UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

“SEPSIS PUERPERAL EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA EN EL AÑO 2010”

Monografía previa a la obtención Del Título de Médico

Investigador:

Carmen Alexandra Zhirzhán Barahona

Director:

Dr. Juan Carlos Ulloa

Cuenca Ecuador

2010 – 2011

ÍNDICE

PRELIMINARES……………………………………………………….página

CARÁTULA…………………………………………………………….I

ÍNDICE………………………………………………………………….II

AGRADECIMIENTOS…………………………………………………VI

INTRODUCCIÓN……………………………………………………….VII

ESQUEMA DE CONTENIDO

CAPÍTULO I

SEPSIS PUERPERAL

1.1 Definición………………………………………………………………………5

1.2 Infección de Gineco Obstétrica………………………………………………...6

1.3 Incidencia de MorbiMortalidad Materna……………………………………….8

1.4 Entidades Clínicas de la Infección Puerperal…………………………………..21

1.5 Diagnóstico Diferencial………………………………………………………..21

1.6 Atención en el Servicio de Emergencia………………………………………..22

1.7 Atención en el Servicio de Hospitalización……………………………………23

1.8 Deficiencias en el manejo inicial o de emergencia de la infección obstétrica, encontrados por los equipos de

MCC………………………………………………23

1.9 Mejoras /innovaciones en el manejo de la infección obstétrica implementadas por el

EMCC…………………………………………………………………………………24

1.10 Factores de riesgo para la sepsis puerperal………………………………………24

1.11 Clasificación de los factores de riesgo……………………………………………25

1.11.1 Preconcepcionales…………………………………………………………..25

1.11.2 Del embarazo………………………………………………………………..26

1.11.3 Del trabajo de parto y el parto………………………………………………26

1.11.4 Del puerperio……………………………………………………………….27

1.11.4.1 Puerperio Inmediato

1.11.4.2 Puerperio Tardío

1.11.5 Factores Socioeconómicos………………………………………………….27

1.11.6 Factores Relacionados con los servicios de Salud………………………….28

1.12 Descripción de los principales factores de riesgo………………………………...28

1.12.1 Bajo nivel socioeconómicos………………………………………………...28

1.12.2 Edad materna………………………………………………………………..28

1.12.3 La paridad…………………………………………………………………...29

1.12.4 Causa obstétricas indirectas………………………………………………...30

1.13 Muerte materna desde el punto de vista clínica…………………………………..30

1.13.1 Demoras…………………………………………………………………….30

1.13.1.1 Primera demora……………………………………………………30

1.13.1.2 Segunda demora…………………………………………………..31

1.13.1.3 Tercera demora……………………………………………………31

1.14 Diagnóstico clínico de las infecciones de sepsis puerperal……………………..32

1.15 Identificación de infecciones puerperales……………………………………….34

1.15.1 Endometritis puerperal…………………………………………………….34

1.15.2 Patogenia…………………………………………………………………..34

1.16 Factores predisponentes…………………………………………………………35

1.16.1 La cesárea………………………………………………………………….35

1.16.2 Trabajo de parto y rotura de membranas…………………………………..35

1.16.3 Nivel socioeconómico……………………………………………………..35

1.16.4 Tacto Vaginal……………………………………………………………….35

1.16.5 Monitorización fetal interno………………………………………………...35

1.16.6 Otros Factores de Riesgo……………………………………………………36

1.17 Exploración clínica y tratamiento………………………………………………..36

1.17.1 Manejo…………………………………........................................................36

1.17.2 Endometritis tras cesárea……………………………………………………37

1.17.3 Infección de episiotomía……………………………………………………38

1.17.4 Infección urinaria puerperal………….……………………………………..38

1.17.5 Mastitis puerperal…………………………………………………………..38

1.17.5.1 Manejo…………………………………………………………….39

1.17.6 Infección de herida quirúrgica………………………………………………39

1.17.7 Tromboflebitis pélvica……………………………………………………..40

1.17.8 Fascitisnecrozante……………………………………………………………..40

1.17.9 Sepsis puerperal………………………………………………………………..41

CAPÍTULO II

SEPSIS- SHOCK SEPTICO

2. 1Cuadro clínico…………………………………………………………………42

2.1.1 Fase hipotensiva precoz………………………………………………42

2.1.2Fase hipotensiva tardía………………………………………………...42

2.1.3 Fase choque irreversible………………………………………………42

2.2 Diagnóstico………………………………………………………………………42

2.3Tratamiento……………………………………………………………………….43

CONCLUSIONES……………………………………………………………………44

ANEXOS……………………………………………………………………………..45

BIBLIOGRAFIA

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer a mis padres, a mis hermanos, familia y amigos; por todo el apoyo brindado a lo largo de mi

carrera estudiantil, de igual manera quiero agradecer a mis profesores y atraves de ellos a la Universidad

Católica de Cuenca por los conocimientos adquiridos durante mis años de estudio, aprovecho la ocasión para

reconocer a mi tutor Dr. Juan Carlos Ulloa por sus valiosos conocimientos y acertada dirección en la presente

monografía.

INTRODUCCIÓN

SEPSIS PUERPERAL

A principios del siglo pasado un número considerable de mujeres embarazadas morían a consecuencia de la

hemorragia, la sepsis, la preeclampsia, y la eclampsia.

En las últimas décadas la mortalidad materna ha disminuido considerablemente debido a la implementación de

programas de educación, atención prenatal, tratamiento hospitalario y acciones de planificación familiar.

La mortalidad materna continúa siendo un problema de salud pública que involucra factores como la edad de la

madre, la calidad de los servicios de salud, factores socio económico, cultural y demográfico, cuya importancia

radica en que 95% de los trastornos durante el embarazo y puerperio pueden resolverse exitosamente cuando se

cuenta con los servicios de calidad necesarios

Situación que no sucede en los países en desarrollo; motivo por el cual la mortalidad materna se convierte en un

indicador de la salud de la mujer y una variable indicativa del desempeño de los sistemas de atención de salud, y

según la OMS se define como la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42 días

después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su

manejo, pero no por causas accidentales.

