plan de análisis:

1. Previo al análisis se revisó la información y se codificaron todos los datos para

volverlos cuantitativos en los casos que fueron necesarios.

2. Se realizó una base de datos en el programa SPSS para aplicar los estadísticos

correspondientes.

3. Para determinar cambios en cada grupo se utilizó la prueba de chi cuadrado de

Pearson, para obtener el riesgo relativo, intervalo de confianza y valor de p.

4. Se presentan los resultados: mediante redacción, uso de tablas (tabla basal

inicial y de resultados).



CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS

Se cumplió con el tamaño calculado de la muestra para el estudio y se recopiló la

información sobre todas las pacientes que se asignaron a la investigación. Se

realizó el análisis estadístico de las 128 pacientes, divididas en grupos de 64

pacientes cada uno.

4.1. Condiciones pretratamiento

TABLA 1

Tabla de línea base de dos grupos de 64 pacientes en cada uno, para anestesia

epidural en cesárea. Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga.

Cuenca 2013.

VARIABLES GRUPO 1 GRUPO 2 VALOR P

EDAD 28,2 ± 6,129 27,45 ± 6,439 0,501

PESO 68,83 ± 9,689 70,42 ± 8,668 0,329

TALLA 153,22 ± 4,792 154,16 ± 3,391 0,204

ESTADO NUTRICIONAL BAJO PESO 4 (57,1%) 3 (42,9%)

NORMAL 36 (52,2%) 33 (47,8%) 0,803

SOBREPESO 17 (43,6) 22 (56,4%) OBESIDAD 7 (53,8%) 6 (46,2%) ALTURA BLOQUEO

T4 0 (0%) 3 (100%) T6 48 (48,5%) 51 (51,5%) 0,107

T8 16 (61,5%) 10 (38,5%) Fuente: Formulario de investigación Elaboración: Catalina Ortega

Los grupos asignados fueron comparables en las variables determinadas, edad,

peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y en la altura del bloqueo.



4.2. Condiciones alcanzadas con el tratamiento

TABLA 2

Comparación de las condiciones clínicas alcanzadas en dos grupos de 64

pacientes cada uno, para anestesia epidural en cesárea. Hospitales Vicente Corral

Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2013.


BLOQUEO COMPLETO 41 (64,1%) 59 (92,2%) 0,001

Fuente: Formulario de investigación Elaboración: Catalina Ortega

El bloqueo epidural completo o clínicamente esperado, fue significativamente

menor en el grupo en el que se utilizó menor dosis de anestésico local (P =0,001).



4.3. Efectos secundarios

TABLA 3

Comparación de los efectos secundarios en dos grupos de 64 pacientes en cada

uno, para anestesia epidural en cesárea. Hospitales Vicente Corral Moscoso y

José Carrasco Arteaga. Cuenca 2013.


EFECTOS SECUNDARIOS HIPOTENSION SI 4 (6,3%) 20 (31,3%) 0, 000

NAUSEA SI 4 (6,3%) 16 (25%) 0,003

VOMITO SI 0 3 (4,7%) 0,080

DOLOR SI 39 (60,9%) 15 (23,4%) 0,000

TAQUICARDIA SI 21 (32,8%) 11 (17,2%) 0,041

Fuente: Formulario de investigación Elaboración: Catalina Ortega

Según el estudio realizado se determinó que la hipotensión y náusea se

presentaron con menor frecuencia en el grupo 1 en el que se utilizó menos dosis

de anestésico local, sin embargo las pacientes presentaron mayor frecuencia de

dolor (P=0,000) y taquicardia (P=0,041). En el grupo 2 existió un índice mayor de

hipotensión (P=0,000), náusea (P=0,003) y vómito (P=0,080), pero presentaron

menos dolor. No se registró vomito en el grupo 1. En ninguno de los grupos se

registró bradicardia. En ambos casos las diferencias fueron significativas.

Contrastación de Hipótesis

Dados los resultados de la tabla 2 el volumen no tuvo influencia sobre el bloqueo

epidural completo, por tanto los resultados no permite desechar la hipótesis nula.



CAPÍTULO V

5. DISCUSIÓN

El lugar que ocupa la anestesia epidural en la atención del parto, ya sea para

analgesia o intervención cesárea, ha hecho que se ahonde en el interés de

despejar algunas preguntas que permanecen sin contestar. Algunas afirmaciones

que han surgido como respuestas siguen siendo controversiales y permanecen en

el terreno de la investigación clínica que a pesar de haber motivado muchos

ensayos, hasta la actualidad no proporcionan información concluyente. A la hora

de seleccionar la anestesia epidural como la mejor opción para la terminación del

parto por vía abdominal, la primera interrogante sigue siendo ¿qué es más

importante para el éxito de una anestesia epidural el volumen o la dosis?

