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Fluidoterapia intravenosaUnidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica

Departamento de CirugíaUniversidad de Valladolid

J.I.Gómez Herreras

ÍndiceA- Necesidades clínicas de administración de líquidos intravenosos

A-1 Reposición de pérdidasA-2 Restablecer volemiaA-3 Alimentación parenteral

B- Fisiopatología de los compartimientos líquidos corporalesB-1 Espacios intracelular y extracelularB-2 Macro y microcirculaciónB-3 Tránsito de líquidos por los diferentes espaciosB-4 Ley de Starling

C- Necesidades de agua, electrolitos y nutrientesC- 1 Necesidades hídricas. Ingresos-PérdidasC-2 Necesidades de electrolitosC-3 Sustratos energéticos: glucosa, lípidos y proteínas

D- Diferentes tipos de fluidosD-1 Cristaloides y ColoidesD-2 Indicaciones y contraindicacionesD-3 Efectos adversos

E- Soluciones cristaloidesE-1 Glucosados y glucosalinos hipotónicosE-2 Glucosados y glucosalinos isotónicosE-3 Glucosados y glucosalinos hipertónicosE-4 Soluciones balanceadas: Ringer-Lactato

F- ColoidesF-1 Coloides naturalesF-2 DextranosF-3 GelatinasF-4 Almidones

¿ PARA QUÉ QUIERO YO ADMINISTRAR FLUIDOS

INTRAVENOSOS ?

A-PARA TRATAR LAS DESHIDRATACIONES Y/O LOS TRANSTORNOS ELECTROLÍTICOS.

B-PARA REPONER LAS NECESIDADES DE AGUA Y NUTRIENTES EN PERIODO DE AYUNO.

C-PARA REPONER LAS PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS DURANTE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

D-PARA NUTRICIÓN PARENTERAL.

E-PARA EVITAR LA HIPOVOLEMIA.

F-PARA TRATAR LA HIPOVOLEMIA Y LA HIPOTENSIÓN ASOCIADA AL SHOCK.

1-PARA REPONER PÉRDIDAS

2-PARA MANTENER VOLEMIA

SECTORES LÍQUIDOS

VASCULAR

Peso Corporal:70 Kg = 42 L H2O66 %

28 L

Sector INTRACELULAR Sector EXTRACELULAR

2,5 %

Células sanguíneas

25%10,5 L

INTERSTICIAL

8,5%3,5 L

MACROCIRCULACIÓN

TRANSPORTA NUTRIENTES A LOS

CAPILARESCORAZÓN

GRANDES VASOS

MICROCIRCULACIÓNTODO INTERCAMBIO ES ENTRE EL

CAPILAR Y LAS CÉLULAS

CAPILARES: 10.000 mil millones. 500-700m2Su diámetro es de 4 a 9 micrómetros

DISTANCIA ENTRE CAPILAR Y CÉLULA ES DE 20 A 30 MICRÓMETROS

LA PARED ES UNICELULAR DE C. ENDOTELIALES Y MEMBRANA BASAL. Su espesor es de 0,5micrómetros.

TODOS TIENEN “POROS”.

Hay tipos especiales de “POROS”: ENCÉFALO, HIGADO,INTESTINO, RIÑÓN Y PULMÓN

TRANSPORTE DE NUTRIENTES A LAS CÉLULAS Y

ELIMINACIÓN DE RESIDUOS

PERFUSIÓN TISULARGASTO CARDIACO

VOLEMIARESISTENCIAS VASCULARES

PRESIÓN DE PERFUSIÓN

27/12/2019

Na+ 142 Cl- 103

K+ 4 CO3H- 27

Ca++ 5 Proteínas 16

Mg++ 3 Otros 8

Osmol 290

Na+ 145 Cl- 114

K+ 4 CO3H- 30

Ca++ 3 Proteínas 1

Mg++ 1 Otros 8

Osmol 290

Na+ 10 Cl- 2

K+ 156 CO3H- 10

Ca++ 3 Proteínas 55

Mg++ 26 Otros 128

Osmol 290

Intravascular

3 L

Intersticial

11 L

INTRACELULAR 28 L

EXTRACELULAR 14 L

Jv ∞ [(Pc – Pi) - σ(πc- πi)]

5%/h

El mecanismo más importante de transferencia de sustanciass entre el plasma y el intersticio es la difusión, que puede ser simple o facilitada (mediada por transportadores) Las liposolublesdifunden a través de la membrana sin atravesar poros (O2, CO2.). Las Hidrosulubles sólo a través de los poros.

TASA NETA DE DIFUSIÓN = (Ce- Ci).

