UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TÍTULO

“DETERMINAR LA SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE

PSEUDOMONA AERUGINOSA AISLADAS EN PACIENTES DEL

HOSPITAL ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE LOJA, JULIO -

SEPTIEMBRE DE 2014”

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL

TITULO DE MAGISTER EN MICROBIOLOGÍA MENCIÓN BIOMÉDICA

AUTOR

Lcdo. Edy Fabián Betancourt Briceño

TUTOR

Dra. Msc. Jessica María Sarmiento Ordóñez

2015

GUAYAQUIL – ECUADOR

i

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mi amada

esposa por su apoyo incondicional, a

mis adorados hijos por ser mi

motivación; y a mi querida madre por

el cariño y el apoyo brindado en el

desarrollo de mi trabajo.

ii

AGRADECIMIENTO

Agradezco a todos los que

colaboraron de una manera directa o

indirectamente en el desarrollo de mi

investigación, en especial a:

Dra. Yadira Gavilánez Cueva, por

permitirme, realizar el trabajo en el

Hospital Regional Isidro Ayora.

Dra. Jessica María Sarmiento

Ordoñez, por su dirección en la

elaboración de la tesis.

A los médicos y personal del área del

Laboratorio Clínico del Hospital Isidro

Ayora, por su colaboración.

iii

RESUMEN

La Pseudomona aeruginosa tiende a desarrollar fenotipos de multirresistencia que

junto a la adquisición de la morfología mucoide y la capacidad de formar biopelículas

en la mayoría de las superficies biológicas y abióticas, lo cual le brinda ventajas para

incrementar sus niveles de resistencia a los antibióticos, sin embargo a pesar de la

importancia de este problema son pocas las investigaciones sobre este tema a nivel

nacional y regional. Se determinó la susceptibilidad antimicrobiana de Pseudomona

aeruginosa en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja, para lo cual se aislaron e

identificaron quince cepas de P. aeruginosa, de un total de cien pacientes, muestras

que fueron procesadas en Laboratorio San Gabriel, en el que se utilizaron diferentes

parámetros como la observación de la morfología de las colonias, reacción de

citocromo oxidasa y catalasa; seguidamente se realizó la prueba de sensibilidad a los

antimicrobianos de forma automatizada en el MicroScan, usando doce antibióticos-

antipseudomónicos. En cuanto a los resultados de la presente investigación la

susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa oscila entre 46,66% y 86,66% de los

doce antibióticos usados, siendo el imipenem y el meropenem, quienes tienen una

mayor susceptibilidad.

Palabras Claves: Pseudomona aeruginosa, multirresistencia, antimicrobianos y

betalactamasas.

iv

ABSTRACT

Pseudomonas aeruginosa tends to develop multidrug resistance phenotypes that with

the acquisition of mucoid morphology and the ability to form biofilms in most biological

and abiotic surfaces, which gives advantages to increase their levels of antibiotic

resistance without But despite the importance of this issue is little research on this

subject at national and regional level. Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas

aeruginosa was determined in the Isidro Ayora Hospital in the city of Loja, for which

they were isolated and identified fifteen strains of P. aeruginosa, a total of one hundred

patients, samples were processed in laboratories San Gabriel, in the different

parameters such as observation of colony morphology, reaction of cytochrome oxidase

and catalase were used; then test antimicrobial susceptibility automated way the

MicroScan was conducted using twelve-antipseudomónicos antibiotics. As for the

results of this study the susceptibility of Pseudomonas aeruginosa between 46.66%

and 86.66% for the twelve antibiotics used, with imipenem and meropemen who have

increased susceptibility.

Key words: Pseudomona aeruginosa, multirresistencia, antibiotics and beta-lactamase

v

ÍNDICE GENERAL

DEDICATORIA……………………………………………………………………… I

AGRADECIMIENTO……………………………………………………………….. II

RESUMEN…………………………………………………………………………. III

ABSTRAC…………………………………………………………………………. IV

ÍNDICE GENERAL……………………………………………………………….. V – VI

CAPITULO I – EL PROBLEMA………………………………………………… 1

1._ Introducción…………………………………………………………… 2-5

2.- Planteamiento del problema……………………………………………… 6-7

3._ Justificación e importancia de la Investigación………………………… 8

4._ Objetivo de la investigación……………………………………………… 9

5._ Hipótesis……………………………………………………………………. 9

6._ Variables……………………………………..……………………………. 10

CAPITULO II- MARCO TEÓRICO………………………………………………. 11

1._ Antecedentes del estudio………………………………………………. 12-14

2._ Género Pseudomona…………………………………………………… 15-16

2.1_ Taxonomía……………………………………………………….. 16

2.2_ Especie…………………………………………………………… 16-17

2.3_ Patogenia……………… ………………………………………… 17-18

3._ Pseudomona aeruginosa……………………………………………… 18-19

3.1_ Epidemiología……………………………………………………. 20-21

3.2_ Mecanismo de infección y virulencia………………………….. 21-22

3.3_ Huésped………………………………………………………….. 22-23

3.4_ Mecanismo de microbiana……………………………………… 23-26

3.4.1_ Multirresistencia: Datos epidemiológicos…………….. 27 3.4.2_ Factores de riesgo que adquirió Pseudomona

aeruginosa multirressitente…………………………….. 27-28

3.5._ Diagnostico Microbiológico……………………………………... 29

3.6_ Manifestaciones Clínicas………………………………………… 29

3.6.1_ Acciones Patógenas…………………………………….. 30-32

3.7_ Tratamiento……………………………………………………….. 32-33

3.7.1_ Antibiograma……………………………………………… 33 3.7.2_ Agentes específicos con actividad

antipseudomónicas……………………………………… 34-35

3.8_ Prevención…………………………………………………………. 35-36

CAPÍTULO III – METODOLOGÍA…………………………………………………. 37

1. Materiales………………………………………………………………….. 38

1.1 Localización………………………………………………………….. 38

vi

1.2 Caracterización de la zona…………………………………………. 38

1.3 Período de investigación……………………………………………. 38

1.4 Recursos……………………………………………………………… 38

1.4.1_Humanos……………………………………………………….. 38

1.4.2_Fisiologícos…………………………………………………….. 38

1.5 Universo y muestra…………………………………………………… 39

1.5.1_Universo…………………………………………………………. 39

1.5.2_Muestra………………………………………………………….. 39-40

2. Métodos……………………………………………………………………. 40

2.1Tipo de investigación…………………………………………………... 40

2.2 Parámetros…………………………………………………………….. 40

2.3 Medio de cultivo………………………………………………………... 40-41

2.4 Pruebas de identificación……………………………………………... 41

2.5 Equipo y procesamiento………………………………………………. 41-42

3. Criterios de exclusión e inclusión…………………………………………. 42

4. Análisis de información…………………………………………………….. 42

CAPÍTULO IV – RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………… 43

1. Resultados …………………………………………………………………….. 44

1.1 Identificación de cepas…………………………………………………. 44-46

1.2 Porcentaje de resistencia y susceptibilidad………………………….. 46-60

2. Discusión…………………………………………………………………….. 61-62

CAPÍTULO V – CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIÓN………………………… 63

1. Conclusiones………………………………………………………………….. 64

2. Recomendaciones…………………………………………………………… 65

PLAN CONTROL………………………………………………………………………… 66-68

BIBLIOGRAFÍA…………………………………… …………………………………. 69-73

1

CAPITULO I

2

1. INTRODUCCIÓN

Según Campos y Baquero en el año 2002, “la resistencia es un fenómeno evolutivo

biológico natural que se acelerado por diversos factores, sobre todo por las prácticas

humanas”

La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente con implicaciones sociales y

económicas enormes dadas por el incremento de morbilidad y mortalidad, aumento de los

costos de los tratamientos y de las largas estancias hospitalarias generadas. Varios son los

factores que han contribuido a su aparición tales como la presión selectiva ejercida al

prescribir formal o libremente medicamentos para uso terapéutico. El fenómeno de la

resistencia bacteriana como causa de terapia inadecuada en los pacientes en cuidados

intensivos ha sido ampliamente estudiado, con resultados muy variables. La mayoría de los

estudios coinciden en señalar a la terapia inadecuada es un factor de mal pronóstico. Sin

embargo, la gran heterogeneidad en los diseños, escenarios clínicos y definiciones de

idoneidad del tratamiento requieren la realización de estudios que determinen el rol de la

terapia inadecuada en el pronóstico de los pacientes. Asimismo, el papel del retraso en el

inicio de la terapia adecuada ha sido poco estudiado y requiere ser dilucidado en éste

escenario particular. (Treviño, Moldes, Hernández, Martínez y García, 2010).

Las enfermedades infecciosas son una causa importante de mortalidad a nivel mundial y,

desde el descubrimiento de la penicilina en 1928, la cual fue descubierta por Alexander

Fleming; gracias a su descubrimiento hasta la actualidad se han venido desarrollando una

infinidad de antibióticos, que representan una de las principales herramientas terapéuticas,

las cuales son utilizadas para tratar las enfermedades infecciosas. (Ortega y Moya, 2013).

El amplio y uso excesivo de los antibióticos, tanto como terapia médica, como profilaxis, en

la agricultura y veterinaria, ha provocado que la resistencia a los antibióticos se haya

convertido en un problema emergente en la salud humana a nivel mundial. Lo que conlleva

a fracasos terapéuticos, contribuyendo al aumento de la morbilidad y mortalidad de los

pacientes hospitalizaos, reduce las alternativas terapéuticas disponibles para combatir estas

infecciones bacterianas e implica que se requieran nuevas prácticas. (Torres, Moreno y

Zarazaga, 2010).

La Organización Mundial de la Salud, la Agencia Europea de Seguridad de Alimentos y en

Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, han desarrollado medidas

educativas, dirigidas tanto a profesionales de la salud como al público en general, para

3

reducir el uso inapropiado de los antibióticos así como para fomentar la investigación

coordinada de estas resistencias con el desarrollo de nuevos antibióticos. (Baquero y Garau,

2010).

El ambiente hospitalario y más concretamente en las UCI se debe de tomar medidas de

control estrictas, y que existe una elevada proporción de infecciones adquirida causadas por

microorganismos denominados “ESKAPEA” las cuales son: Enterococcus faecium,

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomona

aeruginosa, Enterobacter spp. Son resistentes a multiples antibióticos. (Boucher, Talbot,

Bradley, Edwars, Gilbert, Rice, Scheld, Spellberg y Bartlett; 2009)

Las enterobacterias constituyen aproximadamente el 80% de los aislamientos de bacterias

gramnegativas en el laboratorio de microbiología clínica y alrededor del 50% de los

aislamientos de importancia clínica la mayoría de ellos de origen intrahospitalario. Estudios

realizados sobre infecciones hospitalarias indican que las enterobacterias como Klebsiella

sp, E. coli, Enterobacter sp y Pseudomona sp. Son las más frecuentes entre las bacterias

gramnegativas y Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis predominan entre los

grampositivos. (Zurita, 2013).

Pseudomonas aeruginosa, es productora de metalo B‐lactamasas (MBLs), la cual se

identificó por primera vez en Japón en el año de 1991; desde ahí se fue observando en otras

partes del mundo. Las cepas de P. aeruginosa MBLs positivas pertenecen a la clase B

Ambler y tienen la capacidad de hidrolizar una amplia variedad de agentes B‐lactámicos

como penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos. Estas enzimas requieren zinc para

actuar y se inhiben por quelantes de metales, tales como EDTA y compuestos tiol. (Cardoso,

Leiatao y Figueiredo. 2002). Los genes responsables de la producción de MBLs forman

parte de una estructura integral y se transportan esencialmente en plásmidos. Por lo

general, las cepas de P. aeruginosa productora de MBLs tienen resistencia a diferentes

grupos de antibióticos y ésta puede transferirse a distintos tipos de bacterias. (Pagniez,

Radice, Cuirolo, Rodríguez, Vay, Famiglietti, y Gutkind. 2006).

La Pseudomona aeruginosa tiende a desarrollar fenotipos de multirresistencia que junto a la

adquisición de la morfología mucoide y la capacidad de formar biopelículas en la mayoría de

las superficies biológicas y abióticas, lo cual le brinda ventajas para incrementar sus niveles

de resistencia a los antibióticos y así protegerse de presiones medioambientales y de la

acción del sistema inmune del hospedador, dando lugar a grandes problemas clínicos. (Juan

y Oliver, 2010).

4

Según Guerra, Fischer y Helmuth en el año 2014, en la última década se ha detectado una

alta prevalencia de aislados clínicos de P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos. Esta

familia de antibióticos betalactámicos de la última generación es utilizada en el tratamiento

empírico de infecciones en las que se sospecha la presencia de microorganismos

multirresistentes o pacientes que no han respondido a otros antibióticos de amplio espectro.

P. aeruginosa es naturalmente resistente a muchos de los antimicrobianos de uso habitual

en la práctica clínica, debido a la barrera de permeabilidad ofrecida por su membrana

externa de lipopolisacáridos (LPS) y a plásmidos de resistencia antimicrobiana, entre otros

factores. Las infecciones graves y nosocomiales por P. aeruginosa requieren generalmente

un tratamiento antimicrobiano asociado con el fin de lograr un mayor efecto bactericida y

reducir la aparición de resistencia a ellos. Los antimicrobianos con efecto anti pseudomonas

comprenden aminoglucósidos (amikacina, gentamicina), cefalosporinas de 3ª (ceftazidima,

cefoperazona) y 4ª generación (cefepime), monobactámicos (aztreonam), carbapenémicos

(imipenem, meropenem), fluoroquinolonas (ciprofloxacina) y penicilinas de espectro

ampliado (ticarcilina, carbenicilina, ticarcilina/ácido clavulánico, piperacilina,

piperacilina/tazobactam, mezlocilina). Los patrones locales de susceptibilidad deben

considerarse en la elección inicial del antimicrobiano, mientras que el estudio de la

susceptibilidad de la cepa aislada del enfermo orienta el tratamiento antimicrobiano

definitivo. (Zambrano y Herrera, 2006)

Según datos correspondientes al último reporte del 2010 de la The European Antimicrobial

Resistance Surveillance Network (EARS-NET), de veintiocho países que notificaron 8.203

aislamientos de Pseudomonas aeruginosa, 1.322 (16,1%) fueron resistentes a piperacilina ±

tazobactam. Las proporciones de cepas consideradas resistentes varió del 1,1% Suecia a

62,5% en Rumania. Un 13,6% fueron resistentes a ceftazidima con proporciones de cepas

resistentes del 0,0% Luxemburgo a 60,0% también en Rumania. Un 22,3% fueron

resistentes a las fluoroquinolonas, a aminoglucósidos un 17,8% y un 17,9% para

carbapenems. La resistencia de Pseudomonas aeruginosa a carbapenems parece ser

bastante alta en toda Europa. (Casal, Causse, Rodríguez y López; 2008).

Infecciones por P. aeruginosa en hospitales de Estados Unidos de Norteamérica alcanza a

0,4% de los egresos totales y provoca 10,1% de todas las infecciones nosocomiales. Es por

ello reportada como el agente etiológico de 16% de las neumonías, 12% de las infecciones

del tracto urinario y 8% de las infecciones postquirúrgicas. Según datos del MINSAL, en

Chile P. aeruginosa es el microorganismo más frecuentemente aislado en neumonías

nosocomiales asociadas a ventilación mecánica en UCIs pediátricas, 30,6%, y el tercero en

5

unidades de cuidados intensivos de adultos, donde representa 18,5% de los casos. Es

también un importante agente causal de infecciones del tracto urinario en servicios

quirúrgicos. (Casal, Causse, Rodríguez y López; 2008).

El 22 de abril de 1999 se crea la Red Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana -

Ecuador, REDNARBEC, frente a la necesidad de conocer la magnitud de este problema en

el país. En la misma se han hecho estudios en los cuales se han aislados microorganismos

tales como Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, Acinetobacter spp. Lo que ha demostrado un aumento en la susceptibilidad a

carbapenémicos y antibióticos de elección por parte Pseudomona aeruginosa siendo en

nuestro país mayor del 40%.(Zurita, 2013).

