RESUMEN - Universidad de Cuencadspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/3993/1/MEDA.pdf ·...

UNIVERSIDAD DE CUENCA

Dr. Christian Ramiro Machuca Dávila 1

RESUMEN

Objetivo: Determinar si la incidencia de cefalea post punción dural siguiente a

la anestesia subaracnoidea disminuye con la técnica propuesta por Hatfalvi

versus la técnica medial.

Materiales y métodos: Con un diseño clínico controlado aleatorizado se

incluyeron 210 pacientes en dos grupos iguales. El grupo Hatfalvi (n = 105)

recibió anestesia subaracnoidea con inyección de bupivacaína 0,5% s/e 10 mg

+ fentanilo 25 µg por acceso paramedial (Hatfalvi) y el grupo Medial (n = 105)

recibió anestesia subaracnoidea con inyección de bupivacaína 0,5% s/e 10 mg

+ fentanilo 25 µg por acceso medial. Se midió la incidencia de CPPD en un

período de 72 horas.

Resultados . Los grupos fueron comparables en las variables de control. No se

registró ningún episodio de CPPD en el período de seguimiento.

Discusión . La ausencia de CPPD no permitió desechar la hipótesis nula. La

técnica propuesta por Hatfalvi sigue siendo teórica y adolece de la falta de

pruebas empíricas en las que se sustenta el conocimiento científico.

DeCS. HATFALVI, CEFALEA POSPUNCIÓN DE LA

DURAMADRE/EPIDEMIOLOGÍA; PUNCIÓN ESPINAL/EFECTOS ADVERSOS;

PUNCIÓN ESPINAL/MÉTODOS; HOSPITALES PÚBLICOS; CUENCA –

ECUADOR; CPPD, ANESTESIA RAQUÍDEA, ANESTESIA ESPINAL, ANESTESIA

OBSTÉTRICA.



ABSTRACT

Objectives: To determine whether the incidence of post dural puncture

headache after spinal anesthesia decreases with the technique proposed by

Hatfalvi versus medial technique.

Materials and methods: With a design randomized controlled trial (RCT),

which included 210 patients into two equal groups. Hatfalvi group (n = 105)

received spinal anesthesia with 0.5% bupivacaine n/e injection 10 mg + fentanyl

25 ug using paramedian approach (Hatfalvi) and Medial group (n = 105)

received spinal anesthesia with 0.5% bupivacaine n/e injection 10 mg + fentanyl

25 mcg using medial approach. We measured the incidence of PDPH in a

period of 72 hours.

Results: The groups were comparable in the control variables. There were no

episodes of PDPH in the follow-up period.

Discussion: The absence of PDPH not rejects the null hypothesis allowed. The

technique proposed by Hatfalvi remains theoretical and suffers from the lack of

empirical evidence that is based on scientific knowledge.

DeCS: HATFALVI. POST-DURAL PUNCTURE HEADACHE – EPIDEMIOLOGY;

SPINAL PUNCTURE/ADVERSE EFFECTS; SPINAL PUNCTURE/METHODS;

HOSPITALS, PUBLIC; CUENCA – ECUADOR, PDPH. SPINAL ANESTHESIA.

OBSTETRIC ANESTHESIA.



ÍNDICE

Contenido página RESUMEN ......................................................................................................... 1

ABSTRACT .......................................... .............................................................. 2

CAPÍTULO I ........................................ ............................................................... 5

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 5

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 5

1.2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................... 6

CAPÍTULO II ....................................... ............................................................... 3

2. FUNDAMENTO TEÓRICO ......................................................................... 3

2.1. ANESTESIA RAQUÍDEA O SUBARACNOIDEA. ................................. 3

2.2. ANATOMÍA ........................................................................................... 3

2.3. MÉTODOS ............................................................................................ 6

2.3.1. MÉTODO DE INYECCIÓN ÚNICA ................................................. 6

2.3.2. MÉTODO DE INYECCIÓN CONTINUA ......................................... 6

2.4. PROCEDIMIENTO ................................................................................ 7

2.4.1. MATERIALES REQUERIDOS ........................................................ 7

2.4.2. POSICIÓN DEL PACIENTE ........................................................... 7

2.4.3. ANTISEPSIA .................................................................................. 8

2.4.4. COMPROBACIÓN DE MATERIALES E INFILTRACIÓN ............... 9

2.5. ABORDAJES ........................................................................................ 9

2.5.1 ABORDAJE MEDIAL O CONVENCIONAL ...................................... 9

2.5.2. ABORDAJE CON TÉCNICA DE HATFALVI ................................. 11

2.6. CEFALEA POST PUNCION DURAL .................................................. 14

2.7. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DEL ANÉSTÉSICO

USADO PARA ESTE ESTUDIO ................................................................ 16

2.7.1. BUPIVACAÍNA ............................................................................. 16

2.7.2. MECANISMO DE ACCIÓN ........................................................... 17

2.7.3. FARMACODINAMIA, FARMACOCINÉTICA Y METABOLISMO .. 17

2.7.4. INDICACIONES Y USO ................................................................ 18

2.7.5. CONTRAINDICACIONES ............................................................. 18

2.7.6. TOXICIDAD .................................................................................. 18



2.7.7. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN ....................................................... 19

CAPÍTULO III ...................................... ............................................................. 20

3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ...................................................................... 20

3.1. HIPÓTESIS ............................................................................................ 20

3.1.1. H1 .................................................................................................. 20

3.1.2. H0 .................................................................................................. 20

3.2. OBJETIVOS ........................................................................................ 20

3.2.1. OBJETIVO GENERAL .................................................................. 20

3.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................ 20

CAPÍTULO IV ....................................... ............................................................ 21

4.1. DISEÑO ................................................................................................. 21

4.2. ÁREA DE ESTUDIO .............................................................................. 21

4.3. PERÍODO DE ESTUDIO ........................................................................ 21

4.4. POBLACIÓN DE ESTUDIO ................................................................... 21

4.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA .................................................................. 21

4.6. VARIABLES ........................................................................................... 22

4.7. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................... 22

4.8. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................. 22

4.9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................ 22

4.10. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS ...................................................... 23

4.11. ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................... 24

4.12. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y PRESENTACIÓN DE LOS

RESULTADOS .............................................................................................. 24

CAPÍTULO V ........................................ ............................................................ 26

5. RESULTADOS .......................................................................................... 26

5.1. CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO (ESQUEMA CONSORT) ............... 26

5.2. COMPARABILIDAD DE LOS GRUPOS ............................................. 27

5.3. PRUEBA DE HIPÓTESIS ...................................................................... 28

CAPÍTULO VI ....................................... ............................................................ 29

6. DISCUSIÓN .............................................................................................. 29

CAPÍTULO VII ...................................... ............................................................ 34

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 34

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................ ........................................ 35

ANEXOS .......................................................................................................... 38



ANEXO # 1 ................................................................................................... 38

ANEXO # 2 ................................................................................................... 39

ANEXO # 3 ................................................................................................... 40

ANEXO # 4 ................................................................................................... 42


1

Yo, Dr. Christian Ramiro Machuca Dávila, autor de la tesis “INCIDENCIA DE

CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA :

TÉCNICA HATFALVI VS MEDIAL. HOSPITALES VICENTE CORR AL

MOSCOSO Y JOSÉ CARRASCO ARTEAGA. CUENCA 2011” , reconozco y

acepto el derecho de la Universidad de Cuenca, en base al Art. 5 literal c) de su

Reglamento de Propiedad Intelectual, de publicar este trabajo por cualquier

medio conocido o por conocer, al ser este requisito para la obtención de mi

título de Especialista en Anestesiología. El uso que la Universidad de Cuenca

hiciere de este trabajo, no implicará afección alguna de mis derechos morales o

patrimoniales como autor.

