UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...
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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO BASADO EN APENDICECTOMÍA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON AMIKACINA EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA INGRESADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA” JULIO 2002 - JULIO 2004. PABLO AURELIO LOPEZ SANTANA. Barquisimeto, 2005
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO BASADO EN APENDICECTOMÍA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON AMIKACINA EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA INGRESADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”
JULIO 2002 - JULIO 2004.
PABLO AURELIO LOPEZ SANTANA.
Barquisimeto, 2005
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO BASADO EN APENDICECTOMÍA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON AMIKACINA EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA INGRESADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”
JULIO 2002 - JULIO 2004.
Trabajo presentado para optar al título de Especialista
Por: PABLO AURELIO LOPEZ SANTANA.
Barquisimeto, 2005
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EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO BASADO EN APENDICECTOMÍA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON AMIKACINA EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA INGRESADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”
JULIO 2002 - JULIO 2004.
Por: PABLO AURELIO LOPEZ SANTANA.
___________________________
Dr. Paul Gagarín Colmenares
Tutor
Barquisimeto, 2005
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EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO BASADO EN APENDICECTOMÍA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON AMIKACINA EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA INGRESADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”
JULIO 2002 - JULIO 2004.
Por: PABLO AURELIO LOPEZ SANTANA.
Trabajo de Grado Aprobado
_______________________________
Dr. Paul G. Colmenares
Tutor
______________________________
Jurado
______________________________
Jurado
Barquisimeto, de del 2005
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DEDICATORIA
- A mi hija, a quien amo más que a
nadie en el mundo y a quien debo
tanto…
- A mi esposa, gracias por ser tan
comprensiva y paciente…Te amo.
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AGRADECIMIENTO
- A Dios y a la Virgen del Valle que me brindan la fortaleza espiritual necesaria
para continuar día a día.
- A mi amada esposa, quien me brinda todo su amor, compresión y ayuda…sin ti
no hubiera sido capaz.
- A mi hija, sol de mis días y luz de mis noches, perdona tantas horas de ausencia.
- A Juan Pablito.
- A mi madre y a mi hermano, quienes con su ejemplo y amor me apoyan en todo.
- A tía Julia por estar ahí en todo momento.
- A la señora Angela por toda la ayuda y comprensión brindada.
Pablo A. López Santana.
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INDICE
PAG AGRADECIMIENTO…………………………………………………………….. INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………….……. RESUMEN……………………………………………………………….………... INTRODUCCION……………………………………………………….…………
vi viii ix 1
CAPITULO I EL PROBLEMA………………………………………….....
Planteamiento del Problema……….…………….………...... Objetivos……….……………………………….……….......
General… ........................................................................... Específicos.......................................................................... Justificación de la Investigación..........................…….…..... Alcance de la Investigación……….………….…………….. Limitaciones de la Investigación..…...……….………..........
3 3 9 9 9 10 10 11
II MARCO TEORICO…………………..…………………….. Antecedentes de la Investigación…………………………. Bases Teóricas……………………………………………... Sistema de hipótesis.............................................................. Sistema de variables..............................................................
12 12 15 19 20
III MARCO METODOLOGICO……………...........………….. Tipo de Investigación….......………………………............. Población y Muestra……...............................…….............. Diseño de la Investigación……………………………….… Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos............... Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos…...............
21 21 21 22 23 23
IV RESULTADOS……………………………...……………..…
25
V DISCUSION……………………………...…………………...
31
VI CONCLUSIONES……………………………………….…..
34
VII RECOMENDACIONES…………………………………….
35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………. 36 ANEXOS…………………………………………………………..........……….... A: Curriculum Vitae............................................................................................ B: Instrumento de Recolección de Datos............................................................
40 41 43
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INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO PAG 1 Promedio de edad de los pacientes con diagnóstico de
apendicitis aguda, apendicectomizados y con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2002-julio 2004.............................................................
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2 Distribución según el sexo de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, apendicectomizados y con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004.............................................................
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3 Distribución según la fase de la apéndice en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, apendicectomizados y con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004................................
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4 Distribución según la presencia de absceso de pared en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda congestiva, apendicectomizados y con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004........................................................................................
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5 Distribución según la presencia de absceso de pared en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda flegmonosa, apendicectomizados y con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004........................................................................................
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6 Distribución según la presencia de colección intra-abdominal en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda flegmonosa, apendicectomizados y con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004.............................................................
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO BASADO EN APENDICECTOMÍA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON AMIKACINA EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA INGRESADOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”
JULIO 2002 - JULIO 2004.
AUTOR: Dr. Pablo Aurelio López Santana. TUTOR: Dr. Paul Gagarín Colmenares.
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar el tratamiento basado en apendicectomía y profilaxis antibiótica con Amikacina en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda no complicada. MATERIALES Y METODOS: Se realizó un ensayo clínico controlado simple ciego, en una muestra de 138 pacientes. Se dividieron los pacientes en dos grupos, de forma aleatoria, un grupo “A” control constituido por 66 pacientes, en el cual todos recibieron de manera constante antibiótico post-operatorio y el grupo “B” constituido por 72 pacientes, a los cuales no se les administró antibióticos post-operatorio. RESULTADOS: La edad promedio fue de 26 años, el sexo masculino constituyó la mayoría con el 60.61% del grupo control y el 52.78 del grupo en estudio. la fase histopatológica flegmonosa constituyo un 87,88% del grupo control y un 70,83% del grupo en estudio. No se observó diferencia significativa entre el grupo que recibió antibioticoterapia post-operatoria y el que no la recibió con respecto a la presencia de abscesos de pared y colecciones intra-abdominales. CONCLUSIONES: El uso de la profilaxis antibiótica con Amikacina acompañado de apendicectomía, son métodos suficientes para tratar a pacientes con apendicitis aguda en fase no complicada, siendo irrelevante y honeroso continuar la antibioticoterapia en el post-operatorio.
PALABRAS CLAVES: Apendicitis aguda, profilaxis antibiótica, complicaciones infecciosas, apendicectomía.
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INTRODUCCIÓN.
La apendicitis aguda es uno de los diagnósticos y causa de intervención más
frecuentemente realizado en la mayoría de los hospitales de todo el mundo. Gracias a
Reginald Fitz, a partir de 1886, se considera la extirpación quirúrgica del apéndice
como el tratamiento curativo y definitivo.
La apendicitis aguda es una entidad cuya incidencia va casi paralela al desarrollo
del tejido linfoide del individuo, con una incidencia máxima en el adulto joven.
Körner en el 2001 afirmó que la apendicectomía inmediata, al momento de hacer
el diagnóstico es el tratamiento recomendado, por su conocida evolución natural, en
un porcentaje importante 15 a 25 % hacia la perforación, sepsis y muerte. Otros
autores reseñados en una publicación de Schwartz del año 2000, han sugerido la
observación y la antibioticoterapia como tratamiento para la misma, sin embargo esto
implica riesgos de morbilidad y mortalidad secundarias a la perforación del apéndice.
A pesar del advenimiento de modalidades diagnósticas más complejas, sigue
siendo lo más importante una intervención quirúrgica temprana, la corrección de los
trastornos hídricos y de electrolitos, así como de las patologías asociadas
preexistentes (Schwartz 2000).
Debido a la comprobada eficacia de la antibioticoterapia profiláctica es usual que
la mayoría de los cirujanos usen antibióticos preoperatorios en todo paciente en el
cual se sospeche del diagnóstico de apendicitis aguda (Hale 1997). No existe un
acuerdo sobre el uso de antibióticos post-operatorios, sobre todo en aquellas
apendicitis aguda simples, a pesar que autores como Schein (2000), señalan que no
se obtiene beneficio alguno en prolongar el uso de los mismos por mas de 24 horas en
éstas y para aquellas apéndices que se muestren perforadas o gangrenosas se
continúa la antibioticoterapia hasta que el paciente permanezca afebril y se normalice
la cuenta leucocitaria.
