UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE … · vi AGRADECIMIENTO Con gran cariño y admiración...

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y

TITULACIÓN

AJUSTE DE TORNILLOS DE FIJACIÓN, POSTERIOR A TORQUE

PRECARGA ENTRE PILAR E IMPLANTE DENTAL

Proyecto de investigación presentado previo a la obtención del título de especialista en

Implantología Oral.

AUTOR: OD. ANA LUCIA MORENO BENAVIDES

TUTOR DE TESIS: CMF. DR. KLEBER ARTURO VALLEJO ROSERO

D. M. DE QUITO: FEBRERO 2017

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AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Yo Od. Ana Lucía Moreno Benavides, en calidad de autora del trabajo, AJUSTE DE

TORNILLOS DE FIJACIÓN, POSTERIOR A TORQUE PRECARGA ENTRE

PILAR E IMPLANTE DENTAL. Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a

hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos que como autora me corresponde, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor de conformidad con lo establecido en los

artículos 5,6 ,8 19 y demás pertinentes de la ley de propiedad intelectual y su reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo

dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Od. Ana Lucía Moreno Benavides

CI: 171683276-9.

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APROBACIÓN DEL TUTOR

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APROBACIÓN DEL TRIBUNAL

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DEDICATORIA

A mi Padre (+), por todo su amor infinito, sin la fuerza que me dejo no lo hubiera logrado,

gracias de todo papi, porque desde el cielo me alientas a seguir, en todos mis sueños tú

siempre mis alas. Por ayudarme directamente en la tesis, por el tiempo que compartimos

llevando a cabo este trabajo y también por el tiempo que sacrifique sin estar a su lado

cuando me necesitaba.

A mi Madre, por acompañar y guiar cada paso de mi vida, por ser mi ejemplo de fortaleza,

por impulsar cada una de mis metas, porque su amor y entrega no conoce límites, libras

mi mente de toda adversidad, alimentas y custodias cada uno de mis sueños. Eres la

coautora de mis logros Mami.

A mi Esposo, por hacer fácil lo difícil, por regalarme momentos de felicidad pura, por

estar a mi lado en los momentos más tormentosos, por soportar e ignorar mis malos ratos

y por tener un corazón generoso al que tengo la alegría de escuchar cada día. Esta meta

alcanzada es para ti mi amor.

A mi hermana que es la luz de mis ojos, sin ti mi vida no sería vida. Las palabras quedan

cortas para decir cuánto te amo ñañita.

A mi hermano que es amor puro, por cuidarme siempre y estar ahí para mí.

A mi tutor, Dr. Kleber Arturo Vallejo Rosero, por creer en mí, por la confianza depositada

en todo el transcurso del posgrado, por guiar mi aprendizaje, aclarar mis dudas y

proponerme metas siempre más altas, por su generosidad que me permitió llenarme de

conocimientos. Con mucho cariño, admiración y respeto Gracias!!! Es Usted un gran

Maestro.

Con todo mi amor, este trabajo es para Ustedes.

vi

AGRADECIMIENTO

Con gran cariño y admiración a todo el Equipo de profesores de Posgrado por orientarme

en cada paso, transmitirme sus conocimientos y demostrar su calidad humana en el

ejercicio de la docencia.

A mis compañeros, porque fueron la mejor compañía en este viaje de aprendizaje, por los

buenos y malos momentos, sin duda este posgrado no hubiera sido una maravillosa

experiencia sin ustedes.

A mis tías lindas Dori, Nena, Paty, Gladys y a mi tío Hugo, que siempre están

acompañando y apoyando cada momento de mi vida.

A mi hermano Jairo, por ser amor y apoyo.

A mis amigas por soportarme antes que llegue a caer, por rezar por mí y porque su cariño

no conoce distancias.

vii

ÍNDICE DE CONTENIDOS

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ................................................ ii

APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................ iii

APROBACIÓN DEL TRIBUNAL ................................................................................. iv

DEDICATORIA ............................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS .......................................................................................... vii

ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................... ix

ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................... x

LISTA DE ANEXOS ...................................................................................................... xi

GLOSARIO .................................................................................................................... xii

RESUMEN .................................................................................................................... xiii

ABSTRACT .................................................................................................................. xiv

1. INTRODUCCION .......................................................................................... 1

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 2

2.1. Formulación del problema .............................................................................. 2

2.2. Preguntas de investigación .............................................................................. 2

3. OBJETIVOS ................................................................................................... 3

3.1. Objetivo General ............................................................................................. 3

3.2. Objetivos Específicos ...................................................................................... 3

4. HIPOTESIS .................................................................................................... 4

4.1. Hipótesis Nula (H0) ........................................................................................ 4

4.2. Hipótesis de Trabajo (H1) ............................................................................... 4

5. MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 5

5.1. Implantes Dentales .......................................................................................... 5

5.1.1. Tipos de conexión .......................................................................................... 6

5.1.1.1. Conexión Externa ........................................................................................... 6

5.1.1.2. Conexión Interna ............................................................................................ 9

5.2. Pilar Implantario .............................................................................................. 9

5.3. Tornillos de fijación ...................................................................................... 10

5.4. Torque ........................................................................................................... 13

5.5. Instrumentos para medir el ajuste.................................................................. 13

5.5.1. Ajuste Manual .............................................................................................. 14

viii

5.5.1.1. Llave de fricción........................................................................................... 15

5.5.1.2. Llave de Trinquete o Resorte ....................................................................... 16

5.5.2. Ajuste asistido digitalmente ......................................................................... 17

5.6. Precarga ......................................................................................................... 18

5.7. Ajuste de tornillos de fijación ....................................................................... 19

6. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 22

7. METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN....................... 23

7.1. Tipo y Diseño de la Investigación ................................................................. 23

7.2. Población y Tamaño de la Muestra ............................................................... 23

7.3. Criterios de Inclusión .................................................................................... 23

7.4. Criterios de Exclusión ................................................................................... 24

8. DESARROLLO ............................................................................................ 25

8.1. Fase de Ajuste y Desajuste ............................................................................ 25

8.1.1. Preparación de Muestras .............................................................................. 27

8.1.1.1. Fase de observación ..................................................................................... 29

9. MANEJO Y METODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ...................... 38

10. ANALISIS DE RESULTADOS ................................................................... 41

10.1. Análisis de microscopia electrónica .............................................................. 41

10.2. Análisis estadístico de datos obtenidos ......................................................... 41

10.2.1. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO A .................................. 44

10.2.2. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO B .................................. 45

10.2.3. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO C .................................. 46

10.2.4. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis VARIACIÓN TODOS LOS

GRUPOS ...................................................................................................... 47

11. ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................... 49

12. DISCUSIÓN ................................................................................................. 50

13. CONCLUSIONES ........................................................................................ 54

14. RECOMENDACIONES............................................................................... 55

15. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 56

16. ANEXOS / APÉNDICES ............................................................................. 63

ix

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Registro de datos Grupo A ............................................................................... 38

Tabla 2: Registro de Datos Grupo B .............................................................................. 39

Tabla 3: Registro de datos Grupo C ............................................................................... 40

Tabla 4: Análisis de Microscopia de Superficie ............................................................. 41

Tabla 5: Análisis Descriptivo Grupo A .......................................................................... 41

Tabla 6: Intentos desajuste grupo A ............................................................................... 42

Tabla 7: Análisis descriptivo Grupo B ........................................................................... 42

Tabla 8: Intentos desajuste Grupo B............................................................................... 43

Tabla 9: Análisis Descriptivo Grupo C .......................................................................... 43

Tabla 10: Intentos desajuste Grupo C............................................................................. 44

Tabla 11: Prueba Kruskal Wallis Grupo A .................................................................... 45

Tabla 12: Pruebla Kruskall Wallis Grupo B ................................................................... 46

Tabla 13: Prueba de Kruskal Wallis Grupo C ................................................................ 47

Tabla 14: Prueba de Kruskall Wallis Todos los grupos ................................................. 48

x

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Implante hexágono externo (34) ....................................................................... 7

Figura 2: Interface conexión externa (34) ........................................................................ 8

Figura 3: Tornillo de fijación.......................................................................................... 11

Figura 4: Diseño de rosca tornillo de fijación ................................................................ 11

Figura 5: Mecanismo de desgaste tornillos de fijación .................................................. 12

Figura 6:Torque .............................................................................................................. 13

Figura 7: Rachas en posición para autoclavar ................................................................ 14

Figura 8: Llave de fricción ............................................................................................. 15

Figura 9: Mecanismo de llave de fricción ...................................................................... 15

Figura 10:Torquímetro en forma de contraangulo ......................................................... 16

Figura 11: Llave de resorte ............................................................................................. 17

Figura 12: Llave de ajuste digital ................................................................................... 17

Figura 13: Precarga ......................................................................................................... 18

Figura 14: Fuerzas que actúan en la precarga................................................................. 18

Figura 15: Muestra en prensa de sujeción abierta. ......................................................... 25

Figura 16: Muestra- implante ......................................................................................... 25

Figura 17: Cámara de corte ............................................................................................ 27

Figura 18: Máquina de corte ........................................................................................... 28

Figura 19: Muestra en posición para corte ..................................................................... 28

Figura 20: Muestra seccionada ....................................................................................... 29

Figura 21: Máquina de pulido ........................................................................................ 29

Figura 22: Muestras en Ultrasonido ............................................................................... 30

Figura 23: Muestras observadas al Estereomicroscopio................................................. 30

Figura 24: Muestra en evaporizador de oro sputter coating Quorum Q105R ................ 30

Figura 25: Muestra en TESCAN MIRA3 FEG .............................................................. 31

Figura 26: Microfotografías SEM Tornillo de fijación Nuevo....................................... 32

Figura 27: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo A ................................... 33

Figura 28: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo B ................................... 34

Figura 29: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo C ................................... 35

Figura 30: Implantes SEM Vista general 15x aumento .................................................. 36

Figura 31: Microfotografías SEM implantes 250x aumento .......................................... 37

xi

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 : Grupos ...................................................................................................... 63

Anexo 2 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_A ........................................ 64

Anexo 3 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_B ........................................ 65

Anexo 4 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_C ........................................ 66

Anexo 5 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS ............................................. 67

Anexo 6 : Informe Centro de Nanociencia y Nanotecnología (CENCINAT) .......... 68

xii

GLOSARIO

IMPLANTE DENTAL: Los implantes dentales son piezas artificiales de titanio que se

insertan en el hueso de los maxilares para sustituir una raíz dentaria perdida. (1).

PILAR: Componente que soporta o retiene la prótesis. (2).