A pesar de la importancia extrema de este problema, son pocas las investigaciones

existentes sobre este tema tanto a nivel regional como nacional; desde este punto de vista

es necesario seguir realizando estudios y prevenir en alguna medida que las cepas sean

más resistentes en un futuro y poder mejorar el tratamiento terapéutico y evitar que se sigan

proliferando estos microorganismos. Además con la presente investigación realizada se

pretende contribuir con información actualizada ya que no existen datos en las entidades de

salud de la ciudad de Loja por la falta de conocimiento y dificultad para su detección.

6

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El tratamiento de diversas patologías infecciosas, con la ayuda de los antibióticos, ha sido

una herramienta fundamental para evitar grandes problemas de salud, sin embargo, la

extrema versatilidad y adaptabilidad de los microorganismos ha impedido que la victoria

humana sobre las bacterias patógenas haya sido total, muchas bacterias han ido

desarrollando mecanismos que las protegen frente a muchos fármacos, constituyéndose

esto en un problema de salud pública, que acarrea grandes gastos de presupuesto en el

suministro de diversos medicamentos a los pacientes con algunas de estas cepas

resistentes.(Benavides, 2009).

La resistencia de Pseudomona aeruginosa a los antibióticos se ha ido incrementando

especialmente en pacientes hospitalizados provocando complicaciones muy severas en

unidades muy sensibles como neonatología, cuidados intensivos, quemados se ha

detectado neumonía nosocomial por factores de riesgo, entre ellos tenemos: la ventilación

mecánica, la traqueotomía, por el tratamiento antiácido previo, la aerosolterapia y el

tratamiento antibiótico previo. También las salas de quemados muestran una alta incidencia,

ya que las quemaduras pueden experimentar infiltración intensa por m.o. y actuar como foco

para bacteriemia subsiguiente, una complicación con frecuencia letal. (Casal, Causse,

Rodríguez y López; 2008)

P. aeruginosa es la segunda causa más común de sepsis en las UCI. La mayoría de los

brotes de neumonías causados por este patógeno están asociados a la estancia en estas

áreas, en un menor porcentaje se asocian a bacteriemias relacionadas con procedimientos

endoscópicos y en un número reducido se han asociado con infecciones quirúrgicas.

En pacientes enfermos, especialmente ante sospecha de bacteriemia por gérmenes Gram

negativos, los clínicos tratantes se enfrentan a una situación difícil: iniciar una terapia

empírica efectiva que detenga el avance de la infección pero a su vez evitando el uso de

combinaciones de antibióticos de amplio espectro que induzcan resistencia bacteriana,

aspecto crucial en P. aeruginosa. Entre la toma del hemocultivo y el conocimiento del

patógeno causante junto con su perfil microbiológico hay un periodo de incertidumbre cuyo

impacto sobre el pronóstico del paciente es desconocido. Es necesario esclarecer el efecto

de este tiempo sobre la mortalidad para justificar la necesidad de nuevas intervenciones –

como la introducción de técnicas diagnósticas más rápidas y terapias escalonadas- y

orientar la toma de decisiones encaminadas a incrementar la seguridad del paciente.

7

En el Hospital Isidro Ayora se observa un incremento significativo del número de pacientes

con sintomatología de infección por Pseudomona aeruginosa, sin que exista información

estadística precisa de su prevalencia y sean además identificadas las causas que motivan

este incremento, en tal virtud se planteó una propuesta de investigación que permitió en

forma documentada establecer su prevalencia e identificar los factores de riesgo

relacionados con la misma.

8

3. JUSTIFICACION E IMPORTANCIA

La importancia del presente estudio fue con la finalidad de obtener información que ayude

a evitar complicaciones en los pacientes usando antibióticos adecuados para poder controlar

el desarrollo de microorganismos resistentes, Inicialmente se consideraba que afectaba

principalmente a los patógenos hospitalarios, lamentablemente la resistencia afecta no sólo

a estas instituciones sino también a otras como guarderías, asilo de ancianos y centros

médicos, por lo que es vital seguir haciendo investigaciones que permita de alguna manera

orientar a la comunidad y al personal médico sobre el mal uso de medicamentos ya que las

consecuencias pueden ser muy altas .

Los laboratorios de microbiología clínica siempre han realizado pruebas de sensibilidad de

los aislamientos bacterianos a los diferentes antimicrobianos, sin embargo, hoy en día su

función es mucho más amplia, debe incluir la vigilancia de esta resistencia. La resistencia

antimicrobiana tiene un efecto directo en el tratamiento del paciente individual, también tiene

repercusiones en la comunidad en general, como es el caso del tratamiento empírico, y este

no puede ser modificado sin el conocimiento actualizado sobre la susceptibilidad

antimicrobiana. En consecuencia los laboratorios de microbiología deben optimizar sus

métodos para garantizar que los datos que generan sobre las pruebas de sensibilidad sean

exactos.

Los fármacos utilizados hasta la fecha no han logrado erradicar los agentes biológicos, sino

más bien inhibir por cierto tiempo las enfermedades constituyéndose en un grave problema

de salud pública lo cual se refleja en el trabajo de REDNARBEC, que inició con 5

hospitales, y que en la actualidad cuenta con el apoyo de 21 hospitales públicos y privados

de diferentes ciudades del país, bajo la coordinación del Hospital Vozandes de Quito.

(Zurita, 2013).

Es importante obtener indicadores estadísticos para poder hacer seguimientos y poder

realizar medidas de control que nos permitan reducir complicaciones provocadas por la

resistencia bacteriana disminuyendo la morbilidad y mortalidad. Con la información

generada en el presente estudio se diseñó una propuesta de medidas de prevención que

permitan reducir la resistencia bacteriana actuando sobre los factores de riesgo que más

inciden en la misma.

9

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la resistencia y susceptibilidad antimicrobiana a los antibióticos en cepas de

Pseudomona aeruginosa aisladas en pacientes del Hospital Isidro Ayora de la ciudad de

Loja, Julio - Septiembre de 2014.

4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificación de cepas de Pseudomona aeruginosa en muestras aisladas en

pacientes del Hospital Isidro Ayora.

2. Establecer porcentajes de resistencia y susceptibilidad de Pseudomona aeruginosa

frente a los antibióticos- antipseudomónicos, usados como tratamiento.

3. Obtener datos que puedan ser de utilidad en el Hospital Isidro Ayora.

5. HIPOTESIS

Las cepas aisladas de Pseudomona aeruginosa presentaron un 10% de susceptibilidad

antimicrobiana en el Hospital Regional Isidro Ayora. Ciudad de Loja, Julio – Septiembre del

2014.

10

6. VARIABLES

6.1 VARIABLES CUALITATIVAS

Aislamientos e identificación de Pseudomona aeruginosa aisladas de muestras

biológicas analizadas de pacientes del Hospital Isidro Ayora, de diferentes áreas.

6.2. VARIABLES CUANTITATIVAS

Procedencia de las muestras positivas de Pseudomona aeruginosa aisladas del

material biológico analizado.

Comportamiento de las cepas de Pseudomona aeruginosa frente a distintos

antibióticos

11

CAPÍTULO II

12

MARCO TEÓRICO

1. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO:

El género Pseudomonas, es complejo y amplio en bacterias de gran importancia, porque

tiene especies tanto ambientales como especies con implicaciones clínicas; están incluidas

dentro de la clase ϒ-proteobacteria. El nombre Pseudomonas, proviene del griego y significa

“falsa unidad”. (Henry y Speert, 2011).

“Son bacilos Gram negativos, móviles con flagelos polares, aerobios estrictos, metabolismo

oxidativo no fermentativo. La principal especie es la Pseudomona aeruginosa, crecen entre

10 y 42º. Muy repartidas por el medio: suelo, agua y de aquí pasan a las plantas o animales.

En el hombre son oportunistas.” (Kiska y Gilligan, 1999).

Pseudomonas es un género de Gammaproteobacteria, perteneciente a la familia

Pseudomonadaceae que contiene 191 especies válidamente descritas sin mucha relevancia

a excepción de un miembro, Pseudomona aeruginosa. Es un grupo muy diverso cuya

taxonomía se ha simplificado gracias al RNA 16 y la hibridación DNA. Son bacilos

especialmente capaces de degradar muchos compuestos distintos, sin embargo no pueden

degradar polímeros a monómeros. Son bacterias mesófilas que poseen megaplásmidos de

600 Kb, son degenerativos porque es en ellos donde se encuentran los genes que se

utilizan para degradar los diferentes compuestos. (Jawetz et al 2005).

Las bacterias del grupo al que pertenecen Pseudomonas están constituidas por

microorganismos Gram-negativos, siempre móviles con flagelación polar. Su metabolismo

es siempre respiratorio, o bien aerobio (la mayoría usa como aceptor de electrones O2) o

anaerobio (algunos usan NO-). Presentan una versatilidad metabólica muy grande que se

traduce en su capacidad de utilizar como fuente de carbono substratos muy variados. Por

otra parte, hay algunos individuos del grupo que son quimiolitotrofos usando H20 o CO2

como donadores de electrones. El metabolismo central de azúcares en este grupo se

desarrolla por la vía de Etner-Doudoroff, y disponen de un ciclo de Ácidos Tricarboxílicos

normal. La versatilidad metabólica del grupo se debe a la presencia de un gran número de

plásmidos que contienen operones inducibles para la síntesis de enzimas específicas que

permitan catabolizar los compuestos presentes en el medio. Esto confiere una importancia

grande a las bacterias del género Pseudomonas como digestores aerobios de materiales

13

animales y vegetales, lo que contribuye al reciclaje biológico de materia orgánica. (Maimone,

2004).

La primer característica única de Pseudomonas es la secreción de un Exopolisacárido simil

Alginato que hace que sea difícil para las Pseudomonas ser fagocitadas por células blancas

de la sangre. Esta producción Exopolisacáridos también contribuye a que las colonias de

superficie sean difíciles de eliminar de las superficies de alimentos. Combinado con la

capacidad de formar biopelículas, las Pseudomonas tienen la capacidad de metabolizar una

variedad de diversos nutrientes y son así capaces de sobrevivir en una variedad de lugares

inesperados. (Kiska y Gilligan, 1999).

Durante años se ha invocado la baja permeabilidad de su membrana externa como el

elemento clave para explicar esta resistencia natural. La permeabilidad de P. aeruginosa

para compuestos hidrófilos sólo es del 1-8% en comparación con la observada en

Escherichia coli. Ello se debe, fundamentalmente, a que tanto la estructura como la

capacidad funcional de la porina principal de P. aeruginosa (OprF) son muy diferentes de las

correspondientes a las porinas principales de E. coli y otras enterobacterias, limitando

significativamente el paso de antimicrobianos.

En los últimos años se ha demostrado que la capacidad de esta bacteria para eliminar los

antimicrobianos que penetran en la misma, em pleando para ello sistemas de expulsión

activa, es tan importante o más que la baja permeabilidad de su membrana externa.

Además, la práctica totalidad de los aislamientos clínicos de P. aeruginosa expresan una β-

lactamasa cromosómica de clase C, que contribuye a la resistencia a muchos de los β-

lactámicos de uso clínico, incluyendo las penicilinas, cefalosporinas de primera y segunda

generación, cefamicinas y muchas de las cefalosporinas de tercera generación. Todo ello

reduce notablemente las opciones terapéuticas frente a las infecciones causada por este

agente.

En la actualidad, los β-lactámicos que, desde un punto de vista clínico, tienen buena

actividad frente a P. aeruginosa incluyen algunas penicilinas (ureidopenicilinas,

carboxipenicilinas, etc.) algunas oxiiminocefalosporinas (p. ej. ceftazidima), las

cefalosporinas zwiteriónicas (como cefepima) y los carbapenémicos (imipenem y

meropenem). Otras opciones incluyen los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas, pero en

un porcentaje variable; según el tipo de paciente, del centro considerado, etc. se aíslan

cepas que también son resistentes a estos otros grupos de antimicrobianos. (López, Tuhay,

Guana y Ramérez; 2012).

14

En la mayoría de los casos, la infección comienza con alguna alteración de los mecanismos

de defensa del huésped; esto puede involucrar la disrupción en la integridad de barreras

físicas como catéteres urinarios, catéteres intravenosos, quemaduras extensas de piel o

tubos endotraqueales que facilitan la colonización bacteriana. Por otro lado, hay otras

situaciones específicas del huésped que comprometen los mecanismos de defensa

específicos, tales como la neutropenia, la inmunosupresión iatrogénica o adquirida y las

patologías que cursan con deterioro del sistema inmunológico como cáncer, desnutrición y

diabetes, que también son factores de riesgo para la infección. Definitivamente, la estancia

hospitalaria prolongada, especialmente en unidades de cuidado intensivo y la presión de

selección de los antibióticos son los factores que favorecen la aparición de cepas

multirresistentes. Este hecho, convierte a la infección por P.aeruginosa en un verdadero

problema de salud pública que afecta no sólo el curso de la evolución del paciente sino que

aumenta la estancia hospitalaria, el uso de antibióticos y los costos de los servicios de salud.

(Jawetz et al 2005).

Según Gómez, Leal, Pérez y Navarrete, en el 2005, lo preocupante, son las pocas opciones

que quedan para el efectivo tratamiento de las infecciones por microorganismos

multirresistentes. Los AB que se consideran con buena actividad son: las penicilinas

antipseudomonas (piperacilina, ticarcilina, carbenicilina, azlocilina) asociadas a inhibidores

de b-lactamasas, ceftazidima, cefepime, monobactámicos como aztreonam,

carbapenémicos (imipenem y meropenem), quinolonas especialmente ciprofloxacina y

aminoglucósidos. Sin embargo, ante el surgimiento de aislamientos multirresistentes a veces

es necesario acudir a antibióticos que se consideraban fuera de uso por su alta toxicidad

como las polimixinas.

Es importante destacar que en los Hospitales del Ecuador, las bacterias que predominan en

pacientes de todas las edades es Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus, y que

los factores que posiblemente están originando infecciones por este tipo de gérmenes son:

la falta de protocolos estandarizados de bioseguridad, ambientes hospitalarios que no

prestan las seguridades necesarias para la sana recuperación del paciente, falta de insumos

y capacitación para realizar los controles microbiológicos en las diferentes áreas

hospitalarias.

15

2. GENERO PSEUDOMONA:

El género Pseudomonas se destaca por ser bacilos Gram negativos rectos o ligeramente

curvados que no forman esporas, no fermentadores de azúcares, normalmente móviles

debido a que poseen uno o más flagelos polares, catalasa positivos y aerobios estrictos; en

ocasiones pueden usar los nitratos como fuente alternativa de electrones, lo que les

permitiría crecer también como anaerobios; son capaces de metabolizar una amplia

variedad de sustratos en diferentes temperaturas, desde menos 25°C hasta 42°C. Se

adaptan muy bien, por lo que pueden vivir bajo diversas condiciones ambientales y con

pocos requerimientos nutritivos; sobreviven en ambientes muy variados y cotidianos como

suelos, aguas dulces o saladas, artículos de limpieza, combustibles, alimentos, tejidos de

animales, plantas, etc., es por ello que son fácilmente transmisibles de forma cruzada.

(Hardalo y Edberg, 1997).

Este género tiene la característica de producir colonias con morfologías distintas y

pigmentadas. (Bonomo y Szabo, 2006). La características de producir pigmentos

fluorescentes bajo luz ultravioleta, a baja longitud de onda, sobre todo cuando crece en

medios con limitación de hierro; el pigmento fluorescente encontrado principalmente entre

estas especies es la pioverdina, que proporciona una pigmento amarillo-verdoso, aunque no

es el único. También se encuentran pigmentos de color azul-verdoso denominado

piocianina, o un color rojo-oxido con la producción de piorrubina, color naranja o color verde

de la clorofila, etc. (Meyer, Geoffroy, Baida, Gardan, Izard, Lemanceau, Achouak y Palleroni,

2002.).

