Autor: Miguel J. Rodríguez Gómez

UNIDAD DIDÁCTICA 3:

El case-mix y los sistemas de clasificación de pacientes. Los GRDs

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1. LA MEDICIÓN DEL PRODUCTO HOSPITALARIO. CONCEPTO DE CASE-MIX 1.1. Introducción

Una valoración adecuada del output hospitalario, es decir de la producción de un hospital, exige tener en cuenta tres dimensiones: la cantidad, la calidad y la composición de casos o case-mix.

En el ámbito industrial es relativamente fácil establecer cual es la

producción de una empresa, tanto en términos cuantitativos como cualitativos, pero en el caso de las empresas de servicios esa tarea suele ser más complicada y todavía más en el sector hospitalario, por la complejidad de estas organizaciones y la realización de un gran número de productos (en términos estrictos la atención de cada paciente es un producto distinto).

En los últimos tiempos la introducción de técnicas de gestión modernas ha llegado al mundo hospitalario. El alto nivel de sofisticación y de complejidad organizativa que el hospital ha alcanzado, los enormes costos ligados a este tipo de actividad y la progresiva preocupación social por la mejora de la eficiencia de los recursos sanitarios no han sido ajenos a este hecho. La incorporación de la dimensión del case-mix en la gestión hospitalaria es un hecho y la utilización sistemática de técnicas que permitan la valoración del case-mix hospitalario es ya una realidad en muchos centros.

Comenzaremos este apartado de la unidad didáctica con una

aproximación básicamente teórica al concepto de case-mix y a partir de ahí haremos una referencia a los diferentes procesos productivos del hospital y a la naturaleza del producto hospitalario, así como a los sistemas desarrollados para la medición de ese producto. Los GRDs son el sistema sobre el que existe más información y experiencia acumulada, seguramente también es el que más interés despertará en la medida en que el debate acerca de su bondad o sus limitaciones ha trascendido más allá del ámbito especializado.

Pero además de los GRDs debemos recordar que existen otros muchos

sistemas, algunos orientados hacia la medición de la severidad, el estadio o la intensidad de los procesos (AS-SCORE, Índice de Severidad, Staging Disease, APACHE, entre otros). Especial relevancia tienen aquellos que se utilizan para la medición del case-mix en pacientes no hospitalizados, ya que aunque existe una frecuente identificación entre el internamiento de pacientes agudos y los sistemas de medición del case-mix, también se han desarrollado este tipo de sistemas en otros ámbitos. En este sentido recordar los sistemas para la clasificación de pacientes de larga estancia (RGUs) y también aquellos diseñados para su empleo en pacientes ambulatorios (AVGs, ACGs, etc.).

1.2. Aproximación al concepto de case-mix y su medición

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El concepto de case-mix se transmite mejor a partir de una aproximación

intuitiva que de otra que lo hiciera desde una definición inicial, más o menos académica. Además en nuestro idioma no existe un término que pueda resultar enteramente equiparable a aquel significado que generalmente se pretende expresar mediante estas palabras, pero dado que es una terminología hoy por hoy consagrada en su uso, tampoco parece necesario y probablemente sería estéril, buscar un término equiparable para su traducción.

Un hospital, o cualquier otra institución asistencial, recibe pacientes que

presentan diferencias entre sí. De una forma intuitiva es posible establecer que algunas de estas diferencias son relevantes, puesto que algunos de las pacientes acudirán al centro como consecuencia del inicio del parto, otros serán sometidos a intervenciones quirúrgicas o requieren de hospitalización de larga estancia, o bien atención neonatológica. En el otro extremo, también parece claro que algunas diferencias entre pacientes son totalmente irrelevantes. Poca consideración tendría la delimitación de grupos de pacientes según su estatura o el color de sus ojos. Sin embargo la cosa no está tan clara si nos refiriésemos a rasgos tales como el lugar de residencia, el tipo de vivienda, el nivel cultural o la situación del entorno familiar en que los pacientes viven. Aquí cabría decir que estos rasgos pueden o no ser relevantes.

Esto lleva, naturalmente implícito, el concepto de rasgos diferenciales

relevantes. El case-mix es, por tanto, el abanico de situaciones propias o relacionadas con el paciente y que son relevantes o significativas desde el punto de vista de su comportamiento como tal. Así el comportamiento esperado de un paciente no varía por el hecho de ser rubio o moreno, pero sí por el hecho de tratarse de un niño o un anciano, ser sometido a una intervención quirúrgica o estar afecto de una neumonía.

A partir de esta idea es fácil comprender como el concepto de case-mix

va íntimamente ligado al de su medición como fenómeno. Así poco interés tiene el reconocimiento o constatación de que existen diferencias entre pacientes si no fuéramos capaces al mismo tiempo de cuantificar este grado de diversidad. Igualmente, muy escasa sería la trascendencia del reconocimiento de que algunos rasgos condicionan el posterior comportamiento y relación del paciente con el dispositivo asistencial si, a la vez, no fuera posible la medición de éstos como indicador o previsión de este comportamiento.

Aquí se plantea, sin embargo, una cuestión de no poco interés. Así, si en

relación al concepto de case-mix optábamos por una aproximación intuitiva, huyendo de definiciones más o menos formales, al referimos a su medición, ya no cabe una aproximación tal. Se trata ahora, justamente, de objetivar y cuantificar algunos de los factores que componen la diversidad de los pacientes, de la forma más precisa posible, a fin de que esta medición pueda

El concepto de case-mix se refiere a la diversidad de los pacientes, a

los tipos de casos que potencialmente se pueden llegar a producir.

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ser útil como elemento de comparación o detección de variaciones en el case-mix.

Por esta razón resulta imprescindible individualizar cuáles son estos

rasgos o factores y de qué forma pueden ser convenientemente medidos. Para ello el primer paso consiste en establecer cuáles son los rasgos relevantes. Es decir, qué aspectos de los que se relacionan con el paciente es preciso medir. En este sentido debemos tener en cuenta que cualquier rasgo puede ser relevante en relación a alguna imaginable finalidad o ninguno puede serlo para otra. Unas características son relevantes en cuanto a unas finalidades y no lo son en cuanto a otras. También esto es cierto desde un punto de vista cuantitativo y por eso algunas características son más relevantes o expresan mejor el comportamiento futuro que resulta previsible que, por el contrario, otras.

Pongamos un ejemplo. Es una práctica habitual en los más grandes

hospitales de nuestro país el que los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias sean clasificados según su gravedad aparente. Esta es una clasificación grosera que tan sólo distingue tres grupos (o tal vez algún otro más, que tampoco viene al caso comentar) de pacientes. Los extremadamente graves son directamente conducidos a un área habitualmente denominada resucitación en la medida en que resulta previsible que se deban utilizar técnicas de resucitación junto con el utillaje de soporte consiguiente. Otros son conducidos a un área denominada generalmente de observación. Aquí el comportamiento previsible es la permanencia en la unidad durante un período más o menos prolongado. Hay otros pacientes que son evaluados médicamente en un área denominada de clasificación o «triage» desde donde la mayoría de ellos son remitidos al poco tiempo, de nuevo, hacia sus domicilios. Esta clasificación de pacientes que acuden a Urgencias se basa en la hipótesis de que una valoración grosera del motivo o estado en que acuden resulta generalmente predictiva del tiempo en que han de permanecer en la unidad y en cierta medida también del tipo de recursos que han de utilizarse.

Tenemos, por tanto, un sistema de clasificación, por lo demás habitual

en los grandes hospitales, basado en la predicción que sobre el consumo de tiempo o tecnología de resucitación, se pueda deducir a partir de una valoración subjetiva inicial en el momento del acceso a la unidad de Urgencias. El número o el porcentaje de pacientes que son distribuidos por cada área constituye una forma, grosera, de medición de las características de los pacientes que acuden a Urgencias. Así, las variaciones que, sin duda, se producen en relación a esta distribución, a lo largo del día o la noche, o durante diferentes días de la semana o épocas del año, reflejan variaciones en la composición de los pacientes. También se podría expresar en sentido contrario. Es decir, un cambio en la composición de los pacientes, por ejemplo, un incremento en la afluencia de pacientes graves como consecuencia de un accidente de una cierta magnitud, o la afluencia masiva de casos banales en relación a una huelga en los ambulatorios, produciría cambios en la distribución de pacientes por áreas.