PRECARGA: Es la fuerza que sujeta dos componentes pilar e implante. (3).

TORQUE: El torque es la fuerza aplicada en una palanca que hace rotar alguna cosa.

TORNILLO DE FIJACION: Componente utilizado para mantener juntos pilar e

implante. (2)

CICLOS DE CIERRE: Fase que sucede en un mismo orden en la que el tornillo rota en

sentido horario para conseguir ajuste ente pilar e implante.

CICLOS DE APERTURA: Fase que sucede en un mismo orden en la que el tornillo

rota en sentido anti horario para conseguir un desajuste entre pilar e implante.

xiii

TÍTULO: AJUSTE DE TORNILLOS DE FIJACIÓN, POSTERIOR A TORQUE

PRECARGA ENTRE PILAR E IMPLANTE DENTAL.

Autora: Od. Ana Lucía Moreno Benavides

Tutor: CMF. Dr. Vallejo Rosero Kleber Arturo.

RESUMEN

Los tornillos de fijación como medio de retención de una estructura protésica dependen

de diversos factores para asegurar que el ajuste mantenga unidos estos componentes entre

sí, pilar e implante, ya sea por las característica inherente al tornillo propiamente dicho,

como del instrumento de ajuste y la técnica a utilizarse, es así que el desajuste de estos

tornillos derivan complicaciones mecánicas y biológicas. El propósito de este estudio fue

determinar el ajuste de tornillos de fijación, posterior a torque precarga entre pilar e

implante dental, esta precarga es indispensable para la mantención del complejo pilar

implante en términos de longevidad. Para lo cual se utilizaron 22 implantes dentales

hexágono externo con su respectivos tornillos de fijación, 21 de ellos seccionados en tres

grupos A, B, C, dejando un tornillo e implante nuevos de referencia. Con el objeto de

comparar el comportamiento de los tornillos se aplicaron ciclos de apertura y cierre, 10

ciclos para el grupo A, 20 para el grupo B y 30 para el grupo C. Tanto para el ajuste como

para el desajuste se optó por el uso de un Torquímetro digital Lutron TQ 8800, los datos

obtenidos fueron registrados y procesados con programa SPSS, con la prueba de Kruskal-

Wallis se obtuvó una media de 26,04 Ncm para el grupo A, 25,51 Ncm para el grupo B,

y 24, 51 Ncm para el grupo C; una diferencia significativa de p= 0,008 entre los 3 grupos,

lo cual demuestra que a mayor número de ciclos de apertura y cierre el torque precarga

inicial decrece. Para el estudio de microscopia electrónica de barrido se escogió

aleatoriamente un implante de cada grupo, mismos que fueron seccionados en su eje

longitudinal, los implantes y los tornillos sin seccionar fueron analizados bajo

microscopia electrónica de barrido, las imágenes fueron cotejadas entre sí, encontrando

cambios en la morfología de superficie de tornillos y de la rosca interna del implante. Por

cual se recomienda limitar los ciclos de apertura y cierre en la práctica clínica.

PALABRAS CLAVE: TORNILLOS DE FIJACIÓN, PRECARGA, TORQUE

xiv

TITLE: TIGHTENING OF PROSTHETIC SCREWS, POST-TORQUE PRELOAD

BETWEEN ABUTMENT AND DENTAL IMPLANT.

Author: Od. Ana Lucía Moreno Benavides

Tutor: CMF. Dr. Vallejo Rosero Kleber Arturo.

ABSTRACT

The prosthetic screw as retention mean between abutment and implant depend on various factors

to ensure that the fit hold these components together, Either because of the inherent characteristic

of the screw itself, as of the adjustment instrument and the technique to be used, it is thus that the

misfit of these screws derive mechanical and biological complications. The aim of this study was

to determine the adjustment of prosthetics screws, post-torque preload between abutment and

dental implant, this preload is indispensable for the maintenance of the complex implant-

abutment in terms of longevity. For this purpose, 22 external hexagon dental implants were used

with their respective retaining screws, 21 of them sectioned into three groups A, B, C, leaving a

new screw and implant of reference. In order to compare the behavior of the screws, open and

close cycles were applied, 10 cycles for group A, 20 for group B and 30 for group C. The Lutron

TQ 8800 digital torque wrench was used for adjustment and removal torque. The data obtained

were recorded and processed with SPSS program. The Kruskal-Wallis test yielded an average of

26.04 Ncm for the Group A, 25.51 Ncm for group B, and 24.51 Ncm for group C; A significant

difference of p = 0.008 between the 3 groups, Which shows that the greater the number of opening

and closing cycles the initial preload torque decreases. For the scanning electron microscopy

study, an implant from each group was chosen at random, the implants and the uncutted screws

were analyzed under scanning electron microscopy, and the images were checked against each

other, finding changes in the surface morphology of screws and the internal thread of the implant.

For which it is recommended to limit the opening and closing cycles in clinical practice.

KEY WORDS: PROSTHETIC SCREWS, PRELOAD, TORQUE

1

1. INTRODUCCION

La rehabilitación mediante implantes oseointegrados viene siendo un tratamiento

alternativo a la prótesis convencional (4) diversos estudios demostraron las tasas de éxito

en términos de longevidad mediante prótesis soportadas y retenidas por implantes (5), sin

embargo son algunos los factores (6), que deben confluir para que el tratamiento se

considere exitoso, pues es menester el seguimiento de protocolos quirúrgicos y

protésicos.

Para Blanes (2007) (7) el riesgo más común en la implantación de prótesis

dentales, una vez superada la fase quirúrgica, fue que en la fase protésica se comprometa

la permanencia de los implantes dentales en boca. En este contexto, la complicación más

frecuente (8) seria el aflojamiento por los procedimientos clínicos previos a la

restauración final, en las remociones periódicas del aditamento protético del implante

dental.

Jung y cols., en (2008) (9) estudiaron el aflojamiento del tornillo como el

inconveniente protésico más común en las restauraciones implanto soportadas

individuales a los 5 años de funcionamiento, mostrando un 12,5% de incidencia. El

aflojamiento del tornillo a su vez desencadenó respuestas biológicas negativas como

reabsorción ósea alrededor del implante, inflamación de la gingiva, fístulas, entre otras.

(10) (11) (12).

El aflojamiento y fractura de tornillos figuraron entre las complicaciones más

frecuentes (13), además que este desajuste repercutió en el incremento del Gap entre el

componente protético y el implante (14), desencadenando un proceso de inflamación

crónica periimplantar (15), perdida temprana de hueso alrededor del implante y con ello

la consecuente pérdida del implante.

En la práctica clínica no se ha dado la importancia a las consecuencias del

constante ajuste de tornillos sobre los componentes (16), es así que resulta imprescindible

que se estudie la precarga y los factores que la afectan (17), así como el efecto que se

produce sobre el tornillo de fijación y su superficie frente a repetitivos ajustes y

desajustes, lo cual será motivo de estudio dentro del presente trabajo.

2

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cibirka y Col (2001) describieron los factores que intervienen en la unión del

tornillo con los componentes protésicos del implante: adecuada precarga, ajuste pasivo y

la característica antirotacional de la interfase implante-pilar (18); una fuerza compresiva

se produce al apretar el tornillo con ello se puede conservar el pilar unido al implante, de

otra manera el tornillo se afloja, decayendo la precarga así la estabilidad se compromete

pudiendo evidenciarse un fracaso clínico (16) (11). De acuerdo al estudio de Weiss et al.

(2000) el rango de porcentaje de perdida de torque es del 3% al 20% en apertura inmediata

y del 4.5% al 36% en promedio de los primeros 30 ciclos de apertura/cierre (12).

El riesgo de que en la práctica clínica se presente un problema mecánico que cause

aflojamiento y fractura del pilar y de los tornillos oclusal fue constante (6) . El estudio de

la precarga y los factores que la afectan (19) (20), así como el comportamiento que tiene

el tornillo de fijación frente a repetitivos ciclos de ajuste y desajuste (21) (3) (22) (23),

correlacionando los consecuencias de estos ciclos a la morfología del tornillo (24), para

determinar su efecto sobre la mantención de la precarga (10), se volvió necesario para la

prevención de complicaciones clínicas. Por lo enunciado anteriormente es fundamental

mejorar los protocolos clínico – protésicos y ello solo lo podemos hacer con el

conocimiento previo de los factores que afectan al ajuste y a los tornillos, por ello el

presente trabajo de investigación busca analizar y estudiar el ajuste de tornillos de

fijación, posterior a torque precarga.

2.1. Formulación del problema

¿Puede el ajuste y desajuste repetitivo de tornillos fijación influir en los valores

de precarga entre pilar e implante dental?

2.2. Preguntas de investigación

• ¿Cuantos ciclos de ajuste y desajuste se necesitan para que un tornillo pierda la

fuerza de precarga?

• ¿Se ve alterada la superficie del tornillo de fijación posterior a diferentes ciclos de

ajuste y desajuste?

3

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo General

Determinar el ajuste de tornillos de fijación, posterior a torque precarga entre pilar

e implante dental.

3.2. Objetivos Específicos

• Establecer el número ciclos de apertura y cierre previos a la pérdida del torque

precarga.

• Comparar los efectos de aplicación de diferentes ciclos de apertura y cierre sobre

la precarga.

• Contrastar las imágenes de la superficie de tornillos de fijación sometidos a

diferentes ciclos de apertura y cierre, mediante microscopia electrónica de barrido.

4

4. HIPOTESIS

4.1. Hipótesis Nula (H0)

Los valores de precarga se mantienen constantes cuando se realizan repetitivos

ciclos de ajuste y desajuste de tornillos de fijación.

4.2. Hipótesis de Trabajo (H1)

Los ciclos repetitivos de ajuste y desajuste inciden en la perdida de los valores

precarga entre pilar e implante dental.

5

5. MARCO TEÓRICO

5.1. Implantes Dentales

Con el advenimiento de los implantes dentales existiría la posibilidad de suplantar

a la raíz del diente perdido mediante una raíz artificial que posteriormente soporte una

restauración para reemplazar la corona clínica de los dientes. (25)

Los implantes dentales serian componentes artificiales de titanio que se insertan

en el hueso de los maxilares para sustituir una raíz dentaria perdida (26), los implantes

constituirían la base la rehabilitación que se sujeta por un tornillo pasante.

Algunos materiales se han empleado para la fabricación de implantes dentales,

metales como titanio, cerámicas como zirconio entre los más estudiados, siendo los más

utilizados los de titanio. Según la Sociedad Americana para Pruebas y Materiales

(ASTM), hay seis tipos distintos de titanio disponible como biomateriales de implante.