Otra forma de transporte es el “transporte activo”, con consumo de energía, que puede ser primario (bomba de sodio-potasio, transpoprte activo de calcio, de hidrogeniones) o secundario: cotransporte y contratransporte (contratransporte de glucosa, aminoácidos, calcio, etc)

Sustancia P.M. Permeabi.

Agua 18 1,00

ClNa 58,5 0,96

Urea 60 0,8

Glucosa 180 0,6

Mioglobina 17600 0,03

Hemoglobina 68000 0,01

Albúmina 69000 0,001

Filtración = Kf × (Pc - Pi – πc + πi)

Ley de STARLINGKf = coeficiente de filtración (permeabilidad por superficie).

Pc = Presión hidrostática capilar

Pi = Presión hidrostática intersticial

Πc = Presión oncótica o colidosmótica de las proteínas plasmáticas.

Πi = Presión oncótica o colidosmótica de las proteínas intersticiales

Las proteínas del plasma y del líquido intersticial controlan el volumen del plasma y del líquido intersticial

g/dl Πp (mmHg)

Albúmina 4,5 21,8Globulinas 2,5 6

Fibrinógeno 0,3 0,2

Total 7,3 28

Líquido hacia fuera: Líquido hacia dentro

Pc (extremo arterial)---30

Pi (negativa) intersti.---3

Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28------ Fuerza neta hacia fuera 13

41


Pc (extremo venoso)--10


Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28------ Fuerza neta hacia dentro 7

21


Pc (medial)-------------17,3


Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28

------ F. media hacia fuera 0,3

28,3

ARTERIAL VENOSO

PARA REPONER PÉRDIDAS

CRISTALOIDES

N.T.P.

COMPLETAGLUCOSA

AGUA

NITRÓGENO.

LÍPIDOS

IONES. SUPLEMENTOS

INGRESOSLíquidos ingeridos 2100

Del metabolismo 200

2300PÉRDIDASInsensibles (piel) 350

Insensibles (pulmones) 350

Sudor 100

Heces 100

Orina 1400

2300

AGUA 2100 ml 30 ml/kg/día

CALORIAS 1400-2100 Cal 20-30 kcal/kg

GLUCOSA 210 g No más de 4 g/Kg/díaKcal/g = 3,75

LIPIDOS 140 g. No más de 1,5 g/Kg/díaKcal/g =9,1

NITRÓGENO 7-14 g No más de 2 g/Kg/día de proteina.Mínimo 1gKg/día de proteinaKcal/ g= 41g de proteina = 6,25g de Nitro.Nece./día = 1-2 g de proteínasNece./día = 6,25-18,75g de Nitro

SODIO 70-140 mmol

POTASIO 50-120 mmol

CALCIO 5-10 mmol

MAGNESIO 5-10 mmol

FOSFATOS 10-20 mmol

REQUERIMIENTOS DIARIOS PARA UN ADULTO DE 70 Kg

DIFERENTES TIPOS DE FLUIDOS

1-Soluciones cristaloides con o sin glucosa (Salinos y/o glucosalinos)a-Hipotónicasb-Isotónicasc-Hipertónicas

2-Soluciones coloides

a-Albúminab-Dextranosc-Gelatinasd-Hidroxietilalmidones (HEA)

3-Soluciones alcalinizantesa-Bicarbonato Sódico 1/6 Molar (1,4%)b-Bicarbonato Sódico 1 Molar (8,4%)

4-Soluciones acidificantesa-Cloruro Amónico 1/6 Molar

SALINOS Y/O GLUCOSALINOSHIPOTÓNICOS

NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES

Hiposalino 0,45% La mitad de NaCL que el SF al 0,9%

Deshidratación hipertónica grave

HipovolemiaEdema cerebral

SALINOS Y/O GLUCOSALINOSISOTÓNICOS


Fisiológico 0,9% Agua, sodio y cloro similar al plasma

Pédidas importantes de cloro.Deshidratación.Hiponatremias.Alcalosis cloro sensibles

Gran riesgo de edemas.Acidosis hiperclorémica

Ringer-Lactato El suero de los tres cloruros.Menos sodio que el salino fisiológico

Hipovolemia.Relleno vascular.Reposición de pérdidas hidroelectrolíticas.Deshidratación hipernatremica.

Riesgo de edemas.