Desde épocas pasadas en que la anestesia epidural se reubicó en el lugar que

ahora ocupa, es decir después de la Segunda Guerra Mundial período en el que

los bloqueos del neuroeje fueron reemplazados por anestesia general intravenosa,

los autores inclinados a la defensa de la ventaja del volumen basan su teoría en el

sentido de que permite mejor difusión del anestésico y por tanto un bloqueo de

mejor calidad, en tanto que los defensores de la dosis argumentan que ésta es

independiente del volumen y que es la concentración del anestésico local la que

define un bloqueo de mejor calidad teniendo como exponente la abolición

completa de la sensibilidad, condición buscada siempre por el cirujano.

La literatura clásica que se ha encontrado, es decir textos oficiales y no oficiales

que forman parte de la bibliografía a la que accede el especialista en formación,

sigue agrandando esta controversia y promoviendo, nuevas investigaciones hasta

obtener resultados concluyentes. En el tránsito hacia despejar estas inquietudes,

médicos investigadores de nuestra Facultad como los que nos antecedieron en la

especialidad realizaron un ensayo clínico basado en uno de los planteamientos

hipotéticos en controversia. Probaron en 90 pacientes divididos en dos grupos



iguales de 45 cada uno, una dosis de levobupivacaína para cesárea pero en

diferente volumen. Los resultados mostraron una tendencia en favor del volumen

que logró un mayor porcentaje de bloqueos completos (62,2 % vs 39,0 %) a nivel

metamérico T6 (P = 0,034). (15) Lo más importante del ensayo, que ciertamente no

pretendió haber obtenido resultados concluyentes, fue dejar planteada la inquietud

de realizar un nuevo estudio en que, utilizando el mismo volumen se mida el

porcentaje de bloqueos exitosos dependientes de la dosis. Este objetivo que se

cumplió en el presente trabajo nos proporcionó resultados que se detallan en las

tablas correspondientes de este informe y que de hecho revierten la tendencia a

favor de la dosis que en investigaciones similares está descrito como

concentración del anestésico local. El porcentaje de bloqueos completos con 70

mg de bupivacaína 0,5 % sin epinefrina + 150 mcg de fentanilo fue

significativamente mayor que el obtenido con 55 mg de bupivacaína 0,5 % sin

epinefrina + 150 mcg de fentanilo + solución salina 0,9 % 3cc (92,2 % vs 64,1 %, P

= 0,001).

Los antecedentes de esta controversia se encuentran en los estudios de Bromage

et al que en 1964 en 255 pacientes, en quienes con diferentes concentraciones de

lidocaína entre 1 % y 5 % con y sin adrenalina en analgesia epidural, midieron la

latencia de inicio, el grado de propagación segmentaria, el bloqueo motor y la

duración del mismo. Utilizando lidocaína a una concentración del 1 % bloquea

más segmentos vertebrales que las concentraciones más fuertes, sin embargo

produce un bloqueo de menor intensidad y duración, de igual forma la latencia de

inicio, el bloqueo motor y la duración se vio afectada por la concentración. (16)

En estudios posteriores en el año 1999, en 60 pacientes sometidas a operación

cesárea se utilizó anestesia epidural, con el fin de encontrar las concentraciones

plasmáticas de anestésico local en las maternas y en el feto, las pacientes

recibieron 30 ml de levobupivacaína o bupivacaína 0,5 %, obteniendo como

resultado similar bloqueo sensorial y motor, una adecuada relajación muscular y



una buena calidad anestésica, lo cual indicaría que el volumen tuvo relación

importante es este estudio. (16) (17)

En otro estudio realizado en el Departamento de Anestesiología de la Facultad de

Medicina de la Universidad de Kitasato en 1998, en 70 pacientes sometidos a

cirugía abdominal, en quienes se administró lidocaína y se aumentó su volumen

con solución salina de 1ml hasta 10ml en los diferentes grupos, obteniendo como

conclusión que el nivel de hipoestesia al frío fue independiente del volumen de

solución salina utilizado, mientras que el nivel de hipoestesia al dolor se atenúa

en proporción al volumen de solución salina . Los resultados de este estudio

informan que no hubo diferencias en el bloqueo en los tres grupos.