CAPÍTULO I

SEPSIS PUERPERAL

1.1 Definición

1.2 Infección de Gineco Obstétrica

1.3 Incidencia de MorbiMortalidad Materna

1.4 Entidades Clínicas de la Infección Puerperal

1.5 Diagnóstico Diferencial

1.6 Atención en el Servicio de Emergencia

1.7 Atención en el Servicio de Hospitalización

1.8 Deficiencias en el manejo inicial o de emergencia de la infección obstétrica, encontrados por los equipos de

MCC

1.9 Mejoras /innovaciones en el manejo de la infección obstétrica implementadas por el EMCC.

1.10 Factores de riesgo para la sepsis puerperal

1.11 Clasificación de los factores de riesgo

1.11.1 Preconcepcionales

1.11.2 Del embarazo

1.11.3 Del trabajo de parto y el parto

1.11.4 Del puerperio

1.11.4.1 Puerperio Inmediato

1.11.4.2 Puerperio Tardío

1.11.5 Factores Socioeconómicos

1.11.6 Factores Relacionados con los servicios de Salud

1.12 Descripción de los principales factores de riesgo

1.12.1 Bajo nivel socioeconómicos

1.12.2 Edad materna

1.12.3 La paridad

1.12.4 Causa obstétricas indirectas

1.13 Muerte materna desde el punto de vista clínica

1.13.1 Demoras

1.13.1.1 Primera demora

1.13.1.2 Segunda demora

1.13.1.3 Tercera demora

1.14 Diagnóstico clínico de las infecciones de sepsis puerperal

1.15 Identificación de infecciones puerperales

1.15.1 Endometritis puerperal

1.15.2 Patogenia

1.16 Factores predisponentes

1.16.1 La cesárea

1.16.2 Trabajo de parto y rotura de membranas

1.16.3 Nivel socioeconómico

1.16.4 Tacto Vaginal

1.16.5 Monitorización fetal interno

1.16.6 Otros Factores de Riesgo

1.17 Exploración clínica y tratamiento

1.17.1 Manejo

1.17.2 Endometritis tras cesárea

1.17.3 Infección de episiotomía

1.17.4 Infección urinaria puerperal

1.17.5 Mastitis puerperal

1.17.5.1 Manejo

1.17.6 Infección de herida quirúrgica

1.17.7 Tromboflebitis pélvica

1.17.8 Fascitisnecrozante

1.17.9 Sepsis puerperal

CAPÍTULO II

SEPSIS- SHOCK SEPTICO

2. 1Cuadro clínico

2.1.1 Fase hipotensiva precoz

2.1.2Fase hipotensiva tardía

2.1.3 Fase choque irreversible

2.2 Diagnóstico

2.3Tratamiento

CAPÍTULO 1

DEFINICIÓN

SEPSIS PUERPERAL

Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o

internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los cambios locales y

generales del organismo, ocurridos durante la gestación. Se caracteriza clínicamente por dos picos febriles

mayores a 38 grados centígrados, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 días del puerperio y no

antes de las 24 horas después del nacimiento.

Potencialmente grave, es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis,

trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock séptico.

INFECCIÓN EN GINECO-OBSTETRICIA

La etiología de la infección puerperal es generalmente de naturalezapolimicrobiana y la mayoría de los

gérmenes causales en el tracto genital, por lo que es fundamental para evitar su instalación; el respeto por las

normas básicas de asepsia y antisepsia por parte de los proveedores de atención y la limitación de las

intervenciones a aquellas demostradas como necesarias para una atención calificada del parto.

Los cambios que ocurren durante la gestación provocan una situación favorable para la instalación y

diseminación del proceso séptico, a nivel útero pelviano hayaumento de los lechos vasculares y linfáticos,

además la vagina y el cérvix representa una vía potencial de entrada para patógenos del exterior, es decir la

presencia de un conducto cervical entre abierto y muyvascularizado facilita el paso de gérmenes al interior del

útero.

En este mecanismo de infección endógena, la relación huésped-parásito es de suma importancia, pues la

disminución de defensas en presencia de gérmenes en un medio favorable, aumenta la posibilidad de infección.

Es importante considerar que las mujeres que sepractican el aborto ilícito se someten a un procedimientoque

generalmente carece de las condicionesóptimas de asepsia y antisepsia, se realizan maniobrascon instrumental

contaminado que provoca lapérdida de continuidad de la pared uterina y el canal cervical, lo que aumenta

sustancialmente el riesgode introducción de gérmenes al torrente circulatorio,con las ya conocidas

consecuencias de sepsis ochoque séptico.

Durante el puerperio factores comola fatiga posterior al trabajo de parto, el ayuno prolongado,las laceraciones

provocadas y la presenciade loquios, pueden provocar un desequilibrio en larelación huésped- parásito.

Los Gérmenes aislados con mayor frecuencia en la infección puerperal son:

• Aerobios

– Estreptococos (A, B, D)

– Enterococos

– Escherichiacoli

– Klebsiella

– Staphylococcusaureus

– Gardnerellavaginalis

• Anaerobios

– Bacteroidesspp.

– Peptostreptococcusspp.

– Clostridium

– Fusobacterium

• Otros

– Ureaplasmaurealyticum

– Mycoplasmahominis

– Chlamydia trachomatis

Los aislados en sangre con mayor frecuencia son:

- S. agalactiae y Gardnerellavaginalis.

El aislamiento de Ureaplasmaurealyticum y Mycoplasmahominis en endometrio y sangre sugiere que estos

microorganismos pueden causar infección puerperal.

La Chlamydia Trachomatis se ha asociado con la forma latente de infección puerperal, que se manifiesta entre 2

días a 6 semanas después del parto vaginal.

La infección puerperal debida a Streptococcus beta-hemolítico del grupo A es rara, pero puede ocurrir en

mujeres portadoras y se caracteriza por su temprana manifestación y rápida progresión con pocos signos de

localización.

Con los conocimientos brindados en este estudio podremos ayudar a crear estrategias de control y prevención

de la mortalidad materna que en muchas situaciones es evitable al controlar a las pacientes con un alto riesgo

obstétrico y reproductivo.

INCIDENCIA DE MORBIMORTALIDAD MATERNA

La mortalidad materna es un evento centinela que vigila la calidad de los sistemas de salud en los estados y

países del mundo. Hay factores asociados a la muerte materna que no implican un buen o mal estado de salud

general, como lo son las muertes relacionadas a la violencia contra la mujer.

Se ha reportado además que cerca del 10% de las muertes maternas ocurren más allá de los 42 días del

puerperio. Se reconoce que los datos recibidos de mortalidad materna son una importante minoría de los

eventos reales, siendo menos del 40% de los países miembros de la OMS reportan de manera correcta,

sistemática y en forma verificable sus niveles de mortalidad materna.

En el 2000, las Naciones Unidas estimó que la mortalidad materna global era de 585.000, representando

aproximadamente 1 defunción materna cada minutode los cuales menos del 1% ocurrieron en países

desarrollados.

Según el sistema de epidemiologia de la muerte materna del MSP, la hemorragia es la primera causa de muerte

materna con 38% de casos, seguida de hipertensión arterial, y eclampsia con 26%, en tercer lugar la sepsis con

21% de casos.

EDAD Y MUERTE MATERNA

El 64% de muertes maternas ocurren entre 20 a 34 años. Del total de muertes maternas 10% ocurrieron en

mujeres adolescentes (menores de 20 años), mientras que el 25% se presentaron en mujeres de 35años y más

edad muere en 25%

ADOLESCENCIA Y MUERTE MATERNA

En contraste con la tasa de fecundidad nacional que ha descendido, la tasa de fecundidad específica en

adolescentes aumenta, lo que demanda intervenciones específicas en este grupo de edad especialmente si se

tiene en cuenta que la tercera parte de adolescentes y jóvenes que han estado embarazadas, declararon que en

ese momento no deseaban embarazarse.

El 43.6% de los adolescentes casadas o unidas no utilizan métodos anticonceptivos;

de 128.530 de partos únicos espontáneos, el 22% fueron de madres adolescentes.

