UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA DEL COMPLEJO VESTIBULOCOCLEAR - FACIAL EN PACIENTES SINTOMÁTICOS QUE

ACUDEN AL INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO, ESTADO LARA

ERIKA CAROLINA ALVAREZ PAVÓN

Barquisimeto, 2009

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES


ACUDEN AL INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO, ESTADO LARA

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Diagnóstico por Imágenes

POR: DRA. ERIKA ALVAREZ PAVÓN TUTOR: DRA. URIMARE ROMERO

Barquisimeto, 2009

ii

3

INDICE

PAG.

DEDICATORIA iv

INDICE DE CUADROS v

INDICE DE GRÁFICOS vi

INDICE DE ILUSTRACIONES vii

RESUMEN viii

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del problema 3

Objetivos 6

Generales 6

Específicos 6

Justificación e Importancia 8

II MARCO TEÓRICO 10

Antecedentes de la Investigación 10

Bases Teóricas 17

Bases Legales 33

Operacionalización de Variables 36

III MARCO METODOLÓGICO 40

Tipo de investigación 40

Población y Muestra 41

Técnicas e Instrumentos de Recolección de datos 43

Técnicas de Procesamiento y análisis de datos 46

IV RESULTADOS 48

V DISCUSION 58

VI CONCLUSIONES 64

VII RECOMENDACIONES 67

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 68

ANEXOS 71 A. Currículum Vitae de la autora 71 B. Instrumento de recolección de datos 76

vi

4

A Dios por todos los motivos posibles

A Oriana y Fran, mi tesoro

A mis hermanos y padres, mis cuatro pilares

Y a Jorge por empujarme a crecer.

v

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INDICE DE CUADROS

Cuadros pp.

1. Distribución de pacientes estudiados según los síntomas presentados, en el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Estado Lara.

2. Presencia de otras alteraciones observadas en pacientes sintomáticos evaluados, no inherentes al Complejo vestibulococlear-facial, en el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Edo Lara.

3. Regresión Logística múltiple para la evaluación del riesgo que implica la edad sobre la aparición de alteraciones del complejo vetibulococlear-facial, en el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Edo Lara.

50 54 57

vii

6

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico pp.

1. Distribución de pacientes sintomáticos estudiados, según género,

en el periodo Septiembre 2007 marzo 2008. Barquisimeto,

Estado Lara.

2. Distribución de los pacientes estudiados según la edad, en el

periodo Septiembre 2007 marzo 2008. Barquisimeto, Estado

Lara.

3. Distribución de pacientes estudiados según los síntomas

presentados, en el periodo Septiembre 2007 marzo 2008.

Barquisimeto, Estado Lara.

4. Distribución de los hallazgos obtenidos por RM de pacientes

sintomáticos, según localización en la vía del nervio Vestibular,

en el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Edo

Lara.


sintomáticos, según localización en la vía del nervio Coclear, en

el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Edo

Lara


sintomáticos, según localización en la vía del nervio Facial, en el

periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Edo Lara.

7. Distribución de los pacientes sintomáticos estudiados según

Diagnóstico, en el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008.


8. Distribución de los pacientes sintomáticos estudiados según la

presencia o no de hallazgos anormales, en el periodo

Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Estado Lara.

48 49 50 51 52 53 55 56

viii

7

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustraciones pp.

1. Vías neurales del Complejo Vestibulococlear-Facial: Nervio

Facial.


Vestibular.


Coclear.

80 84 88

ix

8

HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA DEL COMPLEJO

VESTIBULOCOCLEAR - FACIAL EN PACIENTES SINTOMÁTICOS QUE ACUDEN AL INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO.

BARQUISIMETO, ESTADO LARA

POR: DRA. ERIKA ALVAREZ PAVÓN

Trabajo de Grado Aprobado

_________________________ _____________________ Dra. Urimare Romero Dra. Cémida Sanchez Tutor Jurado 2

______________________________ Dr. José Pulido

Jurado 3

Barquisimeto, ______de __________de 2009

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA DEL COMPLEJO

VESTIBULOCOCLEAR - FACIAL EN PACIENTES SINTOMÁTICOS QUE ACUDEN AL INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO.


AUTOR: DRA. ERIKA ALVAREZ PAVÓN TUTOR: DRA. URIMARE ROMERO

RESUMEN El presente estudio fue de tipo no experimental Descriptivo Transversal. Tuvo como objetivo describir los hallazgos de la vía vestibulococlear y facial de aquellos pacientes que acudieron con síntomas atribuibles a la alteración de dichos pares craneales, a los que se les realizó resonancia magnética de encéfalo, en el Instituto Diagnóstico Barquisimeto en el Estado Lara. Se realizó un análisis de las imágenes, mediante la comparación de cada caso con mapas multiplanares del trayecto de los nervios Facial, Vestibular y Coclear. Se pretendió de este modo, documentar la frecuencia, el tipo de alteraciones, y los cambios en la zona cortical como posible etiología de los síntomas descritos por el paciente. En los resultados obtenidos se encontró un predominio del género femenino sobre el masculino. El promedio de edades estuvo comprendido en 46 ± 19 años. Los síntomas mas frecuentes en la población estudiada fueron en primer lugar mareo, seguido de hipoacusia. La zona con mayor frecuencia de afección en la vía del nervio vestibular fueron los tálamos, por su parte la mayor afección en el trayecto de los nervios coclear y facial fueron los ángulos pontocerebelosos. Otras alteraciones observadas fueron en orden de frecuencia: alteraciones vasculares, alteraciones en SPN, modificaciones en la unión cráneo-cervical, tumores, alteraciones del flujo de LCR, patologías de mastoides, de oído medio y anomalías del desarrollo. Los diagnósticos encontrados con mayor frecuencia están englobados en patologías vascular/atrófico. PALABRAS: resonancia, nervios, vestibulococlear, facial

x

10

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor (a) del trabajo titulado: HALLAZGOS POR RESONANCIA

MAGNÉTICA DEL COMPLEJO VESTIBULOCOCLEAR - FACIAL EN

PACIENTES SINTOMÁTICOS QUE ACUDEN AL INSTITUTO

DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. ESTADO LARA, presentado por el (la)

ciudadano (a): Erika Carolina Alvarez Pavón, para optar al Grado de Especialista en

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, considero que dicho trabajo reúne los requisitos

y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte

del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 25 días del mes de Febrero del año 2009.

Dra. Urimare Romero

Tutor

iv

11

INTRODUCCIÓN

En la práctica clínica diaria las disfunciones atribuibles a patologías asociadas a los

nervios craneales facial (VII) y vestibulococlear (VIII) son frecuentes. En el pasado los

exámenes radiológicos en estos pacientes eran pocos y las radiografías convencionales y

los cortes tomográficos raramente demostraban una causa específica. Mientras que la

tomografía computarizada es usada generalmente en la búsqueda de alteraciones del

laberinto óseo y del ángulo pontocerebeloso, su contribución al diagnóstico de

enfermedades del laberinto membranoso y de lesiones pequeñas del conducto auditivo

interno es limitada. Por el contrario las imágenes de resonancia magnética, en virtud a

su superioridad en la definición de contraste y la capacidad de proporcionar imágenes

multiplanares, pueden demostrar pequeñas lesiones que envuelven el laberinto

membranoso y el conducto auditivo interno. Su versatilidad en la modalidad de

imágenes diagnósticas podría proporcionar una mejor evaluación en pacientes con

disfunciones de los nervios vestibulococlear y facial. (Park, 2002).

El facial es un nervio mixto que abandona el tronco cerebral por el surco bulbo-

protuberancial por medio de dos divisiones, una rama motora y el nervio intermediario

de Wrisberg, las cuales se unen en el segmento más interno del conducto de Falopio. El

núcleo de origen del nervio facial está situado profundamente en la calota

protuberancial. Sus fibras motoras siguen un trayecto complicado que rodea al núcleo

de origen del VI par, contribuyendo en parte a formar la eminencia teres en el suelo del

IV ventrículo. El nervio facial se introduce en el peñasco por el conducto auditivo

interno y recorre un trayecto con dos acodaduras. El VIII par, también denominado

estatoacústico, está constituido por la yuxtaposición de dos nervios, el coclear y el

vestibular. El nervio coclear auditivo es sensorial y transmite las impresiones auditivas,

mientras que el vestibular interviene esencialmente en la regulación del equilibrio y en

la orientación en el espacio. El primero se origina en el órgano de Corti del oído interno

y termina en dos núcleos cocleares dorsal y ventral, en la protuberancia. El segundo se

origina en las células de los conductos semicirculares, del sáculo y del utrículo y

termina en cuatro núcleos vestibulares situados en el bulbo. Ambos nervios craneales

(VII y VIII) comparte estrechas relaciones espaciales. (Bergeron. 1993).

El presente proyecto contiene la descripción, de los hallazgos de la vía

vestibulococlear – facial, comparando cada paciente sintomático, con mapas anatómicos

12

de las vías de los nervios evaluados, mediante estudios de Resonancia Magnética

encefálica realizados en el Instituto Diagnóstico Barquisimeto (IDB) durante el período

Septiembre 2007 – Marzo 2008. Se pretende de este modo, documentar la frecuencia,

el tipo de alteraciones, y los cambios en la zona cortical (no descritos en la literatura)

como posible causa de los síntomas descritos por el paciente, mediante imágenes

“enfocadas” en estos pares craneales.

El estudio se realizó en un período de 6 meses en el cual se tomó una muestra de

tipo intencionada, se efectuaron protocolos dirigidos a cada segmento de la vía, en cada

uno de los pacientes seleccionados; posteriormente se recaudó en un instrumento de

recolección de datos, los hallazgos anormales observados para cada caso. El proyecto

estuvo organizado en una primera etapa de selección de muestra y evaluación de las

imágenes de Resonancia Magnética y una segunda etapa donde se clasificó la

información (en el instrumento de recolección de datos) para ser posteriormente

evaluada.

13

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

Las imágenes de resonancia magnética encuentran su origen entre 1941 y 1973,

desde ese entonces se ha aplicado a innumerables patologías. La resonancia es una

técnica que difiere de las convencionales, entre otras cosas, por la ausencia de

radiaciones ionizantes, el bajo riesgo potencial de efecto adverso de los medios de

contraste, la facilidad de realizar evaluaciones tridimensionales, la capacidad de aportar

una información anatómica con altísimo grado de resolución, da información tisular en

relación a los componentes que conforman los tejidos y estructuras vasculares.

(Godigna, 1989).

La Resonancia es un fenómeno físico por el cual ciertos elementos como el H+

pueden absorber selectivamente energía electromagnética de radiofrecuencia al ser

colocados bajo un potente campo magnético. Para obtener una imagen de resonancia

magnética, ser necesita una fuente creadora de un campo magnético (imán), una antena

que emita pulsos de radiofrecuencia de diversos valores y separados a intervalos de

tiempo adecuados (secuencias de pulsos); una antena que reciba las señales emitidas por

los tejidos examinados y un ordenador con un sistema de representación de imágenes o

de análisis espectrométrico que constituya las imágenes (Valencia, 2004).

Las imágenes de resonancia magnética son técnicas mucho más sensibles con

respecto a la tomografía en la detección de anormalidades intracraneales (Goadsby,

2001)

Las imágenes de Resonancia Magnética con secuencias de Spin-Echo se considera

un estándar, en ella el ciclo de pulsos comienza con un pulso de exitación de 90º y

posteriormente se aplican uno o dos pulsos de 180º para refasar los protones y, como

consecuencia, la señal y obtener uno o dos ecos respectivamente. (Quintela, 2006)

Los síntomas atribuibles a las alteraciones de los nervios craneales, facial y

vestibulococlear son frecuentes y variadas. La principales disfunciones del nervio facial

(VII par craneal) comprende la parálisis facial, que puede ser fundamentalmente de dos

tipos: periférica y central o supranuclear. La primera se distingue de la segunda porque

14

abarca tanto al facial superior como al inferior, mientras que la central o supranuclear se

caracteriza porque el facial superior esta respetado o apenas tomado. Existen otras

alteraciones descritas con menor frecuencia donde se señalan la discordancia emotiva de

Monrad- Krohn, el espasmo facial clónico o tic convulsivo, la aquinesia psicógena

metaparalítica y el síndrome de Melkerson. (Fustinoni, 1985)

Las alteraciones del VIII par craneal (vestibulococlear) se describen en aquellas

circunscritas a la rama coclear o la rama vestibular. Según la zona de lesión de la rama

coclear se puede evidenciar sordera nerviosa, por lesiones endocraneanas y sordera por

lesiones del neuroeje. A su vez la patología de la rama vestibular se engloba en dos

grandes síndromes: el vestibular periférico, que corresponde a la lesión del aparato

teminal o del mismo nervio vestibular, y el síndrome vestibular central, por lesión de los

núcleos vestibulares y sus vías eferentes; ambos expresados en vértigo (Fustinoni,

1985).

En diversas investigaciones (Sirikci, et al 2005, Schick et al 2001, Paksoy et al 2005,

Bruzzone 2004, Welsh et al 2000) se señala la relación entre vértigo y las alteraciones

vasculares, tales como aquellas visualizadas en la arteria cerebelosa inferior, cambios

microangiopáticos, anormalidades morfológicas congénitas de las arterias vertebrales

distales, eventos isquémicos o hemorragicos cerebelosos y disminución del flujo del

sistema vertebrobasilar.

Existen también amplias investigaciones sobre la patología del nervio facial (Tan.

2004, Takahashi. 2005, Kress. 2004, de Ru 2002, etc.) descritas tanto en su porción

temporal como en su porción extracraneal. Por su parte Holley 1996, señala la

importancia de la angioresonancia en el estudio de las interacciones neurovasculares en

el espasmo facial y la neuralgia del trigemino y Kuncz et al 2006 realizan

investigaciones correlacionando la clínica con los hallazgos imagenológicos por

angioresonancia en pacientes con sintomatología facial.

En pocos estudios se describen de forma conjunta el séptimo y octavo par craneal a

pesar de tener una estrecha relación (Yurtseven, 2004).

No es inusual que en nuestro medio una gran cantidad de pacientes que acude con

alteraciones expresadas en síntomas como hipoacusia, parálisis facial y vértigo tengan

estudios por imágenes descritos como normales; esta aseveración nos lleva a indagar

con que mecanismos obtener la mejor visualización de determinada estructura. Uno de

los deberes del especialista en Diagnóstico por Imágenes es intentar llegar, de forma

precisa al diagnóstico real, y en base a eso buscar las estrategias más adecuadas a dicho

15

fin. Es por eso que en esta investigación el estudio se centró en los hallazgos obtenidos

por imágenes de Resonancia Magnética de los pares craneales facial y vestibulococlear

en pacientes con síntomas que podían ser atribuidos a alguna alteración de dichos

nervios. Se describió el origen trayecto y las conexiones corticales, éstas últimas no

descritas en otras investigaciones científicas.

El estudio se realizó en pacientes que acudieron a la realización de Resonancia

Magnética de cráneo solicitados por vértigo, hipoacusia, tinnitus, parálisis facial o

cualquier otro síntoma proporcionado por el séptimo y/u octavo par craneal; el sitio de

estudio fué el Instituto Diagnóstico Barquisimeto, durante el periodo Septiembre 2007

– Marzo 2008. Previo consentimiento informado, se tomó una muestra de tipo

intencionada y se efectuaron protocolos dirigidos a cada segmento de la vía, en cada

uno de los pacientes seleccionados; posteriormente se recaudó en un instrumento de

recolección de datos los hallazgos anormales observados para cada caso. El proyecto

estuvo organizado en una primera etapa de selección de muestra y evaluación de las

imágenes de Resonancia Magnética y una segunda etapa donde se clasificó la

información (en el instrumento de recolección de datos) para su posterior evaluación.

La lectura de los estudios estuvo a cargo de un solo especialista con la finalidad de

evitar la menor distorsión posible.

Objetivo General

Describir los hallazgos por Resonancia Magnética del complejo vestibulococlear-

facial de pacientes sintomático que acudieron al Instituto Diagnóstico Barquisimeto en

el período Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto Estado Lara.