Es importante señalar que la peritonitis por apendicitis pudiese considerarse
como una entidad clínica diferente ( Körner 2001)
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En lo que respecta a la técnica quirúrgica existen la modalidad abierta y la
laparoscópica, siendo ésta ultima, probablemente más estética y la primera la más
usada por la mayoría de los cirujanos por se r de menor costo y tiempo quirurgico.
Esta investigación tuvo como finalidad principal evaluar el tratamiento basado
en apendicectomía y profilaxis antibiótica con Amikacina en pacientes con
diagnóstico de apendicitis aguda no complicada, intervenidos en el servicio de
Cirugía del HCUAMP y así establecerlo como un recurso terapéutico adecuado en
los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda no complicada, evitando así las
complicaciones más frecuentes y resaltando la importancia del uso adecuado de la
antibioticoterapia profiláctica. Además de estimular el establecimiento de las pautas
reglamentadas del manejo de la antibioticoterapia en general, por parte de una
comisión establecida para tal fin.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
La apendicitis aguda es de las más comunes razones para intervenciones
abdominales de urgencia en nuestra institución y según datos aportados por el
Departamento de Archivos Médicos para el año 2004 se realizaron 830
apendicectomías no incidentales, lo que constituye un 33% de todas las urgencias
resueltas por el Servicio de Cirugía General de la institución , la edad promedio de
presentación de la patología es los 25 años, con un rango bastante amplio (desde los
6 meses hasta los 82 años), es más frecuente en hombres (64%). Hale et al en 1997
afirman que generalmente se presenta en miembros activos de la sociedad.
El diagnóstico de apendicitis aguda es primariamente clínico, siendo su principal
manifestación el dolor abdominal, el cual se inicia en epigastrio, es de intensidad
moderada y en el transcurso del tiempo se localiza en el cuadrante inferior derecho, es
importante señalar que las variaciones en la situación anatómica del apéndice,
explican muchas veces las variaciones de la fase somática del dolor. Se acompaña de
anorexia, náuseas y vómitos o constipación. Al examen físico, el paciente se
encuentra acostado con las piernas flexionadas, casi siempre hay sensibilidad al
rebote directo en el punto de Mc Burney entre otros signos apendiculares conocidos.
El diagnóstico de apendicitis aguda suele acompañarse de leucocitosis ligera con
predominio de polimorfonucleares, los estudios de uroanálisis y de radiología suelen
descartar otras patologías. Scwartz (2000) afirma que el estudio ecográfico es
importante para realizar el diagnóstico de apendicitis aguda o para descartar otras
patologías , sobre todo en pacientes del sexo femenino.
Desde el punto de vista del método quirúrgico, la apendicectomía puede ser
abierta o por vía laparoscópica. Katkhouda et al (2000) considera la superioridad del
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método laparoscópico sobre el método convencional, (aún tema de controversia) ,
describiendo como sus mayores bondades, la menor incidencia de infección de la
herida, menos dolor, recuperación precoz e incorporación temprana al trabajo, así
mismo, se le señala, mayor número de abscesos intra-abdominales en las apéndices
gangrenosas y perforadas.
En la apendicectomía abierta la mayoría de los cirujanos utiliza una incisión de
Mc Burney o de Rocky_Davis. El muñón apendicular puede manejarse con ligadura
simple o ligadura simple más invaginación del muñon con una jareta. La cavidad
peritoneal se irriga y se cierra la cavidad abdominal por planos, si se encuentra el
apéndice perforada o gangrenosa pudiese plantearse el cierre primario tardío de la
piel y tejido subcutáneo, procedimiento cada vez menos frecuente, Rucinsky et al
(2000) no demuestran diferencia significativa entre hacerlo o no, por lo que no lo
recomiendan.
Cruce P. et al 1980, señala que la administración de antibióticos profilácticos
esta diseñada para disminuir la incidencia de infecciones post-operatorias, reducir la
morbilidad y los costos, de esta forma, es usado ampliamente en los procedimientos
quirúrgicos, sobre todo para las intervenciones catalogadas limpias-contaminadas
(como la apendicectomía) y contaminadas, así como opcional en procedimientos
limpios cuando existan factores de riesgo.
Como primer antecedente de profilaxis antibiótica están los estudios realizados
por Burke en 1960 en cerdos de Guinea, a los cuales inoculo gérmenes de
Stafilococcos aureus y dosis de penicilina cristalina antes y después de la inoculación
de las bacterias, abriendo las puertas para determinar que el antibiótico suministrado
debía ser aplicado con la suficiente antelación para tener un pico en los tejidos para el
momento de la inoculación de las bacterias. El momento de la administración es muy
importante, debe ser administrado entre 30 minutos y dos horas previas a la incisión
en piel, en procedimientos prolongados esta indicada la aplicación de dosis
adicionales, si se supera en una a dos veces la vida media del medicamento.
Los procedimientos colorrectales por si mismos, poseen un alto riesgo de
infección y una indicación formal para profilaxis antibiótica, el espectro de la
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antibioticoterapia cubre gérmenes gram (–) y anaerobios, la profilaxis puede
realizarse en forma intraluminal, intravenosa , o combinada con resultados no
concluyentes sobre los beneficios de una sobre la otra, acompañado por lo general de
una preparación mecánica intestinal. Específicamente en las apendicectomías la
profilaxis esta indicada, el riesgo implícito de infección es menor en aquellas
apéndices no complicadas, es importante señalar que la fase evolutiva de la apéndice
es desconocida pre-operatoriamente. Cefotetan o cefoxitin son antibióticos aceptables
para la profilaxis, el metronidazol combinado con un aminoglucósido o una
quinolona, también es un buen régimen alterno. En aquellas apéndices en las cuales
los hallazgos clínicos orienten a ser no complicadas la profilaxis no debe extenderse
posterior a la intervención, en las apéndices que se consideren complicadas la
profilaxis es irrelevante y existe formal indicación de terapia antibiótica
El antibiótico mas frecuentemente utilizado para profilaxis operatoria es la
“Cefazolina”. Para procedimientos del tracto gastrointestinal, vías urinarias, vías
biliares en las cuales se presenta una flora a predominio de gram (– ) y anaerobios se
recomienda cefotetan o cefoxitin, en aquellos pacientes con alergias comprobadas a
las cefalosporinas, el uso de metronidazol, clindamicina y aminoglucósidos está
indicado. La ciprofloxacina tiene buena cobertura para gérmenes gram (–), pero su
eficacia en profilaxis no esta aun documentada.
Schein (2000) , señala que el uso de antibióticos de amplio espectro antes de
cualquier laparotomía por una causa aguda traumática o infecciosa, es una practica
común. El uso profiláctico de estos agentes tiene como objetivo reducir la incidencia
de infecciones o la contaminación durante el procedimiento.
Muchos estudios demuestran la utilidad del uso de la antibioticoterapia pre-
operatorios para reducir las complicaciones infecciosas de las apendicitis agudas,
sobre todo la infección de la pared ( Scwartz 2000) es frecuente, que la mayoría de
los cirujanos administren antibióticos preoperatorios a todos los pacientes con
sospecha de apendicitis aguda, si en los hallazgos operatorios se aprecia una
apendicitis no complicada (congestiva o flegmonosa) no tiene beneficio alguno el
administrar antibióticos en el periodo post - operatorio, si por el contrario se aprecia
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una apéndice gangrenosa o perforada, es útil mantener la antibioticoterapia durante
un periodo aproximado de 5 días si no aparecen complicaciones infecciosas ( Scwartz
2000)
La ocurrencia de una infección en la herida requiere de la coexistencia de
algunos factores; inoculación suficiente del germen, disminución en los mecanismos
de defensa y alteraciones en las células. La profilaxis antibiótica es considerado como
un factor menor para disminuir el riesgo de infección, pero su eficacia e impacto
están claramente demostrados, así como su significancia. Las infecciones de la
herida causan un gran impacto en la calidad de vida del paciente y en los costos
hospitalarios. Las consecuencias sobre el paciente van desde aumento del dolor hasta
el manejo de una herida abierta, sepsis y la muerte.