De 595 abortos espontáneos el 96 de los casos (17%), fueron en adolescentes y de los 18.381aborto no

específicos, 2.949casos (16%), fueron de adolescentes.

Una de cada diez muertes maternas sucede en adolescentes.

CESÁREA Y MUERTE MATERNA

La cesárea cuyo promedio esperado, según la OMS no debería rebasar 5.15% de todos los partos, tiende a

incrementarse en la costa y la región insular, seguido por la sierra y la amazonia. El porcentaje es mayor en

mujeres del área urbana y en las provincias de Manabí, Guayas y el Oro mientras que las más bajas

proporciones están en Cañar y Bolivar.

Según la encuesta ENDEMAIN 2004, aumenta en mujeres urbanos, instruidas y de quintiles económicos

superiores. Según el INEC 2006, los porcentajes de cesárea por institución se triplican en los establecimientos

privados 32% con relación a los públicos 15.5% posiblemente relacionado con el valor económico que presenta

este procedimiento y con el irregular control de calidad de la atención obstétrica y neonatal que es una situación

que demanda investigaciones específicas.

Las etiologías infecciosas más frecuentes y graves son: el aborto séptico, la corioamnionitis o infección de

membranas ovulares y la endometritis con sus complicaciones pélvicas.

El aborto séptico es un aborto asociado con infección, en el cual hay diseminación del microorganismo y/o

toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septicemia. El aborto séptico es una entidad

prácticamente inexistente en los países donde el aborto es legal, sin embargo, sigue siendo la principal causa de

muerte materna en los países donde el aborto se hace en forma clandestina.

La tasa global puede cifrarse entre 1-8%. Aunque el riesgo de muerte por infección

postparto es bajo, la sépsis secundaria continua siendo la segunda causa más común de muerte materna, después

de la toxemia.

SEPSIS PUERPERAL EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA EN EL AÑO 2010

Como esta descrito la sepsis puerperal es una de las causas de mayor muerte materna en nuestro país a

continuación se describirá cuadros estadísticos de las infecciones mas frecuentes el Hospital Teófilo Dávila de

la ciudad de Machala.

Con estadísticas del 2010 en el HTD ha existido:

Partos Cesáreas Total

1245 1134 2379

0

500

1000

1500

2000

2500

Partos Cesareas Total

2379

1134

1245

Series1

Partos

Picos febriles una

ocasión más 38 C en

menos de 10 días

Picos febriles por

dos ocasiones más

38 C en menos de 10

días

Picos febriles por

dos ocasiones más

38 C en más de 10

días

Total

672 413 160 1245

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Picos febrilesuna ocasiónmas 38 C enmenos de 10

dias

Picos febrilespor dos

ocasiones mas38 C en

menos de 10dias

Picos febrilespor dos

ocasiones mas38 C en masde 10 dias

total

Series1

Del primer grupo de pacientes a todas estas se les mando a realizar su respectivo:

BHC, TP y TPT.

EMO

ECOGRAFIA ABDOMINOPELVICA

Obteniéndose:

Leucocitosis de

origen desconocido

Restos placentarios IVU Total

328 115 229 672

En el tercer grupo de igual manera se realizó exámenes pertinentes, pero en este grupo de pacientes lo que más

se observó fueron más patologías respiratorias y digestivas.

Infecciones respiratorias Infecciones intestinales Total

0

100

200

300

400

500

600

700

Leucocitosis deorigen

desconocido

Restosplacentarios

IVU Total

Series1

114 46 160

En este grupo se observó directamente que dentro de las patologías respiratorias más se encontraban Neumonía,

amigdalitis, Faringoamigdalitis, y sinusitis.

Y dentro de las patologías digestivas se observaban más Enfermedad Diarreica Aguda.

En el segundo grupo donde se demuestra el verdadero diagnóstico de sepsis puerperal llegando todas estas con

manifestaciones clínicas de:

Dolor

Eritema

Sensibilidad en mamas

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Infeccionesrespiratorias

Infeccionesintestinales

total

Series1

Afección tanto unilateral como bilateral

Útero sensible

Dolor a nivel abdominal

Loquios purulentos

Mal olor

Por tal motivo todas estas entraron con el diagnostico de Mastitis y Endometritis

Mastitis endometritis Total

285 128 413

Hay que recalcar que dentro de todas estas pacientes todas fueron tratadas con los medicamentos debidos:

Dicloxacilina 500 mg vo cada seis horas

Eritromicina 500 mg VO cada seis horas

Cefalexina 500 mg VO cada seis horas

Obteniéndose buen resultado, pero a su vez de estas 413 pacientes 8 de ellas no respondieron adecuadamente al

tratamiento con lo cual estas entraron en shock séptico y fueron ingresadas al área de UCI en donde estas

fallecieron.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Mastitis endometritis total

Series1

Cesáreas

Picos febriles una

ocasión más 38 C en

menos de 10 días

Picos febriles por

dos ocasiones más

38 C en menos de 10

días

Picos febriles por

dos ocasiones más

38 C en más de 10

días

Total

719 123 292 1134

0

200

400

600

800

1000

1200

Picos febrilesuna ocasión mas38 C en menos

de 10 dias

Picos febrilespor dos

ocasiones mas38 C en menos

de 10 dias

Picos febrilespor dos

ocasiones mas38 C en mas de

10 dias

total

Series1

Dentro del primer grupo destacamos que a las 719 se les realizo los respectivos exámenes:

BHC, TP y TPT

EMO

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Obteniendo:

Leucocitosis de

origen desconocido

IVU Restos placentarios Total

491 220 111 719

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Leucocitosis deorigen

desconocido

IVU Restosplacentarios

total

Series1

Como en el tercer grupo se puede observar son 292 pacientes y al igual que en el grupo de las pacientes

postparto las patologías fueron respiratorias y digestivas.

Patologías respiratorias Patologías digestivas Total

196 96 293

En el segundo grupo se pudo observar que estas si entraban dentro de patología de sepsis puerperal con el

diagnostico, de Dehiscencia de herida.

0

50

100

150

200

250

300

Patologíasrespiratorias

Patologíasdigestivas

total

Series1

Encontrándose:

Inflamación más infección Abscesos, hematomas e

infección

Total

91 32 132

De todas estas pacientes post cesárea todas recibieron el tratamiento adecuado:

Penicilina G Sódica 2’000.000 IV cada seis horas

Gentamicina 160 mg IV cada día

Metronidazol 500 mg IV cada ocho horas

Obteniéndose buen resultado, pero al igual que en los casos anteriores de todas ellas 2 pacientes no respondió

adecuadamente al tratamiento entrando en shock séptico en donde fueron llevadas al área de UCI en donde

fallecieron .

0

20

40

60

80

100

120

140

Inflamación masinfección

Abscesos,hematomas e

infección

total

Series1

ENTIDADES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN PUERPERAL

La infección puerperal engloba una serie de entidades clínicas que pueden complicar el puerperio, entre las que

se encuentran:

- Endometritis

- Celulitis o flemón pélvico.

- Tromboflebitis séptica pélvica.

- Mastitis.

- Infección de la incisión después de cesárea.