Objetivos Específicos

(a) Relacionar la distribución según género con la presencia de hallazgos por

Resonancia Magnética del complejo vestíbulococlear-facial de pacientes sintomáticos

que acudieron al Instituto Diagnóstico Barquisimeto durante el periodo Septiembre

2007 – Marzo 2008. Barquisimeto Estado Lara.

16

(b) Relacionar la distribución según edad con la presencia de hallazgos por Resonancia

Magnética del complejo vestibulococlear-facial de pacientes sintomáticos que acudieron

al Instituto Diagnóstico Barquisimeto durante el periodo Septiembre 2007 – Marzo

2008. Barquisimeto Estado Lara.

(c) Señalar la frecuencia de síntomas atribuibles al complejo vestibulococlear-facial de

pacientes que acudieron a realización de resonancia magnética cerebral en el Instituto

Diagnóstico Barquisimeto durante el periodo Septiembre 2007 – Marzo 2008.

Barquisimeto Estado Lara.

(d) Señalar la frecuencia de hallazgos obtenidos por Resonancia Magnética según su

localización en la vía del nervio facial, en pacientes sintomáticos, que acudieron al

Instituto Diagnóstico Barquisimeto durante el periodo Septiembre 2007 – Marzo 2008.


(e) Señalar la frecuencia de hallazgos obtenidos por Resonancia Magnética según su

localización en la vía del nervio vestibular, en pacientes sintomáticos, que acudieron al



(f) Señalar la frecuencia de hallazgos obtenidos por Resonancia Magnética según su

localización en la vía del nervio coclear, en pacientes sintomáticos, que acudieron al



(g) Señalar la distribución según diagnósticos en pacientes con síntomas atribuibles al

complejo vestibulococlear-facial que acudieron al Instituto Diagnóstico Barquisimeto

durante el periodo Septiembre 2007 – Marzo 2008. Barquisimeto Estado Lara.

(h) Señalar la frecuencia de otras alteraciones encontradas en el estudio de RM

encefálica en pacientes sintomáticos del complejo vestibulocolear-facial que acudieron

al Instituto Diagnóstico Barquisimeto durante el periodo Septiembre 2007 – Marzo

2008. Barquisimeto Estado Lara.

(i) Decidir si en la muestra evaluada la edad y/o el género constituyen un factor de

riesgo para la aparición de patologías en pacientes con síntomas atribuibles al complejo

vestibulococlear-facial.

Justificación

17

El estudio por imágenes de Resonancia es actualmente de uso rutinario por ser el

método más sensible para el estudio de neuropatías y por la prevalencia de esta entidad.

Los síntomas atribuibles a alguna alteración del octavo par craneal son frecuentes.

En la práctica médica el vértigo constituye el 10,7 de las consultas por cada 1000

personas al año en las estadísticas de morbilidad, y al menos 15% de éstos refirieron

síntomas de vértigo con anterioridad (Hanley, 2002); Existen otras alteraciones con

similar frecuencia como lo son la hipoacusia y tinnitus.

El síntoma cardinal de la alteración del nervio facial es la parálisis facial, siendo esta

de igual forma, bastante frecuente. El empleo de Resonancia Magnética confiere la

capacidad de diagnosticar las posibles alteraciones de los nervios facial –

vestibulococlear y en algunos casos diagnosticar precozmente las causas no benignas

brindando mejor calidad de vida o mayores posibilidades de supervivencia al paciente

afectado. Determinar la causa de la afección abre posibilidades terapéuticas como en el

caso de la resolución quirúrgica de tumores o el actualmente conocido tratamiento

endovascular de la arteria vertebral en los espasmos hemifaciales, solo por citar un

ejemplo (Matsumoto, 2005).

El diagnóstico precoz influye directamente en los gastos en servicios médicos,

exámenes paraclínicos y hospitalización. Asimismo proporciona beneficios directos e

indirectos sobre todo el sistema de salud. Con la Resonancia Magnética se disminuye la

cantidad y los riesgos que aportan otros métodos diagnósticos, constituyendo en la

actualidad el mejor método para la evaluación de estos pacientes.

Los vértigos, la hipoacusia y la parálisis facial, pueden pasar de ser, una causa trivial

de consulta, a una entidad que implica el desequilibrio económico, físico y social del

individuo y su entorno, por lo tanto es importante el diagnóstico temprano de su causa.

El estudio del comportamiento del cerebro no ha concluido por lo que cualquier

aporte a su causa es justificado.

Con la mejora constante en la calidad de obtención de imágenes el diagnóstico de

patologías es cada vez más certero, sin embargo en nuestro medio el escaso enfoque

específico de las estructuras, puede ser un factor desencadenante de error. Se pretende

de tal modo representar un protocolo que intente ceñirse de forma estrecha a la real

anatomía de las vías de los Pares Craneales Vestibulococlear - Facial y buscar de este

modo alteraciones macroscópicas que le den respuesta a la enfermedad que aqueja al

paciente. Adicionalmente a lo encontrado en la literatura se intentará establecer la

descripción de la zonas encefálicas donde está descrito se desplazan los fascículos

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nerviosos para las interacciones corticales. En segundo lugar y por su alta frecuencia se

realizará la visualización de la morfología del sistema vascular.

Los procedimientos en RM no son invasivos, no tienen el riesgo de los medios de

contraste, ni radiaciones ionizantes, por lo que estamos hablando de un estudio inocuo y

que adicionalmente está directamente indicado por el médico tratante de cada paciente.

Por otra parte posee una excelente resolución de contraste, permite una representación

de la anatomía en cualquier plano espacial, posee alta sensibilidad al flujo vascular, y

produce ausencia de artefactos creados por la transmisión de su señal a través del hueso.

(Sanz, 2002).

Es así como este trabajo pretendió aportar evidencia científica para incrementar el

conocimiento sobre los protocolos de estudio cerebral, y servir de base a nuevas

hipótesis, ya que es ampliamente conocido el desconocimiento en profundidad del

sistema nervioso central, bien sea por sus complejas interconexiones o por la variable

capacidad de respuesta ante agentes agresores.

Los datos nacionales y regionales sobre el tema son prácticamente inexistentes, por

lo que es fundamental sentar las bases teóricas de cada región anatómica y de la

diversidad de patologías que pueden ser influenciadas por los antecedentes genéticos, el

área geográfica, la idiosincrasia de cada cultura y otros factores extrínsecos o

intrínsecos de cada región.

19

CAPITULO II MARCO TEÓRICO

Antecedentes

A partir del advenimiento de las Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) en los

años 40 se han realizado innumerables investigaciones muchas de las cuales se

desarrollaron en el sistema nervioso (Mascalchi, 2005).

En el transcurso del descubrimiento de la RM se han podido comprobar y apreciar

ciertas ventajas importantísimas así como limitaciones que le impiden alcanzar todas las

cotas deseables. La ventaja más importante de todas y que forma el marco de

consideración principal es que es un método de examen que carece de los riesgos que

entrañan las radiaciones ionizantes y no se le conocen otros riesgos derivados de su uso

en la clínica. La segunda ventaja consiste en ser una técnica con una excelente

resolución de contraste, aproximadamente 500% mayor que la tomografía, además el

contraste es regulable no meramente por software, si no creando nuevas imágenes con

diferentes escalas de grises que son expresivas de propiedades intrínsecas de los tejidos.

Consecuencia de ello se obtienen dos propiedades de incalculable valor diagnóstico.

Una es la gran sensibilidad de la RM en detectar la lesión anatomopatológica, siempre

que dicha lesión conlleve un cambio en la cantidad regional del agua tisular. Otra es la

representación visual de estructuras anatómicas hasta ahora insuficientemente

visualizadas o percibidas sólo tras la introducción de contraste artificial. La tercera gran

ventaja es que permite una representación de la anatomía en cualquiera de los tres

planos ortogonales, de hecho en cualquier plano del espacio que mejor se adopte a la

especial configuración de la anatomía o del proceso que se vaya a estudiar. La cuarta

ventaja es la sensibilidad de la RM al flujo vascular. La sangre es el tejido más rico en

protones del organismo, pero al encontrarse en movimiento y atravesar los planos en los

que se está produciendo la excitación por la radiofrecuencia, y dependiendo de su

dirección con respecto al plano de examen y de su velocidad (sangre arterial o venosa),

puede aparecer en la RM bidimensional como una región sin señal (en negro) o con una

señal de gran intensidad (blanco). Finalmente otra ventaja fundamental es la ausencia de

artefactos creados por la transmisión de su señal a través del hueso. Esto permite una

20

visualización de las partes nobles que pueden ser analizadas sin el efecto degradante y

oscurecedor de densidades sobrepuestas. Prueba de ello es la representación de las

partes blandas que se logra del tronco encefálico, cerebelo, base de cráneo y cavidad

medular de los huesos (Sanz, 2002).

Diversos investigadores han aprovechado las ventajas de este método de estudio en la

descripción y análisis de patologías asociadas al séptimo y octavo par craneal; es así

como Sirikci en el año 2005 describe una clasificación basada en imágenes de

Resonancia Magnética de la relación anatómica entre el nervio vestibulococlear y la

arteria cerebelosa infero-anterior en pacientes con síntomas otoneurológicos no

específicos; utilizando protocolos de imágenes craneal y temporal y clasifican en cuatro

diferentes tipos de hallazgos según la relación anatómica observada entre el nervio

vestibulococlear y la arteria cerebelosa. En el tipo 1 la arteria comprime solo una

porción definida del nervio (compresión puntual). En el tipo 2 describen la compresión

transversa de ambas estructuras. En el tipo 3 el lazo vascular de la arteria cerebelosa

engloba al nervio. En el tipo 4 la compresión es tal que produce una impresión en el

nervio vestibulococlear. Ellos concluyen que no hay relación entre los síntomas

vestibulococleares y el tipo de compresión, reportan que el diagnóstico de patología

vascular no debería basarse solo en hallazgos de imágenes.

En el año 2002 en el trabajo denominado Symptoms of vertigo in general practice: a

prospective study of diagnosis, se sugiere que la presentación de síntomas de vértigo en

la practica general es causada por vértigo posicional benigno y neuritis vestibular aguda;

mientras que en centros especializados la causa mas frecuente es la enfermedad de

Méniere. (Hanley y Dowd, 2002).

En Munich en el año 2005 Seemann, realiza la fusión de imágenes de Tomografía

Computarizada e Imágenes por Resonancia Magnética para la visualización del sistema

vestibular y auditivo en pacientes con hipoacusia sensitivo-neural, vértigo y tinnitus;

las estructuras de oído medio fueron visualizadas con representaciones volumétricas

mediante TC, las estructuras de oído interno se visualizaron mediante IRM 3D de alta

resolución, finalmente ambas representaciones fueron superpuestas de modo

semiautomático para visualizar el sistema vestibular y auditivo de forma simultánea. En

vista de que el oído medio e interno están compuestos de estructuras óseas y partes

blandas a fusión de ambos métodos optimiza el diagnóstico.

En el año 2004 el departamento de neurorradiología de Milán (Italia) describe los

hallazgos neurorradiológicos en vértigo, señalan que los procedimientos diagnósticos

21

deben incluir TC, IRM, angiografía y angiografía por RM. Destacan el papel primario

de la resonancia en la evaluación de los fluidos intralaberínticos y el laberinto

propiamente. Sin embargo describen la importancia de la solicitud de TC de alta

resolución si la aparición del vértigo es post – traumático o en sospecha de otitis media.

Mencionan entre las principales causas de vértigo central eventos vasculares de la

circulación vertebro basilar, esclerosis múltiple, migraña asociada a vértigo, tumores

cerebelosos y cerebrales e infecciones del sistema nervioso central; y entre ellas la

isquemia cerebrovascular y la esclerosis múltiple son los mas frecuentes (Bruzzone,

2004).

También se han realizado evaluaciones del oído interno por IRM en 3D en pacientes

con clínica en la que se sospechaba alteración del oído interno; en este estudio se

concluye que la reconstrucción volumétrica del oído interno proporciona mejor

evaluación con respecto a las proyecciones de mejor intensidad (Klingebiel. 2002).

Se han estudiado patologías específicas del nervio vestibulococlear como lo

constituye el reporte de dos casos de neuritis aguda vestibular visualizada por IRM 3D

con altas dosis de gadolinium, hallazgo éste que no había sido reportado en el pasado,

con este estudio se sustenta la hipótesis de que causas virales e inflamatorias afectan al

nervio vestibular y por ende deben ser consideradas en la terapéutica respectiva

(Karlberg, 2004).

Paksoy, en el año 2004, describe las anomalías morfológicas congénitas de las

arterias vertebrales distales y su relación con el vértigo, ellos encuentran una real

asociación entre ambas y señalan que se deben buscar variantes vasculares y de esta

forma tomar medidas preventivas de isquemia o al menos dilucidar la etiología del

vértigo en estos pacientes.

Las Imágenes por Resonancia Magnética tienen una sensibilidad del 96% y una

especificidad del 98% en la evaluación de la dehiscencia de los canales semicirculares

como lo reportan Krombach y colaboradores en Alemania en el año 2004.

En un análisis realizado mediante Resonancia Magnética y Angiografía en pacientes

con vértigo, en donde aproximadamente en el 52% se evidenció configuraciones

anormales o evidencia de disminución del flujo dentro del sistema arterial

vertebrobasilar, de ellas las patologías de las arterias vertebrales representó el 76%

(Welsh, 2000).

Una publicación realizada en la revista Clinical Medicine, escrito por Halmagyi en el

año 2005, se reporta que la isquemia de la circulación posterior raramente causa como

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único síntoma solo vértigo. El autor describe que la primera causa de vértigo recurrente

es el vértigo postural paroxístico, la enfermedad de Meniere y la migraña.

Schick en el año 2001, describe las imágenes por Resonancia Magnética en pacientes

con pérdida de audición, vértigo y tinnitus. Los investigadores encontraron

anormalidades en 34,5% de los pacientes. Encuentran condiciones patológicas del

laberinto / cóclea, del ángulo cerebelopontino / conducto auditivo interno, ramas del N.

vestibulococlear, cambios microangiopáticos cerebrales, cambios sugestivos de una

primera evidencia de esclerosis múltiple, sarcoidosis y metástasis cerebrales.

De igual forma se ha investigado sobre el vértigo postural atípico e intratable;

encontrando defectos en la región ampular de los conductos semicirculares, sin

evidenciar alteración estructural en el utrículo ni en los canales semicirculares

(Schratzenstaller, 2001).

Las investigaciones del Nervio facial también han sido amplias; en 1992 Priolo y

colaboradores estudiaron la anatomía del nervio facial en voluntarios con intervalo de 3

mm en su porción petrosa y mastoidea y de 5mm en la porción parotídea, describen en

este caso un protocolo relativamente simple para el estudio de este par craneal.

Por su parte Takahashi, 2005, estudian el trayecto extracraneal del nervio facial en

pacientes con tumores de glándula parótida y propone su uso en la evaluación

preoperatorio de los mismos.

Yetiser y colaboradores en el año 2003 investiga la prevalencia de alteraciones del

nervio facial en parálisis facial periférica idiopática observando su trayecto

intratemporal, describen que el realce del contraste del nervio facial paralizado puede

considerarse un signo radiológico de inflamación neural y puede indicar una

recuperación lenta.

Se describe también la localización de los tumores de glándula parótida en relación

al nervio facial por imágenes de IRM y TC (de Ru, 2002).

En el departamento de radiología de Singapore Tan y Chan describen en el año 2004

se realiza una correlación clínico radiológica entre los espasmos faciales uni y

bilaterales y concluyen que hubo una correlación entre el grado de contacto

neurovascular y la zona de emergencia del nervio facial en los espasmos hemifaciales

bilaterales, sin embargo en los espasmos unilaterales no hay una diferencia clínicamente

significativa (Tan, 2004).