Yo, Dr. Christian Ramiro Machuca Dávila, autor de la tesis “INCIDENCIA DE

CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA :

TÉCNICA HATFALVI VS MEDIAL. HOSPITALES VICENTE CORR AL

MOSCOSO Y JOSÉ CARRASCO ARTEAGA. CUENCA 2011”, certifico que

todas las ideas, opiniones y contenidos expuestos en la presente investigación

son de exclusiva responsabilidad de su autor.


2


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

“INCIDENCIA DE CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL EN LA PACI ENTE

OBSTÉTRICA: TÉCNICA HATFALVI VS MEDIAL. HOSPITALES VICENTE

CORRAL MOSCOSO Y JOSÉ CARRASCO ARTEAGA. CUENCA 2011 ”

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

ANESTESIOLOGÍA.

AUTOR: DR. CHRISTIAN RAMIRO MACHUCA DÁVILA

DIRECTOR: DR. JORGE BARZALLO SACOTO

ASESOR: DR. IVÁN E. ORELLANA

CUENCA, 2013


3

DEDICATORIA

A mi esposa Cristina, a mis hijas Ivana y Martina y a

mi madre Jenny por apoyarme a lo largo de toda mi

carrera en todos los momentos, siendo el pilar

fundamental de mi vida y mi motivación diaria.

A mi padre Ramiro quien me ha guiado y enseñado

mucho de su experiencia en Anestesiología.


4

AGRADECIMIENTO

A mi director de tesis Dr. Jorge Barzallo S.; a mi

asesor Dr. Iván E. Orellana, por haber dedicado

tiempo a este trabajo.

A mis profesores de postgrado y a los

anestesiólogos de los hospitales por donde roté, por

haberme enseñado muchas cosas para ser un

profesional responsable y capaz.

A mis compañeros de anestesiología y de los otros

postgrados por la confianza depositada en mí, los

buenos y malos momentos que se pasó, haciendo

de este tiempo juntos, una muy buena amistad y un

verdadero hogar.

Christian


5

CAPÍTULO I

1. INTRODUCCIÓN

El presente estudio pretende comparar la incidencia de cefalea post punción

dural producida luego de haberse realizado anestesia regional subaracnoidea a

pacientes embarazadas mayores de edad que requieran cesárea; en posición

de sedestación con aguja Tipo Quincke No. 25, con punción por acceso

Hatfalvi y por acceso medial.

Habiendo revisado bibliografía al respecto, son diversas las opiniones con

respecto a cuál vía de abordaje para punción de la columna vertebral, sería la

más adecuada para prevenir la cefalea post punción dural (CPPD).

Según Bela Hatfalvi médico anestesiólogo del Departamento de Anestesiología

del Hospital Barnes de la Universidad de Washington, St. Louis, Missouri, USA,

el empleo de la vía lateral se acompaña de una menor incidencia de CPPD ya

que por la disposición del ingreso de la aguja en la duramadre, se hace más

difícil el escape del líquido céfalo raquídeo; en comparación a la punción

lumbar por vía medial (1).

Para ello, se diseña el presente ensayo clínico con el objetivo de comparar el

acceso Hatfalvi y medial en la anestesia subaracnoidea para cesárea y a su

vez identificar las posibles diferencias en cuanto a los síntomas postoperatorios

de CPPD según los criterios de Driessen (2).

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La anestesia subaracnoidea a pesar de ser una excelente alternativa para la

cirugía obstétrica no está exenta de la CPPD hasta en el 45% de pacientes.


6

El tratamiento de la CPPD requiere de hospitalización en más del 30% de los

casos, esto hace que los costos hospitalarios se eleven y la recuperación de la

paciente se prolongue.

En nuestra práctica clínica la anestesia espinal es utilizada en por lo menos el

50% de la cirugía obstétrica.

1.2. JUSTIFICACIÓN

La técnica propuesta por Bela Hatfalvi pretende eliminar la CPPD, utilizando un

acceso diferente al medial y así lo reporta.

El trabajo pretende comprobar esta teoría.


3

CAPÍTULO II

2. FUNDAMENTO TEÓRICO:

2.1. ANESTESIA RAQUÍDEA O SUBARACNOIDEA.

Es la inyección de un anestésico local en el espacio subaracnoideo por

medio de una punción con aguja en la duramadre y aracnoides generalmente a

nivel lumbar, produciéndose así un bloqueo motor y sensitivo de las raíces del

segmento bañado por el anestésico.

Se la llama anestesia raquídea, intratecal, subaracnoidea, intradural o espinal.

Figura 1: Tomado de Portales médicos.com

http://www.fernocas.com/celador_servicio/area_quirurgica/index.php

2.2. ANATOMÍA

La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras sus respectivos

discos intervertebrales, además de ligamentos y masas musculotendinosas que

conectan y sostienen éstas estructuras. Se extiende desde la base del cráneo

hasta el cóccix y su longitud es variable según el grado de sus curvaturas y la

talla de la persona (70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres,

aproximadamente) (4) (5) (6).

La médula espinal es la parte del sistema nervioso central (SNC) que tiene su

origen cefálico en el tronco del encéfalo, pasando a través del agujero magno y


4

termina en el cono medular; este último varía a nivel de L3 en los lactantes o a

nivel de L1 en los adultos, lo cual se diferencia por el crecimiento entre el

conducto raquídeo óseo y el sistema nervioso central. Tiene forma de un tallo

cilíndrico, de color blanquecino, con una longitud aproximada de 45 cm en el

hombre y 42 cm en la mujer, y un centímetro de ancho, y ya que está dentro

del conducto raquídeo, se adapta a las curvaturas de la columna vertebral.

Además tiene dos ensanchamientos (superior o cervical, inferior o lumbar), que

corresponden a los segmentos medulares donde nacen los nervios raquídeos

que inervarán a miembros superiores e inferiores.

Entre la décima vértebra dorsal y la primera vértebra lumbar, por debajo del

ensanchamiento, la médula espinal se estrecha y toma forma cónica con

vértice inferior, llamándose cono terminal, al que le sigue un segmento delgado

y filiforme de médula (filum terminale) que desciende hasta la cara posterior del

cóccix, mediante el ligamento coccígeo. Sigue la dirección del conducto

raquídeo ocupando la parte central y está rodeado por los nervios de la cola de

caballo (cauda equina) (6).

Figura 2: Filum terminale y cauda equina (vista frontal). Tomado de: University of Maryland

Medical Center http://www.umm.edu/esp_imagepages/19504.htm


5

Figura 3: Filum terminale y cauda equina (vista lateral). Tomado de Dr. Scope

http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/an1b2_p22_archivos/image002.gif

En el conducto óseo vertebral la médula espinal está rodeada por tres

membranas (de dentro a fuera), piamadre, aracnoides y duramadre. La

piamadre es una membrana muy vascularizada que reviste a la médula espinal

y al cerebro íntimamente. La aracnoides es una capa avascular delicada que

está íntimamente asociada a la duramadre, formando un espacio virtual que es

el espacio subdural.