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Este ejemplo, deliberadamente atípico en la medida en que nunca ésta ha sido considerada, ni lo será, una técnica de medición del case-mix, tiene por objeto poner en evidencia algunos puntos básicos en relación a la medición del case-mix.

En primer lugar, no es posible contemplar, de una manera abstracta, el

problema de los instrumentos de medición del case-mix. Así, el sistema reseñado evidentemente mide el case-mix. No obstante, podríamos preguntarnos si es buen instrumento de medición del case-mix. En este caso la respuesta sería que este sistema de clasificación seguramente no es sensible a variaciones del case-mix que pudieran tener implicaciones en cuanto a su utilidad como, por ejemplo, forma de pago por parte de terceros, y seguramente tampoco lo sería en relación a otras muchas aplicaciones. Sin embargo, con toda seguridad recoge aquellos rasgos del case-mix utilizados para la programación y el dimensionamiento de los recursos en el área de Urgencias. Ello no es de extrañar ya que el motivo de esta práctica no tiene que ver con estas indicaciones, sino que constituye una simple respuesta organizativa para hacer frente a la severa presión asistencial que soportan estos servicios.

Otro punto que pretende mostrar el anterior ejemplo, es el de que la

medición del case-mix está generalmente basada en la clasificación. Una forma de medir es clasificar y son por tanto bastantes las técnicas de medición del case-mix, que consisten en sistemas de clasificación de pacientes en categorías preestablecidas. Algunas, sin embargo, se basan en la variación de los casos, mediante puntuaciones según cumplan o no determinadas características que se consideran predictivas de aquello que se pretende medir. Lo que los pacientes tienen en común en cada categoría, viene definido por los criterios de diseño de sistema y es naturalmente lo que se piensa que mejor sirve a la finalidad del mismo. Así las técnicas mejor conocidas y más desarrolladas que pretenden ser base para el reembolso de servicios sanitarios, intentan la agrupación de categorías de pacientes que resulten homogéneas en cuanto a su capacidad de predecir el consumo de recursos, que realizarán los pacientes incluidos en tales. Este concepto, el de la clasificación en grupos homogéneos o la construcción de índices basados en puntuaciones que reflejan esta homogeneidad, en relación a un aspecto considerado previamente como relevante, está en la base de los diversos sistemas de medición del case-mix. De esta manera, en tanto un sistema se basará en el isocunsumo de recursos, otro lo hará en función de la isoseveridad de los procesos o bien cualquier otra dimensión que se juzgue como crítica desde el punto de vista de la finalidad.

También hemos querido resaltar, con el ejemplo anterior, cómo el case-

mix no es privativo de los pacientes sujetos a internamiento hospitalario. En el

La validez o no de una técnica de medición del case-mix va íntimamente ligada a la finalidad para la cual fue concebida y la aplicación que de ella se vaya a hacer y que son éstas las que, a la vez, determinan cuáles son los rasgos del case-mix cuya medición resulta

relevante.

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mencionado ejemplo, los pacientes acceden al hospital aunque no necesariamente son internados. El concepto de case-mix hace referencia a cualquier población de pacientes con independencia del tipo de dispositivo sanitario en el cual son atendidos. No obstante, históricamente han sido los sistemas de medición del case-mix hospitalario y aún entre ellos, los de hospitalización de corta estancia, los que de una forma más notable se han desarrollado. Este hecho tiene que ver con la preocupación creciente que en las últimas décadas se ha producido, como consecuencia de la participación cada vez más importante del gasto hospitalario en el conjunto del gasto sanitario en los países desarrollados, y la demanda de investigación en torno a sus motivos y las posibles formas de controlarlo que durante este tiempo se han producido. Tiene que ver también con la calidad, cantidad y disponibilidad de la información sanitaria proveniente de los hospitales y la posibilidad de integración que en ellos es posible que se produzca entre informaciones propias de diferentes ámbitos (datos demográficos, asistenciales, financieros, etc…). Y también, con las dificultades en la definición de las unidades de actividad, output y producto en el nivel de atención primaria.

A pesar de todo, no debe identificarse de ninguna manera medición del

case-mix con atención hospitalaria. Además, algunos datos indican que el desarrollo, hasta el momento muy incipiente, de técnicas de medición del case-mix en atención primaria, atención domiciliaria, pacientes de larga estancia y otros, se consumará en los próximos años.

Por último, el ejemplo nos sirve para traer a colación el hecho de que la

medición del case-mix no es algo obligatoriamente ligado a sofisticadas tecnologías, o propio de sistemas sanitarios muy alejados en el tiempo y en el espacio del nuestro. Si bien es cierto que en nuestro país nos hallamos todavía lejos de lo que podría ser una reproducción mimética del proceso que llevó a la generalización de los GRDs como base para el pago prospectivo por caso, no es menos cierto que no resulta impensable, en absoluto, el empleo en nuestro medio de sistemas de medida del case-mix más sencillos e inmediatos en tanto no sea posible disponer de instrumentos más elaborados. De nuevo aquí, el punto básico, es el de saber bien qué es aquello que se quiere y para qué.

1.3. Case-mix versus complejidad

El término «complejidad» se maneja de manera frecuente en nuestro

entorno, aunque, desde luego, resulta más difícil su hallazgo dentro de la literatura internacional. El hecho de que se trate de una expresión con significado dentro del lenguaje coloquial o más cotidiano, la hacen instrumento útil para expresar aspectos intuitivos sobre los que parece que todo el mundo está de acuerdo. Así parece obvio que algunos pacientes presentan mayor grado de complejidad que otros. No obstante, esta característica también hace de ella cajón de sastre o lugar común en el que incluir diversas vaguedades.

En primer lugar hay que situar la cuestión en el ámbito de la planificación

del sistema sanitario y muy concretamente en el mundo hospitalario. Parece claro que existe una serie de poderosas razones que aconsejan la concentración de determinados recursos hospitalarios. Algunas de ellas son de

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tipo económico, ya que los recursos más costosos es bueno que permanezcan en aquellos lugares en los que exista suficiente concentración de la demanda que de ellos se va a producir. Otras, son de tipo técnico-asistencial, ya que sólo un número suficiente de casos asegura unos estándares de calidad correctos.

Todo ello determina que una propuesta común a diferentes países de

nuestro entorno, y en relación a la organización del sistema hospitalario, sea aquella que se basa en una gradación jerárquica de los centros que se ordenan en torno a unas pocas categorías hospitalarias. Estos niveles hospitalarios responden a diversos grados de organización y de oferta global de servicios. Todo ello, en conjunto, pretende prefijar estructuras coherentes entre sí, y coherentes con el conjunto del sistema, con diversos grados de autosuficiencia asistencial. La idea básica que subyace a esta filosofía es la de adecuar o ajustar los recursos a los procesos. Así la distribución global y territorial de los diversos niveles hospitalarios viene igualmente al hilo de la idea de que los diversos procesos o patologías tienen requerimientos tecnológicos diversos y que resulta posible, por lo menos de forma aproximada, establecer hipótesis de flujos que marquen la correspondencia entre presencia de patologías y niveles hospitalarios.

Por lo tanto, el concepto de complejidad, generalmente utilizado de una

forma un tanto ambivalente tiene dos componentes claros y bien diferenciados, por lo menos en un plano conceptual. Por una parte está la complejidad de estructura. Esta noción va estrechamente ligada a la oferta de servicios, su especialización y el grado de dotación tecnológica, lo que condiciona una mayor o menor autosuficiencia asistencial. Así concebida, la complejidad de las estructuras constituye un parámetro clásico en la configuración de las organizaciones que se expresa en términos de diversidad de tareas (especialización), funciones y productos.