No obstante también se encuentran dentro del medio ambiente hospitalario, en reservorios

húmedos, como alimentos, flores cortadas, sumideros, aseos, bayetas del suelo, equipos de

terapia respiratoria, e incluso soluciones desinfectantes. Es rara la colonización persistente

como parte de la flora microbiana normal del hombre (menos del 6% de portadores entre los

individuos sanos), a menos que este hospitalizado (36% de portadores). La amplia

distribución ambiental de Pseudomonas esta favorecida por requerimientos simples para el

crecimiento. (Coneman, Stephem, Janda, Winn y Washington. 1999).

Pseudomonas, familia Pseudomonadaceae, esta conformados por una gran variedad de

especies que habitan en el suelo y en las aguas estancadas, y forman, parte de la flora

nativa del intestino de varias especies animales. Son de vida libre, y se encuentran en el

material orgánico en descomposición, donde tienen un importante papel en su degradación.

16

Algunas especies son patógenas de plantas mientras que otras pueden producir infecciones

en animales, y solo unas pocas se han encontrado en infecciones humanas. El patógeno de

mayor importancia medica es Pseudomona aeruginosa, que se da en infecciones

nosocomiales y en pacientes inmunodeficientes, y presenta una elevada mortalidad.

(Romero, 2007).

2.1 TAXONOMÍA:

El género Pseudomonas se dividía hasta hace unos años en cinco grupos. En la actualidad

algunas especies que se incluían en este género se clasifican como géneros distintos, entre

ellas Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia así como P. cepacia, P. mallei y P.

pseudomallei que constituyen el género Burkholderia junto a otras cuatro especies. (Jawetz,

Melenick y Adelberg. 2005)

Según la clasificación filogenética de Carl Woese, a Pseudomonas, Taxonómicamente se

clasificada de la siguiente manera: Dominio: Bacteria, Filo: Proteobacteria, Clase: Gamma

Proteobacteriaa, Orden: Pseudomonadales, Familia: Pseudomonadaceae, Tribu:

Pseudomonadae, Genero: Pseudomonas, Especie: Pseudomonas aeruginosa. (Jawetz et al

2005).

2.2 ESPECIE:

Como es un grupo muy extenso de microorganismo, se han clasificado sobre la base de su

homología de ADN y ARNr, además de sus características comunes de cultivo, en grupos

del I al V; grupo I: grupos fluorescente y no fluorescente; grupo II, grupo III, grupo IV y grupo

V, siendo las especies de importancia médica las siguientes: Pseudomonas aeruginosa, P.

fluorescens, P. pútida, P. syringae, P. phaseolica, P. stutzeri, P. mallei, P. pseudomallei, P.

picketti, P. acidovorans, P. alcaligenes. P. veróna y P. montelii. (Kiska y Gilligan. 1999).

La especie médicamente más importante de este género es la P. aeruginosa, pero otras

especies pueden causar enfermedades en forma poco secretadas que participan en su

patogenia. Algunas cepas asociadas con la fibrosis quística elaboran una cápsula

polisacárida que consiste en un compuesto denominado alginato que vuelve mucoides a las

17

colonias. Cabe destacar que la P. aeruginosa, tiene gran transcendencia clínica al estar

implicada en múltiples procesos infecciosos. (Lister, Wolder y Hanson, 2004).

2.3 PATOGENIA:

Las Pseudomonas poseen varios factores de virulencia entre los que se incluyen

componentes estructurales, toxinas y enzimas. Es difícil definir el papel que interpreta cada

factor en la patogenia de la enfermedad, y la mayoría de los expertos creen que la virulencia

de Pseudomonas tiene carácter multifactorial.

PILI O FIMBRIAS: Estas estructuras similares a pelos median la adherencia de la

bacteria al epitelio respiratorio.

CAPSULA POLISACARIDA: La superficie de P. aeruginosa está cubierta por una

capa de polisacáridos que protegen al microorganismo frente a la fagocitosis. Esa

capa puede anclar también la bacteria a las superficies celulares, sobre todo en

pacientes con fibrosis quística u otras enfermedades respiratorias crónicas, que

están predispuesto a la colonización por cepas mucoides de P. aeruginosa.

ENDOTOXINA: Al igual que sucede con otros bacilos gramnegativos, las

Pseudomonas poseen una endotoxina lipopolisacárida que constituye un antígeno

fundamental de la pared celular. El lípido A componente de la endotoxina media los

diversos efectos biológicos del síndrome de sepsis.

EXOTOXINA A: Una de los factores de virulencia más importante producido por las

cepas patógenas de P. aeruginosa, es la exotocina A. Esa toxina bloquea la síntesis

de proteínas en la célula eucarióticas por un mecanismo similar al descrito para la

toxina diftérica. Sin embargo, ambas toxinas son distintas desde los puntos de vista

estructural e inmunológico, y la exotoxina A resulta menos potente que la difteria.

EXOENZIMA S: Esta toxina extracelular es producida por la tercera parte de los

aislamientos clínicos de P. aeruginosa, y puede inhibir la síntesis de proteínas. La

exotocina A Y S son ADPribosil transferasas, pero se diferencian por el carácter

termoestable de la exoenzima S.

18

ELASTASA: Esta enzima puede catalizar la destrucción de las fibras elásticas en las

paredes de los vasos sanguíneos, lo que conduce a las lesiones hemorrágicas

(ectima gangrenoso) que se encuentran en las infecciones diseminadas por P.

aeruginosa.

OTRAS PROTEASAS: Se han descrito otras proteasas en las Pseudomonas que

producen destrucción tisular, inactivación de anticuerpos e inhibición de los

neutrofilos.

FOSFOLIPASA C: La fosfolipasa C descompone los lípidos y la lecitina con lo que

facilita la destrucción tisular. No está claro el papel exacto de esta enzima en las

infecciones de los tractos respiratorio y urinario, aunque existe asociación

significativa entre producción de hemolisina y enfermedad de esos lugares. (Romero,

2007).

3. PSEUDOMONAS AERUGINOSA:

“La especie más destacada dentro de este género de Pseudomona es la P. aeruginosa

debido a su gran implicación clínica. Su nombre se deriva del latín AERUGO (oxido de

cobre) y OSUS (abundante), que representa el color característico de las colonias de esta

especie debido a su producción de pigmentos” (Viedma, Acosta, Zamorano, Otero, Chavez y

Oliver. 2009)

La Pseudomonas aeruginosa, es una bacteria flagelada con forma de bastoncillo, que

produce pigmentos fluorescentes de colores que pueden variar desde el rojo hasta el negro.

Es una bacteria muy extendida, y puede encontrarse en el agua, la tierra, animales o

plantas, ya que sus necesidades alimenticias son mínimas, aunque las enfermedades

producidas por esta bacteria están asociadas a su preferencia por los medios húmedos. En

los seres humanos puede encontrarse en las zonas más húmedas del cuerpo, como son las

axilas, los oídos y la zona alrededor del ano. (Kiska y Gilligan, 1999).

Las colonias típicas de esta especie es alargada y plana con el centro algo elevado, pero

existe una heterogeniedad respecto a su morfología, pigmentación y movilidad dentro de

esta especie; también presentan un olor característico a uva que se transforma en olor a

palomita de maíz, cuando estos cultivos han pasado un buen tiempo. El tracto

gastrointestinal es el lugar más común de la colonización en los seres humanos, la cual ha

19

sido detectado en un 24% en muestras fecales, dejando en un segundo plano a la piel,

faringe, fosas nasales o axilas. (Lister et al, 2004).

Es muy poco frecuente que la Pseudomonas aeruginosa produzca trastornos en personas

sanas. La enfermedad se origina como resultado de alteraciones en las defensas normales

del huésped. Esto puede suponer la pérdida de protección que proporcionan las membranas

mucosas o la piel, como ocurre con la "otitis externa". Sus mínimas necesidades de

nutrición, adaptabilidad y relativa resistencia a los antibióticos permiten a esta bacteria

sobrevivir cerca de su anfitrión. (Maimone, 2004).

Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa son graves, especialmente cuando existe

bacteriemia. Ésta suele presentarse en pacientes con enfermedad grave de base, larga

estancia hospitalaria y uso previo de antibióticos. Al parecer la lesión inicial provocada

por la P. aeruginosa al epitelio respiratorio y otras mucosas está mediada por pili o fimbrias y

por un exopolisacárido mucoide conocido como alginato. Existen receptores de estas

adhesinas en las células epiteliales. El microorganismo produce diversas enzimas

extracelulares como la proteasa alcalina, elastasa, fosfolipasa, citotoxina y exoenzimas A y

S. la alteración de los tejidos del huésped por estos productos bacterianos extracelulares

crea las condiciones necesarias para la proliferación e invasión bacteriana y la consiguiente

destrucción del tejido. (Gómez et al 2005).

La Pseudomonas aeruginosa frecuentemente ocasiona infecciones adquiridas en el hospital,

prolongando el período de hospitalización, incrementando los costos médicos,

particularmente en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos. Estas

infecciones son difíciles de tratar debido a que las cepas responsables pueden ser

resistentes a múltiples antibióticos, incluyendo cefalosporinas de tercera generación. Puede

ocurrir resistencia antibiótica durante o después del tratamiento de las infecciones por P.

aeruginosa. El espectro clínico de las infecciones es muy cambiante y está influenciado por

factores dependientes del huésped, el agente y el medio ambiente, por ello es importante

revisar periódicamente las características clínicas y microbiológicas de las infecciones como

parte de un sistema de vigilancia epidemiológica y control de las mismas. (Ruiz y Guillén,

2005).

Esta especie presenta una alta resistencia intrínseca o varias familias de antibióticos y una

extraordinaria capacidad de adquirir nuevos mecanismos de resistencia, tanto por

mutaciones en el cromosoma como por la transferencia horizontal de determinantes de

resistencia, lo que hace muy complicado encontrar alternativas terapéuticas. ( Juan y Oliver,

2010).

20

3.1 EPIDEMIOLOGÍA:

De acuerdo a Codeinep en el año 2004, tomada de distintas fuentes bibliográficas, la

Pseudomonas es responsable del 17% de las neumonías asociadas a asistencia respiratoria

mecánica, 11% de infecciones del tracto urinario, y 3.8% de bacteriemias primarias en las

unidades de cuidados intensivos de adultos. Sin embargo en las unidades de pacientes

quemados la P. aeruginosa, es causa del 21.5% de las neumonías; 20% de las infecciones

urinarias y 9% de las bacteriemias primarias. Otros estudios muestran que la P. aeruginosa

es el gramnegativo más frecuentemente aislado (27%) y el más comúnmente encontrado en

los cultivos de traqueotomías. (Gómez et al 2005).

La resistencia antimicrobiana se ha incrementado en los últimos 10 años. Los datos del

NNIS (Nacional Nosocomial Infectaos Surveillance – sistemas de vigilancia de los EEUU

CDC) del año 1999 han mostrado un 35% de incremento de resistencia al imipenem -14%

desde 1994-1998 y 18.5% en el año 1999- en forma similar, la tasa de resistencia a la

quinolona se incrementó aproximadamente de un 15% en el período 1994-1998 a un 23%

en 1999. (Gómez et al 2005).

Las epidemias involucran endoscopios contaminados, provocando pseudo infecciones por

inadecuado procesamiento de los mismos en el lavado automático o manual, secado e

inmersión en desinfectantes sin tener en cuenta los canales y sus accesorios. Además el

secado incompleto y el almacenamiento húmedo. Otros equipos como nebulizadores,

analizadores de oxígeno, monitoreo urodinámico, máquinas de diálisis, también han sido

reportados como responsables en epidemias por éste germen. El agua también se ha

implicado como fuente de epidemias hospitalarias por P. aeruginosa. Por ejemplo una

epidemia encontró que el agua caliente de baño de soluciones de plasma y albúmina para

transfusiones en neonatología se había contaminado con este germen. La contaminación

del agua corriente, de piletas, palanganas, tanques de hidroterapia, máquinas de hielo y

otros reservorios del medioambiente hospitalario con agua han sido fuente de infección de

P. aeruginosa. (Ruiz y Guillén, 2005).

La contaminación con P.aeruginosa de las manos de los trabajadores de la salud, puede

contribuir a la infección cruzada entre pacientes. En una epidemia la contaminación de

crema para manos fue responsable de la misma, de allí la importancia de que las cremas

para manos de los trabajadores de la salud, sean de uso y diseño hospitalario. Otra reciente

epidemia sugirió que las uñas postizas de una enfermera colonizada con P. aeruginosa

21

dispersó el germen en una unidad de neonatología. Otra epidemia de ventriculitis en

pacientes con catéter de derivación externa, relacionó las manos colonizadas del personal

con la diseminación del microorganismo. (Garde, Millet , Goenaga, Arzelus, Cuende,

Sarasqueta y Carrera, 2008).

3.2. MECANISMOS DE INFECCIÓN Y VIRULENCIA

P. aeruginosa tiene un flagelo único que permite su motilidad y puede mediar las

interacciones iniciales de superficie. También tiene múltiples cilias en la superficie celular

que son responsables de la adherencia a las membranas celulares y otras superficies. En

las vías respiratorias, el glucolípido asialo gangliósido M1 (aGM1) es uno de los blancos

para la unión a la superficie epitelial celular.

Algunos aislamientos de P. aeruginosa superproducen el polisacárido extracelular alginato,

con una morfología mucoide en los cultivos. En general, los aislamientos mucoides expresan

mutaciones en el gen mucA. El alginato tiene diversos efectos que obstaculizan la

depuración bacteriana por el huésped infectado, como la antioxidación de los radicales libres

liberados por los macrófagos, el actuar como una barrera física que impide la fagocitosis y la

inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos y la activación del complemento. Además, los

alginatos parecen ser importantes para la formación de las biopelículas. (Bodí y Garnacho,

2007).

Cuando P. aeruginosa se une a las células epiteliales puede activarse el sistema de

secreción tipo III que permite la liberación de ciertas proteínas efectoras dentro de la célula

epitelial, con la consiguiente alteración en la respuesta inmunitaria, la lesión celular y la

muerte celular. Cuatro exoenzimas conocidas (ExoS, ExoT, ExoU, ExoY) tienen expresión

variable en diferentes cepas de P. aeruginosa y distintas actividades. Entre ellas, ExoU es

responsable de la mayor virulencia. La secreción de exoenzimas por el sistema de secreción

tipo III se asocia con infección invasiva o más aguda en comparación con los estados de

infección crónica observados por lo general en los pacientes con fibrosis quística. La

expresión del sistema de secreción tipo III en los aislamientos de P. aeruginosa se asoció

con aumento de la mortalidad en los pacientes con neumonía, sepsis e insuficiencia

respiratoria. (Ruiz y Guillén, 2005).

Hay otros factores de virulencia secretados por P. aeruginosa, como la exotoxina A que

inhibe el factor 2 de elongación eucarionte, con la interrupción en la síntesis proteica y la

22

contribución a la muerte de las células del huésped; las proteasas alcalinas, elastasas y

proteasa IV, que degradan múltiples proteínas inmonorreguladoras del huésped; y las

fenacinas, como la piocianina, que producen disfunción ciliar en las vías respiratorias y

efectos proinflamatorios y oxidantes que dañan las células del huésped. (Bodí y Garnacho,

2007).

Esta capacidad para defenderse, que es generada por el gran número de factores de

virulencia estructurales y toxigenicos como enzimáticos, explica gran parte de que la

Pseudomona aeruginosa pueda causar una amplia variedad de infecciones. Estos factores

de virulencia bacteriana que contribuyen en los procesos patológicos asociados a la

infección por Pseudomonas aeruginosa son variados tanto en forma como en función. El

huésped es afectado tanto en su función inmunitaria como en la innata y adquirida,

afectando el estado de salud del huésped humano. (Hancock y Speert, 2010)

3.3. HUESPED

Hay factores del huésped que influyen en el desarrollo de la infección como: el sitio de

depósito del agente (piel, membranas mucosas, tracto respiratorio, gastrointestinal o

urinario) y los mecanismos de defensa. Las sepsis por P. aeruginosa pueden aparecer en

muchos lugares anatómicos, incluyendo piel, tejido subcutáneo, huesos, oídos, ojos, tracto

urinario y válvulas cardíacas. La localización varía con la puerta de entrada y la

vulnerabilidad del paciente. (Brachman, 2000).

