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En primer lugar, quiero dar las gracias al Comité Organizador delXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Pediatría Extra-hospitalaria y Atención Primaria por haberme elegido para pronunciaresta conferencia inaugural. Este Congreso tiene su sede en Alicante, yAlicante es la sede de la Asociación de Pediatría Extrahospitalaria de laProvincia de Alicante, la APEPA, una de las sociedades pediátricasmás dinámicas y avanzadas de nuestro país, que este año cumple die-ciocho años y alcanza su mayoría de edad. Sean mis primeras pala-bras para rendir un sincero homenaje de admiración y estima a la APEPA,por su trayectoria modélica en el ámbito de la Pediatría Extrahospitalaria.

El 4 de octubre de 1986, hace 18 años, el Colegio Oficial de Médi-cos de la provincia de Alicante abría sus puertas para acoger la cere-monia inaugural de las actividades de la Asociación de Pediatría Extra-hospitalaria de la Provincia de Alicante. La Junta Directiva de esta Asociación,que presidía mi querido amigo, el Dr. José P. Valdés Rodríguez, me invitóamablemente a pronunciar la conferencia inaugural de dicho evento,desarrollando el tema “La nueva Pediatría Extrahospitalaria”.

Hoy, transcurridos dieciocho años, puede ser interesante reflexio-nar sobre las perspectivas de la nueva Pediatría Extrahospitalaria en eltercer milenio.

En 1999 la Sociedad Suiza de Pediatría, en su 92º Congreso anual,en Locarno, ya discutió y propuso un modelo conceptual para la pedia-tría del tercer milenio(1).

En este modelo se plantearon varios puntos esenciales, como funda-mento de la práctica pediátrica del futuro, y los más importantes fueron:• La pediatría debía basarse en la evidencia o en las pruebas.• La pediatría tenía que asumir la etapa de la adolescencia.• La pediatría debía impulsar su presencia social o comunitaria.• La pediatría debía propulsar la cultura humanística de las edades

pediátricas.El Congreso de Locarno también destacó la necesidad de que el

pediatra vea siempre en sus pacientes el ser global y su realidad humana,con su propia personalidad y en el contexto de su grupo familiar. Asi-mismo destacó la necesidad de establecer una correlación franca conel paciente y su familia, con la finalidad de ganar su confianza, y esti-mular los recursos positivos y la “resiliencia” de ambos; el pediatra debeconvertirse en un catalizador de las capacidades y recursos del pacientey de su familia.

También la mesa redonda sobre el futuro de la Pediatría Extra-hospitalaria en el 12º Congreso de la Sociedad Europea de PediatríaAmbulatoria, celebrado en Ginebra (2001)(2), sugirió diversas propues-tas para optimizar dicho futuro, y destacó las siguientes:• La Pediatría Extrahospitalaria (P.E.) debe estudiar las necesidades

del niño y del adolescente en todas sus facetas, y afrontar todosu contexto vital.

• La P.E. debe establecer una comunicación estable y profunda conla familia.

• La P.E. debe garantizar la formación pediátrica continuada y actua-lizada de los pediatras.Son, pues, las Sociedades de Pediatría las que deben establecer

los instrumentos organizativos necesarios para que sus miembros pue-dan desarrollar estas actuaciones.

Después de esta revisión de las proposiciones suiza y europea paraestablecer el modelo conceptual de la Pediatría Extrahospitalaria en

el tercer milenio, me he permitido repasar el Programa de este XVIIICongreso Nacional de la SEPEAP en Alicante, y en este programa yase adivina la proyección de nuestra sociedad hacia las propuestas inter-nacionales de la Pediatría Extrahospitalaria para el tercer mileno.

La personalidad del niño, y la esencia de su entorno familiar, tieneun lugar destacado en el congreso en una sesión plenaria bajo el título“Infancia y Familia”. En un taller se plantea “cómo entrevistar al adoles-cente”. En otro taller se intentará graduar el “nivel de evidencia” cientí-fica de la búsqueda bibliográfica realizada. En diferentes symposium,sesiones plenarias, talleres simultáneos y ponencias simultáneas seponen al día veintiún temas de utilidad científica cotidiana, para la for-mación pediátrica continuada de los pediatras extrahospitalarios, tantoen la vertiente diagnóstica como en la vertiente preventiva y terapéutica.

Desde 1969, hace 35 años, hemos dado una importancia capital aldesarrollo de la Pediatría Extrahospitalaria como especialidad pediá-trica, y a la formación pediátrica continuada en esta especialidad. Los“Cursos de Pediatría Extrahospitalaria” del hospital San Rafael deBarcelona se han realizado regularmente desde entonces, y fueron elgérmen de secciones de Pediatría Extrahospitalaria de los colegiosde médicos de diferentes provincias, para cristalizar en 1983, hace21 años, en la Asamblea General de la Asociación Española de Pedia-tría en Zaragoza, en esta sociedad, que hoy celebra su XVIII Congresoen Alicante. Quiero felicitar a los grupos de pediatras extrahospitalariosque se organizaron a nivel provincial para desarrollar actividadesacadémicas, y que han estado representados por los vocales regiona-les de las sociedades miembro de la AEP en la junta directiva de laSociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria.

También me complace recordar que, a imagen y semejanza de estaSociedad Española, se formaron, a finales de la década de los 80, lasSociedades de Pediatría Extrahospitalaria de Francia y de Portugal, y el22 de octubre de 1988 tuvo lugar la primera reunión de la “Sociedad Euro-pea de Pediatría Ambulatoria” en Barcelona, que, en 1989, celebró su pre-sentación oficial en el Congreso Internacional de Pediatría de París. La“Sociedad Europea de Pediatría Ambulatoria” celebrará su 15º Congresoanual los próximos días 15-17 de septiembre en Chamonix (Francia).

En estos tiempos en que se oyen sólo quejas del presente y pro-fecías siniestras del porvenir, es agradable poder hablar del presentey del porvenir con optimismo. Como dijo Jean Paul SARTRE “cada hom-bre debe inventar su camino”, y yo añadiría que “cada sociedad debeinventar su camino”. Y la SEPEAP ha inventado su camino con inteli-gencia, con profesionalidad y con dignidad, porque lo ha diseñadosiempre pensando en el bienestar del niño y del adolescente. “El mejorprofeta del futuro es el pasado” dijo Lord Byron, y con el pasado de laSEPEAP estoy seguro de poder augurar a nuestra querida sociedad unfuturo brillante, saturado de realizaciones eficaces en favor de las eda-des pediátricas.

Con mis mejores deseos de éxito para el XVIII Congreso Nacionalde la SEPEAP en Alicante.

BIBLIOGRAFÍA1. Pancaldi R. Modello di Locarno per una Pediatria del 2000. Schweiz Ärz-

teztg 2000; 24: 1334.

2. Rapports. 12ème Congrès de la Société Européenne de Pédiatrie Ambu-latoire (SEPA). Genève: 13-15 Septembre 2001.

Una reflexión en voz alta. Perspectivas de la PediatríaExtrahospitalaria para el tercer milenio

F. Prandi Farrás

Presidente de Honor de la SEPEAP

Conferencia Inaugural

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Existen dos tipos de deficiencia de actividad lactásica en el hom-bre. La deficiencia primaria de lactosa en la que falla la expresiónproteica del gen, se manifiesta por medio de 3 cuadros clínicos defi-nidos:a. Déficit inherente al desarrollo, que es el caso del pretérmino extremo.b. Déficit congénito de lactasa, es una situación tan infrecuente que

merece únicamente su mención.c. Hipolactasia de comienzo tardío o de tipo adulto, que es la forma

más estudiada y mejor conocida. En general no se la consideracomo una enfermedad, ya que si se contempla en el conjunto dela población mundial, solo una minoría conserva la actividad lactá-sica de la infancia en la etapa adulta.La hipolactasia, probablemente autosómica recesiva es frecuente

entre árabes, hebreos, asiáticos, africanos, indios americanos y otrasetnias menos numerosas. Por el contrario, en las poblaciones escandi-návicas, así como en algunas tribus africanas, ésta solo aparece en un10%. En Europa y América del Norte la frecuencia de hipolactasia esintermedia.

A pesar del nombre de hipolactasia de comienzo tardío, la edad depresentación es en ocasiones pediátrica, especialmente en poblacio-nes intolerantes y su adecuada tolerancia a la sacarosa y maltosa indi-can que no es por una lesión mucosa generalizada. En Europa (noescandinávica) y en la población norteamericana los niveles bajos delactasa no aparecen nunca antes de la edad de cinco años. Hasta talpunto esto es así, que si en un chico menor de esta edad apareceuna maldigestión (BH2 > 20 ppm) uno siempre debe considerar la posi-bilidad de un daño de la mucosa intestinal.

La deficiencia secundaria de lactosa, es aquélla que se producecomo consecuencia de una lesión de la mucosa del intestino delgadoy puede ser aguda o crónica. En el caso de las formas agudas, la mor-fología óptica del enterocito no está alterada y la consecuencia sueleser una intolerancia transitoria de disacáridos (excepcionalmente mono-sacáridos) muy en relación con la intensidad del cuadro diarreico ymuy especialmente si existe malnutrición. Otras causas más raraspuede ser la presencia de un asa ciega o sobrecremiento bacteriano.Las formas secundarias de tipo crónico están en relación con la celí-aca no tratada, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, lam-bliasis, diarrea prolongada o tratamientos antineoplásicos. Estosdéficits secundarios son a menudo sobrevalorados y sobretratados enclínica.

TESTS INDICADORES DE MALDIGESTIÓN DE LACTOSA1. Análisis de heces. Tales como la presencia de sustancias (azú-

cares) reductoras, pH, osmolalidad (> [Na+k] x 2).2. Test de tolerancia oral clásica. Su falta de sensibilidad y de espe-

cificidad la han relegado a un punto testimonial.3. Actividad lactásica en biopsias de mucosa de duodeno distal

obtenidas por cápsula o endoscopia. Los valores varían de unlaboratorio a otro y además los niveles de actividad enzimática corre-lacionan poco con la sintomatología clínica, todo ello debido a quela biopsia representa un área pequeña y que la actividad lactásicapuede ser parcheada.

4. Test del hidrógeno espirado (BH2). Es el método más ampliamenteusado para detectar la intolerancia a carbohidratos. Los carbohi-dratos malabsorbidos en el intestino delgado serán fermentados porbacterias colónicas liberando hidrógeno, CO2 y metano. Una pro-porción de estos gases es absorbida y espirada a continuación 15-20% del H2 producido en el colon. Hoy día y en el caso de la lactosa,tras un período de ayuno se mide el BH2 basal, se administra una solu-ción acuosa (no leche) de 1-2 g/kg de lactosa (< 50 g) y se mide elhidrógeno espirado por medio de un sensor electroquímico especí-fico independiente de la temperatura y presión. Se consideran pato-lógicas cifras > 10-20 ppm sobre la basal. Ello permite valorar demodo indirecto la malabsorción de lactosa, pero con una elevada sen-sibilidad y de forma no invasiva. Problemas surgidos para su inter-pretación: malabsorción subclínica, población (2%) carente de florabacteriana, diarrea aguda o un tránsito muy rápido. Fumadores y ado-lescentes que pueden producir elevaciones BH2 sin que por ello existamalabsorción.

5. Clínica. Los síntomas de plenitud o hinchazón abdominal, flatu-lencia y diarrea a las 3-4 horas de haber ingerido un vaso de leche(aproximadamente 12 g de lactosa) son identificados con mayorfacilidad en el adulto que en el niño. El problema surge cuando pormedio del screening de BH2 se encuentran cifras elevadas en indi-viduos con nula sintomatología. Ello puede deberse a los distintosumbrales personales para estos síntomas, a la actividad lactásicaresidual, pero especialmente a la conservación colónica de lalactosa, que hace que adultos con hipolactasia pueden tolerar sinsíntomas de 0,25-1,0 litros de leche. En niños y adolescentes “into-lerantes“ existe una tendencia por parte de ellos mismos a tomarmenos leche. Sin embargo, cuando se investigan por medio deestudios de doble ciego no se encuentran diferencias significativasen la aparición de síntomas tras la ingesta algo superior a los 200ml de leche con o sin lactosa. Esto nos lleva a considerar la impor-tancia que tiene la autoconsideración de intolerancia a la lactosa,y en la edad pediátrica hay que tener en cuenta además la intole-rancia “by proxy“. La maldigestión de lactosa y el dolor abdomi-nal recurrente (DAR) ha sido ampliamente evaluada, sin que puedaestablecerse una asociación clara entre ambos. En 13 casos conde DAR puros, estudiados por nosotros, la mediana del pico espi-ratorio ha sido normal en todos ellos e incluso el intervalo de con-fianza al 95% queda por debajo de las 20 ppm. A señalar tam-bién como si valoramos el área bajo la curva de BH2 los pacientescon lesión mucosa u otras patologías estas cifras salen por fueradel mencionado IC del 95%.Para terminar es necesario hablar de las recomendaciones para el

tratamiento dietético de la diarrea aguda (King & Duggan, 2003) quepasan por mantener la lactancia materna a demanda y si se trata dechicos con alimentación con fórmulas, se debe seguir con las mismascantidades de fórmula standard una vez se haya cumplimentado elperiodo de rehidratación oral. No están indicadas ni han supuesto ven-taja terapéutica alguna el uso de fórmulas sin lactosa. En niños mayo-res se debe evitar el aporte de azúcares refinados y normalizar la ingestacalórica.

Avances en nutrición infantilIntolerancia a la lactosa

M. Moya

Hospital Universitario San Juan. Alicante

Sesión Plenaria

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RESUMENEn nuestro país en este momento hay a la venta un número extra-

ordinariamente elevado y variado de fórmulas alimentarias orientadasa las diversas etapas de la alimentación de la infancia, tanto del niñonormal como del que presenta problemas más o menos específicossusceptibles de ser tratados por alimentos modificados industrialmente.

A primera vista parece pues que la industria tanto nacional comoextranjera orientada a la alimentación y nutrición de la población infan-til tiene asentada una base sólida en lo referente a investigación nutri-cional, relación con los pediatras, marketing, distribución de sus pro-ductos y cooperación científica.

Cuando me fue solicitada mi participación en esta sesión y ante untítulo que me pareció ciertamente provocativo, mi primera intención fuesuavizarlo aunque luego he rectificado, pues creo que esta es una cues-tión sobre la que tal vez es necesario hacer un punto de meditación.

Por otra parte, hacer una revisión detallada para poder contestar deun modo objetivo y con el menor margen posible de error a la pregunta¿qué hay de nuevo realmente útil en las fórmulas alimentarias disponi-bles? sería una tarea que comprendería no sólo todo el tiempo disponi-ble de esta sesión sino dos o tres días más junto a la colaboración de otroscolegas asimismo expertos en diversos matices sobre la cuestión.

Por este motivo, me ha parecido más lógico limitarme a presentaralgunos comentarios sobre el empleo y cuantificación de las proteí-nas en las fórmulas para el lactante normal, dado que otros colegas enesta misma sesión se van a ocupar de aspectos concretos referentesa hidratos de carbono y grasas, para luego poder globalizar el tema enuna discusión conjunta.

En la séptima reunión de la Sociedad ESPGAN en Verona en 1974se decidió la creación de un Comité de Nutrición para considerar losestándares y regulación de la nutrición en la infancia, comité al que tuveel honor de pertenecer durante 8 años. Se redactó un primer documento

sobre la composición de las fórmulas que se llamaron adaptadas quefue discutido en Weimar en 1976 en la 9ª reunión de la sociedad y luegopublicado en 1977 como suplemento 262 de Acta Paediatrica Scandi-navica. Referente a proteínas la recomendación era de 1,8-2,8/100 kcal.,o sea 1,2-1,9/100 ml, el documento estaba basado en la experienciapersonal de los 10 miembros del comité y de 109 trabajos publicadoshasta aquel momento referentes a la cuestión que el comité había con-siderado útiles. Desde aquel momento la industria europea hizo unamplio eco de estas recomendaciones. En un segundo documento (ActaPaed. Scand. supl. 287) publicado en 1981, se citan recomendacionespara la composición de las fórmulas de seguimiento y de la alimenta-ción complementaria, el aporte de proteínas se había fijado en 3,0-5,5g/100 kcal. Años más tarde (1990) el límite superior se había reducidoa 4,5 g/100 kcal, dado que en los países europeos de acuerdo a loshábitos locales de aquella época su alimentación complementaria y sucontenido proteico era tradicionalmente elevado.

En los años siguientes se han realizado ensayos con fórmulas detipo adaptado en las que se ha reducido el aporte proteico hasta 1,8g/kg/día, utilizando proteínas modificadas en el sentido de empleo pre-dominante de proteínas del lactosuero, o las proteínas de lactosueroparcialmente hidrolizadas o con fórmulas en las que se ha eliminado lapresencia del glicomacropéptido rico en treonina propio del lactosuerodulce y responsable de la hipertreoninemia que se observa con el empleode algunas fórmulas. El enriquecimiento con a-lactalbumina supone unenriquecimiento en el aporte de triptofano que es el aminoácido limi-tante en las fórmulas bajas en proteínas. Se discute asimismo cuestio-nes en relación con los aminoácidos plasmáticos y el papel desempe-ñado por las bacterias del colon utilizando el nitrógeno ureico parasintetizar aminoácidos disponibles. Se comenta finalmente el papelde regulación dietética expresado por los genes en el epitelio intestinalen desarrollo.

Fórmulas alimentarias. ¿Qué hay de nuevo en ellasrealmente útil?

A. Ballabriga

Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Barcelona

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BASES TÉCNICAS• Técnica radiológica: miliamperaje y kilovoltaje. ¿Qué debe saber el

pediatra?• Proyecciones y posiciones. La radiografía correcta, la aceptable y

la inadmisible.• Radiografía de tórax en las diferentes edades pediátricas. Ras-

gos diferenciales.

SEMIOLOGÍA BÁSICAAfectación de espacio alveolar• Características radiológicas generales. Aplicación en pediatría.• El derrame pleural paraneumónico. Distintas presentaciones. For-

mas complicadas.• Los ultrasonidos en la patología infecciosa pleuropulmonar. Indi-

caciones y límites.• La tomografía computarizada en la infección pulmonar. ¿Cuándo y

para qué?

Afectación de espacio intersticial• Semiología básica. Las distintas etiologías y su traducción en la

imagen.• Infecciones por virus y Mycoplasma Pneumoniae. Una anatomía

patológica común.• Virus y Mycoplasma Pneumoniae. Hallazgos radiológicos en fun-

ción de la edad.

Atelectasia pulmonar• Características radiológicas generales.• Hallazgos de imagen en función de severidad. Claves para su inter-

pretación.• Formas “atípicas” ¿por qué son diferentes? Peculiaridades de imagen.• Atelectasia frente a hipoplasia pulmonar. Similitudes y diferencias.

El pulmón hiperclaro• Enfisema valvular por cuerpo extraño. Técnica de estudio. Hallaz-

gos radiológicos.

• Enfisema valvular por tapón de moco. ¿Es diferente? Criterios deactuación.

• Neumotórax y neumomediastino en pediatría. Etiologías específi-cas. Actitud.

• Pseudoneumotórax, un error trascendente. Cuerpo extraño y fenó-meno de vacío.

MASAS PULMONARESMasas sólidas• Semiología básica. El signo extrapleural en las lesiones parietales

y mediastínicas.• Masa torácica frente a abdominal. Signo extrapleural y signo del

iceberg.• ¿Benigna o maligna? Posibilidades, frecuencia y línea de actuación.

Formaciones quísticas• Infecciosas o malformativas. ¿Existen formas malignas? Diagnós-

tico y actitud.MASAS MEDIASTÍNICASEl Timo• El timo normal y sus múltiples formas de presentación.• Diagnóstico por imagen del timo normal. De lo menos a lo más agre-

sivo.• Hiperplasia tímica, la masa mediastínica más frecuente. Fuentes de

error.• ¿Existen los tumores tímicos en la edad pediátrica? ¿En qué cir-

cunstancias?

Los tres compartimentos mediastínicos• Mediastino anterior. Claves de diagnóstico en la radiografía simple.• Mediastino medio. Claves de diagnóstico por radiografía simple y

edad.• Mediastino posterior. Claves de diagnóstico en la radiografía simple.• Tomografía Computarizada en mediastino. ¿En qué casos y por

qué?• Resonancia magnética en mediastino. ¿En qué casos y por qué?

Radiología de tórax

H. Cortina Orts

Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La Fe. Valencia

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En los Esquemas Recomendables de Pediatría Preventiva(1), asícomo en la Guidelines for Health Supervision II(2), y en las Normas deSupervisión de Salud(3), se destacan una serie de alteraciones del apa-rato locomotor cuya detección precoz va a influir de una manera tras-cendente en su solución mediante el oportuno tratamiento. Será sobreesas alteraciones sobre las que incidiremos, revisando su detección enlas diferentes edades, detectadas en un examen de supervisión desalud mediante una correcta y sistemática exploración física (Tabla I)(Tabla II).

Desde el punto de vista de la exploración estática podemos utilizarun sencillo utillaje (Fig. 1) consistente en: plomada, lápiz dermográfico,escoliómetro (Fig. 2), compás pélvico (Fig. 3), alzas de alturas conoci-das (Fig. 4), cinta métrica (Fig. 5), así como un podoscopio (Fig. 6), todoello complementado de manera opcional por una cámara fotográficasistema Polaroid, o digital.

La valoración del aparato locomotor comienza en la entrevista pre-natal, en la que el pediatra puede recabar información referente a alte-raciones ortopédicas familiares, como escoliosis o luxación congénitade caderas, que pueden encontrarse con carácter familiar. También enla visita prenatal se pueden obtener datos de las exploraciones obs-tétricas rutinarias practicadas, como ecografías(4).