El espacio subaracnoideo (ESA) es el que queda entre la piamadre y la

aracnoides y donde se deposita el anestésico local al momento de realizar la

punción. En este espacio se encuentra en líquido céfalo raquídeo (LCR) que es

un líquido claro e incoloro, con un volumen aproximado de 25 a 35ml.

En el sistema nervioso central hay aproximadamente 150 ml de LCR, la

mayoría está situada a nivel supraespinal, el LCR se produce

aproximadamente de 0.35ml/min. (450ml/día)(7)(8), en los plexos arteriales

coroideos de los ventrículos arteriales y en el tercer y cuarto ventrículos. Se

reabsorbe a la circulación mediante las vellosidades aracnoideas y las

granulaciones de la duramadre.


6

En los ventrículos por la filtración de sangre en el plexo coroideo, en colocación

horizontal la presión del LCR es cercana a 10 cmH2O, incrementándose a 50

cmH2O en posición vertical.

Las estructuras que se atraviesan para hacer la punción lumbar de fuera hacia

dentro son: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supra-espinoso, ligamento

inter-espinoso, ligamento amarillo, espacio peridural, duramadre, espacio

subdural, aracnoides y espacio subaracnoideo o raquídeo. La piamadre está

íntimamente adherida a las raíces nerviosas que se van a bloquear.

Figura 4: Anatomía de la columna vertebral, línea media sagital. Tomado de Dr. Scope

http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/b2/an1b2_p22_archivos/image003.gif

2.3. MÉTODOS

2.3.1. Método de inyección única:

Es la inyección del anestésico local en el espacio subaracmoideo,

retirándose la aguja inmediatamente luego de la punción.

2.3.2. Método de inyección continua:

Es la inyección del anestésico local en el espacio subaracnoideo en

forma continua por medio de un catéter que se lo deja luego de la

punción lumbar (muy poco usado).


7

2.4. PROCEDIMIENTO

2.4.1. MATERIALES REQUERIDOS

Para realizar la anestesia raquídea se necesita de un equipo que conste de:

• Solución antiséptica.

• Equipo estéril para anestesia raquídea que tenga un campo pequeño, un

campo de ojo, bata estéril, gasas, pinza de aro, recipiente pequeño y

recipiente grande.

• Guantes estériles, mascarilla, gorro.

• Lidocaína al 2% con o sin epinefrina.

• Bupivacaína 0,5% isobárica sin epinefrina.

• Jeringuilla con aguja fina para hacer un habón con anestésico local en

piel.

• Jeringuilla para inyectar el anestésico local en el ESA.

• Aguja de raquídea calibre 25 tipo Quincke para hacer la punción dural

(10cm de longitud, biselada, irrompible y de acero inoxidable).

• Además monitor multi parámetros para toma previa de tensión arterial y

saturación de oxígeno y para monitoreo en transoperatorio.

2.4.2. POSICIÓN DEL PACIENTE

Antes de colocar a la paciente en posición para bloqueo, se debe

canalizar una vía venosa periférica con catéter intravenoso calibre 18

preferiblemente, para administrar un bolus de solución cristaloide o medicación

vasopresora, con el fin de evitar una hipotensión por el bloqueo raquídeo.

La posición que ocupa el paciente para la punción raquídea puede ser decúbito

lateral con la cabeza flexionada y las rodillas flexionadas hacia el pecho.


8

También se emplea la posición en sedestación, con la cabeza y los hombros

flexionados hacia abajo sobre el tronco, las manos sobre las rodillas, ligera

flexión de la espalda y con los pies apoyados en un taburete. También se

necesita un ayudante para estabilizar al paciente.

En cualquiera de las posiciones que se utilice, se ubica la línea de Tuffier o

Jacoby, la misma que va desde el borde superior de las crestas iliacas,

cruzando la apófisis espinosa de L4, o el interespacio L3 – L4 (generalmente se

usan los espacios L2 – L3, L3 – L4), con el fin de ubicar el espacio donde se

desea realizar la punción.

Figura 5: Tomado de Allina Health http://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD0614G.HTM

2.4.3. ANTISEPSIA

Previo lavado de manos, se procede a realizar la limpieza de la zona a

puncionarse con una solución antiséptica (alcohol yodado), se limpia desde los

ángulos inferiores de las escápulas hacia ambos lados, y hacia abajo hasta el

sacro.

Luego de la limpieza, se debe secar muy bien la zona de punción, y evitar que

se contamine el equipo con la solución antiséptica, ya que es neurotóxica y

podemos causar una meningitis química.


9

2.4.4. COMPROBACIÓN DE MATERIALES E INFILTRACIÓN

Se debe comprobar el mandril de la aguja raquídea, para asegurar su

ajuste correcto en la misma.

Previo a la punción lumbar se debe infiltrar la piel con lidocaína al 2 % con una

aguja de calibre 25 con el fin de anestesiarla, para que el paciente no tenga

molestia.

2.5. ABORDAJES

2.5.1 ABORDAJE MEDIAL O CONVENCIONAL

La aguja raquídea se introduce a través del habón cutáneo en la línea

media del interespacio en dirección perpendicular a todos los planos de la

espalda y con el bisel paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre,

sujetándola de la parte media con la mano no dominante, usando el dedo

medio como trípode para estabilizarla; y con la dominante se sujeta la parte

posterior, con los dedos pulgar e índice avanzando lentamente hasta sentir una

resistencia que está dada por el ligamento amarillo y posteriormente se perfora

la duramadre, momento en el cual rotamos la aguja de manera que el bisel

quede hacia arriba, enseguida retiramos el mandril y si estamos en el lugar

correcto, apreciaremos la salida de LCR.

Al realizar este abordaje las fibras de la duramadre serán cortadas

perpendicularmente, dejando un agujero libre para que la presión del LCR

(50cm H2O en sedestación) actúe a este nivel y lo haga fluir hacia el espacio

peridural con mayor facilidad.


10

Figura 6: Tomado de Hatfalvi B. Postulated Mechanisms for Postdural Puncture Headache and

Review of Laboratory Models. Clinical Experience. Regional Anesthesia: July/August 1995 –

Vol. 20 - Issue 4



Vol. 20 - Issue 4

Si se observa en la figura 6, la aguja ingresa a

en la misma dirección, y la “tapa” formada es fácil que ceda a la presión del

LCR y permita su fuga.

2.5.2. ABORDAJE CON TÉCNICA DE HATFALVI

Esta técnica propuesta por Bela Hatfalvi en 1954, es un abordaje lateral

en el cual la aguja es introducida aproximadamente tres centímetros

la línea media, frente al centro del interespacio

El bisel debe estar de cara a la piel del lado por el cual se va a abordar, con

una angulación entre 25º a 35º, con el objeto de que

se produzca un corte oblicuo dejando una especie de tapa hacia dentro que al

momento de retirar la aguja, la presión del LCR, la cierre,

del mismo. Ya que la fuga del LCR es la teoría hasta ahora aceptada com

causa de la cefalea post punción dural. Esta técnica ha logrado disminuir, pero

no eliminar la cefalea post punción dural.