Entre las infecciones causadas por este patógeno se encuentran bacteriemias, neumonías,

meningitis y absceso cerebral, infecciones urinarias e infecciones cutáneas como abscesos

subcutáneos, vesículas y petequias, infecciones oftálmicas como las conjuntivitis y

queratitis, infecciones otorrinolaringológicas como otitis externa, otitis media y mastoiditis,

infecciones del aparato digestivo (diarreas), así como, infecciones en quemaduras y heridas

traumáticas o quirúrgicas. (Brachman, 2000).

Una de las misiones fundamentales del sistema inmunitario es la defensa contra las

infecciones. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias, así como el uso de

inmunosupresores, alteran la normal producción de anticuerpos y el funcionamiento

adecuado del mismo, aumentan la susceptibilidad a las sepsis. P. aeruginosa se destaca por

su elevada frecuencia de aislamiento y severidad en cuadros clínicos producidos a

pacientes inmunocomprometidos, ya que la mayoría de las infecciones causadas por esta

23

bacteria ocurren en pacientes hospitalizados con debilidad general o depresión de la

inmunidad.

Así como la nutrición es responsable del mantenimiento de la respuesta inmunológica, y la

malnutrición inherente a una patología grave altera la normal producción de

anticuerpos, algunos estudios demuestran que la gravedad de las enfermedades

subyacentes de los pacientes es un predictor de riesgo para adquirir una infección por

Pseudomona aeruginosa. Por ejemplo, los pacientes con VIH experimentan riesgo de sepsis

por P. aeruginosa y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH

cuando sufren la infección por este patógeno. (Zuazo, 2001).

3.4. MECANISMOS DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

P. aeruginosa es naturalmente resistente a una gran cantidad de antibióticos, tiene la

capacidad de desarrollar resistencia por mutaciones en el cromosoma o por transferencias

horizontales de genes de resistencia albergados en plásmidos, transposones o integrones.

La resistencia natural o intrínseca es debido a que la P. aeruginosa presentan una

membrana externa poco permeable, una beta-lactamasas AmpC cromosómica e inducible y

un complejo sistema de bombas de expulsión activa de antibióticos. (Rodriguez, Poirel y

Nordmann. 2009). La sobreexpresión de los múltiples sistemas de expulsión activa

presentes en esta bacteria es considerada, en la actualidad, el mecanismo de resistencia

intrínseca más prevalente en ella; tiene una amplia especificidad de sustrato por lo que

permiten la salida de una gran cantidad de antibióticos como beta-lactámicos; además estas

bombas de expulsión también exportan determinantes de virulencia aumentando así su

toxicidad sobre el hospedador. (Henry y Speert, 2011).

P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a diversos antibióticos, como beta lactámicos,

macrólidos, tetraciclinas, trimetoprima/sulfametoxazol y la mayoría de las fluoroquinolonas,

pero no tiene resistencia intrínseca a carboxipenicilinas (ticarcilina), ureidopenicilinas

(piperacilina), beta lactámicos más inhibidores de las beta lactamasas

(piperacilina/tazobactam y ticarcilina/ácido clavulánico), cefalosporinas de cuarta generación

y algunas de tercera generación (cefepima, ceftazidima y cefoperazona), aminoglucósidos

(gentamicina, tobramicina y amikacina), monobactámicos (aztreonam), algunas

fluoroquinolonas (levofloxacina y ciprofloxacina), carbapenémicos (imipinem/cilastatina,

meropenem y ertapenem) y las polimixinas (colistina). Sin embargo, es capaz de desarrollar

24

resistencia a cualquiera de estos agentes, con frecuencia bajo la influencia de la exposición

antibacteriana previa. El riesgo de aparición de resistencia antimicrobiana como

consecuencia de la exposición a antibióticos varía según el fármaco empleado, pero en

especial se asoció con ciprofloxacina y con imipenem/cilastatina. (Jiménez y Paz, 2000).

Los mecanismos generales de resistencia antibacteriana comprenden el bloqueo del

ingreso, la salida activa de la célula, la degradación enzimática y la alteración de la

estructura blanco. OprD es una porina de membrana externa específica para los

carbapenémicos. La disminución o la ausencia de la expresión de OprD constituye un

mecanismo primario de resistencia a los carbapenémicos en los aislamientos clínicos y de

laboratorio de P. aeruginosa. (López et al 2012).

Los antibióticos pueden ser expulsados de P. aeruginosa mediante bombas de salida (efflux

pumps) de multidrogas. Las bombas de salida se denominan por sus componentes proteicos

y se caracterizaron 4 (MexA-MexB-OprM; MexC-MexD-OprJ; MexE-MexF-OprN y MexX-

MexY-OprM), aunque el genoma de P. aeruginosa contiene al menos 10 operones distintos

del sistema de bombas. Estas bombas pueden expresarse constitutivamente a bajos niveles

o sobre expresarse cuando hay mutaciones de los genes represores. La terapia antibiótica

ejerce una presión adicional para la selección de cepas de P. aeruginosa con

sobreexpresión de las bombas de salida, un fenómeno que puede ser un problema, en

especial con las fluoroquinolonas, que son sustratos de las 4 bombas. (López et al 2012).

P. aeruginosa tiene una beta lactamasa AmpC (o clase C) cromosómica y su expresión

puede ser inducida por la exposición a los beta lactámicos. La inducción de la beta

lactamasa AmpC puede provocar la resistencia tanto al agente inductor como a otros beta

lactámicos. No todos los beta lactámicos son inductores igualmente eficaces de la beta

lactamasa AmpC cromosómica. El imipenem es un inductor conocido, mientras que las

cefalosporinas de tercera y cuarta generación son inductores débiles. Además, la

transferencia horizontal del integrón que codifica las beta lactamasas de amplio espectro

(tipos VEB y GES), que son resistentes a los inhibidores de beta lactamasas como el ácido

clavulánico, constituye un fenómeno bien descrito en P. aeruginosa y otras bacterias

gramnegativas. En forma similar, las metalobetalactamasas adquiridas (tipos VIM e IMP),

que tienen actividad de carbapenemasas, son un problema creciente en el mundo.

(Koneman y Allen, 2000).

Las cepas de P. aeruginosa MR en general muestran diversos mecanismos de resistencia

simultáneos. La resistencia adquirida a los beta lactámicos suele ser consecuencia de la

25

desrepresión de la AmpC cromosómica o de la adquisición de un plásmido que codifica beta

lactamasas. En general, la resistencia a las fluoroquinolonas se produce por la salida activa

y las mutaciones de los blancos antibacterianos (principalmente ADNgirasa y topoisomerasa

por vía intravenosa). La resistencia a los carbapenémicos se relaciona sobre todo con la

disminución en la expresión de la porina OprD; las bombas de salida y la beta lactamasas

cumplen casi siempre un papel secundario, en especial en mediar la resistencia al

meropenem. (Gómez et al 2005).

RESISTENCIA NATURAL: mecanismos permanentes determinados genéticamente,

no correlacionables con el incremento de dosis del antibiótico. Un ejemplo de esto es

la resistencia de la Pseudomonas aeruginosa a las bencilpenicilinas y al trimetoprin

sulfametoxazol; bacilos gramnegativos aeróbicos a clindamicina. (Murray, 2000).

RESISTENCIA RELATIVA O INTERMEDIA: ocurre un incremento gradual de la MIC

(concentración inhibitoria mínima) a través del tiempo. Para obtener un efecto

terapéutico es necesario alcanzar niveles séricos y tisulares adecuados. La

susceptibilidad o resistencia del germen es en este caso dependiente de

concentración. (Murray, 2000).

RESISTENCIA ABSOLUTA: sucede un incremento súbito en la MIC de un cultivo

durante o después de la terapia. Es inefectivo el incremento de la dosis clínica usual.

Ejemplo de ello es la Pseudomonas spp. resistente a gentamicina y el Streptococcus

pneumoniae altamente resistente a penicilina y uso de levofloxacina. (Burke, 2000).

PSEUDORRESISTENCIA: ocurre una resistencia in vitro pero una gran efectividad in

vivo. Se denomina tolerancia antibiótica al fenómeno en el cual la diferencia entre la

MBC (concentración bactericida mínima) y la MIC es muy grande lo cual ocurre con

relaciones MBC/MIC mayores de 8 lo que permite la persistencia del

microorganismo. (Burke, 2000).

DESTRUCCIÓN E INACTIVACIÓN DEL ANTIBIÓTICO: Se realiza mediante la

producción de enzimas que hidrolizan el antibiótico. Son ejemplos de esta la

producción de B-lactamasa, de amplio espectro, eritromicina estereasa y enzimas

modificadoras de aminoglucósidos, cloramfenicol, lincosamidas y estreptograminas.

Sabemos que los antibióticos, B-lactámicos como penicilina, oxacilina,

cefalosporinas, actúan inhibiendo la enzima D-alanin carboxipeptidasa (PBPS)

encargada de la síntesis de la pared. La B-lactamasa hidroliza el enlace amida del

26

anillo penicilánico o cefalosporínico resultando un derivado ácido inactivo. Se trata de

un sistema enzimático amplio, común y eficiente de resistencia frecuentemente

producidas por bacterias Gram negativas

PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA EXTERNA: claramente definida en los

microorganismos Gram negativos que poseen una membrana lipídica externa que

constituye una barrera intrínseca para la penetración de antibiótico. (Murray, 2000)

PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA INTERNA: otra forma de resistencia de la

bacteria consiste en una modificación energética que compromete el transportador

aniónico que lleva el antibiótico hacia el interior de la célula. La presencia de capa

lipídica en la membrana actúa como un mecanismo de resistencia para

medicamentos hidrofóbicos.

PORINAS: son canales de difusión presentes en la membrana externa de la bacteria.

De la modificación por mutación de estas proteínas se genera una disminución del

paso del antibiótico. Éste es el mecanismo empleado por Salmonella typhimurium

(OmpC) contra cefalosporinas de primera generación, Pseudomonas aeruginosa

contra aminoglucósidos y carbapenem.

EFLUJO ACTIVO: es debido a la presencia de proteínas de membrana

especializadas. Se altera la producción de energía y se disminuye no solamente la

entrada del antibiótico sino que a su vez las bacterias reducen la concentración del

antibiótico y se promueve la extracción activa del mismo. Confiere resistencia a

tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloramfenicol y B-lactámicos, antisépticos y

desinfectantes de tipo amonio cuaternario.

ALTERACIÓN DEL SITIO BLANCO: En este mecanismo de resistencia bacteriana

se modifican algunos sitios específicos de la anatomía celular, como pared celular,

subunidad 50s, 30S ribosomales, etc. De esta manera la modificación de enzimas

catalizadoras en la producción de proteoglicanos celulares, conferirán resistencia a

los b-lactámicos dado que es esta enzima su sitio de acción. La resistencia a las

quinolonas de gérmenes como Pseudomonas aeruginosa, obedece a la modificación

por mutación de los genes GyrA y Gyr B que codifican para las topoisomerasas II y

IV.

27

3.4.1. MULTIRESSITENCIA: DATOS EPIDIMIOLOGICOS

Según la OMS se ha identificado a la multirresistencia a los antibióticos como la quinta

amenaza para la salud humana y sus consecuencias generan múltiples campañas de

intentar controlar esta situación; su importancia está en que provoca un claro aumento de

morbi-mortalidad de los pacientes tanto en el ámbito hospitalario como el ambulatorio y la

repercusión en los costos sanitarios es un problema de salud pública al existir un alto grado

de resistencia se ven limitadas las posibilidades terapéuticas, con un déficit claro de

antibacterianos efectivos para estos microorganismos. Pseudomonas aeruginosa

multirresistentes forma parte de un grupo de microorganismos llamados “PROBLEMA O

CONFLICTOS”; que tienen en común la gravedad de infecciones causadas y las dificultades

terapéuticas.

Según datos que corresponde a la The European Antimicrobial Resistance Surveillance

Network, en el año del 2010, datos tomados de veintiocho países que notificaron 8203

aislamientos de Pseudomonas aeruginosa, el 16.1% fueron resistentes a piperacilina +

tazobactam; un 22.3& fueron resistentes a las fluoroquinolonas, 17.8% a los

aminoglucosidos y un 17.9% para los carbapenems.

En cuanto a nuestro país la resistencia a los antimicrobianos ha ido incrementando

gradualmente, hasta convertirse en un grave problema de Salud Pública; entre los

principales agentes responsables se encuentran Staphylococcus aureus, Pseudomona

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, principalmente de origen hospitalario y

comunitario. Y el hongo Candida albicans considerado como microorganismo fúngico

oportunista. (Zurita, 2001).

A nivel de Ecuador el investigador Dávalos, en el año 2009 da a conocer mediante la

investigación realizada en los pacientes del Hospital Baca Ortiz que el germen con mayor

frecuencia es Pseudomona aeruginosa con el 40,27% y en segundo lugar esta

Staphylococccu saureus en un 30,55%; así mismo se detectaron otras bacterias en un bajo

porcentaje como son: Klebsiella pneumoniae con el 8,33%, Acinetobacter alcoacéticus en un

5,55%.

En el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja, en el año 2011 se presentaron las

siguientes estadísticas, en cuanto a la presencia de bacterias causantes de infección en los

pacientes: 80% S. aureus, P. aeruginosa 8%, Enterobacter spp 5%, E. coli 4%, otros 3%.

28

3.4.2. FACTORES DE RIESGO DE ADQUISIÓN DE PSEUDOMONA

AERUGINOSA MULTIRRESISTENTE.

Se han identificado múltiples factores:

PACIENTE Y SUS CO-MORBILIDADES: el paciente está asociado a enfermedades

crónicas, es inmunodeprimido, paciente con neoplasias o transplantes,

enfermedades pulmonares como bronquiectasias, fibrosis quística y enfermedades

pulmonares obstructivas crónicas. La colonización de Pseudomonas aeruginosa se

relacionas con una serie de eventos previamente descritos con llevan a un aumento

de la frecuencia e intensidad de exacerbaciones de la enfermedad y esto a una

disminución progresiva de la función pulmonar y al peor pronósticos de estos

pacientes.

AMBIENTE HOSPITALARIO: la ventilación mecánica invasivas como la no invasiva

está relacionada con la adquirió de Pseudomona aeruginosa y neumonía nosocomial

por Pseudomona aeruginosa multirresistentes, la utilización de sondas nasogástricas

y por el uso del sondaje vesical. También está relacionado con el ámbito hospitalario,

el tiempo de estancia del paciente, un estancia prolongada está relacionada con

mayor probabilidad de colonización por bacterias resistentes; ya sea esta por

transmisión cruzada o por la selección de mutantes resistentes a la presión

antibiótica.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PREVIO: es un importante factor de riesgo, en

especial el uso previo de quinolonas, carbapenems y betalactámicos. El uso

exagerado e inapropiado de los antibióticos ha favorecido un aumento inapropiado

en la prevalencia de patógenos múltiples resistentes a fármacos (Katzung, Masters y

Trevor. 2010).

AGENTE INFECCIOSO: La susceptibilidad antibiótica varían no solo de un área

geográfica a otra sino que también en diferentes sectores del mismo hospital.

29

3.5. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:

Solamente la identificación permite hacer el diagnostico etiológico, el estudio

bacterioscopico y la investigación de anticuerpos no son de utilidad. Se puede hacer la

siembra en casi cualquier medio de cultivo, es adaptable a diferentes nutrientes y tolera con

facilidad de los medios alcalinos. Es cultivado en agar sangre y produce una amplia zona de

hemolisis beta. En medios especiales como agar, Pseudomonas incrementa la producción

de pigmento. Se puede cultivar en los medios de cultivo de las enterobacterias, en donde

produce colonias muy características de color gris con brillo metálico, más aparente en el

medio de TSI, y en todos los medios se puede percibir un aroma que semeja al de las uvas

fermentadas. (Bailey & Scott, 2009).