- Infección de la episiotomía.

- Peritonitis.

- Absceso.

- Necrosis facial superficial.

- Mionecrosis.

- Sepsis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen otra serie de entidades que pueden ocurrir con el puerperio y no están englobadas en este grupo y con

las que es preciso realizar un diagnóstico diferencial, tales como:

- Infecciones urinarias.

- Neumonía.

- Síndrome viral.

- Flebitis.

- Iatrogenia.

En Ecuador, las estadísticas del 2006 señalan que la sepsis puerperal aporta con un 5,2% (7 muertes) al total de

la carga de muertes maternas.

El manejo oportuno a través del cumplimiento de la norma establecida para la atención a las mujeres con

cualquier infección de causa obstétrica, disminuye ostensiblemente el riesgo de muerte del binomio madre-

hijo/hija. Los estándares consideran la realización y registro de un grupo específico de acciones secuenciales y

periódicas en dos momentos claves de la atención: el Inicial o de Emergencia y el de Hospitalización.

ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

En el momento inicial de atención en el servicio de Emergencias se incluye: determinación de la edad

gestacional; determinar al menos en una oportunidad, signos vitales, verificación del sangrado genital, flujos o

loquios de mal olor; en caso de embarazo, revisar actividad uterina y/o dolor hipogástrico, vitalidad del

producto (frecuencia cardiaca fetal); en caso de postparto constatar involución uterina; examinar las mamas;

buscar signos de infección en las heridas quirúrgicas abdominales o perineales.

Realización de los respectivos exámenes de laboratorio (recuento leucocitario, fórmula leucocitaria, hematocrito

y hemoglobina, EMO); manejo terapéutico a través de disminución de la temperatura por medios físicos o uso

de antipiréticos, administrar líquidos intravenosos, iniciar antibiótico-terapia de amplio espectro (Clindamicina

y Gentamicina o Ampicilina, Gentamicina y metronidazol) y referencia inmediata al nivel II o III, según

corresponda su orden de hospitalización.

ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

Posteriormente, si es el caso, en el servicio de Hospitalización se establecen y recomiendan las siguientes

conductas: determinar, al menos tres veces al día, signos vitales (mínimo durante 48 horas o hasta su

estabilización); realizar al menos una vez al día control de ingesta y eliminacióne involución uterina si está en

postparto.

Manejo terapéutico en base a evaluación por especialista, líder, jefe/jefa de servicio de Gineco-obstetricia

dentro de las primeras 12 horas de ingreso o de aparición de sintomatología febril o infecciosa, disminución de

temperatura por medios físicos o uso de antipiréticos, valorar la antibiótico-terapia IV iniciada, si no hay

mejoría clínica en 72 horas; exploración, drenaje y curación de heridas quirúrgicas infectadas o abscesos

mamarios si es el caso; consejería sobre anticoncepción en el postparto o postaborto al momento del alta.

Deficiencias en el manejo INICIAL O DE EMERGENCIA de la Infección Obstétrica, encontradas por los

equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad:

En varios hospitales no se realizan diagnósticos apropiados y oportunos debido a que la entidad infecciosa es

compleja y tiene muchas manifestaciones, más aún cuando el diagnóstico de ingreso y valoración lo hace el

interno rotativo, ya sea por ausencia del médico residente en su área de trabajo o porque hay insuficiente

personal para atender a las pacientes.

Existe desconocimiento y falta de aplicación de la norma de atención de las infecciones de origen obstétrico.

Demora en la atención de la paciente por enfermería y médico residente ya que no se prioriza el caso ni se tiene

criterio de la severidad de la patología infecciosa.

Retardo en el inicio del tratamiento prescrito por falta de medicamentos, generalmente antibióticos, ya que no se

dispone de stock mínimo o no se puede adquirir porque no hay en el mercado y/o se debe hacer la adquisición a

una casa comercial definida por el MSP.

Incumplimiento del control de ingesta y eliminación, porque el personal médico no prescribe o el de enfermería

no cumple por desconocimiento de la norma. Los resultados de exámenes en ocasiones no son reportados o se

extravían en el hospital.

Mejoras / innovaciones en el manejo de la Infección obstétrica, implementadas por los Equipos de

Mejoramiento Continua de la Calidad (EMCC):

Capacitación clínica permanente enfatizando en aspectos como el uso adecuado de antibióticos.

Un problema que se debe superar en este tema es el desconocimiento de los esquemas de antibióticos

que debían utilizarse como parte del protocolo.

Se establece la implementación de una vitrina en emergencia para disponer de los insumos y materiales

para la atención a la paciente con complicación obstétrica por infección.

Enfermería lleva un libro de recepción de resultados de exámenes de laboratorio, con firma de

responsabilidad.

Se establece que los médicos tratantes y líderes de servicio realicen supervisión del cumplimiento de la

norma y medición de estándares.

FACTORES DE RIESGO PARA LA SEPSIS PUERPERAL

Son características que presentan una relación significativa con un determinado daño, pueden ser clasificados en

endógenos o biológicos, propios del individuo (edad, peso, paridad, talla) y exógenos o del medio ambiente.

Según el momento en que más precozmente pueden llegar a ser identificados.

Los factores de riesgo perinatales se clasifican en: Pre-concepcionales, del embarazo,del parto y Puerperio.

Otra forma de agruparlos es Potenciales y Reales;Muchas veces la mortalidad materna es el resultado final de

una mala salud reproductiva y de proceso de desgaste del organismo producido por décadas de desnutrición y

miseria.

Estos procesos pueden empezar antes del nacimiento, proseguir durante la infancia, y adolescencia y continuar

más tarde en la vida de las embarazadas.Comprende una amplia gama que va desde deficiencias de vitaminas y

minerales hasta problemas derivados de embarazos múltiples, embarazos en edades extremas y periodos

intergenésico cortos.

Las adolescentes embarazadas son uno de los grupos más vulnerables a complicaciones en el embarazo, parto y

puerperio. Hay indicios de que el aumento del riesgo es más considerable en el caso de las mujeres menores de

18 años, especialmente las menores de 15 años.

CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

1. PRECONCEPCIONALES

2. DEL EMBARAZO

3. DEL PARTO

4. DEL PUERPERIO

5. SOCIO ECONÓMICO

6. DE LOS SERVICIOS DE SALUD

1. Preconcepcionales

Bajo Nivel Socio Económico

Edades extremas de la vida

Peso corporal (obesidad, desnutrición), talla

Malos antecedentes genéticos, personales y familiares

Antecedentes patológicos personales: (diabetes, HTA, cardiopatías, Asma,etc)

Hábito de fumar. Alcoholismo y Drogadicción

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Planificación Familiar

Antecedentes obstétricos: Gestas, Partos, Cesárea, Abortos

2. Durante el embarazo actual están:

Embarazo no deseado

Controles Prenatales deficientes o ausentes

Hábito de fumar, Alcoholismo y drogadicción

Amenaza de aborto

Infección de vías urinarias (IVU)

Anemia, mala nutrición

Poco o excesivo ganancia de peso

Complicaciones médico-quirúrgicas

Virus, dengue, malaria, ETS. Incompatibilidad sanguínea

Síndrome Hipertensivo Gestacional(S.H.G)

Antecedente de Parto Pretérmino

Ruptura Prematura Membranas (R.P.M)

Embarazo gemelar

Desproporción cefalopélvica

3. Durante el trabajo de parto y el parto son:

Agravamiento de enfermedades o complicaciones preexistentes

Hemorragias intraparto

Inducción y conducción del trabajo de parto

Parto pretérmino

Insuficiencia cardiorespiratoria

Situación transversa

Presentación anómala

Macrosomía fetal

Distocias de la contracción

Sufrimiento fetal agudo (SFA)

Trabajo de parto prolongado

Múltiples factores

Malformaciones congénitas, etc

4. durante el puerperio están:

Puerperio inmediato:

Hemorragias del alumbramiento

Hipotonías uterinas

Inversión uterina

Retención de placenta y membranas

Infección puerperal

Puerperio tardío:

Prolapso uterino

Anemia

Fístulas

Enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad

5. Dentro de los factores socioeconómicos tenemos:

Baja condición socioeconómica

Bajos ingresos

Pobreza y desempleo

Deficiente vivienda

Deficiente educación

Sin agua potable, sin adecuado depósito de excretas

Violencia familiar

Madre sola, madre obrera

Patología psicosocial

Discriminación de la mujer

6. Dentro de los factores relacionados con los servicios de salud están:

El acceso deficiente a los servicios de salud

Tratamiento médico ineficaz

Suministro inadecuado de equipos y medicamentos

DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

Bajo Nivel Socio económico:

Es un hecho que la Mortalidad Materna afecta a todas las mujeres de los diferentes estratos sociales, mueren

más las mujeres pobres, las estadísticas reflejan claramente las diferencias entre mujeres de uno y otro país.

La muerte materna evidencia claramente la injusticia social de la cual son víctimas las mujeres. Una vez más las

mujeres con bajos recursos son las más afectadas, negar esta situación es una afrenta contra la dignidad de la

mujer y una muestra clara de la discriminación con que viven, por ejemplo, en reportes estadísticos en años

anteriores se menciona que en Canadá hay solo 4 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos, frente a 523

en Haití, esto varía según el nivel económico de un país y sus pobladores, así como la región geográfica y según

el lugar de residencia urbana o rural.

Edad Materna:

Si se estudia la causa de muerte en función de la edad materna, se comprueba que, cuando la edad de la madre

es superior a treinta años, el riesgo de muerte es mayor para todas las causas (Kaunitz 1985, Rochat 1988) y el

riesgo relativo es particularmente alto para la cardiopatía del embarazo (7.1%), la hemorragia obstétrica (3.8%),

embarazo ectópico (3%),enfermedad hipertensiva (2.5%).

La edad muy joven es un riesgo adicional de parto en todas partes del mundo. Entre los países en desarrollo,

Bangladesh exhibe la incidencia de matrimonio precoz (90%), se casan antes de los 18 años casi la mitad de

todas las mujeres.

Una encuesta realizada en Mattab, Bangladesh, exhibe una tasa de mortalidad de las muchachas entre 10 y 19

años casi cinco veces más altas que las de 20 a 24 Hay indicios de que el aumento del riesgo es más

considerable en el caso de las mujeres menores de 17 años, especialmente las menores de 15 años.

Por ejemplo, un estudio realizado en hospitales de Nigeria mostró que el riesgo de la mortalidad era

inversamente proporcional a la edad, pues, en comparación con el de las mujeres de 20 a 24 años, era 10 veces

mayor en las de 15 años o menos, cuatro veces mayor en las de 16 años y dos veces mayor en las de 17 a 19

años (Harrison y Rositer, 1985).

La paridad:

Es otro factor de riesgo importante en nuestros pueblos, ya que los nacimientos de multíparas paridad en las

mujeres de toda edad son más peligrosos que el segundo y tercer nacimiento. En Jamaica por ejemplo, las

mujeres en su quinto a noveno embarazo tienen un 43% más de posibilidades de morir que las mujeres en su

segundo embarazo.

Las mujeres multíparas de edad mayor son propensas a complicaciones provocadas por la presentación anormal

del feto (situación transversa o presentación podálica), ésta puede producirse porque los músculos de la pared

uterina se vuelven flácidos a causa de su estiramiento repetido en embarazos sucesivos. Esta situación puede

provocar ruptura uterina y hemorragias.

Otras causas de muerte materna en las gestaciones que finalizan con un nacido muerto son la infección (8%), la

cardiomiopatía (2%) y las complicaciones anestésicas.

De las muertes maternas por infección el 41% son debidas a septicemia, el 32% a una corioamníonitis y el 18%

a una infección del tracto genital.

Causa Obstétricas Indirectas

Son las que resultan de enfermedades existente desde antes del embarazo o de enfermedades que evolucionaron

durante el embarazo no debido a causa obstétrica directa, pero que fueron agravadas por los efectos fisiológicos

durante el embarazo, como anemia, malaria, hepatitis, cardiopatías, etc.

MUERTE MATERNA DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO

Las muertes Maternas desde el punto de vista clínico pueden clasificarse como:

Evitables son aquellas defunciones prevenibles por acciones desarrolladas por los servicios de salud

como: control prenatal, adecuada atención del parto, y planificación familiar.

No evitable, son aquellas defunciones que se producen aun cuando se hayan llevado a cabo acciones

correctas y oportunas.

Desconocidas, son aquellas defunciones de causa ignorada, no comprendidas en la categoría anterior

pero relacionada con el embarazo, parto o puerperio.

El ordenamiento de las causas de muerte según el criterio de evitabilidad, implica el análisis de las mismas,

por parte de un comité de Mortalidad Materna. Alrededor del 75 % de las muertes Maternas se deben a causa

Obstétricas Directas, la mayoría de estas muertes podrían ser evitadas, por lo que se ha determinado el

análisis de las demoras, un factor que contribuye a la Muerte Materna.

DEMORAS:

Primera Demora:

Tomar la decisión de buscar ayuda, ya sea por la persona misma o la familia o ambas.

esta decisión en una mujer que presenta complicaciones obstétricas pueden estar generadas por falta de

información en la comunidad, falta de credibilidad en la habilidad del personal médico para manejo obstétrico,

aspectos culturales en el que la mujer asume en silencio su embarazo haciendo difícil que los demás miembros

de la familias busquen ayuda, grandes distancias hasta el puesto salud, baja disponibilidad de medio de

transporte incapacidad de pago por los servicios de transporte, situación que influyen en la mujer para decidir

buscar ayuda, (en la familia).

Segunda Demora

Llegando a la instalación Médica; una vez decidida la búsqueda de ayuda la gestante debe de llegar al

organismo de salud. Los obstáculos para el acceso al sitio donde recibirá atención estos son, localización de la

red de servicios, tiempo entre la casa y el servicio, disponibilidad del transporte y costo, estado de los caminos

etc. La no disponibilidad de los servicios básicos incrementarán los efectos de esta demora,(en la comunidad).