Frente a ella, aunque relacionada, se sitúa la complejidad de los

pacientes, la cual expresa el potencial de requerimientos de especialización y tecnificación que ellos reclaman. Esta diferenciación es, a nuestro juicio, de una gran importancia desde diversos puntos de vista. Así, en tanto que existen pacientes más complejos y menos complejos, también hay, pero a otro nivel, estructuras hospitalarias dotadas de una mayor o menor complejidad. Sin embargo es importante recordar que la complejidad de una determinada estructura hospitalaria no siempre se relaciona con la complejidad de los pacientes que atiende. Esto aún podría plantearse como incentivo a la eficiencia en aquellos hospitales de más bajo nivel que mediante el mecanismo de la selección de pacientes, pudieran estar en situación de adecuar sus admisiones a sus estructuras, pero nunca podrían plantearse en los hospitales de máximo nivel que jamás alcanzarían ocupaciones significativas a expensas de aquellos pacientes que sólo ellos estuvieran en condiciones de manejar. Ello es así porque son muchos los factores que determinan la tipología de los ingresos hospitalarios y que son tanto o más condicionantes que su techo asistencial referido a la existencia o no de determinadas especialidades. Así los hábitos, conductas y pautas médicas, las características de su formación, la existencia o no de otros recursos alternativos, la distancia o accesibilidad a otros centros, la presión asistencial sobre el área de urgencias, la disponibilidad

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de camas libres o las listas de espera en consultas externas que obligan a ingresar a aquellos que no pueden esperar, el papel del hospital como compensador de déficit en la cobertura social, entorno familiar, etc.

Por lo general en los hospitales coexisten pacientes de muy diversos

grados de complejidad, y de forma bastante independiente de la adscripción formal del hospital a un nivel determinado.

Otra consideración habitual en el plano económico es la de ligar

complejidad de pacientes y estructuras a costes hospitalarios en la medida en que pueda pensarse que el precio del proceso (medido por estancias que el paciente genera) viene dado por el nivel hospitalario. De esta manera se puede llegar a considerar que la estructura de costes del hospital se relaciona bien con los costes generados por las patologías que atienden. Sin embargo, y tras aceptar la idea que anteriormente expresábamos sobre el desajuste crónico que se da en nuestros hospitales entre la complejidad del enfermo y la complejidad de la estructura, no está tampoco claro si los pacientes son más costosos en los hospitales de mayor nivel como consecuencia de la complejidad inherente a sus procesos o por el hecho de haber accedido a hospitales con unos mayores costes globales. La discriminación entre estos dos factores sólo es posible mediante la existencia de técnicas de medición del case-mix que operen de forma independiente de los indicadores clásicos de estructura hospitalaria.

Por lo tanto y como resumen, cabe decir que, si bien es cierto que el

concepto de complejidad refleja aspectos intuitivos del case-mix, en absoluto resulta una noción enteramente superponible. Más bien lo que expresa es uno de los componentes del case-mix o una de las formas en que éste se concreta y es reflejo de algunos rasgos relevantes desde algún punto de vista o finalidad. En un sentido estricto estos rasgos deberían ser aquellos que resultasen predictivos del grado de autosuficiencia hospitalaria requerida para su atención. Un sistema de medición de la complejidad, así concebida, constituiría una hipotética base para la racionalización de los flujos de pacientes con el fin de conseguir la ya comentada correspondencia proceso/recurso. En términos, quizá excesivamente familiares, un sistema de medición de la complejidad perseguiría una clasificación de pacientes por niveles de complejidad que resultarán correspondientes con los niveles hospitalarios.

No es preciso llamar la atención sobre el hecho de que este

planteamiento, excesivamente teórico, presenta limitaciones tan serias desde un punto de vista práctico que su discusión aquí, tiene casi por exclusiva finalidad la delimitación conceptual. En primer lugar la noción de autosuficiencia asistencial no es algo perfectamente definible y acotable. En segundo lugar difícilmente se podría establecer la predicción de ésta, de forma previa al ingreso hospitalario, imposibilitándose en la práctica la reconducción de los flujos de pacientes hacia los diversos hospitales, ordenados por niveles. Parece claro que la inmensa mayoría de pacientes ingresan en los hospitales tras una valoración muy grosera sobre la posibilidad o no de que éste pueda asumirla y por tanto sólo afecta a los extremos de la franja de complejidad. Lo que ocurra

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con el paciente una vez ingresado, tiene que ver ya con su propia condición, pero también, y esto es muy importante, con una gran diversidad de factores propios de la estructura hospitalaria y ajenos a esta condición misma de paciente. De entre estos factores es, sin duda, la heterogeneidad de las prácticas médicas, el más trascendente.

La complejidad de los pacientes expresa la idea intuitiva y familiar del

case-mix al tiempo que constituye un concepto funcional que permite la explicación intelectual del fenómeno del desajuste proceso/recurso y la formulación, también conceptual, del objetivo deseable de su correspondencia. Sin embargo, no es más que una de las diferentes formas en que se concreta la diversidad en la composición de los casos. Su ambigüedad puede, por lo demás, propiciar el enmascaramiento de qué es aquello que se está realmente midiendo cuando se aplica una técnica determinada de medición del case-mix. La equiparación de estos resultados con la idea abstracta de complejidad puede servir para establecer la ficción de que se produce la correspondencia proceso/recurso allí donde en realidad no ocurre.

Como resumen, se podría afirmar que una posición razonable en

relación a este tema consistiría en el reconocimiento de que existen diferentes complejidades en las estructuras hospitalarias al tiempo que existen también diferentes niveles de complejidad en los pacientes. Esta complejidad de pacientes, aunque existe y resulta deseable su correspondencia con las propias de las estructuras hospitalarias, no es fácil de medir ni resultaría demasiado útil su medición. Sin embargo, existen diferentes técnicas de medición del case-mix, que nos aproximan a su conocimiento por la vía de la valoración de diferentes rasgos de la composición de los pacientes que reflejan aspectos predictivos de su comportamiento posterior en el hospital, y cuya selección depende de la finalidad y aplicación de cada una de las técnicas. En otras palabras conozcamos la composición de los casos, sabiendo qué es lo que medimos en cada momento, conozcamos además la complejidad de los hospitales y extraigamos aquellas conclusiones que sean posibles.

1.4. Los procesos productivos en el hospital y la definición del producto hospitalario

No es posible abordar la descripción de los métodos de medición del case-mix sin una obligada referencia al marco histórico y conceptual en que éstos han florecido. Los sucesivos intentos de llegar a definir cuál es el producto hospitalario no han tenido una motivación abstracta y exenta de implicaciones prácticas. Más bien al contrario, en el marco de la poderosa espiral de costes que el sistema hospitalario ha vivido en las últimas décadas, la falta de una definición útil acerca de cual era el producto hospitalario, ha constituido un escollo fundamental a la hora de formular estrategias para su control. El hecho de que se asuma de forma generalizada que el producto último hospitalario es la salud o el bienestar de las personas, no impide la posibilidad de definir productos, que expresen más la actividad concreta realizada, que el objeto final del sistema hospitalario (y del conjunto del sistema de salud).

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Esto se transforma en una necesidad imperiosa cuando se pretende la contención o el control de los elevados costes hospitalarios por la vía del incremento de la eficiencia. Es, desde esta perspectiva, que deben entenderse los esfuerzos que, en este campo, han tenido lugar en los últimos tiempos y que han constituido la base conceptual para el desarrollo de las técnicas de medición del case-mix, y que han llevado a la generalización de los GRDs como base para el pago prospectivo hospitalario por parte de Medicare en los Estados Unidos.