Entre estos seis materiales, hay cuatro grados de titanio comercialmente puro (CpTi) y

dos aleaciones de titanio (Ti). Las propiedades mecánica y física de CpTi son diferentes

y están relacionadas principalmente a los residuos de oxígeno en el metal. (27)

Desde 1960 el titanio comercialmente puro permitiría su uso como biomaterial,

utilizándose en diversas aplicaciones biomédicas entre ellas la odontología. (28)

Las propiedades de resistencia de titanio comercialmente puro serían más débiles

que la requerida para el uso médico implantes. (28). Por lo tanto, para mejorar estas

propiedades, se plantearon aleaciones de titanio a través de la incorporación de los tipos

de variables y cantidades de elementos tales como Al, Mo, V, Nb, Ta, Mn, Fe, Cr, Co, Ni

y Cu. Cada uno de estos elementos tiene un impacto diferente en la temperatura de

transición de las aleaciones de titanio. (29). Sin embargo, la aleación que ofrecería imitar

las propiedades biológicas y mecánicas seria Ti- 6Al -4V (27).

El diseño del implante en forma de raíz estaría constituido por un cuerpo

implantario independiente. El cuerpo del implante se insertaría en el hueso con el

6

propósito de soportar los componentes protésicos. El módulo de cresta, el cuerpo y el

ápice constituirían el cuerpo del implante (30).

MODULO DE CRESTA

La porción que retiene el componente protésico se llama módulo de cresta, esta

zona de conexión consta de una plataforma sobre la cual se soporta el pilar. Dicha zona

se conocería como plataforma. (30).

Con el fin de impedir la retención de alimentos el módulo de cresta sería liso a

diferencia del cuerpo del implante que tendría un diseño macroscópico con roscas o

esferas grandes. De acuerdo al sistema de implantes la dimensión apical del módulo varía.

(30).

5.1.1. Tipos de conexión

La zona de conexión del pilar, poseería una plataforma sobre la que se coloca el

pilar. Dicha estructura ofrecería un mecanismo antirrotacional sobre la plataforma

(hexágono externo), aunque puede extenderse hacia el interior del cuerpo del implante

(hexágono interno, extremo apuntado de Morse, surcos internos). (30)

Hay básicamente tres tipos de fijación de prótesis sobre implantes: el hexágono

externo, hexágono interno, y el cono Morse. Una fijación de prótesis ideal es aquella que

permitirá una completa seguridad en la unión y la capacidad de reemplazar los

componentes exactamente en la misma orientación cuando fuere necesario. (31). También

debe permitir una variedad de componentes protésicos y facilitar la corrección de

angulaciones para la rehabilitación sobre implantes (30).

5.1.1.1. Conexión Externa

El hexágono externo fue la conexión original para los implantes dentales diseñada

por Branemark. Además fue el primer sistema en ser creado y sería el tipo de fijación más

común que demostró ser un componente protésico estable para todo tipo de rehabilitación

(32). Pese a ello presentó algunas complicaciones, que habrían buscado solución en la

7

modificación de la conexión externa, conexión transmucosa y los propios tornillos de

fijación (33)

Teóricamente la conexión externa estaría más proclive a aflojar el tornillo del pilar

ya que estaría expuesto a carga, esto en comparación con una conexión interna en que las

cargas se distribuyen a la superficie del dispositivo de fijación que daría como resultado

un menor aflojamiento. Sin embargo, la tasa de aflojamiento del tornillo no estaría por

arriba para el tipo hexágono externo en reportes de estudios clínicos en vivo. Para mitigar

estos inconvenientes se ha trabajado sobre el macrodiseño del implante, torque, precarga,

diseño y material del tornillo. (16).

El sistema de conexión externa posee un dispositivo antirotacional, que fue

diseñado para que asegure y facilite la transferencia del implante en su montura durante

la colocación quirúrgica en el hueso, la altura del hexágono era de 0,7 mm sin embargo

debido al aflojamiento o fractura del tornillo ante diversas fuerzas tensionales, algunos

sistemas incrementaron la altura a 1,2 mm para obtener estabilidad y mantener un óptimo

efecto antirotacional (Binon 2000).

Figura 1: Implante hexágono externo (34) Fuente: Di Gazoti P, Endruhn A. La rehabilitación implanto protésica. Providence; 2008

8

Figura 2: Interface conexión externa (34) Fuente: Di Gazoti P, Endruhn A. La rehabilitación implanto protésica. Providence; 2008

Según Andersen y col (2001) a mayor diámetro de la plataforma se traduce en una

adecuada precarga a través de la interfase pilar-implante sin que esto implique mayor

carga al tornillo protésico de fijación. (35)

Varios factores podrían jugar un papel crítico en la estabilidad de la articulación

del tornillo, tales como la precarga, la geometría del tornillo, la interfaz del implante el

diseño geométrico, la precisión de ajuste de los componentes de acoplamiento y su

resistencia a las cargas masticatorias (36).

Las complicaciones en el sistema de conexión externa son la fractura del pilar e

implante, aflojamiento y fractura del tornillo y reabsorción ósea de la cresta alveolar. Para

evitar estas complicaciones se busca una óptima precarga, estabilidad antirotacional y

asentamiento pasivo (25). Estas propiedades son elementales para disminuir la tensión

ante fuerzas de compresión, torsión y fricción. Otras consideraciones a tener en cuenta

son la oclusión, el polígono de estabilización y el diseño protésico (16).

Por otro lado a lo largo del tiempo se han venido utilizado implantes dentales de

conexión externa (23) (22) (16), siendo su plataforma la que vio el advenimiento de la

implantología como la conocemos hasta hoy, además dentro de estudios similares

realizados anteriormente (12), podemos notar que independientemente de la interface

pilar-implante se produciría el desajuste de los tornillos de fijación (37).

9

5.1.1.2. Conexión Interna

La conexión interna fue también diseñada como un mecanismo que se extiende

hacia el interior del cuerpo del implante para asegurar la estabilidad ente el pilar y el

implante. En contraste a la conexión externa hexagonal, las configuraciones de la

conexión interna fueron concebidos bajo diversos diseños (38) .Las formas en las que se

pueden presentar son hexagonales y octogonales, entre otras figuras geométricas que

también se pueden encontrar. (30).

Además el desarrollo de la interface busco determinar la estabilidad a

movimientos de rotación y lateralidad entre el complejo implante- pilar, tomando en

cuenta el tornillo de fijación, Piermatti y col ( 2006) después de realizar un estudio

comparativo entre plataforma externa e interna, no mostró ventajas en cuanto al aflojamiento

del tornillo de fijación (39).

5.2. Pilar Implantario

El pilar es una estructura cilíndrica que tendría como función sostener o retener

una prótesis o superestructura implantaria (25).

De acuerdo al tipo de sujeción los pilares serían atornillados, cementados o pilar

para retención. De igual manera los pilares podrían ser rectos o angulados, describiendo

las relación axial entre el cuerpo del implante y el pilar. Los pilares atornillados

emplearían un tornillo que es removido en la etapa de construcción de la superestructura

protésica (30).

Según su manera de utilizarlos Pedrola los clasifica:

• Mesoestructura sobre la cual la restauración protésica puede ser cementada o

atornillada (40).

• Pilares que fungen como superestructura que siendo parte de la restauración

protésica se atornillan directamente al implante (40).

10

Independientemente de su manera de utilizarlos los pilares pueden ser

maquinados, maquinados & sobrecolados y colados, lo cual podría influir en su

adaptación. (40).

5.3. Tornillos de fijación

Los tornillos de fijación serían cuerpos cilíndricos de metal o aleación de

diferentes metales en cuya extensión esta imbricada una espiral, a fin de que esta espiral

corresponda con una similar de un cuerpo a unirse (26). Formado por una cabeza sobre la

cual estaría calado un filete que sirve para recibir y transmitir esfuerzos que determinan

el asentamiento que trabaja en la fijación de dos cuerpos en este caso el pilar y el implante

(41).

Se distinguen tres partes básicas: cabeza, un cuello y la rosca o espiral. La porción

que permite sujetar el tornillo e imprimirle un movimiento giratorio con la ayuda de una

herramienta como llaves fijas o destornilladores, es de forma hexagonal, cuadrada,

semiesférica, cónica, cilíndrica, avellanada y gota de sebo, es la cabeza, mientras que el

cuello constituiría la parte del cilindro que ha quedado sin roscar. Dentro de este cuerpo

cilíndrico esta la rosca que es la parte donde tendría calado el surco. Posee una parte

saliente llamada filete o hilo, la parte baja fondo o raíz y la cresta a la más saliente (1).

Un punto importante a resaltar es el diseño de la cabeza del tornillo, la cabeza es

más ancha que el diámetro de la rosca y en la mayoría de los tornillos para pilares es

plana, ya que aquellos con convergencia de paredes no están indicados para la fijación de

estructuras sobre implantes porque los planos inclinados de la cabeza reducen la torsión

en las espiras del tornillo. Un tornillo de cabeza plana distribuye más uniformemente la

fuerza entre la rosca y la cabeza del tornillo. Es por ello que la cabeza plana incremento

la fuerza de ajuste en la cabeza del tornillo y la fuerza de tracción en la rosca (30).

11

Figura 3: Tornillo de fijación Fuente: Autora

Con el objeto de calificar al perfil de la rosca se observa su forma, siendo las

llamadas métricas las que se utiliza para sujeción (sistema tornillo-tuerca) (1)

El diseño y el número de las roscas para los tornillos de fijación, generalmente

comprende una forma en V con 30° de angulación, este es el diseño que más se usó para

mantener juntos dispositivos, metálicos ya que la parte “macho “de la rosca se une con

el receptor hembra en un ángulo de 30° cuando se genera el momento de torsión sobre el

tornillo. Aun así, en este diseño se presenta mayor torsión en las primeras roscas. En este

tipo de diseño el número de roscas no requiere ser superior de dos veces el diámetro del

tornillo. Usualmente el número de las roscas es de seis, acompañado de un cuello largo y

cabeza de forma plana. (30)

Figura 4: Diseño de rosca tornillo de fijación

Fuente: Autora

12

Figura 5: Mecanismo de desgaste tornillos de fijación

Fuente: Autora

Diagrama esquemático del mecanismo de desgaste adhesivo de tornillos en

prótesis de implante. (El hilo superior indica un estado mucho más suave, mientras que

el hilo inferior indica un estado muy severo de desgaste) (42).