Una vez obtenida las cepas aisladas las cepas puras, hacemos un sistema bioquímico que

se manifiesta solamente por la utilización del citrato de sodio como fuente de carbono. Se

utiliza medios selectivos para Pseudomona aeruginosa como agar cetrimida, la identificación

de la especie aeruginosa es por el olor a uva o nixtamal, por la producción de trimetilaminas;

pigmentación, producción de piocinina, de color azul y pioverdina o fluresceína, que va de

amarillo verdoso a amarillo café, la cual es asociado a las cepas de Pseudomonas

aeruginosa sobre agares sin colorantes. Morfología colonial, pueden ser lisas, rugosas,

mucoides y gelatinosas en agar sangre algunas cepas presentan B hemolisis; Oxidasa, son

oxidasa positiva y Glucosas positiva. (Koneman y Allen, 2000).

3.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La detección precoz de P. aeruginosa se logra mediante la realización de cultivos

microbiológicos frecuentes de las secreciones respiratorias sobre todo en niños

diagnosticados por cribado neonatal, habitualmente asintomáticos. También podría ser útil la

monitorización de anticuerpos frente a P. aeruginosa y el estudio de compuestos volátiles

en el esputo.

Pseudomonas aeruginosas produce infecciones nosocomiales y adquiridas en la

comunidad. Puede manifestarse como infección en las vías urinarias nosocomiales sobre

todo en pacientes con sondas, meningitis, septicemia, bacteriemia, ectima gangrenas,

enterocolitis, infecciones por quemaduras y heridas, neumonía primaria, neumonía

necrotizante, infecciones pulmonares crónicas, osteomielitis, infecciones de piel y tejidos

blandos, otitis crónica externa, otitis media crónica y otitis externa maligna, endocarditis,

infecciones oculares, queratitis y paroniquia. (Ruiz y Moreno, 2009).

30

Los pacientes presenta síntomas tales como temblores, escalofríos, fiebre, debilidad,

nauseas, vómitos, diarreas; cuando se trata de una neumonía por Pseudomana

aerugininosa, se manifiesta con tos con mucosidad verde o amarillenta, ocasionalmente se

te presenta con esputo con sangre, respiración rápida y dolor torácico; en la endocarditis

hay presencia de sudoración, escalofríos, pérdida de peso, dolor muscular, manchas

cutáneas, ganglios rojos, palidez, anomalías de uñas. Dolores articulares, orina de color

anormal, soplo cardiaca, orina en sangre e inflamación de pies. (Bailey & Scott, 2009).

3.6.1 ACCIONES PATÓGENAS:

En el ser humano P. aeruginosa, aislado por Gessard en 1882, es el agente causal de

diversos cuadros clínicos que se engloban bajo el término piocianosis. Este microorganismo,

considerado durante mucho tiempo como saprófito no patógeno o patógeno oportunista, se

ha identificado en un buen número de afecciones como invasor secundario, y en otras como

agente causal primario. Se encuentra en úlceras, quemaduras, heridas infectadas y

abscesos; en este último caso suele ser un simple acompañante de estafilococos y

estreptococos. Causa conjuntivitis purulenta en recién nacidos, así como lesiones

ulcerativas muy graves de la córnea, aún más que las originadas por gonococos y

neumococos. La otitis externa es una de las infecciones más frecuentes y, por rebeldía a los

tratamientos, toma un curso crónico que puede durar años. Se aísla en estado puro en

material proveniente de abscesos del oído medio, si bien suele acompañarse de otro

agentes gramnegativos y levaduras. Con frecuencia se observa en las vías respiratorias,

como agente secundario en afecciones pulmonares, y es muy común en casos tratados con

antibióticos quimioterápicos, en los que parece ocupar “el lugar” dejado por los

microorganismos que desaparecen por efecto de las sustancias antibacterianas. En general,

hoy se le puede considerar como el agente más común en las infecciones intrahospitalarias.

BACTEREMIA Y ENDOCARDITIS: La bacteremia por P. aeruginosa es clínicamente

indistinguible de la causada por otros gérmenes gramnegativos, aunque tiene una

tasa de mortalidad más alta. Esto se debe en parte a la predilección del germen por

los pacientes inmunodeprimidos, y en parte a la virulencia intrínseca de

Pseudomonas. La bacteremia por P. aeruginosa resulta especialmente común en

sujetos con neutropenia, diabetes mellitus, quemaduras extensas y neoplasias

malignas hematológicas. La mayor parte de las bacteremias por Pseudomonas

proceden de infecciones del tracto respiratorio bajo, el tracto urinario, la piel y los

tejidos blandos (sobre todo quemaduras infectadas). Es posible el desarrollo de

31

lesiones cutáneas características (eritema gangrenoso), aunque aparecen en una

minoría de pacientes. Esas lesiones comienzan como vesículas eritematosas y

evolucionan hacía la hemorragia, la necrosis y la ulceración. El examen microscópico

de la lesión muestra abundantes gérmenes y destrucción vascular lo que explica la

naturaleza hemorrágica de las lesiones, y ausencia de neutrófilos, como podría

esperarse en pacientes neutropénicos. La endocarditis por Pseudomona es más

común entre los adictos a las drogas intravenosas; la fuente de infección radica en

los utensilios empleados para la administración de las drogas, contaminados con

organismos procedentes del agua.

INFECCIONES PULMONARES: Las infecciones del tracto respiratorio por P.

aeruginosa pueden oscilar desde la simple colonización o la bronquitis benigna hasta

la bronconeumonía necrotizante grave. La colonización se encuentra en pacientes

con fibrosis quística, otras enfermedades pulmonares cárnicas y neutropenia. La

infección pulmonar por Pseudomonas en los pacientes con fibrosis quística, se ha

asociado a exacerbaciones de la enfermedad subyacente, así como con lesiones

invasivas en el parenquima pulmonar. Los pacientes con neutropenia y otras formas

de inmunodepresión entran en contacto frecuentemente con Pseudomonas, debido

al empleo de equipos de terapia respiratoria contaminados.

INFECCIONES DEL OIDO: La otitis externa se debe frecuentemente a P.

aeruginosa, la natación supone un factor de riesgo significativo (oído de nadador).

Aunque sea una infección localizada se puede controlar con antibióticos tópicos y

agentes desecantes, una forma más virulenta (otitis externa maligna) puede invadir

los tejidos subyacentes y poner en peligro la vida del enfermo. En estos casos se

requiere intervención antimicrobiana y quirúrgica agresiva.

INFECCIONES DE QUEMADURAS: La colonización de una quemadura por P.

aeruginosa, seguida por lesión vascular localizada y necrosis tisular, y en último

término por bacteremia, no es infrecuente en los pacientes con quemaduras tisulares

graves. La superficie húmeda de las quemaduras y la ausencia de respuesta

neutrófila frente a la invasión tisular, predisponen a las infecciones por

Pseudomonas. El empleo de cremas tópicas y la limpieza de la herida han tenido

éxito sólo limitado para controlar la colonización por Pseudomonas.

OTRAS INFECCIONES: P. aeruginosa se asocia con otras infecciones, entre las que

se incluyen las de los tractos gastrointestinal y urinario, el ojo, el sistema nervioso

32

central y el sistema músculo esquelético. Las condiciones subyacentes requeridas

para la mayoría de las infecciones por Pseudomonas, incluyen la presencia de

microorganismos en un reservorio húmedo y la ausencia de defensas del huésped o

su alteración funcional.

3.7 TRATAMIENTO:

A excepción de algunas formas de infección por Pseudomonas como la otitis externa (no

maligna) o la dermatitis por exposición a aguas contaminadas (por ejemplo, piscinas) que no

suelen precisar tratamiento antibiótico, la mayoría de las infecciones causadas por P.

aeruginosa requieren el uso de uno o más antibióticos. Habitualmente, los antibióticos de

elección con capacidad antipseudomónica son: aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina,

netilmicina, amikacina), algunas cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima,

cefoperazona, cefepima), algunas penicilinas de amplio espectro (ticarcilina, ticarcilina/ácido

clavulánico, piperacilina, piperacilina/tazobactam, mezlocilina,

azlocilina), carbapenems(imipenem, meropenem), monobactams (aztreonam) y

fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino). Las quinolonas no se aconsejan

en pediatría por la posibilidad de que inhiban el desarrollo de los cartílagos de crecimiento.

Todos estos antibióticos están disponibles vía parenteral y las fluoroquinolonas tanto vía oral

como endovenosa. (Ruiz y Moreno, 2009).

En la mayoría de las infecciones graves por Pseudomonas se combina el uso de dos

antimicrobianos con capacidad antipseudomónica. Normalmente se emplea un

aminoglucósido más un betalactámico con el fin de obtener sinergia antibiótica y evitar el

desarrollo de resistencias. Los antibióticos se emplean a dosis plenas e incluso a dosis

supramáximas para infecciones en lugares donde la difusión de antibióticos no es buena

(por ejemplo, globo ocular o sistema nervioso central). Para algunas infecciones crónicas o

de curso prolongado como la osteomielitis o la otitis externa maligna puede emplearse un

único antibiótico como una fluoroquinolona por vía oral, aunque puede ser difícil erradicar

totalmente el microorganismo. (Koneman y Allen, 2000).

Especial mención merece el manejo de las infecciones pulmonares por P. aeruginosa en

pacientes con fibrosis quística. Está claramente establecida la eficacia del tratamiento

antibiótico durante las exacerbaciones, pero no tan clara la eficacia de distintos

procedimientos en los períodos intercrisis como son: empleo periódico de antibióticos,

33

lavado broncoalveolar periódico y antibióticos en aerosol. Además del empleo de

antibióticos, ciertas infecciones por P. aeruginosa requieren intervenciones quirúrgicas como

es el caso del desbridamiento de abscesos (por ejemplo, cerebral), tejido necrótico (por

ejemplo, otitis externa maligna u osteomielitis) o prótesis infectadas. La endocarditis

izquierda es una indicación de recambio valvular precoz, la perforación intestinal (por

ejemplo, enterocolitis necrosante) de laparotomía urgente y así mismo puede precisar

cirugía la obstrucción urinaria. (Jiménez y Paz, 2000).

3.7.1 ANTIBIOGRAMAS

La apropiada selección y uso de un agente antimicrobiano están basados en las

características del organismo etiológico y en el patrón de susceptibilidad, el huésped y el

fármaco. Los antibiogramas son reportes de test de susceptibilidad a los agentes

antimicrobianos y están indicados para cultivos bacterianos clínicamente relevantes (por

ejemplo: fluidos normalmente estériles o sitios clínicamente infectados) cuando la

susceptibilidad no puede ser predecida. Existen ahora numerosos métodos estandarizados

por el National Commite for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).

MÉTODO DE DILUCIÓN EN PLACA O EN CALDO: es el Gold Standard de los test

in vitro. En este un inóculo bacteriano (usualmente 105 unidades formadoras de

colonias) determinado se expone a diluciones seriadas del antibiótico por 18 a 24

horas. El resultado se expresa en concentración inhibitoria mínima (MIC) que es la

menor concentración en microgramos por mililitro que inhibe el crecimiento de

microorganismos. En general la susceptibilidad es definida como una MIC que es

equivalente o menor a de un dieciseisavo a un cuarto de la concentración pico

sérico. Esta información es cuantitativa.

TEST DE DILUCIÓN EN AGAR: sigue los mismos principios excepto que las

bacterias son inoculadas en platos. La MIC es definida como la menor concentración

a la cual no se observan colonias, tiene como desventaja el mayor costo y el no

brindar una información cuantitativa. • Método de difusión en disco: se emplean

discos de papel impregnados de antibiótico localizados en zonas libres de

microorganismos con dosis seriada. Observando el tamaño del halo de inhibición de

crecimiento se puede obtener resultados semicuantitativos. La sensibilidad está

determinada por el diámetro del halo cuya lectura viene estandarizada.

34

3.7.2 AGENTES ESPECÍFICOS CON ACTIVIDAD ANTI-PSEUDOMONAS

CEFALOSPORINAS: La cefoperazona (Cefobid) tiene moderada actividad anti-

Pseudomonas; por lo menos el 50% de P. aeruginosa es susceptible (CIM 16

ug/mL). En cambio, es menos activa que la cefotaxima contra bacterias gram-

negativas y cocos gram-positivos. La cefoperazona está muy unida a las proteínas,

tiene un volumen de distribución relativamente pequeño y, aunque alcance

concentraciones séricas altas después de la administración parenteral, no penetra de

manera confiable en el líquido cefalorraquídeo. Se excreta fundamentalmente por vía

biliar. La vida media de 2 horas permite la dosificación cada 12 horas en caso de

infecciones moderadas. En algunos pacientes medicados con cefoperazona se han

observado reacciones de tipo disulfiram e hipoprotrombinemia con hemorragía. La

ceftazidima (Fortaz, Tazimide, Tazicef) es una cefalosporina de tercera generación

singular. Tiene baja afinidad por numerosas b-lactamasas inducibles y es per se una

débil inductora de betalactamasa. Presenta excelente actividad contra bacterias

gramnegativas, entre ellas P. aeruginosa. La ceftazidima penetra en el líquido

cefalorraquídeo y es el tratamiento de elección para la meningitis por P.aeruginosa.

La cefepima ( Maxipime) ha sido propuesta, al igual que la cefpiroma, como una

cefalosporina de cuarta generación debido a su espectro de actividad antimicrobiana

excepcionalmente amplio. El 50% de P.aeruginosa es inhibido por la cefepima en

concentraciones menores de 8 ug/mL.

CARBAPENÉMICOS: El Imipenem difiere de los b-lactámicos convencionales en el

carácter y la conformación de su cadena lateral. Tiene excelente actividad in vitro

contra P. aeruginosa, incluyendo las cepas resistentes a las penicilinas y

cefalosporinas anti-pseudomonicas, es inhibida por 16 ug/mL. X. maltophilia es

resistente, al igual que muchas cepas de P. cepacia.

MONOBACTAMICOS: El Aztreonam es un b-lactámico monocíclico. Atraviesa

fácilmente la membrana externa de las especies gramnegativas. La mayoría de los

microorganismos P. aeruginosa son inhibidos por menos 16 ug/ml. La mayor parte

de P. cepacia y X. maltophilia son resistentes. El aztreonam actúa sinérgicamente

con los aminoglucósidos contra P. aeruginosa y algunas Enterobacteriaceae.

INHIBIDORES DE B-LACTAMASAS: La Piperacilina/Tazobactam se presenta para

administración parenteral. Las indicaciones para el tratamiento de infecciones

pediátricas no han sido definidas, y se prefieren otros agentes. Se ha observado una

35

actividad algo mayor de la combinación piperacilina-tazobactam vs. La de ticarcilina-

clavulanato en algunas cepas, presumiblemente debido a la mayor actividad

intrínseca de la piperacilina. Esta combinación ha sido efectiva en el tratamiento de

las infecciones intraabdominales, las infecciones de la piel y los tejidos blandos,

neumonía y episodios febriles en pacientes neutropénicos.

AMINOGLUCÓSIDOS: La actividad antimicrobiana de los aminoglucósidos puede

ser aditiva o sinérgica con la penicilina o cefalosporinas contra infecciones por

bacilos aerobios gramnegativos o cocos aerobios grampositivos.

3.8. PREVENCIÓN

Las Pseudomonas aeruginosas, son resistentes y se encuentran en animales, plantas, en el

suelo y el agua. Estas bacterias prefieren ambientes húmedos y pueden vivir en piscinas

tratadas con cloro y soluciones antisépticas. También se pueden encontrar en la mayoría de

las personas, pero no es frecuente que causen infecciones a menos que el huésped sufra

de inmunodeficiencia.