Así, al hablar de la eficiencia, se ve claro cómo una evaluación de la

misma exige la referencia de un producto a su coste unitario. Pero también exige el conocimiento de la eficacia y para ello es necesario el establecimiento de comparaciones entre productos y su referencia a un estándar. De aquí que la adopción de una unidad de medida homogénea y comparable, que pueda homologarse al producto del hospital resulta imprescindible desde el punto de vista de cualquier estrategia de gestión que contemple aspectos tales como la productividad, los costes por producto, el control de la calidad del producto, u otros.

Por lo tanto, cabe ya preguntarse cuáles son estos productos. Ya se

comentaba anteriormente como, desde una perspectiva general, el hospital produce salud. Queda claro que, si bien la medición del estado de salud es posible mediante diferentes técnicas, ésta es siempre difícil. Aún resultaría más complicado todavía el poder medir cuál sería la participación del hospital en concreto en la consecución de unos niveles de salud determinados en la población. La salud se identifica, por tanto, con el objetivo último (resultado último si se quiere) del hospital.

Por otra parte, existen diferentes procesos productivos en el interior del

hospital que dan lugar a diversos productos denominamos intermedios. Una característica del hospital es la enorme multitud de productos intermedios posibles. Todos ellos configuran el campo de lo que podría denominarse cuidados hospitalarios. Esta multivariedad de productos intermedios se constituye a partir de los diferentes componentes de estos servicios prestados, así, una radiografía, un análisis, una endoscopia, una intervención quirúrgica, una sesión de diálisis... etc. Pero de la misma forma se puede decir que, si bien determinados procesos productivos dan lugar a radiografías o análisis, el hospital entendido como proceso productivo único también originaría pacientes al final de su hospitalización, o sea, en el momento del alta. Este, el alta hospitalaria, sería el producto final resultado de la combinación y agregación de otros productos intermedios más elementales. Un esquema sencillo mostraría que el alta es el resultado de un proceso en el que el hospital actúa sobre un substrato paciente.

El producto final resultante de la atención hospitalaria es el ALTA y a su vez ésta se configura a partir de la combinación y agregación de

productos intermedios.

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Este modelo conceptual que soporta algunos de los sistemas de clasificación de productos intermedios basados en la medición del case-mix (como los GRDs) ha sido perfectamente descrito y se corresponde con el siguiente esquema:

El proceso productivo, en su conjunto y dentro del hospital, se

encuadraría dentro de un universo constituido por cuatro niveles de integración. Un primer nivel que se correspondería con la estructura hospitalaria, se

referiría al número de camas, quirófanos, salas de partos, equipos y tecnologías, la estructura de personal, etc. En definitiva, se referiría a una determinada configuración y organización de los recursos. Este nivel conformaría la constelación de inputs que potencialmente pueden actuar sobre el paciente.

Un segundo nivel haría referencia a la utilización que de estos recursos

hace el paciente. Aquí aparecen ya los procesos productivos hospitalarios más primarios. Los inputs que recibe el paciente una vez sometido a las actuaciones diagnósticas, terapéuticas o simplemente hoteleras, darían lugar a un conjunto de productos intermedios fácilmente reconocibles y medibles: una radiografía, un menú, una hora de trabajo de enfermería,... etc. De la misma forma se podría decir que un paciente en su relación con el input estructural cama permite la producción primaria de estancias. En todos estos casos, los respectivos productos son los outputs originados a partir de las diferentes unidades productivas. A la combinación de estos inputs originando estos outputs en su relación con el paciente es a lo que se ha venido a llamar función de producción primaria. La individualización de este ámbito es de gran trascendencia en la medida en que nos delimita el campo de la eficiencia técnica (o de producción, o también llamada de gestión) en contraposición a la eficiencia de asignación que se mueve en unas coordenadas diferentes. Así la consecución de la mayor eficiencia técnica en el proceso de producción de placas radiográficas y que se justifica así misma, no tiene porque mejorar la eficiencia global del hospital o del sistema sanitario, en la medida en que

Niveles en la función de producción hospitalaria

INPUTS PRODUCTOS

INTERMEDIOS

PRODUCTOS

FINALES RESULTADOS

Aumento

del nivel

de salud

- Personal

- Camas

- Tecnología

- ......

- Estancias

- Análisis

- Radiografías

- Intervenciones

quirúrgicas

- Comidas

-.......

-Parto

- IAM

- TCE

- Neumonía

- .....

Función de

producción

primaria

Función de

Producción

secundaria

MédicaTécnica

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pueden ser estas radiografías, simplemente innecesarias, aún consiguiéndose mediante unas extraordinarias cuotas de eficiencia técnica.

El tercer nivel de integración viene constituido por los procesos propios

de la función de producción secundaria. Ellos culminan en el alta hospitalaria y reflejan diferentes combinaciones de pacientes con los outputs recibidos durante el período de hospitalización. Ello da lugar al producto más acabado, si se nos permite esta expresión, del hospital. Aquí intervienen de forma categórica la situación del paciente, su enfermedad, la forma como en él se expresa de manera concreta esta enfermedad y las diversas combinaciones de productos primarios. Se trata de un proceso productivo fundamentalmente médico y es el más característico de los que componen la empresa hospitalaria. El producto aquí es un paciente de tantos años, sometido a tal intervención quirúrgica, que ha recibido tal tratamiento y se le han efectuado tales exploraciones, y que tras no padecer ninguna complicación ha sido dado de alta en tal situación y tras una permanencia hospitalaria de «x» días.

En este ámbito, el de la producción secundaria, la medición de la

eficiencia resulta mucho más difícil en ausencia de una definición formalizada y estandarizada acerca de cual es el producto esperable y cual es su nivel de calidad correcto. El principal problema, aquí, deriva del papel que juega el médico como agente clave y condicionante del proceso, sometido a un esquema de toma de decisiones no totalmente formalizado y que conlleva consecuencias graves respecto a las características finales del producto hospitalario.

Algunos autores han expresado esta visión en términos semejantes.

Para Bohigas1, coexistirían en el hospital tres procesos productivos básicos y hasta cierto punto independientes. Por una parte un proceso productivo hotelero que sería superponible a las funciones que desarrolla un hotel. Por otra parte, un proceso productivo técnico que originaría análisis, radiografías, etc. Y por último, ambos permitirían un proceso productivo clínico que daría lugar al producto paciente tratado, o alta, o caso sometido a la acción del hospital.

Por último, y retomando de nuevo el modelo de la función de producción

en el hospital, existiría un cuarto nivel de integración que resumiría el hospital como un dispositivo asistencial productor de salud. Este sería el ámbito de la eficiencia económica, propiamente dicha. Aquí el producto es la salud. Su medición se hace mediante los indicadores de salud y los estudios de campo. Y es muy importante no olvidar este aspecto, la necesidad de que los complicados algoritmos de clasificación no sirvan para oscurecer la visión de que los productos intermedios no son más que medios para conseguir la mejora de los niveles de salud de la comunidad. Olvidar este hecho significaría que los árboles nos están impidiendo ver el bosque.

A partir de lo expuesto anteriormente parece claro que existen infinidad

de productos en el hospital. Por un lado, si nos atenemos a la multitud de

1 Bohigas, Ll., Las Tres Empresas Hospitalarias. Todo Hospital, 34: 67-69, 1987

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procesos productivos enmarcados en los grandes ámbitos antes descritos, podemos imaginar un número inmenso de productos. Estos, en lo que se refiere a los procesos técnicos, serán generalmente muy homogéneos, bien reconocibles y muy bien medibles. Por otra parte, aquellos productos resultantes de la función secundaria serán tantos como pacientes y será perentorio un esfuerzo por agruparlos en categorías homogéneas a fin de obtener un número limitado y manejable que permita que el modelo resulte operativo a los fines que se persiguen.