Grundy et al. estudiaron que un aumento gradual del volumen de bupivacaína dio

una pequeña propagación del anestésico. Park et al. de igual forma informaron

que sólo había pequeñas diferencias en la dispersión del anestésico local con 10,

15 o 20 ml de lidocaína.

Janzen, fue quien describió la existencia de presiones negativas en el espacio

epidural. Usubiaga, en 1.967, midió la existencia de variaciones de presión

epidural en 405 pacientes de diferentes edades, al administrar 10 cc de solución

anestésica a una velocidad constante, existiendo diferencias en la distribución

según patrones de presión dependiendo de la edad del paciente. Buscaba

demostrar que de la presión epidural residual depende la extensión de la

anestesia y que varía según la localización y edad. Concluye que la inyección

epidural de un volumen pequeño de solución anestésica producen una débil y

transitoria elevación de la presión en el espacio epidural y que la transmisión de

esta presión a territorios vecinos como es el espacio intradural sería inapreciable.

(18)

Como se puede apreciar por el sinnúmero de estudios realizados ya desde años

atrás, aún persiste la inquietud por encontrar aquella dosis o aquel volumen que

sea el adecuado para utilizarlo en pacientes obstétricas. En el presente estudio

realizado vemos que la calidad o el bloqueo completo deseado depende de la

dosis y no así del volumen, sin embargo se pudo determinar la mayor incidencia



de complicaciones (hipotensión 31.3 % P=0,000, náusea 25 % P=0,003, vómito

4,7 % P=0,080) al utilizar mayor dosis.

5.1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

A pesar de todos los estudios realizados desde épocas atrás, por el trabajo

realizado en esta Facultad en 1999 y por el presente trabajo, aún persiste la duda

del papel que cumple la dosis y el volumen en anestesia epidural.

Según los resultados encontrados en el presente estudio, se aprecia que en

aquellas pacientes en las que se utilizó menor dosis de anestésico local tuvieron

menos efectos adversos, sin embargo un 60,9 % presentaron dolor, es decir un

bloqueo insuficiente, necesitando dosis adicional de anestésico local. Por otro lado

las pacientes que recibieron mayor dosis presentaron un bloqueo completo por lo

tanto condiciones óptimas para el cirujano, obteniendo en este grupo efectos

adversos como mayor hipotensión, náusea y vómito.

Lo que se buscaba es determinar una dosis que permita mejores condiciones, que

cause menos o ningún efecto adverso en la madre y que pudiera incorporarse de

forma inmediata con el recién nacido y la familia.

Según los resultados obtenidos permiten que nos inclinemos a dar mayor

importancia a la dosis más que al volumen, sin embargo el hecho de encontrar

diferentes resultados en distintos trabajos realizados hasta la fecha, aún persiste

la duda de la dosis o el volumen adecuados que se deben utilizar en anestesia

epidural, quedando claro que se debería realizar más estudios, detallando aún

más los resultados que se desean encontrar, los beneficios que se desean obtener

y los efectos adversos que se buscan prevenir.



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http://www.revcolanest.com.co/es/manejo-anestesico-operacion-cesarea-

urgente/articulo/90156571/

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_serial&pid=0120-3347&lng=en&nrm=iso





ANEXOS

ANEXO 1

Variable Concepto Indicacor Escala

Tipo de Bloqueo sensitivo alcanzado por un Pérdida de Completo

Bloqueo anestésico local. Sensibilidad Incompleto

Duración del Tiempo desde el inicio de acción Minutos

Bloqueo del anestésico hasta la pérdida Valor absoluto

de su efecto

Altura del Nivel hasta donde se logra la Nivel T4

Bloqueo Anestesia T6

T8

T10

T12

Edad Tiempo transcurrido desde el Años cumplidos 18 – 22 años

nacimiento hasta la fecha 23 – 27 años

28 -32 años

33 – 38 años

Peso Fuerza gravitatoria ejercida sobre Kilogramos Valor absoluto

un cuerpo

Talla Altura medida de una persona de los Metros Valor absoluto

pies a la cabeza.