Hacer cumplir las precauciones estándar de salud para prevenir la propagación de

infecciones por Pseudomonas. No existe una vacuna disponible para tratar esta

infección y la profilaxis antibiótica no se recomienda debido a la resistencia de estos

organismos.

Evitar el contacto con animales que pueden estar infectados con bacterias

burkholderia mallei o burkholderia pseudomallei.

Limitar el uso de catéteres centrales, tubos endotraqueales y catéteres Foley o

evítalos por completo. Seguir las pautas que brindan los Centros para Control y

Prevención de Enfermedades para insertar los de catéteres.

Tratar de estar informado sobre los estudios médicos relacionados con la eficacia de

los catéteres tratados con antibióticos

Seguir las instrucciones que brindan los Centros para Control y Prevención de

Enfermedades para el uso de los spa y los hidromasajes públicos con el fin de

prevenir foliculitis. La concentración de cloro libre se debe mantener en el rango de

entre 1 a 3 mg/l, con un pH de 7,2 a 7,8. El bromo se puede utilizar como alternativa

36

al cloro. Se deben drenar los jacuzzis e hidromasajes públicos a diario y limpiar el

interior de estas bañeras con una solución ácida. Los hidromasajes privados se

deben drenar cada 4 a 8 semanas.

37

CAPÍTULO III

38

METODOLOGÍA

MATERIALES Y METODOS

1. MATERIALES:

1.1 LOCALIZACION.

El presente estudio se realizó en muestras tomadas en el Hospital Regional Isidro Ayora

de la Ciudad de Loja, ubicado en la Av. Iberoamérica parroquia sucre y las muestras fueron

procesadas en laboratorio Clínico y Microbiológico San Gabriel ubicado en la Av. Orillas del

Zamora y Virgilio Abarca de la parroquia sucre.

El proyecto fue ejecutado en el Cantón Loja de la provincia de Loja Julio – Septiembre del

2014.

1.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO.

El Cantón Loja pertenece políticamente a la provincia de Loja con una temperatura promedio

de 16ºC. La población actual es de 150.000 habitantes dedicados principalmente a las

actividades agrícolas y comerciales.

1.3 PERIODO DE INVESTIGACION.

La presente investigación fue realizada en el año 2014 -2015

1.4 RECURSOS A EMPLEAR.

1.4.1 Humanos.

Las personas que intervinieron en la elaboración de la investigación fueron: El investigador,

el tutor de la investigación y personal del hospital Regional Isidro ayora.

1.4.2 Físicos.

Todos los recursos físicos, equipos fueron facilitados por el laboratorio Clínico San Gabriel,

Ciudad de Loja.

39

1.5 UNIVERSO Y MUESTRA

1.5.1 Universo.

El universo lo constituyeron todas las muestras tomadas de los pacientes del Hospital Isidro

Ayora de la cuidad de Loja, durante el periodo de estudio. Siendo un total de 133 pacientes.

1.5.2 Muestra.

Lo constituyeron los cultivos que presentaron características compatibles con Pseudomona

sp.

Del total del universo, que correspondió a 133 pacientes del Hospital Regional Isidro de la

cuidad de Loja, se tomó la muestra estadística, para lo que se utilizó la fórmula

universalmente aceptada:

nm

e m

2 1 1( )

Dónde:

m= Tamaño de la población (133)

e= error de estimación (5%)

n = Tamaño de la muestra

pacientesn

n

n

n

n

100

33.1

133

133.0

133

1)132)(0025.0(

133

1)1133()05.0(

1332

40

Para la obtención de la muestra, el autor trabajó con un nivel de confianza de 95%, un

margen de error de 5% que es el máximo permitido, en lo que dio una muestra total de 100

pacientes.

2. MÉTODOS.

1.6 Tipo de Investigación.

Con el propósito de identificar el efecto producido por la susceptibilidad de cepas de

Pseudomona aeruginosa, se utilizó un diseño observacional, descriptivo.

1.7 Parámetros.

Se realizó una solicitud dirigida al gerente del Hospital Regional Isidro Ayora para obtener la

autorización para llevar a cabo la investigación.

Las muestras fueron tomadas con las medidas adecuadas de asepsia para evitar

contaminaciones con otro tipo de flora, luego fueron trasladadas en medio de transportes

adecuado, al Laboratorio de Análisis clínico y Microbiológico San Gabriel, de la cuidad de

Loja.

Para la identificación de Pseudomonas en materiales biológicos procesados en el laboratorio

San Gabriel se utilizaron distintos parámetros como observación de la morfología con la

coloración de Gram, desarrollo en agar MacConkey y reacción de citocromo oxidasa y

catalasa.

Para la identificación y prueba de sensibilidad a los antimicrobianos se determinó en forma

automatizada en el MicrosScan, se utilizó doce antibióticos como amikacina, aztreonam,

cefepime, ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem, levofloxacino, meropenem,

pip/tazo, piperacilina y tobramicina.

1.8 Medio de cultivo .

Agar MacConkey: es un medio de diferenciación selectivo para el aislamiento y la

diferenciación de Enterobacteriaceae, empleado como medio para Pseudomona

aeruginosa.

41

Las muestras fueron inoculadas en agar MacConkey. Los medios se incubaron en la estufa

a 35ºC por 24 horas. Los aislados de P. aeruginosa crecieron en agar McConkey. Fueron

identificados por la morfología de las colonias, que son generalmente planas, algo

extendidas con bordes aserrados y tienen un brillo metálico, y no fermentadoras a las

mismas que se las someterá a la prueba de oxidasa y catalasa.

1.9 Pruebas de identificación.

Tinción Gram: prueba bioquímica basada en las características de la pared celular

de las bacterias, en ella se diferencia las bacterias Gram positivas, que retienen el

cristal violeta y se observan al microscopio de un color violeta oscuro, de las Gram

negativas, que pierden el cristal violeta y por contraste de la safranina presenta un

color rosa. Además podemos distinguir las diferentes morfologías. En nuestro caso

identificamos bacilos gramnegativos.

Prueba de la Oxidasa: Consiste en determina la presencia del citocromo C, El

citocromo C oxida al NNN'N', tetrametil, 1-4, fenilendiamina. La oxidación se detecta

como color azul. Se depositó sobre el disco la cepa con ayuda de un asa de

inoculación, observamos el viraje de color azul-violeta intenso.

Prueba de Catalasa: La catalasa es una enzima que poseen la mayoría de las

bacterias aerobias. Descompone el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno. El

desprendimiento de burbujas procedentes del oxígeno indica que la prueba es

positiva. Se colocó una gota de agua oxigenada sobre un portaobjetos con ayuda de

una pipeta, seguidamente suspendimos una cepa, detectando la formación de

burbujas.

Depositamos la colonia bacteriana en la solución salina estéril en un tubo y medimos

su concentración en la escala de McFarland 0.08 – 0.10.

1.10 Equipos y procesamiento.

Depositamos la colonia bacteriana en la solución salina estéril en un tubo y medimos su

concentración en la escala de McFarland 0.08 – 0.10.

Inoculamos 100ul en agua plurónica mezclamos y vaciamos en la bandeja, con la pipeta

Renox aspiramos y colocamos en el panel NUC 61 que contiene 32 sustratos y 12

antibióticos e incubamos a 35ºC de 16 – 24 horas. Para la identificación y prueba de

sensibilidad se la realizó en forma automatizada utilizando el MicrosScan el mismo que se

42

basa en la detección de cambios de Ph y la utilización del sustrato y el crecimiento en

presencia de antimicrobianos después de 16 – 42 horas como cepa control se utilizó ATCC

27853.

Los equipos que se utilizaron fueron: Estufa, Autoclave, Microscopio, Cámara de

Bioseguridad tipo II, MicroScan, balanza y asas de inoculación.

3. CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSION

Criterios de inclusión

Pacientes de consulta externa y hospitalizada en diferentes áreas.

Cepas aisladas de los cultivos que sean compatibles con Pseudomona spp. del

Hospital Regional Isidro Ayora de la ciudad de Loja durante el período de estudio.

No haber utilizado tratamiento antimicrobiano 72 horas antes de la recolección de la

muestra.

Criterios de exclusión

Cepas que no sean compatibles con Pseudomona spp.

Personas que han tomado tratamiento antimicrobiano 72 horas antes de la

recolección de la muestra.

4. ANALISIS DE LA INFORMACION

Los resultados fueron presentados en barras, pasteles, utilizando un programa estadístico

informático.

Presupuesto

Todos los gastos que se generaron durante el proceso de la investigación, fueron cubiertos

por el investigador.

43

CAPÍTULO IV

44

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

1. RESULTADOS

1.1 Identificación de cepas, en muestras aisladas en pacientes del Hospital Isidro

Ayora.

Durante el tiempo de muestreo se trabajó con 100 pacientes que conformaron la muestra

de estudio, los cuales provenían de las diferentes áreas del Hospital Isidro Ayora.

Tabla 1: Identificación de cepas en muestras aisladas en pacientes del Hospital

Isidro Ayora.

Bacterias identificadas Muestras Porcentaje

Escherichia coli 60 60 %

Pseudomonas aeruginosa 15 15 %

Klebsiella pneumoniae 8 8 %

Klebsiella Oxytoca 3 3 %

Enterobacter aerogenes 3 3 %

Enterobacter cloacae 2 2 %

Citrobacter Freundii 4 4 %

Serratia 1 1 %

Stafilococo aureus 4 4 %

TOTAL 100 100%

45

Gráfica 1: Porcentaje de bacterias identificas en el Hospital Isidro Ayora de Loja

Fuente: El Autor

Las principales bacterias identificadas, en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja, en el

año 2014, de los 100 pacientes fue la Escherichia coli en un 60%, seguida de la

Pseudomona aeruginosa con 15%; también se encontró en menores porcentajes bacterias

identificadas como: Klebsiella pneumoniae, Kebsiella Oxytoca, Enterobacter aerogenes,

Enterobacter cloacae, Citrobacter Freundii, Serratia Stafilococo auereus.

Tabla 2: Áreas de donde se aislaron las cepas de Pseudomonas aeruginosa, en el

Hospital Isidro Ayora.

Servicio Aislamiento Porcentaje

Unidad de Medicina

Interna

11 73.4 %

Cuidados intensivos 2 13.4%

Cirugía 1 6.6%

Emergencia 1 6.6%

TOTAL 15 100%

46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Unidad deMedicina Interna

Cuidadosintensivos

Cirugía Emergencia

Areas de donde se aislaron las cepas de P. aeruginosa.

porcentaje

Gráfica 2: Porcentaje de las áreas de donde se aislaron las cepas de Pseudomonas

aeruginosa, en el Hospital Isidro Ayora.

Fuente: El Autor

De las 100 muestras que se tomó para la presente investigación, 15 muestras fueron

identificadas como Pseudomonas aeruginosa, las cuales fueron obtenidas especialmente de

los servicios de unidad de medicina interna porcentaje con 73.4%, seguida de cuidados

intensivos con un 13.4%, cirugía y emergencia del Hospital Isidro Ayora de la ciudad de

Loja.

1.2 Porcentajes de resistencia y susceptibilidad de Pseudomona aeruginosa frente a

los antibióticos- antipseudomónicos, usados como tratamiento.

Se realizaron pruebas con doce antibióticos tales como: amikacina, aztreonam, cefepime,

ceftazidima, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem, levofloxacino, meropenem, pip/tazo,

piperacilina y tobramicina. En la determinación de la susceptibilidad de los doce antibióticos

anti-pseudomónicos, se han generado datos interesantes, los cuales nos han parecido más

convenientes esquematizar este apartado mediante tablas y figuras.

47

Tabla 3: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Amikacina.

AMIKACINA

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 >32

1124556 32

1104104 <=8

1180201 >32

1128703 >32

1224549 <=8

1229549 <=8

1229001 <=8

1227577 <=8

110582 <=8

1107576 <=8

1107845 <=8

1019557 32

1107844 32

1125511 <=8

TOTAL 9 3 3

Como se puede analizar en la tabla 3, existe un mayor número de cepas que son sensibles

a la Amikacina. De las quince cepas de los pacientes nueve son sensibles con <=8 de

concentración mínima inhibitoria, tres resistentes con >32 de CMI y tres intermedios con 32

de CMI.

48

Tabla 4: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Aztreonam.

AZTREONAM

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 >16

1124556 16

1104104 <=8

1180201 16

1128703 >16

1224549 <=8

1229549 <=8

1229001 <=8

1227577 <=8

110582 <=8

1107576 <=8

1107845 <=8

1019557 >16

1107844 >16

1125511 >16

TOTAL 8 5 2

En la tabla 4, se obtuvo una sensibilidad al Aztreonam de ochos cepas con <=8 CMI, pero

es considerable la resistencia de cinco cepas con un halo >16 CMI y un intermedio de dos

cepas de las quince cepas aisladas.

49

Tabla 5: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Cefepima.

CEFEPIMA

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 >16

1124556 16

1104104 <=8

1180201 >16

1128703 >16

1224549 <=8

1229549 <=8

1229001 <=8

1227577 <=8

110582 <=8

1107576 <=8

1107845 <=8

1019557 >16

1107844 >16

1125511 <=8

TOTAL 9 5 1

De las quince cepas aisladas con Pseudomonas aeruginosa, ocho son sensibles a Cefepime

con un halo de <=8 CMI, cinco resistentes y una intermedio; como se muestra en la tabla 5

50

Tabla 6: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Ceftazidima

CEFTAZIDIMA

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 4

1124556 4

1104104 4

1180201 16

1128703 16

1224549 <=1

1229549 <=1

1229001 <=1

1227577 <=1

110582 <=1

1107576 16

1107845 16

1019557 >16

1107844 >16

1125511 <=1

TOTAL 9 2 4

Se observó del total de las cepas aisladas de Pseudomonas aeruginosa, que presentan

sensibilidad a Ceftazidima, nueve cepas, de las cuales tres presentaron un CIM de 4 y seis

cepas con CIM <=1, resistencia dos de las cepas con CIM >16 y un intermedio de cuatro

con una CIM de 16. (Tabla 6).

51

Tabla 7: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Ciprofloxacino.

CIPROFLOXACINO

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 <=1

1124556 >2

1104104 >2

1180201 >2

1128703 >2

1224549 <=1

1229549 <=1

1229001 <=1

1227577 >2

110582 <=1

1107576 <=1

1107845 <=1

1019557 <=1

1107844 <=1

1125511 <=1

TOTAL 10 5 0

Como analizamos en la tabla 7, de acuerdo a nuestro trabajo de investigación, se observa

una sensibilidad al ciprofloxacino en diez cepas con un halo de <=1 CMI, pero con una

resistencia de cinco cepas aisladas de Pseudomonas aeruginosa, >2 CMI.

52

Tabla 8: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Gentamicina.

GENTAMICINA

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 >8

1124556 8

1104104 <=4

1180201 >8

1128703 >8

1224549 8

1229549 8

1229001 <=4

1227577 <=4

110582 <=4

1107576 <=4

1107845 <=4

1019557 >8

1107844 >8

1125511 <=4

TOTAL 7 5 3

De las muestras analizadas se identificaron siete muestras sensibles con <=4 CMI a

gentamicina, cinco con resistencia de >8 CMI y 3 de CMI intermedias. (Tabla 8)

53

Tabla 9: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Imipenem.

IMIPENEM

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 8

1124556 2

1104104 2

1180201 8

1128703 >8

1224549 <=1

1229549 <=1

1229001 <=1

1227577 <=1

110582 <=1

1107576 <=1

1107845 <=1

1019557 <=1

1107844 <=1

1125511 <=1

TOTAL 12 1 2

Observamos en la tabla 9, según los resultados obtenidos del estudio realizado, una gran

sensibilidad de doce cepas <=1 y 2 cepas intermedias con CMI de 8 a Imipenem, solo una

cepa fue resistente con >8 CMI.

54

Tabla 10: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Levofloxacino.