Tercera Demora

Esta es propia de los Servicios de Salud; a veces no basta haber traspasado las anteriores demoras, el cuidado y

la atención obstétrica depende del personal capacitado, de las condiciones generales, de la infraestructura y de la

disponibilidad de insumos y medicamentos, agravándose la situación cuando la demora es de carácter

administrativo,( en los servicios de Salud ).

En la literatura médica sigue considerándose como principales causas de muerte materna la hipertensión

inducida por el embarazo, la hemorragia y la infección.

No obstante, son las complicaciones de estos estados, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y el shock,las condiciones patológicas que determinan la

aparición de síntomas y signos que hacen pensar en la necesidad de traslado de una paciente obstétrica a una

unidad de cuidados intensivos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LAS INFECCIONES DE SEPSIS PUERPERAL

Los picos febriles en los 2 primeros días tras el parto suelen ser autolimitados y debidos al incremento de la

producción de leche materna.

¿Qué hacer ante una paciente puérpera con temperatura ≥ 38 ºC durante 2 días entre los días 2º al 10º tras el

parto?

Descartar:

1. Endometritis puerperal: suele manifestarse entre 3º y 5º día.

Mal estado general, útero subinvolucionado, con dolor a la palpación en fondo uterino y a la movilización,

loquios achocolatados, purulentos y/o malolientes, taquicardia materna.

2. Infección Episiotomía: Dolor local, eritema, induración, supuración, posible dehiscencia parcial.

Se clasifican en cuatro categorías:

1. Infección simple de episiotomía: es una infección local que se limita a la piel y al tejido celular

subcutáneo.

2. Infección de la fascia superficial sin necrosis: es quizás la más frecuente; la piel puede estar eritematosa y

edematosa, pero no existen manifestaciones sistémicas.

3. Infección de la fascia superficial con necrosis: conocida también como fascitisnecrosante.

4. Mionecrosis: alteración de la fascia profunda de los músculos. Su etiología más importante

elClostridiumperfringens. Debe ser tratada con resección quirúrgica y tratamiento antibiótico.

3. Infección urinaria: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical, dolor zona lumbar

conpuñopercusión positiva.

4. Mastitis: eritema, induración, dolor a la palpación.

5. Infección herida quirúrgica (5% de las cesáreas): eritema cutáneo, aumento de sensibilidad, secreción

purulenta maloliente.

6. Tromboflebitis pélvica:

- FlegmasiaAlba Dolens: 8º-15º día postparto. Febrícula, mal estado general, ta-

quicardia, dolor, edema e impotencia de la extremidad afectada.

En pocos días fiebre, dolor más intenso (en pie, gemelos, huecopoplíteo y cara interna muslo). Coloración

blancuzca del miembro. Laevolución es lenta, su mayor peligro es la embolia pulmonar.

- Trombosis vena ovárica: fuerte dolor anexial, febrícula. Puede confudirse con una anexitis puerperal. A veces

produce embolismos muy grave.

Peticiones:

- Hemograma y fórmula: leucocitosis más desviación a la izquierda.

- Bioquímica: aclaramiento de creatinina.

- Hemocultivos (en pico febril): serán negativos salvo que exista extensión linfática.

- Analítica orina y urocultivo.

- Cultivos vaginales o de la herida quirúrgica.

- Ecografía ginecológica: seguimiento de la subinvolución uterina, diagnóstico

de abscesos pélvicos y posibles restos puerperales.

- Tomografía axial computarizada (si sospecha absceso o tromboflebitis pélvica).

Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos

Menor mortalidad por:

• Mejor asistencia en el primer y segundo nivel.

• Pacientes jóvenes y con escasa morbilidad asociada

• En algunos casos naturaleza transitoria de la bacteriemia

• Microorganismos comunitarios sensibles

• Sitio primario de la infección accesible al tratamiento quirúrgico

• Prodigación de tratamiento quirúrgico agresivo (plan mayor)

• Mejor conocimiento de la patología

• Cambios en la técnica de abortos provocados – Introducción del Misoprostol.

IDENTIFICACION DE INFECCIONES PUERPERALES

1. Endometritis puerperal:

Consiste en la infección de la superficie intrauterina, cruenta y traumatizada, en los días siguientes al parto (10

días), es la primera causa de fiebre postparto.

Patogenia

La mayor parte de los casos tienen un origen polimicrobiano, tanto microorganismos aerobios como anaerobios.

Se origina como infección ascendente a partir de organismos que constituyen la flora vaginal normal.

Los organismos que con más frecuencia se aíslan son:

- Cocos aerobios gram-positivos (Estreptococos-Estafilococos)

- Bacilos anaerobios gram-positivos (bacteroides)

- Bacilo aerobio gram-negativo, E. coli.

- Enterococos.

- El resto de microorganismos tales comoNeisseria gonorrea, Gardnerella,Myco -plasma,Chlamydia

trachomatis, etc.pueden aislarse pero de una forma menos habitual.

2. Factores predisponentes

- La cesárea

Es el factor clínico predisponente más importante, tanto por la frecuencia como porla severidad de las

infecciones pelvianas. El riesgo comparado con las que dan a luz por vía vaginal es 5 a 30 veces mayor.

La infección que con más frecuencia complica el postoperatorio de una cesárea es la endometritis (12-51%), se

trata de una infección leve que responde rápidamente al tratamiento antibiótico.

-Trabajo de parto y rotura de membranas

Un tiempo de parto y un número de horas de bolsa rota prolongados aumentan las posibilidades de infección

puerperal sobre si el parto finaliza por vía abdominal.

- Nivelsocioeconómico

Pacientes indigentes, independientemente de la raza, tienen tasas más altas de infección puerperal.

-Tacto vaginal

Está demostrado que el número de tactos esun factor de riesgo definido de infección puerperal sobre todo

después de la cesárea.

-Monitorización fetal interno

No está claro su papel respecto al incrementoen la tasa de infecciones; puesto que en muchas ocasiones se

utiliza la monitorización en pacientes con un trabajode parto distócico, es difícil separar elpapel de este

procedimiento de otros determinantes mayores, sobre todo la cesárea, larotura prematura y el trabajo de parto.