A continuación, iremos desglosando por edades aquellas explora-ciones imprescindibles en los exámenes de supervisión de salud.

RECIÉN NACIDO Y LACTANTELa valoración del aparato locomotor a estas edades debe incluir:

• Exploración de las caderas.• Exploración de los pies y de los miembros inferiores.• Exploración de la columna vertebral.• Exploración de los miembros superiores y del cuello.

Exploración de las caderasLa detección precoz de una luxación congénita de cadera o de una

cadera luxable (displasia-verticalización del acetábulo) justifica sobra-damente la necesidad de una cuidadosa exploración de las caderas,comenzando en el recién nacido, en las primeras veinticuatro horas trasel parto.

La exploración de las caderas en el recién nacido comienza poruna cuidada anamnesis, que en parte será recogida en la entrevistaprenatal y se completará con los datos del parto.

Deben considerarse las situaciones de riesgo de luxación congé-nita de cadera que quedan reflejadas en la siguiente lista(4):• Antecentes familiares.• Presentación fetal (podálica).• Cesárea.• Oligohidramnios.• Hipertensión materna.• Retraso del crecimiento intrauterino.• Primiparidad junto con embarazo gemelar.• Sobrepeso al nacimiento.• Pie talo (cualquier tipo de pie zambo congénito).• Tortícolis congénito.• Trastorno postural (genu recurvatum).• Limitación de la abducción.

• Trastorno del tono muscular (hiper o hipotonía).• Niña.• Etnia.• Existencia de cualquier tipo de malformación congénita.

Han sido resaltados en negrita aquellos signos cuya coincidenciacon luxación congénita de cadera es más notable, teniendo en cuentaque la asociación de dos de cualquiera de los signos reseñados mul-tiplica por cuatro el riesgo.

Exploración del aparato locomotor

L. González Trapote

Jefe del Servicio de Pediatría. Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital San Rafael, Barcelona. GRINDOPE Barcelona

Visita prenatal Historia familiar de luxación congénita de cadera y/uotras malformaciones congénitas

Recién nacido Pies. Manos. Columna. Caderas (Ortolani, Barlow)10-15 días Abducción muslos. Simetría de pliegues1 mes Abducción muslos. Simetría de pliegues, metatarso.

Ecografía de caderas3 meses Abducción muslos. Simetría de pliegues. Radiografía

de caderas si no practicada ecografía5 meses Torsión tibial. Exploración de caderas si no

practicada ecografía o radiografía7 meses9 meses Columna. Calzado gateo12 meses Deambulación. Calzado fisiológico15 meses Deambulación. Control del calzado18 meses Actitud postural y en la deambulación2 años Columna. Pies2,5 años Extremidades inferiores (pies, alineación, rotaciones)3 años Pies4 años Columna. Pies. Rodillas5 años Rotaciones. Actitud sentado6 años8-16 años Actitud postural. Columna18-20 años

TABLA I. Cronología de la valoración del aparato locomotor

FIGURA 1. Algunos dispositivos útiles para la exploración delaparato locomotor

Talleres Simultáneos

La exploración de las caderas en el recién nacido debe incluir lossiguientes apartados: asimetría de pliegues, acortamiento de un muslo,actitud de los miembros, desviación de la vulva en las niñas y la prác-tica de las maniobras de Ortolani y Barlow. Salvo estas dos maniobras,el resto de los signos deben considerarse como indirectos ya que supresencia no conlleva necesariamente la existencia de una luxación ode una displasia de caderas(5,18).

Maniobra de OrtolaniLa cadera está luxada y mediante la maniobra se reduce. Posi-

ción de partida: rodillas y caderas del recién nacido en flexión de

noventa grados, colocando la mano del explorador con el pulgar enla cara interna del muslo y el dedo medio sobre el trocánter mayor delfémur. El resalte que evidencia la reducción se consigue colocandolos dos muslos en abducción, presionando sobre el trocánter mayorsimultáneamente, empujando con el índice o el dedo medio el muslode fuera hacia adentro. La cabeza femoral luxada se coloca dentrodel cótilo.

Maniobra de BarlowLa cadera está reducida y mediante la maniobra se luxa. La posi-

ción de partida es la misma, efectuando el movimiento inverso: llevar elmuslo a la aducción empujando con el pulgar el fémur hacia afuera yhacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis femoral. Lacabeza femoral reducida sale del cótilo displásico.

La práctica de estas maniobras exige tacto, costumbre y obstina-ción, y hace falta experiencia, práctica y paciencia(4).

A partir del mes, y en cada visita, no debe obviarse la observaciónde los signos indirectos y la amplitud del volante de rotación-abducciónde ambas caderas.

Desgraciadamente esta exploración clínica, sea a causa de su difi-cultad, sea porque se necesita una buena experiencia personal, seaporque se descuida, lo cierto es que no logra detectar todos los casosde caderas subluxadas o inestables. Esta ha sido la razón por la quelos pediatras del GRINDOPE hayamos practicado desde el año 1985,de una manera sistemática a los 3 ó 4 meses de edad, una radiogra-fía de caderas en actitud inerte y en posición de von Rosen (abduccióny rotación externa de cuarenta y cinco grados) con el fin de paliar losdefectos de las exploraciones mencionadas más arriba. Esta actitud hasido y es criticada por muchos ortopedas, que la consideran una "téc-nica paraguas", agresiva, excesiva e irracional (J. Lefort, 1991)(4). Elestudio de Fauré en 1984, valorando el costo-riesgo-beneficio de dichaexploración, demostró lo contrario(6).

Es el mismo Fauré, junto con otros expertos ortopedas franceses,quienes en la "Cónference de consensus sur le dépistage de la luxationcongénital de l’hanche" (París, 1991) propugnan la sustitución de esta6

FIGURA 3. Compás pélvico: aplicaciones

FIGURA 4. Alzas de diferentes alturas

Recién nacido y lactante• Exploración de las caderas• Exploración de los pies y de las extremidades inferiores• Exploración de columna vertebral• Exploración de extremidades superiores y cuello• Consejos sobre hábitos posturalesNiños de uno a cuatro años• Seguimiento de alteraciones previamente diagnosticadas• Exploración de la marcha• Exploración de las extremidades inferiores• Consejos sobre hábitos posturalesNiños de cinco a ocho años• Seguimiento de alteraciones previamente diagnosticadas• Exploración de la marcha• Corrección de malos hábitos posturales (mochilas y carritos

escolares)Niños a partir de los ocho años• Seguimiento de alteraciones previamente diagnosticadas• Actitud postural• Desviaciones raquídeas:

~ ántero-posteriores~ laterales

TABLA II. Valoración del aparato locomotor en las diferentesedades

FIGURA 2. Escoliómetro: aplicaciones

técnica por la más inocua ecografía de caderas al final del primermes de vida. Este tiempo de actuación podría alargarse, practicándolaentre las cuatro y las ocho semanas (X. Lucaya, comunicación oral,1992). Esta exploración ecográfica será preferida a la radiografía, sibien se ha de tener en cuenta que su realización exige una gran expe-riencia por parte del explorador, no siempre conseguible(7, 8,18).

Exploración de los pies y de los miembros inferioresNo vamos a describir aquellas alteraciones congénitas que por defi-

nición conllevan el tratamiento quirúrgico como única solución, y habráde ser el cirujano ortopédico el que marque la cronología de dichasintervenciones; me refiero a polidactilias, sindactilias, etc.(9).

La valoración de los pies en el recién nacido va dirigida a la pre-sencia de deformaciones congénitas, cuya importancia es muy varia-ble y va a depender fundamentalmente de su reductibilidad, con-cepto que es preciso tener muy en cuenta de cara al pronóstico de lasdiferentes alteraciones, ya que, aunque entra dentro de la más estrictaortodoxia consultar con el cirujano ortopédico ante cualquier defor-mación congénita de los pies, también es cierto que podemos tranqui-lizar a la familia ante la fácil reductibilidad de la deformación(10,18).

La terminología ortopédica es compleja, ya que los mismos pro-blemas pueden ser denominados de manera distinta por las diversasescuelas de ortopedia. De manera general plantearé las diferentes alte-raciones dependiendo del eje del pie afectado(11).

Alteraciones del eje longitudinal (eje talón-dedos)• Inversión: pie girado hacia adentro (gesto de aplaudir con los pies).• Eversión: pie girado hacia afuera.

Alteraciones del eje vertical (eje talón-tibia)• Aducción: pie desviado hacia la línea media del cuerpo.• Abducción: pie desviado hacia afuera de la línea media.

Estas alteraciones pueden afectar a todo el pie a partir de su ejevertical o únicamente al antepié, lo cual es mucho más frecuente.

• Varo: talón y retropié invertidos. Antepié aducto.• Valgo: talón y retropié evertidos. Antepié abducto.

Alteraciones del eje transversal (eje maleolar aproximadamente)• Equino: Pie en flexión plantar.• Talo o calcáneo: Pie en flexión dorsal.• Plano: Aplanamiento del arco medio longitudinal del pie.• Cavo: Elevación del arco medio longitudinal del pie.

Estas desviaciones simples suelen estar asociadas, encontrandopies equino-varos, calcáneo-valgos, etc.

La existencia de deformidades congénitas de los pies no reductiblesexigen la consulta inmediata con el ortopeda ya que de la precocidad deltratamiento (habitualmente vendajes de yeso o férulas) depende, enmuchas ocasiones, la solución no quirúrgica del problema. Las desvia-ciones funcionales, debidas probablemente a posiciones forzadas intra-útero, se distinguen, como hemos mencionado, en que contrariamente alas anteriores se pueden llevar fácilmente a la posición normal e inclusohipercorregir. Se solucionan solas y no precisan tratamiento, en general.

En los esquemas de pediatría preventiva(1) se señala, a la edadde 5 meses, la comprobación de una torsión tibial. La valoración de estadesviación de los miembros inferiores en el eje axial suele tener pocaimportancia en general y su detección nos moverá, en principio, a corre-gir malos hábitos posturales en la cuna, en decúbito prono, apoyadosen las rodillas y con los pies en rotación interna.

Un grado mínimo de rotación tibial interna se considera normal hastalos dos años, pasados los cuales el ángulo muslo-pie muestra una rota-ción normal hacia afuera. Será la persistencia en la deformación la que,a través de exploraciones periódicas, indique la necesidad de trata-miento ortopédico especializado.

Exploración de la columna vertebral(12,18)

La escoliosis congénita es una curvatura lateral debida a malfor-maciones congénitas de la columna. Pueden ser únicas o múltiples e iracompañadas de anomalías costales, pudiendo estar asociadas a mie-lomeningocele. Clínicamente se manifiesta por una actitud postural delrecién nacido o lactante, combado en el sentido de la concavidad dela curva escoliótica. Se trata de una desviación rígida, no reductible.Otro tipo de desviación lateral que puede hallarse en el examen delrecién nacido o el lactante es la escoliosis idiopática infantil, de las queun 90% se resuelven espontáneamente y un 10% son progresivas y demal pronóstico. Una característica casi invariable es un moldeado dela cabeza con aplanamiento e hipoplasia del lado de la cara que corres-ponde a la convexidad de la curva (plagiocefalia).

La reductibilidad de la desviación se valora suspendiendo al bebé,manteniéndolo sujeto, con las manos del explorador abrazando la man-díbula y la nuca.

Exploración de los miembros superiores y del cuelloSerá preciso palpar los huesos largos y las clavículas con el fin

de descartar fracturas, si bien éstas habrán sido puestas de manifiestoinmediatamente después del parto por el propio obstetra(9).

El aspecto clínico del tortícolis congénito(9) se caracteriza por unaflexión lateral permanente de la cabeza asociada a una rotación haciael lado contrario, causadas por una retracción músculo-tendinosa delesternocleidomastoideo. Típica de esta afección es la aparición de unhematoma en la zona intermedia del músculo que puede no ser apre-ciable al nacimiento sino a partir de la tercera o cuarta semana de vida.Las causas pueden ser múltiples puesto que, aunque frecuentementese encuentra en recién nacidos de partos prolongados y distócicos,puede también encontrarse tras partos por cesárea. La consulta con elespecialista está indicada ya que, aunque la mayoría van a desapare-cer por medio de la práctica de ejercicios fisioterapéuticos activos ypasivos, una pequeña proporción serán subsidiarios de tratamiento qui-rúrgico. 7

FIGURA 5. Cinta métrica, su utilización

FIGURA 6. Podoscopio, su uso

Malformaciones de las manos, sean polidactilias, sindactilias, age-nesias de dedos, etc., son motivo de consulta inmediata con el cirujanoortopédico. Asimismo, desviaciones de las manos y actitudes que hagansospechar una paresia obstétrica por elongación del plexo braquialdurante el trabajo de parto exigen la consulta especializada.

NIÑOS DE UNO A CUATRO AÑOSDeambulación

En cada una de las visitas de supervisión de salud será importantevalorar este aspecto; a los 12 y 15 meses más como una valoración deldesarrollo psicomotor que como screening de alteraciones ortopédi-cas.

La exploración de la marcha(11) debe realizarse siempre con el niñovestido y calzado y con el niño desnudo y descalzo, ya que en muchasocasiones pueden existir diferencias en la cadencia normal por pro-blemas exógenos de calzado, pañales, etc.

Con frecuencia podemos encontrar una alteración, denominada porA. Viladot y cols. como la tríada fatídica: presencia de genu valgo, rota-ción interna de los miembros inferiores y pie plano, que constituye unestado evolutivo fisiológico, cuya normalidad hemos de explicar a lospadres.

PiesContestar a la pregunta ¿no tendrá los pies planos? cuando el niño

comienza a caminar, es casi una rutina en el consultorio pediátrico. Con-viene informar a las familias de la normalidad de unos pies planos hastaque el niño lleve aproximadamente un año caminando, y su inspecciónantes de los dos a tres años ha de servir exclusivamente para ello(5).

La presencia de un aplanamiento de la bóveda plantar hacia losdos años y medio suele ir acompañada de una actitud en valgo de lostalones. En la mayoría de las ocasiones se tratará de una evolución nor-mal de la estática de los pies que los ortopedas suelen denominar pieinsuficiente, pie laxo infantil. Una maniobra sencilla que puede redon-dear este diagnóstico es la de invitar al niño a ponerse de puntillas, acti-tud en la que aparece normalmente la bóveda plantar bien conforma-da. La postura pediátrica en estos casos será la de recomendar uncalzado profiláctico que no difiera en absoluto del comentado más arriba,insistiendo en la firmeza del contrafuerte, que debería alargarse en ellado externo del zapato. Se deberían recomendar siempre sencillos ejer-cicios-juegos que ayuden al fortalecimiento de la musculatura plantarasí como a estimularles a caminar, con un calzado simple por terre-nos irregulares, o por la playa descalzos.

La existencia de un pie plano muy acentuado, la presencia de doloro calambres musculares, la reticencia por parte del niño al esfuerzo yla negatividad de la maniobra de ponerse de puntillas justificaría la con-sulta con el especialista en ortopedia infantil.

Miembros inferioresLas desviaciones de rotación han sido comentadas ya. Sin embargo

no está de más insistir en un aspecto, que es el aumento de la ante-versión del cuello femoral, responsable de rotaciones internas de losmiembros inferiores, condicionada por malos hábitos sentados, en posi-ción de "sastre invertida" o de "ver la televisión" (para los autores ameri-canos), actitudes que han de ser corregidas, recordándolo en cada visita.

Las desviaciones en el eje axial(11)

En la exploración estática podemos encontrar desviaciones en sen-tido ántero-posterior (genu flexo y genu recurvatum), muy poco fre-cuentes, y desviaciones en sentido lateral: genu varo y genu valgo. Elpediatra debe recordar las etapas fisiológicas: varoide hasta los dosaños aproximadamente, valgoide desde entonces hasta los siete u ochoaños. La alineación perfecta suele conseguirse, en general, hacia losnueve o diez años. Será motivo de consulta en el caso de sobrepasar

los ángulos de normalidad o bien, y fundamentalmente, en el caso deunilateralidad de la desviación, alteración sospechosa de un problemaanatómico, como una osteocondrosis de la epífisis tibial(16).

Columna vertebralLos esquemas de pediatría preventiva recomiendan su exploración

a los dos y a los cuatro años. El 90% de las escoliosis infantiles se resuel-ven solas antes de los tres años de edad. La exploración a los dos añosconfirmará esta buena evolución y la de los cuatro años su persisten-cia, si bien cuesta pensar que una escoliosis diagnosticada antes deestas edades no esté sometida al control del especialista, siendo lalabor del pediatra de seguimiento colaborativo con él.

NIÑOS DE CINCO A OCHO AÑOSEntre los cinco y los ocho años la valoración del aparato locomotor

por parte del pediatra será la del seguimiento de las alteracionesfisiológicas o patológicas detectadas previamente, así como el con-trol del calzado, la somera exploración de la marcha, dirigida a valo-rar su cadencia armónica y su pérdida, en forma de cojera, sin olvidarla corrección de malos hábitos al sentarse, el uso de carteras escola-res, de excesivo peso en general y colgadas de un hombro, motivode alteraciones posturales, etc.

NIÑOS A PARTIR DE LOS OCHO AÑOSA partir de los ocho años de edad centraremos nuestra actuación

sobre la columna vertebral, valorando la actitud postural y las desvia-ciones de la columna, sean en sentido antero-posterior o en sentidolateral.

Actitud postural(14,15)

Mediante la utilización de una plomada determinaremos si los dis-tintos puntos de referencia del sujeto examinado están en la misma ali-neación que los puntos correspondientes de la postura estándar, quees el tipo de postura que determina un mínimo esfuerzo y desgaste, yproporciona una máxima eficacia en el uso del cuerpo. Este estándardepende fundamentalmente de la alineación esquelética, que tendráuna determinada repercusión en el conjunto de estructuras que rodeandicho esqueleto.

La posición erecta puede considerarse como la alineación de con-junto del sujeto a partir de cuatro posiciones de examen: anterior,posterior, perfil derecho y perfil izquierdo, en las que los brazos per-manecerán extendidos a los largo del cuerpo y los pies se mantendránen rotación externa de unos ocho a diez grados respecto a la líneamedia, con una separación entre los talones de cuatro a cinco centí-metros.

En las visiones anterior y posterior la línea vertical de referenciacorresponde a un plano que coincide con la línea media del cuerpo ypasa entre los talones, miembros inferiores, a través de la línea mediade la pelvis, columna vertebral, esternón y cráneo, dividiendo el cuerpoen dos mitades simétricas.

En las visiones laterales la línea vertical de referencia representaun plano que divide hipotéticamente el cuerpo en dos porciones, dor-sal y ventral, de igual volumen pero no simétricas.

La intersección de estos dos planos forma una línea que coincidecon la línea de gravedad, alrededor de la cual el cuerpo está en unaposición hipotética de equilibrio, lo que significa una distribuciónnivelada del peso y una posición estable de cada articulación.

En las visiones laterales la línea plomada pasa, en la postura están-dar, inmediatamente por delante del meato auditivo, a nivel del trocán-ter mayor del fémur e inmediatamente por delante de la línea media dela articulación fémoro-tibial y la tibio-peroneo-astragalina.

En estas posiciones podemos encontrar alteraciones posturales dedesviación, báscula y rotación, según se trate de alteraciones en el eje8

vertical o en el eje horizontal, o sean alteraciones de rotación alrededorde uno de estos ejes.

Desviaciones anteroposteriores del raquis(5,14)

En visión lateral encontraremos frecuentemente desviaciones ántero-posteriores de la cintura escapular y de la columna vertebral en formade cifosis posturales, reducibles la mayoría, o incrementos o aplana-mientos de la lordosis fisiológica lumbar.

Nuestra labor está en saber distinguir una simple alteración postu-ral de una desviación fija estructuralizada, si bien todas tiene impor-tancia pues su negligencia puede convertirlas en lesiones irreductiblesdefinitivas, subsidiarias de tratamiento ortopédico. Mención apartemerece la osteocondrosis de los cuerpos vertebrales o enfermedad deScheuermann, que aunque algunos autores la denominan cifosis dolo-rosa juvenil puede cursar sin otra sintomatología en su principio quela de una cifosis de radio corto, rígida. Mediante sencillas maniobraspodemos valorar la reductibilidad de una cifosis. De ellas la más utili-zada es la que consiste en hacer sentar al niño o adolescente en la posi-ción de sastre o posición de moro, abrazando las rodillas con las manose invitándole a echar los hombros hacia atrás; si la cifosis es posturalse reduce con esta maniobra, llegando en muchos casos a invertir lascurvas fisiológicas, apareciendo una "lordosis torácica" y una "cifosislumbar".

El aplanamiento de la lordosis fisiológica lumbar, asociada en muchasocasiones con una báscula pélvica puede hacer sospechar una espon-dilo-listesis.

Se recomienda la práctica sistemática de la maniobra consistenteen hacer flexionar la columna, intentando tocar con las puntas de losdedos las puntas de los pies sin flexionar las rodillas, cuya imposibili-dad podría deberse a un acortamiento de los músculos isquio-tibia-les.

Desviaciones laterales del raquis(5,12,14)

En visión póstero-anterior pueden observarse desviaciones late-rales de la columna. En condiciones normales la línea plomada pasapor el centro del occipucio y por el surco interglúteo. En algunas cir-cunstancias, como en escoliosis con doble curva, se puede encontraruna alineación aparentemente correcta, pero la comparación de la líneade la plomada con la línea formada por las apófisis espinosas nos mos-trará la desviación lateral.

El concepto de escoliosis verdadera, estructural, viene dado por laconjunción de la desviación lateral de la columna y la rotación de los cuer-pos vertebrales, valorable y mensurable mediante la maniobra de Adams(de la reverencia o "de un minuto"): situado el sujeto de pie, de espal-das al explorador, se le hace flexionar el tronco, deteniéndole a cuarentay cinco, setenta y noventa grados, detectando la presencia de gibosi-dades costales en alguno de los tres niveles, torácico, tóraco-lumbar ylumbar. El uso del escoliómetro, sencillo artefacto consistente en unaplaca con una escotadura y un nivel curvo, puede ser de gran utilidad .