Las mismas investigadoras en el año 2005 publican un artículo denominado Facial

Palsy from temporal bone lesions, en el cual describen que aproximadamente el 50% de

23

las parálisis faciales son las típicas parálisis de Bell, sin embargo cuando la parálisis

facial es progresiva o prolongada, persiste por más de cuatro meses, involucra a

múltiples nervios craneales tiene sintomatología recurrente o subaguda el estudio

mediante imágenes es primordial, en este caso el escoger la modalidad de imágenes TC

de alta resolución o IRM podría guiar a la localización topográfica del segmento de

nervio facial que esta envuelto; describe como lesiones mas comunes los procesos

inflamatorios como Herpes Zoster ótico, neoplasias primarias del nervio facial

(schwannoma y hemangiomas), tumores secundarios del nervio facial

(predominantemente de crecimiento perineural) y las fracturas del hueso temporal.

Matsumoto y colaboradores publican en el año 2005 la experiencia en una paciente

con espasmo hemifacial persistente causado por aneurisma de la porción intracraneal de

la arteria vertebral derecha que comprimía el nervio facial, donde se realizó tratamiento

endovascular, sin reaparición de síntomas durante un período de seguimiento de 3 años.

En el año 2004 se publica en la revista Radiology un estudio realizado por Kress y

colaboradores donde se realiza un análisis cuantitativo de los datos obtenidos por IRM

para obtener factores pronósticos de imágenes en la parálisis de Bell, analizando

específicamente las áreas de interés. El estudio concluye que el análisis de las áreas de

interés es válido para predecir el curso de la enfermedad, en este caso los incrementos

de la intensidad de señal es un método que da una clara diferenciación entre los

pacientes con evolución favorable y aquellos que no la tenga.

En Tailandia en el año 2004 Suthipongchai y colaboradores realizando angiografía

mediante resonancia demuestran la frecuencia de compresión vascular sobre el nervio

facial y describen la misma como el hallazgo mas frecuente en los espasmos

hemifaciales.

También se ha descrito la asociación de parálisis de Bell con cambios sensoriales

ipsolaterales, en donde las imágenes mediante Resonancia Magnética muestran la

afección del nervio petroso mayor en donde las relaciones anatómicas podrían explicar

esta asociación (Vanopdenbosch, 2005).

Alaani y colaboradores en el año 2005 presentan una serie de 13 pacientes quienes

fueron referidos con diagnóstico inicial de parálisis de Bell, en estos pacientes se

realizaron estudios por imágenes (IRM y TC) en donde se mostraron lesiones ocultas

del hueso temporal, canal auditivo interno y ángulo cerebelopontino. En el mismo

señalan la importancia de radiólogos con especial interés y experiencia en radiología

otoneurológica, quienes deberían idealmente reportar esas imágenes.

24

En pocos estudios se analizan de forma simultánea el Nervio Facial y el Nervio

Vestibulococlear, sin embargo se describen a continuación tres estudios donde el

análisis se realiza en conjunto;

En el primero Sang y colaboradores en el año 2002 publican en la Korean Journal

Radiology, donde describen el uso de las Imágenes de Resonancia Magnética del hueso

temporal en la evaluación de pacientes con disfunción del nervio facial y

vestibulococlear; estos pacientes incluían aquellos con parálisis facial periférica, pérdida

de audición sensoneural, vértigo o tinnitus. Encontraron hallazgos positivos en 44% de

los pacientes sintomáticos, en el 100% de aquellos con parálisis facial periférica, 41%

en los que presentaron pérdida de audición, 37% en los que acudieron por vértigo, y

42% en los pacientes con tinnitus. Se concluye que las imágenes por RM en el hueso

temporal es un procedimiento diagnóstico útil en la evaluación de la disfunción del

nervio facial y vestibulococlear.

En el segundo estudio establecen la relación entre arteria cerebelosa inferoanterior y

el complejo nervioso vestibulococlear – facial. El estudio se realiza en cadáveres

humanos sin antecedentes de patología del sistema nervioso central. Los datos se

obtienen por disección bilateral. El complejo nervioso y la arteria cerebelosa

inferoanterior se encontró en todos los casos. En 32,5% la arteria se localizaba

centralmente y en 35% la localización era dorsal con respecto al VII y VIII Par Craneal.

En 12,5% la arteria tuvo una estrecha cercanía con el complejo nervioso. Posteriormente

se realizó el análisis mediante IRM de un grupo control (pacientes vivos adultos)

obteniendo datos muy similares. En el mismo se demuestra la confiabilidad de los datos

aportados por las Imágenes obtenidas mediante Resonancia Magnética (Yurtseven,

2004).

El tercer estudio también es realizado en cadáveres humanos específicamente en la

cóclea, estructuras vestibulares y nervio facial. En el mismo se compara la visualización

de la ultraestructura del oído interno por IMR de alta resolución con la disección

histológica que fue realizada. Concluyen que las imágenes revelan detalles anatómicos

del modiolo, utrículo, sáculo, canales semicirculares y nervio facial; específicamente se

pudieron identificar estructuras dentro de la cóclea, incluyendo la lámina espiral ósea, la

membrana de Reissner, la lámina espiral membranosa, el ligamento espiral y otros. Con

dicho trabajo se proveen imágenes mediante IRM de la anatomía normal del oído

interno. (Silver. 2002)

25

En conclusión las investigaciones descritas han señalado zonas específicas de estudio

de uno o ambos pares craneales, sin embargo en ningún caso se encuentra evidencia del

análisis de las zonas anatómicas de conexiones corticales neurales según sea el caso.

Bases Teóricas

En el año 1946, y de forma independiente, Félix Bloch y Edgard Purcell

descubrieron el fenómeno de la resonancia magnética, lo que les valió la concesión del

Premio Nóbel de Física en 1952. Durante el período comprendido entre 1950 y 1970, la

resonancia magnética nuclear fue desarrollada y utilizada como un procedimiento de

análisis molecular químico y físico. En 1971, Raymond Damadian demostró que los

tiempos de relajación de resonancia magnética difieren entre los tejidos sanos y los

tumorales, lo que motivó a los científicos a considerar la posibilidad de utilizar la

resonancia magnética para la detección de enfermedad. En otro campo diferente de los

avances tecnológicos aplicados a la medicina, Hounsfield introdujo en 1973 la

tomografía axial computarizada (TAC), que emplea rayos X; el éxito de esta técnica fue

inmediato, siéndole concedido a Hounsfield el Premio Nóbel de Medicina en 1979. El

éxito de la tomografía axial computarizada demostró que los hospitales estaban

dispuestos a invertir grandes sumas de dinero en nuevos equipos de diagnóstico por

imagen, lo que impulsó el desarrollo de la IRM. El mismo año en que Hounsfield

introdujo la TAC, Paul Lauterbur obtuvo la primera imagen por resonancia magnética,

utilizando una técnica de retroproyección similar a la de la TAC. En 1975, Richard

Ernst propuso el procedimiento actual de obtener imágenes de IRM, utilizando

gradientes de campo magnético en los tres ejes del espacio para efectuar codificación de

frecuencia y de fase, utilizando la transformada de Fourier para obtener las imágenes de

IRM; esta contribución de Ernst, unida a sus investigaciones sobre análisis

espectroscópico por resonancia magnética nuclear, le valió el Premio Nóbel de Química

de 1991. En 1977, Peter Mansfield desarrolla la técnica ultra-rápida de IRM

denominada eco-planar. En 1980, Edelstein consigue obtener imágenes de IRM del

cuerpo humano utilizando el método propuesto por Ernst. A partir de 1980, la IRM se

introduce paulatinamente en la clínica, hasta llegar a la situación actual, donde cada año

26

se hacen más de sesenta millones de exploraciones por IRM en el mundo. (Ferreirós,

2004).

La RM es un fenómeno físico por el cual ciertos elementos como el H+ pueden

absorber selectivamente energía electromagnética de radiofrecuencia al ser colocados

bajo un potente campo magnético. En la rutina clínica, pedir una RM significa obtener

una seriada tomográfica por resonancia de los núcleos de H+ de los distintos

compartimentos del organismo. Para obtener una imagen de RM se necesita a) una

fuente creadora de un campo magnético (imán), b) una antena que emita pulsos de

radiofrecuencia de diversos valores y separados a intervalos de tiempo adecuados

(secuencias de pulso), c) una antena que reciba las señales emitidas por los tejidos

examinados, y, d) un ordenador con un sistema de representación de imágenes o de

análisis espectrométrico que construya las imágenes. Un volumen de tejido del

organismo tiene una densidad (D) específica en núcleos de H+. Así, el agua tendrá una

D diferente a la sangre, al hueso y al parénquima de cada músculo o víscera. Cada uno

de estos compartimentos o tejidos se llamaran voxels. Cuando los núcleos de H+ de un

determinado vóxel son sometidos a un campo magnético, absorben energía de

radiofrecuencia y entran en resonancia. Cada vóxel resonará de forma diferente a los

otros voxels, debido a las diferencias de densidades de H+, y un mismo vóxel resonará

diferentemente según la secuencia de pulso al que sea sometido. El exceso energético

de los núcleos en resonancia será liberado en forma de emisión de radiofrecuencia en un

proceso llamado de relajación (liberación de energía de los núcleos de H para volver a

su posición de equilibrio). Durante la relajación se induce una señal eléctrica que es

captada por la antena receptora que envía información a la computadora para obtener

la imagen tomográfica en la RM. Esta imagen está determinada fundamentalmente por

la densidad de los voxels y por la secuencia de pulsos a la que se sometan los voxels en

estudio, así como por el tiempo de repetición o TR (tiempo en que se repiten las

secuencias de pulso a lo largo de la obtención de la imagen) y por el tiempo eco o TE

(tiempo transcurrido entre la excitación de los núcleos de H+ y la recogida de la señal a

modo de eco). Existen 3 tipos básicos de secuencias de pulso: a) SE (Spin-Echo) que

puede potenciar las imágenes en T1, T2 y Densidad protónica (D). Es la secuencia más

utilizada por sus posibilidades diagnósticas, b) IR (Inversion-Recovery), que potencia la

imagen en T1, y c) GE (Gradient-Echo), que potencia las imágenes en T1, T2 y T2*.

(Valencia, 2004)

27

El núcleo de Hidrógeno posee un momento magnético (o spin) no nulo. Cuando éste

se coloca en un campo magnético el spin del protón va a alinearse puesto que se

comporta como un pequeño imán, pero tiene la posibilidad de elegir entre dos

posiciones, de forma paralela o de forma antiparalela, entre estas dos posiciones existe

una diferencia de energía ∆E. Esta diferencia es la que hace posible la detección de una

señal de Resonancia Magnética. En fin por definición la resonancia es la transferencia

de energía entre dos sistemas que oscilan a la misma frecuencia. En imágenes por

resonancia magnética las ondas utilizadas son ondas de 1 a 100 megaHertz y se les

denomina ondas de radiofrecuencia. La detección de la misma se efectúa igualmente

por una bobina (o antena). En Resonancia Magnética la antena emisora sirve a menudo

de antena receptora. Las antenas están situadas en el imán. Estas ondas de

radiofrecuencia van a entrar en resonancia con todo aquello que esté en la misma

frecuencia que la suya, es decir una onda de radiofrecuencia, de frecuencia característica

produce la resonancia de los núcleos cuando sus spins son previamente alineados en un

campo magnético, de esta forma se recoge una señal que es caracterizada por una curva

de “Free Induction Decay” o FID. (Coussement, 2000)

Esta alineación de los protones en un campo magnético no es exactamente sobre su

eje perpendicular, al girar a gran velocidad realizan un movimiento oscilante

denominado precesión. En estado de equilibrio podemos asignar un cierto valor a el

vector que representa la suma de los spin de los protones en exceso en posición paralela

al campo. Este valor es llamado vector de magnetización M y a los protones que estén

en esa posición se les dice “magnetizados”. Este vector tiene dos componentes vector de

magnetización transversal (Mxy) y vector de magnetización longitudinal (Mz). Un

pulso de radiofrecuencia adecuado anula o invierte Mz y aumenta Mxy. Al detener el

pulso de radiofrecuencia, el retorno al equilibrio se acompaña por una parte de la

recuperación de la magnetización longitudinal caracterizado por T1 y por la otra de una

disminución de la magnetización transversal caracterizado por T2. T1 y T2 varían en

sentido inverso. La recuperación de la magnetización longitudinal T1 es lenta, del orden

del segundo; la disminución de la magnetización transversal T2 es rápida (del orden de

la décima de segundo). Para obtener T2, se recoge una segunda señal llamada eco de los

spin, basculando la magnetización transversal Mxy y por un pulso π de “Refase”. El

eco de spin es la secuencia más usada en resonancia magnética. TR es el tiempo que

dejamos a los tejidos para recuperar total o parcialmente su magnetización; TE el

28

Tiempo de Eco, es el tiempo durante el cual se deja disminuir la señal antes de

registrarla (Coussement, 2000).

CARACTERIZACION TISULAR

La aplicación de las imágenes de Resonancia Magnética en humanos hace

importante estudiar como las características titulares influencian las imágenes, aunque

los conocimientos teóricos de los T1 y T2 sean entendidos, en la practica ellos solo

pueden predecirse en materiales simples. Los T1 y T2 son propiedades inherentes de la

forma de reaccionar los protones de Hidrógeno tisular, en un campo magnético, cuando

han sido estimulados por un pulso de Radiofrecuencia adecuado (en la frecuencia de

Largor). Siempre que halla una diferencia entre un tejido normal y uno anormal, esto

significara un a diferencia en la señal captada. (Godigna, 1989)

Los protones de hidrógeno contenidos usualmente en la forma de agua en los tejidos

y otros núcleos y moléculas con también momentos magnéticos, conforman el medio

tisular. Estos núcleos se movilizan e invierten y colinden como respuesta a los cambios

térmicos, lo que determina una condición fluctuante. El comportamiento de los tiempos

de relajación a nivel tisular depende de la frecuencia de fluctuación del protón

hidrógeno. Esta depende a su vez de la viscosidad, la osmolaridad, la temperatura, del

medio tisular y por ende de la movilidad del protón en el espectro de la frecuencia de

Largor. Cuando la frecuencia de fluctuación del protón H+ está lejana a la frecuencia de

Largor tendremos que la relajación del protón tardará en lograrse (T1 y T2 prolongado).

Si la frecuencia de fluctuación del protón está cercana a la frecuencia de Largor; este se

relajará rápido condicionando una situación óptima, que lleva a T1 y T2 cortos. La señal

de resonancia solamente puede ser detectada por protones móviles que se movilizan lo

suficientemente rápido y con una frecuencia de Largor similar; mientras que los

protones inmóviles son protones fijos que tienen un campo magnético muy variable y

diferentes frecuencias de Largor y consecuentemente los tiempos de relajación serán

demasiado cortos para permitir intensidad de señal. El organismo a pesar de poseer un

alto contenido de agua, ésta se encuentra mezclada con los elementos moleculares

múltiples que tienden a disminuir los valores de los tiempos de relajación. Los sistemas

celulares son aún más complejos, ya que las células tienen estructuras y componentes

que alteran aún mas los tiempos de relajación, es decir, a medida que la osmolaridad

aumenta, los T1 y T2 disminuyen y aún mas estos pueden ser alterados por los cambios

de configuración macromoleculares. Estas macromoléculas van configurando

elementos, estos a su vez van configurando células y estas a su vez tejidos. Los tejidos

29

presentan curvas divorciativas de frecuencias de fluctuación característica de cada uno

de ellos, tanto en T1 como en T2, lo que permite la diferenciación de los mismos en la

imagen. (Godigna ,1989)

Imagen potenciada en T1 (TR y TE corto)

Esta relacionada con la menor o mayor facilidad que tienen los núcleos de H de

liberar energía. El H en una molécula de grasa tiene facilidad para liberar energía (T1

corto), mientras que el H en una molécula de agua tiene dificultad en liberar energía (T1

largo).