Glucosado 5% Agua con glucosa isoosmótica Postoperatorio inmediato.Deshidratación hipertónica

Edema cerebral

Soluciones Glucosalinas (Glucosalino 1/5 al 0,2% de ClNa. Glucosalino 1/3 al 0,3% de ClNa. Glucosalino ½ al 0,5% de ClNa)

Todos tienen Glucosa al 5%. Lo que cambia es la proporción de sodio

Mantenimiento.Postoperatorio inmediato

HipovolemiaNeurocríticos

SALINOS Y/O GLUCOSALINOSHIPERTÓNICAS


Salina Hipertónica

Mayor ClNa que la salina fisiológica 0,9%

Shock hipovolémico (Consigue expandisión intravascular superior al volumen infundido, debido al efecto osmótico)

Riesgo de hiperosmolaridad.Hipernatremia.Acidosis metabólica

Glucosados al 10%, 20%, 30% y 50%

Glucosa en diferentes concentraciones

Nurtición parenteral Hiperglucemias severas, por lo que hay que vigilar el ritmo de infusión.Hiperosmolaridad

mOsmol/L Na(mEq/L)

K(mEq/L)

Ca(mEq/L)

Cl(mEq/L)

Glucosa(gr/L)

HIPOTÓNICOSHiposalino 0,4%

154 77 77

ISOTÓNICOSFisiológico 0,9%

308 154 154RINGER LACTATO 276 130 4 1,5 109

GLUCOSA 5% 278 50GLUCOSALINO 1/5

(NaCl 0,2%) 280 31 31 50GLUCOSALINO 1/3

(NaCl 0,3%) 285 51 51 33GLUCOSALINO ½

(NaCl 0,5%) 290 77 77 25HIPERTÓNICOS

SALINO 1,8%616 308 308

SALINO 3% 1034 517 517SALINO 5% 1720 860 860

SALINO 20% 7200 3400 3400GLUCOSADO 10% 555 100GLUCOSADO 20% 1110 200

GLUCOSADO 50% 2775 500

27/12/2019

Cristaloides más utilizados

Electrolitos(mmol/L)

Salino 0.9%(Fisiológico)

Ringer L Isofundin Plasmalyte

Na+ 154 129.9 140 140

K+ 5.4 4 5

Ca++ 1.8 2.5

Mg++ 1 1.5

Cl- 154 111.7 127 98

HCO3-

Lactato 27.2

Acetato 24 27

Gluconato 23

Malato 5

pH 4.5-7 5-7 4.6-5.4 6.5-8

PARA REPONER Y/O MANTENER VOLEMIA

CRISTALOIDES¿ COLOIDES ?

COLOIDES NATURALES


Albúmina (5% y 20%)

Oncóticamente activa. Preparada en soluciones salinas. Habitualmente SSF

Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen

Insuficiencia renal.Hipocalcemia

COLOIDES ARTIFICIALESNOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES

Dextrano 40(Rheomacrodex)

PM 40000 DAVida Madia 2-3hSe comercializa al 6% en SSF y al 6% de Glucosa al 6%

Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.Prevención de la enfermedad tromboembólica.Estados de hiperviscosidad.

Dosis máxima 20ml/kg/dia.Fracaso renal.Alteraciones de la coagulación (antiagregante plaquetas y alteración de la fibrina).Anafilaxia.Diuresis osmótica

Dextrano 70(Macrodex)

PM 70000 DAVida Media 12h.Se comercializa al 10% de SF y al 10% de Glucosado

Las mismas Dosis máxima 15ml/Kg/día

Poligelinas con puente de urea(Hemoce)

Colágeno bovino.Expansión 70-80%Vida Media 2-3h

Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.

En la práctica no tiene dosis máximas.Anafilaxia

Gelatinas succiniladas(Gelafundina)

Colágeno bovino.Expansión 70-80%Vida Media 2-3h

Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.

En la práctica no tiene dosis máximas.Anafilaxia

Hidroxietilalmidones Almidón Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.

Todos tienen dosis máximasFracaso renalAlteraciones de la coagulación

EFECTOS INDESEABLES DE LOS COLOIDES

A-GENERALESAnafilaxia Grave. Sobre todo con las gelatinas

B-EN LA HEMOSTASIA. Sobre todo HEADisminución de la tasa de fibrinógenoDisminución del factor Von Willebrant (VIII)En la polimerización de la fibrina.En la agregación plaquetar. Sobre todo los dextranos

C-RENALES.INSUFICIENCIA RENAL HIPEROSMOMLAR (VACUALIZACIÓN DEL ENDOTELIO) Y LESIÓN RENAL DIRECTA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. ESPECIALMENTE LOS HTA. TODOS ELLOS TIENEN UNA DOSIS MÁXIMA.

MENOS EFECTOS CON LAS GELATINAS Y CASI NINGUNO CON LA ALBÚMINA

CRISTALOIDES ALBÚMINA DEXTRA. GELA. HEAs

Poder oncótico

- +++ + + +++Duración + +++ + + +++Anafilaxia - + +++ +++ +Alt. coagulación

- - +++ - ++Edema pulmonar

++ - - - -Fracaso renal - - + + ++Precio - +++ + + ++

COMPARACIÓN DE LOS DISTINTOS FLUIDOS

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