Los tornillos pueden ser fabricados de titanio, oro y aleaciones de metales, el más

comúnmente utilizado es el de tornillo de titanio (43), el material es un factor muy

importante ya que incrementa el rendimiento del tornillo (22) (44) (45) (46) (47) (48), así

como influye directamente en la cantidad de precarga necesaria antes que suceda la

fractura. Considerando el límite elástico que le otorga el material a cada tornillo, hay

consideraciones que también cuentan cómo, la profundidad de rosca, el diámetro externo

del tornillo, la precisión de los componentes, la conicidad y una mala instrumentación

pueden influir en el aflojamiento de tornillos. (30)

Con respecto al módulo de elasticidad, que es determinante para la elongación del

metal (6), se basa en la naturaleza del metal, su ancho, diseño y cantidad de tensión

aplicada sobre el tornillo. Los tornillos dorados presentan mayor elongación pero con bajo

índice elástico comparados con tornillos de aleaciones de titanio (45). El titanio tipo I es

4 veces menos resistente a la fractura por torsión que las aleaciones de titanio, razón por

la cual los tornillos en base de aleaciones de titanio soportan una torsión mayor. Aunque

el módulo elástico entre todos los tipos de titanio es similar, la resistencia a la carga que

se aplica durante la torsión antes de la fractura es 4 veces diferente (30).

La superficie del tornillo es un factor que ha sido motivo de estudio (1) (17) (47)

(48), comparando superficies lubricadas (49) (50), sin lubricar (25) y probando diferentes

tipos de lubricantes (37) se quiso estudiar la resistencia al fricción de la junta roscada y

su relación con el aflojamiento, tomando en cuenta que en el medio oral resulta

complicado mantener la junta libre de fluidos, el lubricante forzoso es la saliva.

13

5.4. Torque

El torque es la consecuencia de fuerza aplicada sobre un cuerpo que gira sobre su

propio eje, dicho de otra manera, produciría un movimiento de giro sobre el cuerpo que

recibe la fuerza que impulsa el giro. Este “momento de torsión” o medida aplica una fuerza

que terminó siendo expresada en unidades Newtons por centímetro (Ncm) (2).

El tornillo se alarga, entre el compartimento que recibe al tornillo en el implante

y los hilos de rosca del tornillo que se encontrarían en tensión. La recuperación elástica

del tornillo crearía la fuerza de sujeción que tira de la prótesis y el implante juntos. (51).

Figura 6:Torque Fuente: (52)

Una torsión por debajo de los valores recomendados tiende a aflojar el tornillo

mientras que sobrepasar esta fuerza provocó fractura y que el tornillo se pase de rosca

(52). El torque aplicado desarrolla una fuerza sobre el tornillo llamado precarga. La

precarga es la carga inicial en el tornillo. De acuerdo a la casa comercial se especifican

los torques recomendados para cada tornillo de fijación. (49)

5.5. Instrumentos para medir el ajuste

Hay tres clases de métodos para dar ajuste: control del torque, control de ángulo,

control de ángulo y torque, de estos tres el que se utiliza en prótesis sobre implantes es el

control de torque (3). El torque puede ser aplicado manualmente (18) o por medio de un

dispositivo digital (53). En el primer caso, el torque puede ser limitado por un dispositivo

mecánico como un trinquete, mientras que en los otros dispositivos el torque es

14

controlado electrónicamente, comúnmente limitando el poder aplicado al motor del

dispositivo (53) (54).

El control angular se basa en la relación entre la unión atornillada y su

deformación en términos de la rotación angular del tornillo. (49)

Las llaves electrónicas usadas en implantes actúan calibrando la aplicación de una

determinada magnitud de torque. Las herramientas mecánicas vienen en varios diseños

que ejercen el torque deseado a través de un mecanismo de liberación o de escalas. (55)

5.5.1. Ajuste Manual

Con el fin de cuantificar el ajuste de manera exacta se inventó el “torquímetro”

que a manera de destornilladores y/o Llaves son elaborados tomando en cuenta la

resistencia y propiedades de los tornillos de cada marca comercial (20) (54). La presión

de ajuste va de 20 a 35 N/cm para limitar los problemas del aflojamiento y de acuerdo a

las propiedades los tornillos (30).

Las llaves dinamométricas al ser autoclavadas pueden causar las corrosión de sus

componentes, por ello se aconseja que se introduzcan abiertas en el autoclave, de igual

manera se debe comprobar que se estén abiertas y no bloqueadas antes de su uso. La

corrosión al autoclavar varias veces pueden tornar las llaves imprecisas. (2) (56).

Se debe esterilizar en autoclave en posición abierta.

Figura 7: Rachas en posición para autoclavar

Fuente: (30)

15

La primera etapa del tornillo de apriete es la más simple y el método más común

utilizado es el apriete manual; sin embargo, la necesidad de sensibilidad táctil es alta y el

torque aplicado puede variar mucho. Además, el torque dado por este método es en su

mayoría bajo, por lo tanto, no se recomienda el método para el apriete final del tornillo

(53).

5.5.1.1. Llave de fricción

Hay una variedad de dinamómetros que permite ajustar la fuerza rotacional que

se debe emplear para los tornillos de retención (54). En algunas casas comerciales la

cabeza de esta llave se libera cuando alcanza la torsión predeterminada. Algunas casas

comerciales han graduado sus llaves para asegurar precisión repetibilidad (57).

Figura 8: Llave de fricción

Fuente: (57)

El dispositivo de fricción consta de llaves hexagonales con un mecanismo de

liberación del mango preestablecido por el fabricante. El sistema consta con una retención

de bolas para desenganchar el brazo de palanca cuando este alcance el torque deseado por

el fabricante. La bola esta comprimida dentro de un receptor de forma esférica que posee

un receptor, y un muelle mantiene la bola (cabeza) en su sitio. Cuando el par de ajuste

es aplicado, la bola se mueve fuera del receptor esférico y la cabeza gira hacia a un lado

fuera de su centro. Este mecanismo limita el torque aplicado al tornillo (53).

Figura 9: Mecanismo de llave de fricción

FUENTE: (53)

16

Otros modelos en forma de contraangulo se crearon en los que el embrague se

libera cuando se alcanza el par calibrado. La llave de torsión de ángulo recto se ajusta de

10 a 35 Ncm. Posee siete configuraciones de torque: 10, 15, 20, 25, 30, 32 y 35 Ncm.

Presenta mayor ergonomía para el operador con mejor acceso en áreas difíciles de

alcanzar, segura la punta del controlador para la seguridad del paciente y es autoclavable

(58).

Figura 10:Torquímetro en forma de contraangulo

Fuente: (58)

5.5.1.2. Llave de Trinquete o Resorte

Una barra de flexión y una indicación en cifras del torque de ajuste aplicado, la

cual se puede utilizar también en modo de trinquete, es el componente de esta llave

dinamométrica. Consta también de un gran número de piezas individuales, que permite

desmontarlo para su mantenimiento y limpieza (59).

Este tipo de mecanismo consta de una barra con una escala incremental graduada

por el fabricante. Mediante este sistema el operador aplica una fuerza a la palanca hasta

que el torque deseado se consigue visualmente en la escala. La cantidad de torque puede

variar en la medida en que el haz es desviado, de modo que se pueden aplicar múltiples

valores de torque utilizando el mismo dispositivo (55).

La abertura de alojamiento sirve para la introducción de un instrumento para ser

atornillado convencional el cual incluiría diversas llaves de acuerdo a la situación

protésica.

17

Figura 11: Llave de resorte

Fuente: (53)

De acuerdo a Goswami y col (2013) (60) afirmaron que el calibrador manual de

esfuerzo de torsión tiene exactitud limitada, es susceptible a la fatiga y la lectura se tornó

inexacta después de su uso, además la precarga del tornillo es proporcional a la fuerza de

ajuste.

Llaves dinamométricas de trinquete entregan inicialmente el torque exacto, pero

en usos repetidos tiene que ser calibrado porque el resorte pierde elasticidad se vuelve

rígido debido a la esterilización proporcionando así un par de torsión excesivo. (61).

5.5.2. Ajuste asistido digitalmente

La llave dinamométrica de implante dental digital de accionamiento manual

emplea una vaina de retención de tornillo para colocar un tornillo dental en la boca del

paciente.

El torque se aplica girando la llave dinamométrica perpendicularmente a la cabeza

del tornillo giratorio. El valor del torque se visualiza en la lectura digital (con una

resolución de hasta 1 / 10.000 FS) y un pitido en el punto de ajuste advierte al usuario

cuando se alcanza el torque aplicado. El punto de ajuste se puede configurar y ajustar

fácilmente para las especificaciones del fabricante de implantes diferentes (62).

Figura 12: Llave de ajuste digital FUENTE: (62)

18

5.6. Precarga

Las fuerzas que mantienen el tornillo apretado serían la fricción entre las

superficies. Con una menor fricción, la precarga no se mantendría fácilmente. (10)

Figura 13: Precarga

Fuente: http://www.bicon.com/news/n_publications_keating.html

Siendo así la fricción se conservaría entre los hilos de rosca, entre la cabeza del

tornillo y el tope, y entre el implante y el pilar. La fuerza que sujeta estos dos componentes

apretando el tornillo en conjunto se denomina la " precarga ", y depende de la

composición de los materiales, la textura de su superficie y su grado de lubricación (3) y

serían por ello responsables de los valores de precarga (60).

Figura 14: Fuerzas que actúan en la precarga

Fuente:

La estructura protésica es unida al implante por el tornillo protésico. El par de

torsión del tornillo protésico provoca una fuerza de tracción, la precarga, las flechas

19

confrontadas ilustran la precarga. A su vez la precarga da lugar a una fuerza de

compresión, que se encarga de empalmar la estructura protésica y el implante (50)

Jorn y col estudiaron la influencia de la acción de lubricante durante el ajuste

precarga y el estrés en el complejo pilar/implante. Diferentes coeficientes de fricción

fueron escogidos para las interfaces entre los componentes del implante para simular la

lubricación o condiciones secas. De acuerdo a este estudio la precarga del tornillo

aumenta con la disminución del coeficiente de fricción. En todos los componentes, el

estrés aumenta con la disminución del coeficiente de fricción. La deformación plástica

fue observada en el cuello del implante en un área que la expansión disminuyo con el

coeficiente de fricción. No ocurrió ninguna deformación en el pilar (17).

Un cambio en el perfil de la superficie tratada del implante y el tornillo podría

presentar efectos en la inserción precarga y la estabilidad durante la función (10).