Las desviaciones laterales del raquis sin gibosidad costal (esco-liosis postural, actitud escoliótica) coinciden en un alto porcentaje decasos con una dismetría de los miembros inferiores, que clínicamentese manifiesta por una báscula pélvica lateral, para cuya valoración esinteresante el uso del compás pélvico (nivel con unos brazos que seapoyan en las crestas ilíacas). La existencia de una báscula pélvicalateral nos llevará a la medición clínica de la longitud de los miembrosinferiores. En la posición decúbito supino podemos medir el acorta-

miento verdadero de una extremidad inferior determinando la distanciaentre el borde inferior de la espina ilíaca ántero-superior y el borde infe-rior del maleolo interno. Cualquier acortamiento de la extremidad, com-parada con la longitud del miembro sano, se deberá a un acortamientoverdadero, que puede estar localizado en cualquier segmento de laextremidad. El acortamiento aparente se determina midiendo la dis-tancia desde un punto central (borde inferior del ombligo) hasta el bordeinferior de los maleolos internos de cada extremidad. Cualquier desi-gualdad se debe a una deformidad fija a nivel de la cadera. Esta explo-ración clínica debería ser completada con una telerradiometría de losmiembros inferiores, en la que podremos medir exactamente la longi-tud de los diferentes segmentos y establecer exactamente la dismetría.

En términos generales se considera que una dismetría de hasta uncentímetro es perfectamente compensada por el organismo, si bienalgunas escuelas opinan que debería ser compensada mediante unalza, al menos hasta el final del crecimiento somático.

BIBLIOGRAFÍA1. Bras Marquillas J, Febrer Bosch JM, González Palacios A, Marina C, Suá-

rez Camino J. En: JR Prous. Esquemas de pediatría preventiva. Barce-lona; 1987.

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4. Dimeglio E. En: Ortopedia infantil cotidiana. Barcelona: Masson; 1991.5. González Trapote L, Gasull J. Técnicas de exploración de Aparato Loco-

motor. An Esp Ped 1991; 35 (45): 37-9.6. Editorial. Screening para detección de la luxación congénita de cadera.

MTA-Pediatría 1987; 8 (5): 240-54.7. Ponseti IV. Diagnóstico precoz y anatomía patológica de la luxación con-

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Madrid: Díaz de Santos, S.A.; 1991. p. 173-99.9. Maranzana G, Panizon F. Ortopedia per il pediatra. Roma: la nuova Italia

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12. Esteve de Miguel C, Esteve de Miguel R. En: Viladot R, Cohí O, Clavell S.Escoliosis. Ortesis y prótesis del aparato locomotor. Columna vertebral. Bar-celona: Masson; 1985. p. 99-114.

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14. González Trapote L, Viladot R. Screening para la determinación de ano-malías y trastornos posturales en la edad escolar. Conclusiones prácticas.Progr Ped y Pueric 1975; XVIII: 1.

15. Kendall FP, Boynton DA. Posture and pain. Baltimore: The Williams WilkinsCompany; 1952.

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17. Viladot R, Álvarez F. Patología del pie calzado. Jano 1995; 1129: 1222-6.18. González Trapote L. IV: Patologías más frecuentes en atención primaria:

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9

11

LOS OBJETIVOS QUE PUEDE PROPONERSE UN PEDIATRAObjetivo General

Ayudar a proteger y promocionar la salud sexual de los menoresy adolescentes.

Objetivos específicosAyudar a la familia y al menor a:

a. Aceptar positivamente la existencia de la sexualidad infantil y ado-lescente.

b. Diagnosticar y ayudar terapéuticamente en los problemas de saludrelacionados con el desarrollo sexual: anormalidades genéticas,hermafroditismo, fimosis, testículos no descendidos, pubertad pre-coz o retrasada, dolor menstrual y otros problemas relacionadoscon el ciclo, etc.

c. Prevenir los riesgos en el campo de la sexualidad infantil y adoles-cente: abusos sexuales, embarazos no deseados, enfermedadesde transmisión sexual, etc.

d. Promocionar la salud sexual: conocimiento y aceptación de las mani-festaciones sexuales saludables en relación con la edad, conoci-miento y aceptación de cambios sexuales puberales y acepta-ción de actividad sexual, si fuera el caso, heterosexual u homosexualde los adolescentes, ofreciendo las ayudas que se consideren pro-fesionalmente convenientes.

e. Detectar (y, en su caso denunciar, orientar y ayudar) los casos deabusos sexuales.

f. Ayudar en los casos que se hayan consumado conductas de riesgo(de embarazo no deseado), ayuda en los casos de embarazos nodeseados.

g. Orientar y/o enviar a especialistas en cualquier tema relacionado conla sexualidad que supere su capacidad de respuesta profesional.

LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA EN EL CAMPO DE LA SEXUALIDAD• Los pediatras pueden involucrarse, por sí mismos o en acciones

interdisciplinares, en programas colectivos de formación de padres,educadores y menores en el campo de la sexualidad. Por ejemplo,pueden colaborar con los educadores en las escuelas, especial-mente en los centros educativos que están en su población o dis-trito sanitario. La escuela es la institución más universal en relacióncon la infancia, lugar por el que pasan todos los menores, durantemuchos años, Y por ello, además de los educadores, tiene sentidoque otros profesionales colaboraren de alguna forma en estos cen-tros. En este caso, pueden distribuirse los contenidos con los otrosprofesionales, según su formación, y aprovechar para indicar apadres y menores que pueden consultarles sobre estos temas, indi-cando el lugar y horario de la consulta. Lo ideal es que en cadapoblación o distrito hubiera un Consejo de Salud, en el que cola-boraran los ayuntamientos, las escuelas, el sistema sanitario y lasasociaciones de padres. Así podrían coordinarse acciones con-juntas orientadas a prevenir, detectar y afrontar los diversos pro-blemas relacionados con la sexualidad, entre otros campos de lasalud. Es a partir de este Consejo de Salud, como podrían esta-blecerse colaboraciones interdiciplinares (López, 2004).

• Los médicos encargados de los exámenes médicos escolares,deben tener en cuenta los posibles problemas relacionados con la

sexualidad, sin olvidar los posibles indicadores de abusos sexua-les, y crear un espacio confidencial en la entrevista clínica para quese puede hablar de éstos y otros aspectos de la sexualidad, en elsentido que se explica más abajo (Anexo 4).

• Pueden crear, o colaborar en la creación y prestación de servicios,consultas específicas para adolescentes, con el fin de respetarsu confidencialidad, facilitar su acceso a estas ayudas y prestarleayudas específicas en este campo.

• En las consultas:a. Pueden ofrecer ciertas informaciones fundamentales a padres y

menores en las consultas pediátricas establecidas, creando unespacio para que se pueda preguntar y hablar de esta dimensiónhumana. Para ello, si fuera necesario, se indica a los familiares quepermitan al médico estar al menor sólo en la consulta, al menos,durante una parte de ella.

b. Incluir, en la parte de la entrevista clínica que se considere másconveniente (cuando se haya logrado un cierto clima de confianza)preguntas abiertas que faciliten la comunicación de preguntas,datos y problemas en relación con esta dimensión.

c. Informar y tranquilizar (terapia de “darse permiso”) a padres y meno-res en relación con manifestaciones sexuales saludables (que cum-plan los criterios de salud), como la masturbación, los juegos sexua-les entre iguales y la actividad sexual con prácticas seguras entreadolescentes (Anexos 1,2 y 3).

d. Especialmente importante es detectar posibles problemas de abu-sos o prácticas sexuales de riesgos.

– Abusos sexualesEn relación con los abusos se deben tener en cuenta los indica-dores de riesgo de abuso (Anexo 4.1), a la vez que se debe abrirun espacio para hacer preguntas como: ¿hay algo que te preocupeen relación con tu sexualidad?, ¿alguna vez o en el presente hastenido alguna experiencia negativa que quieras comentarme paraque te ayudemos?Si la sospecha de abusos existe se le puede establecer un sistemade observación, vigilancia (por parte de los padres –si son pro-tectores–), con controles médicos periódicos, a la vez que se lehacen “PREGUNTAS EN BANDEJA”: ¿alguien te ha hecho o hacecosas que tu no quieres, te pide cosas íntimas, te dice que guar-des un secreto entre los dos, te amenaza, te toca o molesta, etc.?La obligación de reaccionar adecuadamente en caso de abusosexual (Anexo 4.2) y de denunciarlos es fundamental, como partede esta ayuda.

– Prácticas de riesgoEn relación con las prácticas de riesgo y con las prácticas desexo seguro, los profesionales no deben pronunciarse sobre laedad a la pueden tener relaciones, sino poner en acento en lasCONDICIONES que deben darse: buena información, conoci-miento de los procedimientos de conducta que llamamos prác-ticas de riesgo y sexo seguro, información de los factores deriesgo, como tomar alcohol y drogas, para después tener con-ductas sexuales, ofrecer información y disponibilidad sobre méto-dos anticonceptivos, la utilidad de la píldora del día después,como anticoncepción de emergencia –no para su uso frecuen-temente–, etc.

Pediatría y sexualidad infantil y adolescente

F. López Sánchez

Catedrático de Psicología de la Sexualidad. Universidad de Salamanca

La decisión de tener o no tener actividad sexual la hacen, en lapráctica los propios adolescentes, en buena medida influidos porlos iguales y otros muchos factores. Por ello, hay que ayudarles,indicándoles que “tomen en consideración” también los consejosde los padres (no tiene sentido pedirles obediencia en este campo,no sería con frecuencia un consejo ineficaz, sino porque los padrestienen un rol distinto a los profesionales –como dejamos claro ennuestro modelo de intervención biográfico-profesional –Anexo 5–)y los consejos de los profesionales, centrados, en este caso, en lascondiciones de la conducta sexual saludable.Si la conducta de riesgo se ha consumado y no han pasado 72horas informales de la posibilidad de recurrir a la píldora del díadespués, si no ha contraindicación médica. El uso de esta píldoradebe limitarse a la anticoncepción de emergencia, aprovechandoesta situación para informar a los adolescentes de que no debenllegar a esta situación.En estos casos también hay que indicarles que deben hacerse aná-lisis, especialmente si puede sospecharse riesgo de contagio deSIDA u otras ETS.

En los caos de embarazo no deseado, la decisión de abortar o con-tinuar con el embarazo corresponde a la chica (con el chico, si setrata de una pareja) y, por tratarse de menores, a los padres. El pro-fesional debe informarles de ambas posibilidades, la legislación ylas prácticas reales en este campo –más permisivas que la ley–, sintomar partido por una u otra decisión. Actuar, también en estos casos,desde el modelo biográfico/profesional es fundamental (Anexo 5).

BIBLIOGRAFÍA1. López F. Educación sexual. Madrid: Biblioteca Nueva; 2004.2. López F. La prevención de los abusos sexuales y la educación sexual. Sala-

manca: Amaru; 1995.3. López F, Del Campo A. 1997. La prevención de los abusos sexuales:

– Programa para padres y educadores.– Programa para infantil.– Programa para secundaria.

4. López F. La inocencia rota: abusos sexuales a menores. Barcelona: Océ-ano Grupo editorial, SA.; 1999. p.136

5. López F, Guijo V, Del Campo A. Prepuberal sexuality. European Journal ofSexology/Sexologies 2002; 42: 49-65.

12

ANEXO 1. Masturbación y criterios de salud

En una investigación reciente (López, Guijo y Del Campo, 2002), en la que usamos tres fuentes de información, padres, educadores y jóvenes,referidas a los 11 primeros años de vida, encontramos que:a. El 35% recuerdan haberse masturbado con la mano y el 16% con un objetob. Los padres han observado, en el 13% de los hijos, masturbación con la mano, y en el 5% con un objetoc. Los educadores han observado, en el 20% de los alumnos, masturbación con la mano, y en el 8% con un objetoOtras investigaciones apuntan en la misma direcciónLos indicadores de masturbación saludable más importantes son:• La capacidad de autocontrol, de forma que puedan posponer la conducta de masturbación, si quieren o están en un lugar público• Practicarla en la intimidad (no en público, ni de forma exhibicionista), a partir de los tres o cuatro años. Muy pronto pueden y deben aprender que

esta conducta debe hacerse en privado, sin molestar ni escandalizar a los demás• Resolver la tensión excitación-sexual, de forma que no necesiten repetir una y otra vez esta conducta, durante largos períodos de tiempo• Masturbarse en condiciones de higiene, y sin usar objetos que entrañen peligro• No masturbarse para llamar la atención, o como reacción ante los conflictos• No estar motivada por un prurito (picor) o infección• No vaya acompañada de sentimientos de culpaToda intervención educativa, en relación con una conducta de masturbación, debe cumplir siempre una precondición: dejarle claro al menor que setrata de una conducta que puede practicar con libertad, si aprende a cumplir los criterios de salud antes señalados. Por ejemplo, diciéndole: “veoque te gusta, está bien, puedes hacerlo cuando quieras, pero no en la clase. Lo mismo que no debemos andar desnudos por la plaza, no debemostocarnos así cuando estamos con los demás, sino cuando estamos solos"

ANEXO 2. Los niños hacen preguntas: necesitan conocer las cosas y su significado

• Responder cuando preguntan• Adaptando la información, no dosificándola por edades• Informaciones concretas y descriptivas• Dando una visón positiva de la realidad• Informando antes de algunos temas como la menarquía, la homosexualidad y la anticoncepción• Con lenguaje popular y técnico

13

ANEXO 3. Los juegos sexuales

En general, lo mejor es no prestarle demasiada atención a los juegos sexuales de los menores y ser benevolentes; solo tiene sentido la intervenciónde los adultos si:a. Hay una clara asimetría de edad o nivel de desarrollo entre los menores que jueganb. Unos menores imponen estos juegos a otros, que no desean participarc. Van acompañados de obsesión continua con la sexualidad, que se transfiere de unos menores a otrosd. Imitan conductas sexuales claramente propias de adultos (sexo oral, por ejemplo), que han debido aprender de la pornografía o en situación de

abusose. Entrañan peligro de daño físico (por ejemplo introducción de objetos en la vagina)f. El contenido es sexista o agresivo (por ejemplo, imitar una violación)g. Van acompañados de un vocabulario sorprendente, por ser propio de adultos, soez, agresivo, sexista, etc.

ANEXO 4. Los abusos (López, 1995; López, 1999; López y del Campo, 1997)

4.1. Detección de abusos sexualesa. Haciendo prevención familiar y escolarb. Preparando a la madre (y padre) y al amigo que recibe la revelaciónc. Estando atentos a los cambios bruscos: observar, comunicarse, preguntas “en bandeja”d. Incluir espacio en entrevista clínicae. Indagar sobre síntomas como: magulladuras, desgarros en genitales, hinchazón, irritación, dolor, picor, hemorragias, dificultar para sentarse, andar

o defecar, infecciones urinarias o anales, enfermedades de transmisión sexual, presencia de esperma o vello de otra persona, embarazo, etc.f. Tener en cuenta como indicadores las conductas sexuales precoces, la obsesión por la sexualidad, la conducta de agresión sexual a otros

menores, la conducta de seducción, lenguaje impropio de su edad, etc.g. Otros síntomas o problemas a los que no se le encuentra explicación, sobre todo, si ha habido cambio brusco: ansiedad, hostilidad, rechazo del

contacto corporal, miedos, problemas del sueño o alimentación, problemas escolares, huida de casa, etc.

4.2. Primera reacción ante los abusosa. Creer al menor y conseguir que él sepa que le creemosb. Mantener el autocontrol emocional y la conducta empática con el menorc. Decirle que él no es culpabled. Reforzar su conducta de afrontamiento: el que lo comunique y esté dispuesto a hacer las cosas lo mejor posiblee. Proteger a la víctima y hacerle sentir protegido (cuidar especialmente en los casos de abuso intrafamiliar o en los que no tengan padres protectores)f. Si no han pasado 72 horas:

• Análisis forense del menor• Recurrir al fiscal, juez de guardia o policía

g. Si ha pasado más tiempo y no es urgente porque el menor está protegido puede seguirse el camino de los servicios de Protección de MenoresEn todo caso debe conocerse la legislación y el proceso que hay que seguir a través de la red formal asistencial para estos casos. Pero, si fueranecesario, recurrir a la red informal

ProfesionalMEDIADOR

– sus creencias– sus opiniones– su modelo– su punto de vista personal– sus emociones

– sus conocimientos– su evaluación– su ayuda (con inteligencia emocional)

– su vida– su historia– el presente– su decisión

Biografía delCLIENTE

BIENESTAR:– personal– social

SÍNO

MODELO BIOGRÁFICO PROFESIONAL

ANEXO 5. Modelo de intervención

14

La entrevista con el adolescente constituye la primera y más impor-tante parte del acto médico. Puede representar una única y última opor-tunidad que tiene el médico para orientar, corregir, diagnosticar, ase-sorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimientoy desarrollo, antes que se estructure como ser adulto. De ahí la impor-tancia de una entrevista bien planteada, que pueda ser satisfactoriatanto para el médico como para su paciente. El hecho de proporcionaral adolescente un lugar específico no es garantía de su cooperación:lo que realmente cuenta es la manera como el médico habla con él ycomo lo trata(1).

NECESIDADES BÁSICAS PARA LA ENTREVISTASe ha defendido con fuerza que el pediatra es el especialista más

idóneo para atender adolescentes(2,3). Pero la realidad es que el ado-lescente no es patrimonio de ninguna especialidad y deberá ser aten-dido por el profesional que se sienta más capacitado y motivado paraello. La atención al adolescente requiere(4) formación correcta en aspec-tos psicológicos y biológicos, compromiso con la formación continuaday con el trabajo en equipo y, sobre todo, una ilusión y un sentirse a gustocon el adolescente. Es imprescindible haber elaborado, desde la madu-rez, la propia adolescencia.

Además, la atención al adolescente requiere estar pendiente de noaparentar un aliado más de los padres ni ejercer el papel de padre sus-tituto(4). Desde la madurez personal, el pediatra deberá evitar la mora-lización de las conductas conflictivas.

El perfil adecuado debería incluir estas condiciones(5): favorecerla cita personal, facilitar la consulta sin padres, dar directamente lasexplicaciones, ayudarles a comprender su enfermedad, implicarlos enel mantenimiento y recuperación de su salud y desarrollar su autono-mía.

ALGUNAS RECOMENDACIONES DE TIPO GENERALExisten unas recomendaciones que pueden ayudar al médico a

tener éxito en su labor y que pueden tener gran trascendencia a la horade tratar con adolescentes(6).1. Para la anamnesis de la historia previa (neonatal, vacunas, enfer-

medades pasadas,etc.) es útil contar con la colaboración de lospadres.

2. Los padres suelen exponer los motivos de consulta. Conviene infor-mar al adolescente que más tarde escucharemos, a solas, su ver-sión.

3. A continuación, se invita a los padres a volver a la sala de esperay se procede a la entrevista personal al adolescente, sin prisas.

4. Tener presente la confidencialidad, evitar interrupciones, comen-tarios y juicios de valor, y evitar escribir en presencia del adoles-cente durante la entrevista(5).

UN PROYECTO DE GUÍA PARA TENER ÉXITO EN UNAENTREVISTA CON EL ADOLESCENTE

Aunque a entrevistar se aprende entrevistando, propongo unesquema(6,7) que, por ser claro y ordenado, puede resultar de utilidadsiempre que se utilice con suficiente creatividad.1. Presentación del médico y de los diferentes profesionales del equipo,

explicando el rol de cada cual de forma distendida y agradable.

2. Presentación del adolescente: nombre o apodo con que quiereser conocido, ocupación, etc.

3. Escuchar atentamente al adolescente en todo aquello que nosmanifieste.

4. Registrar mentalmente las impresiones iniciales sobre el ado-lescente (ropa, gestos, estado de ánimo). Conviene saber que lossentimientos que un adolescente nos provoca guardan relacióndirecta y estrecha con los que él va a sentir ante nosotros (ansie-dad, aburrimiento, agresividad).

5. Observar mucho y escribir poco. Estar atentos al lenguaje no ver-bal: el movimiento de las manos, la manera de sentarse, los movi-mientos oculares y la mirada, el inicio de las lágrimas, etc.

6. Es fundamental establecer una buena relación entre el médicoy el adolescente, desde la garantía de privacidad y confiden-cialidad de la entrevista (exceptuando, por supuesto, los lími-tes que suponen un grave peligro para la vida o un gran riesgosocial.

7. Perder el miedo al compromiso de confidencialidad.8. Usar un lenguaje con el que el adolescente se sienta conforta-

ble. Evitar usar el “argot” juvenil: nuestro paciente busca en noso-tros un profesional sensible y maduro; no un colega.

9. Evitar los silencios prolongados y los comentarios que impli-quen un juicio de valor, favoreciendo la reflexión personal y laargumentación que lleven al adolescente a sus propios juicios devalor.

10. Considerar seriamente todo comentario que el adolescente noshaga, y hacer cuanto esté en nuestras manos para que se sientavalorado como persona y como adulto. Evitar por todas las mane-ras que se pueda sentir tratado como un niño y, peor aún, como uncaso clínico.

11. Explorar todos aquellos detalles que nos interesan de la vida deladolescente, empezando por el motivo de consulta. Es útil tenerpresente un guión sobre todo aquello que nos interesa saber, comoel acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S.(8).