Review of Laboratory Models. Clinical Experience. Regional Anesthesia: July/August 1995


Si se observa en la figura 6, la aguja ingresa a la duramadre y corta sus fibras


2.5.2. ABORDAJE CON TÉCNICA DE HATFALVI


ual la aguja es introducida aproximadamente tres centímetros

la línea media, frente al centro del interespacio.


una angulación entre 25º a 35º, con el objeto de que al puncionar la duramadre


momento de retirar la aguja, la presión del LCR, la cierre, evitando así la fuga

. Ya que la fuga del LCR es la teoría hasta ahora aceptada com


no eliminar la cefalea post punción dural.

Tomado de Hatfalvi B. Postulated Mechanisms for Postdural Puncture Headache and

Review of Laboratory Models. Clinical Experience. Regional Anesthesia: July/August 1995

Vol. 20 - Issue 4


11

la duramadre y corta sus fibras



ual la aguja es introducida aproximadamente tres centímetros, lateral a


al puncionar la duramadre


evitando así la fuga

. Ya que la fuga del LCR es la teoría hasta ahora aceptada como


Tomado de Hatfalvi B. Postulated Mechanisms for Postdural Puncture Headache and



12

Figura 9: Tomado de Science Photo Library http://www.sciencephoto.com/media/79424/view

Si se observa la Figura 8, se nota la diferencia de entrada de la aguja raquídea

entre la técnica medial y la propuesta por Hatfalvi, en esta última se puede ver

la dirección que se da, para así poder hacer un corte oblicuo en la duramadre.

Además, como la piamadre está prácticamente adherida a la duramadre,

habiendo entre estas dos un espacio virtual llamado espacio subdural, el

agujero externo que queda en la duramadre, no se enfrenta al agujero interno

de la aracnoides y luego de retirar la aguja raquídea, estos se juntan

nuevamente y producen un efecto de sello uno sobre el otro (figuras 10 y 11).


13

Figura 10: Tomado de Hatfalvi B. Postulated Mechanisms for Postdural Puncture Headache

and Review of Laboratory Models. Clinical Experience. Regional Anesthesia: July/August 1995

– Vol. 20 - Issue 4



– Vol. 20 - Issue 4


14



– Vol. 20 - Issue 4. Editado por Dr. Christian Machuca para fines didácticos del presente

trabajo.

En la figura 12 se explica la fuga del LCR: A la izquierda observamos el corte

que deja la introducción de la aguja raquídea al realizarse la punción con la

técnica medial. Los círculos en rojo hacen referencia al agujero en la

duramadre y en la aracnoides, que en la técnica medial están frente a frente.

La línea amarilla muestra el trayecto que toma el LCR para fugar, que por la

posición de los agujeros y la presión del LCR en el espacio subaracnoideo

resultara más fácil. En cambio a la derecha vemos el corte producido con la

técnica propuesta por Bela Hatfalvi, en el que se ve el trayecto que debería

tomar el LCR para fugar lo cual es muy difícil ya que los agujeros de la

aracnoides y duramadre no están frente a frente, y se produce un efecto de

sello.

2.6. CEFALEA POST PUNCION DURAL

Son controvertidas las opiniones en cuanto a cuál vía de abordaje de la

columna vertebral es más beneficiosa para prevenir la cefalea postpunción

lumbar (CPPD).

La CPPD puede aparecer en el 45% de las pacientes obstétricas, siendo así

que, no todas las cefaleas se deben a la punción dural (1), pudiendo tener


15

como causa migraña, hipertensión, neumoencéfalo, infecciones (meningitis,

sinusitis), patología intracerebral, entre otras.

Empíricamente creemos que el empleo de la vía lateral se acompaña de una

menor incidencia de CPPD, por eso debemos identificar las posibles

diferencias en cuanto a incidencia e intensidad de cefalea, manifestados por los

criterios de Driessen (cefalea frontal u occipital, se intensifica al sentarse y

mejora al recostarse, se acompaña de vértigo, vómito, rigidez de cuello y

alteraciones visuales y auditivas) (2) (3) y aparición de otros eventos adversos.

Puede ser más frecuentemente en pacientes jóvenes, con la utilización de

agujas de mayor calibre o de punta cortante tras repetida punciones.

Es una cefalea frontal u occipital que se intensifica gradualmente, se irradia a la

región cervical posterior y puede también llegar a cuello y hombros. Se hace

circunferencial y puede acompañarse de acufenos, visión borrosa y diplopía.

Suele empezar luego de 24 a 48 horas posterior a la intervención; se

caracteriza por intensificarse en el plazo de 15 minutos al asumir posición

vertical o sedestación, y mejora o desaparece en 30 minutos al acostarse.

La cefalea se debe a la continua salida de LCR a través del agujero que quedó

en la duramadre luego de la punción (9) (10), produciendo disminución de la

presión del LCR traccionando los vasos y nervios meníngeos (11) (12).

La disposición de las fibras de la duramadre se encuentran dispuestas en tres

diferentes direcciones, por lo que la dirección del bisel al introducir por el

acceso medial, no tiene mucha influencia en la CPPD (13) (14).

En cualquier momento que estemos realizando la anestesia intradural

(subaracnoidea o raquídea) al punzar la duramadre y la aracnoides ponemos

en riesgo a la paciente respecto a desarrollar una CPPD, ya que es la

complicación más frecuente de esta técnica (15), así se realice la punción en

sedestación o decúbito lateral (16) (17).


16

El 72% de los casos se resuelven en 7 días; en 6 semanas han desaparecido

el 85% (18).

La sociedad internacional de cefalea ha definido a la CPPD como dolor de

cabeza bilateral que se convierte dentro 7 días y desaparece dentro de los 14

días después de la punción lumbar, pero puede manifestarse hasta las 2

semanas post punción lo más frecuente, con casos reportados hasta los 6

meses PPD.

Otra molestia que presentan los pacientes luego de la punción dural es el dolor

lumbar, observado más frecuentemente en pacientes menores de 25 años (19).

Respecto al tratamiento, como medidas generales podemos informar

previamente del riesgo de esta complicación, en caso de punción dural,

especialmente en pacientes obstétricas, explicar claramente la razón de la

cefalea, el curso clínico esperado y las opciones terapéuticas disponibles,

medidas preventivas como decúbito (sólo produce alivio), hidratación (líquidos

VO con cafeína), antieméticos, hidrocortisona (20), faja de compresión

abdominal, entre otros. Y si esto no cede, se llega a procedimientos invasivos

como el parche hemático (21).

2.7. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DEL ANÉSTÉSICO USADO

PARA ESTE ESTUDIO

2.7.1. BUPIVACAÍNA

Es un anestésico local amídico muy usual hoy en día, aprobado en 1963,

para su aplicación clínica, la cual produce un bloqueo reversible de la

conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los

potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas,

sensitivas y motoras.


17

Se compone de un anillo lipofídico benzénico, unido a una amina terciaria

hidrofílica por medio de un hidrocarburo y un enlace amida. Es muy usada para

infiltración, bloqueos regionales, anestesia epidural y anestesia raquídea, ya

que es un anestésico muy poderoso, que puede producir anestesia de larga

duración.