LEVOFLOXACINO

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 <=2

1124556 >4

1104104 >4

1180201 >4

1128703 >4

1224549 <=2

1229549 <=2

1229001 <=2

1227577 >4

110582 <=2

1107576 <=2

1107845 <=2

1019557 <=2

1107844 <=2

1125511 <=2

TOTAL 10 5 0

En la tabla 10, se identificaron quince muestras, de las cuales diez eran sensibles al

levofloxacino con una concentración mínima inhibitoria de <=2 y cinco cepas fueron

resistentes con >4 CIM.

55

Tabla 11: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Meropenem.

MEROPENEM

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 <=1

1124556 <=1

1104104 <=1

1180201 >8

1128703 >8

1224549 <=1

1229549 <=1

1229001 <=1

1227577 <=1

110582 <=1

1107576 <=1

1107845 <=1

1019557 <=1

1107844 <=1

1125511 <=1

TOTAL 13 2 0

Se identificó de todas las cepas analizadas, que casi la mayoría son sensibles al

Meropenem con <=1 CIM, a excepción de dos cepas que fueron resistentes con >8 CIM.

56

Tabla 12: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Piperacilina.

PIPERACILINA

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 >64

1124556 <=16

1104104 <=16

1180201 >64

1128703 64

1224549 <=16

1229549 <=16

1229001 <=16

1227577 <=16

110582 <=16

1107576 64

1107845 64

1019557 64

1107844 64

1125511 <=16

TOTAL 13 2 0

Como analizamos la tabla 12, observamos que una gran mayoría de cepas son sensibles

con una CIM de <=16 y 64, y dos cepas resistentes con >64 de CMI.

57

Tabla 13: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Pip/Tazo.

PIP/TAZO

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

2012201 <=16

1124556 <=16

1104104 <=16

1180201 >64

1128703 64

1224549 <=16

1229549 <=16

1229001 <=16

1227577 <=16

110582 <=16

1107576 64

1107845 64

1019557 <=16

1107844 <=16

1125511 >64

TOTAL 13 2 0

De las quince cepas aisladas de Pseudomonas aeruginosa, trece de las muestras obtenidas

de los pacientes son sensibles al Pip/Tazo con <=16 y 64 de CIM, y dos cepas presentaron

resistencia con >64 de CMI. (Tabla 12)

58

Tabla 15: Determinación de la resistencia, sensibilidad e intermedio de las cepas de

Pseudomonas aeruginosa, frente a Tobramicina.

TOBRAMICINA

COD.

Paciente

Sensible

(CIM)

Resistente

(CIM)

Intermedio

(CIM)

20122014 >8

1124556 <=4

1104104 <=4

1180201 >8

1128703 >8

1224549 <=4

1229549 <=4

1229001 <=4

1227577 <=4

110582 <=4

1107576 <=4

1107845 <=4

1019557 8

1107844 8

1125511 >8

TOTAL 9 4 2

En la tabla 13, se obtuvieron diez muestras con sensibilidad de <=4 de CIM a tobramicina,

tres fueron resistentes con >8 de CIM y dos con un intermedio de 8 de CIM.

59

Gráfica 3: Porcentaje de resistencia de los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa.

Fuente: El autor.

En el presente estudio, existe resistencia en todos los antibióticos, por lo menos en una

muestra, con un porcentaje del 33.33% en Aztreonam, Cefepima, Ciprofloxacino,

Gentamicina y Levofloxacino que corresponden a cinco muestras de las quince aisladas; en

un 13.33% se encontró resistencia a la Ceftazidima, Meropenem, Pip/Tazo y Piperacilina,

que corresponden a dos muestras; hay resistencia del 20% a la Amikacina que

corresponden a tres muestras del total de las aisladas; en un nivel bajo de resistencia se

encontró al Imipenem con un 6.66% que corresponde a una sola muestra.

60

Gráfica 4: Porcentaje de sensibilidad de los aislamientos de Pseudomonas aeruginosa.

Fuente: El autor.

En esta investigación de las cepas aisladas de Pseudomonas aeruginosa la sensibilidad

oscila entre 46,66% y 86,66%; para Meropenem, Pip/Tazo y Piperacilina con 86,66%,

siendo las que tienen mayor sensibilidad en casi todos los pacientes; para Amikacina,

Cefepima, Ceftazidima y Tobramicina, del 60%, para Aztreonam con 53,33% y para

Gentamicina 46,66%.

De acuerdo a los análisis de los resultados, se puede observar que existe más del diez por

ciento de susceptibilidad a los antibióticos, analizados en el presente estudio; cumpliéndose

la hipótesis plateada por el Autor.

61

2. DISCUSIÓN

Pseudomona aeruginosa es un microorganismo con un alto porcentaje de prevalencia en los

ambientes hospitalarios es así que en el último estudio de vigilancia de datos

proporcionados por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Publica e Higiene

(EPINE), en el año 2010, indico la prevalencia de infecciones bacterianas, son caudas por

bacterias gramnegativos, siendo la Pseudomona aeruginosa la segunda causa de infección

global de microorganismos aislados. En un estudio realizado por Guadalima Malla y Liliana

Marley en el Hospital de SOLCA de Loja, en los meses de Junio a Noviembre del 2010, se

determinó que el germen más frecuente tanto en pacientes de sexo masculino como

femenino fue Escherichia Coli seguido por Pseudomona aeruginosa. Lo que concuerda con

la presente investigación realizada en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja, en

donde se encontró en un mayor porcentaje de Escherichia Coli, seguida de la Pseudomona

aeruginosa.

Según Casal, Causse, Rodríguez y López; en el año 2008 indicaron que la resistencia de

Pseudomona aeruginosa a los antibióticos se ha ido incrementando especialmente en

pacientes hospitalizados provocando complicaciones muy severas en unidades muy

sensibles como neonatología, cuidados intensivos, quemados donde se ha detectado

neumonía nosocomial por factores de riesgo. En este estudio realizado en el Hospital Isidro

Ayora se observó que no hubieron aislamientos en la unidad de quemados y neonatología

como lo señalan los diferente autores ya que la mayor incidencia fue en la unidad de

medicina interna con el 73.4%.

De las 15 cepas aisladas de Pseudomona aeruginosa de los pacientes del Hospital Isidro

Ayora en la ciudad de Loja, fueron sensibles a los 12 antibióticos-pseudomónicos usados, lo

que contrarresta los frecuentes artículos, descritos por otros autores de cepa de P.

aeruginosa multirresistentes aisladas de muestras clínicas. En un estudio realizado en el

año 2012, en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja, se encontró que la Pseudomona

aeruginosa es sensible a la Gentamicina en un 75%(Yaguana, 2012). Según la presente

investigación realizada en el año 2014, de las muestras analizadas la sensibilidad de la

Gentamicina disminuyó notablemente en un 28.34%.

El imipenen tiene la particularidad de presentar un núcleo carbapenem que lo hace

resistente a la acción de las B-lactamasas en general, con la excepción de las metalo-B-

lactamasas; su acción es posible gracias a que atraviesa la membrana externa a través de

62

las porinas. En el presente trabajo de investigación, se encontró menor resistencia al

Imipenem, lo que contrapesa, al autor Malhotra, el cual en el año 2000, manifestó que en

los últimos años se ha observado un incremento progresivo en la incidencia de cepas

resistentes a diversos antibióticos de última generación, sobre todo Imipenem, así mismo

según Guerra, Fischer y Helmuth en el año 2014, en la última década se ha detectado una

alta prevalencia de aislados clínicos de P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos, en

varios países (África, Europa, México, Centro y Sudamérica) se ha observado un incremento

de cepas de P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos, originando un problema de salud

de gran interés para los tratamientos terapéuticos.

Los datos obtenidos en la presente investigación llevada a cabo en el Hospital Regional

Isidro Ayora en el año 2014, todavía se observa un alto porcentaje de susceptibilidad a este

antibiótico. Demostrando que tanto meropenem e imipenem, ejercen efectos inhibitorios

sobre un elevado porcentaje de cepas de Pseudomonas con bajas CMI y, por tanto,

susceptibles de reproducir in vivo.

Finalmente en un estudio realizado en 16 hospitales en el año 2009 la prevalencia fue de

2.7%, de resistencia a carbapenemicos, lo que pone un claro y progresivo aumento de este

mecanismo de resistencia con el transcurso de los años.

Es normal que la especie P. aeruginosa dificulte la selección adecuada de tratamiento de

antibióticos en el ámbito hospitalario debido a su gran habilidad para desarrollar

multirresistencia. Sin embargo si se realizará un buen diagnóstico con su debido

antibiograma esto disminuirá, ya que se usará el correcto y eficaz tratamiento para el

paciente. (Lister et al 2009).

63

CAPÍTULO V

64

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. CONCLUSIONES

En el Hospital Isidro Ayora de la cuidad de Loja en el año 2014, se identificaron los

siguientes microorganismos: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella

pneumoniae, Klebsiella Oxytoca, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae,

Citrobacter Freundii, Serratia y Stafilococo aureus; siendo la especie más común

aislada a la Escherichia Coli (60%) es la especie, seguida por Pseudomona

aeruginosa (15%).

En la unidad de Medicina interna es donde se encontró mayor prevalencia de

pacientes con infecciones por Pseudomnas aeruginosas.

El imipenem y el meropemen, presentaron una actividad parecida debido a que son

carbapenémicos muy resistente a las betalactamasas.

De acuerdo a los análisis de los resultados, se puede observar que existe un alto

porcentaje de susceptibilidad en los antibióticos utilizados en la presente

investigación.

65

3. RECOMENDACIONES

Se debe educar al personal de Salud y a los pacientes en general sobre el uso

apropiado de los antibióticos, la resistencia a los mismos, espectro y costo, así como

actualizar en forma constante al personal médico y docentes vinculados. Esto se lo

puede hacer mediante campañas educativas, para así modificar las conductas de

automedicación antibiótica.

Mantener una base de datos acerca de la susceptibilidad hospitalarios, con el

objetivo de que los médicos tratantes, tengan referencia con estos modelos de

susceptibilidad en el Hospital y así obtener un mejor tratamiento para los pacientes.

Trabajar en conjunto con la industria farmacéutica, para que tome conciencia acerca

de la promoción de antibióticos y automedicación, para lograr un comportamiento

comercial ético.

66

PLAN CONTROL MICROBIOLOGICO Y USO ADECUADO DE

ANTIBIOTICOS

Introducción:

De acuerdo a la investigación realizada se pudo evidenciar que todavía existe un alto

porcentaje de susceptibilidad a los antibióticos de P. aeruginosa encontrándose entre el

46.66% y 86.66% pero no podemos restar importancia a la resistencia ya que va del 10% al

33% dado que las infecciones por P. aeruginosa son complicaciones en las que intervienen

diversos factores de riesgo que en su mayoría pueden ser controlados, las instituciones de

salud en nuestro caso el Hospital Isidro Ayora de Loja donde se realizó mi estudio quisiera

proponer un plan de control microbiológico con la finalidad de controlar la multiplicación de

microorganismos resistentes que puedan ocasionar seria complicaciones e incluso la

muerte.

Objetivo:

Elaborar un plan de control microbiológico para disminuir el aumento de P.

aeruginosa resistentes a los antibióticos.

1. Factores que favorecen la infección.

Los factores que favorecen la infección son factores del paciente, ambiente y de la

atención.

Factores del paciente Factores del ambiente Factores de la atención

Edad

Sexo

Alimentación

Hábitos de aseo

Estado inmunitario

Enfermedad base

Grado de infección

Microorganismos

ambientales

Aire

Agua

Desechos clínicos

Procedimientos de la

atención

Procedimientos invasivos

Variables según las

prácticas

Variables según nivel de

complejidad

67

2. Medidas de Aislamiento

Estas precauciones están designadas para el cuidado de todos los pacientes, con el fin de

tener un control adecuado de las infecciones.

Usar métodos apropiados para obtener y preparar todas las muestras.

Ser epidemiológicamente seguras

Reconocer la importancia de todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones,

en la transmisión de agentes infecciosos en los servicios de salud

Tener adecuadas precauciones en las infecciones transmitidas por aire, gotas, y

contacto

Las medidas de aislamiento deben ser simples y fáciles de aplicar

Usar terminología adecuada y fácil entendimiento para evitar la confusión con los

sistemas de control de infecciones y aislamientos ya existentes.

deben aplicarse siguiendo rigurosas normas científicas, de acuerdo a la enfermedad

y su modo de transmisión.

3. Prevención de la transmisión:

Aislar el agente patógeno.

Romper la cadena de contagio.

Quédese en casa cuando esté enfermo.

Evite contagiar a su entorno.

Mantenga las manos limpias.

4. Diagnóstico y tratamiento eficaces:

El tratamiento antimicrobiano apropiado salva vidas.

Solicitar muestras para realizar tinción de Gram

Realizar cultivo antes de iniciar la terapia antimicrobiana empírica.

Realizar antibiograma

Elija el tratamiento antimicrobiano definitivo tomando en cuenta los resultados del

cultivo y antibiograma.

Consultar con los expertos, el aporte de los expertos en enfermedades infecciosas

mejora el resultado del tratamiento de las infecciones graves.

5. Uso racional de los antimicrobianos.

Ejercer el control del uso de los antimicrobianos.

68

Educación del personal de salud en el uso racional de antimicrobianos.

Selección apropiada de antimicrobianos de la Lista Nacional de Medicamentos

Esenciales.

Restricciones al uso de antibióticos de reserva y de uso restringido.

Evaluación multidisciplinaria de la utilización de medicamentos.

Conocer la resistencia local de los antimicrobianos.

Conocer la población de pacientes.

Ejercer el control del uso de los antimicrobianos.

Usar datos locales.

Tratar la infección, no la contaminación, ni la colonización; el uso innecesario de

antimicrobianos es el tratamiento de los cultivos contaminados.

El uso innecesario de vancomicina, carbapenems, cefalosporinas de 3ra. y de 4ta.

generación y fluoroquinolonas, promueve la emergencia y la propagación de agentes

patógenos resistentes.

Evitar el usar antimicrobianos cuando; la infección ha sido curada, los cultivos sean

negativos y la infección sea poco probable; y no se haya diagnosticado infección.

Esto contribuye a la aparición de resistencia.

El éxito de los programas de control depende del desempeño y manejo de las

actividades de todos los miembros del personal de Salud y de cada uno de los

pacientes y sobre todo de la educación que se les brinde a los mismos.

Se recomienda poner énfasis en cuanto a la disponibilidad de medios y recursos de

diagnóstico en los laboratorios de microbiología clínica, como los Kits de antisueros

policlonales, específicos para esta bacteria, que puedan contribuir a la detección

oportuna de este patógeno y al establecimiento de una política adecuada de

antibioticoterapia.

En conclusión, hemos identificado que existen aún dificultades en el cumplimiento de las

normas establecidas para la atención de estas infecciones, esto se ve reflejado en la alta

incidencia en el medio hospitalario y la frecuente circulación de patógenos oportunistas

como la P. aeruginosa.

69

BIBLIOGRAFÍA

1. Alcides Zambrano F. y Nelson Herrera. 2006. Susceptibilidad antimicrobiana de cepas

de Pseudomonas aeruginosa aisladas en el laboratoriodel Hospital Regional Dr.

Leonardo Guzmán de Antofagasta. Chile

2. Bailey & Scott. 2009. Diagnostico microbiológico. 12ª edición. Editorial Médica

Panamericana. Buenos Aires- Argentina. Pp. 345-350.

3. Barret. J. 2008. Cronología de la colonización bacteriana en grandes quemados: ¿es el

aislamiento estricto necesario?‖. Disponible en:

(http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/28/28v21n10a1305

4547pdf001.pdf).

4. Bouche. H, Talbot. G, Bradley. J, Edwars. J, Gilbert. D, Rice. L, Scheld. M, Spellberg. B

y Bartlett. J. 2009. Bad bugs, no rugs: no ESKAPE An update from the infectious

disaases society of America. Clinical Infectious Diseases. Pag: 48; 1-12.