Diferentes materiales se han encontrado que a la vez poseen una acción lubricante

como el TorqTite® (Nobel BiocareHolding AG, Balsberg, Kloten, Switzerland),

recubierto con carbono tipo diamante. (46). La acción del lubricante disminuyo el

coeficiente de fricción aumentando la precarga.

5.7. Ajuste de tornillos de fijación

Para poder entender porque se aflojan los tornillos primero debemos saber porque

se mantienen ajustados (63). Siendo así que el tornillo se afloja sólo si las fuerzas externas

tratando de separar las partes son mayor que la fuerza mantenerlos juntos (51) (64).

Fuerzas que intentan desenganchar las partes se llaman fuerzas de separación de

la junta. Las fuerzas de sujeción mantienen unidas las partes entre sí. Fuerzas que separan

conjuntos no tiene que ser eliminado para evitar aflojamiento de los tornillos, sino se

tendría que lograr que las fuerzas de separación permanezcan por debajo del umbral de la

fuerza de sujeción establecida. Si el conjunto no se abre cuando se aplica una fuerza, el

tornillo no se aflojaría (65). Por lo tanto, los 2 factores primarios involucrados de acuerdo

a los tornillos para implantes son maximizar la fuerza de sujeción y minimizar las fuerzas

de separación conjuntas (66).

20

En acorde a su tamaño, diseño y composición metalúrgica los tornillos

presentarían diferentes propiedades mecánicas, debiendo ajustarse de 50 a 75% de su

resistencia para proporcionar una fuerza de unión recomendable (16).

Los mantenimientos periódicos requieren una remoción extra del tornillo de

fijación, cada vez que el componente es posicionado, la superficie de la rosca interna del

implante o del tornillo podría alterarse, afectando de esta manera la resistencia friccional

futura al ajuste y desajuste (10) (64) .

Binon (1996) enuncio que la la resistencia al aflojamiento del tornillo, y que la

reducción en la discrepancia rotacional entre el hexágono del pilar protésico y el

hexágono externo del implante podrían hacer la conexión más rígida y resistente al

aflojamiento (67) (19). Se reportó que en restauraciones hexagonales unitarias de molares

se presentó una pérdida de tornillo con una incidencia del 33% en 21 pacientes con un

seguimiento de 3 años. De estos el 48% de las prótesis exhibieron movilidad incluyendo

la perdida completa y fractura del tornillo (19).

Mientras que de acuerdo a Saliba en (2010), la fuerza que se hace para desenroscar

no se aplica directamente sobre el tornillo sino sobre el conjunto protésico, por ello en

su estudio el eliminó el componente rotacional del pilar, por cual supondría que el

componente antirotacional del pilar no tendría mayor influencia en la perdida de la

precarga, sin embargo sugirió que un nuevo estudio sea realizado en honor a aplicar

cargas funcionales que de acuerdo a la dirección que estas tengan podrían recrear los

movimientos que se dan clínicamente (37).

Según Jörn y col (17), es reconocido que uno de los problemas más comunes

asociados con la rehabilitación sobre implantes es la perdida y fractura de tornillos de

retención entre prótesis e implantes. La fractura del tornillo del pilar sería más frecuente

que la fractura del tornillo de retención de la prótesis (68). Pese a que en la mayoría de

los casos solo un nuevo ajuste del tornillo sería necesario, también se presentarían

situaciones en las que un tratamiento más prolongado estaría indicado, por ejemplo,

cuando el tornillo del pilar no puede ser retirado (69), requeriría una remoción total del

21

implante o en el mejor de los casos una nueva confección de una rehabilitación protésica

sobre implantes (8).

Un estudio retrospectivo de 93 implantes, en las que se restituyo una pieza única

en 77 pacientes, denotó que la complicación predominante fue el aflojamiento de los

tornillos de los pilares, produciéndose en un 43% de las restauraciones (70).

Habría dos mecanismos para la perdida de los tornillos de fijación para prótesis

implanto soportadas: fuerzas excesivas sobre la unión entre pilar e implante a través de

tornillo y fuerzas de asentamiento. Si la fuerza de flexión de una restauración unitaria

provoca una carga más larga que la fuerza de resistencia del tornillo, una deformación

plástica permanente seria el resultado, con la consecuente pérdida de la fuerza tensil del

metal del tornillo. Esto resultaría en la reducción de la fuerza de contacto entre el pilar y

el implante y con ello se perdería más fácilmente el tornillo (66) (71) .

El otro mecanismo se basa en que las superficies no son lisas en su totalidad, sino

que mantiene unas rugosidades que se verían microscópicamente, por ello las superficies

no estarían en contacto íntimo la una con la otra. Siendo así cuando la interface está

sometida a fuerzas se producirían micromovimientos entre las superficies (72).

La magnitud del asentamiento dependería de la cantidad de rugosidades y dureza

que presente la superficie de los cuerpos en un inicio, así como de la fuerza de carga. Las

superficies rugosas y la carga externa incrementan en asentamiento. Cuando el efecto de

asentamiento total es mayor a la elongación elástica del tornillo, el tornillo trabaja a

perdida porque no hay mayores fuerzas de contacto para sujetar el tornillo (72).

22

6. JUSTIFICACIÓN

Según Hamses y col (2002) (73) el desajuste de tornillos viene siendo un problema

que aqueja al profesional en la práctica diaria (71) , algunos factores confluyen para que este

hecho suceda entre ellos la falta de precisión en el asentamiento y/o estabilidad entre el

implante- pilar (69), ausencia de ajuste pasivo en la estructura protésica, la carga excesiva de

la prótesis en relación con la longitud y el número de implantes, los hábitos parafuncionales

las discrepancias oclusales (16) y de entre estas causas una que muchas veces ocurre sin que

advirtamos su verdadera transcendencia es el repetitivo ajuste del tornillo de fijación (10)

entre los componentes protésicos y el implante, problema que nos obliga a centrar la atención

en la Biomecánica en Implantología.

Bajo parámetros quirúrgicos-protésicos de un tratamiento restaurador sobre implantes

dentales, el valor de precarga es un factor indispensable para la predictibilidad de la

restauración final, el estudio de los componentes de la precarga incluyó el comportamiento

del tornillo de fijación pilar-implante como una pieza clave, ya que con el establecimiento de

recomendaciones de manejo clínico de precarga, se lograría prevenir el mal uso de materiales,

instaurando un protocolo de ajuste y desajuste de tornillos, previniendo el incremento de

microgap entre pilar-implante, evitando la perdida excesiva de hueso alrededor del implante

como consecuencia del desajuste de la estructura protésica, consiguiendo con ello la

longevidad del tratamiento que a su vez repercute en costes biológico, psicológico,

económicos y sociales del paciente.

Este trabajo de investigación se dio en un medio local donde no tenemos evidencia

del uso materiales, así como de la precisión y exigencia que el manejo que estos requieren

para su funcionamiento, es así que se investigó un punto débil de la cadena de procedimientos

para llegar a una restauración final en la que se produjo el desajuste y perdida de la precarga

de los tornillos de fijación protésica que en la práctica clínica pondría en riesgo todo el

tratamiento del paciente.

Los resultados obtenidos son la base para establecer un protocolo de ajuste de tornillos

de fijación, tomando en cuenta que la investigación pasa revista al número de ciclos de ajuste

y desajuste, así como del manejo y calibración de los instrumentos que aseguran que la

precarga sea la efectiva para mantener los tratamientos de prótesis implanto retenidas.

23

7. METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

7.1. Tipo y Diseño de la Investigación

Experimental: A partir de un grupo de estudio de implantes-pilar-tornillo se aplicó

diferentes ciclos de precarga observando los efectos que estos provocan sobre el

comportamiento de los tornillos de fijación.

El estudio permitió la medición de la precarga entre tres grupos propuestos,

estableciendo una correlación entre los valores obtenidos.

7.2. Población y Tamaño de la Muestra

Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente formula, donde:

n = tamaño de la muestra

Z: valores correspondientes al riesgo deseado

S2 : varianza de la variable cuantitativa (grupo de control observado)

d: valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos cuantitativos)

El tamaño mínimo para cada grupo fue de 6 implantes por grupo, por ello se

decidió que cada grupo experimental este compuesto por 7 implantes dando como total

21 implantes distribuidos en 3 grupos.

7.3. Criterios de Inclusión

Se tomaron en cuenta para el estudio:

• Implantes de hexágono externo Double- Conexão sistema de prótese, Brasil,

ASTM-F- 136 (Ti- 6Al -4V)

24

• Diámetro 3.75

• Longitud 11,5

• Rosca métrica interna de 2 mm

• Pilares de preparo para hexágono externo 3,75 Conexão sistema de prótese, Brasil

• Tornillos de Fijación de titanio Conexão sistema de prótesis, Brasil. REF.

11902499, producidos conforme a normas ASTM-F- 136 (Ti- 6Al -4V)

• Torquimetro de precisión digital LUTRON TQ 8800.

7.4. Criterios de Exclusión

Se excluirá del estudio:

• Implantes dentales de conexión interna, cono morse, cónico indexada se

excluyeron de esta investigación, así como aquellos que no cumplieron con el

diámetro y longitud establecidos, así como sus componentes protésicos

• Tornillos de fijación de oro.

• Torquímetro de diferente fabricante que el de los implantes y componentes a

utilizarse

• Torquímetro que aun siendo del mismo fabricante alcance valores de torque

superiores a los aceptados protésicamente.

25

8. DESARROLLO

8.1. Fase de Ajuste y Desajuste

Se utilizaron 22 implantes de conexión externa Double - Marca Conexão (Brasil),

21 de ellos seccionados en 3 grupos, numerados de 1 a 21, que para fines de investigación

se denominan A,B,C.

Cada grupo de 7 implantes se fijó en bloques individuales mediante un

paralelizador, con dimensiones 3 cmx 2cm x 2cm de resina metacrilato de

termopolimerización con su plataforma expuesta, debidamente rotulados para cada grupo.

Figura 15: Muestra en prensa de sujeción abierta.

Fuente: Autora

En el fondo Torquimetro de precisión digital LUTRON TQ 8800

Figura 16: Muestra- implante

Fuente: Autora

26

A cada grupo de implantes se le destinó pilares prefabricados, a los cuales previo

a colocar el tornillo de fijación se colocará 1ml de solución salina mediante una pipeta

para simular el medio oral (10), la técnica para la aplicación del torque fue la establecida

por Dixon (72). De acuerdo a Dixon para el procedimiento se ajustan los tornillos;

pasados 10 minutos se vuelve a reajustar al mismo valor de torque inicial, en este caso

30N (recomendado por el fabricante). Cinco minutos después por medio del calibrador

de torquimetros se procede a medir la fuerza la necesaria para el desajuste.