En relación a los primeros, los productos primarios, su uso es habitual en

nuestro medio debido a su simplicidad de manejo. El producto primario por excelencia en nuestro entorno es la estancia hospitalaria. No solo se sigue utilizando como forma de pago de servicios hospitalarios concertados por parte de la administración, sino como patrón de medida de la actividad hospitalaria. Así, hasta hace poco se establecía de manera convencional, una equivalencia entre diversos productos hospitalarios que se contabilizaban en unidades estandarizadas en relación a la estancia (1 estancia = 1 Unidad Básica Asistencial; 1 Urgencia = 0,5 UBAs; 1 1ª visita en Consultas Externas = 0,4 UBAs; 1 visita sucesiva en Consultas Externas = 0,2 UBAs... etc.).

Sin entrar en el detalle concreto de las equivalencias, que puede estar

sujeto a modificaciones, lo cierto es que la medición de la producción hospitalaria en estancias y equivalentes plantea muy serios inconvenientes. Tal vez el más grave sea su falta de sensibilidad frente a las diversas formas de utilización de recursos como expresión de las diferencias en el case-mix de los pacientes. Así la estancia engloba comportamientos muy diferentes en cuanto al nivel de servicios hospitalarios consumidos, ya que en sí misma no discrimina entre diferentes tipologías de pacientes, cual es su nivel de gravedad, los requerimientos en cuanto a tratamientos o dependencia de enfermería... etc. El hecho de que se utilice como unidad de pago establece además un incentivo negativo que prima la utilización económicamente rentable de los servicios hospitalarios.

Esta ausencia de conocimiento cualitativo acerca de qué es lo que los

hospitales atienden, cuándo contabilizan estancias, constituye un escollo insalvable a la hora de abordar una racionalización de la utilización de éstos a partir del ahorro de la hospitalización innecesaria (se entiende por tal, tanto los ingresos hospitalarios innecesarios como la prolongación innecesaria de las estancias). De esta forma y mediante la formulación y pacto de objetivos cuantitativos de actividad, se incentiva la consecución de una determinada ocupación del hospital, por un número de pacientes preestablecidos. Se incentiva la eficiencia técnica pero no se garantiza la eficiencia económica o de asignación. O dicho en otras palabras, se incentiva simplemente el cumplimiento de los objetivos cuantitativos.

Deliberadamente vamos a obviar la cuestión de la medición de los

productos más primarios (radiografías, análisis,... etc.) que pensamos guarda poca relación con el tema que ahora tratamos y que sólo merece consideración desde el punto de vista del modelo conceptual al que vamos a referimos.

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Cualquier aproximación a una medición del producto secundario hospitalario ha de tener en cuenta el diagnóstico del paciente. Decíamos, anteriormente, que el ámbito de la función de producción secundaria era el de un proceso de toma de decisiones clínicas en el cual el médico actuaba como agente, y en el que el paciente (su dolencia o enfermedad) era la base para diversas combinaciones que originaban una alta hospitalaria tras un proceso concreto. Por tanto, si el paciente, la totalidad de su condición, es el sustrato que genera el producto secundario, resulta evidente que aquello que mejor explica su comportamiento como proceso clínico es su diagnóstico. Esto es tan así que la Clasificación Internacional de Enfermedades, en sus sucesivas versiones, ha estado en la base de los sistemas de clasificación basados en el case-mix más extendidos.

En la actualidad, y también en nuestro medio, se ha generalizado el

empleo de la CIE-9-MC como base para la codificación de diagnósticos. Se trata ésta de una adaptación (Modificación Clínica) realizada en los Estados Unidos a partir de la 9ª versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, que permite una codificación más precisa y específica que la anterior. En tanto que CIE-9 era concebida con una finalidad sobre todo estadística y de registro de las causas de mortalidad hospitalaria, su modificación clínica la hace más apta frente a las diversas situaciones del paciente y la práctica hospitalaria (descripción de cuadros clínicos, procesos ambulatorios, problemas relacionados con la salud, etc.). Aporta además una clasificación de procedimientos mucho más específica (incluye un cuarto dígito sobre la anterior). El 90% de los códigos son quirúrgicos en tanto que un 10% representan procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

La información sobre diagnósticos y procedimientos, constituye uno de

los ejes centrales sobre los que pivotan las diversas opciones en la medición del case-mix hospitalario. De hecho se recoge ya de forma rutinaria, y desde hace largo tiempo, en los resúmenes de alta codificados en la mayoría de los países desarrollados, constituyendo una fuente de información sanitaria de primera línea. Tal es así, que este tema ha sido considerado por la Unión Europea, estableciéndose un conjunto de datos que deberían recogerse de todo alta hospitalaria, denominado Minimum Basic Data Set, traducido al español como Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Estos resúmenes estadísticos codificados incluyen diversos datos relacionados con el paciente y con el proceso asistencial incorporando siempre el diagnóstico principal (motivo básico del ingreso), los diagnósticos secundarios y los procedimientos a los que ha sido sometido.

Si bien es cierto que el diagnóstico es una de las informaciones clave a

la hora de recoger aquellos componentes del case-mix con mayor trascendencia, su utilización aislada presenta serios inconvenientes. El principal problema a la hora de medir el producto hospitalario mediante el listado de diagnósticos de alta es la gran heterogeneidad que existe dentro de las diversas categorías en que se clasifican los procesos según la CIE-9-MC. Así una misma categoría diagnóstica incluye procesos que tan solo tienen en común su participación nosológica en ella. Una misma categoría incluye evoluciones clínicas muy variadas, grados de afectación también muy diversos,

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así como requerimientos diagnósticos y terapéuticos igualmente muy variados. De esta forma, y a pesar de ser una aproximación mucho más cercana al producto hospitalario al introducir un elemento cualitativo y muy condicionante, está aún lejos de constituir un buen reflejo del resultado del proceso productivo clínico hospitalario.

Otro problema añadido es la gran cantidad de categorías (pensemos que

la CIE-9-MC contiene más de 18.000 códigos), lo que hace a esta clasificación poco manejable desde el punto de vista de las finalidades que suelen perseguir los instrumentos de medida del case-mix (pago, gestión, presupuesto,... etc.). La Clasificación Internacional de Enfermedades de la O.M.S. es excelente como instrumento de clasificación nosológica e imprescindible desde la perspectiva del conocimiento epidemiológico, sin embargo resulta poco útil cuando la finalidad es otra. Tal como indicábamos, la bondad de un sistema no viene dado por sus características al margen de la finalidad para la cual ha sido diseñado. A pesar de todo es preciso insistir en que, a falta de otros instrumentos más perfeccionados, el listado de diagnósticos de alta es la mejor aproximación a las características del producto secundario del hospital. 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES. LOS GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO- GRDs 2.1. Introducción al sistema de GRDs.

Como ya se ha comentado en el apartado anterior, existen múltiples

sistemas de clasificación de pacientes, que aunque varían en la finalidad con la que fueron concebidos (fines epidemiológicos, presupuestarios, valoración de severidad, etc.) y en el ámbito de aplicación (hospital, atención primaria, consultas ambulatorias, etc.), todos tienen como objetivo medir el case-mix de una organización sanitaria.

Nosotros nos vamos a centrar en el estudio de uno de estos sistemas,

los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs), que ha sido consagrado casi como estándar dentro de los sistemas de clasificación, a lo cual sin duda ha contribuido que en EE.UU. a partir del año 1983, los responsables de la entidad aseguradora federal Medicare optaron por la utilización de GRDs como base para el pago prospectivo hospitalario2. Se expondrán aquí las bases fundamentales del sistema de GRDs y remitimos al alumno a la literatura científica especializada para una descripción más detallada de algunos conceptos.

Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs) constituyen un

sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes ingresados y tratados en un hospital (es decir, su casuística), con el coste que representa su asistencia.

2 Iglehart, J.K. Medicare Begins Prospective Pagament of Hospi¬tals, N. Engl. J. Med., 308: 1428-

1432,1983.