La grasa tiene la mayor densidad de señal (blanco en la imagen). El líquido

cefalorraquídeo tiene un T1 más largo, es el más hipointenso (negro). La sustancia gris

tiene menor intensidad de señal que la sustancia blanca por su mayor contenido de agua

libre. (Valencia et al. 2004)

En los tejidos enfermos, en general por cualquier proceso patológico (inflamatorio,

tumoral, degenerativo, traumático, etc), las células tienen una mayor permeabilidad al

agua, por lo que el contenido de agua libre es mayor. En estos tejidos el T1 es mas

largo. El edema está compuesto, preferentemente por agua libre, y su T1 también es

largo. (Quintela, 2006)

Imagen potenciada en T2 (TR y TE largo)

Esta relacionado con la frecuencia con que los núcleos en relajación liberan su

exceso energético dentro de un campo magnético. En el agua libre, los núcleos de H, al

estar prácticamente aislados, perciben el mismo campo magnético (relajación sincrónica

o coherente = señal hiperintensa), mientras que en los diferentes tejidos, los núcleos de

H perciben campos magnéticos distintos debido a que están rodeados de electrones de

varios tipos (relajación asincrónica o incoherente = señal hipointensa). En una imagen

potenciada T2, el agua libre aparece hiperintensa. Por lo general toda patología

comporta un aumento de agua libre y por tanto se detecta en T2 como una señal

hiperintensa. Su imagen es directamente proporcional a la frecuencia con que los

núcleos de Hidrogeno liberan su energía. (Quintela. 2006)

EJE CENTRAL DEL ESTUDIO: NERVIO FACIAL Y VESTIBULOCOCLEAR

NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL)

El nervio facial consta de una raíz motriz, el facial propiamente dicho, y de una raíz

sensitiva, el nervio Intermediario de Wrisberg. La raíz motora tiene su origen en un

30

núcleo situado en el límite entre la protuberancia y el bulbo. Luego de su origen sigue

un trayecto sinuoso en forma de un asa que rodea el núcleo del motor ocular externo

(rodilla del facial), emergiendo del bulbo a nivel de la fosita supraolivar. (Som, 2004).

Esta situado en la parte dorsal de la protuberancia, entre el núcleo dorsal del cuerpo

trapezoide, adelante y lateral y el núcleo del nervio abducens, atrás y medial. Puede

estar dividido en dos centros distintos: el nervio facial superior y el nervio facial

inferior, que corresponden a músculos diferentes de la cara. Las fibras que de el parten

se dirigen posteromedialmente (ramo radicular medial); contornean el núcleo del nervio

abducens, se curvan bajo el piso del cuarto ventrículo, para dirigirse de inmediato

adelante y lateralmente hacia el punto de emergencia del nervio (ramo radicular lateral).

El Núcleo Sensitivo Sensorial: esta situado en el extremo superior del núcleo solitario.

Se encuentra detrás y lateral al núcleo motor del nervio facial, recibe fibras provenientes

del ganglio geniculado, situado en el trayecto del facial en la parte petrosa del hueso

temporal. (Som, 2004).

Núcleos Parasimpáticos: dos núcleos envían fibras motoras autonómicas

parasimpáticos al nervio facial: a) Núcleo salival superior: ubicado cerca del polo

inferior del núcleo motor del facial, y mas medialmente da fibras destinadas al nervio

cuerda del Tímpano (para las glándulas salivales sublingual y submaxilar), b) Núcleo

lagrimal: situado en sentido medial al núcleo motor del facial, es una subdivisión del

núcleo salival superior, envía fibras al ganglio pterigopalatino para la glándula lagrimal.

(Latarget, 2004)

RUTA DEL NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL)

El nervio facial sale del tronco del encéfalo en forma de dos raíces, una motora y otra

sensorial, la motora es más grande. Abandona el bulbo por el borde inferior del puente

en posición medial con respecto al nervio acústico. La raíz sensorial o nervio intermedio

(de Wrisberg) es más pequeña, contiene fibras eferentes sensitivas y viscerales. Sale del

bulbo entre la raíz motora del facial y el nervio acústico. (Som, 2004).

RAIZ MOTORA cuando la raíz motora abandona el bulbo atraviesa la pirámide y

recibe su vaina. El fascículo continúa después hacia delante y hacia el lado en la fosa

posterior hasta el meato auditivo interno en el que entra junto con el nervio intermedio y

el acústico. Mientras recorre la distancia entre el bulbo y el poro acústico, la raíz motora

se alinea en un surco que existe en la superficie superior de la división coclear del

nervio acústico. Este segmento intreacraneal mide 23 a 24 mm de longitud. (Som,

2004).

31

El segmento del canal auditivo interno mide 7 -8 mm de longitud. Esta situado en

posición superior con respecto al nervio coclear y pasa por encima de la cresta

falciforme. Mientras se encuentra dentro del canal, la raíz motora esta separada del

fascículo acústico por el nervio intermedio, pero los tres fascículos nerviosos aparecen

rodeados por una vaina de aracnoides y dura, así como por prolongaciones de los

espacios subaracnoideo y subdural. Todavía dentro del canal, la raíz motora y el nervio

intermedio se unen y forman un tronco nervioso común. (Som, 2004).

El segmento laberíntico del nervio mide 3-4mm de longitud y corre hacia delante y

hacia el lado dentro de su propio canal óseo, el canal de Falopio. Cuando alcanza un

punto inmediatamente lateral y superior con respecto a la cóclea, describe una curva

aguda hacia delante, casi en ángulo recto, con el eje largo de la pirámide petrosa y

alcanza el ganglio geniculado. La dirección del nervio se invierte en el ganglio para

describir una vuelta espiral, de forma que a partir de entonces corre en dirección

posterior. Esta es la llamada primera rodilla del nervio facial en este punto el nervio

facial esta situado inmediatamente por encima de la base de la cóclea, es decir en

posición superior y medial con respecto al promontorio (Som, 2004).

La primera rodilla del nervio facial en la parte distal al ganglio geniculado delimita

la extensión más anterior del segmento timpánico del nervio. Este segmento timpánico

mide alrededor de 12mm de longitud y corre hacia atrás y en dirección lateral,

perpendicular al eje largo del peñasco en la pared medial de la cavidad timpánica. Esta

situado por encima de la ventana oval y por debajo del abombamiento del canal

semicircular lateral. A nivel del seno timpánico, el nervio cambia de dirección,

formando la segunda rodilla. En este punto el nervio asume una posición vertical y cae

hacia abajo por la pared posterior de la cavidad timpánica y la pared anterior de la

mastoides, para salir por el agujero estilomastoideo en la base del cráneo. Este segmento

mastoideo mide 15 a 20 mm de longitud. (Som, 2004).

El nervio facial da origen a tres ramas primarias: el nervio petroso superficial mayor,

el nervio para el músculo estapedio y la cuerda del tímpano. El nervio petroso

superficial mayor nace del ganglio geniculado y sale del peñasco y el canal facial

inmediatamente por delante de ese ganglio, a través del hiato facial a lo largo de la cara

anterior de la pirámide petrosa. El nervio petroso superficial mayor es de tipo mixto y

contiene fibras parasimpáticos, (del nervio intermedio) y motoras. Este nervio recibirá

fibras simpáticas procedentes del nervio petroso profundo y a partir de ese punto se

convertirá en el nervio vidiano. (Som, 2004).

32

El nervio del músculo estapedio es una pequeña rama del nervio facial que se origina

en el punto donde este desciende por la pared posterior de la cavidad timpánica detrás

de la eminencia piramidal. La cuerda del tímpano se origina aproximadamente 5 mm

por encima del agujero estilomastoideo y esta compuesta principalmente por fibras

sensoriales, aunque también contiene unas pocas fibras motoras, lo que le convierte en

un nervio mixto. Al abandonar el tronco del canal facial, sigue un curso ligeramente

recurrente hacia arriba y hacia delante en el canalículo de la cuerda del tímpano (iter

chordae posterius), un diminuto canal en la pared posterior de la cavidad timpánica.

Entra en la cavidad timpánica cerca del borde del tímpano. Después cruza la cavidad y

corre por la superficie medial del tímpano a nivel de la unión de sus tercios superior y

medio. Esta cubierto por la mucosa que tapiza la cavidad timpánica y pasa junto al lado

medial del mango del martillo por encima del tendón del tensor del tímpano. Así pues

corre entre el martillo y el yunque. Abandona la cavidad timpánica a través de un canal

en la fisura petrotimpánica, para pasar a la base del cráneo por un pequeño agujero

conocido como iter chordae anterius (abertura timpánica anterior), finalmente se une al

nervio lingual en el espacio parafaríngeo, proporconando inervación gustativa a los dos

tercios anteriores de la lengua. (Bergeron. 1993)

Después de seguir el trayecto del acueducto de Falopio el facial abandona el peñasco

por el agujero estilomastoideo, se dirige hacia abajo y adelante y luego de un trayecto de

1 a 1,5 cms dentro de la parótida se divide en dos ramas terminales la temporofacial y la

cervicofacial por medio de las cuales el facial inerva todos los músculos de la cara

desde el frontal arriba hasta el cutáneo del cuello abajo, excepción hecha del elevador

del párpado superior. Además de estas dos ramas terminales se emiten diez ramas

colaterales (tres de las cuales ya han sido descritas) cinco de las cuales arrancan de la

porción del nervio situada dentro del acueducto de Falopio y cinco fuera del peñasco.

Las primeras son las ramas intrapetrosas que comprenden a) el nervio petroso

superficial mayor b) el nervio petroso superficial menor, que termina en el ganglio ótico

c) el nervio del músculo del estribo d) la cuerda del tímpano e) el ramo anastomótico del

neumogástrico. Las ramas extrapetrosas están constituidas por a) el ramo anastomótico

del glosofaríngeo b) el nervio auricular posterior c) un ramo que inerva el vientre

posterior del digástrico d) un ramo que inerva el músculo estilohioideo y e) un ramo

lingual que va a la base de la lengua. (Som, 2004).

RAIZ SENSITIVA O NERVIO INTERMEDIARIO DE WRISBERG

33

Tiene su núcleo de origen en la parte superior del fascículo solitario y en la parte

superior del ala gris de aquí se dirige oblicuamente hacia delante y afuera para

abandonar en neuroeje por la fosita lateral emergiendo así entre el nervio facial (raíz

motora) y el octavo par craneal. (Som, 2004).

Conexiones corticales

Las fibras nerviosas destinadas a la inervación motora de la cara nacen en la corteza

cerebral en la parte inferior de la zona Rolándica (pie de la circunvolución frontal

ascendente); de este centro cortical pasan a formar parte del centro oval y llegan a la

capsula interna que atraviesan a nivel de su rodilla (haz geniculado). Para los músculos

inervados por el facial superior existiría un centro especial situado en el pliegue curvo y

sus fibras no pasarían por la cápsula interna, sino por el asa lenticular. Las fibras del haz

geniculado, al salir de la cápsula interna se dirigen al pie del pedúnculo cerebral y luego

a la protuberancia, donde se cruzan en la línea media con las del lado opuesto (este

entrecruzamiento tiene lugar por encima del de las pirámides) para ir a terminar en el

núcleo de origen del facial, donde comienza su trayecto periférico. (Fustinoni, 1985).

Alteraciones

La principal alteración es la parálisis facial, que puede ser fundamentalmente de dos

tipos: periférica y central o supranuclear. (Fustinoni, 1985)

La parálisis facial periférica se presenta una vez que el nervio es lesionado en todo o

parte de su trayecto desde su núcleo de origen bulboprotuberancial a la periferia, los

síntomas varían según el punto de recorrido en el que es lesionado, es así como se

distinguen. (Fustinoni, 1985)

a) La lesión del facial tiene lugar después de la salida del agujero estilomastoideo: se

produce la parálisis de Bell, en el lado afectado las arrugas de la frente se borran

existe lagoftalmos (por predominio del III PC) hay epífora porque las lágrimas se

derraman en vez de caer al conducto lagrimal, al intentar cerrar el ojo el globo

ocular se dirige hacia arriba (signo de Bell), el ojo del lado paralizado excursiona

mas que el contralateral cuando el enfermo dirige su mirada hacia arriba (signo de

negro). La apertura bucal es asimétrica. Hay falta de contracción del cutáneo del

cuello, hay desviación de la lengua al lado paralizado.

b) La lesión del facial asienta en el trayecto por el acueducto de Falopio por debajo del

ganglio geniculado, provocando todos los síntomas mencionados anteriormente y a

consecuencia de la participación de la cuerda del tímpano se añadirá la pérdida del

34

gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y en ocasiones hiperacusia por

compromiso del nervio del estribo.

c) Si el facial es lesionado en su raíz motriz entre el ganglio geniculado y su

emergencia del neuroeje, se encontrarán los mismos signos de la parálisis de Bell

pero faltarán los trastornos del gusto (por la integridad del nervio intermediario)

d) La lesión de la raíz motriz del facial asienta en la protuberancia: se presentan los

mismos síntomas que en la parálisis de Bell pero sin trastornos del gusto y con

parálisis concomitante del VI par a raíz de la rodilla que describe la rama motriz

facial alrededor del núcleo del VI par craneal

La parálisis facial central. Se caracteriza porque sólo el facial inferior, se encuentra

afectado (Fustinoni, 1985).

VIII PAR CRANEAL O VESTIBULOCOCLEAR

Constituye un nervio sensorial que interviene en la audición y el equilibrio, costa de dos

partes distintas 1) la coclear y 2) la vestibular

COCLEA

Consiste en un tubo ocupado por líquido que describe dos vueltas y media y

comprende el transductor auditivo. Las membranas basilar y vestibular (de Reissner)

dividen la cóclea para formar la rampa vestibular, la rampa timpánica y el conducto

coclear. El órgano de Corti el transductor auditivo, se encuentra en el conducto coclear

y está compuesto por una hilera de células ciliadas internas y tres hileras de células

ciliadas externas, la membrana tectoria, adherida al limbo espiral, cubre a las células

ciliadas. (Carpenter, 1999).

Las prolongaciones centrales de las células ganglionares forman el nervio coclear, que

ingresa al tronco del encéfalo en relación lateral, dorsal y ligeramente caudal al nervio

vestibular. Las fibras del nervio coclear terminan en dos masas celulares en la superficie

lateral del pedúnculo cerebeloso inferior, los núcleos cocleares ventral y dorsal. El

núcleo coclear dorsal forma una eminencia en la parte más lateral del piso del cuarto

ventrículo denominado, tubérculo acústico. (Carpenter, 1999).

Las fibras que se origina de los núcleos cocleares, se agrupan en tres estrías acústicas 1)

una estría acústica ventral, que se origina en el núcleo coclear ventral y sigue un

trayecto de dirección medial por el borde ventral de la calota protuberancial 2) una

estría acústica dorsal, que se origina en el núcleo coclear dorsal, 3) una pequeña estría

acústica intermedia que se origina en partes de los dos anteriores. Las fibras de las

estrías acústicas dorsal cruza el rafe medio ventral al fascículo longitudinal medial y sus

35

fibras se unen al lemnisco lateral del lado contrario. La estría intermedia atraviesa la

formación reticular en una posición mas ventral, cruza la línea media y también penetra

al lemnisco lateral contralateral. En su pasaje a través de la calota, las fibras de la estría

acústica ventral terminan en la formación reticular, los núcleos olivares superiores y los

núcleos del cuerpo trapezoide. Los núcleos olivar superior y trapezoide dan origen a

fibras auditivas terciarias que ascienden principalmente en el lemnisco lateral

contralateral. Muchas fibras de la estría acústica ventral atraviesan partes ventrales del

lemnisco medial para alcanzar el núcleo olivar superior del lado contrario. Estas fibras

que se cruzan centralmente forman una parte del cuerpo treapezoide. Lateralmente la

mayor parte de las fibras del cuerpo trapezoide penetran en el lemnisco lateral, este a su

vez asciende hasta el nivel mesencefálico donde la mayor parte de las fibras termia en el

tubérculo cuadrigémino inferior, este tubérculo da origen a fibras que se proyectan al

cuerpo geniculado interno a través del brazo conjuntival posterior y sigue ascendiendo

por el segmento posterior de la cápsula interna hasta terminar en la parte media de la

primera circunvolución temporal transversa (centro acústico cortical). (Carpenter,

1999).