• Familia: relación con los padres y hermanos, grado de satisfacción.• Amistades: actividades, deportes, tipo de relaciones.• Colegio-trabajo: rendimiento, grado de satisfacción.• Tóxicos: experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogas.• Objetivos: estudio, trabajo, familia, ideales, ilusiones.• Riesgos: deportes, moto, coche, ambientes violentos, medicacio-

nes, abuso sexual, régimen dietético.• Estima: aceptación personal, autoestima, valoración de la propia

imagen.• Sexualidad: información, identidad, actividad, precauciones, homo-

sexualidad.Aunque existen otros modelos como el H.E.A.D.S.S.(9):

• Hogar.• Educación.• Actividades.• Drogas.• Sexualidad.• Suicidio.12. El punto de partida de la entrevista debe ser el motivo de consulta,

sin olvidar los posibles motivos implícitos.

Técnicas de entrevista con el adolescente

J. Cornellà i Canals, A. Llusent i Guillamet

Programa de Atención al Adolescente. Subdivisión de Atención Primaria. Institut Català de la Salut. Girona

13. Estructurar la entrevista:• Utilizar preguntas abiertas, que permiten una mayor explanación

en las respuestas. “Cuéntame más sobre esto”, “¿cómo te sen-tiste?” o ¿qué aspectos desearías modificar en la relación contus padres?

• Utilizar respuestas “en espejo”, repitiendo sus propias respuestas.Por ejemplo: “¿como te sientes con tu padre?” ”lo odio”. La res-puesta en espejo es: “¿lo odias?”. Y, con algo de suerte, el ado-lescente seguirá la conversación: ”Sí, porque...”.

• Ir resumiendo los puntos que aparecen en la entrevista para ayu-dar al adolescente a la síntesis de sus problemas y, muy a menudo,a ser consciente de sus preocupaciones reales.

• Preguntar para aclarar algunas afirmaciones o expresiones quepuedan quedar en el aire. Por ejemplo, “¿qué quieres decir coneso?”.

• Ante temas embarazosos, utilizar afirmaciones que faciliten la dis-cusión. Por ejemplo: “muchos chicos de tu edad se masturban ojuegan con sus genitales, lo que es normal. Imagino que, a menudo,tu también deseas hacerlo...”.

• O utilizar ejemplos de terceras personas para permitir la proyec-ción. Por ejemplo: “me han dicho que sin tomar pastillas es difícildivertirse en las discotecas. ¿Qué opinas tu de ello?”

• Demostrar comprensión. Por ejemplo, “imagino que te lo has pasadomuy mal, y sin poder contárselo a nadie...”.

14. No proyectar los sentimientos de nuestra propia adolescencia ennuestro paciente. Pero cabe recordar también que un día fuimosadolescentes: nos va a ayudar a comprenderlos.

15. No asumir un rol parental sustituto. Actuar como un adulto, escu-chando, aconsejando y guiando, evitando los juicios de valor.Comprender sus conductas no implica aceptarlas y apoyarlas.

16. Reconocer las incomodidades. Dejar los temas incómodos para elfinal, cuando se haya establecido ya un buen clima de confianza ycomunicación.

17. Actuar siempre como abogado del adolescente, reconociendo antesus padres sus características positivas y sus habilidades. Apoyaral adolescente en un período de “bajón” no es lo mismo que apo-yar una conducta impropia.

18. Inculcar la responsabilidad. El adolescente ha de ser responsa-ble de su propio cuidado. Cuanta más responsabilidad se confiere,menos problemas de obediencia aparecen.

OTROS ELEMENTOS A CONSIDERARUtilidad de los cuestionarios

En ocasiones nos puede ser útil un sencillo cuestionario, adaptadoa su lenguaje, que nos ofrezca la ocasión para conocer más detallesen la vida del adolescente. Existen diversos modelos y cada médicodeberá elaborar el suyo propio. A modo de ejemplo, adjunto (Anexo1) el que utilizamos en nuestra consulta. Pero seguimos prefiriendo lapalabra. Al fin y al cabo, los cuestionarios son impersonales y recuer-dan los exámenes tipo “test” de la escuela”.

Utilidad de los tests proyectivosLa utilización de tests proyectivos estará en función de la práctica

que el médico tenga con ellos. Utilizamos a menudo el dibujo de la figurahumana y de la familia. En situaciones familiares conflictivas, resultainteresante el test de Pattenoire de Corman(10).

La importancia de la observaciónPero lo más importante es la observación directa del adolescentes,

de su lenguaje corporal, y aquí nos interesa abrir bien los ojos para obte-ner datos interesantes de la vida del adolescente: la apariencia (ves-tido, cuidado personal, aseo, humor, etc.), la conducta, y la interaccióncon los padres.

Manejo de la familiaLos padres suelen ser los adultos más próximos al adolescente. El

profesional de la salud no debe interferir en la relación entre padres ehijos. Más bien se trata de facilitar el entendimiento y la comunica-ción. El manejo adecuado de la familia se basa en estos puntos(7):1. Mantener la privacidad del adolescente en la entrevista que man-

tendremos con padres y adolescente a la vez.2. Registrar la interactuación entre el adolescente y sus padres para

evaluar así cual es la dinámica familiar.3. Mantenerse neutral, actuando como consejero. Evitar el papel de

juez que, a menudo y de forma muy subliminal, piden los padreso el propio adolescente.

4. La entrevista conjunta (padres y adolescente) es imprescindiblecuando el problema es de ambos, hay una alteración en la diná-mica familia, se necesita aliviar a los padres de los sentimientos derechazo o de culpa, cuando se desea lograr cambios en ambos, ocuando lo piden los propios padres.

5. Siempre que sea posible, será interesante entrevistar a los padresa solas, pero informando de ello al adolescente. El médico no puedeolvidar que su paciente es el adolescente.

SITUACIONES DIFÍCILESLa entrevista con el adolescente puede, a veces, discurrir por cau-

ces no previstos. El médico que asume atender adolescentes deberátener presente estas situaciones y prepararse anímicamente para sobre-ponerse a ellas. El médico puede encontrarse ante las siguientes situa-ciones(7).

El adolescente habladorHay adolescentes que hablan constantemente en un acto defen-

sivo para no entrar en los temas conflictivos. Sus relatos de éxitos inten-tan desviar la atención del entrevistador. Se recomienda ignorar las exa-geraciones, evitar entrar en detalles sin importancia y concentrarseen lo que está intentando decir más que en lo que realmente dice. Habráque desarrollar habilidad para descifrar los mensajes.

El adolescente silenciosoHay adolescentes que permanecen mudos durante la entrevista y

los hay que, incluso, dan la espalda al entrevistador. Lo más probablees que se trate de adolescentes que hayan sido obligados a acudir ala consulta desde la familia o la escuela y asocian al médico como partede la estructura del poder adulto. En otras ocasiones, se trata de ado-lescentes que han sido objeto de malos tratos y son incapaces de expre-sar sus temores o ansiedades. El médico deberá ser capaz de rom-per la barrera del silencio. Hay frases que pueden ayudar: “me imaginoque estás muy enojado”, “supongo que te obligaron a venir” o “me ima-gino como te sientes”. Así como recurrir al tópico “¿qué hace un chicocomo tú en un sitio como éste?”.

El adolescente enojado y agresivoAún los médicos más entrenados pueden sufrir la tentación de invo-

lucrarse en forma negativa con los pacientes agresivos y terminan agre-diéndoles también. El médico debe recordar que él no es el motivo dela rabia. La mejor manera para resolver esta situación puede consistiren reconocer los propios sentimientos (“estás muy molesto”), identifi-car la causa de su enojo (tal vez una larga y aburrida espera en la con-sulta). En cualquier caso habrá que intentar ofrecer ayuda o excusas sila falta es del profesional.

El adolescente llorosoEl llanto es una forma de lenguaje no verbal, a menudo beneficioso

y terapéutico para el paciente. Es recomendable el apoyo silencioso,ya que la mayoría de los pacientes logran controlarse en un período 15

16

corto de tiempo. Resulta muy útil y agradecido tener siempre en un cajónde la mesa del despacho unos paquetes de pañuelos desechables.

PARA TERMINAREl trato con el adolescente supone una revisión constante de las

propias actitudes. Nada mejor que esta cita de Josep Mª Terricabras,catedrático de ética(11), para concluir:

“El médico consciente no es el médico consciente de sí mismo ode su consciencia –¿para qué sirve este médico?–; el médico cons-ciente es el médico consciente de la conciencia del paciente. Cuandoel médico quiere imponer la suya, se convierte en un dictador moralque, o bien es temido, o bien es evitado. En cualquier caso se convierte–contrariamente a su intención– en un médico moralmente irrelevante.

En una época de pluralismo moral como la nuestra, el médico hade estar abierto a ejercer su responsabilidad para con gentes de ideasy creencias muy diversas”.

BIBLIOGRAFÍA1. Gallagher JR. Interviewing adolescents and their parents. J Curr Adolesc

Med 1979; 1: 15-8.

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3. Elster AB, Zuznets NJ. Guía de la AMA para actividades preventivas en eladolescente (GAPA). En: Recomendaciones y fundamentos. Versión espa-ñola. Madrid: ediciones Díaz de Santos S.A.; 1995.

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9. Neinstein LS. Salud del adolescente. En: JR Prous editores. Barcelona; 1991.10. Corman L. El test PN. Manual primero. Barcelona: editorial Herder, S.A.; 1978.11. Terricabras JM. Aspectos éticos en la relación médico-adolescente. En:

Ponencias y comunicaciones de la 3ª Reunión Anual de la Sección de Medi-cina de la Adolescencia de la AEP. Sección de Medicina de la Adolescen-cia. Girona; 1992.

17

ANEXO 1. Cuestionario de salud

A fin de atender mejor tu salud, te propongo contestar este sencillo cuestionario. Tus respuestas son confidenciales. Para ello es importante quecontestes con absoluta sinceridad.

Sobre mi vida SÍ No01. Me siento a gusto conmigo mismo/a ❑ ❑

02. Creo que, en general, los demás tienen buena opinión de mí ❑ ❑

03. Me veo demasiado delgado/a o gordo/a ❑ ❑

04. Me veo demasiado bajo/a o alto/a ❑ ❑

05. Con cierta frecuencia me siento cansado/a ❑ ❑

06. Tiendo a estar triste o deprimido/a ❑ ❑

07. Tengo problemas en la escuela o en el trabajo ❑ ❑

08. Tengo claro lo que voy a hacer más adelante ❑ ❑

09. Me gustaría cambiar las relaciones con mis padres ❑ ❑

10. Sé compartir mis sentimientos con los demás ❑ ❑

11. Considero que los valores espirituales son importantes ❑ ❑

12. Tengo algunos interrogantes sobre la sexualidad ❑ ❑

13. Conozco bien las enfermedades de transmisión sexual ❑ ❑

Sobre mis hábitos14. Practico habitualmente algún deporte ❑ ❑

15. Tengo un hobby que me satisface ❑ ❑

16. Sigo un régimen especial de alimentación ❑ ❑

17. A menudo olvido alguna comida durante el día ❑ ❑

18. Duermo suficientemente y bien ❑ ❑

19. Fumo (poco o mucho) ❑ ❑

20. Consumo bebidas alcohólicas (poco o mucho) ❑ ❑

21. He consumido algún tipo de droga ❑ ❑

22. He tenido algún contacto con alguna secta ❑ ❑

Mi salud física23. A menudo me duele la cabeza ❑ ❑

24. A menudo tengo molestias abdominales ❑ ❑

25. A menudo siento mareos ❑ ❑

26. A menudo me siento cansado/a ❑ ❑

27. A menudo siento molestias en la espalda o en los huesos ❑ ❑

28. Tengo problemas con la menstruación (muchachas) ❑ ❑

29. Conozco el riesgo de enfermedades y accidentes ❑ ❑

30. Utilizo medios para prevenir accidentes ❑ ❑

31. Un accidente o una enfermedad influyó mucho en mí ❑ ❑

32. Sigo un tratamiento médico ❑ ❑

33. Necesito tomar medicación ❑ ❑

34. Me preocupa mi salud ❑ ❑

35. Anota a continuación otros aspectos que te preocupan o que desearías comentar con el médico

18

En la vida no hay soluciones, sino fuerzas en marcha.Es preciso crearlas, y las soluciones vienen.

Antoine de Saint-Exupéry

INTRODUCCIÓNA nivel conceptual se puede denominar al niño fumador pasivo

como aquel que de forma involuntaria inhala el humo de tabaco exis-tente en espacios cerrados y que procede de la contaminación ambien-tal producida por las personas fumadoras. Cuando este hecho se man-tiene en el tiempo puede determinar distintas enfermedades y hablarsede tabaquismo pasivo infantil.

La patología infantil secundaria al humo de tabaco se debe bási-camente a tres situaciones: por un lado, a la exposición del humo deltabaco ambiental en el niño; por otra, al consumo de tabaco por partede la madre durante el embarazo o bien, que ésta sea fumadora pasivadurante el mismo y, por último, la derivada del consumo activo de tabacoen la adolescencia. En esta etapa de la vida (0-16 años) se producenvarios acontecimientos que van a determinar la relación del niño con elconsumo de tabaco (voluntario o involuntario) como son: que los padressean fumadores, que tenga hermanos mayores fumadores, que su grupode amigos lo sean, la publicidad directa o indirecta (Fig. 1), las pro-mociones, los patrocinios de marcas de cigarrillos y los medios de comu-nicación, entre otras. El inicio del consumo de tabaco se produceen la mayoría de los casos al final de la edad pediátrica 12-15 años (el82% de los fumadores se inicia antes de los 16 años) y, aunque el tiempoy la intensidad del consumo activo no son de gran consideración, tam-bién se derivan problemas, como por ejemplo, las agudizaciones depatologías respiratoria previa, mayor frecuencia de procesos gripalesy resolución más dificultosa, alteraciones psicológicas, estéticas, eco-nómicas, incremento del riesgo de cáncer, disminución del rendimientodeportivo y, sobre todo, el peligro que supone la iniciación en el con-sumo de otras drogas. En España el consumo en adolescentes haaumentado en los últimos años (Fig. 2).

Entre los factores más destacados por los que el niño empieza afumar destacan los sociodemográficos, medioambientales, conduc-tuales y personales (Tabla I).

Todos los estudios apuntan a que entre un 50-70% de los niñosespañoles, y en general en los países desarrollados, viven en unambiente tabáquico ya sea porque fumen ambos padres, por uno solo,por algún hermano mayor, por otro familiar que viva en casa o bien porla persona encargada de su cuidado. Entre los factores determinantesde la exposición al humo de tabaco (mayor riesgo) hay que distinguirlos siguientes(1): por un lado la conducta de fumar de las personas queconvivan habitualmente con el niño siendo concluyente el número defumadores en la familia y parentesco (Fig. 3), fumar en presencia delniño y el día de la semana (más los fines de semana). Por otro lado, laexposición viene establecida por factores demográficos y socioeconó-micos del grupo familiar: edad del niño (más riesgo en los más peque-ños), género (más en las niñas(2)), nivel de estudios de los padres (másexposición a menor nivel de estudios), clase social (a menor clase socialmayor contacto), situación laboral de los padres (mayor exposicióncuando los tutores están desempleados), renta de la vivienda, índicede ocupación, características de la vivienda (aireación, superficie,

número de habitaciones, la existencia de calefacción y jardín). De igualforma, la estación del año también puede establecer el grado de expo-sición (más en invierno). Las medidas preventivas que adoptan lospadres para evitar el contacto del niño con el humo de tabaco ambien-tal está condicionada por el número de cigarrillos/día, a mayor consumomenos medidas preventivas(3).

Hay que considerar varios aspectos que diferencian a los fumado-res pasivos infantiles de los fumadores pasivos adultos, como son: lanecesidad de vivir con los padres, tutores o personas responsables desu cuidado, la sumisión en cuanto a la decisión de las condicionesdel hábitat, la predisposición natural a padecer mayor número de infec-ciones respiratorias (propias de la primera infancia) y la estancia enguarderías donde los contagios son más frecuentes. A nivel fisiológicorecordar que en los recién nacidos, lactantes y en la primera infanciael número de respiraciones por minuto es superior que en los adultos,

La prevención del tabaquismo y el pediatra

E. de la Cruz Amorós

Pediatra. Coordinador Unidad de Tabaquismo. Integral: pediátrica y adultos (UTil). Atención Primaria. Elche, Alicante

FIGURA 1. Campaña reciente de “marca de enganche”. ¿Qué legustaría a un adolescente comprar o tener, si pudiera?: ilusión,placer, amistad, sexo, ir de fiesta, ligar, hacer regalos,enamorarse, aprobar exámenes, ser solidario, tener dinero,identidad propia, buen rollito, viajar, divertirse, etc. Todo esto levende la marca anunciada.

lo que conlleva a que en las mismas condiciones estos inhalen con másfrecuencia el humo de tabaco ambiental. Según valoraciones se cal-cula que un niño pequeño con unas características socio-económicasestándar, que su padre y su madre sean fumadores al cabo de unaño puede fumar el equivalente a 170-325 cigarrillos. A todo lo ante-riormente comentado hay que sumar la inmadurez inmunitaria propiadel niño, lo que lleva a comprender con más claridad la singularidaddel riesgo que supone la exposición del tabaco en esta edad de la vida(4).

COMPOSICIÓN DE LA CORRIENTE SECUNDARIA,MARCADORES Y EVIDENCIAS CIENTÍFICAS

La composición de la corriente secundaria es una mezcla complejade la cual se han aislado mas de 5.000 productos, destacando las sus-tancias capaces de producir efectos tóxicos: mutágenos, citotóxicos,cilio-tóxicos, antigénicos o pro-inflamatorias. El humo que procede dela combustión del tabaco y el humo principal exhalado en el aire con-figuran la corriente secundaria o humo de tabaco ambiental (HTA) elcual es parecido a la de la corriente principal (humo inhalado directa-mente del cigarrillo). Cuantitativamente la corriente secundaria tiene uncontenido de monóxido de carbono, nicotina, benzopireno, fenoles ypolonio-210 tres veces superior, cinco veces mayor en cadmio (agente

productor de cáncer en personas y en animales), diez veces más deacroleínas (ciliotóxico) y cien veces más de amoníaco y mercurio(5,6) ,sin olvidar el cianhídrico, dióxido de azufre, CO y formaldehído, todosellos tóxicos sistémicos.

La cuantificación de la cotinina (metabolito de la nicotina) ya seaen fetos hijos de madre fumadora o con pareja fumadora, o en niñosque viven en un ambiente tabáquico no deja lugar a dudas sobre laabsorción de nicotina y resto de componentes del HTA, hallándose unarelación directa entre el tiempo de exposición y agudizaciones de diver-sos problemas respiratorios con cifras proporcionales de cotinina(7). Losniveles plasmáticos de niños expuestos tienen valores que oscilan entre4,1 +/- 3,4 ng/ml, encontrándose valores hasta de 15 ng/ml en meno-res de 15 meses(8). Hay que destacar que la concentración de nicotinaen los hogares cuando se compara con el resto de espacios (lugaresde trabajo, cafeterías, etc.) es de las más altas (2-11 µg/m3). Res-pecto a la vida media de la cotinina, hay que tener en cuenta que losniños son mucho más susceptibles a los componentes derivados delhumo del tabaco, ya que estos tienen una vida media superior en elorganismo infantil. De esta forma, mientras que la cotinina está presente,de manera sustancial, entre 20 y 40 horas en los tejidos de un adulto(pelo, uñas, líquido amniótico, leche materna, mucosidades del cuellodel útero, plasma, saliva, orina, etc.), permanece en el organismo deun recién nacido unas 65 horas (60 en el caso de los menores de 18meses y unas 45 en los mayores de dos años).

PATOLOGÍA ASOCIADA AL CONSUMO DE TABACOEste artículo no pretende profundizar en los problemas clínicos que

produce el humo de tabaco ambiental en los niños y adolescentes(9), lamayoría muy conocida. A grandes rasgos merece la pena destacar elSíndrome Tabáquico Fetal (reducción del peso al nacimiento, alteracio-nes endocrinológicas, inicio de la carcinogénesis, alteraciones de la fun-ción pulmonar, complicaciones obstétricas y aumento global de la mor-talidad perinatal) y el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante y otras quese describen en la tabla II. Periódicamente se encuentran nuevas aso-ciaciones, valga destacar uno de los últimos trabajos científicos en el quese encuentra una relación entre el aumento de cáncer de testículo enniños con el aumento de madres fumadora durante el embarazo(10).

NIVELES DE ACTUACIÓNEjemplo modélico

El ejercicio de la profesión lleva implícito, a parte de los oportu-nos conocimientos, un estilo de vida acorde con el desempeño diariode nuestra labor. Por otra parte, uno es más consciente del problemadel tabaquismo cuando ha superado la adicción, esto anima a tenerlo 19

Factores sociodemográficos:Familia con status social y económico bajo

Factores medioambientales:Accesibilidad y disponibilidad de tabacoPercepción distorsionada de uso generalizado del tabacoConsumo por padres y hermanos y permisividad familiar con eltabacoFalta de apoyo paterno y maternoProblemática de la adolescencia

Factores conductuales:Bajo rendimiento escolarFalta de habilidades para resistir presionesExperimentación con tabaco

Factores personales:Baja autoestimaDisconformidad con la propia imagenBaja autoeficacia para rechazar el consumo

TABLA I. Factores psico-sociales de riesgo para el consumode tabaco (Tomado de M. Barrueco)

FIGURA 2. Evolución del consumo de tabaco en Españadesde el año 1987 al 2001 en población de 16 a 24 años

FIGURA 3. Influencia de la familia en la iniciación de los hijosal consumo de tabaco

51 40 41,7

7 5 5,4

41 55 52,6

0

10

20

30

40

50

60

Porc

enta

jes

FUMADOR EXFUMADOR FUMADOR

Población entre 16-24 años

200119971987

FAMILIA E INICIACIÓN AL CONSUMO

Conducta de fumar/no fumar de los hijos dependiendode la conducta conjunta de los padres

Padre 0 Padre 1 Madre 1 Madre 1Madre 0 Madre 0 Padre 0 Padre 1

FumaNo fuma

50

4030

20

10

0

presente y facilita el consejo y la intervención frente al tabaquismo. Enuno de los estudios publicados en España sobre prevalencia de pedia-tras fumadores se comprueba que los que fuman más número de ciga-rrillos/día son los que menos veces dan consejo antitabaco a los padres.También hay que subrayar que es una de las especialidades dondehay menos fumadores a la par que se encuentran un gran número deexfumadores(11).