Algunos procedimientos sobre la herida operatoria como lo es el uso de
mechas antisépticas en la herida de la piel realizado por Mc Greal et al.(2002) en 213
pacientes apendicectomizados, no observó una diferencia significativa entre los
grupos estudiados, por lo que no recomienda el uso de la misma. Se evidenció que
aquellas apéndices gangrenosas y perforadas presentan mayor porcentaje de
complicaciones infecciosas (7 y 8% respectivamente) en comparación con las
apéndices simples (4.8%). Otros procedimientos como el realizado por Caballero
(2001) sobre profilaxis antibiótica con metronidazol infiltrado en la herida operatoria,
sobre la base de 100 pacientes concluye que este procedimiento disminuye el riesgo
de absceso de pared en el periodo postoperatorio de la apendicectomía en todas las
fase de la apendicitis.
Holzheimer et al (1997) señala que los casos de sepsis se han triplicado desde
1979 a 1992, solo en los Estados Unidos 500.000 estuvieron sépticos y 175.000
murieron, así mismo, se estima que un 24% de las infecciones nosocomiales son en
la herida. Como factores importantes para prevenir infección de la herida señalan al
cirujano como un inmunomodulador, en lo que respecta al uso o abuso de la
profilaxis antibiótica, o los antibióticos adecuados y al control de infecciones
nosocomiales, la decisión intraoperatoria puede influenciar el riesgo de infección en
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el postoperatorio, la decisión de considerar una apéndice como complicada o no y en
base a esto cumplir con la profilaxis antibiótica.
Schein (2000) considera que: si la contaminación intra-abdominal es evidente o
la sospecha es grande, se deben administrar antibióticos inmediatamente al hacer el
diagnóstico, también considera :
“que el uso juicioso de los antibióticos, con espectro para gérmenes gram (-) y anaerobios, minimiza la incidencia de infecciones postoperatorias de pared (frecuentes) e intrabdominales (raras), se administra la dosis profiláctica justo antes de la incisión. Si en la cirugía se aprecia una apendicitis aguda de características no complicadas es innecesaria la administración de antibióticos postoperatorios, así mismo, si se aprecia una apendicitis aguda con características de complicada (gangrenosa o perforada), se suministran dosis postoperatorias adicionales.”
Hale et al (1997) observó en un estudio retrospectivo de un año, en una serie de
4950 pacientes apendicectomizados en 147 Hospitales del departamento de defensa
de Washington, donde se usó antibiótico profiláctico en un 94% de las
apendicectomías realizadas, siendo más utilizada la cefalosporina de segunda
generación en un 60%, los aminoglucósidos en un 15%, los inhibidores de las β-
lactamasas en un 12%. La terapéutica post-operatoria usada en pacientes con
perforación apendicular fue: los aminoglucósidos en un 43%, las cefalosporinas de
segunda generación en 33% y los inhibidores de las β-lactamasas en 13%. Se
complicaron un 5.2 % y estas complicaciones se asociaron a perforación apendicular
en un 12%. La complicación más común es la infección de la pared, observada en un
2.5% de las apéndices no perforadas y en un 6.4% de las apéndices perforadas.
Afirmando que las principales complicaciones infecciosas en los pacientes
apendicectomizados son: infección de la herida y los abscesos intra-abdominales,
siendo estos más frecuentes en los estadios gangrenoso y perforado de las apéndices.
El mayor porcentaje de las apéndices se encuentran en fase no complicada al
momento de la intervención, esto lo corrobora Katkhouda et al (2000) señalando que
las características histopatológicas de 1422 apendicectomías, el 57% eran simples, el
12 % gangrenosas y el 31% perforadas.
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Soffer et al (2001) Señala que los abscesos intra-abdominales se observan en un
18% en pacientes con apendicitis perforada, independientemente de utilizarse en los
mismos terapias antibióticas agresivas hacia gérmenes gram (-) y anaerobios, e
inclusive en pacientes, en los cuales se decide la terapéutica antimicrobiana basada en
resultados de cultivos.
Barroeta (1988), en investigación realizada en este centro, con pacientes
pediátricos, donde comparó la evolución de pacientes apendicectomizados en estadio
I (no complicadas), que recibieron antibióticos y la evolución de los que no
recibieron, no encontró diferencia significativa entre un grupo y otro.
La mayoría de los autores señalan, que la antibioticoterapia pre-operatoria y la
remoción quirúrgica con una técnica quirúrgica adecuada, disminuye el riesgo de
infección de la pared abdominal y de abscesos intra-abdominales.
La presente investigación pretende evaluar el tratamiento basado en
apendicectomía y profilaxis antibiótica con Amikacina en pacientes con diagnóstico
de apendicitis aguda no complicada, intervenidos en el servicio de Cirugía del
HCUAMP, para así demostrar que la técnica quirúrgica adecuada y el uso
profiláctico de antibiótico es un recurso terapéutico adecuado para dichos pacientes,
haciendo innecesaria la terapéutica antibiótica post-operatoria, en el caso de
apéndices no complicadas. Además generar la inquietud institucional de establecer las
pautas del manejo adecuado de la patología apendicular no complicada, crear la
comisión evaluadora del manejo de los antibióticos en forma general y la resistencia a
los mismos, estandarizar el uso de la profilaxis antibiótica, para así disminuir los
costos institucionales y para el paciente.
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Objetivos.
General
Evaluación del tratamiento basado en apendicectomía y profilaxis
antibiótica con Amikacina en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda no
complicada ingresados en el servicio de Cirugía General del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Desde julio del 2002 a julio del 2004.
Específicos.
1. Determinar el grupo de edad de los pacientes apendicectomizados con
profilaxis antibiótica a base de Amikacina.
2. Determinar la distribución por sexo en los pacientes apendicectomizados
con profilaxis antibiótica a base de Amikacina.
3. Determinar la distribución de las fases de las apéndices no complicadas en
los pacientes apendicectomizados con profilaxis antibiótica a base de
Amikacina.
4. Determinar la presencia de infección de la herida quirúrgica en el grupo de
pacientes apendicectomizados y con profilaxis antibiótica, en quienes no
se uso antibióticos postoperatorios en la apendicitis aguda no complicada.
5. Determinar la presencia de infección de la herida quirúrgica en el grupo de
pacientes apendicectomizados y con profilaxis antibiótica, en quienes se
use antibiótico postoperatorios en la apendicitis aguda no complicada.
6. Determinar la presencia de abscesos intra-abdominales en el grupo de
pacientes apendicectomizados y con profilaxis antibiótica, en quienes no
se use antibióticos postoperatorios en la apendicitis aguda no complicada.
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7. Determinar la presencia de abscesos intra-abdominales en el grupo de
pacientes apendicectomizados y con profilaxis antibiótica, en quienes se
use antibióticos postoperatorios en la apendicitis aguda no complicada.
Justificación de la investigación
La propuesta de este trabajo surgió a partir de la necesidad de determinar, si el
tratamiento basado en apendicetomía y profilaxis antibiótica con Amikacina es el
tratamiento adecuado y suficiente en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda
no complicada, de tal forma que permita realizar un manejo más racional de los
antibióticos, limitando así, los efectos adversos del abuso de los mismos, la
resistencia microbiana y los elevados costos para la institución y los pacientes.