Los GRDs son un sistema de clasificación diseñado para pacientes que hayan sido ingresados y tratados en un centro hospitalario (ingreso-

alta). Nunca se puede aplicar GRDs a procesos ambulatorios.

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El diseño y desarrollo de los GRDs comenzó a finales de los años sesenta en la Universidad de Yale, gracias a Fetter y Thomson. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los GRDs era la creación de una estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia médica y la utilización de los servicios en el entorno hospitalario. La primera aplicación a gran escala de los GRDs fue a finales de los años setenta en el Estado de Nueva Jersey. El Departamento de Sanidad del Estado de Nueva Jersey utilizó los GRDs como base para un sistema de pago prospectivo en el cual se reembolsaba a los hospitales una cantidad fija específica para cada GRD y por cada paciente tratado. El sistema tuvo tanto éxito que en 1983 el Congreso modificó la Social Security Act (Ley de Seguridad Social) para dar cabida a un sistema nacional de pago prospectivo a los hospitales, basado en los GRDs y para todos los pacientes de Medicare.

El case-mix, la casuística del hospital, juega un papel fundamental a la

hora de determinar sus costes. Anteriormente se habían utilizado otras características del hospital tales como su acreditación docente o el número de camas para intentar explicar las importantes diferencias de coste observadas entre distintos hospitales. Sin embargo dichas características no explicaban adecuadamente el impacto de la casuística en los costes del hospital.

Los hospitales habían intentado frecuentemente justificar unos costes

más altos alegando que trataban a un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban "más enfermos”. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que un case-mix más complejo se acompañaba de mayores costes, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición precisa. El desarrollo de los GRDs proporcionó el primer sistema operativo para definir y medir la complejidad del case-mix de un hospital.

El concepto de complejidad de la casuística parece muy sencillo a

primera vista. Sin embargo, los médicos, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración Sanitaria han asociado distintos significados a este concepto, dependiendo de sus experiencias previas y sus objetivos. El término de complejidad del case-mix se ha utilizado para referirse a un conjunto interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso que describe un aspecto particular del case mix de un hospital.

Para los clínicos la complejidad del case-mix hace referencia a la

situación de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia médica.

Para los directivos y administradores la complejidad del case-mix refleja

la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución sanitaria.

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Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case-mix están a menudo muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por ejemplo, los pacientes afectados de una neoplasia en fase terminal están gravemente enfermos y tienen un mal pronóstico, pero precisan de pocos recursos hospitalarios. Ningún sistema de medición de la complejidad del case-mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuística.

Y esto es muy importante porque los GRDs pretenden relacionar la

casuística del hospital con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un hospital que tenga una casuística más compleja, desde el punto de vista de los GRDs, significa que el hospital trata a pacientes que precisan más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate a pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, pero pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica.

2.2. Clasificación de los pacientes mediante GRDs

Como la finalidad de los GRDs es relacionar la casuística de un hospital

con el consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un sistema operativo que determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de pacientes con los recursos que consumen. Así como reconocemos que cada paciente es único, los grupos de pacientes tienen sin embrago atributos comunes demográficos, diagnósticos y terapéuticos que determinan su intensidad de consumo de recursos.

Mediante el desarrollo de grupos de pacientes clínicamente similares y

con una intensidad de recursos parecida, podemos distribuir a los pacientes en grupos significativos. Más aún, si estos grupos de pacientes cubrieran toda la gama de pacientes en hospitalización, entonces en conjunto formarían un sistema de clasificación de pacientes que podría proporcionar una herramienta para establecer y medir la complejidad de la casuística de un hospital. Los GRDs se desarrollaron, por tanto, como un sistema de clasificación de pacientes formado por grupos de pacientes similares, tanto en términos clínicos como de consumo de recursos hospitalarios.

Como primera cuestión, en la fase de definición del sistema, se

concretaron las características que debieran tener los GRDs para ser un sistema práctico y lógico:

En el sistema de GRDs una casuística más compleja significa pacientes con mayores necesidades de recursos hospitalarios y por

tanto mayor coste.

Los GRDs clasifican a los pacientes en grupos clínicamente coherentes y de forma que los pacientes incluidos en cada grupo son similares en términos de intensidad de consumo de recursos.

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Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRDs deberían limitarse a la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital, con el fin de que el sistema fuera fácilmente aplicable en todos los hospitales.

Debería llegarse a un número manejable de GRDs que englobara a todos los pacientes en hospitalización. De esta forma se asegura que para un hospital medio haya un número suficiente de pacientes en cada GRD como para poder realizar un análisis comparativo significativo.

Cada GRD debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de recursos, ya que de esta forma podremos establecer una relación entre el case-mix del hospital y los recursos que consume. Una intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente parecidos para todos los pacientes en cada GRD, pero lógicamente siempre existirá cierta variación individual. Así, mientras que la intensidad precisa de consumo de recursos de un paciente en particular no puede predecirse por el hecho de conocer a qué GRD pertenece, el patrón medio de intensidad de consumo de recursos de un grupo de pacientes en un GRD sí que puede ser estimado con bastante precisión.

Cada GRD debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista clínico (cada grupo debería ser clínicamente coherente). Esto quiere decir que atendiendo sólo al consumo de recursos podrían quedar clasificados en el mismo GRD pacientes con patologías muy diversas, lo cual desde un punto de vista médico no tendría ningún sentido. El concepto de coherencia clínica requiere que las características del paciente incluidas en la definición de cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una especialidad médica determinada la que normalmente proporcione la asistencia a los pacientes en dicho GRD.

El proceso de formación de los GRDs originales comenzó con la

agrupación de todos los diagnósticos principales posibles (todos los recogidos en la CIE-9-MC) en 23 categorías diagnósticas principales mutuamente excluyentes, llamadas Categorías Diagnósticas Mayores, CDM (Major Diagnostic Categories - MDC). Las Categorías Diagnósticas Mayores fueron establecidas por paneles de médicos como un primer paso para asegurar la coherencia clínica de los GRDs. Los diagnósticos de cada CDM corresponden a un único sistema orgánico o etiología y, en general, se asocian a una especialidad médica determinada. Por tanto, para mantener el requisito de la coherencia clínica, ningún GRD final podría contener pacientes de diferentes CDMs.

En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un

aparato o sistema orgánico principal (Sistema Respiratorio, Sistema Circulatorio, Sistema Digestivo), y no tanto con una etiología (por ejemplo, Neoplasias, Enfermedades Infecciosas). Se utilizó este enfoque puesto que la asistencia médica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgánico afectado, más que por la etiología. Las enfermedades que implicaban

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a un sistema orgánico determinado y a una etiología concreta (por ejemplo, neoplasia maligna del riñón) se asignaban a la CDM correspondiente al órgano afectado. Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDMs residuales (por ejemplo Enfermedades Infecciosas Sistémicas, Enfermedades Mieloproliferativas y Neoplasias mal diferenciadas). Así una tuberculosis pulmonar se clasificará en la CDM de Enfermedades del Sistema Respiratorio, mientras que una tuberculosis miliar se clasifica en la CDM de Enfermedades Infecciosas Sistémicas.

A su vez, cada CDM se subdivide en grupos de GRDs médicos y GRDs

quirúrgicos, en función de la existencia de procedimientos quirúrgicos que precisaran el uso del quirófano, ya que esto tendría un efecto significativo sobre el tipo de recursos hospitalarios utilizados por el paciente (quirófano, sala de reanimación, anestesia) y por tanto en el coste. Para ello los paneles de expertos médicos analizaron todos los procedimientos posibles y determinaron cuáles eran los que habitualmente se realizaban en un quirófano. De esta forma la identificación de los pacientes quirúrgicos se realiza en base a que se les haya practicado alguno de esos procedimientos quirúrgicos.