EmbarazoLa colaboración conjunta con ginecólogos y matronas es crucial

para el control del tabaquismo. El solo hecho de que la mujer esté emba-razada supone un cambio de mentalidad en los padres que facilita con-siderablemente la propuesta de abandono del consumo de tabaco y laadquisición de nuevos hábitos saludables, sobretodo en el primer emba-razo. No basta con hablarles del posible daño que pueden ocasionara su futuro hijo y decir la consabida frase: “debería dejar de fumar ofume menos”, hay que darles una estrategia determinada para que con-sigan el abandono del tabaquismo. Desde el consejo breve hasta el tra-tamiento psicológico, sin olvidarnos del tratamiento farmacológico y suscombinaciones, hay un amplio abanico de posibilidades que podemosy debemos utilizar para resolver el problema.

Atención Primaria/consulta de pediatríaPor un lado, el considerable volumen asistencial y por otro la pato-

logía respiratoria predominante, hacen que este sea un lugar idóneopara las intervenciones frente al tabaquismo, más aún si tenemos encuenta los controles del niño sano en donde se puede hacer más hin-capié en este asunto. Cualquier proceso respiratorio actual o de reciénnacido (secuelas de alteraciones broncopulmonares), otorrinolaringo-lógico, problema de inapetencia, siguiente embarazo de la madre, pro-blema alérgico respiratorio o visita de puericultura, debe motivarnos ainvestigar el ambiente de tabaco familiar, anotarlo en la historia clínica,advertir con firmeza, seriedad y en un tono amable las consecuenciasque puede tener para el niño ser un fumador pasivo y cómo puedenevitarlo (Anexo 1). Asimismo, poner en marcha el consejo mínimo anti-tabaco y/o tratamiento especializado, dando por hecho que aunque seencuentren en una etapa inicial en cuanto al proceso de abandono (pre-contemplativo o contemplativo), pronto estarán en fase de preparación,ya que la motivación por la salud de un hijo acelera el paso de una fasea otra (experiencia propia). Es de gran utilidad conocer aspectos bási-cos sobre el diagnóstico del fumador y como aconsejar, al igual que eluso correcto de la medicación para ayudarles a conseguir la abstinen-cia (Anexo 2 y 3).

Pediatría HospitalariaNo sólamente el ingreso por causa de enfermedad, sino el mismo

nacimiento de un hijo, es un momento específico para realizar propuestasde abandono del tabaco. Por otro lado, el seguimiento y control delintento está asegurado ya que las frecuentes consultas que se hacenal principio de la lactancia pueden ser claves para recordar, reforzary/o mantener la abstinencia. Las recientes experiencias llevadas a caboen EE.UU son muy positivas, consiguiendo mediante programas de des-habituación para padres de niños ingresados en hospitales por pro-blemas respiratorios, una abstinencia del 50% a los dos meses(12);asimismo, se apreció que el 71% de los padres que aceptaron ser inclui-dos en el tratamiento de deshabituación adoptaron medidas preventi-vas en casa (no fumar), mientras que los padres que no participaron lohicieron en un 29%.

Otro factor de motivación para que los padres abandonen el con-sumo viene derivado del ejemplo hacia los hijos, recientes estudiosdeterminan que el hecho de que el padre deje de fumar antes de quelos hijos tengan 8-9 años supone que disminuya en un 25% las posi-bilidades de que se conviertan en fumadores antes de los 18 ó 19 años(13).

Si el abandono del consumo lo realizan ambos padres produce la dis-minución llega al 40%.

AdolescenciaLos adolescentes son los pacientes que menos aparecen por la

consulta de pediatría, ya que su morbilidad es menor, sus deberes esco-lares muchos y en algunos casos no reconocen que aún les perteneceacudir al pediatra por considerarse mayores... Si a esto sumamos el“pseudopasotismo” propio de la edad, que suelen acudir acompaña-dos de sus padres y que son muy celosos de su vida íntima se hace unpoco cuesta arriba afrontar el tema con eficacia por el necesario climade confianza que hay que crear, el escaso tiempo con que se cuenta ylos pocos adolescentes que asisten al cabo del año. A pesar de estoson los pacientes que más necesitan de nuestro consejo para ayu-darles a contener la presión de grupo mediante la asertividad o sea la“capacidad para plantear y mantener un argumento, una reclamacióno una postura desde una actitud de confianza en sí mismo; incluso aun-que contradiga lo que dicen otras personas, lo que haga todo el mundoo lo que se supone que está bien”. Algunas técnicas para desarrollarla asertividad se exponen en la tabla III.

Interesa recordarles el precio del tabaco y el gasto/mes o año y enqué lo pueden aprovechar mejor. Que si experimentan con el cigarrillo enpoco tiempo estarán enganchados y hasta que se planteen el abandonopueden pasar entre 16 y 20 años. También es beneficioso insistirles enque va a empeorar su estética en cuanto al olor personal, aliento, colo-ración de dedos y dientes, junto a la posibilidad de piorrea y envejeci-miento prematuro. Que la decisión de fumar, tanto suya como de sus ami-gos está fuertemente condicionada por la publicidad(14), revistas, cantantes,deporte, cine, radio, etc. y que fumar no es un hecho imprescindible paravivir, ni forma parte del proceso de adultización, ni sirve para adelgazar,para eso hay que llevar una correcta alimentación y ejercicio físico. Conlas adolescentes no hay que olvidar informar sobre los problemas de lamenarquía (retraso), mayores molestias de tensión premenstrual y mayornúmero de amenorrea secundaria, así como los problemas durante elembarazo y el posible daño al feto. Todos estos consejos hay que ini-ciarlos a los 8-10 años ya que curiosamente tienen una idea mas real delos problemas que conlleva el hecho de fumar, siendo los adolescentesmayores 13-14 años los que aun sabiendo el perjuicio que ocasiona eltabaco piensan que de mayores posiblemente sean fumadores(15).

Ámbito escolarEl área de influencia de cada pediatra y/o facultativo o sanitario

especializado en tabaquismo puede delimitar el campo de actuación ylas intervenciones deben ir dirigidas a informar sobre el tabaco (epi-20

Enfermedades Número de Casos

Fallecimientos* 230-284Quemaduras 300-400Episodio de Otitis Media Aguda 354.000-2,2 millonesTimpanotomías 100.000Amigdalectomía adenoidectomía 14.000-21.000Visitas médicas por Asma 529.000Visitas médicas por tos 1,3-2 millonesEpisodios de neumonía (< 5 años) 115.000-190.000Episodios de Bronquitis (< 5 años) 260.000-436.000

TABLA II. Efectos sobre la salud infantil ocasionados por laexposición pasiva al humo de tabaco ambiental en niños deEEUU. *Fallecimientos por enfermedades respiratorias devías bajas más incendios ocasionados por el cigarrillo.Di Franza JR y Lew RA, Pediatrics 1996

21

demiología, composición, enfermedades, etc.) y a formar en habilida-des para resistirse a su consumo (conductuales, afrontamiento, des-cifrar la publicidad, etc.). Este tipo de actuaciones son muy reconfor-tantes para ambos, médico y paciente, ya que en la mayoría de loscasos hay una relación previa creada en la consulta, la cual predisponea una mayor aceptación, credibilidad y puesta en marcha de los con-sejos ofrecidos, de igual forma se estrecha y consolida más la relaciónmédico-adolescente.

En resumen, el esfuerzo del pediatra en prevenir los problemasdel tabaquismo en los niños repercutirá de forma positiva en los padresy ayudará a crear hombres mas libres, sanos, y, en consecuencia, másfelices. “Los adultos son los supervivientes de la infancia”.

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3. Muñoz C, Jurado C. Exposición al humo de tabaco ambiental en niños enel medio familiar: creencias, actitudes y prácticas en los padres. Prev Tab2003; 5 (1): 11-8

4. De la Cruz E, Giménez P, Moreira I, Miranda M, Monferrer R. Fumadorespasivos menores de dos años: un grave problema asistencial. Arch Pediat1994; 45: 439-45.

5. Jiménez Ruiz C.A. Tabaquismo Pasivo. Manuales SEPAR 1995; 1: 50-5.

6. EPA. Respiratory health effects of passive smoking. Environmental Protec-tion Agency 600/6-90/006F. Washington. p. 7/10-7/20.

7. Finetle BA, Pseno T, Vacek DM, Albartini RJ. The effect of maternal cigarettesmoke exposure on somatic mutant frequencies at the nprt locus in healthynewborns. Mutat Res 1997; 377: 115-23.

8. Schneider JM, Copola G, Briancon S, Gori G, Marlin JP, et al. Le tabaquismopassif de l’enfant. Son depistage par le dosage de la nicotina urinarie. ArchFr Pediatr 1993; 50: 567-71.

9. De la Cruz Amorós E, Monferrer Fábrega R, Pascual Lledó F. Patología Infan-til y consumo de tabaco. En: Tratado de tabaquismo. Madrid: edición AulaMédica; 2004.

10. International Journal of Cancer 2004; 109:941-944. http://www.sedet.es/sec-ciones/noticias/noticias.php?id_categoria=6.

11. De la Cruz E, Monferrer R. Estudio del hábito de fumar en los pediatras: unaaproximación a la realidad. Arch Pediat 1996; 47: 325-31.

12. Winickoff JP, Hillis VJ, Palfrey JS, Perrin JM, Rigotti NA. A smoking cessationintervention for parents of children who are hospitalized for respiratory illness:the stop tobacco outreach program. Pediatrics 2003; 111 (1): 140-5.

13. Bricker JB, Leroux BG, Peterson Jr AV, Kathleen A, et al. Nine-year pros-pective relationship between parental smoking cessation and children's dailysmoking. Addiction 2003; 98: 585-93.

14. De la Cruz Amorós E. La publicidad del tabaco en el ámbito pediátrico. PrevTab 2001; 3 (3): 121-3.

15. De la Cruz Amorós E, Tuells Hernández JV, Monferrer Fábrega R, grupoS.E.D.E.T. Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución delconsumo de tabaco en los adolescentes. Prev Tab 2001; 3 (1): 5-12.

16. Guia per a la prevenció i el control del tabaquismo des de l’ambit pediatric.Quaderns de salud pública 19. Generalitat de Catalunya Departament deSanitat i Seguretat Social. Barcelona.

Técnicas para rechazar o resistir la presión que ejercen otras personas en inducirnos a consumir tabaco1. Técnica del disco rallado. Repetir el punto de vista tranquilamente sin despistarse en aspectos irrelevantes. Ejemplo: sí, pero… ya lo sé, pero yo

creo que... Sí, sí, pero yo te digo que no quiero fumar. Si se enteran en mi casa no sé que pasaría…2. Técnica del acuerdo asertivo. Admitir que el amigo o amiga tienen parte de razón pero no la tienen en el fondo de la cuestión. Ejemplo: sí, ya sé

que nadie lo sabrá, pero lo sé yo y no quiero nada de cigarrillos.3. Técnica de la pregunta asertiva. Incitar a la crítica para obtener información y utilizarla en la argumentación. Ejemplo: ¿me podrías decir para qué

quieres que fume? ¡Ah!, por el peso. Eso ya puedo controlarlo yo haciendo deporte. No me hace falta fumar, me ahogaría y no podría correr,nadar, bailar…

4. Técnica para procesar el cambio. Llevar el centro de la discusión a los aspectos más relevantes. Ejemplo: ¡como no quiero hacer lo que a tí teapetece ahora, te enfadas y me recuerdas cuando éramos pequeños! Nos estamos saliendo del tema: la cuestión es que ¡yo no quiero fumar!

5. Técnica de la claudicación simulada. Aparentar ser condescendiente pero continuar manteniendo nuestra postura. Ejemplo: “puede que tengasrazón, que parezca mas interesante con un cigarrillo en la mano, pero también hay chicos y chicas que no les apetece aparentar. A mi tampoco”.

6. Técnica de posponer. Ignorar la razón por la que nuestro amigo o amiga está enfadado y dejar la discusión para mas adelante. Ejemplo:escucha, ahora estás muy enfadado/a, ya hablaremos más tarde, pero que tú te quieras hacer daño con el tabaco no quiere decir que lo tengaque hacer yo.

7. Técnica de ruptura del proceso. Responder a la provocación con una palabra o frase corta. Ejemplo: “no… ahora no”.8. Técnica de la ironía asertiva. Responder de forma positiva a la crítica malintencionada. Ejemplo: cuando un amigo o amiga te dice que te estás

comportando como un mañaco decir: “¡gracias!”.9. Técnica del aplazamiento asertivo. Aplazar la respuesta a la crítica desafiante hasta que estemos mas tranquilos. Ejemplo: “en este momento no

quiero hablar del tema, respeta mi decisión, gracias”.

TABLA III. Técnicas asertivas para rechazar el consumo de tabaco(16)

22

ANEXO 1. Consejos para prevenir el tabaquismo pasivo y el inicio del consumo de tabaco en su hijo

01. No fumar en la casa, ni permitir que otros lo hagan02. Si fuman, que intenten abandonarlo o que no fumen en presencia o cerca de los niños03. Si no fuman pero conviven con fumadores, éstos deben dejar de hacerlo, o en su defecto, fumar fuera de la casa04. No permitir que niñeras ni otras personas que trabajen en el hogar fumen adentro de la casa o cerca de los niños05. No permitir fumar en el automóvil06. Asegurarse que no se fume en la escuela o guardería de su hijo07. Averiguar acerca del uso del tabaco por los amigos (12-13 años)08. No permitir que los niños manejen los materiales de fumar09. Destacar ante los niños las imágenes falsas y engañosas que se usan en los anuncios y películas donde presentan el acto de fumar como

glamoroso, saludable, sensual y maduro. ¡Ojo! cigarrillos de chocolate10. Destacar los efectos negativos a corto plazo tales como el mal olor en la boca, los dedos amarillos, la respiración corta y la disminución del

rendimiento en los deportes11. Asegurarse que no se fume en los Centros de Salud y lugares de atención de los niños

Algunos riesgos que usted puede evitar en su hijo si respeta las normas anteriores:01. Disminuirá las inflamaciones e infecciones respiratorias: BRONQUITIS, NEUMONIAS, OTITIS (muy frecuente), SINUSITIS y “VEGETACIONES”02. Salvará a su hijo de tomar gran cantidad de medicamentos y que esté siempre en el Pediatra. Evitará acudir a UCIAS pediátricas Hospitalarias03. Le ahorrará el tener que realizar a su hijo exploraciones y análisis, por la repetición de sus problemas de salud04. Suprimirá el principal factor de riesgo en la muerte súbita del lactante05. Piense que el tabaco aumenta el metabolismo y disminuye el apetito por lo que si considera estas normas mejorará la nutrición de su hijo

Respetar la salud de su hijo puede ser el inicio del abandono del tabaco, aproveche para planteárselo seriemente.

ANEXO 2. Conocimientos básicos sobre aspectos del fumador

Diagnóstico de etapa en la que se encuentra el fumador:Precontemplación

No quieren dejar de fumarNo conocen los efectos nocivosNo conocen las ventajas de abandonar el consumo

ContemplaciónIntentos previos fallidosFrustración ante un nuevo fracasoIntentaría dejarlo en los próximos 6 meses

PreparaciónEl fumador se plantea el abandonoDesea hacer un intento serio antes del mes

Acción y mantenimientoYa ha dejado de ser fumadorAbstinente más o menos tiempo

Diagnóstico para medir el grado de dependencia del fumador:Test de Fageström (dependencia-simplificado)• ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?

< 5 minutos: 3; 6-30 minutos: 2; 31-60 minutos: 1; > 60 minutos: 0 • ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?

> 30: 3; 21-30: 2; 11-20: 1; < 11: 0– Dependencia nicotínica leve: 0-2 puntos– Dependencia nicotínica moderada: 3-4 puntos– Dependencia nicotínica severa: 5-6 puntosNúmero de cigarrillos/día• Alta: > 30 cig/día• Moderada: 30- 21 cig/día• Leve-Moderada: 11-20 cig/día• Leve: < 11 cig día.Cooximetría• Leve: < 15 ppm CO• Moderada: 15-30 ppm CO• Alta: > 30 ppm CO

23

ANEXO 3. Toma de decisiones frente al fumador (modelo abreviado)

Según la etapa del fumador:¿Se plantearía dejar de fumar los próximos 6 meses?• No: hablar de perjuicios del tabaco y beneficios del abandono• Sí: preguntar…:¿Quiere hacer un intento serio antes de un mes?• No: perjuicios del tabaco y beneficios del abandono + material de autoayuda y renovar la oferta de intentar dejar de fumar en siguientes consultas• Sí: felicitarle y animarle. Hacer diagnóstico y tratamientoConsejo motivacional:– CLARO: “es aconsejable que deje de fumar, si quiere yo puedo ayudarle”– FIRME: “dejar de fumar es la mejor decisión de salud que puede realizar en la actualidad y en el futuro para usted y su familia”– PERSONALIZADO: según los conocimientos que se tenga del paciente, historial clínico, familiar, social, económico, preferenciasTratamiento simplificado:1º. Fijar fecha para intento serio de abandono. Pasados unos 7-10 días2º. Reducir consumo hasta el día de la fecha y cambiar a otra marca de menos nicotina, una o varias. Retrasar progresivamente el primero de la

mañana 15’-30’-45’3º. Cuando tenga ganas de fumar: respirar profundo y lentamente, beber agua y entrenar “el pensar en otra cosa”. Ejercicios de relajación,

infusiones4º. Recordarle que el día del intento debe pensar en que solo en ese día no va a fumar, y el día siguiente también solo ese día, y así sucesivamente5º. No aceptar ofrecimientos de nadie desde que se fija la fecha, ellos pueden ofrecer. Cuando le ofrezcan siempre decir que va a intentar dejar de fumar6º. No fumar en el coche ni en la cama, llevarse el cigarrillo a la boca solo para fumarlo, no para mantenerlo. Controlar alimentos, hacer ejercicio físico7º. Realizar un seguimiento: día D, semana siguiente, al mes, 3 meses y 6 meses. Siempre animar aunque recaiga. Revisar normas de

administración de terapia sustitutiva y bupropión. Duración 2-3 meses, reducir a partir del mes en terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Breviario terapéutico para fumadores:

Tiempo de trat: 2-3 meses +/-. Reducir Dependencia leve Dependencia moderada Dependencia alta

Comprimidos para chupar de 1 mg Sí Sí NoChicles 2 mg Sí Sí NoChicles 4 mg No Sí SíParches 16 horas Sí Sí ValorarParches 24 horas Sí Sí SíBupropión Si Sí SíTerapia combinada No Valorar Sí

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TOMA DE DECISIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA: DELMODELO TRADICIONAL AL MODELO BASADO EN PRUEBAS

En nuestro ejercicio profesional de la pediatría continuamente senos plantean dudas en la toma de decisiones sobre cualquier aspectode nuestra práctica clínica: el interés de un nuevo tratamiento, la impor-tancia de una prueba diagnóstica diferente, los efectos perjudicialesde una intervención, el pronóstico de una enfermedad, etc. Hemos inten-tado solucionar nuestras dudas, tradicionalmente, a través de consul-tas a libros, consultas a revistas y/o preguntando a colegas con mayorexperiencia en el tema; pero esta forma de afrontar el problema pre-senta importantes limitaciones respecto a la validez científica, la rele-vancia clínica y la aplicabilidad a la práctica de las fuentes consulta-das.

Debido a sus limitaciones ha surgido una estrategia complemen-taria(1): la toma de decisiones basadas en pruebas, lo que entronca conel nuevo paradigma de pensamiento científico conocido como medi-cina basada en la evidencia (MBE). La MBE aporta un marco concep-tual nuevo para la resolución de los problemas clínicos, pretendiendoacercar los datos de la investigación clínica a la práctica médica. Surgecomo un medio para que los pediatras afrontemos mejor los retos de lamedicina actual y que nos afectan muy de cerca, entre ellos la exis-tencia de una enorme información científica y en continua evolución, laexigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial, y la limitación derecursos destinados a la atención sanitaria(2-4). En la MBE se conjugandos claves: mantenerse al día en los avances de la medicina a travésde los trabajos científicos publicados que presenten las mejores prue-bas científicas, con la utilidad de dar a nuestros pacientes el serviciomejor y más seguro.

La MBE propone un método estructurado para resolver las dudasderivadas de la práctica clínica habitual mediante cuatro pasos fun-damentales(5,6):1. Formular una pregunta clínica estructurada clara a partir del pro-

blema clínico a analizar.2. Buscar de manera sistemática las mejores pruebas científicas

disponibles en la bibliografía para identificar los trabajos relevan-tes.

3. Valoración crítica (validez científica e importancia clínica) de lasevidencias científicas encontradas.

4. Aplicabilidad de los resultados de la valoración a nuestra prácticaclínica.Así pues, la MBE es una herramienta esencial para ayudarnos en

la toma de decisiones clínicas, que viene condicionada por variosfactores: la variabilidad en la práctica clínica, la tendencia a un pensa-miento fisiopatológico deductivo (frente al deductivo), y el exceso deinformación científica (se ha acuñado el neologismo “infoxicación” parasu definición).