Alcance de la investigación
El alcance general de la presente investigación es establecer si el uso de la
profilaxis antibiótica y una técnica quirúrgica adecuada y oportuna son técnicas
suficientes para el tratamiento de la apendicitis aguda en fases no complicadas y el
manejo del postoperatorio y sus complicaciones principalmente infecciosas.
Para el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” aporta un soporte
bibliográfico adaptado a la realidad institucional, lo que permitirá un mejor manejo
de los recursos farmacológicos y no farmacológicos de la institución, esto implica
un uso adecuado de los recursos, disminución de la resistencia bacteriana y una
mayor y mejor rotación de las camas hospitalarias con los beneficios económicos que
esto conlleva.
Para el Servicio de Cirugía representa un soporte bibliográfico actualizado, lo
que permitirá el establecimiento de las pautas para el manejo de este tipo de
patología, ajustadas a las necesidades del mismo.
Así mismo, los resultados de esta investigación pueden servir para el
establecimiento de pautas para el manejo postoperatorio de la apendicitis aguda no
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complicada, en el Servicio de Cirugía General de esta institución y además el
estímulo para el establecimiento reglado del manejo general de la antibióticoterapia.
Limitaciones de la investigación
1. Falta de dotación de antibióticos a nivel de farmacia para la profilaxis
antibiótica de los pacientes.
2. Inasistencia por parte del paciente a la valoración postoperatoria.
3. Distribución de los pacientes en diferentes equipos de trabajo, lo que dificulta
el seguimiento de los mismos.
4. Resistencia de algunos cirujanos y de los mismos pacientes a ser manejados
sin antibióticos postoperatorios.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO.
Antecedentes de la investigación
Hale et al, (1997) realizó un investigación sobre una apreciación contemporánea
de la apendicitis, evidenciando que la principal complicación observada es la
infección de pared (2.5%) y que el riesgo para la misma aumenta en las apendicitis
perforadas (6.4%), en comparación con apéndices normales (1.8%) y apéndices
agudas (1.4%), concluyendo que existe mayor riesgo de complicación en las
apéndices perforadas.
Lemieure et al, (1999) en investigación realizada en 1993 en base a 322
pacientes en los cuales en un 97% aplican profilaxis antibiótica pre-operatoria y dos
dosis postoperatorias, utilizando cefalosporinas de II generación, observan un total
de 5.8% de infecciones, de los cuales 5.2% eran infecciones de la herida, también
observaron que al discriminar según los hallazgos histopatológicos, solo un 4.8% de
las apéndices simples presentaban complicaciones infecciosas vs un 24% de las
apéndices consideradas como complicadas, dándole mayor relevancia a la fase de la
apéndice para decidir el uso de antibioticoterapia post-operatoria y recomendando la
profilaxis antibiótica en todo paciente, dada la imposibilidad de determinar con los
hallazgos clínicos o para-clínicos el estadio de la apéndice.
En estudio multicéntrico realizado por Koch et al. (2000) en 34 Hospitales del
Este de Alemania entre junio de 1996 y mayo de 1997 en una población de 4968
pacientes, logran evidenciar que un 58,9 % de estos pacientes no reciben profilaxis
antibiótica adecuada vs un 41,4% que si la recibe, consiguiendo una diferencia
significativa de complicaciones infecciosas (abscesos de pared) en aquel grupo que
no recibió la profilaxis, 3.8 % de complicaciones, contra 0.7% respectivamente,
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concluyendo y recomendando la realización de profilaxis antibiótica en todos los
pacientes.
En análisis realizado por Taylor et al. (2000) en base al uso de antibióticos
intravenosos a pacientes en post-operatorio de apéndices con características de
complicada, en una población de 94 pacientes, donde un grupo recibe el mismo
antibiótico por no menos de 5 días y el grupo experimental por un tiempo mínimo
requerido expresado en base a la clínica y para-clínicos, no logra evidenciar
diferencia significativa en relación a las complicaciones infecciosas entre ambos
grupos, recomendando el uso de los mismos por el tiempo mínimo requerido.
En otra investigación realizada por el mismo autor, pero en el período de
octubre del 2000 a julio del 2003, en el cual analiza la eficacia de los antibióticos
orales post-operatorios, en 110 pacientes con apendicitis aguda, en un protocolo
donde los mismos recibieron Ampicilina/Sulbactán en fase pre-operatoria,
apendicectomía, cierre primario y antibióticos post-operatorios mientras se mantenían
sintomáticos, para luego ser distribuidos en dos grupos; el primero con un placebo, el
segundo con Amoxicilina/Clavulánico durante 10 días, sin lograr observar diferencia
significativa entre el porcentaje de complicaciones de los dos grupos en estudio
(11.5% vs 12.1 %), por lo que no recomienda el uso de antibióticos orales en el
postoperatorio de esta patología. Se observó que las apéndices simples solo
presentaron un porcentaje de complicaciones infecciosas del 1.5% (1 en 65
pacientes), mientras que las apéndices perforadas se complican en un 27% (12 de 45
pacientes).
En investigación retrospectiva, realizada por Pittmer et al,(2000) durante 14
años sobre una base de 5537 apendicectomías, logra evidenciar un 32% de
complicaciones infecciosas, las cuales se concentraban en los grupos etarios
extremos; menores de 12 años (43.3%) y mayores de 40 años (52%), también observó
que las apéndices simples se complicaron solo en un 6.5% con absceso de pared, lo
que representa una estadía hospitalaria de 1.4 días vs 5.1 días de las apéndices
complicadas, por lo cual recomienda aumentar esfuerzo para realizar diagnóstico
23
precoz de la patología, dándole de esta manera mayor importancia a la fase de la
enfermedad, en relación con las complicaciones infecciosas de la misma.
Dettenkoger et al. (2002) en el período entre mayo y septiembre de 1999,
realizan investigación en el Hospital de “Germen Eight”, sobre la practica de
profilaxis antibiótica en ese hospital, aceptando los beneficios de la misma, sobre la
base del análisis de 221 apendicectomías, donde se practico profilaxis, solo en 59
de las mismas, de las cuales solo 19 (32.2%) el procedimiento fue el standard para
esa institución, asociando las complicaciones infecciosas al uso no adecuado de la
profilaxis .
En trabajo realizado por Andersen y colaboradores (2003) en Dinamarca y sobre
la base de 9576 pacientes quienes fueron separados en dos grupos a uno de los cuales
se le suministro profilaxis antibiótica y un control con un placebo concluyen que la
profilaxis es efectiva y debe ser suministrada siempre.
En estudio realizado por Wagener (2003) entre febrero y abril del 2000, sobre
los factores determinantes para el retorno a la actividades normales después de una
apendicectomía abierta, con una muestra de 98 pacientes, con edad promedio de 28
años y en donde se analizan diferentes factores como tipo de intervención, ASA del
paciente, profesión, histología final y complicaciones infecciosas, se observó una
diferencia importante entre los pacientes no complicados y aquellos con
complicaciones infecciosas, con respecto a la incorporación a las actividades
habituales 19,9 días vs 29,0 días respectivamente.
Para 1985 Medeiros et al, analizan 452 pacientes sometidos a cirugía por
apendicitis aguda en el periodo de 1968 a 1984. Compara los resultados del empleo
de antibióticos específicos para anaerobios vs otras drogas menos específicas y
concluyen que la incidencia de complicaciones es mayor, en los casos en que el
apéndice se encuentra perforado y menor en los casos en que se emplea Metronidazol
asociado a una Cefalosporina.
Martínez, (1991) en investigación realizada en 523 pacientes apendicectomizados
en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, encontró que el 67% de la muestra
fueron apéndices no perforadas, en las cuales observó un porcentaje de
24
complicaciones post-operatorias de 13,6%, el porcentaje de hombres es el 54,7% y la
edad promedio es de 30 años.