Alteraciones de la Rama Coclear

La rama coclear puede lesionarse en sus terminaciones en el oído interno, en su trayecto

endocraneano (junto con la rama vestibular), en su núcleo de origen o en su centro

cortical. Hay así distintas causas de sordera a) Sordera Nerviosa: tienen como causa una

afección del laberinto (en este caso acompañada de vértigo) o del nervio acústico. Una

variedad especial es la otoesclerosis en donde hay modificaciones óseas en el oído

interno de ambos lados y degeneración gradual de las fibras del nervio coclear (pero las

fibras del nervio vestibular están respetadas). En la sordera atrófica o senil, también hay

atrofia de las fibras del facial, es mayor para los tonos agudos, no hay zumbidos ni

vértigo. B) sordera histérica y simulada: ninguna es orgánica. C) sordera por

lesiones endocraneanas: afecta al tronco del nervio acústico, afecta la rama vestibular y

la coclear y también puede haber afección de otros pares craneales como el VII y el VI.

D) sordera por lesiones del neuroeje: una sordera por lesión aislada de los núcleos

cocleares es muy rara. Puede observarse por lesiones del lóbulo temporal. También

puede verse en el tabes y en la esclerosis múltiple. (Fustinoni, 1985)

LABERINTO

36

La parte vestibular del oído interno consta de los conductos semicirculares, el utrículo y

el sáculo. Estas partes del laberinto se relacionan con la orientación en las tres

dimensiones del espacio, el equilibrio y la modificación del tono muscular. Uno de los

extremos de cada conducto presenta una dilatación, la ampolla, que contiene una cresta

de orientación transversal, la cresta acústica. A cada cresta se le enfrenta una cúpula

gelatinosa que se desplaza a través de las células ciliadas en respuesta a los

movimientos del líquido endolinfático. El utrículo y el sáculo (los órganos otolíticos)

tienen una placa similar de epitelio sensorial, la mácula. Las máculas y las crestas

acústicas están inervadas por células del ganglio vestibular. Las prolongaciones

periféricas de las células bipolares localizadas allí pasan a las máculas y a las crestas,

mientras que las prolongaciones centrales forman el nervio vestibular. Las fibras

radiculares vestibulares ingresan al tronco del encéfalo por el ángulo pontocerebeloso

donde las fibras pasan entre el pedúnculo cerebeloso inferior y el haz trigeminoespinal.

Al entrar en el complejo nuclear vestibular, se bifurcan en fibras ascendentes cortas y

descendentes largas que terminan en los núcleos vestibulares; un pequeño número de

fibras pasa directamente hasta determinadas partes del cerebelo. (Carpenter, 1999).

Núcleos Vestibulares

Se encuentran en el piso del cuarto ventrículo y se extienden desde el nivel rostral al

núcleo hipogloso hasta sobrepasar ligeramente el nivel del núcleo del nervio motor

ocular externo. Los núcleos de este complejo se disponen en dos columnas

longitudinales. La columna lateral consiste en tres núcleos diferentes vestibulares,

inferior, lateral y superior. El núcleo vestibular medial constituye la columna celular

medial. El núcleo vestibular inferior comienza en el bulbo, medial al núcleo cuneiforme

accesorio, y se extiende en dirección rostral hasta el nivel de entrada del nervio

vestibular. El núcleo vestibular lateral, localizado a nivel del ingreso del nervio

vestibular, esta compuesto por células gigantes. Las fibras de la raíz vestibular

atraviesan las partes ventrales del núcleo. El núcleo vestibular superior se encuentra en

posición dorsal y rostral con respecto al núcleo vestibular lateral y esta cubierto por

fibras del pedúnculo cerebeloso superior. El núcleo vestibular medial, el de mayor

tamaño se extiende desde el polo oral del núcleo del hipogloso hasta el núcleo del motor

ocular externo y en dirección rostral se funde con el núcleo vestibular superior.

(Carpenter, 1999)

Fibras Vestibulares Primarias

37

Estas se proyectan a los cuatro núcleos vestibulares y al núcleo intersticial del nervio

vestibular. Al penetrar en el complejo vestibular las fibras se bifurcan en ramas

ascendentes y descendentes. Las ramas ascendentes se proyectan principalmente hacia

las partes superior, lateral y rostral de los núcleos vestibulares mediales. Las ramas

descendentes proporcionan fibras al núcleo vestibular inferior y colaterales a las partes

caudales del núcleo vestibular medial. Las crestas de los conductos semicirculares dan

origen a fibras que se proyectan principalmente hacia el núcleo vestibular superior y a

las partes rostrales del núcleo vestibular medial. Un pequeño número de fibras

vestibulares primarias penetran en el cerebelo a través del cuerpo yuxtarrestiforme.

(Carpenter 1999).

Las fibras que constituyen el nervio vestibular llegan al neuroeje, formando la raíz

interna, y las fibras del nervio coclear, constituyendo la raíz externa. Las fibras de la

raíz interna o vestibular penetran en el bulbo a nivel de la fosita lateral, se dirigen

oblicuamente hacia atrás y adentro y se dividen dentro del bulbo en dos grupos de

ramas: unas ascendentes, que terminan en tren núcleos de sustancia gris situados por

debajo del suelo del IV ventrículo que son : el núcleo de Deiters, el núcleo dorsal

interno y el núcleo de Bechterew, y las ramas descendentes se dirigen hacia un núcleo

de células nerviosas que se fusionan por su extremidad inferior con el núcleo de

Burdach (estas fibras se llaman también raíz inferior del acústico). (Fustinoni, 1985).

Conexiones Centrales

Conexiones de la raíz vestibular:

De los núcleos terminales de esta raíz (núcleos de Deiters, dorsal interno y Bechterew)

parten fibras que enlazan esos núcleos con otras regiones del neuroeje. Estas fibras son

a) fibras que desde los núcleos vestibulares se dirigen transversalmente hacia adentro,

se entrecruzan en la línea media con la del lado opuesto y desaparecen en la

formación reticular, se enderezan para hacerse longitudinales y ascendentes y

mezclarse con los fascículos de igual dirección que forman la cinta de Reil por

intermedio de la cual se establecen las conexiones con la corteza cerebral (área

somestésica).

b) Fibras vestibulocerebelosas van de los núcleos vestibulares al cerebelo siguiendo los

pedúnculos cerebelosos inferiores, terminando en el núcleo del techo, en el núcleo

globuloso y en el émbolo.

c) Fibras vestibuloespinales: nacen del núcleo de Deiters y van a la médula

constituyendo el haz vestibuloespinal (astas anteriores)

38

d) Fibras que se incorporan al fascículo longitudinal medio y por medio del cual los

núcleos vestibulares tienen conexión con los núcleos motores de los otros pares

craneanos y en especial con los oculomotores. Esto explica la aparición de

trastornos oculares (nistagmo).

Alteraciones de la Rama Vestibular

En las alteraciones del nervio vestibular se distinguen dos grandes síndromes: el

vestibular periférico que corresponde a la lesión del aparato Terminal o del mismo

nervio vestibular, y el síndrome vestibular central, por lesión de los núcleos vestibulares

y sus vías eferentes.

Síndrome Vestibular Periférico: pueden existir dos tipos de reacciones laberínticas a)

laberinto inexitable y b) laberinto hiperexcitable. En el primero existe vértigo constante,

tendencia a la caída, desviación espontánea del índice o de la marcha del lado lesionado,

nistagmus espontáneo del lado sano. En el segundo caso existen grandes crisis de

vértigo que reducen al sujeto a la inmovilidad durante horas o días, las caídas y

desviaciones se hacen hacia el lado sano, el nistagmo es al lado enfermo. El vértigo de

Meniére es una variedad de síndrome vestibular periférico. En ambas variedades suele

haber sordera.

Síndrome Vestibular Central: la sintomatología es incompleta y disarmónica. Existe

vértigo pero no es sistematizado (el sujeto no lo experimenta en una dirección

determinada); faltan los trastornos auditivos y suele encontrarse signos asociados de

orden cerebelar, piramidal y bulbar. (Fustinoni, 1985)

Bases Legales

La investigación en el plano mundial y regional esta regida por diversos aspectos

legales, es así como encontramos en primer orden en La Constitución de la República

Bolivariana de Venezuela en donde destacan en sus artículos 46 y 100 que ninguna

persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, exámenes

médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por

circunstancias que determine la ley.

De igual forma uno de los textos que rige de forma directa el ejercicio profesional es

la Ley Del Ejercicio de la Medicina, de la República Bolivariana de Venezuela, en la

cual se señala en su capítulo De la Investigación en Seres Humanos:

39

Artículo 103. La investigación clínica debe inspirarse en los más elementales principios

éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de

laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.

Artículo 104. La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y

supervisada por personas científicamente calificadas.

Artículo 105. La investigación clínica solo puede realizarse cuando la importancia del

objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.

Artículo 108. La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y

de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el

consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta

de éste, de su familiar más cercano y responsable.

Según el Comité Internacional de Bioética

Aspectos éticos generales de las investigaciones que involucren seres vivos

(a) Todo procedimiento de cualquier naturaleza que involucre seres humanos, cuya

aceptación no haya sido establecida en la literatura científica, será considerado como

INVESTIGACION y por lo tanto deberá cumplir con ciertos requisitos mínimos

antes de ser implementado. Estos requisitos deberán ser claramente establecidos en

el protocolo de investigación y, la observancia de los mismos es obligatoria: estar

respaldada por principios científicos que la justifiquen así como presentar una

posibilidad concreta de responder preguntas relevantes.

(b) Ser realizada solamente cuando el conocimiento que se pretenda obtener no pueda

ser obtenido por otros medios

(c) Prevalencia siempre de los beneficios esperados sobre los riesgos previsibles

(d) Seguir una metodología adecuada, si hay necesidad de distribución aleatoria en

grupos experimental y controles, asegurarse que a priori, no sea posible establecer

ventajas de un procedimiento sobre otro (literatura científica previa, ensayos pre-

clínicos).

(e) Contar con el CONSENTIMIENTO LIBRE de los sujetos de investigación, o de

sus representantes legales, después de haber sido PLENAMENTE INFORMADOS

de los pormenores de la misma. La información debe ser suministrada en lenguaje

simple y comprensible, y debe incluir los siguientes aspectos:

Justificación, los objetivos y los procedimientos que serán utilizados.

Los posibles efectos desagradables, los riesgos posibles y los beneficios esperados.

Procedimientos alternos, si existieran.

40

El derecho de los participantes a retirarse del protocolo en cualquier momento, y en el

caso de pacientes, el derecho a continuar recibiendo atención médica adecuada.

Una vez cumplidos estos requisitos, obtener el consentimiento firmado, en duplicado,

una copia para el sujeto o su representante legal, y otra a ser archivada por el

investigador.

Especial cuidado deberá tenerse cuando los sujetos de investigación, aun cuando sean

adultos capaces, estén sometidos a condicionamientos específicos o a la influencia de

una autoridad: estudiantes, militares, empleados, prisioneros, internos en centros de

readaptación, instituciones religiosas o asilos.

No son admisibles protocolos que incluyan mujeres embarazadas o madres

El caso de protocolos que incluyan mujeres en edad fértil debe ser objeto de especial

atención, ya que aún con los mejores controles se corre el riesgo de embarazo

imprevisto que podría verse adversamente afectado por el estudio.

El consentimiento libre e informado obtenido de los sujetos de investigación no

puede privar sobre sus derechos legales a entablar reclamación por daños derivados de

la investigación.

Se considera que toda investigación que involucre seres humanos conlleva un riesgo

de daño. El daño eventual puede ser inmediato o tardío, comprometiendo la salud del

individuo o de la comunidad. No obstante, este riesgo puede ser admitido cuando:

Exista posibilidad cierta de generar conocimiento para entender, prevenir o aliviar un

problema que afecte el bienestar de los sujetos de investigación o de otros individuos.

El riesgo se justifique por la importancia del beneficio esperado.

El beneficio sea mayor, o por lo menos igual al de otras alternativas ya establecidas.

El investigador responsable está OBLIGADO a suspender el protocolo

inmediatamente de observar riesgo importante para la salud del sujeto sometido a la

investigación. Del mismo modo, al ser constatada la superioridad de un procedimiento,

el protocolo debe ser suspendido y deberá ofrecerse a todos los sujetos los beneficios

del mejor procedimiento. Si durante la ejecución del protocolo, surgiere información

relativa al procedimiento en estudio o mejores alternativas al mismo, los sujetos de

investigación deberán ser inmediatamente informados al respecto.

Lo antes expuesto es solo una pequeña parte de los estatutos que rigen a nivel

mundial la investigación en seres humanos, por lo que se considera prioritario en esta

investigación mantenerse apegado a la ley.

41

Operacionalización de Variables

VARIABLES DEFINICION DIMENSIÓN INDICADORES

ITEM

ALTERACION PATOLOGICA EVALUADA POR RESONANCIA MAGNETICA DE LA VÍA DEL NERVIO VESTIBULAR

Son aquellas modificaciones anatómicas anormales observadas mediante Imágenes de Resonancia Magnética en cualquier parte de la vía vestibular

Lesiones detectadas en la vía del nervio vestibular en alguna de las siguientes localizaciones.

� Laberinto � Ángulo ponto-

cerebeloso � Fibras vestibulares

primarias � Núcleos

vestibulares � Vía vestíbulo-

cerebelosa � Cerebelo � Fascículo

longitudinal medial

� III PC � IV PC � VI PC � Tálamos � Lóbulo parietal

ascendente

Para cada caso: Normal Patológico

1 2

ALTERACION PATOLOGICA EVALUADA POR RESONANCIA MAGNETICA DE LA VÍA DEL NERVIO COCLEAR

Son aquellas modificaciones anatómicas anormales observadas mediante Imágenes de Resonancia Magnética en cualquier parte de la vía coclear

Lesiones detectadas en la vía del nervio coclear en alguna de las siguientes localizaciones.

Nervio Coclear • Cóclea • Ángulo ponto-

cerebeloso • Núcleos cocleares • Cuerpo trapezoide • Lemnisco lateral • Núcleo olivar

superior • Colículo inferior


1 2

42

• Brazo del colículo inferior

• Cuerpo geniculado medial

• Radiaciones acústicas

• Circunvoluciones de Heschl

ALTERACION PATOLOGICA EVALUADA POR RESONANCIA MAGNETICA DE LA VÍA DEL NERVIO FACIAL

Son aquellas modificaciones anatómicas anormales observadas mediante Imágenes de Resonancia Magnética en cualquier parte de la vía del nervio Facial

lesiones detectadas

en la vía del nervio Facial en alguna de las siguientes localizaciones

Nervio Facial

• Núcleo motor (protuberancia)

• Núcleo sensitivo (bulbo)

• Ángulo ponto-cerebeloso

• Pedúnculos cerebrales

• Rodilla de la cápsula interna

• Corteza motora frontal ascendente

• Trayecto del facial en el peñasco

• Ganglio de Gasser


1 2

Síntoma Sensación patológica referida por el paciente

� Hemiparesia facial � Hipoacusia � Otalgia � Mareos � Ataxia � Tinitus � Acúfenos

Para cada caso presente ausente

1 2

Género Genero al cual pertenece un ser humano de acuerdo a sus características genéticas y morfológicas

Femenino masculino

Número de pacientes de acuerdo al género

1 2

Edad Tiempo de Edad Conjunto de El

43

vida de un individuo, medido en años a partir de su nacimiento.

edades indicado por la edad de cada paciente.

Otras Alteraciones Señala la presencia de alteraciones encontradas en los estudios de resonancia magnética en otras localizaciones diferentes a las vías de los nervios vestibular, coclear y facial.

� Alteraciones vasculares

� Anomalías del desarrollo

� Alteraciones de ORL (SPN)

� Tumores � Alteraciones de

Mastoides � Alteraciones del

LCR- ventrículos � Anomalías en la

Unión cráneo-cervical

� Asas vasculares en el ángulo ponto-cerebeloso de la Arteria cerebelosa antero inferior AICA

� Hallazgos inespecíficos (incluye cambios en la intensidad de señal del parénquima cerebral de tipo inespecífico y acentuación de surcos corticales mayor a lo esperado para la edad).