2.7.2. MECANISMO DE ACCIÓN

La bupivacaína produce un bloqueo anestésico de conducción de larga

duración, previniendo el flujo de iones de sodio, a través de los canales

selectivos de sodio que se encuentran en la membrana del nervio,

disminuyendo el valor de alza de la potencialidad de acción y previniendo el

umbral que se desee alcanzar.

Es un fármaco poderoso, hábil para producir anestesia de larga duración, esto,

más la característica de producir bloqueo mayormente sensorial, la ha

convertido en el anestésico de elección para brindar seguridad en cirugías de

gran tiempo quirúrgico, además de analgesia eficaz en el postoperatorio.

2.7.3. FARMACODINAMIA, FARMACOCINÉTICA Y METABOLISM O

La bupivacaína está preparada en una sal soluble en agua con pH de

6,0 para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pKa-8,1) estando en

forma no ionizada menos del 50%, la forma lípido-soluble permite llegar a los

canales de sodio de los axones a un pH fisiológico.

Tiene un inicio de acción lento luego de la inyección, pero con duración larga

(240 - 480 minutos) (22).

Su absorción luego de la administración se da por:

1. Dosis y lugar de inyección

2. Su uso con un vasoconstrictor local disminuye su absorción.

3. Propiedades farmacológicas.


18

Se metaboliza en el hígado, se excreta totalmente por vía renal y sus

metabolitos son <40%.

2.7.4. INDICACIONES Y USO

1. Infiltración local.

2. Vía epidural y raquídea.

3. Bloqueos de nervios periféricos.

2.7.5. CONTRAINDICACIONES

Está contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la

bupivacaína o a otros anestésicos locales tipo amida

NO se recomienda para anestesia regional intravenosa.

2.7.6. TOXICIDAD

La bupivacaína es cardiotóxica y sus efectos suelen ser muy difíciles de

tratar más aun cuando existe acidosis, hipercapnia o hipoxemia; o, cuando ha

llegado pequeñas cantidades directamente al bulbo raquídeo.

Clínicamente el aumento de las concentraciones plasmáticas se manifiesta por

arritmias ventriculares graves, hipotensión y bloqueo A-V por disminución de la

fase rápida de despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo

de los canales del sodio, además de depresión del miocardio luego de una

administración intravascular inadvertida de grandes dosis.

Se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad a los

efectos cardiotóxicos de la bupivacaína, por lo tanto el límite de la

concentración en la anestesia epidural o raquídea para el uso obstétrico debe

limitarse al 0.5%.


19

2.7.7. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

La dosis máxima única en adultos no debe exceder 175mg sin epinefrina

y 225mg con epinefrina.

Uso Solución Dosis Comienzo Duración

Infiltración 0,25% S.E. > 70ml

C.E. > 90ml

200 min.

400 min.

Regional IV NO RECOMENDADA

Bloqueo

Nervioso

0,25%

0,25%

0,50%

0,50%

(Bloq.motor)

S.E. > 70ml

C.E. > 90ml

S.E. > 35ml

C.E. > 45ml

10 a 20 min. 400 min.

Caudal 0,25% (OB,

perine)

0,50% (extr.inf)

Más de 30ml

Epidural 0,25% (OB)

0,50% (extr.inf)

0,75% (abdom)

Más de 20ml

Más de 20ml

Más de 20ml

Subaracnoidea Iso o hiperb. 8-10mg (extr.inf)

15-20mg

(abdom)

3 a 8 min. 90 a 110 min.

Dosis y administración de la Bupivacaína. Tomado de

http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/bupivacaina.htm


20

CAPÍTULO III

3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

3.1. HIPÓTESIS

3.1.1. H1: La anestesia espinal con acceso paramedial, propuesta por Bela

Hatfalvi, comparada con la técnica medial, reduce la incidencia de cefalea

postpunción dural a menos del 5%.en la paciente obstétrica.

3.1.2. H0: La anestesia espinal con acceso paramedial, propuesta por Bela

Hatfalvi, comparada con la técnica medial, tienen similar incidencia de cefalea

pospunción dural en la paciente obstétrica.

3.2. OBJETIVOS

3.2.1. OBJETIVO GENERAL:

• Comparar la incidencia de cefalea post punción dural con acceso

paramedial vs acceso medial en las pacientes que se someten a

operación cesárea.

3.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Medir la incidencia de cefalea post punción dural con acceso paramedial

Hatfalvi en la intervención cesárea.

• Medir la incidencia de cefalea post punción dural con acceso medial en

la intervención cesárea.

• Comparar la incidencia de cefalea en los dos grupos.


21

CAPÍTULO IV

4.1. DISEÑO

La investigación se realizó con un diseño experimental.

4.2. ÁREA DE ESTUDIO

El estudio se llevó a cabo en los quirófanos de los Hospitales Vicente Corral

Moscoso del Ministerio de Salud Pública y José Carrasco Arteaga del Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social, ambos de la ciudad de Cuenca.

4.3. PERÍODO DE ESTUDIO

El estudio se cumplió desde Julio de 2011 hasta Agosto 2012

4.4. POBLACIÓN DE ESTUDIO

La población de estudio estuvo constituida por pacientes obstétricas con

indicación de terminación de parto por cesárea.

4.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra se calculó con las siguientes restricciones:

• Error tipo 1 del 5%

• Potencia estadística del 80%

• Desenlace esperado del grupo conocido del 30%. Según la literatura la

CPPD en la paciente obstétrica es hasta del 30%.

• Desenlace del grupo intervenido del 10%. Pretendemos disminuir la

CPPD con el uso de la técnica paramedial hasta el 10%, considerando

que el fundamento de Hatfalvi asegura una eliminación de la CPPD,

pero no hay literatura que pruebe la experiencia reportada por el autor.

Con Epidat versión 3.1 el tamaño de la muestra fue de 62 pacientes para cada

grupo. Sin embargo, se elevó a 105 pacientes el tamaño de cada grupo ante la


22

consideración de que el cálculo de una muestra se hace siempre sobre el

mínimo necesario de individuos para demostrar una hipótesis desde el punto

de vista estadístico. El mayor tamaño de la muestra aumenta la potencia

estadística.

4.6. VARIABLES

• Variables de Control: edad, peso, talla, IMC, diagnóstico y motivo de

cesárea.

Relación empírica de variables:

• Variable Independiente: acceso paramedial con técnica Hatfalvi.

• Variables Dependientes: incidencia de cefalea postpunción dural.

4.7. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Las variables fueron operacionalizadas en una matriz (Anexo 1).

4.8. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Pacientes de 18 años y mayores a esa edad.

• Pacientes con indicación de cesárea.

• Firma de consentimiento informado.

4.9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Hipersensibilidad conocida a las drogas utilizadas.

• Negativa de la paciente.

• Antecedentes de enfermedad neurológica periférica.

• Antecedentes de cefalea postpunción dural.


23

4.10. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS

• Aprobación por el Comité de Ética.

• Firma del consentimiento informado para el procedimiento anestésico.

Anexo 2.

• Selección de grupos de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.

• Asignación de pacientes mediante la generación de 105 números

aleatorios, en un programa de computadora, Epidat vers 3.1, que

correspondieron al grupo intervenido (técnica Hatfalvi) y los demás al

grupo control (acceso medial). Anexo 3.