Barroeta (1988) realizó un investigación, donde compara la evolución post-
operatoria de 15 pacientes apendicectomizados en estadio I, que recibieron
tratamiento con antibióticos (ampicilina + gentamicina), con la evolución de 15
pacientes apendicectomizados que no recibieron antibioticoterapia. Los resultados de
las modificaciones del leucograma y de la valoración clínica practicados al 1º, 2º, 7º y
30º día del post-operatorio no revelaron diferencias significativas entre ambos grupos.
En investigación realizada por V. Rojo (1990), sobre profilaxis de las
complicaciones del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda, no se observó
diferencia significativa entre los pacientes con profilaxis antibiótica con
Metronidazol, a los que le asocio además Ampicilina + Gentamicina y los que no
recibieron profilaxis, concluyendo que es posible lograr una evolución satisfactoria en
el postoperatorio de pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda estadio I.
Bases teóricas
La apendicitis Aguda es un proceso inflamatorio bacteriano de la apéndice cecal.
El factor causal predominante en el desarrollo de la patología es la obstrucción de la
luz, la causa usual de ésta es la obstrucción por fecalitos, otros menos frecuentes son
la hipertrofia del tejido linfoide e impacto de semillas y gusanos intestinales.
Un bloqueo proximal produce obstrucción de la luz y la secreción constante
normal de la mucosa que causa distensión con rapidez, ocurre multiplicación rápida
de las bacterias que residen en el apéndice, conforme aumenta la presión, se ocluyen
capilares y venas, pero el flujo arteriolar continua, lo que origina ingurgitación y
congestión, poco después el proceso afecta la serosa apendicular y el peritoneo
parietal, la distensión progresiva supera los limites de presión arteriolar, sufre el área
con mayor deficiencia de riego; se presentan infartos, éstos a su vez progresan y
ocasionan perforaciones, por lo general en cualquier área del borde antimesentérico.
25
Según Schein M. (2000), sugiere una clasificación sencilla para la apendicitis
aguda en:
1. No complicadas o simples, que son las apéndices inflamadas o flegmonosas,
en ausencia de gangrena, perforación o pus peri-apendicular,
2. Complicadas o avanzadas, esta indicada por la presencia de cualquiera de las
complicaciones antes mencionadas. Así mismo, las que tienen un flegmón en
el epiplón o víscera vecina se consideran como complicadas.
Desde el punto histopatológico las apéndices se clasifican en:
1. Congestiva, es la apéndice caracterizada por oclusión de sus capilares y venas
con permanencia de flujo arterial, lo que ocasiona congestión.
2. Flegmonosa, apéndice caracterizada por la infiltración de su pared por
polimorfonucleares sin evidencia de necrosis.
3. Gangrenosa, es la que presenta las características de la flegmonosa, pero con
evidencia de necrosis.
4. Perforadas son en las que se evidencia ruptura de la pared apendicular en la
superficie de la serosa.
Apendicectomía (Técnica quirúrgica):
El ciego debe ser llevado hacia la herida quirúrgica, sostenerlo con una gasa y
exponer la apéndice, se puede asir su mesenterio con una pinza y regresar el ciego
hacia la cavidad abdominal, se aísla de la cavidad peritoneal con compresas húmedas,
se secciona el mesenterio apendicular entre pinzas y se ligan cuidadosamente los
vasos, se toma el muñón del apéndice con unas pinzas de ángulo recto, se mueve 1
cm. ésta pinza hacia arriba, y se liga en el borde proximal de la porción tomada con
las pinzas. Se deja una sutura en bolsa de tabaco en la pared del ciego a nivel de la
base apendicular, seccionando el apéndice entre la ligadura y la pinza. Por medio de
26
una pinza se invagina el muñón en la pared del ciego, cerrando el mismo mediante
una jareta.
Clasificación de las heridas, según el National Research Council U.S.A.(1964):
1. Limpias: intervenciones electivas, cierre primario, sin evidencia de
inflamación aguda, sin penetración a cavidades, sin errores de técnica
quirúrgica, procedimiento no traumáticos.
2. Limpias-contaminadas: intervenciones no electivas, penetración controlada a
cavidades sin difusión importante de contenido, mínimos errores en técnica
quirúrgica, reintervención a través de incisión limpia dentro de los primeros 7
días, exploración negativa a través de piel intacta.
3. Contaminadas: inflamación aguda purulenta, errores mayores en técnica
quirúrgica, derrame de contenido de visceras huecas, traumatismo penetrante
de menos de 4 horas de evolución, herida abierta crónica por injerto.
4. Sépticas: drenaje de pus, presencia de absceso, perforación de cavidades pre-
operatorias, traumatismos penetrantes de mas de 4 horas de evolución,
retención de tejidos desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal.
La profilaxis antibiótica reduce la incidencia de infección en la herida, se
recomienda la misma para todas las intervenciones limpias-contaminadas (en la que
se incluye la apendicectomía), contaminadas y sépticas, así como procedimiento
opcional en aquellos procedimientos limpios con algún factor de riesgo La dosis
preoperatoria debe ser administrada como mínimo 30 minutos antes de la incisión en
piel y no mayor a las tres horas, En general no se recomiendan dosis post-operatorias,
en aquellos casos en que el tiempo de la intervención supere en una o dos veces la
vida media del medicamento se justifica la readministración de una o dos dosis.
La selección del antibiótico depende del organismo mas frecuentemente
asociado a la infección en el procedimiento a realizar. En procedimientos
gastrointestinales se utilizan antibióticos con actividad para gram (–) y anaerobios.
27
Específicamente para las apendicectomías el mas indicado es la cefazolina, aunque
son buenas opciones también el cefotetan, cefoxitin,.metronidazol, aminoglucósidos
y las quinolonas. En aquellas apéndices no complicadas no se debe extender su uso
postoperatorio y en las apéndices complicadas esta indicada formalmente la terapia
antibiótica.
Un uso juicioso de la administración de antibióticos con espectro para
gérmenes gram (-) y anaerobios, minimiza la incidencia de infecciones post-
operatorias de la pared (comunes) y de infecciones intra-abdominales (raras), en las
apendicitis agudas no complicadas los antibióticos son considerados profilácticos. Así
mismo, en la apendicitis aguda complicada son considerados terapéuticos y las dosis
post-operatorias si están indicadas. Schein (2000) sugiere que las apéndicitis agudas
no complicadas no requieren antibióticos post-operatorios. En aquellas complicadas
gangrenosas o con alguna colección de pus no requieren más de 24 horas de
administración post operatoria y las perforadas o con pus intra peritoneal no deben ser
tratados por más de 5 días, salvo se aprecie alguna infección quirúrgica.
Las complicaciones infecciosas causan un gran impacto en el paciente, en su
calidad de vida y en los costos hospitalarios, las principales complicaciones
infecciosas en los pacientes apendicectomizados son el absceso de pared; definida
como la colección purulenta por encima del plano aponeurótico y la colección intra-
abdominal; como la acumulación de líquido purulento en la cavidad peritoneal,
siendo de estas dos, la mas frecuente el absceso de pared, el riesgo de infección es
menor en aquellas pacientes con apéndices simples en comparación con aquellas
complicadas.
28
Sistema de hipótesis
Hipótesis de Investigación:
La incidencia de infección postoperatoria en pacientes sometidos a
apendicectomía y a profilaxis antibiótica con Amikacina por diagnóstico de
apendicitis aguda no complicada que reciben antibiótico post-operatorio es
diferente de la incidencia en aquellos que no lo reciben.
Hipótesis Alternativa.
Hay diferencia significativa entre la incidencia de infección
postoperatoria en pacientes sometidos a apendicectomía y profilaxis antibiótica
con Amikacina por diagnóstico de apendicitis aguda no complicada que reciben
antibióticoterapia post-operatoria y la incidencia entre aquellos que no la
reciben.