GESTIÓN DE LA “INFOXICACIÓN” EN BIOMEDICINA: EL PAPELDE INTERNET

Un fenómeno básico de la producción de publicaciones biomédi-cas es su crecimiento exponencial. Se ha calculado que la informaciónen medicina se duplica cada 5 años, y que pronto este crecimiento serátal que se duplicará cada 2 años. Este exceso de información médicaimposibilita estar al día en cualquier tema sólo con lecturas o suscrip-

ciones personales, de modo que el médico actual ha dejado de serun acumulador de información para convertirse en un buscador de fuen-tes de información(7-10). El flujo de ideas en biomedicina se ha hechointernacional, masivo y de gran velocidad de renovación.

Parece claro que no todos los pediatras debemos ser expertos enMBE, pero sí consumidores inteligentes de la bibliografía. El problemaestriba en conocer las fuentes de información existentes, saber acce-der a ellas y gestionar adecuadamente la información disponible: esdecir, realizar búsquedas bibliográficas eficientes.

No existe, de entrada, la estrategia de búsqueda perfecta, sino laque hemos sabido y podido hacer, que habrá que ir perfeccionandoa lo largo del tiempo.

Hoy en día no se puede concebir la formación continuada y puestaal día de los pediatras sin el recurso de internet, al aprovechar sus ven-tajas: permite un acceso y actualización inmediata de la información,facilita el intercambio de opiniones y críticas sobre la información reco-gida y "democratiza" el acceso a ese información (pues sólo se precisauna conexión a internet y una serie de conocimientos esenciales en bús-queda bibliográfica para tener las mismas oportunidades de informa-ción, sea cual sea nuestro lugar de trabajo: atención primaria, hospital,departamento universitario, etc.)(11). Los contenidos depositados en lared internet son ya, por su volumen, accesibilidad, variedad y coste,el recurso de información más importante en biomedicina.

Exponemos brevemente las utilidades más importantes de interneten la práctica de la MBE en pediatría(9,12,13).1. Correo electrónico (e-mail): posibilita remitir cualquier tipo de

archivo (mensaje de texto, archivos de imágenes, sonido, etc.),así como comunicarse con listas de correos (en ella, cada per-sona suscrita a la lista recibe una copia de los mensajes envia-dos a la misma).

2. Lista de distribución: conjunto de direcciones electrónicas que seusa para enviar ciertos mensajes con un contenido de interés gene-ral para todos los miembros de la lista.

3. Usenet: grupos de noticias, para intercambiar mensajes en torno adeterminados temas, y se compone de un conjunto de foros de dis-cusión (newsgroups).

4. World Wide Web: servicio que mayor expectación ha causado eninternet, que permite conectar con un ordenador remoto y accedera la información que proporciona por medio de recursos interacti-vos y multimedia. Sin duda las posibilidades de la web son funda-mentales en la práctica de la MBE, por la posibilidad de poder nave-gar en los distintos centros y publicaciones de la evidencia científica.Aunque internet es una fuente inagotable de datos, no toda la infor-mación se encuentra validada ni sometida a un panel de expertos,lo que es uno de sus mayores problemas y que se intenta paliar através de los códigos de calidad y conducta en internet (HON-Code,Webs Médicas de Calidad, etc.)(14).

5. Buscadores de webs de calidad: se reconocen tres estrategias(15):a. Los buscadores generales pueden ser motores de búsqueda (que

realizan un análisis sistemático de internet y clasifican las páginasen base a etiquetas internas identificativas; p. ej.: Altavista y Lycos)o buscadores basados en bibliotecas de enlaces (creadas mediantebúsquedas manuales de sus equipos y de solicitudes voluntariasde inclusión de los responsables de los recursos; p. ej.: Yahoo).

Búsqueda bibliográfica eficiente en pediatría

J. González de Dios

Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante

Una alternativa altamente recomendable son los metabuscadores,que es un programa que utiliza simultáneamente varios buscado-res generales para localizar la información solicitada; los más reco-mendados son Copernic y Google.

b. Los buscadores médicos son escasos en el sentido estricto del tér-mino; el más recomendado es MedHunt.

c. Los repertorios de enlaces pueden encontrarse desde cualquierpágina médica; algunos de estos recursos se dedican a recopilarenlaces de tipo pediátricos y son los más recomendables: en inglésdestacar el Harriet Lane WWW Links y PedInfo, y en español des-tacar el área de enlaces de la Asociación Española de Pediatría(AEP) y AEPap.

6. Revistas biomédica en la red: la publicación electrónica es un pujanterecurso de internet que permite complementar la publicación enpapel, a través de sus características: ubicuidad, instantaneidad,posibilidades multimedia, bajo coste, etc.(16). En este apartado con-viene tener en cuenta los repertorios y recursos de interés de lasrevistas electrónicas(11,17):

a. Buscadores generales de revistas: Librería Mulford (http://www.mco.edu/lib/instr/libinsta.html), Proyecto "3.000 revistas" de Infodoctor(http://www.infodoctor.org/revis.htm), etc.

b. Directorios de revistas gratuitas: Freemedicaljournals (http://www.fre-emedicaljournals.com/), con su variante referida a libros de medi-cina cuyo texto está disponible gratuitamente en la red como Fre-eBookDoctors (http://www.freebooks4doctors.com/), HighWire Press(http//highwire.stanford.edu), etc.

c. Índices de revista-eTOC: servicios gratuitos que permiten recibir elsumario de una publicación en el correo electrónico personal, comoMail-Alert (http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.ex/doyma/alert.alta),Customised Alerts (http://www.bmj.com/cgi/customalert), etc;

d. Alertas bibliográficas: permite recibir en nuestro correo el índice deuna amplia variedad de revistas de diferentes editoriales, comoAmedeo (http://www.amedeo.com), Biomail de Infodoctor (http://info-doctor.org/alerta), etc.

e. Digestores de información: son los Journals Collections, que permiteagrupar temáticamente el contenido de las revistas biomédicas.

7. Material pediátrico de interés:a. Índices pediátricos generales: General Pediatrics (http://www. gene-

ralpediatrics.com), Pedinfo (http://www.pedinfo.org), etc.b. Páginas web de especialidades y sociedades pediátricas: de gran

interés es conocer la direcciones de la página web de la AEP(http://www.aeped.es) y de la American Academy of Pediatrics(http://www.aap.org), así como las páginas web de las especialida-des pediátricas y sociedades regionales de pediatría en nuestro país.

c. Portadores sanitarios en español: Atheneum (http://www.athe-neum.doyma.es), Fisterra.com (http://www.fisterra.com), etc.

8. Direcciones de internet en nuestro idioma de interés para profun-dizar en el conocimiento de la MBE: página web de Rafael BravoToledo sobre medicina basada en la evidencia (http://www.info-doctor.org/rafabravo/mbe.ht), página web de José Cristobal Buñuelálvarez sobre pediatría basada en la evidencia (http://www.info-doctor.org/pbe), página web de la Asociación Española de Pedia-tría de Atención Primaria –AEPap– (http://aepap.org), Centro Coch-rane Iberoamericano (http://www.cochrane.es/Castellano), páginaweb de CASP española (http://www.redcaspe.org), etc.En resumen, la búsqueda bibliográfica es un aspecto clave para

adentrarse en el nuevo paradigma científico de la MBE; el objetivo esaprender a realizar búsqueda eficientes ante el exceso de informacióncientífica al que está sometida la medicina actual (“infoxicación”) y paraello es preciso conocer las herramientas que nos proporciona inter-net(11).

FUENTES DE INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA PRIMARIA YSECUNDARIA

La búsqueda eficiente de información biomédica es uno de losaspectos clave en la práctica de la toma de decisiones en base al para-digma científico de la MBE. El pediatra ha dejado de ser un acumula-dor de información para convertirse en un buscador de fuentes de infor-mación, de forma que la MBE se plantea como una posible soluciónante el exceso de información médica actual. El problema es tanto cuan-titativo (es imposible acceder y revisar a fondo todo lo que se publicasobre un determinado tema) como cualitativo (es difícil analizar crítica-mente la evidencia científica existente y discernir la utilidad de lo nuevoen relación al conocimiento previo). Desde un punto de vista didáctico,las fuentes de información bibliográficas se dividen en dos grandes gru-pos, en base al paradigma de la MBE: fuentes de información secun-darias (suelen llevar implícita la valoración crítica de los documentos)y fuentes de información primarias o “tradicionales” (si es necesario rea-lizar la valoración crítica de los artículos, para analizar su validez cien-tífica y la importancia clínica)(18) (Tabla I).

Fuentes de información secundaria: la información nacida alamparo de la MBE

Son aquellas fuentes de información en que no es necesario reali-zar la valoración crítica de los documentos, pues otros compañeros(generalmente expertos en esa materia) ya lo han realizado por noso-tros. Son fuentes de información nacidas al amparo de la MBE, y seengloba dentro de lo que se viene denominando como investigaciónsecundaria, es decir, aquella investigación realizada a partir de los datosde la investigación primaria, que ha merecido cada vez mayor atenciónen tanto se ha ido constatando que es muy importante analizar, resu-mir e integrar toda la información como requisito indispensable para sudivulgación y aplicación. Se puede afirmar que, en la actualidad, lasrevisiones convencionales de la bibliografía no suelen constituir un meca-nismo suficientemente aceptable, desde el punto de la evidencia cien-tífica, para transmitir los conocimientos médicos. Son necesarias otrotipo de revisiones más fiables y sistemáticas, lo que justifica la apari-ción de algunos modelos de investigaciones secundarias, entre las quecabe destacar por su importancia: 25

Fuentes de información primariaLibros de textoRevistas de biomedicinaBases de datos bibliográficas:• Internacionales = Medline, Embase, etc.• Nacionales = Índice Médico Español, etc.

Fuentes de información secundaria:Divulgar los resultados de investigación relevante sobre un problemaclínico concreto:• Archivos de temas valorados críticamente• Revistas con resúmenes estructuradosReunir y sintetizar de forma exhaustiva la información existente acercade un problema clínico concreto:• Revisiones sistemáticas / metanálisis• Colaboración CochraneReunir y sintetizar el conocimiento existente sobre todos los aspectosde un proceso clínico completo• Guías de práctica clínica• Informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitariasBases de datos de medicina basada en la evidencia (TRIP,SUMSearch, etc.)

TABLA I. Fuentes de información bibliográfica

Colaboración Cochrane(10,19)

Cuyo objetivo es analizar, mantener y divulgar revisiones sistemá-ticas de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de ensayos clí-nicos controlados (y si no estuvieran disponibles ensayos clínicos, revi-siones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes), y difundesus resultados principalmente a través de las distintas bases de datosen The Cochrane Library (CDSR, DARE, NHS-EED, HTA, etc.).

Revistas con resúmenes estructurados(10)

Son un nuevo tipo de revistas que seleccionan resúmenes estruc-turados de artículos científicamente importantes (las mejores eviden-cias) y se incorporan comentarios clínicos (la maestría clínica). Las revis-tas con resúmenes estructurados más importantes son ACP JournalClub, Evidence-Based Medicine y en pediatría cabe destacar AAP Gran-dRounds, Archimedes y PedsCCM.

Archivos de temas valorados críticamente(20)

Es un banco de datos cuyo objetivo es aprovechar el esfuerzo rea-lizado para responder a una pregunta clínica a través de la valoracióncrítica de determinados artículos (considerados los más importantes),pero que no ha de ser interpretado como la única respuesta existente,dado que no siempre es el producto de una búsqueda exhaustiva de

la literatura; por tanto, está abierto a las oportunas modificacionesque vayan apareciendo sobre el tema. Los principales archivos en pedia-tría están promovidos actualmente por instituciones universitarias, y ennuestro país cabe destacar los de la AEPap.

Guías de práctica clínica(21,22)

Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayu-dar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanita-ria más apropiada en circunstancias clínicas concretas, y que contri-buyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica. No debe olvidarseque el modelo de desarrollo más deseable de una guía es un proce-dimiento basado en la evidencia, al que se suman métodos de con-senso, y en el que los expertos desempeñan un papel importante. Cabediferenciar entre centros elaboradores de guías (American Academy ofPediatrics, SIGN, etc.) y centros de almacenamientos (principalmentela National Guidelines Clearinghouse).

Informes de Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria(23,24)

Responde a cuestiones relativas a la seguridad, eficacia, efectivi-dad, eficiencia, utilidad o impacto de una tecnología en un contexto pre-viamente definido. La International Network of Agencies for Health Tech-nology Assessment (INAHTA) agrupa la mayoría de agencias del mundo,26

Colaboración Cochrane: http://www.cochrane.orgCochrane Reviews: http://www.cochrane.org/reviews/index.htmCochrane Groups: http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/crgindex.htm

Revistas con resúmenes estructurados:ACP Journal Club: http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htmEvidence-Based Medicine: http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htmAAP GrandRounds: http://aapgrandrounds.aapjournals.org/Archimedes: adc.bmjjournals.com/cgi/collection/archimedesPedsCCM Evidence-Based Journal Club: http://PedsCCM.wustl.edu/EBJournal_Club_html

Archivos de temas valorados críticamente:Universidad de Michigan: http://www.ped.med.umich.edu/ebm/cat.htmCentre for Clinical Effectiveness: http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce/ARIF-Aggressive Research Intelligence Facility: http://www.hsrc.org.uk/links/arif/enqscomp.htmBestBETS-Best Evidence Topics: http://bestbets.orgArchivos de TVC de la AEPap: http://aepap.org/pedev/pedev-4.htm

Guías de práctica clínica:a. Centros elaboradores:

GPC de la American Academy of Pediatrics: http://www.aap.rg/policy/ paramtoc.htmlScottish Intercollegiate Guidelines Network: http://www.sign.ac.uk/New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz/

b. Centros de almacenamiento:GPC de la National Guidelines Clearinghouse: http://www.guidelines.gov/ index.aspGPC de la Canadian Medical Association: http://www.cma.ca/cpgs/index.asp

Informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias:a. Internacionales:

International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA): http://www.inahta.org/b. Nacionales:

AETS del Instituto de Salud Carlos III: http://www.isciii.es/aets/Agència d´Avaluació de Tecnologia y Recerca Mediques: http://www.aatrm.netAETS de Andalucía: http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/default.htmAETS del País Vasco: http://www.euskadi.net/sanidad/investigacion/indice_c.htm

Bases de datos de medicina basada en la evidencia:TRIPdatabase-Turning Research Into Practice: http://www.tripdatabase.com/SUMSearch: http://www. sumsearch.uthscsa.edu/

TABLA II. Direcciones de las principales fuentes de información secundaria

entre ellas las españolas (la del Instituto de Salud Carlos III, de Anda-lucía, Cataluña y País Vasco).

Bases de datos de MBE(25)

Permiten la realización de búsquedas electrónicas de las princi-pales fuentes de información secundarias, siendo las más importan-tes TRIPdatabase (Turning Research Into Practice), localizado en lapágina web de la Universidad de Gales, y SUMSearch, localizado enla página web de la Universidad de Texas.

En la tabla II se especifican las direcciones URL más importantesde las fuentes de información secundaria.

Fuentes de información primaria: la información tradicionalSon aquellas fuentes de información en que sí es necesario reali-

zar la valoración crítica de los artículos, para analizar su validez cien-tífica y la importancia clínica. Son las fuentes de información tradicio-nales, las que hemos utilizado siempre en primer lugar.1. Bases de datos bibliográficas tradicionales, bien internacionales

(Medline –con su versión electrónica PubMed–, Embase, ScienceCitation Index, Current Contents, etc.) o nacionales (Índice MédicoEspañol)(8,26). En la metodología de búsqueda en las bases de datosinformatizadas conviene conocer tres apartados:

a. Palabras de búsqueda: para ello puede utilizarse el texto libre (free-text searching) o seleccionar términos del índice electrónico (the-saurus o tesauro). El texto libre es el lenguaje natural, no indi-cado; la búsqueda se realiza en cualquier parte del documento,con lo que son más exhaustivas: se obtienen más referencias peromenos adecuadas (búsquedas con mayor sensibilidad); en estetipo de búsqueda es importante añadir los sinónimos, así como losposibles derivados del término que se consiguen mediante el trun-camiento de la palabra, añadiendo un asterisco (*) o un interrogante(?), y es preciso tener en cuenta el idioma de la base de datos. Eltesauro es el vocabulario generado por el productor de la basede datos, en la que se establecen relaciones jerárquicas de un tér-mino con otros, indicando sinónimos y palabras relacionadas; labúsqueda sólo se hace en las palabras clave del artículo, por loque se obtienen menos referencias pero más precisas (búsquedascon mayor especificidad).

b. Operadores lógicos (o booleanos): es la forma de interrogar a labase de datos, que permite combinar palabras o frases. El términoprocede del álgebra de Boole, que permite intersección (AND/Y),sumación (OR/O) y exclusión (NOT/NO) de palabras.

c. Limitadores de búsqueda: casi todas las bases nos permiten limi-tar el idioma, el tipo de artículo (revisión, ensayo clínico, metanáli-sis, etc.), la temática (etiología, diagnóstico, tratamiento, etc.), elaño de publicación,...Medline es la base de datos con mayor difusión y más utilizada por

los médicos, especialmente a partir de finales de 1997, cuando suacceso se ha hecho gratuito desde internet a través del proyectoPubMed, con múltiples recursos y posibilidades de búsqueda, que espreciso conocer(27).2. Revistas médicas tradicionales: se ha estudiado que para tener un

grado de actualización adecuado en la especialidad de pediatríay sus áreas específicas deberíamos revisar periódicamente unmínimo de 10 revistas, que son las más útiles para obtener la mejorevidencia científica en la práctica pediátrica: 5 corresponden arevistas pediátricas (Pediatrics, J Pediatr, Arch Dis Child, PediatrInfect Dis J, AJDC) y 5 a revistas de medicina general (N Engl JMed, Lancet, JAMA, BMJ, J Infect Dis)(28), a la que habría que aña-dir aquellas revistas pediátricas de ámbito nacional (en nuestro paísAnales de Pediatría principalmente) y/o de subespecialidades pediá-tricas. Se puede entender que, enfrentados a la práctica clínicahabitual, resulta una tarea casi imposible, de ahí el interés de algu-

nos repertorios y recursos de las revistas electrónicas (índices derevistas-eTOC, alertas bibliográficas y digestores de informa-ción), previamente analizados.

3. Libros de texto: es la forma más frecuente de consulta en nuestraformación en el pregrado y una fuente muy habitual de consulta ennuestra práctica clínica en el posgrado y formación continuada. For-man parte de nuestras bibliotecas los clásicos libros de medicinageneral (Harrison, Farreras-Rozman, etc.), de pediatría general (Nel-son, Cruz Hernández, etc.) o de especialidades pediátricas (Averyy Fanaroff de neonatología, Ruza de intensivos, etc.), y también losmanuales de bolsillo (Harriet Lane, libro de La Paz, etc.). En esteapartado también cabe destacar dos libros de texto realizados conmetodología de MBE (por lo tanto, cabe incluirlos como fuentes deinformación secundaria): Evidence Based Pediatrics and Child Healthy Evidence Based Pediatrics.Estas fuentes de información primaria presentan algunos incon-

venientes: las revistas médicas tradicionales son excesivamente nume-rosas y con gran desigualdad en su contenido (la importancia de lasrevistas se intenta clasificar a través de determinados indicadores biblio-métricos, siendo el más conocido el factor impacto), y con cierta fre-cuencia se constata la presencia de artículos con defectos metodoló-gicos que comprometen la validez de sus resultados; los libros de texto,debido al amplio tiempo existente entre su escritura y su publicación,habitualmente contienen errores o afirmaciones desfasadas en el momentode ser consultadas, debido a que la medicina se encuentra en cons-tante y rápida evolución(1).

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA PARA LA OBTENCIÓN DEEVIDENCIAS CIENTÍFICAS¿Dónde buscar?Primer paso: búsqueda en las fuentes de información secundaria

Valorar si la respuesta se puede obtener en revisiones sistemáticasy/o metanálisis (principalmente a través de la Colaboración Cochrane),guías de práctica clínica (principalmente a través de la National Gui-delines Clearighouse) y/o informes de evaluación de tecnologías sani-tarias (principalmente a través de INHATA). (Figura 1).

Si no estuviera presente la respuesta, siempre se puede intentarbuscar una respuesta menos definitiva en otras fuentes de informaciónsecundaria menos consistentes: revistas con resúmenes estructuradosy archivos de temas valorados críticamente.

Resulta muy práctico iniciar la búsqueda del conjunto de las fuen-tes de información secundaria en las bases de datos de MBE: TRIP-database y SUMSearch.

Segundo paso: cuando no hayamos obtenido la respuesta en elprimer paso, indagar en las tradicionales fuentes de informaciónprimaria

Aquí tiene una labor fundamental Medline, principalmente a travésde las posibilidades de búsqueda de PubMed (gratuito), pues constituyela base de datos más conocida y utilizada por los pediatras. Dada la com-plementariedad entre las bases de datos bibliográficas, aconsejamosrevisar también Embase y el Índice Médico Español (no gratuitos).

Revisar los libros de texto siempre es un recurso final. Y como últimorecurso siempre se puede ensayar la búsqueda “salvaje” en los bus-cadores y metabuscadores de internet (principalmente Google y Coper-nic), pero difícilmente encontraremos información válida y relevante poresta vía, sino no lo hemos conseguido por los anteriores pasos.

¿Cómo buscar?La mayoría de las fuentes de información tienen sus buscadores

particulares. Se deben elegir las palabras clave adecuadas, general-mente en base a los elementos de la pregunta clínica estructurada(paciente o problema de interés, intervención a estudiar, variables que 27

se valoran) y tipo de diseño del estudio necesario (descriptivo, casos-control, cohortes, ensayo clínico, pruebas diagnósticas, etc.).

Podemos utilizar el recurso Descriptores en Ciencias de la Salud(DeCS) para traducir las palabras clave del español al inglés.