Mediante un Calibrador de torquimetros electrónico (Lutron TQ-8800) nuevo, que

fue fabricado, calibrado y certificado a 0.1 Ncm y una llave digital hexagonal de 1.2

Conexão sistema de prótesis, Brasil, que fue acoplada al torquímetro para poder aplicar

el torque y se colocaran los bloques dentro de una prensa abierta para evitar movimientos.

El primer lote experimental denominado GRUPO A se le dió una precarga de 30N

torque recomendado por el fabricante, mediante un torquímetro de precisión (Lutron TQ-

8800); previo a la inserción del tornillo de fijación se introdujó 1ml de solución salina

con el uso de la pipeta como parte del protocolo. 10 minutos después se verificó el torque

de inserción con la ayuda del mismo torquimetro (Lutron TQ-8800) y se registró los

valores; 5 minutos después se usó el Calibrador de torquimetros (Lutron TQ-8800) para

registrar el torque de remoción, de modo que este proceso quedó protocolizado para todos

los grupos. A este procedimiento llamamos CICLO. Cumpliéndose para el GRUPO A,

10 Ciclos.

Para el GRUPO B, el mismo procedimiento se repitió por 20 ocasiones en las que

se registraron todos los valores en el mismo orden hasta cumplirse los 20 ciclos.

EL GRUPO C siguiendo el protocolo descrito, cumplío con 30 ciclos.

Cada uno de los valores de destorque fue registrado en una tabla de datos

(Microsoft Excel 2013). Para cada ciclo el tornillo fue removido por completo del

implante y 1ml de solución salina fue introducido antes del ajuste antes de empezar un

nuevo ciclo.

27

8.1.1. Preparación de Muestras

Para el estudio bajo microscopia electrónica se asignó un implante y un tornillo

nuevo, y un representante de cada grupo fue seleccionado aleatoriamente.

Los únicos elementos de estudio a cortarse fueron los implantes que estaban

sumergidos en los bloques de resina, con el objeto de observar la superficie de la rosca

interna del tornillo.

Mediante una máquina de corte (10-1030 CUT- OFF WHEELS Beuhler Ltda y

bajo abundante refrigeración constante fueron montados uno a uno, (cuatro en total) los

bloques de implantes sin sus pares pilar-tornillo seleccionados, en la prensa de la máquina

de corte después de comprobar su firmeza, se seccionaron con un disco de corte a lo largo

de su eje mayor.

Figura 17: Cámara de corte Fuente: Autora

28

Figura 18: Máquina de corte Fuente: Autora

Figura 19: Muestra en posición para corte Fuente: Autora

Luego de esto se lijaron las muestras bajo irrigación con agua corriente y lijas de

diferente grano en una máquina de pulido (HANDIMET I Beuhler Ltda).

29

Figura 20: Muestra seccionada Fuente:Autora

Figura 21: Máquina de pulido

Fuente:Autora

Posterior a esto las muestras fueron reducidas a su tamaño mínimo con un disco

de corte de carburudm para ser observadas bajo el microscopio electrónico de barrido.

8.1.1.1. Fase de observación

Para poder observar los efectos de repetitivos ciclos de ajuste y desajuste sobre la

superficie interna de la rosca del tornillo y sobre los tornillos de fijación, se prepararon

las muestras, mediante una observación previa bajo estereomicroscopio, en la que se

encontraron residuos del material de corte, razón por la cual fue necesario llevar las

muestras al ultrasonido por una hora con una solución de etanol anhidro al 99%. Las

muestras fueron secadas con aire comprimido atomizado libre de aceite.

30

Figura 22: Muestras en Ultrasonido

Fuente:Autora

Una vez que se descartó la presencia de impurezas bajo la observación del

estereomicroscopio se procedió a ejecutar un protocolo que nos permitiría observar las

muestras al microscopio electrónico.

Figura 23: Muestras observadas al Estereomicroscopio Fuente: Autora

Se recubrieron las muestras con un material conductor, colocándolas en un

evaporizador de oro sputter coating Quorum Q105R, bajo las siguientes condiciones: 15

mA y 80 mtorr durante 1 minuto para producir un espesor de aproximadamente 20nm.

Figura 24: Muestra en evaporizador de oro sputter coating Quorum Q105R

Fuente:Autora

31

Posterior a ello las se colocaron en el microscopio electrónico de barrido (SEM)

en alto vacío TESCAN MIRA3 FEG.

Figura 25: Muestra en TESCAN MIRA3 FEG

Fuente: Autora

Las muestras secas fueron montadas en soportes para microscopia recubiertos con

cinta doble faz de carbono para luego ser introducidas directamente en el carrusel del

microscopio electrónico de barrido TESCAN MIRA 3. Las muestras se observaron con

un voltaje de 5 kV y con una distancia de trabajo (WD) aproximada de 25mm. (Anexo 6)

Se realizaron tomas de imágenes a escala general, abarcado toda muestra, y luego

se rastreó cada una de las muestras en sus tres tercios.

Las muestras, incluidos el implante y tornillo que no fueron sometido a ningún

ciclo de apertura y cierre, se valoraron con los siguientes parámetros superficie

homogénea o no homogénea, lisura y estrías, ausencia o presencia de poros.

32

TORNILLOS DE FIJACIÓN

NUEVO

A Tornillo de fijación vista general B Microfotografías SEM 100x de aumento

C Microfotografías SEM 250 x de aumento D Microfotografías SEM 500 x de aumento

Figura 26: Microfotografías SEM Tornillo de fijación Nuevo Fuente: Autor

33

GRUPO A- 10 CICLOS



Figura 27: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo A Fuente: Autor

34

GRUPO B – 20 CICLOS



Figura 28: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo B Fuente: Autor

35

CIGRUPO C - 30CICLOS



Figura 29: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo C Fuente: Autor

I

36

IMPLANTES VISTA GENERAL

A Corte longitudinal Implante Nuevo B Corte longitudinal Implante Grupo A

C Corte longitudinal Implante Grupo B D Corte longitudinal Implante Grupo C

Figura 30: Implantes SEM Vista general 15x aumento Fuente: Autor

37

IMPLANTES

A: Rosca Interna implante Nuevo B: Rosca interna implante Grupo A

C: Rosca interna implante Grupo B D: Rosca interna implante Grupo C

Figura 31: Microfotografías SEM implantes 250x aumento Fuente: Autor

38

9. MANEJO Y METODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Para determinar que los datos se analizarían con la Prueba de Kruskal-Wallis

primeramente se debió verificar que las muestras tomadas provenían de una población

con distribución Normal, esto se realizó con las pruebas de Kolmogorov - Smirnov o con

la prueba de Shapiro - Wilk (menor a 20 datos). Anexo 1

De allí que los datos arrojados clasificaron a las muestras como no provenientes

de poblaciones con distribución normal, por lo cual se realizaron pruebas no paramétricas

(orden, signos): Kruskal Wallis.

La información tabulada y ordenada fue sometida a técnicas de análisis

matemático. Para el procesamiento de los datos se utilizarán los métodos estadísticos

Kruskal-Wallis por medio de una base datos almacenados con programa Microsoft

Excel 2013.

Tabla 1: Registro de datos Grupo A

GRUPO A A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 MEDIA

INT

EN

TO

S

1 26 26 27 28 28 27 28 27,14

2 30 28 25 28 24 26 25 26,57

3 30 27 27 27 25 26 25 26,71

4 29 28 28 29 22 28 26 27,14

5 28 26 28 28 23 25 27 26,43

6 30 26 27 28 22 23 25 25,86

7 27 25 26 27 21 23 25 24,86

8 29 25 25 26 21 25 26 25,29

9 26 27 26 27 20 26 25 25,29

10 26 27 25 26 22 25 25 25,14

MEDIA 28,10 26,50 26,40 27,40 22,80 25,40 25,70

INDICE 0,0% 3,8% -7,4% -7,1% -21,4% -7,4% -10,7% SUMA

AUMENTA 1 1

DISMINUYE 1 1 1 1 1 5

IGUAL 1 1

Fuente: Autor

39

Tabla 2: Registro de Datos Grupo B

GRUPO B B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 MEDIA

INT

EN

TO

S

1 29 27 25 25 23 26 28 26,14

2 30 26 25 26 24 26 28 26,43

3 27 27 26 28 26 25 27 26,57

4 27 27 27 27 27 26 28 27,00

5 27 25 26 25 27 27 27 26,29

6 28 30 27 23 25 27 26 26,57

7 26 26 27 21 27 25 25 25,29

8 26 28 27 24 27 26 25 26,14

9 26 25 27 23 25 26 25 25,29

10 26 24 27 24 27 25 26 25,57

11 24 25 24 25 25 26 26 25,00

12 25 27 24 24 25 24 27 25,14

13 25 25 24 24 27 24 27 25,14

14 24 26 23 24 24 25 26 24,57

15 23 25 25 23 27 26 27 25,14

16 28 27 25 25 26 25 25 25,86

17 28 24 24 22 24 25 26 24,71

18 25 24 27 23 25 24 25 24,71

19 23 26 27 23 25 25 25 24,86

20 22 24 23 23 26 24 24 23,71

MEDIA 25,95 25,90 25,50 24,10 25,60 25,35 26,15

DIFERENCIA

-

24,1%

-

11,1% -8,0% -8,0% 13,0% -7,7%

-

14,3% SUMA

AUMENTA 1 1

DISMINUYE 1 1 1 1 1 1 6

IGUAL 0

Fuente: Autor

40

Tabla 3: Registro de datos Grupo C

GRUPO C C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 MEDIA IN

TE

NT

OS

1 29 28 24 29 26 28 29 27,57

2 30 27 26 28 27 30 29 28,14

3 30 26 27 30 28 27 30 28,29

4 28 27 25 30 26 27 30 27,57

5 29 28 25 28 26 26 29 27,29

6 28 27 28 29 27 27 29 27,86

7 28 25 26 28 28 27 29 27,29

8 28 25 23 30 25 26 27 26,29

9 26 23 22 27 24 27 28 25,29

10 28 25 24 27 25 27 27 26,14

11 27 24 24 27 23 26 26 25,29

12 26 26 25 25 25 25 26 25,43

13 27 22 22 24 23 25 27 24,29

14 27 21 21 24 22 26 26 23,86

15 26 21 22 23 24 24 25 23,57

16 26 22 22 24 23 24 26 23,86

17 29 22 21 23 25 25 26 24,43

18 26 22 22 20 23 23 26 23,14

19 28 23 23 21 23 23 27 24,00

20 26 21 22 21 24 24 27 23,57

21 27 22 22 20 24 22 25 23,14

22 27 23 22 21 24 22 26 23,57

23 25 22 22 21 23 21 24 22,57

24 25 25 24 20 22 23 23 23,14

25 27 24 22 20 21 21 21 22,29

26 25 23 22 20 21 20 21 21,71

27 26 23 23 20 21 20 21 22,00

28 25 24 21 20 21 19 19 21,29

29 25 22 22 19 23 20 19 21,43

30 23 23 21 19 22 19 20 21,00

MEDIA 26,90 23,87 23,17 23,93 23,97 24,13 25,60

DIFERENCIA

-

20,7%

-

17,9%

-

12,5%

-

34,5%

-

15,4%

-

32,1%

-

31,0% SUMA

AUMENTA 0

DISMINUYE 1 1 1 1 1 1 1 7

IGUAL 0 Fuente: Autor

41

10. ANALISIS DE RESULTADOS

10.1. Análisis de microscopia electrónica

Para el análisis bajo microscopia de barrido. Se evaluaron los siguientes criterios

basándose en el estudio de la superficie de implantes y pilares realizados por Guzaitis

(10).