• Valoración preanestésica.

• Recopilación de la información en un formulario diseñado para el efecto.

Anexo 4.

• Técnica

1. Acceso venoso periférico con catéter de teflón de 18G.

2. Monitorización basal de signos vitales (TA, FC y SaO2).

3. Paciente en sedestación.

4. Palpación del sitio de punción, espacio L1-L2, L2-L3.

5. Asepsia y antisepsia.

6. Colocación de campos estériles.

7. Secado del sitio de punción.

8. Infiltración de piel con lidocaína 2% para realización de un habón

epidérmico.

9. Punción a todas las pacientes con aguja Quincke 25G. Grupo

Hatfalvi: 3 cm por fuera de la línea media, frente al centro del

espacio intervertebral con un ángulo de 25 a 35º respecto al plano de

la espalda. Grupo Medial: en el centro del espacio intervertebral,

perpendicular al plano de la espalda.


24

10. Inyección de bupivacaína 0,5% s/e 10mg + fentanilo 25 µg.

11. Recostar a la paciente.

12. Toma de TA, FC y SaO2 cada 5 min durante el período

transanestésico

13. O2 1,5 l/min por puntas nasales.

14. Seguimiento de las pacientes hasta 2 semanas luego del bloqueo

mediante comunicación telefónica.

15. Para el diagnóstico de la CPPD se utilizaron los criterios de Driessen.

4.11. ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño del estudio incluyó la firma del consentimiento informado para

el procedimiento anestésico en sí como cumplimiento de la norma hospitalaria

de vigencia actual para la administración de anestesia general.

No se requirió la firma de consentimiento informado para la investigación en

particular puesto que la anestesia espìnal con cualesquiera de las técnicas

conocidas son procedimientos habituales para la administración de la anestesia

regional así como la administración de fármacos para conseguir tales

condiciones. Eso significa que la paciente durante la valoración preanestésica

recibe toda la información sobre los procedimientos a efectuarse; por tanto, los

acepta y asume las complicaciones, en caso de haberlas, como parte de la

terapéutica quirúrgica donde la anestesia es un elemento indispensable.

4.12. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y PRESENTACIÓN DE LOS

RESULTADOS

Una vez recopilada la información se ingresó en una matriz de datos de

un programa de computadora, el paquete estadístico SPSS™ vers 15.0 en

español para Windows™ y se procesó la información con estadística

descriptiva e inferencial.


25

La comparabilidad de los grupos se analizó según el tipo de variable de control:

con diferencia de proporciones y χ2 de Pearson en caso de variables discretas

operacionalizadas en número (n) y porcentaje (%) y con diferencia de medias y

t de Student para muestras independientes en caso de variables continuas

operacionalizadas en promedio ± desviación estándar (X ± DE).

Se consideraron significativas las diferencias con un valor de P < 0,05.

Los resultados se presentan en tablas de doble entrada para distribución de las

variables y contrastación de la hipótesis.


26

CAPÍTULO V

5. RESULTADOS

5.1. CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO (ESQUEMA CONSORT)

Se cumplió con el tamaño de la muestra y se recopiló información de las 210

pacientes en los dos grupos (n = 105 c/u). No registramos pérdidas ni fracasos

de la técnica como se muestra en el siguiente esquema de las normas Consort

2010.


27

5.2. COMPARABILIDAD DE LOS GRUPOS

Tabla 1

Características demográficas de los grupos de estudio. Hospitales Vicente

Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca, 2012.

Variable Hatfalvi n = 105

Medial n = 105 Valor P

Edad

Promedio ± DE 25,75 ± 5,83 24,66 ± 4,61 0,194

Peso

Promedio ± DE 65,22 ± 5,45 64,20 ± 5,38 0,115

Talla

Promedio ± DE 1,59 ± 0,05 1,59 ± 0,04 0.515

IMC

Peso Normal 79 (49,1) 82 (50,9)

0.217 Sobrepeso 23 (50,0) 23 (50,0)

Obesidad 3 (100) -

Diagnóstico

Embarazo a término (EAT) 79 (49,1) 82 (50,9)

0,125 EAT + Cesárea Anterior 23 (46,9) 26 (53,1)

EAT + Distocia Céfalo Pélvica 21 (42,0) 29 (58,0)

EAT + PS 36 (54,8) 26 (45,1)

Procedimiento quirúrgico

Cesárea + Esterilización tubárica 34 (58,6) 24 (41,4) 0,123

Cesárea 71 (46,7) 81 (53,3)

Los grupos fueron comparables en todas las variables de control.


28

5.3. PRUEBA DE HIPÓTESIS

Tabla 2

Asociación entre acceso subaracnoideo con la técnica de Hatfalvi vs Técnica

Medial y CPPD. Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga.

Cuenca, 2012.

CPPD Hatfalvi n = 105

Medial n = 105 RR (IC 95%)

Sí - - NC

No 105 (100) 105 (100)

No se registró casuística de cefalea postpunción dural en ninguno de los dos

grupos durante la estadía intrahospitalaria y durante el seguimiento.

Este resultado no permite rechazar la hipótesis nula, al contrario la reafirma.


29

CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

El recorrido histórico de la explicación de la cefalea postpunción dural

(CPPD) parece iniciarse en la tercera década del siglo que feneció. La literatura

médica convencional describe que Jabaten en 1930 y Franksen y Gerard en

1946 señalaron que el bisel de la aguja raquídea insertado en forma paralela a

la línea media de la espalda separa las fibras durales y disminuye el escape de

líquido cefalorraquídeo (LCR), mientras que la inserción perpendicular aumenta

el escape de LCR a través de las fibras durales (23).

Mihic en 1985 y Norris en 1989 demostraron clínicamente la disminución de la

incidencia de cefalea postpunción cuando se inserta una aguja raquídea o

epidural con el bisel en forma paralela a las fibras durales longitudinales.

Dittmann y otros autores, pusieron en duda estas creencias y señalaron que la

orientación del bisel de la aguja no es un factor importante en la cefalea

postpunción dural (24) (25) (26).

Reina, López García et al en el Hospital General de Móstoles en Madrid,

España concluyeron que la duramadre en su significancia externa está formada

principalmente por fibras de colágeno que en forma aislada o agrupada en

paquetes, se ubican en diferentes direcciones: longitudinales, horizontales u

oblicuas según la zona estudiada (27).

Esta información ha sido manejada con más interés en los últimos años por

parte de la comunidad anestesiológica y antes que reafirmar las “suposiciones”

vigentes desde mucho tiempo atrás lo que ha conseguido es abonar el terreno

de la discusión que persiste hasta la actualidad y sin duda se prolongará hasta

cuando se disponga de explicaciones más sustentables. Esta discusión prioriza

dos aspectos: el tipo de agujero realizado en la membrana dural y

consecuentemente la salida del LCR a través de él. Esta explicación de la


30

causalidad de la cefalea, en los años 1950s, tuvo muchos adeptos que la

pusieron en vigencia y desde entonces se han venido realizando innumerables

investigaciones destinadas a minimizar la salida del LCR mediante la

elaboración de agujas modificadas en su grosor y en el diseño de su punta así

como el perfeccionamiento de la técnica en cuanto a la orientación del bisel y

otras particularidades que hasta la fecha no han podido eliminar la incidencia

de la CPPD aunque sí disminuirla a tasas tan bajas como el 5% (28).