Una vez que cada CDM se había dividido en grupos médicos y

quirúrgicos, los pacientes quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el procedimiento quirúrgico concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se definían con más exactitud según el diagnóstico principal por el que se les había ingresado en el hospital. Es decir, los pacientes quirúrgicos se clasifican en función del tipo de cirugía que se les ha practicado y los pacientes médicos en función del diagnóstico principal. A su vez estos grupos se pueden subdividir en función de la edad y la presencia de complicaciones y comorbilidades.

En resumen, la clasificación de los pacientes se hace de acuerdo con

árboles de decisión previamente definidos para cada CDM. Un típico esquema de clasificación de una CDM se corresponde con el siguiente modelo:

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Con respecto a los procedimientos quirúrgicos, una de las tareas que

realizaron los paneles de expertos fue establecer una jerarquía de los procedimientos quirúrgicos de cada especialidad en función del consumo de recursos. Así, si a un paciente en un mismo ingreso se le practican varios procedimientos quirúrgicos, el sistema clasifica el paciente teniendo en cuenta esa jerarquía y por tanto en el grupo quirúrgico más alto que corresponda según los procedimientos practicados.

En cada CDM suele haber un grupo médico y otro quirúrgico

denominados “Otras enfermedades” y “Otros procedimientos quirúrgicos”, respectivamente. Estos GRDs denominados como “Otros…” no están claramente definidos desde un punto de vista clínico e incluyen diagnósticos o

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procedimientos que se dan con poca frecuencia o están clínicamente poco definidos.

Otra cuestión que hubo que considerar en la definición de los GRDs son

aquellos pacientes a los que se aplican procedimientos quirúrgicos no están en absoluto relacionados con la CDM a la que han asignados. Un ejemplo de esto sería un paciente con un diagnóstico principal de neumonía cuyo único procedimiento quirúrgico fuera una prostatectomía transuretral, es decir, pacientes que ingresan por una causa médica (no quirúrgica) y que a lo largo de su estancia hospitalaria se les práctica algún tipo de cirugía no relacionada con el diagnóstico por el que ingresaron. Para estos pacientes se definieron GRDs específicos denominados “procedimientos quirúrgicos no relacionados”, que analizaremos con más detalle más adelante.

Una vez formados los grupos médicos y quirúrgicos de cada CDM, cada

grupo de pacientes se evaluó para determinar si la existencia de complicaciones, comorbilidades o la edad del paciente podrían afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Es decir, se analizó si esas variables tenían una influencia significativa en la duración de la estancia media del proceso y por tanto en su coste.

Conviene previamente definir claramente la consideración de

complicaciones y comorbilidades:

Paneles de médicos clasificaron cada código de diagnóstico para

determinar si su presencia como diagnóstico secundario sería considerada como una complicación o comorbilidad importantes. Por ejemplo, la EPOC si se considera una complicación mientras que la hipertensión benigna no.

La lista de complicaciones y comorbilidades es prácticamente la misma para todos los GRDs. Sin embargo, dependiendo del diagnóstico principal del paciente, algunos diagnósticos de la lista básica de complicaciones y comorbilidades pueden ser excluidos si están estrechamente relacionados con el diagnóstico principal. Por ejemplo, la retención urinaria es una complicación o comorbilidad en el caso de un paciente ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva, pero no para un paciente ingresado por un adenoma de próstata en que la retención urinaria puede ser una manifestación más de la enfermedad. Además, en algunos casos como en los pacientes con infarto agudo de

En el sistema GRDs se definen las complicaciones o comorbilidades mayores como aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnóstico principal específico, pueden prolongar al menos un día la estancia en el hospital en más del 75% de los casos.

Complicaciones: Procesos patológicos que surgen durante la permanencia del paciente en el hospital. Comorbilidades: Problemas de salud o enfermedades que presenta el paciente antes de su ingreso en el hospital, que requieren cuidados médicos y que producen un aumento en la duración de la estancia hospitalaria.

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miocardio, se utilizaron definiciones de complicaciones y comorbilidades especiales para la definición de GRDs.

La edad del paciente se utilizó en ocasiones para definir algunos GRDs.

Los pacientes pediátricos (de 17 años o menos) se asignaron con frecuencia a GRDs distintos. Por ejemplo, los pacientes pediátricos con asma se clasificaron en un GRD específico.

La variable final utilizada en la definición de los GRDs fue la situación del

paciente al alta. Se añadieron GRDs distintos para pacientes quemados y recién nacidos, si éstos eran trasladados a otra unidad de ingreso de pacientes agudos. Además se definieron GRDs diferentes para los pacientes con alcoholismo o toxicomanías que abandonaban el centro en contra de la opinión del médico, y para pacientes con infarto agudo de miocardio y para recién nacidos que no sobrevivían.

Existen cinco GRDs para pacientes cuyo registro médico contiene

información clínicamente atípica o inválida y que conviene analizar más detenidamente.

Por una parte están los GRDs correspondientes a pacientes a los que se

les ha realizado un procedimiento quirúrgico no relacionado con el diagnóstico principal:

GRD 468: Procedimiento quirúrgico mayor no relacionado con el diagnóstico principal.

GRD 476: Procedimiento quirúrgico prostático no relacionado con el diagnóstico principal.

GRD 477: Procedimiento quirúrgico menor no relacionado con el diagnóstico principal.

Los pacientes se asignan a los GRDs 468, 476 o 477 cuando todos los

procedimientos quirúrgicos practicados no guardan relación con la CDM del diagnóstico principal del paciente. De forma característica, estos pacientes ingresan con un diagnóstico específico que no precisa cirugía, desarrollan una complicación no relacionada con el diagnóstico principal y se les practica un procedimiento quirúrgico a causa de la complicación, o un procedimiento diagnóstico por un diagnóstico secundario. Por ejemplo, un paciente con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca congestiva que desarrolle una colecistitis aguda y cuyo único procedimiento sea una colecistectomía, será asignado al GRD 468 ya que una colecistectomía se considera un procedimiento mayor. Sin embargo, si el diagnóstico principal de una paciente es de arritmia y se le practica una biopsia de un nódulo de la mama descubierto durante su ingreso en el hospital, la paciente puede ser asignada al GRD 477 ya que la biopsia se considera un procedimiento menor.

Por otra parte están los dos GRDs relacionados con una información

clínica inadecuada o incompleta:

GRD 469: Diagnóstico principal inválido como diagnóstico de alta.

GRD 470: No agrupable

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Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el código del diagnóstico principal es un código de la CIE-9-MC válido pero no lo suficientemente preciso para que el paciente sea asignado a un GRD clínicamente coherente. Por ejemplo, el código 646.9 de la CIE-9-MC es una complicación inespecífica del embarazo sin especificar la asistencia proporcionada. Este código de diagnóstico no indica el tipo de complicación, ni si la asistencia fue antes del parto, en el post-parto o durante el alumbramiento. Por esta razón la paciente con un diagnóstico principal de 646.9 será asignada al GRD 469. Conviene señalar que los pacientes con un diagnóstico principal que no se considere habitualmente motivo de hospitalización no se asignan al GRD 469, sino normalmente al GRD 467 Otros factores que influyen en el estado de salud.

Los pacientes se asignan al GRD 470 si se dan cierto tipo de errores en

el registro médico que pueden afectar a la asignación del GRD. Los pacientes con un código CIE-9-MC de diagnóstico principal inválido o inexistente se asignan al GRD 470. También se incluyen en él los pacientes cuya edad, sexo, o situación al alta sean inválidos pero necesarios para su asignación a un GRD. Por ejemplo, si un paciente con un diagnóstico principal de una valvulopatía, tiene un dato no numérico en la edad, o tiene una cifra de edad superior a 124 (una edad superior a 124 años se considera inválida), será asignado al GRD 470 ya que los pacientes con valvulopatías se asignan a los diferentes GRDs dependiendo de su edad. Por otra parte, si el mismo paciente tuviera como diagnóstico principal el de hipertensión, no sería asignado al GRD 470, ya que la edad no cuenta a la hora de asignar el GRD a los pacientes hipertensos.