Hipótesis Nula.
La incidencia de infección postoperatoria en pacientes sometidos a
apendicectomía y profilaxis antibiótica con Amikacina por diagnóstico de
apendicitis aguda no complicada que reciben antibióticoterapia post-operatoria
no difiere significativamente de la incidencia entre aquellos que no la reciben.
29
Sistema de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIONES INDICADORES Estadio clínico
de la apendicitis
aguda
Características macroscópicas del apéndice
cecal al momento de la intervención
• No complicada o Congestiva o Flegmonosa
• Complicada o Gangrenosa o Perforada o Pus- periapendicular o Flegmón
• Sí • No
Antibiótico postoperatorio
Medicamento usado luego de la intervención con
capacidad bacteriostática y/o bactericida
• Uso post -operaorio de Amikacina • > 3 dosis 500 mg IV c/12 h
• = 3 dosis 500 mg IV c/12 h
Infección postoperatoria
Proceso infeccioso de inicio posterior a la intervención
• Infección de la herida • Absceso intra-abdominal • Infecciones no relacionadas
directamente con apendicitis aguda
• Sí • No
30
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO.
Tipo de estudio
Se realizó un ensayo clínico controlado simple ciego, para determinar la
presencia de complicaciones infecciosas en pacientes con apendicitis aguda no
complicada que reciben como tratamiento la profilaxis antibiótica con Amikacina y
apendicectomía y en aquellos que no reciban antibióticos en el post – operatorio.
Población y muestra
La población esta constituida por todos los pacientes que asistieron a la
emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de
Barquisimeto y se les diagnosticó apendicitis aguda no complicada en el lapso de
julio del 2002 a julio del 2004.
La muestra estuvo constituida por 138 pacientes a quienes se les diagnosticó
apendicitis aguda no complicada, mayores de 14 años, los cuales recibieron una dosis
profiláctica de Amikacina (500 mg, por vía intravenosa) entre 1 y 3 horas previas a la
intervención, sin patologías asociadas conocidas, sin procesos infecciosos
concomitantes, sin consumo de medicamentos que interactúen con los antibióticos
administrados. La selección de la muestra fué realizada inicialmente de forma no
probabilística por conveniencia, constituída por los pacientes diagnosticados e
intervenidos cada 6 días por el mismo equipo de guardia, para determinar los grupos
control y experimental. La selección del grupo experimental y control se realizó
aleatoriamente.
31
Se excluyeron aquellos pacientes menores de 13 años, que presentaron
concomitantemente procesos infecciosos u otras patologías, los que mantuvieron
tratamiento con medicamentos de conocida interacción con los antibióticos usados, en
los que se realizó el diagnóstico intra-operatorio o que presentaron diagnóstico de
peritonitis o de apendicitis complicadas.
Diseño de la investigación
Se realizó un estudio experimental clínico prospectivo, realizado entre julio del
2002 y julio del 2004, que incluye una muestra no probabilística intencional de 138
pacientes seleccionados según los criterios señalados con diagnóstico de apendicitis
aguda que acudieron a la Emergencia general del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio Maria Pineda” en Barquisimeto, Venezuela.
A la muestra antes señalada se le cumplió una dosis profiláctica de antibiótico;
Amikacina 500 mg intravenoso stat entre 1 y 3 horas previo a la intervención. Se
intervino quirúrgicamente mediante la técnica abierta de apendicetomía que incluye
una incisión de Rocky-Davis o de McBurney. Se realizó la ligadura de la base
apendicular e invaginación del muñón apendicular en el ciego en forma de bolsa de
tabaco con posterior limpieza de cavidad peritoneal, en caso de ser necesario con uso
de compresas húmedas en corredera parietocólica derecha y fondo de saco de
Douglas, hasta obtenerlas limpias.
Se dividieron los pacientes en dos grupos, de forma aleatoria, un grupo “A”
control constituido por 66 pacientes, en el cual todos recibieron de manera constante
antibiótico post-operatorio Amikacina 500 mg IV cada 12 horas por más de 3 dosis y
el grupo “B” constituido por 72 pacientes en el cual no se administró antibióticos
post-operatorios. En ambos grupos se vigiló la evolución al egreso; evaluando la
presencia clínica de infección de la herida y examen clínico del abdomen, en caso de
ameritarlo se realizó ecografía abdominal. Reevaluándolo a los 7 días en donde se
verificó la cicatrización de la herida, las características clínicas del abdomen, la
frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la tensión arterial y la temperatura
32
corporal. A los 30 días se valoró principalmente la evolución clínica y el resultado de
la biopsia.
En los casos en que hubo sospecha clínica de infección quirúrgica se solicitaron:
Cuentas leucocitarias diferenciales controles y ecosonogramas abdominales, los datos
obtenidos se registraron en una hoja de recolección de datos para luego ser
procesados.
Técnicas e instrumentación de datos
El registro de los pacientes se hizo en una ficha de recolección de datos, en la que
se incluyó nombre, edad, sexo, hallazgo en la intervención, uso de antibióticos,
evolución postoperatoria y complicaciones postoperatorias (VER ANEXO B ).
Técnicas de procesamiento y análisis de datos
Para asegurar que las características básicas fueran las mismas la muestra se
distribuyó por azar, de forma tal que las diferencias entre ambos grupos obedecieran
solamente a las variables en estudio.
Sin embargo, aún tomando en cuenta los criterios de exclusión considerados,
para asegurar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que
pudiesen existir con respecto a la edad, sexo. En el caso de la edad se utilizó la prueba
t de Student y en el otro caso se utilizó el Test Exacto de Fisher. Así mismo, se
analizaron las diferencias que pudiesen existir entre los grupos, en relación con el
tipo de apéndice no complicada (congestiva o flegmonosa), en los casos en que se
presentó diferencia significativa se realizaron las subdivisiones necesarias para poder
analizar las variables en estudio sin que se vieran afectadas por dichas diferencias.
Las variables fueron llevadas a gráficos o tablas, según las características
presentes. En los casos adecuados se calcularon promedios ± desviación estándar.
33
Finalmente para comparar la aparición o no de abscesos de pared y abscesos
intra-abdominales respectivamente, se utilizó el Test exacto de Fisher.
Se consideró estadísticamente significativo todo hallazgo del que se derivara un
valor de p menor o igual a 0,05.
Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2002
y Graph Pad Prism Versión 3.1
34
CAPÍTULO IV
RESULTADOS.
26,15 26,22
0
4
8
12
16
20
24
28
Ed
ad (
año
s)
Grupo A-Control
Grupo B
GRAFICO 1. Promedio de edad de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, apendicectomizados con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2002-julio 2004.
Con respecto a la Edad el Grupo A-Control tiene en promedio 26,15 ± 11,7 años
y el Grupo B 26,22 ± 10,27 años. Se aplicó la prueba t de Student la cual no arroja
diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,9699)
35
60,61%
39,39%
52,78%
47,22%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Pac
ien
tes
(%)
Grupo A-Control Grupo B
Masculino Femenino
GRAFICO 2. Distribución según el sexo de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda apendicectomizados con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004.
En relación con el Sexo el Grupo A-Control está conformado por 40
pacientes de sexo masculino (60,61%) y 26 pacientes de sexo femenino (39,39%)
mientras el Grupo B está conformado por 38 pacientes de sexo masculino (52,78%) y
34 pacientes de sexo femenino (47,22%). Al aplicar Test Exacto de Fisher no se
encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,3928.
36
87,88%
12,12%
70,83%
29,17%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%P
acie
nte
s (%
)
Grupo A-Control Grupo B
Flegmonosa Congestiva
GRAFICO 3. Distribución según la fase de la apéndice en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda apendicectomizados con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004.