Empero, ciertas condiciones como la edad temprana o la paciente obstétrica

determinan que la incidencia siga siendo más alta en estos subgrupos de la

población, de manera que la mayor parte de estudios con nuevos diseños de

agujas y modificación de técnicas de punción incorporan estas dos variables

aunque al finalizar los ensayos clínicos no se haya conseguido conclusiones

definitivas.

El presente estudio se incluye dentro de este tipo de investigaciones al

seleccionar dos grupos de embarazadas para terminación del parto por vía

abdominal bajo anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5% y aguja con

punta de bisel tipo Quincke de 25G.

Los resultados obtenidos en este ensayo nos permiten por lo menos un par de

argumentaciones que si bien nada tiene que ver con la contrastación de

hipótesis que fundamentó nuestro trabajo adiciona un elemento a la amplia

información que sigue publicándose al respecto. En primer lugar, la edad, que

por caracterizar a la mujer en período de maternidad tuvo un promedio de 24,7

± 5,3 años entre un mínimo de 18 y un máximo de 37, en nuestro ensayo no

tuvo influencia para la presentación de CPPD aunque la literatura médica

convencional asegura que es un factor de riesgo para la mayor incidencia de

complicaciones relacionadas con la anestesia subaracnoidea entre las cuales

destaca la cefalea. Al respecto, publicaciones confiables que recogen

información de investigaciones realizadas entre 1997 y 2007 reportan una

disminución importante de la tasa de CPPD cuya cifra más alta, de hasta el

80%, se ha encontrado en la paciente obstétrica. Las investigaciones

publicadas en los últimos diez años en las que se compara la bondad de agujas


31

de punción de diferentes diseños han encontrado una tasa muy baja, entre el 0

y el 2%. La recopilación publicada por el Servicio de Anestesiología y

Reanimación del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, en 2007, reporta

una incidencia de cefalea con la aguja bisel de Quincke 25G de 3 a 25% (29).

La tasa de CPPD más baja reportada hasta hoy es la conseguida con la aguja

diseño Whitacre 27G y reportada por los investigadores J.A. Aldrete y J.

Barrios-Alarcón que en el 2004 no encontraron cefalea en una recopilación

extensa de pacientes con parto abdominal bajo anestesia subaracnoidea (30).

Esta ausencia de CPPD en una población materna, coincidente con nuestro

resultado, podría tener más de un argumento. El primero y más importante para

nosotros es el relacionado con la imposibilidad de obtener toda la información

en el período de seguimiento postanestésico, dada la circunstancia de que la

paciente intervenida de cesárea es dada de alta en el menor tiempo de estadía

hospitalaria como medida institucional para evitar las infecciones nosocomiales

y una vez en su domicilio la paciente pierde contacto con el investigador

asumiendo de nuestra parte este hecho, desde luego, como una limitación del

estudio que en los diseños clínicos ocurre con mucha frecuencia. Un recurso

metodológico para sortear este inconveniente constituye el análisis de

intención de tratar , ITT (por sus siglas en inglés), mediante el que se incluye

en el análisis estadístico final a los pacientes que en su seguimiento se

perdieron, separaron del estudio, fallecieron o abandonaron el tratamiento (31).

No incluimos este análisis en los resultados más bien asumimos como una

limitación del estudio en atención a que la CPPD es una entidad clínica

compleja que debe cumplir algunos requisitos para ser etiquetada como tal. Un

tamaño de muestra mayor podría aportar, sin duda, con información definitiva

para despejar la inquietud que genera la ausencia de cefalea.

El segundo argumento se apoya en la posibilidad de que la técnica de punción

con acceso paramedial descrita y experimentada por el médico Bela Hatfalvi

tenga la bondad defendida por su argumentador. Claro está que al realizar este

análisis es necesario tomar en cuenta dos restricciones de suma importancia:

a) el hecho de que en nuestro ensayo no obtuvimos casuística lo que nos


32

imposibilita realizar el análisis estadístico y mantiene por tanto la vigencia de la

hipótesis nula y b) el hecho de que el autor de la técnica no tenga ningún

estudio clínico que avale su experiencia pues sus conclusiones son el producto

únicamente de una serie de casos que a pesar de que acumula 4465

procedimientos realizados a igual número de pacientes no es garantía para

afirmar sus deducciones y descripciones del método, muy racional por cierto

pero carente de las pruebas empíricas en que se basa la construcción del

conocimiento a través del método científico en que se sustenta la

anestesiología. A la hora de exigir el cumplimiento de los rigores de la

investigación clínica la técnica propuesta por Hatfalvi tendría que incluir, para

tener la seguridad de realizarla adecuadamente, un examen imagenológico tipo

fluoroscopía o resonancia magnética, procedimientos relegados a

circunstancias diagnósticas especiales.

De otro lado, en últimas investigaciones publicadas por los anestesiólogos se

han incluido otras variables que hasta hace poco no formaban parte de los

considerados factores de riesgo para la CPPD. Una de esas variables es la

posición que la paciente adopta cuando se va a realizar el abordaje

subaracnoideo. En un ensayo clínico, multicéntrico, controlado, aleatorizado y

con doble enmascaramiento se incluyeron 202 pacientes en algunos hospitales

colombianos para medir como variable principal la incidencia de cefalea según

la posición de la paciente. Los resultados fueron presentado en el 27 Congreso

Colombiano de Anestesiología en el año 2007 y se encontró que la posición en

decúbito lateral izquierdo fue eficaz para disminuir la incidencia de CPPD en

45%, por lo que se redujo su incidencia de 28,73% en posición sentada a

15,62% en decúbito lateral izquierdo, con un RR de 0,54 (IC95% 0,31-0,96 P =

0,0321). El esquema anestésico utilizado fue bupivacaína al 0,5%, 10 mg + 25

µg de fentanilo) con una aguja con bisel tipo Quincke de 25G (28).

El modelo de predicción demostró que no sólo la posición sino la experiencia

del anestesiólogo, adicionado al éxito en el primer intento también se comporta

como factor protector para CPDD, con RR de 0,45 (IC 95% 0,26 – 0,76), P =

0,003). La conclusión de los investigadores fue que la población obstétrica


33

sometida a cesárea bajo anestesia subaracnoidea en posición de decúbito

lateral presenta menor riesgo de CPPD, cuando se compara con igual técnica

de anestesia realizada en posición sentada (28).

Sea como fuese, los anhelos por eliminar o disminuir al máximo la CPPD que

hasta hoy sigue acompañando a la anestesia subaracnoidea, aunque sea en

muy bajas tasas de incidencia, son suficiente motivación para continuar en esta

línea de investigación de nuestra especialidad. Si en la réplica de los ensayos

de este tipo conseguimos aportar con alguna información válida para entender

los factores sobre el comportamiento de la anestesia espinal, de los cuales

Greene (32) describe por lo menos veinte y cinco, cualquier intento debe ser

aceptado como beneficioso para mejor entendimiento de la especialidad.

Desde el punto de vista de la epidemiología la realización de este tipo de

ensayos debe tener la modalidad de multicéntricos. Es la mejor manera para

obtener información más confiable.