Estado Razón entre el peso en kg y el IMC Peso bajo

Nutricional cuadrado de la talla en metros Peso normal

Sobrepeso

Obesidad

Tiempo Tiempo transcurrido en la Minutos

Quirúrgico operación. Valor absoluto

Complicaciones Signos y síntomas indeseables que Signos y síntomas Naúsea

pueden manifestarse durante el Vómito

bloqueo epidural Dolor

Hipotensión

Bradicardia

Taquicardia

Elaborado: Md. Catalina Ortega



ANEXO 2 FORMULARIO PARA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: COMPARACION DEL BLOQUEO SENSITIVO CON 55 MG BUPIVACAINA VS 70 MG BUVIVACAINA + FENTANILO EN IGUAL VOLUMEN EN ANESTESIA EPIDURAL PARA CESAREA. HOSPITALES JOSÉ CARRASCO ARTEAGA Y VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA - 2013

FECHA: _______________________________________________ NOMBRE ______________________________________________ HCl # ______________ EDAD: ________ Residencia: Urbana Rural Ocupación: ______________________ Peso: _______Kg Talla: _________cm IMC:_______ Diagnóstico Preoperatorio ______________________ ASA: __________ Necesitó dosis adicional: Sí _____ No _____ Dosis Adicional ______mg Total dosis _______mg Tiempo quirúrgico: ________min Tiempo anestésico: ________min Nivel Metamérico alcanzado: ___________

Medición Basal 15 min

30 min

45 min

60 min

75 min

90 min

FC

TAS

TAD

Complicaciones:

Complicaciones Si No

Náusea

Vómito

Dolor

Hipotensión

Bradicardia

Taquicardia



ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, Elizabeth Catalina Ortega Berrezueta, en calidad de Médica Posgradista de Anestesiología, por medio del presente documento le informo que procedimiento anestésico se realizará para la cesárea, en tal virtud solicito a Ud. el consentimiento para realizar un trabajo investigativo que se denomina COMPARACION DEL BLOQUEO SENSITIVO CON BUPIVACAINA 55 MG VERSUS BUPIVACAINA 70 MG EN IGUAL VOLUMEN EN ANESTESIA EPIDURAL PARA CESAREA HOSPITAL JOSE CARRASCO Y VICENTE CORRAL. CUENCA - 2013. Para desarrollar este trabajo se realizarán dos grupos, en el grupo I se colocará 55 mg de anestesia (bupivacaína 0,5%) + 150 mcg de Fentanilo + 3 ml de solución salina isotónica y en el grupo II se colocará 70 mg de anestesia (bupivacaína 0,5%) + 150 mcg de Fentanilo. Usted puede pertenecer a cualquiera de los grupos. Para el procedimiento anestésico a realizarse, usted permanecerá sentada, de esta manera yo identificaré el sitio adecuado para poner la anestesia (espacios intervertebrales), luego le haré una limpieza de esa zona con alcohol (antiséptico), posteriormente y previa información le realizaré un pinchazo el cual sirve para colocarle un dispositivo de plástico, el cual tiene como una manguerita muy fina (Catéter de Epidural de calibre 18 de 11 cm de longitud), por el cual se le irá administrando el anestésico local antes descrito. Posteriormente se le colocará boca arriba (posición supina), para que se le realice la cesárea. Con este tipo de procedimiento tiene la ventaja de que Usted. no sentirá dolor alguno durante la cirugía, en el caso de que presente molestias se la aumentará la cantidad de anestesia por medio del catéter en el momento que sea necesario, por tanto la cantidad administrada es según la respuesta que vayamos teniendo, administrando la dosis exacta, sin mayores cambios de la presión arterial, ni latidos cardíacos (alteración hemodinámica) además sirve para controlar el dolor incluso una vez que haya terminado la cesárea (dolor postoperatorio), por cuanto se puede administrar dosis repetidas o continuas según la presencia de dolor. La desventaja de este tipo de anestesia es que presente molestias en algún momento de la cirugía, y se tenga que esperar unos minutos para lograr efecto deseado, en caso de otro tipo de molestia que se vaya dando serán tratados inmediatamente, de tal manera que no se afecte en lo más mínimo su bienestar ni de su bebé, por esto personalmente le cuidaré todo el tiempo, desde el momento en que entra al quirófano hasta que abandone la sala de recuperación e incluso en el Departamento de Gineco-Obstetricia si es necesario. Una vez que he informado en que consiste y cómo le voy a realizar su anestesia, como médica anestesióloga solicito a Usted, el Consentimiento para: 1) realizar el procedimiento anestésico anteriormente explicado y 2) realizar el registro en los documentos de todos los resultados de este procedimiento, los mismos que serán de carácter confidencial, y posteriormente estudiados en el trabajo de Investigación descrito que se está realizando en este Hospital. Yo…………………………………de ……… años, autorizo a la Doctora Elizabeth Catalina Ortega B. para que realice la investigación y el procedimiento explicado. Cuenca,………de .............................de 20.… Firma de la paciente ………………………………………………………… C.I………………………………

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