Para cada caso: Presente Ausente

1 2

Diagnóstico Definición del estado de salud de cada paciente

Alteraciones englobadas dentro de: � Vascular/atrófico

(dolicoectasia, arteriosclerosis prominencia de estructuras vasculares, cambios microangiopaticos, isquemias y hemorragias)

En cada caso: Ausente Presente

1 2

44

� Alteraciones de ORL � Tumores intra-

parenquimatosos � Tumores extra-

axiales � Anomalías del

desarrollo � Alteraciones del

sistema ventricular y flujo de LCR

� Variantes morfológicas

� Pacientes normales

45

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Se planteó en esta investigación un estudio no experimental Descriptivo Transversal.

Los estudios descriptivos pretenden medir o recoger información de manera

independiente o conjunta sobre los conceptos o las variables a los que se refieren.

Pueden integrar las mediciones o información de cada una de dichas variables o

conceptos para decir como es y como se manifiesta el fenómeno de interés. Su objetivo

no es indicar como se relacionan las variables medidas.

Los diseños de investigación transversal recolectan datos en un solo momento, en un

tiempo único. Su propósito es describir variables y analizar su incidencia e interrelación

en un momento dado.

En los diseños longitudinales se recolectan los datos a través del tiempo en puntos o

periodos, para hacer inferencias respecto al cambio, sus determinantes y consecuencias.

(Sampieri, 2004).

En este caso se pretendió describir los hallazgos obtenidos por Resonancia

Magnética del complejo vestibulococlear-facial de pacientes sintomático que acudieron

al Instituto Diagnóstico Barquisimeto en el período Septiembre 2007 Marzo 2008.


Población y Muestra

La población en esta investigación estuvo definida por todas las personas con

cualquier síntoma atribuible a una alteración del nervio facial o vestibulococlear.

(parálisis facial, hipoacusia sensitivoneural, tinnitus, vértigo u otro), que acudieron al

Instituto Diagnóstico Barquisimeto para la realización de resonancia magnética de

encéfalo, entre el periodo Septiembre 2007 – Marzo 2008. Se consideró la realización

de un muestreo no probabilística de tipo intencionado. En ella se obtuvo una selección

de muestra “informal”, en donde la elección de los sujetos no depende de que todos

tengan la misma probabilidad de ser elegidos, sino de la decisión del investigador,

(Sampieri 2004), para este fin la muestra estuvo representada por los pacientes que

acudieron al IDB con síntomas inherentes a una alteración del nervio vestibulococlear o

46

facial y que desearon participar en el estudio. En total se contó con 36 pacientes

sintomáticos, previa firma del consentimiento informado, a quienes se les realizó

resonancia magnética encefálica y en cuyos estudios fueros analizadas las vías de los

nervios vestibular, coclear y facial.

Fué una muestra de tipo “Sujetos – Tipo”, usada en los estudios exploratorios donde

el objetivo es la riqueza, profundidad y calidad de la información, mas no la cantidad.

(Sampieri, 2004)

Procedimiento

Se describirá a continuación la secuencia de pasos que se siguió para realizar el

estudio:

(a) Antes de la realización de cada estudio de resonancia magnética de encéfalo se le

solicitó a cada paciente “consentimiento informado” para ser parte de una

investigación y se le explicó la finalidad de la misma.

(b) Cada paciente seleccionado tuvo una hoja de recolección de datos donde se reflejó

en la primera parte los datos de identificación y en la segunda parte, el o los

hallazgos evidenciados en el estudio.

(c) Se elaboraron mapas de las vías neurales de los nervios vestibular, coclear y facial,

sobre imágenes normales de resonancia magnética de encéfalo en los tres planos

convencionales de estudio. El programa utilizado para el manejo de imágenes fue

Paint, donde se señalaban los puntos de evaluación para cada caso. La finalidad de

los mapas fue comparar las zonas específicas de paso de los nervios desde su origen

hasta la emergencia. Adicionalmente se realizó para cada paciente evaluación de los

dos oídos, peñascos, mastoides y cavidades paranasales. Posteriormente se evaluó

el resto de estructuras encefálicas no inherentes al complejo vestibulococlear-facial,

pero de interés para el estudio (Anexos C, D, y E)

(d) Durante el período establecido Septiembre 2007 – Marzo 2008 se revisó cada

estudio de resonancia realizado a pacientes que acudieron al Instituto Diagnóstico

Barquisimeto con diagnóstico de parálisis facial, tinnitus, vértigo e hipoacusia

sensitivoneural.

47

(e) Se realizó en cada paciente el seguimiento en el trayecto de los nervios

vestibulococlear y facial. Las zonas de interés son las descritas en

operacionalización de variables.

(f) Los estudios fueron analizados en conjunto por especialista en diagnóstico por

imágenes y autor, luego se cotejó y discutió cada diagnóstico, así como evaluación

conjunta de las imágenes con dificultades diagnósticas. Se entregó el estudio

original al paciente. El análisis de cada paciente se baso en la evaluación de tres vías

neurales, dos oídos, dos peñascos, dos mastoides y cavidades paranasales..

(g) Se procesaron los datos obtenidos (explicado posteriormente)

(h) A los datos se les realizó operaciones matemáticas.

(i) Se presentó en una última fase análisis, conclusiones y recomendaciones.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de los Datos

Se empleó una técnica de recolección de datos que consta de: (Anexo B):

• Sección I: donde quedaron reflejados los datos de identificación del paciente

En este apartado se colocó de igual forma edad y género, dos de las variables de la

investigación.

De ellas el género tuvo un nivel de medición nominal y se codificó así

Categoría codificación (valor asignado)

Femenino 1

Masculino 2

La edad se analizó como una variable independiente de naturaleza cuantitativa

discreta y medida en una escala de razón.

• Sección II donde se recolectaron los síntomas que presentó cada paciente de la

siguiente forma

Síntoma Codificación

Presente Ausente

48

� Hemiparesia facial � Hipoacusia � Otalgia � Mareos � Ataxia � Tinitus � Acúfenos

• Sección III donde se recolectaron para cada nervio evaluado (vestibular, coclear

y facial) el sitio específico de la vía donde se encontraron modificaciones

anormales en la intensidad de señal, señalándolo con una X, en referencia a si la

alteración estaba presente o ausente.

Complejo Vestibulococlear-Facial Codificación

Normal Patológico Nervio Vestibular

� Laberinto � Ángulo ponto-cerebeloso � Fibras vestibulares primarias � Núcleos vestibulares � Vía vestíbulo-cerebelosa � Cerebelo � Fascículo longitudinal medial � III PC � IV PC � VI PC � Tálamos � Lóbulo parietal ascendente

Nervio Coclear • Cóclea • Ángulo ponto-cerebeloso • Núcleos cocleares • Cuerpo trapezoide • Lemnisco lateral • Núcleo olivar superior • Colículo inferior • Brazo del colículo inferior • Cuerpo geniculado medial • Radiaciones acústicas • Circunvoluciones de Heschl

49

NERVIO FACIAL • Núcleo motor (protuberancia) • Núcleo sensitivo (bulbo) • Ángulo ponto-cerebeloso • Pedúnculos cerebrales • Rodilla de la cápsula interna • Corteza motora frontal ascendente • Trayecto del facial en el peñasco • Ganglio de Passer • Sección IV donde se colocaron otras alteraciones que fueron observadas en los

estudios de RM encefálicos pero no directamente relacionados al trayecto del complejo vestibulococlear-facial.

Codificación

Presente Ausente Alteraciones vasculares Anomalías del desarrollo Alteraciones de ORL (SPN) Tumores Alteraciones de Mastoides Alteraciones del LCR- ventrículos Anomalías en la Unión cráneo-cervical Asas vasculares en el ángulo ponto-cerebeloso Hallazgos inespecíficos

• Sección V donde se organizaron los diagnósticos de cada paciente.

Codificación Presente Ausente

• Vascular/atrófico • Alteraciones de ORL • Tumores intra-parenquimatosos • Tumores extra-axiales • Anomalías del desarrollo • Alteraciones del sistema ventricular y flujo de LCR • Variantes morfológicas • Pacientes normales

En este instrumento de recolección de datos se usó la validez de criterio. La

reproducibilidad no se consideró por el tipo de investigación.

50

Técnica de procesamiento y análisis de los datos

El análisis inicial fue básicamente de tipo descriptivo, caracterizando las

variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes,

presentando los datos como tablas y gráficos según hubiere lugar.

En los datos presentados se señalan además los intervalos de confianza (IC) para

tener una idea más completa de la posible realidad en la población del que la muestra se

extrajo. Según Hernández-Sampieri (1998), el IC es “una probabilidad definida de que

un parámetro se va a ubicar en un determinado intervalo”, señalando, además, que lo

más habitual es utilizar un nivel de confianza de 0,95; en otras palabras, se implica un

95% a favor de que el valor real en la población del parámetro se localice en el intervalo

estimado; así, fue éste valor el utilizado para el IC (IC 95%). Dado que la muestra era

relativamente pequeña, en el caso de las proporciones, se usó el método de Wald

modificado (Agresti y Coull, 1998).

Para determinar el posible efecto de la edad y el género sobre la presencia de

hallazgos por Resonancia Magnética del Complejo Vestíbulococlear-Facial (análisis

inferencial), se utilizó un modelo de regresión logística múltiple, en el cual los datos se

consideraron sobre la base de que los niveles de que la misma no fueran normales

(Dawson-Saunders y Trapp, 1991; Healy, 1995b). Este es un modelo multiplicativo, que

permite determinar, por medio de la estimación de la Razón de Probabilidades (RP; en

inglés, Odds Ratio), la probabilidad de que se presente o no un evento, es decir, la

probabilidad de que los hallazgos no fueran normales.

Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2007,

GraphPad Prism ® Versión 4 y Statistix Versión 1.0.

51

CAPITULO IV

RESULTADOS

Femenino Masculino0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Género de los Pacientes

Nú

mero

de P

acie

nte

s

Gráfico 1. Distribución de pacientes sintomáticos estudiados, según género,

en el periodo Septiembre 2007 marzo 2008. Barquisimeto, Estado Lara.

La muestra estuvo representada por 20 mujeres y 16 hombres, para porcentajes

respectivos de 55,56 % y 44,44 %. EL IC al 95% para el género femenino fue de 42,48

a 68,62 % y para el género masculino de 32,46 a 56,42 %.

52

La edad de los pacientes se muestra en el siguiente gráfico:

Sexo Femenino Sexo Masculino Total0

10

20

30

40

50

60

70

80

Género

Ed

ad

(añ

os)

Gráfico 2. Distribución de los pacientes estudiados según la edad, en el periodo

Septiembre 2007 marzo 2008. Barquisimeto, Estado Lara.

La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 10 y 76 años para un

promedio de 45,89 ± 18,76 años (IC 95 % = 39,54 a 52,24 años). Según el

género, el promedio fue de 44,85 ± 17,73 años para el género femenino (IC 95

% = 36,55 a 53,15 años) y de 47,19 ± 20,49 para el género masculino (IC 95

% = 36,27 a 58,11 años).

Cuadro 1. Distribución de pacientes estudiados según los síntomas presentados, en

el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Estado Lara.

SÍNTOMAS N % IC 95 %

53

Acúfenos 1 2,78% 0,00 - 6,02 %

Ataxia 2 5,56% 0,98 - 10,12 %

Hemiparesia Facial 4 11,11% 4,70 - 17,51 %

Otalgia 4 11,11% 4,70 - 17,51 %

Tinitus 6 16,67% 8,90 - 24,42 %

Hipoacusia 8 22,22% 13,35 - 31,08 %

Mareos 21 58,33% 45,02 - 71,63 %

IC 95 %: Intervalo 95 % de Confianza

Acúfenos Ataxia H. facial Otalgia Tinnitus Hipoacusia Mareos0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Síntomas

Nú

mero

de P

acie

nte

s

Gráfico

3. Distribución de pacientes estudiados según los síntomas presentados, en el

periodo Septiembre 2007 marzo 2008. Barquisimeto, Estado Lara.

En el cuadro y gráfico se observa que los síntomas más frecuentes fueron los mareos, para un

56,76 % (IC 95 % = 41,00 a 71,43 %). En orden descendente, la frecuencia de otros síntomas

fue la que sigue: Hipoacusia, para un 22,22 % (IC 95 % = 13,35 a 31,08 %); tinnitus, 16,67 %

(IC 95 % = 8,90 a 24,42 %); hemiparesia facial, 11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %); otalgia,

11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %); ataxia, 5,56 % (IC 95 % = 0,98 a 10,12 %); y acúfenos,

2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %).

54

FVP FLM N.vestibulares Cerebelo APC LPA Tálamo0

1

2

3

4

5

6

7

8

Lugar de Hallazgo

Nú

mero

de P

acie

nte

s

Gráfico 4. Distribución de los hallazgos obtenidos por RM de pacientes

sintomáticos, según localización en la vía del nervio Vestibular, en el periodo

Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Edo Lara.

La estructura con mayor frecuencia de lesión correspondió al tálamo, para un

22,22 % (IC 95 % = 13,35 a 31,08 %). En orden descendente, la frecuencia de otras

estructuras con lesiones fue la que sigue: Lóbulo parietal ascendente 13,89% (IC 95 % =

6,76 a 21,00 %); Ángulo Ponto-Cerebeloso, 11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %);

Núcleos vestibulares, 5,56 % (IC 95 % = 0,98 a 10,12 %); Cerebelo, 5,56 % (IC 95 % =

0,98 a 10,12 %); Fibras vestibulares primarias, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %);

Fascículo Longitudinal medial, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %). No se observaron

lesiones en el laberinto, vía vestíbulo-cerebelosa, ni en los pares craneales III, IV y VI.

55

Núcleos Cocleares C.trapezoide NOS C. Heschl R. acústicas APC0

1

2

3

4

Lugar de Hallazgo

Nú

mero

de P

acie

nte

s


sintomáticos, según localización en la vía del nervio Coclear, en el periodo


La estructura con más hallazgos correspondió al Ángulo Ponto-cerebeloso, para un

11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %). En orden descendente, la frecuencia de otras

estructuras con hallazgos fue la que sigue: radiaciones acústicas, 8,33 (IC 95 % = 1,93 a

14,73 %); circunvoluciones de Heschl, 5,56 % (IC 95 % = 0,98 a 10,12 %); Núcleos

Cocleares, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %); C. trapezoide, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a

6,03 %); y Núcleo olivar superior, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %).

No se evidenciaron hallazgos en la cóclea, lemnisco lateral, colículo inferior, brazo

del colículo inferior, ni en el cuerpo geniculado medial.

56

PC RCI G.de Gasser TFP CMFA APC0

1

2

3

4

Estructura

Nú

mero

de P

acie

nte

s


sintomáticos, según localización en la vía del nervio Facial, en el periodo


La estructura con más hallazgos correspondió al Ángulo Ponto-cerebeloso, para

un11,11% (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %). En orden descendente, la frecuencia de otras

estructuras con hallazgos fue la que sigue: corteza motora frontal ascendente, 5,56 %

(IC 95 % = 0,98 a 10,12 %); pedúnculos cerebrales, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %);

rodilla de la capsula interna, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %); trayecto del facial en el

peñasco, 2,78 % (IC 95 % = 0,00 a 6,03 %) y ganglio de Gasser, 2,78 % (IC 95 % =

0,00 a 6,03 %).

No hubo hallazgos anormales en el núcleo motor del facial (protuberancia), ni

para el núcleo sensitivo (bulbo).