A partir de aquí utilizaremos las mejores estrategias de búsquedaa partir de los operadores lógicos (o booleanos) y los limitadores.

CÓMO MANTENERSE AL DÍA EN LA INFORMACIÓNBIBLIOGRÁFICA

Si parece complejo obtener una información relevante en pediatría,más difícil parece mantenerse actualizado en la información biomédica.Para ello, debemos poner a trabajar internet para nosotros, y para elloes suficiente disponer de una cuenta de correo electrónico hasta dondenos llegará las actualizaciones que se vayan produciendo, pues la mayo-ría de las fuentes citadas disponen de sistemas de alerta:• La mayoría de las revistas biomédicas disponen del servicio eTOC

(tabla electrónica de contenidos), lo que le permite conocer lasnovedades sin tener que abrir regularmente la página de dichapublicación. Es oportuno activar el eTOC de las revistas biomédi-cas generales y de pediatría de nuestro mayor interés.

• Alertas bibliográficas, para estar al día sobre un tema(s) concreto(s),y se nos devuelve a nuestro correo todo lo aparecido en las revis-tas seleccionadas (en Amedeo) o en Medline (en Biomail) con deter-minada periodicidad (de forma semanal Amedeo y con la periodi-cidad elegida Biomail).

• Alertas MBE: TRIP permite activar una alerta mensual de la temá-tica que decidamos (utilizando como palabras clave los MESH), asícomo la National Guidelines Clearinghouse dispone de un boletínsemanal que informa de las nuevas guías en su directorio.

• Participar en una lista(s) de distribución es una modalidad com-plementaria para compartir información científica y laboral relevantey de actualidad.Los profesionales que quieran estar adecuadamente informados y

actualizados deben utilizar internet (no hace falta ser expertos, sino sim-plemente tener claro algunas estrategias y fuentes de información) y nece-sitan disponer de estrategias eficientes que mejoren el rendimiento de labúsqueda y recuperación de la información bibliográfica. El uso racionalde las fuentes de información y estrategias de búsqueda facilitará la puestaal día y, lo que es más importante, redundará en una mejor toma dedecisiones en la práctica clínica y mejor atención a nuestros pacientes.

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tradicional al nuevo modelo basado en pruebas. Pediatr Integral 2003; nºespecial 6: 19-26.

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No

No

Sí

Sí

Sí Revisión en fuentes deinformación documental

Contextualización

¿Está actualizada?

¿Se adecua alobjeto de estudio?

Revisionesbibliográficas

Lectura crítica de artículos

¿ Existen RS, GPC, IAETS ?

FIGURA 1. Estrategia de búsqueda de evidencias científicas

RS= revisión sistemática.GPC= guías de práctica clínica.IAETS= informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias.

29

En muchos aspectos de la vida, cuanto más cambian las cosas,mas estables son, esto no se puede aplicar a las alteraciones delaparato respiratorio del lactante–preescolar y, todavía más, si nos refe-rimos a las infecciones de la parte superior o a los procesos que cur-san con sibilancias.

La Sociedad Valenciana de Pediatría en mayo de 1962 hace unamagna reunión para estudiar la “otitis del lactante” tronco del cual sehan separado muchas ramas; la miringotomía era una técnica diag-nóstica frecuente en la década de los 50 y la mastoidectomía era unremedio quirúrgico necesario, casi semanal, para solucionar la temida“antromastoiditis”. Las revisiones de más de 2.000 actos quirúrgicosO.R.L., a partir de la década de los 90 ya no incluyen la mastoidecto-mía.

Recuerdo la traqueotomía como solución para ofrecer una vía aéreaal niño con difteria.

Estos cambios en las actitudes terapéuticas han sido multifacto-riales: el calendario vacunal obligatorio y su aceptación; los antibióti-cos con su efecto seguro sobre bacterias que ha hecho disminuir lagravedad de las mismas, incluyendo al estreptococo pyogenes, prin-cipal causante de las O.M.A.; la calidad de la vivienda, de la dieta, delas luchas antitabaco; los esfuerzos para conseguir “ciudades sanas”(Altea2004), han hecho descender las complicaciones y de entre ellas: “sinu-sitis” como complicación frecuente de rinitis-faringitis.

Debido a la disminución de la incidencia en ciertas enfermedades,su lugar ha sido ocupado por otras “emergentes” que no se conocíanhace años. Sobre la que más se ha publicado es la infección por VIH,que puede manifestar sus primeros síntomas como “faringitis aguda orecurrente”. La incidencia de “sinusitis aguda” ha descendido muchodebido, probablemente, al precoz tratamiento de la I.R.S. Por el con-trario, la incidencia de “rinitis crónica” ha aumentado, lo que podría estarrelacionado con el incremento de la utilización de aparatos de aire acon-dicionado y con la menor exposición al aire libre, tanto en el hogar comoen zonas colegiales.

A pesar de que los patrones de las enfermedades infecciosas hacambiado, y de que muchas de las antiguas enfermedades mortales:difteria, tuberculosis, escarlatina, tos-ferina, fiebre reumática, etc. tie-nen un interés disminuido, la demanda de asistencia por estos proce-sos sigue siendo de las mayores.

Es interesante especular sobre la posibilidad de que las vacuna-ciones, calendario obligatorio con un cumplimiento satisfactorio, y algúntratamiento antibiótico han facilitado la eliminación de alguna enferme-dades agudas potencialmente fatales y que, aunque no eran de urgen-cia vital, producían alteraciones sociales, educacionales y de incapa-cidad general. Antes de uso de antibióticos para el tratamiento de laotitis media aguda era poco frecuente la “otitis serosa”. Curioso es repa-sar bibliografía de hace cuarenta años cuando la otitis serosa era unaenfermedad poco conocida y, por tanto, poco diagnosticada. Con eluso del otoscopio neumático y la impedanciometría se detecta, conseguridad , la existencia de líquido en oído medio sin necesidad de

miringotomía. Las piscinas y el uso indiscriminado de gotas otológi-cas ha aumentado la frecuencia de otitis externas micóticas.

La nariz, los senos paranasales, el oído medio, la faringe y la laringeestán recubiertos por una membrana mucosa continua, a veces de formadirecta y a veces a través de canales y conductos; un microorganismopuede afectar a cualquiera de ellas y su diseminación entre ellas es fre-cuente. La entrada de un virus, su actuación y, secundariamente, lacolonización bacteriana es el patrón de infección más frecuente. Estasecuencia de hechos no se observa en las infecciones agudas del oídoexterno e interno, aunque las secuelas de la infección crónica puedenposibilitarla.

Las sibilancias constituyen una manifestación relativamente fre-cuente y particularmente molesta de enfermedad respiratoria baja obs-tructiva en la infancia. El lugar de la obstrucción puede ser cualquiera,desde la tráquea intratorácica hasta los bronquios pequeños y bron-quíolos. El colapso en espiración, por la turbulencia aérea en las víasrespiratorias, son su causa. A menor edad ( lactantes y hasta dos años)con una ramas terminales muy estrechas, el espasmo bronquial, eledema de la mucosa y la acumulación de secreciones condicionanun obstrucción mayor. A esta edades todavía otro factor, la mayor com-plianza, favorece el colapso.

Los profesores Cruz y Tardío nos demuestran que la patología res-piratoria sigue ocupando el primer lugar de la morbilidad infantil y es laque presenta mayor dificultad para la interpretación clínica, lo quesupone:1. Abuso de diagnósticos.2. Incertidumbre a la hora de establecer un pronóstico.3. Errores terapéuticos.Esto se debe, en gran parte:– Al insuficiente conocimiento de las características anatomofisiológi-

cas del aparato respiratorio en los distintos periodos de la infancia.– A las dificultades de la exploración clínica y funcional en el niño; el

aparato respiratorio ofrece una serie de peculiaridades que son:morfología torácica especial, mayor número de respiraciones/minuto;debilidad de cartílagos y musculatura, tendencia al espasmo, faci-lidad para el edema.Nuestra intención es llevarles, a través de la compleja anatomía

aérea, adonde se producen los procesos patológicos más comunes y,desde allí, discutir con detalle la importancia del diagnóstico.

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Patología respiratoria frecuenteIntroducción

P. Cuadrado Martínez

Puericultor del Estado. Profesor Asociado de Anatomía y Embriología de la Facultad de Medicina de Valencia

Ponencia

30

INTRODUCCIÓNLos niños tienen de 6 a 8 infecciones virales cada año, y se estima

que entre el 5% y el 13% de estas infecciones puede complicarse poruna infección bacteriana secundaria de los senos paranasales(1,2).

La infección viral de VARS afecta al 10-15% de la población pediá-trica mayor de 9 años.

Lo que nos preocupa son las infecciones bacterianas consecutivasa los procesos virales y sus posibles complicaciones que, aunque noson frecuentes, sí pueden ser graves y es por lo que realizamos esfuer-zos para su diagnóstico precoz y evitarlas. Vamos a tratar algunos aspec-tos prácticos de las mismas en lo referente al diagnóstico de estas infec-ciones bacterianas.

Es muy difícil distinguir a los niños con infecciones respiratorias supe-riores virales sencillas o adenoiditis de aquellos que presentan una infec-ción bacteriana, sobre todo con un episodio de sinusitis bacteriana aguda(3).

La mucosa respiratoria que tapiza la región de la nasofaringe, fosasnasales y cavidades del oído medio, es una mucosa de tipo respirato-rio con epitelio pseudo estratificado y ciliado con pequeñas diferencias.Los cilios que baten de una manera determinada hacen que el mantode moco que recubre a esta mucosa con las sustancias que en ellase depositen vayan a desembocar a la vía digestiva, la cual, con susmovimientos deglutorios, los aloje en el estómago y destruya los ele-mentos dañinos y de nuevo se renueva la capa de moco.

Los catarros de la vía aérea superior son aquellos que afectan ala mucosa de esta región. Es cierto que la mucosa nasal de los senosy la de las fosas es la misma con pequeñas diferencias y que la infla-mación de una de ellas implica a la otra (rinosinusitis), pero no es menoscierto que la mucosa de la rinofaringe y la del oído medio también esde este tipo, y solo hablamos de otitis y nasofaringitis cuando éstasregiones adquieren un papel predominante; por tanto, pensamos quedeberíamos hablar de sinusitis cuando el papel predominante fuesela afección sinusal (mucho más difícil de diagnosticar) o, si el cuadroes más difuso, deberíamos hablar de nasofaringootorrinosinusitisporque existe en cualquier caso afectación mayor o menor de la mucosades estas zonas en esta patología; así creemos que es mejor denomi-nar a estos cuadros catarros VARS.

CLASIFICACIÓN• Catarros de VARS agudos, de 10 días de evolución como máximo,

que mejoran o que están en período de mejoría o resolución duranteeste tiempo (generalmente debidos a procesos víricos). La sinto-matología y la exploración clínica nos ayudan a determinar la pre-sencia de otitis y/o sinusitis.

• Catarros subagudos de VARS, de duración aproximada entre 10días y un mes.

• Catarros crónicos de VARS, de evolución mayor de un mes, en cuyocaso deberíamos realizar un estudio para descartar la presenciade una sinusitis bacteriana realizando endoscopia nasal para demos-trar la afectación de los meatos medios (tomando una muestra parabacteriología a nivel del complejo osteomeatal), y descartar la pre-sencia de obstrucción de la nasofaringe.

• Catarros agudos de VARS de repetición, que se suceden con fre-cuencia en niños con períodos más o menos largos de estabili-dad (generalmente debidos a procesos víricos).

De todos las entidades clínicas que pueden acarrear los catarrosde vías aéreas, las otitis y las sinusitis son las más frecuentes.

FISIOPATOLOGÍADentro de los catarros de VARS las entidades más frecuentes

son:

OtitisCuando la trompa de Eustaquio se altera se ven afectadas sus fun-

ciones de ventilación drenaje y protección apareciendo una presiónnegativa que podemos medir mediante pruebas clínicas (timpanome-tría): la presión negativa es causada por la reabsorción del O2 por lamucosa y causa distorsión del sonido y molestias. Bluestone y Klein(4)

propusieron la teoría de que la presión negativa constante desde el oídoprovoca una succión constante sobre la trompa, lo que da lugar a lainversión del flujo de las secreciones de la misma, alterándose la fun-ción ciliar de drenaje de esa trompa y hace que las secreciones de lanasofaringe se introduzcan en la cavidad del oído medio y la flora bac-teriana de la nasofaringe penetre en él. El drenaje, de las secrecionesde las glándulas mucosas y células caliciformes de la mucosa del oídomedio se estanca.

La combinación de las secreciones estancadas con la flora bacte-riana es un buen medio de cultivo para la proliferación de las bacterias.

SinusitisEl complejo osteomeatal (COM) es una zona anatómica impor-

tante en el proceso de la sinusitis y está formado completamente enlos recién nacidos, aunque su tamaño no sea definitivo. Está situadoen el meato medio, y formado por la apófisis unciforme del etmoides,el infundíbulo, el hiato semilunar inferior, la bulla del etmoides y elreceso frontal. Aunque no se ha demostrado que la obstrucción delCOM es la fuente primaria para la sinusitis pediátrica, cambios queocurren en el etmoides anterior es sabido que perjudican el drenajede los senos que desembocan en el meato medio, provocando lesio-nes en el seno maxilar y, en ocasiones, en el seno frontal. El movi-miento normal de los cilios de la mucosa hacia el ostium natural delos senos y el de los cilios de la nasofaringe puede dañarse por lainflamación de la mucosa.

Cualquier causa que altere el transporte mucociliar y la disminu-ción de la ventilación a través del ostium del seno interfiere en los meca-nismos locales de defensa y pueden llevar a un ciclo de infección delseno que pueda ser muy difícil de dilucidar, sin valorar concurrente-mente la causa asociada.

La fisiopatología de ambas entidades clínicas, otitis y sinusitis tienemuchos rasgos en común.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS OTITIS Y SINUSITISOtitis

El diagnóstico tradicional de OMA se basa en la sintomatología yen las alteraciones timpánicas observadas en la otoscopia.

SintomatologíaSuele ser habitual la presencia de los siguientes síntomas, o al

menos uno de ellos (otalgia, fiebre, vómitos, CVARS).

Aspectos clínicos de las infecciones bacterianas de loscatarros de vías aéreas superiores

J.R. Gras Albert

Hospital General Universitario de Alicante

Estudiando la bibliografía, se ha visto que, en relación con el diag-nóstico de otitis, la otalgia tiene una sensibilidad del 60%, una especi-ficidad del 92% y un valor predictivo del 83%; la fiebre una sensibilidaddel 69%, una especificidad del 23 % y un valor predictivo del 38%; y larinitis (CVARS) una sensibilidad 96%, especificidad 8% y valor pre-dictivo 41%(5).

Examen físicoEn la otoscopia se debe de buscar la presencia de exudado en el

OM valorando diversos signos de otitis media aguda (OMA) como laalteración de morfología timpánica, enrojecimiento, tímpano deslustradoy/o alteraciones de la coloración timpánica; estas alteraciones se pre-sentan con distinta frecuencia en la OMA así, la alteración de la mor-fología timpánica (abombamiento) se presenta con una frecuencia del89%, el enrojecimiento en un 46%, el tímpano aparece deslustrado enun 52% de casos o con coloración amarillenta en un 24 % de casos(6).

Se ha estudiado también el valor predictivo, la presencia de com-binaciones de la alteración timpánica(7):1. Abombamiento + timpano deslustrado + movilidad alterada tiene

un valor predictivo de un 99%.2. Abombamiento + enrojecimiento + movilidad alterada un 94%.3. No abombamiento + enrojecimiento + movilidad normal un 15%.4. No abombamiento + enrojecimiento ligero + movilidad normal un

7%.

SinusitisSe asume que los senos paranasales son estériles bajo las cir-

cunstancias normales(8,9).Desgraciadamente, el examen físico generalmente no contribuye

sustancialmente al diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda. Esto seexplica por la similitud de resultados físicos en el paciente con un rino-sinusitis vírica y el paciente con sinusitis bacteriana. El examen de lamucosa nasal puede mostrar eritema leve y congestión de los corne-tes nasales con descarga mucopurulenta.

SintomatologíaEl dolor y la sensibilidad facial es una síntoma raro en los niños e

inseguro como un indicador de sinusitis bacteriana aguda en los niñosmayores y adolescentes.

El dolor unilateral a la percusión o a la presión directa de los senosfrontales y maxilares puede indicar sinusitis. El edema periorbitario esun indicador de etmoiditis.

En la práctica clínica diaria es imposible con los medios que tene-mos a nuestro alcance diagnosticar con certeza la enfermedad sinusal,y esto hace que se busquen medios y formas para intentar llegar a undiagnóstico lo más atinado posible de la misma.

Aunque no hay ningún consenso en la definición y clasificación delas formas clínicas de sinusitis, cada vez más se recomienda que eldiagnóstico de sinusitis sea basado en criterios clínicos en los niñosmenores de 6 años(10,11).

Las infecciones de vías respiratorias superiores de origen viral gene-ralmente duran de 5 a 7 días pero pueden durar mucho más tiempo(12).

Los signos y síntomas de las infecciones de las VARS normalmentedesaparecen antes de 3-4 semanas. Si persisten más de 7-10 díashacen pensar en la sinusitis aguda simple. La tos y la rinorrea son losdos síntomas principales reveladores. Otros síntomas comunes inclu-yen: tos diurna con empeoramiento nocturno, congestión nasal y fiebre(< 38° C) poco frecuente, irritabilidad y dolor de cabeza. Los signos ysíntomas de una infección severa incluyen: rinorrea purulenta, fiebrealta (> 39° C), y edema periorbitario.

La sinusitis crónica se basa en la presencia de siete síntomas car-dinales, que son: la obstrucción nasal crónica, rinorrea purulenta, rino-rrea posterior, tos, halitosis, cefalea y alteración del comportamiento(13).

Aunque los síntomas respiratorios no se puedan haber resuelto com-pletamente al 10º día, casi siempre han alcanzado el máximo de seve-ridad y comienzan a mejorar. Así, se puede clasificar la sinusitis bac-teriana según la duración de los síntomas en:• Sinusitis bacteriana aguda: infección bacteriana de los senos para-

nasales que dura menos de 30 días y se resuelven completamentelos síntomas.

• Sinusitis bacteriana subaguda: infección bacteriana de los senosparanasales que dura entre 30 y 90 días en que los síntomas tam-bién se resuelven completamente.

• Sinusitis bacteriana aguda recurrente: episodios de infección bac-teriana de los senos paranasales, que duran menos de 30 días yestán separados por intervalos de al menos 10 días durante los cua-les el paciente está asintomático. También se define como aquelcuadro que presenta tres episodios de sinusitis bacteriana agudaen 6 meses o cuatro episodios en 12 meses. La respuesta a los anti-bióticos es normalmente rápida y el paciente está completamentelibre de los síntomas entre los episodios.

• Sinusitis crónica: cuando los episodios de inflamación de los senosparanasales duran más de 90 días(14,15).Los pacientes tienen los síntomas respiratorios residuales persis-

tentes como la tos, rinorrea o la obstrucción nasal. Hay que considerarel posible papel de los hongos en las manifestaciones fisiopatológi-cas de la rinosinusitis crónica debido a la infección de la cavidad, gene-rando una reacción inflamatoria en el tejido caracterizada por eosinófi-los y producción de mucina(16).

Puede producirse la aparición de un proceso agudo en el contextode sinusitis crónica, apareciendo en los pacientes con síntomas res-piratorios residuales (rinorrea u obstrucción nasal) nuevos síntomas res-piratorios. Cuando son tratados con antibióticos, los nuevos síntomasse resuelven, pero los síntomas residuales no lo hacen(17).

Es una patología diagnosticada y tratada habitualmente por el pedia-tra de Atención Primaria y que sólo en ocasiones contadas es vista porel especialista de ORL, excepto en problemas crónicos de infección dela VARS o en las complicaciones de los procesos agudos.

Examen físicoEl examen completo de cabeza y del cuello en los pacientes con

sinusitis, insistiendo en la rinoscopia, endoscopia nasal (para ver elmeato medio, nasofaringe y adenoides) tiene su problemática especialen el niño.

Si el niño presenta insuficiencia respiratoria nasal hay que des-cartar la presencia de hipertrofia adenoidea, a ser posible utilizando unfibroscopio flexible.

Estos exámenes son difíciles de realizar y necesitan medios apro-piados para realizarlos, así como colaboración del paciente.

La endoscopia, usando una mezcla de un agente vasoconstrictor(como la oximetazolina o la adrenalina) y un anestésico tópico (comola lidocaina o la tetracaina), puede ser útil y facilitar la exploración.

La endoscopia nasal proporciona una vista excelente del meatomedio y facilita un examen más correcto, aunque puede ser difícil derealizar en un niño no cooperante.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASFundamentalmente para el diagnóstico de sinusitis.

Radiografía simpleLos estudios de imagen no son necesarios para confirmar un diag-

nóstico de sinusitis clínica en los niños menores de 6 años de edad (nosbasamos en la evidencia científica).

La radiografía simple se considera positiva cuando aparece unaopacificación completa, la mucosa esta engrosada por lo menos 4 mm,o aparece un nivel hidroaéreo. Aproximadamente, en una tercera parte 31

32

de los pacientes con historia de sinusitis maxilar y radiografía de Watersque muestran niveles hidroaéreos u opacificación completa, se puedenobtener cultivos bacterianos. De ahí que muchos estudios muestren quelos antibióticos son más efectivos que el placebo en el tratamiento dela sinusitis aguda(16).

La radiografía lateral de cráneo en algunas circunstancias y reali-zada en niños con preparación previa sería útil para valorar la ocupa-ción del cavum.

Tomografía computerizada (TC)Numerosas investigaciones han demostrado la alta frecuencia de

imágenes anormales en los senos paranasales de niños que sufren estu-dios por otras indicaciones que no fueran sospechosas de sinusitis(18).