Tabla 4: Análisis de Microscopia de Superficie

Componentes Grupo Homogéneo No

homogéneo

Estrías Porosidad Residuos

de

superficie

Implante Nuevo - X NO ++ -

A - X NO + -

B - X NO +++ ++

C - X SI +++ +++

Tornillo Nuevo - X NO ++ -

A - X NO ++ -

B - X NO + -

C - X NO +++ - Fuente: Autor

10.2. Análisis estadístico de datos obtenidos

Tabla 5: Análisis Descriptivo Grupo A

Descriptivos

INTENTOS_A

N Media

Desviación

estándar

Error

estándar

95% del intervalo de confianza

para la media

Mínimo Máximo Límite inferior

Límite

superior

A1 10 28,10 1,729 ,547 26,86 29,34 26 30

A2 10 26,50 1,080 ,342 25,73 27,27 25 28

A3 10 26,40 1,174 ,371 25,56 27,24 25 28

A4 10 27,40 0,966 ,306 26,71 28,09 26 29

A5 10 22,80 2,348 ,742 21,12 24,48 20 28

A6 10 25,40 1,578 ,499 24,27 26,53 23 28

A7 10 25,70 1,059 ,335 24,94 26,46 25 28

Total 70 26,04 2,136 ,255 25,53 26,55 20 30

Fuente: Autor

42

Tabla 6: Intentos desajuste grupo A

Fuente: Autor

Se observó decreciente la media de los intentos, para verificar si las muestras

fueron similares se hicieron pruebas de hipótesis de Kruskal Wallis.

Tabla 7: Análisis descriptivo Grupo B Descriptivos

INTENTOS_B

N Media

Desviación

estándar

Error

estándar

95% del intervalo de confianza

para la media Mínimo Máximo

Límite

inferior Límite superior

B

8 20 25,95 2,114 ,473 24,96 26,94 22 30

B

9 20 25,90 1,553 ,347 25,17 26,63 24 30

B

10 20 25,50 1,469 ,328 24,81 26,19 23 27

B

11 20 24,10 1,651 ,369 23,33 24,87 21 28

B

12 20 25,60 1,273 ,285 25,00 26,20 23 27

B

13 20 25,35 ,933 ,209 24,91 25,79 24 27

B

14 20 26,15 1,182 ,264 25,60 26,70 24 28

Total 140 25,51 1,594 ,135 25,24 25,77 21 30

Fuente: Autor

23,50

24,00

24,50

25,00

25,50

26,00

26,50

27,00

27,50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MEDIA INTENTOSGRUPO A

43

Tabla 8: Intentos desajuste Grupo B

Fuente: Autor


fueron similares se hicieron pruebas de hipótesis Kruskal Wallis.

Tabla 9: Análisis Descriptivo Grupo C Descriptivos

INTENTOS_C

N Media

Desviación

estándar

Error

estándar

95% del intervalo de confianza para

la media

Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior

C

15 30

2

6,90 1,647 ,301 26,28 27,52 23 30

C

16 30

2

3,87 2,129 ,389 23,07 24,66 21 28

C

17 30

2

3,17 1,877 ,343 22,47 23,87 21 28

C

18 30

2

3,93 3,868 ,706 22,49 25,38 19 30

C

19 30

2

3,97 2,042 ,373 23,20 24,73 21 28

C

20 30

2

4,13 2,945 ,538 23,03 25,23 19 30

C

21 30

2

5,60 3,244 ,592 24,39 26,81 19 30

T

otal 210

2

4,51 2,869 ,198 24,12 24,90 19 30

Fuente: Autor

22,00

23,00

24,00

25,00

26,00

27,00

28,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

MEDIA INTENTOSGRUPO B

44

Tabla 10: Intentos desajuste Grupo C

Fuente: Autor


fueron similares se hicieron pruebas de hipótesis Kruskal Wallis.

10.2.1. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO A

Ho: (hipótesis nula) Las muestras proceden de poblaciones con la misma

distribución de probabilidad (Medias similares)

Ha: (hipótesis alternativa) Existen diferencias respecto a la tendencia central de

las poblaciones.

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

MEDIA INTENTOSGRUPO C

45

Tabla 11: Prueba Kruskal Wallis Grupo A

Fuente: Autor

De la Prueba de Kruskal-Wallis la Sig. asintót. = 0,000, este valor es menor que

0,05 (95% de confiabilidad), donde si existen diferencias respecto a la tendencia central

de las poblaciones en las muestras. Para verificar cuales muestras fueron diferentes se

realizaron pruebas dos a dos (Anexo 2)

10.2.2. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO B




las poblaciones.

46

Tabla 12: Pruebla Kruskall Wallis Grupo B

Fuente: Autor

De la Prueba de Kruskal-Wallis Sig. asintót. = 0,003, este valor es menor que 0,05

(95% de confiabilidad), donde si existen diferencias respecto a la tendencia central de las

poblaciones en las muestras. Para verificar cuales muestras fueron diferentes se realizaron

pruebas dos a dos (Anexo 3)

10.2.3. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO C




las poblaciones.

47

Tabla 13: Prueba de Kruskal Wallis Grupo C

Fuente: Autor




pruebas dos a dos (Anexo 4).

10.2.4. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis VARIACIÓN TODOS LOS

GRUPOS




las poblaciones.

48

Tabla 14: Prueba de Kruskall Wallis Todos los grupos

Fuente: Autor




pruebas dos a dos (Anexo 5).

49

11. ASPECTOS ÉTICOS

La presente investigación busco el bien de aquellos portadores de prótesis retenida

por implantes, inquiriendo en un protocolo clínico-protésico que permita delimitar el

número de ajustes previos necesarios antes de que se pierda la fuerza óptima de contacto

entre pilar e implante, es decir antes de que el paciente deba acudir a una cita de

emergencia por aflojamiento de su prótesis sobre implante, con ello los procedimiento

son más previsibles para el profesional pero sobre todo para la comunidad. Además, este

trabajo tendría el beneficio a la comunidad científica al ser la primera investigación local,

que se haga sobre la precarga en los tornillos de prótesis sobre implantes, ofreciendo un

protocolo que delimite desde ya los ajustes de los tornillos.

En este estudio se trabajó con muestras de cuerpos inertes, los datos obtenidos

fueron con fines concernientes a la investigación únicamente.

Ningún ser vivo, componente biológico, cultivo, o sustancias tóxicas que

represente un peligro para la salud fueron utilizados.

Las pruebas mecánicas se realizaron bajo las más estrictas normas de bioseguridad

y seguridad industrial.

Este trabajo de investigación no comprometió, ni puso en situación de riesgo a la

comunidad, ser vivo, tampoco se derivó del estudio materia que involucró procesos de

destrucción especiales.

50

12. DISCUSIÓN

El ajuste de tornillos de fijación con una precarga óptima que asegure la

mantención de la unión pilar implante, incluye factores como la herramienta de ajuste per

se, Gross y col (1999) afirmaron que con un accionamiento manual de la racha las

posibilidades de no alcanzar una precarga óptima y que posteriormente se aflojen los

tornillos de fijación, son altas (20). De acuerdo a Sadr y col (2013) el uso de torquimetros

no aseguran los valores de torque adecuados, ya sea por el uso continuo (56), los

repetitivos procesos de esterilización que producirían un desgaste en las partes de las

llaves dinamométricas, por la técnica de quien aplica el torque (54), o ya en la clínica por

la ubicación que tengan los implantes a rehabilitarse en la cavidad oral. Por ello para

poder realizar una medición precisa de la fuerza aplicada, sistemática, repetible y

controlada y siendo este uno de los factores que podrían producir sesgo en nuestro trabajo

de investigación se optó por el uso de un Torquímetro electrónico (TQLutron 880), tanto

para todos el procesos de ajuste como para los de desajuste, como respaldo de los datos

obtenidos, tal como lo hicieron otros investigadores. (64) (10) (72), (37), (22).

Sobre la técnica de aplicación de torque pudo haber bastado con aplicar la precarga

de acuerdo al valor señalado por el fabricante, que es la técnica convencional, pero autores

como Sella y Vasconcellos afirman que habría que mantener la precarga por 20 segundos|

para que esta se mantenga óptima, con esto concuerda Castellazi, quien valoró el efecto

del mantenimiento de la precarga a diferentes tiempos, 10,20,30 segundos (23). El

propósito del tiempo según Tzenakis y col en (2002), con el intervalo de 5 minutos entre

el siguiente torque (48), fue permitir un cierto efecto de asentamiento, de modo que en el

siguiente momento de torsión, el acoplamiento entre superficies permitiera una mayor

precarga, mientras que otros autores (72), realizan un nuevo ajuste pasados 10 minutos,

lo cual fue tomado de referencia en nuestro trabajo de investigación, por la relevancia

que ha tenido en el estudio de la precarga a través del tiempo, siendo el protocolo

mayormente usado en investigación experimental, tanto como por el principio de que la

relajación de los componentes se produciría durante los primeros minutos.