34

CAPÍTULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• La CPPD se presenta independientemente de la técnica de abordaje de

punción dural, a pesar de la hipótesis propuesta por Hatfalvi.

• El hecho de que los resultados sean contradictorios a la técnica de

punción donde existe la posibilidad de CPPD con cualquiera de los

abordajes usados, plantea la necesidad de realizar investigaciones

clínicas con mayor número de pacientes y en distintos procedimientos

para discriminar la técnica específica en la disminución o atenuación de

la CPPD.


35

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de la posición sentada versus decúbito lateral. Ensayo clínico

controlado. Rev Col Anest 2007; 35:121-127.

29. López T, Garzón JC, Sánchez FJ y Muriel C. Cefalea postpunción dural

en obstetricia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011; 58:563-573.

30. Garza-Hinojosa A, González-Cordero G, Flores-Gutiérrez JP y Garza-

Guajardo R. Histología de la duramadre. Un nuevo concepto y sus

implicaciones clínicas. Anestesia en México. 2004; 16(2).

31. Straus SE, Richardson WS, Glazsiou P, Haynes RB. Medicina Basada

en la Evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. Madrid: Elsevier

España S. A. 2006.

32. Greene NM, Brull SJ: Physiology of spinal anesthesia. 4th edition

Baltimore. Williams and Wilkins; 1993.


38

ANEXOS

ANEXO # 1

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA

Técnica de Hatfalvi Punción lumbar lateral con angulación 25-35º.

Realización de la técnica

Si No

Técnica Medial Punción lumbar media respecto al espacio intervertebral.

Realización de la técnica

Si No

Incidencia de CPPD

Cefalea que se presenta 48 horas luego de haber recibido anestesia raquídea.

Cumplimiento de los criterios de Driessen

Si No

Días de hospitalización

Tiempo de internamiento Número de días Continua

VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA

Edad Lapso transcurrido desde el nacimiento

Años cumplidos Valor absoluto

IMC Razón kg/talla (m2) Peso/Talla

Peso Bajo, Normal, Sobrepeso, Obesidad

Altura de punción Espacio intervertebral donde se realiza la punción

Interespacio de punción

L1 – L2 L2 – L3

Antecedente de cesárea

Paciente que tuvo parto abdominal Cicatriz quirúrgica

Si No

Ocupación Actividad que desempeña habitualmente

Registro de Historia Clínica

Domestico, Publico, Privado

Instrucción Escolaridad aprobada Años aprobados Primaria, Secundaria, Superior

Residencia Lugar donde vive Información del paciente

Urbano, Rural


39

ANEXO # 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA RAQUÍDEA

Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad: _ _ _ _ CI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Se me ha explicado que todo acto anestésico conlleva riegos, muchos de ellos

relacionados con el estado de salud, enfermedades concomitantes (ej.: diabetes, hipertensión, enfermedad bronquial obstructiva, obesidad) edad, complejidad y duración de la intervención quirúrgica, así como reacciones alérgicas u otros posibles factores imprevisibles y que estos riesgos no pueden suprimirse por completo.

2. Se me han dado indicaciones de ayuno antes de la cirugía. 3. He sido informada que será necesario también canalizar una vena antes de proceder con el

bloqueo espinal por la que se administran los sueros y medicamentos. 4. El anestesiólogo administrará el anestésico mediante inyección a nivel de mi columna

vertebral y debido al efecto de los fármacos estaré anestesiada la mitad inferior del cuerpo (inmóvil, sin sensibilidad).

5. Se me ha comunicado que en ocasiones, la anestesia raquídea puede no conseguir un nivel de bloqueo suficiente y es necesario recurrir a una anestesia general.

6. Luego del bloqueo anestésico se me colocarán en el pecho unos electrodos adhesivos que permitirán el control electrocardiográfico, así como un tensiómetro que medirá la tensión arterial y un dispositivo en el dedo (pulsi-oxímetro) que permitirá conocer la cantidad de oxígeno en mi sangre

7. Se me ha informado que durante la operación con este tipo de anestesia permaneceré despierta o ligeramente sedada.

8. También se me ha comunicado que en el post operatorio pueden surgir algunas molestias, tales como dolor de cabeza o de espalda, que desaparecen en los días posteriores.

9. Es posible que, después de este tipo de anestesia, queden molestias en la zona con sensación de hormigueo, generalmente pasajero.

Declaro: Que el Doctor _________________ me ha explicado sobre la técnica anestésica, riesgos y ventajas para mi situación y en tales condiciones doy mi consentimiento que se me realice este tipo de anestesia. _________________ ______________ ______________ __________ Nombre del Médico C.I. Firma Fecha _________________ ______________ ______________ __________ Nombre Paciente Firma Nombre R. Legal Firma


40

ANEXO # 3 (1ra PARTE)

Tabla de asignación aleatoria de acuerdo al tamaño de la muestra. Realizada en SPSS™ versión 15 en español para Windows™

Paciente Grupo

asignado Paciente

Grupo

asignado Paciente

Grupo

asignado

Paciente 1 Hatfalvi Paciente 46 Hatfalvi Paciente 91 Medial

Paciente 2 Hatfalvi Paciente 47 Medial Paciente 92 Medial

Paciente 3 Medial Paciente 48 Hatfalvi Paciente 93 Hatfalvi



Paciente 6 Medial Paciente 51 Hatfalvi Paciente 96 Medial


Paciente 8 Hatfalvi Paciente 53 Hatfalvi Paciente 98 Hatfalvi

Paciente 9 Medial Paciente 54 Medial Paciente 99 Hatfalvi


Paciente 11 Medial Paciente 56 Medial Paciente 101 Medial


Paciente 13 Hatfalvi Paciente 58 Medial Paciente 103 Hatfalvi


































41

ANEXO # 3 (2da PARTE)

Tabla de asignación aleatoria de acuerdo al tamaño de la muestra. Realizada en SPSS™ versión 15 en español para Windows™

Paciente Grupo

asignado Paciente

Grupo

asignado Paciente

Grupo

asignado



























42

ANEXO # 4

No: ____

ESTUDIO DEL CONTROL DE CEFALEA POST-PUNCIÓN DURAL E N LA

PACIENTE OBSTÉTRICA: TÉCNICA HATFALVI VS MEDIAL. HO SPITALES

VICENTE CORRAL MOSCOSO Y JOSE CARRASCO ARTEAGA. CUE NCA 2011

Nombre: _____________________________

Edad: _______

Cédula/HC: __________

Ocupación: ___________

Instrucción: ___________

Residencia: ____________

Teléfono/Celular: _______________

Peso (Kg): ________ Talla (cm): ________ IMC: ______

Antecedentes de cesárea: ________________________

Punción: HATFALVI MEDIAL

Altura de punción: __________

Inicio de cefalea: __________ Horas

Días de hospitalización: __________

Duración: __________

Signos y Síntomas:

Cefalea Frontal/Occipital: Si No Náusea: Si No

Mejora decúbito: Si No Alt. Visuales-Auditivas: Si No

Tratamiento

Clínico: Parche Hemático:

Fin de seguimiento: ______________

______________________________

Dr. Christian Machuca Dávila

Anestesiología

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