5. Brachman P. 2000. Epidemiología de las infecciones nosocomiales, ED. Infecciones

Hospitalarias. La Habana:Ed. Científico-Técnic. p. 29-50.

6. Carlos Andrés Gómez Álvarez, Aura Lucía Leal Castro, María de Jesús Pérez de

González y Myriam Lucía Navarrete Jiménez. 2005. MECANISMOS DE RESISTENCIA

EN PSEUDOMONAS AERUGINOSA: ENTENDIENDO A UN PELIGROSO ENEMIGO.

Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-

00112005000100004&script=sci_arttext.

7. Carmen Garde, Manuel Millet , Miguel Ángel Goenaga, Edurne Arzelus, Ana Cuende,

Cristina Sarasqueta y José Antonio Carrera. 2008. Tratamiento de la infección

respiratoria por Pseudomonas aeruginosa en pacientes adultos en hospitalización a

domicilio: características clínicas y evolutivas así como análisis de los factores

pronósticos de recidiva. Revista ELSEVIER. Volumen. Disponible en:

http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-

articulo-tratamiento-infeccion-respiratoria-por-ipseudomonas-13137060.

8. Casal M; Causse M; Rodríguez F; López. 2008. Resistencia antimicrobiana en aislados

clínicos de Pseudomonas aeruginosa. Disponible:

http://seq.es/seq/02143429/25/1/casal.pdf

9. CODEINEP. Stella Maimone. 2004. Psedumona Aeruginosa. Disponible en:

http://www.codeinep.org/control/pseudomonasaeruginosa.htm.

70

10. Coneman Elmer W., Allen Stephem D., Janda William M.,Fchreckenberger Paul C, Winn

Washington C. 2000. Diagnóstico Microbiológico-Texto y Atlas Color.- 5ta.Edición.-

Editorial Medicopanamericana.- Pág.: 82-114.

11. Dávalos. L. 2009. Manejo de morbimortalidad del paciente pediátrico quemado en el

hospital "Baca Ortiz" de Quito, Ecuador‖, disponible

en:(http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0376-78922007000300003&script =sci_arttext).

12. De la Lastra V., Ulloa M., Pinto M., Vidal M., Silva F. 2010. Serinocarbapenemasas de

clase A en enterobacteria.RevHospClínUniv Chile.21: 232 – 237.

13. Dr. Wilfredo Hernandez Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez. 2010 Resistencia

Bacteriana en las Bacterias Productoras de Betalactamasas Extendidas. Revista

Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Disponible en:

http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol5_1_06/mie03106.htm

14. Elmer W. Koneman y Stephen Allen. 2000. Diagnostico Microbiológico. Sexta edición.

Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires- Argentina. Pp: 339-350.

15. Gamero. M, Delgado. D, García-Mayorgas. F, Rodríguez. A, Ibarra y Casal. M. 2007.

Sensibilidad y resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los antimicrobianos. Revista

Española Quimioterapia. Volumen 20. Córdova-España. Pág.: 230-233

16. Guerra. B, Fischer. J y Helmuth. R. 2014. An emerging public health problem: Acquired

carbapenemase-producing microorganisms are present in food-producing animals, their

environment, companion aimals and wild birds. Veterinary Microbiology. Pag: 171; 290-

297.

17. Hancock. R y Speert. D. 2000. Antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosas:

mechanisms and impacto n treatment. Drug Resist Updat. Pag: 247-255

18. Hardalo. C y Edberg. S. 2005. Pseudomonas aeruginosa: assessment of risk from

drinking wáter. Critical Reviews in Microbiology. Pag: 23; 47-75

19. Henry. D, Speert. D. 2011. Pseudomonas. Manual of Clinical Microbilogy. Volumen: I.

Whashington: ASM Press. Pag: 677-691.

20. Jawetz, Melenick y Adelberg. 2005. Microbiología Médica. Editorial Manual Moderno.

Pp: 128-137

21. Juan. C, Oliver. A. 2010. Carbapeemasas en especies del genero Pseudomonas.

Enfermdades Infecciosas y microbiología Clínica. Pag: 19-28

22. Katzung. B, Masters. S y Trevor. A. 2010. Farmacología básica y clínica. Editorial: Mc

Graw-Hill. 11° Edición. China.

23. Kiska DL y Gilligan PH. 2003. Pseudomonas. Edición. Manual of clinical microbiology.

7th ed. Washington, DC: ASM Press. pp: 517.

71

24. Lezameta L., Gonzales E., Tamariz J. 2010. Comparación de cuatro métodos

fenotípicos para la detección de Beta-lactamasas de espectro. Disponible en:

extendido.RevPeruMedExp Salud Pública. 27:345-351.

25. Lidia María Yaguana Romero. 2012. Detección de bacterias causantes de infección en

pacientes del Hospital Isidro Ayora en el Periodo marzo-agosto 2012. Tesis previa a la

obtención del Título de Licenciada en Laboratorio Clínico. Universidad Nacional de Loja.

Loja.

26. Lilia Benavides- Plascencia. 2009. Vigilancia de los niveles de uso de antibióticos y

perfiles de resistencia bacteriana en hospitales de tercer nivel de la Ciudad de México.

Disponible en:

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S003636342005000300005&script=sci_arttext

27. Lina M., Echeverri-Toro., Zulma V., Rueda, Wilmar Maya. 2012.

Klebsiellapneumoniaemulti-resistente, factores predisponentes y mortalidad asociada en

un hospital universitario en Colombia.RevChilInfect. 29:175-182.

28. Lister. P, Wolder. D, Hanson. N. 2004. Insertional inactivation of oprD in clinical isolates

of Pseudomonas aeruginosa leading to carbapenem resistance. FEMS Microbiology

Letter. Pag: 236; 137-143.

29. M. Bodí y J. Garnacho. 2007. Pseudomonas aeruginosa: tratamiento combinado frente

a monoterapia. Revista Scielo. Disponible en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912007000200005.

30. MacFaddin. 2004. Pruebas Bioquímicas para la Identificación de Bacterias de

Importancia Clínica. 3° edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos- Aires.

31. Malhotra. S. 2000. Analisis of the effect of mucoid conversión on global protein

expresión in Pseudomonas aeruginosa strain PA01 shows induction of the disulfide

bond isomerase. dsbA J bacterial.

32. María Sol Carrasco Jiménez y José Antonio de Paz Cruz. 2000. Editorial Declina.

Tratado de emergencias médicas. Pp: 1814-1827

33. Marisa E. Gómez. 2007. Optimización del uso de antimicrobianos, Impacto en la

Evolución de la Resistencia Bacteriana y los Costos Hospitalarios. Argentina.

Disponible en: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/20805

34. Meyer. J, Geoffroy. M, Baida. N, Gardan. L, Izard. D, Lemanceau. P, Achouak. W y

Palleroni. N, 2002. Siderophore typing a powerful tool for the identification of fluorescent

and nonfluorescent Psedomanads. Applied and Environmental Microbiology. Pag: 68

35. Pujol M., Peña C. 2003. El significado clínico de las betalactamasasde espectro

extendido.EnfermInfeccMicrobiolClin. 21:69-71.

72

36. Raúl Romero Cabello. 2007. Microbiología y parasitología humana. Tercera edición.

Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires- Argentina. Pp: 875- 889.

37. Rodríguez MC, Ruiz del Castillo B, Rodríguez-Mirones C, Romo M, Monteagudo I,

Martínez-Martínez L. 2010. Molecular characterization of Pseudomonas aeruginosa

isolates in Cantabria, Spain, producing VIM-2 metallo-beta-lactamase. Enferm Infec

Microbiol Clin. Pag: 28-99, 103.

38. Rodriguez. M, Poirel. L y Nordmann. P. 2009. Molecular epidemiology and mechanisms

of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents of

Chemotherapy. Pag: 53

39. Sergio Osvaldo López, Nancy Lorena Tuhay, Antonio Nicolás Gauna, Héctor Marcelo

Ramírez. 2012. Pseudomonas aeruginosa, RESISTENTE A BETALACTAMICOS

E INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS (PIPERACILINA/TAZOBACTAM). Revista de

Posgrado de la Vida Cátedra de Medicina - N° 121.

http://med.unne.edu.ar/revista/revista121/pseudomonas.htm.

40. Strasinger, Di Loren. 2010. Análisis de Orina y de los Líquidos Corporales 5a edición.

Editorial Médica Panamericana. Argentina.

41. Torres. C, Moreno. A y Zarazaga. M. 2010. Prudent use of antimicrobial agents: not just

for humans. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clínica. Pag: 28; 669-671.

42. Treviño. M, Moldes. L, Hernández. M, Martínez. L y García. B. 2010. Nosocomial

infection by VIM-2 metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas spp Journal of

Medical Microbiology. Pag: 59; 853-855.

43. Vicente Ausina Ruiz y Santiago Moreno Guillén. 2005. Tratado SEIMC de enfermedades

infecciosas y microbiología clínica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires-

Argentina. Pp: 347-356.

44. Vicente Ausina Ruiz y Santiago Moreno Guillén. 2009. Tratado SEIMC de enfermedades

infecciosas y microbiología clínica.

45. Vicente Ortega y M. Ángeles Moya. 2013. Penicilina y la segunda Guerra Mundial.

Catedra Idesfe. Disponible en:

http://catedraisdefe.etsit.upm.es/wiki/index.php/La_Penicilina_y_la_Segunda_Guerra_M

undial.

46. Viedma. E, Juan. C, Acosta. J, Zamorano. L, Otero. J, Chavez. F y Oliver. A. 2009.

Nosocomial spread of colistin only sensitive sequence type 235 Pseudomonas

aeruginosas isolates producing the extended spectrum beta lactamases. Antimicrobial

agents and chemotherapy. Pag: 53.

73

47. Wirth FW, Picoli SU, Cantarelli V, Gonçalves AL, Brust FR, Santos LM. 2009. Metallo-β-

lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in two hospitals from southern Brazil.

Braz J Infect Dis. Pag: 170-172

48. Zuazo JL. El recurso microbiológico en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas.

En: Llop A, Valdés M, Zuazo J. Microbiología y Parasitología Médicas. La Habana:

ECIMED; 2001. p. 571-80.

49. Zurita, J. 2001. Red Nacional de Vigilancia de Resistencia bacteriana. Ecuador. Boletin

de la Red. Informe No.1. : Boletín de la Red.

50. Zurita, J. 2013. Resistencia bacteriana. Disponible

en:http://www.slideshare.net/HaroldMarin/resistencia-bacteriana-10694345

74

ANEXOS

75

ANEXO 1: Oficio de autorización del HIA.

76

ANEXO 2: Equipos, Reactivos y Materiales.

Equipos:

Estufa de cultivo Marca MEMMERT Modelo INB 200

Estufa de cultivo Marca Typ. Tv 400 F-Nr: A4920702

Autoclave Marca CE MODEL EA-640

Cámara de bioseguridad biológica modelo (BSC-1500IIA2-X) CLASE II, TIPO

A2 proporciona protección al personal, al ambiente y al producto.

Balanza BOECO DOECKEL BBL31 19603654

Microscopio Olympus Model CX31 RBSFA

Jarra de anaerobiosis

Reactivos:

Agar base sangre, medio de cultivo Merck

Agar MacConkey, medio de cultivo de Merck

Medio de transporte Stuart, Deltalab

Reactivos para Gram, Promeclin

Solución salina, Promecli

Peróxido de hidrógeno 3%

N,N,-Dimethylalphanaphthylamine 0.5%

Hidróxido de potasio 40% Siemens

Ácido sulfanilico 0.8% Siemens

Cloruro férrico 10% Siemens

Alpha Naphthol Siemens

Agar Muller Hinton, Medio de cultivo de Merck

Materiales:

Mecheros bunsen

Asa calibrada

Cajas monopetri y bipetri 90x14 mm

Placa portaobjetos

Tubos estériles

Tiras de oxidasa

Agua plurónica

Agua bidestilada

Cepa ATCC 27853

Bandejas de inoculación

Pipetas automáticas

77

Anexo 3: Ficha de Recolección de información del paciente.

FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACION DEL PACIENTE

Código paciente:

Fecha:

Datos del paciente

Edad:

Unidad a la que pertenece:

Nombre del Responsable:

78

ANEXO 4: Flujo grama del procedimiento.

TOMA DE MUESTRAS EN HIA

SISTEMA DE TRANSPORTE STUART

LABORATORIO “SAN GABRIEL”

SIEMBRA DE LA MUESTRA

Agar

Macconkey

NO FERMENTADORES

TINCIÓN GRAM ( - ) CATALASA ( + )

OXIDASA ( + )

PRUEBAS BIOQUÍMICAS

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

Amikacina

Aztreonam

Cefepime

Ceftazidima

Ciprofloxacino

Gentamicina

Imipenem

Levofloxacino

Meropem

Pip/tazo

Piperacilina

Tobramicina

CARTILLA MicroScan (22 SUSTRATOS)

79

ANEXO 5: Hoja de registro de resultados.

HOJA DE REGISTRO DE RESULTADOS

Código de muestra:

Examen directo en tinción Gram:

Cultivo en Agar Sangre y Macconkey:

FERMETADOR NO FERMENTADOR

Gram de la colonia:

Pruebas de identificación:

OXIDASA CATALASA

Pruebas de susceptibilidad:

ANTIMICROBIANO CIM INTERPRETACIÓN

Amikacina

Aztreonam

Cefepima

Ceftazidima

Ciprofloxacina

Gentamicina

Imipenem

Levofloxacina

Meropenem

Pip/tazo

Piperacilina

80

ANEXO 6: Hoja de reporte.

81

ANEXO 7: FOTOGRAFÍAS

Fotografía 1: Siembra en Agar Sangre, Macconkey y Muller Hinton.

Fotografía 2: Identificación de cepas.

82

Fotografía 3: Prueba de citocromo oxidasa.

Fotografía 4: Materiales en la cámara de bioseguridad biológica.

83

Fotografía 5: Autor, realizando la identificación y pruebas de susceptibilidad.

Fotografía 6: Placas de MicrosScan, con los 22 sustratos y las microdiluciones con los antibióticos.

84

Fotografía 7: MicrosScan

)

REP OSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y T ECNOL OGI A

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO:

Magister en Microbiología Mención Biomédica

AUTOR: Edy Fabián Betancourt Briceño TUTOR: Dra. Jessica María Sarmiento Ordóñez

REVISOR: Dr. Angel Ortíz

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL

FACULTAD: Ciencias Médicas

CARRERA: Maestría en Microbiología Mención Biomédica

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS:

ÁREAS TEMÁTICAS:

PALABRAS CLAVE: Pseudomona aeruginosa, multirresistencia, antimicrobianos y

betalactamasas.

RESUMEN:

La Pseudomona aeruginosa tiende a desarrollar fenotipos de multirresistencia que junto a la

adquisición de la morfología mucoide y la capacidad de formar biopelículas en la mayoría de las

superficies biológicas y abióticas, lo cual le brinda ventajas para incrementar sus niveles de

resistencia a los antibióticos, sin embargo a pesar de la importancia de este problema son pocas

las investigaciones sobre este tema a nivel nacional y regional. Se determinó la susceptibilidad

antimicrobiana de Pseudomona aeruginosa en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja, para

lo cual se aislaron e identificaron quince cepas de P. aeruginosa, de un total de cien pacientes,

muestras que fueron procesadas en Laboratorio San Gabriel, en el que se utilizaron diferentes

parámetros como la observación de la morfología de las colonias, reacción de citocromo oxidasa y

catalasa; seguidamente se realizó la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos de forma

automatizada en el MicroScan, usando doce antibióticos-antipseudomónicos. En cuanto a los

resultados de la presente investigación la susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa oscila

entre 46,66% y 86,66% de los doce antibióticos usados, siendo el imipenem y el meropenem,

quienes tienen una mayor susceptibilidad.

No. DE REGISTRO (en base de datos):

No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono: 072574893 E-mail:fabianbtcourt@hotmail.es

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS

Teléfono: 2288086

E-mail: egraduadosug@hotmail.com

: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,

edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054