Otros factores de riesgo

Traumatismos cervicales o vaginales

Anemia

Obesidad

EXPLORACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO

El diagnóstico habitualmente se basa en lossiguientes signos y síntomas:

- Fiebre de 38.5-39°C en dientes de sierra

- Es el signo más importante y no debepasar por alto

- Dolor hipogástrico e hipersensibilidad uterina con la exploración bimanual sobretodo en cuernos y

parametrios

MANEJO:

- Reposo

- -Correcto balance hidroelectrolítico, control de diuresis, corrección de estadosanémicos(hierro o

transfusión) y/o hipoproteinémicos (suplementos proteicos)

- Oxitocina IV: Para favorecer la involución uterina

- AINES

- Legrado uterino si existe evidencia de restos.- Comenzar tratamiento antibióticoempírico hasta resultado

de cultivos

- Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina 240mg/24h IV. Se puedeasociar desde el principio (en caso de

infección propagada o sospechade anaerobios), o si no existe respuesta al tratamiento anterior

- Metronidazol 500mg/8h IV

- Mantener tratamiento IV hasta 48 h sin fiebre y después continuar con tratamientoantibiótico VO.Al

menos 1 semana (Ampicilina 500 mg/6ho cefalexina 500 mg/6h)

- Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico, se debe sospechar absceso pélvico, tromboflebitis

pélvica o fiebre farmacológica

- Ante la aparición de shock séptico, se valorará la práctica de histerectomía conel fin de extraer el foco

séptico

- Si bajo tratamiento antibiótico endovenoso, la fiebre no desaparece en el curso de 48-72 horas, deben

descartarse otras causas como:

- Resistencia de algunos microorganismos (enterococo)

- Infección de la pared

- Metritis importante

- Formación de hematoma o absceso pélvico

- Tromboflebitis pélvica séptica

- Fuentes extragenitales de infección

- Mastitis

- Infección urinaria

- Neumonía

- Enfermedad del tejido conectivo

- Fiebre medicamentosa

En el caso de endometritis tras cesárea:

La tasa de respuesta es menor, alrededor del 70-85% para las pautas descritas anteriormente. La combinación

clindamicina-gentamicina es la que mejores resulta dos da alrededor del 95 con drenaje puede ser el

procedimiento de elección.

Las pacientes febriles con hipotensión leve que respondan rápidamente a la administración de líquidos no

requieren vigilancia con penetración corporal.

En caso contrario se debe utilizar el catéter de arteria pulmonar para guiar maniobrasterapéuticasespecíficas y

llevar la función miocárdica con un nivel óptimo, en tanto se mantiene el gasto cardíaco sistémico y la presión

arterial.

Un esquema hemodinámico para la estabilización aguda de estos pacientes sería el siguiente:

- Reposición del volumen y hemostasia

- Tratamiento inotrópico con dopamina basado en las curvas de función ventricular izquierda

- Adición de vasoconstrictores periféricos (primero fenilefrina y segundo norepinefrina) para mantener la

postcarga

El shock séptico puede verse complicado con la aparición de una insuficiencia renal aguda, C.I.D. o

insuficiencia cardiaca congestiva,precisándose por tanto un esfuerzoy estrategia terapéutica adicional.

3. Infección episiotomía:

- Limpieza de la herida, evacuación y drenaje de posibles secreciones purulentas

- AINES VO

- Blastoestimulina spray 1aplicación/12h

- Si a los 12-15 días no se ha producido su curación por segunda intención, debeconsiderarse su resutura

4. Infección urinaria puerperal:

- Acidificación de la orina (vitamina C 1-2 g/día)

- Hidratación abundante

- Antibioterapia: Amoxicilina-clavulánico 500mg/8h VO. 5-7 días, Cefalexina500mg/6h VO. 5-7d

- Nitrofurantoína 100 mg/8h VO. 3-7 días ó

- Gentamicina 240mg/24h IV. + Ampicilina 1gr/8h VO

5. Mastitis puerperal:

- Infección del parénquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), tejido celular(absceso pre y

retromamario) o vasos linfáticos (linfangitis) de la mama, que sobreviene en el puerperio como

consecuencia de una contaminación bacteriana.

- Los gérmenes (estafilococos, estreptococos y colibacilos) ingresan por vía canalicular o linfática.

- Con frecuencia es unilateral, aunque puede ser bilateral.

- Se suele presentar en la primera semana postparto aunque también hay un picoen la 3-4ª semanas.

- Clínica: fiebre y dolor mamario.

- Exploración física: eritema, dolor a la palpación, induración y fluctuación si se ha desarrollado un

absceso, y linfangitis mamaria con infarto o no deganglios regionales.

- Etiología: Flora bacteriana nasal- oral del recién nacido, o flora cutáneamaterna.

6. Manejo:

- Medicación sintomática: antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios.

- Frío local

- Antibioterapia

- En caso de inflamación sin absceso:

o Dicloxacilina 500 mg VO cada 6-8 horas durante 7-10 días.

- Cefazolina 1gr IV o IM /8h 10 días.

- Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas, o bien 0,5-1g cada 12 horas,en ayunas, en caso de alergia a

betalactámicos.

- En caso de absceso: drenaje quirúrgico; en éste caso se interrumpirá la lactanciade esa mama y si es

bilateral debe inhibirse.

7. Infección herida quirúrgica:

- Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido necrótico.

- Limpieza herida 2 veces al día con agua oxigenada, solución salina normal o declorhexidina a presión.

- Cierre herida por segunda intención.

- Antibioterapia: Cefotaxima 1-2 gr/d IM. 6-10 días, Cefuroxima 750 mg/8h IM. 6-10días, Cefoxitina 2 gr/6h

IM.

8. Tromboflebitis pélvica:

- En casos de tromboflebitis superficiales: reposo, elevación de los miembros, vendaje elástico, AINES VO,

pomadas, heparinoides.

- En casos de tromboflebitis profundas (flebotrombosis): heparina de bajo peso molecular subcutánea 2500

UI/24h 7-10 días y después pasar a anticoagulantes orales durante al menos 3 meses. Interconsulta a

hematología.

- Antibioticoterapia (ver endometritis).

9. FASCITIS NECROSANTE:

- Es la infección de los tejidos blandos profundos que abarca el músculo y la fascia.Puede complicar

infecciones vulvares en las mujeres diabéticas y con inmunodepresión, al igual que en las que se encuentran

sanas.

- La fascitisnecrosante de la episiotomía puede abarcar cualquiera de las capas superficiales o profundas de la

fascia perineal.

- Después del parto pueden surgir algunas infecciones virulentas. El cuadro clínico es variable y a menudo es

difícil distinguir una infección perineal superficial o profunda.

- Cuando la miofascitis avanza, la mujer se agrava por septicemia.

- Para un tratamiento satisfactorio es necesario establecer un diagnóstico temprano, realizar desbridación

quirúrgica, administrar antimicrobianos y proporcionar atención intensiva.

- En estas pacientes se indica tratamiento quirúrgico agresivo que comprenda la desbridación extensa del

tejido infectado dejando amplio tejido sano.

10. Sepsis puerperal:

- Cuando los gérmenes causales de la infección puerperal que han invadido el torrente circulatorio se

multiplican en el mismo, se produce la septicemia.

- Los síntomas y signos más frecuentes son:

- Hipertermia continua de 40º C acompañada de escalofríos intensos

- Taquicardia severa con frecuencia de 140 latidos por minuto o más

- Pulso débil

- Compromiso grave del estado general

- Esta condición conduce al choque séptico

SEPSIS SHOCK SÉPTICO

Se debe a la rápida invasión del torrente sanguíneo por el estreptococo.

A las 24 horas del parto inicia con un intenso escalofrío, con temperaturas que asciende a 40ºC, pulso rápido y

débil (110 por minuto o más), presión arterial baja (sistólica menor a 90mmHg).

Palidez en conjuntivas y palmas de las manos, sudoración o piel fría y húmeda, respiración rápida de 30 o más

por minuto, ansiedad, confusión e inconsciencia, oliguria menor de 30ml por hora.