El proceso de formación de los GRDs es muy iterativo, en el que entran

en juego una combinación de los resultados estadísticos de análisis numéricos junto con juicios clínicos. En cualquier momento del proceso de definición de los GRDs se encuentran a menudo varias características del paciente que pueden parecer importantes para la comprensión de su impacto en los recursos hospitalarios. La selección de las características del paciente a utilizar, y el orden en que se utilizan es una tarea compleja en la que se examinan y valoran simultáneamente muchos factores. El resultado final de este proceso ha sido la formación de un amplio conjunto de GRDs que describen la gama completa de pacientes tratados en hospitales de agudos.

El diseño clínico del sistema realizado por paneles de expertos médicos

se complementó con el análisis estadístico de datos. El análisis estadístico se realizo con más de 1.4 millones de altas procedentes de 323 hospitales, con el fin de determinar las variables que tenían una influencia estadísticamente significativa en el consumo de recursos. Dichas variables son:

Diagnóstico principal

Procedimiento quirúrgico principal

Otros procedimientos

Edad

Complicaciones y/o comorbilidades

Este análisis también permitió obtener datos sobre costes, de forma que a cada GRD se asoció un número denominado peso, que representa el consumo de recursos de ese GRD en relación con los otros GRDs medido en

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unidades de valor relativo. Así por ejemplo en la versión 25.0 de GRDs podemos encontrar:

Código GRD

Literal del GRD Peso

59 Amigdalectomía y/o adenoidectomía únicamente. Edad > 17 años

0,5326

83 Traumatismo torácico mayor con complicaciones 1,0699

103 Trasplante cardiaco o implantación de sistema de asistencia cardiaca

37,910

Esto quiere decir que el coste del GRD 59 es por término medio la mitad

que el coste del GRD 83 y que el coste del GRD 103 es por término medio más de 35 veces el del GRD 83.

2.3. Revisiones y actualizaciones de los GRDs.

Como ya se ha comentado anteriormente, la versión de GRDs utilizada por la Health Care Financing Administration (HCFA) se centraba fundamentalmente en problemas de salud de la población mayor de 65 años, pero la falta de actualización de los GRDs relativos a las patologías de los pacientes menores de 65 años constituía una seria limitación para la mayoría de las aplicaciones de los GRDs, es por ello que cuando se comprueba la eficacia del sistema y se pretende su uso generalizado se desarrolla una nueva versión de GRDs que incluye a todo tipo de pacientes denominada All Patient GRDs (AP-GRDs).

Inicialmente los AP-GRDs incluyeron GRDs específicos para los recién

nacidos (hasta 29 días de edad) y otros pacientes pediátricos y crearon una CDM específica para los pacientes con infección por VIH.

Los GRDs específicos para recién nacidos toman en consideración el

peso al nacer, los procedimientos no quirúrgicos para proporcionar una presión continua positiva en las vías respiratorias y el uso de ventilación mecánica. En total se definieron 33 AP-GRDs para los recién nacidos, ya que las diferencias en el consumo de recursos hospitalarios de los recién nacidos son muy significativas. Según algunas fuentes, un recién nacido con un peso menor de 750 gramos que sale adelante y es dado de alta, ocasiona gastos 163 veces superiores a los de un recién nacido normal.

Con respecto a los GRDs específicos para infección por VIH, debe

tenerse en cuenta que en esas fechas se produce el estallido de la infección y el creciente número pacientes con infección por el VIH y el alto coste asociado a su asistencia hizo necesaria la creación de AP-GRDs para este tipo de pacientes. El desarrollo de estos GRDs se hizo de forma que la asignación a la CDM 24 se basa en el diagnóstico principal de una infección por el VIH, o en el diagnóstico principal de una complicación relacionada con la infección por el VIH, combinada con un diagnóstico secundario de infección por el VIH (por ejemplo, un diagnóstico principal de neumocistosis y un diagnóstico secundario de infección por el VIH).

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Los AP-GRDs empezaron a aplicarse en el estado de Nueva York el 1

de enero de 1988 y a partir de esta versión inicial se han ido mejorando y actualizando anualmente. Algunos de los cambios introducidos en las sucesivas versiones son:

Adición de la CDM 25 a los AP-GRDs para incluir a los pacientes politraumatizados, ya que el tratamiento de estos pacientes es en la actualidad muy especializado. Los pacientes se asignan a esta categoría si tienen al menos dos diagnósticos de traumatismos importantes (ya sean principales o secundarios) en diferentes localizaciones.

Reestructuración de la CDM 20 correspondiente a alcoholismo y drogadicción, diferenciando a los pacientes según las sustancias que consumían, teniendo en cuenta la presencia de complicaciones y comorbilidades y considerando si el paciente abandona el hospital en contra de la recomendación del médico.

Creación de AP-GRDs específicos para pacientes a los que se les ha practicado una traqueotomía, ya que la aplicación de ventilación asistida durante largos períodos de tiempo resulta muy costosa.

Creación de AP-GRDs específicos para pacientes trasplantados, tanto por el coste de estas técnicas como por el hecho de que la realización de un trasplante puede deberse a patologías diversas asociadas a varias CDM.

En la actualidad los GRDs son el sistema de medición del case-mix más

potente, extendido y validado, estando sometido a continuas revisiones de mejora y actualización. Se considera una herramienta fundamental en el campo de la gestión ya que permite comparaciones entre hospitales, gestionar por línea de producto, así como evaluar la actividad, productividad, calidad y eficacia hospitalaria.

Sin embargo también tiene inconvenientes, como son: 1. La falta de homogeneidad en GRDs concretos, es decir, GRDs que

engloban pacientes no del todo homogéneos en términos clínicos o de consumo de recursos.

2. Problemas de adaptación a otros entornos o países, tanto en lo que se refiere a frecuencia de patologías como a los pesos asociados a los GRDs. Por ejemplo en España la utilización de GRDs con fines de financiación supuso la incentivación negativa de determinadas prácticas, poco rentables, como la implantación de Desfibriladores automáticos implantables (DAI), lo que generó inicialmente graves problemas para la atención de estos pacientes.

3. La falta de capacidad para detectar variaciones en la complejidad de los casos (y por tanto en el coste) dentro de un mismo GRD. Esto es lo que llevó a la definición de una nueva línea de GRDs, denominados GRDs refinados (GRDR) que incorporan a los AP-GRDs distintos grados de severidad, basándose en las complicaciones y comorbilidades.

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Notas: 1. Para la redacción de esta unidad se ha utilizado como material básico:

Averill RF, Goldfield N, Steinbeck BA. Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)

Ahicart C. Técnicas de medición del case-mix hospitalario 2. Para detalles específicos sobre GRDs puede consultarse el Manual de

descripción de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico AP-GRD versión 25.0, disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/calidad/ManualAPGRDv.25.0.pdf

Anexo 1: Listado de Categorías Diagnósticas Mayores (CDM)

1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. 2. Enfermedades y trastornos del ojo. 3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz, boca y garganta. 4. Enfermedades y trastornos sistema respiratorio. 5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio. 6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo. 7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas. 8. Enfermedades y trastornos sistema musculoesquelético y tejido conectivo. 9. Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutáneo y de la mama. 10. Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos. 11. Enfermedades y trastornos del riñón y urinarias. 12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino. 13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino. 14. Embarazo, parto y puerperio. 15. Recién nacidos y cuadros del período perinatal. 16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del sistema inmunitario. 17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas. 18. Enfermedades infecciosas y parasitarias (Sistémicas o afectación no especificada). 19. Enfermedades o trastornos mentales. 20. Consumo de alcohol/drogas y trastornos orgánicos mentales inducidos por alcohol/drogas. 21. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de las drogas. 22. Quemaduras. 23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con servicios sanitarios. 24. Infecciones por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 25. Politraumatismos importantes.