57

Cuadro 2. Presencia de otras alteraciones observadas en pacientes sintomáticos

evaluados, no inherentes al Complejo vestibulococlear-facial, en el periodo


Otros Hallazgos N % IC 95 %

Anomalías del

Desarrollo 1 2,78% 0,00 - 6,02 %

Alt. Oído Medio 2 5,56% 0,98 - 10,12 %

LCR - Ventrículos 4 11,11% 4,70 - 17,51 %

Alt. Mastoides 4 11,11% 4,70 - 17,51 %

Tumores 5 13,89% 6,76 - 21,00 %

Unión Cráneo Cervical 6 16,67% 8,90 - 24,42 %

Alt. ORL (SPN) 9 25,00% 15,65 - 34,34 %

Asas vasculares P-C 11 30,56% 20,33 - 40,77 %

Alt. Vasculares 11 30,56% 20,33 - 40,77 %

Inespecíficos 12 33,33% 22,71 - 43,94 %

IC 95 %: Intervalo 95 % de Confianza

Las alteraciones vasculares y las asas vasculares de la AICA, fueron los hallazgos más

frecuentes, representando un 30,56 % en cada caso (IC 95 % = 20,33 a 40,77 %). En orden

descendente, se reporta: alteraciones de ORL (SPN) 25,00 % (IC 95 % = 15,65 a 34,34 %);

alteraciones de la Unión Cráneo-Cervical, 16,672 % (IC 95 % = 8,90 a 24,42 %); Tumores,

11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %); Mastoides, 11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %);

alteraciones en el flujo de LCR - Ventrículos, 11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %);

Alteraciones de Oído Medio, 5,56 % (IC 95 % = 0,98 a 10,12 %); Anomalías del Desarrollo,

2,78 % (IC 95 % =0,00 a 6,03 %). Cabe destacar que hubo 12 pacientes con hallazgos

inespecíficos, estos incluían, acentuación de surcos corticales mayor a lo esperado para la edad

y cambios en la intensidad de señal del parénquima que aparecen luego de los 40 años, sin

embargo no se reportan como los mas frecuentes, debido a que no tienen connotación exclusiva

de patología, esto representa 33,33 % (IC 95 % = 22,71 a 43,94 %).

58

AD VM TEx ASVFLCR ORL VA0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Diagnósticos

Nú

mero

de P

acie

nte

s

Gráfico 7. Distribución de los pacientes sintomáticos estudiados según Diagnóstico,

en el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Estado Lara.

Entre los diagnósticos más comunes estuvieron los vasculares y/o atrofia, para

un 52,78 % en cada caso (IC 95 % = 39,96 a 65,59 %). En orden descendente, la

frecuencia de otros diagnósticos fue la siguiente: Patologías de ORL, 44,44 % (IC 95 %

= 32,46 a 56,42 %); Alteraciones del Sistema Ventricular y Flujo del LCR, 13,89 % (IC

95 % = 6,76 a 21,00 %); Tumores Extra-axiales, 11,11 % (IC 95 % = 4,70 a 17,51 %);

Variantes Morfológicas, 8,33 % (IC 95 % = 2,76 a 13,90 %); Anomalías del Desarrollo,

5,56 % (IC 95 % = 0,98 a 10,12 %). No se manifestaron Tumores intraparenquimatosos.

59

Normales Anormales0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

Normalidad de los Hallazgos

Nú

mero

de

Pa

cie

nte

s

Gráfico 8. Distribución de los pacientes sintomáticos estudiados según la presencia

o no de hallazgos anormales, en el periodo Septiembre 2007 Marzo 2008.


Hubo 27 pacientes con hallazgos anormales y 9 pacientes fueron normales, para

porcentajes respectivos de 75,00 % y 25,00 %. EL IC 95% para la anormalidad fue de

60,49 a 89,50 % y para la normalidad de 15,65 a 34,34 %.

60

.

Cuadro 3. Regresión Logística múltiple para la evaluación del riesgo que implica la

edad sobre la aparición de alteraciones del complejo vetibulococlear-facial, en el

periodo Septiembre 2007 Marzo 2008. Barquisimeto, Edo Lara.

Variable RP IC 95 % p

Constante - - 0,1768

Edad 1,07 1,01 – 1,12 0,0182

Pudo observarse un efecto significativo de la Edad, implicando que el riesgo de

trastornos del Complejo Vestíbulococlear-Facial aumenta 1,07 veces por cada año de

aumento en la edad (esto significa que se duplica cada diez años). El género no se

asoció significativamente con diferencias en el riesgo.

61

CAPITULO V

DISCUSIÓN

En base a la información obtenida en el análisis estadístico, encontramos que los

pacientes que acudieron por síntomas inherentes a los nervios vestibular, coclear o

facial se distribuyeron, con una mayor frecuencia de síntomas, en mujeres con respecto

a los hombres. Al comparar la distribución por género en otras investigaciones

encontramos los siguientes hallazgos:

En el año 2002 Hanley y Dowd en su trabajo Symptoms of vertigo in general

practice: a prospective study of diagnosis, encontraron que el 60,5% estaba representado

por mujeres, de un total de 170 pacientes.

Sang y colaboradores (2002) publican en la Korean Journal of Radiology en su

trabajo The Usefulness of MR Imaging of the Temporal Bone in the evaluation of

patients with facial and audiovestibular Dysfuntion. El dicho trabajo evaluaron 179

pacientes de los cuales 72 eran hombres y 107 mujeres con un promedio de edad de 44

años (rango de edades entre 1 – 77 años).

Kress y colaboradores en el año 2004, en su estudio Bell Palsy: Quantitative

Analysis of MR Imaging Data as a Method of Predicting Outcome, estudian 39

pacientes, de los cuales 32 son hombres y 7 mujeres, con parálisis facial aguda.

En general la distribución de las diversas poblaciones estudiadas según el género,

variaron de un estudio a otro, sin mostrar una predilección uniforme en todos los casos.

Con respecto a las edades promedios de los pacientes sintomáticos, se encontró en el

presente estudio, que el promedio oscilaba entre 45,89 ± 18,76 años. En el caso de

Kress y colaboradores el promedio de edades de pacientes con parálisis de Bell aguda

fue de 37,9 años. Por su parte, Schick et al en el año 2001, en su trabajo denominado

Imágenes de resonancia magnética en pacientes con pérdida de la audición tinnitus y

vértigo, encuentra que el promedio de edad para los pacientes con los síntomas

mencionados es de 49 años, con un rango de edades que iba desde 8 hasta 86 años.

Klingebiel y colaboradores en el trabajo titulado: imágenes del oído interno en tres

dimensiones obtenidas por reconstrucciones volumétricas mediante datos de resonancia

magnética, identifican de 50 pacientes (17 mujeres y 33 hombre), un promedio de edad

62

de 42 años. En todos los casos son similares los promedios de edades obtenidas,

observándose correspondencia con los datos reportados en el estudio actual.

En cuanto a los hallazgos obtenidos por imágenes podemos mencionar que Sang et al

en 2002 (The Usefulness of MR Imaging of the Temporal Bone in the Evaluation of

Patients with Facial and Audiovestibular Dysfunction) estudiaron imágenes de 179

pacientes, de los cuales 15 se presentaron con parálisis facial periférica, 104 con

pérdida de la audición sensitivo-sensorial, vértigo en 109 pacientes y tinnitus en 92

pacientes. En este trabajo los hallazgos positivos en imágenes de RM, posiblemente

responsables de la clínica de cada paciente, fueron divididos de acuerdo al sitio

anatómico y presuntas etiologías de las lesiones. También describieron la utilidad del

realce de estructuras por el medio de contraste, como una contribución en la

demostración de lesiones. Todas las imágenes fueron interpretadas por dos

neurorradiólogos quienes redactaron sus conclusiones en consenso. En sus resultados

describen hallazgos positivos en 78 de 179 pacientes sintomáticos estudiados (44%),

incluyendo 15 de 15 pacientes (100%) con parálisis facial periférica, 43 de 104

pacientes (41%) con pérdida de la audición sensitivoneural, 40 de 109 pacientes (37%)

con vértigo y 39 (42%) de 92 con tinnitus. De los 78 pacientes con estudios patológicos

se reportó la siguiente distribución según las causas: 10 pacientes presentaron

laberintitis ( 8 timpanogénicas y 2 virales), 11 presentaron laberintitos hemorrágica, 3

presentaron malformaciones congénitas del oído interno, 18 pacientes presentaron

neuritis la cual se identifico sólo con realce post contraste, 5 pacientes presentaron

schwannoma vestibular, en 6 paciente se encontró contacto de la emergencia VII-VIII

PC con asas vasculares, 1 quiste epidermoide, 2 pacientes presentaron inflamación

meníngea postquirúrgica, 15 pacientes presentaron varias enfermedades encefálicas en

donde se incluían 1 caso de adrenoleucodistrofia, 1 caso de angioma venosos y

alteraciones isquemicas/hemorragicas con 13 casos, de los cuales 9 eran supratentoriales

y 4 infratentoriales. También se describen 7 casos con enfermedades del oído medio (3

otitis, 2 colesteatomas y 2 granulomas de colesterol).

Al comparar nuestro estudio con el de Sang et al, evidenciamos una diferencia

significativa con respecto al porcentaje obtenido, en ambos casos, de pacientes con

estudios normales vs estudios patológicos, en nuestro estudio encontramos alteraciones

en 75% de los casos y 25% eran normales, en contraposición con Sang en donde solo el

44% de los pacientes estudiados presentaron alteraciones. Pudiéramos atribuir la

variabilidad de datos al hecho de que en nuestro medio los pacientes que son llevados a

63

evaluación por RM por síntomas de parálisis facial, hipoacusia, tinnitus o vértigo, son

pacientes con clínica persistente, refractaria a tratamiento y con posibilidades

económicas para costear el estudio de RM, pudiera ser en nuestro país una de las

últimas herramientas diagnósticas en la pirámide de evaluación. Los diagnósticos

descritos por Sang son similares a los encontrados en este estudio, obteniendo en ambos

casos los mayores porcentajes para alteraciones encefálicas y en la esfera ORL. Sang

presenta una alta frecuencia de hallazgos positivos para realce neural post-contraste en

casos de parálisis de Bell, de síndrome de Ramsay-Hunt y de causas indeterminadas,

sin embargo estos parámetros no fueron motivo especifico de evaluación en nuestro

estudio.

En el año 2004 Yurtseven et al, en su trabajo llamado Relationship between anterior

inferior cerebellar artery and facial-vestibulocochlear nerve complex: an anatomical and

magnetic resonance images correlation study, describen la importancia de conocer las

variantes que involucran las estructuras vasculares y neurales del ángulo ponto –

cerebeloso, considerando que esta descripción es de un invaluable valor como factor

pronóstico quirúrgico. El estudio se baso en la disección bilateral de veinte cadáveres in

patologías del sistema nervioso. El complejo nervioso vestibulococlear facial fue

encontrado en todos los especimenes, 32,5% de la AICA, en un 35% la AICA se situaba

posterior al complejo, 32,5% pasaba la arteria entre las fibras del complejo VII y VIII,

un 12,5% presentaban un asa vascular de la AICA cerca del complejo nervioso, pasando

bien sea ventral o dorsalmente.

En el año 2000 se publica un artículo realizado por Welsh et al, llamado Vertigo:

analysis by magnetic resonance imaging and angiography. En donde describieron la

relacion de la enfermedad vascular del sistema arterial vertebrobasilar en pacientes con

vértigo, en un estudio que analiza las imágenes por resonancia magnética y angiografía.

En el mismo aproximadamente el 52% demostró configuraciones vasculares anormales

o evidencias de disminución del flujo vascular en el sistema arterial vertebrobasilar.

Paksoy, et al en 2004 en el trabajo “Congenital morphological abnormalities of the

distal vertebral arteries (CMADVA) and their relationship with vertigo and dizziness”,

estudian 768 pacientes con mareos y/o vértigo. Los investigadores encontraron

anormalidades en las arterias vertebrales distales en 11,5% de los pacientes con

síntomas y concluyen que este tipo de alteraciones vasculares constituyen una entidad

real que merece gran atención.

64

Por otro lado Suthipongchi y colaboradores en el año 2004, realizan una

investigación denominada Vascular loop compressing facial nerve in hemifacial spasm:

demonstrated by 3D-phase contrast magnetic resonance angiography in 101 patients.

En este estudio se demostró que de 101 pacientes con espasmos hemifaciales, las

asas vasculares comprimían el lado afectado en 60,4%, los vasos involucrados fueron

las arterias vertebrales (52,46%), la arteria cerebelosa posteroinferior.(6,93%), arteria

cerebelosa antero-inferior (5,94%) y arterias de origen desconocido en 26,23%

En nuestro trabajo se reportaron 11 de 36 pacientes con presencia de asas vasculares

prominentes que contactaban el complejo vestíbulo-coclear-facial representando el

30,5%, sin embargo no era motivo de esta investigación describir la localización

específica de la estructura vascular. Las asas vasculares son hallazgos que están

catalogados en la literatura clásica como variantes morfológicas, sin embargo pudieran

condicionar presencia de síntomas por el contacto íntimo con el complejo nervioso en

los ángulos ponto-cerebelosos, de igual modo tienen importancia fundamental en el

abordaje quirúrgico de las lesiones en esta ubicación (Som 2004).

Es de hacer notar que en nuestro estudio, dentro de los diagnósticos englobados en

vasculares y/o atróficos, estaban presentes la dolicoectasia, arteriosclerosis y

prominencia de estructuras vasculares, aparte de otros hallazgos como los cambios

microangiopáticos, isquemias y hemorragias, por lo que este apartado constituyó el

52,78%.

Schick en el año 2001 en su trabajo imágenes de resonancia magnética en pacientes

con pérdida de la audición, tinnitus y vértigo, describe estudios anormales de resonancia

magnética en 34,5% (122 de 354 pacientes), describiendo de este modo patologías en

laberinto y cóclea en 1,1%, anomalías del conducto auditivo interno y Angulo ponto-

cerebeloso en 6,5%, lesiones que envuelven el tracto audio-vestibular central en el

bulbo raquídeo, 22% de cambios microangiopáticos y en menor proporción, lesiones

sugestivas de esclerosis múltiple, sarcoidosis y metástasis temporal. Al comparar este

estudio con nuestros resultados, se observa en ambos el predominio de lesiones de tipo

vascular, con lo cual se mantiene este hallazgo en primer orden de frecuencia para

diversos investigadores.

En ninguna de las investigaciones evaluadas se centra el interés en la descripción de

lesiones según los trayectos nerviosos de los pares craneales involucrados, solo se

encontró descripciones sectorizadas de los mismos. En esta investigación se describió

65

de forma detallada el trayecto anatómico de los pares craneales vestibulococlear y facial

mediante mapas realizados con dichas vías.

Para el trayecto del nervio vestibular la zona con mayor frecuencia de afección se

encontró en los tálamos, seguida de las conexiones corticales en el lóbulo parietal

ascendente. Para la vía del nervio coclear, la zona de mayor afección estuvo relacionada

con el ángulo ponto-cerebeloso con un 11,11%, seguido de alteraciones en la intensidad

de señal en las radiaciones acústicas. Por su parte en el trayecto del nervio facial la

estructura con mayor afección se ubico también en el ángulo pontocerebeloso, seguido

de la corteza motora frontal ascendente.

66

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

� Para la realización de mapas multiplanares por RM se modificó el protocolo de

RM encefálica convencional estableciéndose cortes finos en los orígenes y

trayectos de los pares craneales.

� El uso de mapas multiplanares de RM, donde se determinen las vías

correspondientes a núcleos y vías neurológicas, intentan reproducir de forma fiel

las zonas histológicas correspondientes a cada nervio, recordando de este modo

que la visión de estudios de imagen debe ser una representación de la realidad de

cada individuo. Las alteraciones en esta vía no deben despreciarse, ya que

representan la lesión axonal o neuronal de nervios craneales.

� El estudio por imágenes en la evaluación de pacientes con sospecha de lesión de

pares craneales amerita un profundo conocimiento sobre la anatomía, histología

y parámetros fisiologicos.

� Es imprescindible en la evaluación de pacientes con síntomas tales como

mareos, ataxia, hemiparesia facial, tinnitus, hipoacusia sensitivo-neural y

acúfenos, la descripción y de ser posible evaluación adicional, de las estructuras

vasculares que conforman el sistema vertebro-basilar, debido a la alta frecuencia

de alteraciones descritas en esta zona.

� Es mas frecuente la aparición de síntomas inherentes al complejo

vestibulococlear-facial en pacientes con rangos de edades comprendidas entre 46

± 19 años.

� A pesar de encontrar en nuestra investigación una mayor frecuencia de pacientes

sintomáticos del género femenino con respecto al masculino, esta no es una

tendencia general en todas las investigaciones.

� Los síntomas que aparecieron con mayor frecuencia en los pacientes estudiados

fueron mareos y en segundo lugar hipoacusia.