También se pone en discusión la influencia del material del tornillo en la

generación de la precarga es así que en una investigación observacional (22), utilizando

tornillos de Oro, Titanio y tornillos de titanio tratado superficialmente (Ti Tite ®), midieron

51

la capacidad del tornillo para producir valores altos de precarga, ubicándose los tornillos

de Oro en primer lugar de elección, con ello concuerda otros autores, (44) haciendo

énfasis en la importancia de una correcta colocación. Siendo el oro un material que ha

demostrado tener cualidades superiores ya sea por su módulo de elasticidad más alto en

comparación el titanio, también sería más “suave”, pudiendo alcanzar niveles más altos

de precarga, sin embargo, todas estas propiedades también lo hacen susceptible a alcanzar

una deformación más elevada y perdida subsecuente de la precarga (45). Pese a que son

algunas las variables con respecto al material del tornillo de fijación; el tornillo de titanio

es el que más ha sido utilizado en nuestro medio (43) y apegándonos a esta realidad es

importante buscar evidencia local sobre el estudio de la precarga que estos pueden

mantener, sin dejar a un lado que otras investigación pueden ser propuestas de acuerdo al

material, así como de la técnica que se emplee para realizar el cierre y demás variables

que podrían influir en el ajuste y aflojamiento de tornillos.

Entre una de las propiedades de la unión de las superficies de pilar-implante a

través del tornillo de fijación, está el coeficiente de fricción que además estaría

influenciado por el proceso de fabricación y allí quedaría implícito las propiedades

metalúrgicas, diseño y tratamiento de superficie final y pese a que otros autores (48)

colocan a los tornillos de titanio Ti Tite ® por delante de los de titanio, Dziedzic y col en

(2012) enuncian que los tornillos con recubrimiento de carbono redujeron el coeficiente

de fricción, produciendo una precarga más alta (50). Mientras que Tomaghelli en (2000)

trabajó sobre una muestra de tornillos de diferentes tipos, tratados en su superficie (41),

evaluando el aflojamiento de los tornillos a una precarga de 32 N/cm, en la que fueron

los tornillos de Titanio quienes obtuvieron mejores valores de torque de remoción, lo cual

también es revelado por Stüker y col en (2008) (22) , por ello Tomaghelli en (2000)

afirma que los tornillos de titanio no han sido superados por ninguno de los otros tipos de

tornillos, y en concordancia con dichos autores, en nuestro trabajo se hizo uso de tornillos

de titanio, incluso sin tratamiento de superficie especial.

El uso de lubricante también ha sido objeto de trabajo (1) por lo cual se han hecho

estudios con saliva (47) (17), vaselina (1), lubricantes sólidos, sin que señalen un efecto

aparente sobre la resistencia a la tracción, debido a esta evidencia y reproduciendo el

protocolo de Guzaitis y col (2011) (10), se hizo uso de solución salina como lubricante

en nuestra investigación, sin embargo en contraposición con nuestro estudio, Jörn y col

52

en (2014) (17) afirman que la saliva pudo tener un efecto perjudicial sobre las tensiones

entre las superficies de los componentes y que debería ser evitado.

Guzaitis y col (10) realizaron una comparación del efecto de múltiples inserciones

y ciclos de remociones en torque reverso del tornillo protésico, determinando que el

tornillo, después de múltiples ciclos de inserción se ve afectado en los valores de torque

de remoción. En contraposición con nuestro trabajo, se pudo observar que la afección de

nuestro torque de remoción en cada uno de los grupos fue desde primer ciclo para todos

los lotes experimentados, (26,95, -3,05 Ncm). Esta pérdida de torque dentro de los

primeros ciclos concuerda con el estudio de Barbosa (24), sin embargo, este mismo autor

afirma que posterior al primer torque, los valores de los siguientes torques de remoción

se incrementan lo cual difiere del comportamiento de los tornillos para todos los grupos

de nuestra investigación. También se contrapone con el estudio de Burguete (3) al

establecer que una vez el torque decae se mantiene dentro de esos valores, ya que en su

estudio no se presenta una pérdida progresiva de torque conforme aumentan los ciclos,

más allá de 20 ciclos, ya que solo señala la perdida de precarga en el primer ciclo, a

diferencia de nuestro estudio en el que el torque no se mantiene, sino que llega a decaer

aún más sobre los 30 ciclos.

Weiss y col (2000) (12) Estudiaron los tornillos de fijación determinados a

encontrar si tienden a perder su ajuste bajo condiciones clínicas. Por ejemplo, durante la

impresión y la fabricación de la prótesis, el repetitivo cierre y apertura de los tornillos de

los pilares puede causar un deterioro y disminución del encaje friccional entre las partes

a acoplarse, resultando en una resistencia alterada al aflojamiento y potencial perdida de

la precarga en función. Los valores de apertura de los tornillos fueron registrados después

de 200 cierres consecutivos a 20 N/cm. Allí se encontró una disminución progresiva en

los valores del torque de apertura. El rango de porcentaje de perdida de torque fue del 3%

al 20% en apertura inmediata, y del 4.5% al 36% en promedio del primero 30 ciclos de

apertura/cierre. Esto probablemente debido a la disminución del componente de fricción

entre los componentes. Esto concuerda con nuestro estudio el cual fue limitando el

número de ciclos de ajuste y desajuste de acuerdo a los procedimientos clínicos y de

laboratorio, lo que llama la atención es que pese al número máximo de ciclos de apertura

los valores de torque registrados se pierden desde el primer ciclo e incluso para el Grupo

C (30 ciclos) de nuestro estudio la perdida de la precarga es 12.5% al 34.5%.

53

Y aunque dentro de estudios como el de Castellazi, Saliva, Burguete, Weiss (23)

(64) (12) (3) no se ha pretendido el estudio de la superficie de los tornillos de fijación

posterior a múltiples ciclos de apertura y cierre, resulta de vital importancia estudiar la

parte microscópica para establecer las consecuencias de una acción mecánica como el

ajuste sobre la superficie de los tornillos y aún más sobre la rosca interna del implante,

otros como Barbosa (24) y Guzaitis (10) si realizan este estudio, Barbosa por una lado

afirma que los ajustes eliminan irregularidades, bajando el coeficiente de fricción y

aumentando la precarga, pero no pone en manifiesto si se producen daños en la superficie

del tornillo de fijación y mucho menos estudia la rosca interna del implante, a diferencia

de Guzaitis y col quienes afirmaron que la superficie de la rosca interna del implante o

del tornillo podría alterarse, afectando de esta manera la resistencia friccional futura al

ajuste y desajuste, lo cual concuerda con nuestro estudio en el que microscópicamente se

puede observar la alteración de la superficie del tornillo y de manera más relevante de la

rosca interna del implante.

54

13. CONCLUSIONES

• El ajuste de los tornillos de fijación se determinó con un calibrador de

torquímetros, siguiendo la técnica de Dixon y col (1995), esperando un tiempo de

diez minutos para recalibrar al torque inicial que fue de 30 Ncm, alcanzando un

asentamiento óptimo de los componentes.

• En cada uno de los lotes experimentales, después de aplicar el torque precarga y

siguiendo el protocolo señalado se encontró una pérdida de la precarga desde el

primer torque de remoción.

• Se Observó que al aumentar el número de ciclos de ajuste y desajuste (10, 20,30)

la diferencia en los valores precarga fueron significativas p= 0,008 entre los 3

grupos. Y en el último grupo más allá de los 20 ciclos de desajuste se perdieron,

alrededor de 10Ncm de torque de asentamiento inicial. Con lo que se puede

concluir que el valor de la precarga fue decreciendo conforme al número de ajuste

que se daban y mientras más ciclos se aplicaban mayor fue la perdida de precarga.

• El repetido ajuste y desajuste de los tornillos produjeron alteración de la superficie

del tornillo y de la rosca interna del implante, y a pesar de que los tornillos y la

rosca interna del implante desde un inicio no presentaron superficie homogénea,

se observó:

• Mayor porosidad en la rosca interna del implante del Grupo B, presencia de estrías

sobre la superficie interna de la rosca del grupo C y mayor cantidad de residuos

de superficie para el grupo C, siendo el Grupo C el más afectado.

• Los tornillos de fijación del grupo C presentaron mayor porosidad que sus

similares del grupo A, B y nuevo, sin embargo, no presentaron ni estrías, ni

residuos de superficie.

55

14. RECOMENDACIONES

• Limitar el número de ciclos de cierre y apertura de los tornillos en los

procedimientos de clínica y laboratorio antes del torque de ajuste final durante la

fase protésica.

• Realizar el ajuste de los tornillos con instrumentos calibrados que aseguren la

precarga necesaria al tornillo.

• Acoger la técnica de ajuste y mantención de la precarga propuesta por Dixon.

56

15. BIBLIOGRAFÍA

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63

16. ANEXOS / APÉNDICES

Anexo 1 : Grupos

GRUPO A:

Pruebas de normalidad

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig.

A1 ,199 10 ,200* ,840 10 0,044

A2 ,178 10 ,200* ,907 10 0,258

A3 ,195 10 ,200* ,878 10 0,124

A4 ,233 10 ,133 ,904 10 0,245

A5 ,233 10 ,131 ,897 10 0,205

A6 ,200 10 ,200* ,929 10 0,438

A7 ,346 10 ,001 ,730 10 0,002

GRUPO B:


Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk


B8 ,109 20 ,200* ,978 20 0,910

B9 ,169 20 ,137 ,906 20 0,052

B10 ,246 20 ,002 ,844 20 0,004

B11 ,174 20 ,114 ,942 20 0,259

B12 ,214 20 ,017 ,873 20 0,013

B13 ,207 20 ,025 ,887 20 0,023

B14 ,185 20 ,072 ,912 20 0,070

GRUPO C:


Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk


C15 ,141 30 ,133 ,958 30 0,271

C16 ,191 30 ,007 ,916 30 0,022

C17 ,266 30 ,000 ,870 30 0,002

C18 ,209 30 ,002 ,878 30 0,003

C19 ,149 30 ,089 ,945 30 0,121

C20 ,137 30 ,158 ,950 30 0,168

C21 ,216 30 ,001 ,902 30 0,009

Existen valores de Sig. de los Grupos (A, B y C) que son menores que 0,05 (95% de

confiabilidad), luego rechazamos Ho, esto es las muestra NO proviene de una población

con distribución Normal, entonces para realizar las comparaciones entre los grupos se

hace con pruebas no paramétricas: Kruskal Wallis.

64

Anexo 2 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_A

Son diferentes A5 con A2, A5 con A4 y A5 con A1.

65

Anexo 3 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_B

Son diferentes B11 con B9, B11 con B8 y B11 con B14.

66

Anexo 4 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_C

Son diferentes las muestras: C17 con C21; C17 con C15; C16 con C15; C18 con C15;

C19 con C15 y C20 con C15.

67

Anexo 5 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS

Son diferentes entre las muestras C y la muestra A.

68

Anexo 6 : Informe Centro de Nanociencia y Nanotecnología (CENCINAT)

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