En relación con el tipo de apéndice no complicada (congestiva o flegmonosa)
tenemos que el Grupo A-Control está conformado por 58 pacientes con apéndice
flegmonosa (87,88%) y 8 pacientes con apéndice congestiva (12,12%) mientras el
Grupo B está conformado por 51 pacientes con apéndice flegmonosa (70,83%) y 21
pacientes con apéndice congestiva (29,17%). Al aplicar Test Exacto de Fisher se
encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,0205.
Dado que se presentaron diferencias se decidió realizar análisis postoperatorio
en forma independiente, por un lado Apéndice Flegmonosa con Antibioticoterapia
Postoperatoria (Grupo A-Control) vs. Apéndice Flegmonosa sin Antibioticoterapia
Postoperatoria (Grupo B) y por otro lado Apéndice Congestiva con Antibioticoterapia
Postoperatoria (Grupo A-Control) vs. Apéndice Congestiva sin Antibioticoterapia
Postoperatoria (Grupo B), esta subdivisión aplica al análisis de: la presencia o no de
abscesos intra abdominales y abscesos de pared.
37
75,00%
25,00%
95,24%
4,76%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pac
ien
tes
(%)
Grupo A-Control Grupo B
No Si
GRAFICO 4. Distribución según la presencia de absceso de pared en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda congestiva apendicectomizados con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004.
Con respecto a la aparición de abscesos de pared en los pacientes con apéndices
congestivas, en el Grupo A-Control, 6 pacientes no presentaron abscesos de pared
(75,00%) mientras que 2 pacientes si presentaron (25,00%). En el Grupo B 20
pacientes no presentaron absceso de pared (95,24%) y sólo 1 paciente presentó
absceso de pared (4,76%). Al contrastar estos resultados a través del Test Exacto de
Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,1762.
38
87,93%
12,07%
84,31%
15,69%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%P
acie
nte
s (%
)
Grupo A-Control Grupo B
No Si
GRAFICO 5. Distribución según la presencia de absceso de pared en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda flegmonosa apendicectomizados con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004.
Por su parte entre los pacientes con apéndices flegmonosas en el Grupo A-
Control 7 pacientes presentaron abscesos de pared (12,07%) y 51 pacientes no
(87,93%), mientras en el Grupo B, 8 pacientes presentaron abscesos de pared
(15,69%) y 43 pacientes no (84,31%). Se utilizó el Test Exacto de Fisher para
comparar estos resultados sin que se encontrara diferencia estadísticamente
significativa p = 0,5926.
39
96,55%
3,45%
96,08%
3,92%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%P
acie
nte
s (%
)
Grupo A-Control Grupo B
No Si
GRAFICO 6. Distribución según la presencia de colección intra-abdominal en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda flegmonosa apendicectomizados con profilaxis antibiótica con Amikacina. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Julio 2002-julio 2004.
En ninguno de los pacientes con apéndices congestivas se presentó absceso intra
abdominal.
En cuanto a los pacientes con apéndices flegmonosas en el Grupo A-Control 2
pacientes presentaron absceso intra abdominal (3,45%) y los restantes 56 no (96,55%)
mientras en el Grupo B, 2 pacientes presentaron (3,92%) y 49 pacientes no (96,08%).
Al contrastar los resultados a través del Test Exacto de Fisher no se encontró
diferencia estadísticamente significativa p = 1,0000.
40
CAPITULO V
DISCUSIÓN
La muestra estuvo constituída por 138 pacientes apendicectomizados por
apendicitis aguda en fase no complicada, los mismos fueron discriminados en un
grupo control (66 pacientes) y un grupo experimental (72 pacientes). La edad
promedio en el grupo control fue de 26,15 años , en el grupo en estudio fue de 26,22
años, no existiendo diferencia significativa entre ambos grupos, por lo cual se puede
afirmar que ambos grupos son comparativamente similares. Al comparar estas edades
con las edades reportadas en los trabajos mas importantes analizados como los de
Lemieur (1999),. Hale (1997, Martínez (1991) y Wilmore (2001) la edad promedio
oscila entre 22 y 30 años. Esto nos permite afirmar que con excepción de lo reportado
por Soffer (2001) edad promedio de 39 años. La muestra analizada corresponde a
grupos etarios encontrados, no solo a escala mundial sino que corresponden con la
realidad Sur-Americana.
En cuanto a la distribución por sexo el grupo control presentó un 60,61% de
pacientes del sexo masculino y un 39.39% del sexo femenino, el grupo en estudio
estaba conformado por 52,78% pacientes del sexo masculino y 47,22% del sexo
femenino, no existiendo diferencia significativa entre ambos grupos lo que permite
decir que ambos grupos, en lo que respecta al sexo presentaron características
similares. Al comparar estos valores con los obtenidos por Hale (1997), Körner
(2001), Martínez(1991), Caballero(2001), Pittmar,(2000), Lemieur (1999), Wagner
(2003) y Kokoska (1998) quienes observaron una predisposición por el sexo
masculino que oscila entre un 51% al 65%, lo que nos permite concluir que existe
similitud en la distribución y el porcentaje de nuestra muestra con los estudios
reportados en la bibliografía.
41
Con respecto a la fase histopatológica de la apéndice el grupo control presentó un
87,88% en fase flegmonosa, correspondiéndole 12,12% restante a la fase congestiva,
mientras que el grupo en estudio presento un 70,83% en fase flegmonosa y un
29,17% en fase congestiva, lo que establece una diferencia estadísticamente
significativa entre los grupos, por lo que se realizó el análisis en forma independiente
entre ambas fases de la apendicitis. Pudiendo observar un predominio en ambos
grupos de la fase flegmonosa (mas avanzada) con respecto a la congestiva,
probablemente debido a retardo en el diagnóstico y la tardanza del paciente en acudir
a los centros de salud. No se encontró literatura que señale discriminación entre estas
fases (congestiva y flegmonosa) y sus porcentajes, la totalidad de las mismas
señalaban esta fase como apéndices simples o no complicadas.
Al estudiar la presencia de los abscesos de pared en los pacientes con
apéndices congestivas, se encontró que el grupo control presentó absceso de pared
en un 25%, mientras que en el grupo en estudio el 4.76% no presentó absceso de
pared, al realizar el estudio estadístico del mismo y a pesar de la diferencia tan
marcada entre los porcentajes de ambos grupos, no se encontró diferencia
significativa, probablemente debido a lo pequeña de la muestra de apéndices
congestivas en el grupo de control. Así mismo, en las apéndices en fase flegmonosa
el grupo control presenta absceso en un 12.07%, siendo comparativamente muy
similar al 15.69% observado en el grupo en estudio, el análisis estadístico no reveló
diferencia significativa entre ambos grupos. Martorelli (1997), Banani (1999),
Katkouda (2001), Taylor (2004) y Lemieure (1999), señalan valores que oscilan
entre 1.7% y 4% , Wilmore (2001) y 11%, Soffer (2001)señala un 19% de infección
de la pared (apéndices perforadas). Al relacionar estos resultados con la mayoría de
los antes mencionados, se observa que nuestro porcentaje de absceso de pared esta
muy por encima de la mayoría de los conseguidos por otros investigadores, solo
equiparable a los mencionados por Wilmore (2001) realizado en un Hospital Rural de
Kenia (Africa) y los obtenidos por Soffer (2001)en pacientes con apéndices
perforadas, esto debido probablemente a las condiciones inmunológicas y
42
nutricionales de nuestra población, así como las condiciones de asepsia y antisepsia
existentes en nuestra institución y la condición de ser un Hospital Universitario
Al comparar la presencia o no de colecciones intra-abdominales en los
pacientes apendicectomizados con apéndices congestivas no presentó dicha
complicación y en los pacientes con apéndice flegmonosas el grupo control presentó
un 3,45% de colección, mientras que el grupo en estudio un 3,92%, al evaluar
estadísticamente no se observó diferencia significativa entre ambos grupos en
estudio. Al analizar datos aportados por investigadores a escala mundial; como Stacy
(2001) que señala un 2,5%, Hale (1997), Martorelli (1997), Katkouda 2001) y
Lemieure (1999), señalan entre 0% y 0.3%, observando que el porcentaje de
colecciones intra-abdominales en los pacientes en fase congestiva es similar a los
reportados en la literatura. Con respecto a las colecciones intra-abdominales y su
relación con apéndices flegmonosas es mucho mayor a la señalada por la literatura
mundial, probablemente debido a la misma razón señalada para justificar la mayor
frecuencia de los abscesos de pared.