� Al evaluar la vía del nervio vestibular encontramos los tálamos como la zona de

mayor afección.

� En la evaluación de la vía del nervio coclear, la zona mas afectada estuvo

representada por el ángulo pontocerebeloso, seguido de las radiaciones acústicas

y circunvoluciones de Heschl.

67

� Al evaluar la vía del nervio facial, la zona con mayor afección se encontró en los

ángulos ponto-cerebelosos, seguido de la corteza motora frontal ascendente.

� Se destaca como predominan las localizaciones corticales de asociación tanto en

el nervio coclear, como en el nervio facial.

� Otras alteraciones observadas y que no involucraban a las vías del complejo

vestibulococlear-facial son en orden descendente: las alteraciones vasculares,

alteraciones de cavidades paranasales, modificaciones de la unión cráneo

cervical, tumores, modificaciones en el flujo de LCR/ sistema ventricular,

patologías de mastoides, del oído medio y anomalías del desarrollo.

� Los diagnósticos encontrados se ubican por orden de frecuencia en patologías de

rigen vascular/atrófico, alteraciones de ORL, modificaciones en el flujo de

LCR/sistema ventricular, tumores extra-axiales, variantes morfológicas y

anomalías del desarrollo.

� Se describió en el presente trabajo una frecuencia de pacientes con estudios

anormales de 75%, con respecto a pacientes a quienes no se les encontró

alteraciones con un 25%. Este hallazgo, se sugiere, no debe ser extrapolado

como un dato general a la población, ya que los pacientes que habitualmente se

realizan estudios de RM por los síntomas señalados, son aquellos que presentan

sospecha clínica de alteraciones anatómicas, los cuales en líneas generales han

sido refractarios a tratamiento. Por lo tanto la alta frecuencia de estudios

anormales encontrados no es una aseveración de que las personas ubicadas en la

población general con síntomas del VII u VIII PC, presenten con una alta

probabilidad alteraciones.

� Se estimó un efecto significativo de la edad sobre el riesgo de trastornos del

complejo vestibulococlear-facial, describiendo que dicho riesgo se duplica cada

diez años.

68

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

� Se sugiere el uso de RM, en asociación a mapas multiplanres de las vías

neurales, al estudiar pacientes con síntomas atribuíbles a posible patología de

los nervios craneales VII y VIII.

� Se propone, como un dato útil, conocer en nuestro medio, incrementar el

conocimiento sobre las variantes anatómicas relacionadas con el complejo

vestibulococlear facial en el ángulo pontocerebeloso de pacientes normales,

de este modo contar con datos locales sobre dicha característica.

� Dar continuidad al trabajo presentado, mediante el estudio del circuito

vertebrobasilar de pacientes con síntomas inherentes al complejo

vestibulococlear facial.

� Profundizar en el conocimiento del flujo de LCR en el sistema ventrículo-

cisternal, y determinar en que modo pudiera influenciar sobre la

emergencia de los pares craneales.

� Se recomienda la creación de mapas neurales de otros nervios craneales y su

posterior reproducción.

� Se recomienda iniciar el aprendizaje en nuevas técnicas de estudios

funcional en imágenes encefálicas.

69

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70

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71

Yetiser et al, 2003. Magnetic resonance imaging of the intratemporal facial nerve in idiopathic peripheral facial palsy. Clin Imaging. 2003 Mar-Apr;27(2):77-81 Yurtseven et al, 2004. Relationship between anterior inferior cerebellar artery and facial-vestibulocochlear nerve complex: an anatomical and magnetic resonance images correlation study. Minim Invasive Neurosurg. 2004 Oct;47(5):306-11 Welsh y Lewin, 2000. Vertigo: analysis by magnetic resonance imaging and angiography. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000 Mar;109(3):239-48.

72

ANEXO A

RESUMEN CURRICULAR DE LA AUTORA

73

A. DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS Erika Carolina Alvarez Pavón LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO Barquisimeto – Estado Lara 17 – 06 – 77 NACIONALIDAD Venezolana ESTADO CIVIL Casada CEDULA DE IDENTIDAD V-13034818 DIRECCION DE HABITACIÓN Urbanización Patarata 2 Residencias Roca Amazona Apto 1B Barquisimeto – Lara TELEFONO 04163503931 B-ESTUDIOS REALIZADOS

i. PRIMARIA Colegio “Divina Pastora” Barquisimeto – Lara

II. SECUNDARIA Colegio “San Vicente de Paúl” Barquisimeto – Estado Lara Título expedido 18 – 07 – 94 Título Bachiller en Ciencias

74

III. UNIVERSITARIOS

PREGRADO Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Barquisimeto – Estado Lara Años 1995 – 2002

FECHA DE GRADO 01-11-02 TITULO OBTENIDO MEDICO CIRUJANO PROMEDIO ABSOLUTO 15,51 puntos PUESTO 19 entre 105 egresados B. ESPECIALIZACIÓN

Postgrado Universitario en Diagnóstico por Imágenes. Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Decanato de

Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”. Barquisimeto – Estado Lara Marzo 2005 – Diciembre 2008

TITULO OBTENIDO: ESPECIALISTA EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR A TITULO

d. experiencia laboral

• Hospital tipo I “Dr.Argimiro Gabaldon” Guanarito. Estado Portuguesa. Cargo: Médico Residente. Octubre 2002 a Febrero 2003

• Médico Residente Ambulatório Urbano tipo III Don Felipe Ponte Cabudare. Cargo Ganado por Concurso. 01-03-05 al 28-02-07

• Internado Rotatório Hospital Central “Dr. Antonio Maria Pineda”. Cargo

Médico Interno. Ganado por Concurso. Marzo 2003 – Febrero 2005.

E. DISTINCIONES

• UCLA Vice-rectorado Académico. Dirección de Desarrollo Estudiantil. Departamento de Extensión CUADRO DE HONOR

75

� Lapso I – 95 � Lapso I - 97 � Lapso II – 98 � Lapso II – 99 � Lapso I – 2000

f. reconocimientos

� Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”. “Reconocimiento por su valiosa participación en la atención de los Damnificados del Estado Vargas”

� Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Dirección de Desarrollo Estudiantil. “Reconocimiento por la valiosa colaboración prestada por esa dirección a través de la coordinación del Núcleo” 5º Aniversario Núcleo de Medicina.

Octubre 1999. � Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina

Centro de Estudiantes “Reconocimiento que se otorga en el día del estudiante por su destacada participación y aporte en nuestra institución”.

G. PRESENTACION DE TRABAJG. PRESENTACION DE TRABAJG. PRESENTACION DE TRABAJG. PRESENTACION DE TRABAJOSOSOSOS

� UCLA – Decanato de Medicina. Departamento de medicina preventiva y social TRABAJO DE ACREDITACIÓN titulado: “Perfil lipídico y algunos factores de riesgo para dislipidemia en estudiantes de 6 a 15 años en la Unidad Educativa Dr. Cecilio Acosta. Área de influencia del Ambulatorio Tipo I San Jacinto. Trabajo como Autor. Barquisimeto Estado Lara. Octubre 2001 – Febrero 2002

� Asociación Venezolana para el avance de la ciencia L convención Anual 2000. Presentación de trabajo titulado “Lactancia materna exclusiva en los rimeros 6 meses de vida y su relación con la aparición de enfermedades”. Trabajo como Autor. Barquisimeto Estado Lara. Septiembre 1999

� Asociación Venezolana para el avance de la ciencia L convención Anual 2000. Presentación de trabajo titulado “Frecuencia de Lesiones Neoplásicas Benignas y malignas en cavidad oral”. Hospital “Luis Gómez López” 1990 - 1999. Trabajo como Autor. Barquisimeto Estado Lara. Septiembre 1999

� Asociación Venezolana para el avance de la ciencia L convención Anual 2000. Coordinadora de la sesión de Carteles de Cirugía y Oncología.

76

� XII Congreso Venezolano de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Presentación de Poster titulado LOE PROTUBERANCIAL. CURACIÓN POST RADIOTERAPIA?. SOVERADI 2007 Autor

� XII Congreso Venezolano de Radiología y Diagnóstico por Imágenes.

Presentación de Poster titulado SINDROME DE PARRY ROMBERG. A PROPOSITO DE UN CASO. SOVERADI 207. Autor

� XII Congreso Venezolano de Radiología y Diagnóstico por Imágenes. Presentación de Poster titulado METASTASIS PULMONAR DE NEUROBLASTOMA EN PACIENTES PEDIATRICOS. PRESENTACIÓN DE UN CASO. SOVERADI 2007. Autor

� Curso de Onco-Radiologia. Junio – Julio 2008. Presentación de caso clínico CARCINOMA EPIDERMOIDE BIEN DIFERENCIADO ORIGINANDOSE EN TERATOMA QUÍSTICO. Departamento de Educación del Colegio Interamericano de radiología (CIR). Autor.

H. OTROS

� Fundación e Investigación y Desarrollo de la Universidad Simón Bolívar. Curso de Ingles Básico I. Mayo 1997.

� Fundación e Investigación y Desarrollo de la Universidad Simón Bolívar. Curso de Ingles Básico II. Mayo 1998.

� Fundación e Investigación y Desarrollo de la Universidad Simón Bolívar. Curso de Ingles Intermedio I. Septiembre 1998.

ANEXO B

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

77

Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado” Decanato De Medicina

Coordinación De Postgrado


ACUDEN AL INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO DURANTE EL PERIODO SEPTIEMBRE 2007 MARZO 2008


FECHA: CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente, Yo-------------------------------------------------; permito la incorporación de los resultados de sus estudios Imagenológicos para la realización del proyecto de tesis titulado, HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNETICA DEL COMPLEJO VESTIBULOCOCLEAR - FACIAL EN PACIENTES SINTOMÁTICOS QUE ACUDEN AL INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

------------------------------------------ Firma. CI

SINTOMAS POSITIVOS

I. DATOS DEL PACIENTE

Nombre Edad

Género Masculino Femenino

Dirección

Ocupación

II. Señale con una X la respuesta

SI NO Ha tenido pérdida de fuerza muscular en un lado de la cara? Ha presentado usted pérdida o disminución de la audición? Presenta usted mareos de forma permanente o recurrente? Escucha usted zumbidos o campanas?

78

Ha tenido sensación de hormigueo en la cara?

tiene la misma sensibilidad de ambos lados de la cara? de ser negativa la respuesta diga de que lado tiene pérdida de la sensibilidad Derecha Izquierda

Ha tenido intervenciones previas en cráneo? Por qué?

Ha presentado traumatismos (golpes) previos en cabeza u oído?

III. Modificaciones anormales en la intensidad de señal, señalar con una X, en

referencia a si la alteración estaba presente o ausente.

Complejo Vestibulococlear-Facial Codificación

Normal Patológico Nervio Vestibular

� Laberinto � Ángulo ponto-cerebeloso � Fibras vestibulares primarias � Núcleos vestibulares � Vía vestíbulo-cerebelosa � Cerebelo � Fascículo longitudinal medial � III PC � IV PC � VI PC � Tálamos � Lóbulo parietal ascendente

Nervio Coclear • Cóclea • Ángulo ponto-cerebeloso • Núcleos cocleares • Cuerpo trapezoide • Lemnisco lateral • Núcleo olivar superior • Colículo inferior • Brazo del colículo inferior • Cuerpo geniculado medial • Radiaciones acústicas • Circunvoluciones de Heschl NERVIO FACIAL

79

• Núcleo motor (protuberancia) • Núcleo sensitivo (bulbo) • Ángulo ponto-cerebeloso • Pedúnculos cerebrales • Rodilla de la cápsula interna • Corteza motora frontal ascendente • Trayecto del facial en el peñasco • Ganglio de Passer IV. Otras alteraciones que fueron observadas en los estudios de RM encefálicos pero no directamente relacionados al trayecto del complejo vestibulococlear-facial.


Alteraciones vasculares Anomalías del desarrollo Alteraciones de ORL (SPN) Tumores Alteraciones de Mastoides Alteraciones del LCR- ventrículos Anomalías en la Unión cráneo-cervical Asas vasculares en el ángulo ponto-cerebeloso Hallazgos inespecíficos

IV. Diagnósticos


V. Vascular/atrófico VI. Alteraciones de ORL VII. Tumores intra-parenquimatosos VIII. Tumores extra-axiales IX. Anomalías del desarrollo X. Alteraciones del sistema ventricular y flujo de LCR XI. Variantes morfológicas XII. Pacientes normales

81

ANEXO C

VIAS NEURALES DEL COMPLEJO VESTIBULOCOCLEAR – FACIAL:

NERVIO FACIAL

82

Pedúnculos Cerebelosos Medios

Pedúnculos cerebelosos Inferiores

12

Bulbo Raquídeo

83

1. Núcleo del Hipogloso

2. N. dorsal del Vago

Ganglio geniculado enviando aferencias al Núcleo sensitivo del Facial (mediante trayecto extracraneal del

Aferencias Corticales: Corteza motora hasta rodilla

de cápsula interna.

Pedúnculos cerebrales

Protuberancia

Decusación

N. Motor del Facial

Nervio Facial

N. Vestibular Superior

85

ANEXO D


NERVIO VESTIBULAR

88

ANEXO E

89


NERVIO COCLEAR

90

Núcleos cocleares dorsal y ventral

Cuerpo Trapezoide

Lemnisco Lateral

Lemnisco lateral

Núcleo Olivar Superior

91

Colículo inferior Lemnisco lateral

Colículo inferior y brazo Cuerpo geniculado medial

Radiaciones acústicas

Circunvoluciones temporales transversales de Heschl

92

ANEXO F UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

POSTGRADO DE DIANÓSTICO POR IMÁGENES SERVICIO DE RADIOLOGIA

1. N. coclear ventral 2. N. coclear dorsal 3. Estrías bulbares del IV

ventrículo 4. Cuerpo trapezoide 5. N. olivares superiores 6. Lemnisco lateral 7. Colículo inferior 8. Brazo del colículo inferior 9. Cuerpo geniculado medial 10. Radiación acústica 11. Circunvoluciones temporales

transversales (de Heschl)

93

“DR. THEOSCAR SANOJA” HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente, Yo---------------------------------; permito la incorporación de los resultados de sus estudios Imagenológicos para la realización del proyecto de tesis

titulado, HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNETICA DEL COMPLEJO VESTIBULOCOCLEAR - FACIAL EN PACIENTES SINTOMÁTICOS QUE ACUDEN AL INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO, ESTADO LARA explicándosele de manera verbal y escrita los procedimientos de la siguiente manera:

• Información referente a la resonancia magnética:

• Es un método de imágenes no invasivo que utiliza ondas de radiofrecuencia

produciendo un campo magnético que genera imágenes e información

detallada de las estructuras del organismo.

• Es inocuo y seguro, que no causa dolor. El equipo genera ruidos, no

siendo estos dañinos para el paciente.

• Debe informarse al personal si el paciente posee algún tipo de dispositivo

metálico tal como prótesis, cuerpos metálicos en los ojos, clips vasculares,

marcapasos cardíacos, implantes cocleares, catéteres, entre otros; así como

(para las mujeres) si esta embarazada o sospecha de su existencia

• El paciente tiene el derecho de formular a los profesionales todas las

preguntas que considere necesarias para aclarar sus dudas. Una vez

satisfechos sus requerimientos deberá manifestar que consiente el

procedimiento, autorizando su realización.

• el estudio tendrá solo la finalidad de evaluar los hallazgos imagenológicos en

la cabeza de los pacientes.

• el estudio será realizado en el Instituto Diagnóstico Barquisimeto

• las imágenes serán analizadas por el residente a cargo y su tutor.

• los resultados serán entregados de la forma habitual en dicho centro

asistencial.

• el resultado de los estudios será utilizado para la realización del mencionado

estudio manteniendo en anonimato la identidad del paciente

• No existen riesgos inherentes a la realización de resonancia.

94

• el estudio a realizar no tendrá repercusión en la duración ni el costo del

estudio.

• Se mantendrá la confidencialidad del paciente.

• El paciente tiene derecho a rehusar su participación en el estudio

------------------------------------------

Firma

CI

Fecha

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...

Documents

Transcript of UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...