El hemocultivo permitirá el diagnóstico etiológico y el antibiograma dará la pauta para el tratamiento.

Es una manifestación grave del organismo ante una infección puerperal generalizada, que ocasiona insuficiencia

circulatoria periférica con riego tisular inadecuado, que culmina con disfunción o muerte celular.

Se caracteriza por fiebre, cefalea, confusión mental, eritema macular difuso, edema subcutáneo, náuseas,

vómito, diarrea líquida, y hemoconcentración. Se acompaña de insuficiencia renal, seguida rápidamente de falla

Hepática,CID y colapso circulatorio.

Las pacientes deberán ser atendidas en unidades del segundo o tercer nivel de atención por un equipo

multidisciplinario compuesto por intensivistas, ginecobstétras e infectólogos.

En casi todas las pacientes se ha aislado Staphylococcusaureus.

Toxinade síndrome de choque tóxico 1. Un 10% de las embarazadas exhibe colonización vaginal por S. aureus.

Se ha vinculado con infecciones por Streptococo beta hemolítico del grupo A, siendo los serotipos M1 y M3

son los más virulentos.

CUADRO CLÍNICO

1. Fase hipotensiva precoz: fiebre de 38 - 40.6º C, piel caliente y húmeda, facies rubicunda, taquicardia,

escalofríos e hipotensión arterial, con tensiones sistólicas entre 85 y 95 mm de Hg.

2. Fase hipotensiva tardía: recuerda clínicamente el choque hemorrágico y se caracteriza por piel fría y viscosa,

hipotensión arterial, con tensiones sistólicas de 70 mm de Hg o menos, cianosis del lecho de las uñas,

temperaturas bajas, pulso filiforme, afectación del sensorio y oliguria.

3. Fase de choque irreversible: se caracteriza por acidosis metabólica grave con elevación importante de las

concentraciones de ácido láctico en sangre, anuria, IC, dificultad respiratoria y coma.

DIAGNÓSTICO

Exámenes de laboratorio:

Biometría hemática completa, electrolitos séricos, gases arteriales, pruebas de funcionamiento hepático, pruebas

de coagulación, lactato sérico, cultivos con antibiogramas,

Exámenes de gabinete:

Rayos X, Ultrasonido, Ultrasonido Doppler Color, Tomografía Axial Computarizada.

TRATAMIENTO

El tratamiento principal es de apoyo, permitiendo la inversión de la lesión endotelial capilar.

Conducta general ante el choque séptico:

- Manejo en UCI

- Oxigenación adecuada

- Mantener volumen circulante adecuado

- Estudios de laboratorio y gabinetes pertinentes y periódicos

- Administración de vasopresores e inotrópicos con estrecha vigilancia

- Esquemas de administración de antibióticos

- Manejo quirúrgico cuando esté indicado

CONCLUSIONES

La mortalidad materna en los países en desarrollo y en nuestro país es puesta en evidencia por la crudeza y

claridad de los datos estadísticos, entendidos estos através del conocimiento fisiopatológico de los problemas

agudos que con mayor frecuencia generan mortalidad materna.

Es por lo tanto relevante entender la relación indirectamente proporcional entre mortalidad materna y calidad de

los servicios de atención (disponibilidad de recursos y personal capacitado), lo que nos muestra la imperante

necesidad de realizar diagnósticos certeros que fundamenten un tratamiento multidisciplinario y eficaz en las

unidades de cuidados intensivos.

Las pacientes embarazadas críticamente enfermas representan un reto para cualquier equipo de salud debido a

diferentes cambios fisiológicos propios de este estado, a que se trata de dos pacientes (madre y feto) con

fisiologías distintas, a los cambios anatómicos en la madre, y por último, a la presencia de enfermedades

exclusivas del embarazo.

Con base en lo anterior, deducimos que educar al personal de salud sobre infecciones durante el embarazo y el

puerperio – sepsis puerperal; así como la estimulación de la participación comunitaria mediante la información

de signos de alarma y promoción de la salud, podrá incidir favorable y drásticamente sobre la mortalidad

materna.

ANEXOS

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

DISEÑO DE MONOGRAFÍA

I DATOS INFORMATIVOS

1. TEMA:

“Sepsis Puerperal en el Hospital Teófilo Dávila en el año 2010”

2. DIRECTOR:

Dr. Juan Carlos Ulloa

3. INVERSTIGADOR

Carmen Alexandra Zhirzhán Barahona

4. MÉTODO:

Método Mixto

5. TÉCNICA

Técnica de lectura científica

6. FUNDAMENTOS LEGALES

Mediante el cumplimiento de los requisitos legales que la Facultad exige como es el de haber aprobado los

cinco años de estudio, y un año de internado rotativo, y el respectivo curso de graduación, tal como establece el

reglamento estoy apta para presentar el diseño de monografía cuyo tema es “Sepsis Puerperal En El Hospital

Teófilo Dávila En El Año 2010” el mismo que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo, para la

previa obtención del Título de Médico.

II JUSTIFICACIÓN

El propósito del presente trabajo, es el de mostrar que la mortalidad materna continúa siendo un problema de

salud pública en los países en desarrollo; (15% de las muertes maternas).

El rango de incidencia de infecciones (de múltiples formas clínicas de presentación) después del parto vaginal

es de 0,9 a 3,9% y de cesárea superior al 10% en nuestro país involucra factores socioculturales y aspectos

relacionados con la calidad de los servicios médicos, por lo que es fundamental mostrar un panorama general

del problema para justificar la importancia del control, prevención y manejo de las infecciones obstétricas, y

particularmente la sepsis puerperal y de este modo obtener resultados satisfactorios.

OBJETIVO GENERAL

Reconocer la importancia del manejo adecuado de la atención del parto y del puerperio, así como los

signos y síntomas que acompañan a la infección puerperal.

OBJETIVO ESPECÍFICO

CAPÍTULO I

SEPSIS PUERPERAL

Identificar el manejo de la infección puerperal de acuerdo a las diferentes patologías con la aplicación de

los protocolos de atención pertinentes, que permitan disminuir la morbimortalidad materna.

CAPÍTULO II

SEPSIS SHOCK SÉPTICO

Determinar su cuadro clínico de sepsis, shock séptico con el manejo adecuado de un equipo

multidisciplinario para dar el tratamiento correcto.

IV RECURSOS

1. INSTITUCIONALES

Universidad Católica de Cuenca.

Hospital Teófilo Dávila.

Biblioteca Personal

2. HUMANOS

Catedráticos de la Universidad Católica de Cuenca, Unidad Académica de Medicina, Enfermería Y

Ciencias De La Salud.

3. MATERIALES

o Materiales de Escritorio.

o Equipo de Computo.

4. ECONÓMICO

o Autofinanciamiento.

V ESTRUCTURA

BIBLIOGRAFÍA

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- WILLIAM, J.Company. Puerperal Endometritis Boston 1986. Hospital Infections, páginas. 509 – 520.

Srta. Carmen Alexandra Zhirzhán Barahona Dr. Juan Carlos Ulloa

INVESTIGADOR DIRECTOR