43
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. El uso de la profilaxis antibiótica con Amikacina acompañado de
apendicectomía, son métodos suficientes para tratar a pacientes con
apendicitis aguda en fase no complicada, siendo irrelevante y honeroso el
continuar la antibioticoterapia en el post-operatorio.
2. El uso de antibióticos post-operatorios en los pacientes
apendicectomizados con apéndices no complicadas no disminuye el riesgo
de complicaciones infecciosas como lo son los abscesos de la herida
operatoria y las colecciones intra-abdominales .
44
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Se recomienda establecer como pauta en el servicio de Cirugía General el
manejo de todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda con profilaxis
antibiótica, apendicectomía.
Se recomienda igualmente establecer como pauta en el servicio de Cirugía
General el no uso de antibioticoterapia postoperatoria en las apendicitis no
complicadas.
Se sugiere la activación y funcionamiento de la comisión de manejo de
antibióticos, la cual establezca de forma general las pautas del manejo de la
antibioticoterapia en el área de cirugía, evalúe de manera constante el manejo
racional de los antibióticos, evitando de esta manera el abuso generalizado y la
resistencia que crean en el individuo.
45
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49
50
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
NOMBRE: LOPEZ SANTANA PABLO AURELIO . EDAD: 34 años CEDULA DE IDENTIDAD: 7.421.424. FECHA DE NACIMIENTO. 20/05/1970. DIRECCION: Urb. La Mendera. Acceso II, N°14-6, final de la Av. Libertador, Cabudare. Estado Lara. TELEFONO: 0251-7185361,0416-3551554. E-MAIL: [email protected].
FORMACION ACADEMICA • EDUCACION SUPERIOR:
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto Estado Lara.
Decanato de Medicina. Título de Médico Cirujano.
CARGOS DESEMPEÑADOS OBTENIDOS MEDIANTE CONCURSO. CARGO DE MEDICO INTERNO • Hospital Central “Antonio Mª.
Pineda”. Barquisimeto. Del 1996 a 1999
CARGO DE RESIDENTE DE CIRUGIA
• Hospital “Pastor Oropeza”, I.V.S.S.. Barquisimeto. De 1999 al 2001
RESIDENTE DE POST-GRADO EN CIRUGÍA GENERAL
• Hospital “Antonio Mª Pineda” Barquisimeto, Estado Lara. Del 15/03/01 hasta el 15/03/05.
TRABAJOS DE INVESTIGACION REALIZADOS • Carcinoma de Mamas en Hombres; Reporte de un caso. Trabajo presentado en el
III congreso Latinoamericano de Residentes de Cirugía General. Barquisimeto, Noviembre de 1998.
• Incidencia de infecciones intrahospitalarias en el servicio de Cirugía del Hospital
del seguro social “Pastor Oropeza” durante el lapso Enero-diciembre de 1997. Trabajo presentado en el III congreso Latinoamericano de Residentes de Cirugía General. Barquisimeto, Noviembre de 1998.
• • Neurofibroma solitario Intra-raquídeo Dorsolumbar; a propósito de un caso.
Trabajo presentado en el III congreso Latinoamericano de Residentes de Cirugía General. Barquisimeto, Noviembre de 1998.
• Utilización del Ecosonograma en el manejo integral del Cáncer sub-clínico de la glándula Mamaria. Presentación de un caso clínico. Trabajo presentado en el VII Congreso Venezolano de Mastología, Octubre del 2001. Puerto La Cruz.
51
• Ganglios Centinela en CA de Mama, aporte de la Ecografía y Mamografía a Objeto de Optimizar su identificación. Trabajo presentado en el VII Congreso Venezolano de Mastología, Octubre del 2001. Puerto La Cruz.
• Evaluación Imagenológica de la respuesta al Tratamiento Neoadyuvante en
Carcinoma de Mama. Estadios II y III. Trabajo presentado en el VII Congreso Venezolano de Mastología, Octubre del 2001. Puerto La Cruz.
• Carcinoma Anaplásico de tiroides; a propósito de un caso. Trabajo presentado en
las XIII Jornadas Medicas del hospital Dr. Pastor Oropeza R., del 7 al 10 de Julio de 1999. Carora Estado Lara.
• Cáncer de Colon y Recto en el hospital “Dr. Pastor Oropeza Riera”. I.V.S.S. Barquisimeto. Enero de 1994 a Diciembre de 1998. Trabajo presentado en las XIII Jornadas Medicas del hospital Dr. Pastor Oropeza R., del 7 al 10 de Julio de 1999. Carora Estado Lara.
• Adenocarcinoma de Pulmón de Difícil Diagnóstico a propósito de un caso. Trabajo presentado en las V Jornadas Científicas del Hospital “Dr. Pastor Oropeza Riera” del 15 al 17 de noviembre del 2000. Barquisimeto Edo. Lara.
§ Casuística de patología orificial, corrección quirúrgica ambulatoria. Presentado en el 6to congreso venezolano de coloproctología. Octubre 30 2004. Tucacas Falcón.
• Técnica de Altmeir, una alternativa vigente en el prolapso rectal completo. Presentado en el 6to congreso venezolano de coloproctología. Octubre 30 2004. Tucacas Falcón.
§ Casuística de patología orificial, corrección quirúrgica ambulatoria. Presentado en el 6to congreso venezolano de coloproctología. Octubre 30 2004. Tucacas Falcón.
• Quiste epitelial esplénico. Presentación de un caso. Sexto congreso Venezolano de residentes de Cirugía. Nov. 2004. Coro, Falcón.
§ Hernia diafragmática de órgano sólido, reporte de un caso. Sexto congreso Venezolano de residentes de Cirugía. Nov. 2004. Coro, Falcón.
• Cáncer gástrico polipoideo gigante, a propósito de un caso. Sexto congreso Venezolano de residentes de Cirugía. Nov. 2004. Coro, Falcón.
52
ANEXO B FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ”.
COORDINACIÓN DE POSTGRADO DATOS GENERALES
NOMBRE EDAD SEXO MASC FEM
PREOPERATORIO CUENTA BLANCA SEGMENTADOS LINFOCITOS INTERVENCIÓN. APÉNDICE = SANA CONGESTIVA FLEGMONOSA
CARACTERÍSTICAS: LIQUIDO = SI NO
POSTOPERATORIO ANTIBIÓTICOS SI NO INICIO DIETA/DIA 1 2 3 OTRO =
EGRESO/DIA 1 2 3 OTRO = EVOLUCIÓN SIGNOS VITALES. DIA FC FR TA TEMP. 2 7 30 ACTIVIDAD FÍSICA. DÍA DEAMBULACIÓN ACTIVIDADES RECREACIONALES ACTIVIDADES LABORALES
2 7 15 30
PALPACIÓN ABDOMINAL. HERIDA OPERATORIA DIA BLANDO IRRITABLE 2 7 30
PARACLÍNICOS. DIFERENCIAL FECHA/DÍA
C UENTA BLANCA
Seg. Linf.
ECOSONOGRAMA. FECHA/DÍA NORMAL PATOLÓGICO INFORME
ANATOMÍA PATOLÓGICA FECHA INFORME
DIA SANA INFECTADA 2 7 30