En un estudio realizado por Glasier et al(19), casi el 100% de los niñosjóvenes a los que se realizaba examen de TC por diferentes razonesa un proceso sinusal y que 2 semanas antes tenían una infección deVARS, presentaban alteraciones de la mucosa en las imágenes de sussenos.

Gwaltney et al(20,21), en 1999, vieron que las anomalías de los senosparanasales en el examen de la TC de adultos jóvenes con un cuadroagudo de infecciones respiratorias superiores virales sencillas (< 72horas) son bastante comunes.

Casiano(22) es el único autor que correlaciona el examen endoscó-pico y la TC de pacientes con rinosinusitis crónica. El examen clínicose correlaciona con el examen radiológico con una sensibilidad del 75%y una especificidad del 84%. El engrosamiento mucoso es el hallazgomás común en un seno paranasal infectado. Este estudio y otros sirvenpara subrayar que, cuando las anomalías de la mucosa están presen-tes en las imágenes, indican la presencia de inflamación, pero no des-cubren si el proceso inflamatorio está causado por una infección viral,bacteriana, alérgica o por irritación química.

Un resultado negativo en la endoscopia nasal es un buen factorpredictivo de los resultados de la TC, que serán normales o mostraránmínima afectación. El 29% de los pacientes con afectación sinusal enla endoscopia se correlaciona con la TC; mientras que el 45% de loscasos sin evidencia endoscópica de lesión sinusal es confirmado conla TC(23).

La TC nos informa de manera detallada de la anatomía nasosinu-sal pero no estaría indicada excepto en complicaciones de las sinusi-tis o cuando el paciente deba ser sometido a una intervención quirúr-gica.

Si los resultados de la endoscopia nasal son positivos, la TC noes necesaria, y se puede iniciar tratamiento antibiótico recomendado.Si los resultados de la endoscopia son negativos, en el 78% de los casosla TC también es negativa, por lo que no es necesario iniciar la anti-bioterapia. La endoscopia nasal o la TC son los mejores indicadorespara determinar la necesidad de administrar tratamiento antibiótico(23).

La transiluminación y la punción aspiración de los senos para estu-dio bacteriológico son técnicas no empleadas actualmente, por serobsoleta la primera y complicada y, a veces, no imprescindible lasegunda.

Por lo tanto las infecciones bacterianas consecutivas a los catarrosvíricos de vías aéreas superiores (otitis y sinusitis) son entidades de difí-cil diagnóstico cuyos criterios diagnósticos deben modificarse teniendoen cuenta los medios que poseemos a nuestro alcance.

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33

INTRODUCCIÓNLa frase “no todo lo que pita es asma” que quiere poner de mani-

fiesto que hay entidades nosológicas que no tienen nada que ver conel asma, es contestada por esta otra, “el niño con sibilancias puedeser asmático” que quiere orientarnos hacia el diagnóstico del asma,infravalorado durante décadas. Entre estas dos frases se sitúa el pro-blema que queremos abordar a lo largo de esta ponencia, con un enfo-que de atención primaria donde soportamos cierta presión asistencialen la mayoría de las ocasiones, con un limitado acceso a recursos dediagnóstico.

La sibilancia es un signo inespecífico, asociado a una obstruc-ción al flujo aéreo a través de unas vías aéreas estrechadas, que secree es generada por la presencia de un flujo turbulento que causa osci-lación de la pared bronquial(1).

De las diferentes causas de sibilancias, serán abordadas las quecon mayor frecuencia están presentes en la pediatría de Atención Pri-maria, aunque recordaremos aquellas que siendo poco prevalentes, sureconocimiento precoz es vital para administrar el tratamiento adecuadoy evitar su progresión.

¿CUÁL ES LA MAGNITUD DEL PROBLEMA?Los procesos respiratorios constituyen la primera causa de con-

sulta al pediatra representando más del 50% de todos los motivos deconsulta en un centro de salud y sobre todo de los niños más peque-ños. Aunque predominan los procesos respiratorios de vías altas, encerca del 10% de las veces la enfermedad asienta en vías bajas(2).

Los procesos respiratorios que cursan con disnea constituyen laprimera causa de ingreso hospitalario por asistencia a urgencias, y sonlos menores de 3 años los más afectados y los que ingresan con mayorfrecuencia(3).

Las sibilancias recurrentes ocurren en alrededor del 18-33% detodos los niños dentro de los 3 primeros años de edad y en muchoscasos no van a persistir en edades posteriores(4,5). En nuestro programade asma infantil en el Centro de Salud Candelaria, donde se incluyenniños de cualquier edad hasta 14 años que han tenido sibilancias recu-rrentes en más de 3 ocasiones, recibiendo el diagnóstico de asma,observamos que en los 3 primeros años de edad hay hasta un 22% deniños con sibilancias en el último año y a partir de esa edad baja nota-blemente, quedando una prevalencia de asma activa por encima de3 años que es la mitad de la registrada en los primeros años (Fig. 1).

Este es el escenario donde tenemos que intervenir dilucidando laetiopatogenia de estas sibilancias con el fin establecer un diagnósticoadecuado. Esto no es un esfuerzo académico sin más, sino que tieneimplicaciones terapéuticas y pronósticas directas.

¿POR QUÉ EL LACTANTE ES DIFERENTE A NIÑOS DE OTRASEDADES?1. El lactante tiene una serie de características propias que influyen

negativamente en su patología respiratoria: su vía aérea es de cali-bre pequeño, con menor rigidez y elasticidad lo que permite sucolapso más fácilmente con glándulas mucosas más desarrolladasy numerosas, con una mayor cantidad de secreciones. La tos espoco eficiente y el tórax tiene una parrilla costal de escasa firmezay una musculatura respiratoria débil, por lo que el trabajo respira-

torio es poco eficiente. La presión abdominal está aumentada porsu contenido esplácnico relativamente grande y su posición habi-tual en decúbito. Su inmunidad es inmadura y se desarrolla en vir-tud de infecciones respiratorias repetidas.

2. En los primeros meses de vida debutan enfermedades respirato-rias crónicas que plantean problemas de diagnóstico diferencialque es preciso detectar precozmente.

¿CÓMO ENFOCAR UN LACTANTE CON SIBILANCIAS? Debemos tener presente el diagnóstico diferencial de los procesos

que originan sibilancias en el lactante(6), según se recoge en la tabla I.Describir cada uno de estos procesos se sale del propósito de este artí-culo y para ampliar conocimientos remitimos a textos bien documenta-dos sobre patología pulmonar infantil(7).

Hay una serie de signos y síntomas (Tabla II) que orientan haciaotras etiologías diferentes al asma y cuando están presentes debe-mos enviar a un servicio de neumología para completar estudio(6). Lapresentación de una enfermedad respiratoria recidivante de vías bajasen el período neonatal o lactancia precoz debe hacernos sospe-char una anomalía cardiaca o pulmonar congénita, una aspiración recu-rrente, fibrosis quística, disquinesia ciliar. Un lactante con fallo de medrarasociado a una tos húmeda o productiva persistente, debe levantar lasospecha sobre la posibilidad de trastornos crónicos como fibrosis quís-tica, bronquiectasias, disquinesia ciliar, tuberculosis, enfermedad porVIH, o una deficiencia inmune congénita. La posibilidad de una aspi-ración de cuerpo extraño debe también ser tenida en cuenta en niñosmenores de 3 años de edad que tienen acceso a frutos secos u obje-tos de pequeño tamaño. Una auscultación pulmonar positiva per-sistente en un foco pulmonar que no desaparece a pesar de haberremitido la tos debe hacernos sospechar bronquiectasias. La presen-

El lactante sibilante

M. Praena Crespo

Doctor en Medicina y Cirugía. Pediatra Centro de Salud Candelaria. Profesor asociado de pediatría. Universidad de Sevilla

FIGURA 1. Prevalencia de asma de niños de diferentesedades controlados en una consulta de Atención Primaria.Mientras que en los primeros años de edad hasta un 23% delos niños tienen síntomas, solo persisten en actividad encada edad alrededor del 10% en edades posteriores

Praena M. Evaluación programa de asma c.S. Candelaria. Año 1999.

cia de signos focales pulmonares o cardiacos sugiere la presenciade anomalías cardiacas o pulmonares congénitas. La presencia devómitos o regurgitaciones frecuentes en presencia o no de otitis puedeorientar a un reflujo gastroesofágico como factor asociado o causalde episodios de sibilancias en el lactante. La displasia broncopulmo-nar se asocia con antecedentes prematuridad.

Se diagnostica como bronquiolitis al primer episodio de disneaespiratoria de comienzo agudo asociado a signos previos de infecciónrespiratoria viral como fiebre, tos o estornudos, con o sin signos de dis-trés respiratorio, neumonía o atopia (criterios de McConnochie)(8). Estosdatos deben distinguir la bronquiolitis del primer episodio de un asmaque está debutando.

El asma del lactante cuya definición operativa es “cuadro enque se producen tres o más episodios de sibilancias y/o tos, en unmarco clínico en el que el diagnóstico de asma sea el más proba-ble, y se hayan excluido otros diagnósticos menos frecuentes”(9) es

la entidad que constituye el caballo de batalla en Atención Primaria porsu elevada prevalencia y a la que nos vamos a referir a continuacióncentrando nuestra ponencia.

¿ES CORRECTO HABLAR DE ASMA DEL LACTANTE?El término asma es impreciso y la definición operativa que comen-

tamos anteriormente “cuadro en que se producen tres o más episodiosde sibilancias y/o tos, en un marco clínico en el que el diagnóstico deasma sea el más probable, y se hayan excluido otros diagnósticos menosfrecuentes” no está definiendo realmente una enfermedad, sino una eti-queta que se aplica por igual a diferentes entidades que cursan todascon tos, sibilancias, dificultad respiratoria y cuya etiopatogenia y pro-nóstico es diferente entre ellas. Silverman(10) hace un símil con la dia-betes, donde la hiperglucemia en una diabetes tipo I o tipo II tiene etio-patogenia y tratamiento farmacológico diferentes. Este autor consideraque el término asma del lactante sigue siendo válido y lo considera pre-ferible a los antiguos e imprecisos bronquitis recidivante, bronquitis obs-tructiva de repetición, etc., pero aboga por añadir al diagnóstico asmadel lactante un segundo apellido que proporcione más información sobrela entidad ante la que estamos.

¿QUÉ ENTIDADES ENGLOBA EL ASMA DEL LACTANTE?Los estudios de seguimiento(5,11,12) intentan responder a esta pre-

gunta, aclarando que hay varias entidades que comienzan en los pri-meros años de la vida, que se relacionan con causas distintas y su evo-lución a lo largo del tiempo es diferente. El estudio de Tuczon(5) ponende manifiesto que hay varios fenotipos de asma durante la lactanciacon características heterogéneas que dan lugar a una clínica comúncaracterizada por obstrucción bronquial recurrente. Tres de esos feno-tipos descritos por el grupo de Tuczon son los “sibilantes precoces tran-sitorios” (presentan sibilancias hasta los 3 años de edad pero no des-pués), los preescolares sibilantes no atópicos y los asmáticos /sibilantesatópicos (mediados por IgE) que a veces se solapan, dentro de unmismo individuo(13).

Sibilantes precoces transitorios(14)

• Dejan de presentar sibilancias antes de los 3 años de edad.• No tienen antecedentes familiares de asma o sensibilización alérgica.34

Pista clínica Posible Diagnóstico

Historia familiar y perinatalSíntomas presentes al nacimiento o problemas pulmonares perinatales Fibrosis quística (FQ), enfermedades crónicas pulmonares, diskinesia

ciliar, malformaciones pulmonaresHistoria familiar de enfermedades torácicas raras FQ, desarrollo anómalo, malformaciones pulmonaresEnfermedad grave del tracto respiratorio superior Inmunodeficiencias

Síntomas y signosTos húmeda persistente FQ, aspiración recurrente, inmunodeficienciaVómitos o regurgitaciones frecuentes Reflujo (aspiración)Disfagia Trastornos deglutorios (aspiración)Voz o grito anormal Trastornos laríngeosSignos focales en tórax Malformaciones pulmonares, síndrome posviral, bronquiectasias, TBCSibilancias y estridor inspiratorio al mismo tiempo LaringotraqueobroncomalaciaFallo de crecimiento FQ, inmunodeficiencia, reflujo gastroesofágico

Exámenes complementariosCambios radiológicos focales o persistentes Malformaciones pulmonares, secuelas posinfecciosas, aspiraciónrecurrente, aspiración de cuerpo extraño, bronquiectasias, TBC

British Guideline on the management of asthma(6)

TABLA I. Pistas para el diagnóstico diferencial en lactantes con sibilancias (características no encontradas habitualmente en el asma

Indicaciones para derivar a neumólogo para opinión/estudioulterior• Diagnóstico confuso o dudoso• Síntoma presentes desde el nacimiento o problemas pulmonares

perinatales• Vómitos o regurgitaciones excesivas• Infecciones graves del tracto respiratorio superior• Tos húmeda persistente• Historia familiar de enfermedades torácicas infrecuentes• Fallo de crecimiento• Hallazgos clínicos inesperados, p.ej.: signos de focalidad en tórax,

voz o grito anormal, disfagia, estridor inspiratorio• Falta de respuesta a tratamiento convencional (particularmente

corticoides por encima de 400 mcg/día o uso frecuente deesteroides orales)

• Ansiedad padres o necesidad de segunda opinión

De British Guideline on the management of asthma(6)

TABLA II. Indicaciones para derivación

• El factor de riesgo primario de este fenotipo es una función pulmo-nar disminuida desde el nacimiento y se mantiene disminuida a los6 años y a los 11 años. No responden a pruebas de provocacióncon metacolina ni presentan variabilidad de la medida del picode flujo (PF) a los 11 años de edad, sugiriendo cambios estructu-rales o funcionales en la vía aérea (resistencia reducida o aumentode la compliance dinámica de la vía aérea), más que una labilidadincrementada de la vía aérea.

• Otros factores de riesgo incluyen:– Prematuridad.– Exposición a hermanos mayores u otros niños en guardería con

mayor número de infecciones respiratorias.– Tabaquismo materno prenatal y postnatal.• No responden a broncodilatadores.

Sibilantes persistentes no atópicos(14)

• Inician la sibilancias en los 2-3 primeros años y se extienden hastala pubertad.

• No tienen antecedentes familiares de asma o atopia.• La infección por virus respiratorios, principalmente por el Virus Res-

piratorio Sincitial (VRS) es un factor de riesgo importante, que seasocia a disminución de la función pulmonar durante muchos años,y normalización sobre los 13 años de edad. Presentan síntomas consucesivas reinfecciones por virus respiratorios.

• No hay antecedentes significativos de tabaquismo prenatal, perola función pulmonar al nacimiento está algo disminuida respectoa los controles.

• A los 11 años la prueba de provocación con metacolina es nega-tiva y la prueba de variabilidad del PF es positiva, sugiriendo undesequilibrio de la regulación del tono de la vía aérea.

• Responden con mayor probabilidad a broncodilatadores

Sibilantes/asmáticos persistentes atópicos(14)

• El asma persistente comienza antes de los 3 años en el 50% y antesde los 6 años en el 80% de casos.

• Tienen antecedentes familiares de asma o atopia.• Como factores de riesgo los pacientes presentan sensibilización

atópica concomitante y asocian a alergia a alimentos y dermatitisatópica.

• La función pulmonar al nacimiento es normal y a lo largo de los añosse produce su deterioro. A los 11 años la prueba de provocacióncon metacolina y la prueba de variabilidad del PF son positivas.

• Tienen buena respuesta a broncodilatadores.

¿QUÉ RASGOS PUEDEN ORIENTAR EL FENOTIPO DE ASMADEL LACTANTE MÁS PROBABLE?

Aunque han sido bien descritos estos fenotipos, hay característi-cas que no podemos conocer como es la función pulmonar del lac-tante, y en bastantes casos si ha tenido infección por VRS, pues antetodo contamos solo con la clínica. Es interesante disponer de una herra-mienta de índole clínica que oriente el diagnóstico. Esta herramientala ofrece el grupo de Tuczon, es el índice para predecir asma (IPA)(15)

(Tabla III), que consiste en un algoritmo con criterios mayores y meno-res: Es positivo si el lactante tiene 3 episodios de sibilancias más uncriterio mayor (diagnóstico médico en el niño de dermatitis atópica oen sus padres de asma) o dos criterios menores (sibilancias no aso-ciadas a resfriado, diagnóstico médico en el niño de rinitis alérgica oeosinofilia mayor o igual al 4%). Este algoritmo tiene un 97% de espe-cificidad (probabilidad de que niños sin asma en la edad escolar hubie-ran tenido un IPA negativo) y un valor predictivo positivo de 77% (pro-babilidad de que lactantes con IPA positivo tengan asma en edadescolar), es decir, es incapaz de detectar sibilantes persistentes en el23% de los casos.

Resultados recientemente publicados por el German Multicenter AtopyStudy (MAS)(16) que sigue prospectivamente una cohorte de 1.314 niñosdesde el nacimiento, añade más información al respecto. Las sibilanciasprecoces y un patrón de sensibilización específica fueron predictores sig-nificativos para sibilancias en la edad escolar, independientes de derma-titis atópica. La dermatitis atópica precoz, que es un criterio mayor del IPAdel estudio de Tuczon sin esos cofactores (sibilancias precoces y evidenciade IgE específica a alergenos), no constituyó un riesgo incrementado parasibilancias posteriores o hiperreactividad bronquial. Además, este trabajocuestiona la marcha atópica en la que la dermatitis atópica precede a lasmanifestaciones del asma(17), sino que señala que es un fenotipo dondese producen al mismo tiempo dermatitis y sibilantes. Por todo ello, se des-prende que convendría poner de manifiesto la presencia de sensibiliza-ción atópica en niños con sibilancias y/o dermatitis atópica durante los 2primeros años de edad con pruebas de detección de IgE específica.

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PODRÍAMOS HACER?1. Hemograma: una eosinofilia > 4% es un dato sugestivo de atopia

al ser un criterio menor del IPA de Tuczon(15).2. Radiografía de tórax: permitiría descartar otros diagnósticos alter-

nativos al asma del lactante, si presenta imágenes patológicas(Tabla I).

3. Mantoux: es la herramienta principal de despistaje de TBC. 35

Criterio mayor Criterio menor

1. Asma de un progenitor (DM) 1. Rinitis alérgica DM2. Dermatitis atópica (DM) 2. Sibilancias sin resfriado previo

3. Eosinofilia (> 4%)

DM = por diagnóstico médico. Adaptado de Castro-Rodríguez et al(15).

TABLA III. Índice para predecir asma (IPA)*

Sibilantes precocestransitorios

Sibilantesno atópicos

Asmáticos persistentesatópicos

Prev

alen

cia

de s

ibila

ncia

s

Edad en años0 3 6 11

FIGURA 2. Pico anual hipotético de prevalencia de sibilanciaspara los 3 fenotipos diferentes de sibilancias en la infancia.La prevalencia para cada intervalo de edad debe ser la sumade las áreas bajo la curva. Esta clasificación de fenotipos desibilancias no implica que los grupos son excluyentes. Laslíneas discontinuas sugieren que los sibilantes pueden tenerdistintas formas de curva debido a muchos factores,diferentes factores, incluso solapamiento de grupos. Stein(12)

4. IgE total: valores de IgE total por encima de 100 KUI/L son muysugerentes de alergia-atopia. No obstante la IgE total puede estarelevada en enfermedades no alérgicas (como pueden ser las para-sitosis y algunos síndromes como el síndrome de Nezelof, sín-drome de Job, síndrome de Wiskott-Aldrich o el síndrome de DiGeorge).

5. Pruebas in vitro de sensibilización a alergenos: actualmente exis-ten técnicas de diagnóstico in vitro como el Phadiatop Infant®, dis-ponibles en el laboratorio de inmunología clínica y con acceso desdeAtención Primaria para detectar sensibilización atópica, caracte-rística del fenotipo de sibilantes persistentes/asma atópico.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DEL LACTANTE SIBILANTE?Probablemente, si hiciéramos una encuesta entre pediatras nos lle-

varíamos una sorpresa al comprobar la variabilidad en las respuestas(19),y es que en las guías de manejo del asma se especifica bien el trata-miento del asma en niños mayores y adolescentes, pero no estándefinidas las directrices terapéuticas para bronquiolitis y los diferentesfenotipos de asma del lactante.

BronquiolitisEstas son las recomendaciones de tratamiento actualmente valo-

radas en Atención Primaria(20):

Broncodilatadores inhaladosDos revisiones sistemáticas de buena calidad encontraron que

los broncodilatadores inhalados producen una mejoría clínica escasa

a corto plazo, pero no hay evidencia de que reduzcan las tasas deingreso, estancia hospitalaria o mejoría en la saturación de oxí-geno.

Bromuro de ipratropioEl bromuro de ipratropio nebulizado no es eficaz en el tratamiento

de la bronquiolitis. En un solo estudio de pocos casos se puso de mani-fiesto que asociado a broncodilatadores beta-2 parece proporcionaruna mejoría de la saturación de oxígeno.

Corticoides oralesEn un ensayo clínico de alta calidad la dexametasona oral a dosis

de 0,6 mg/kg administrada en la bronquiolitis leve y moderada dismi-nuyó la dificultad respiratoria y el número de ingresos. Por cada cuatroniños tratados se evitó un ingreso (NNT = 4). En niños hospitalizadospor bronquiolitis los corticoides orales no disminuyen la estancia media,pero producen una discreta mejoría en la escala clínica de síntomas.

Corticoides inhaladosNo hay evidencia de que los corticoides inhalados administrados

durante la fase aguda o después de una bronquiolitis disminuyan elnúmero y gravedad de los episodios de sibilancias ulteriores.

MontelukastRecientemente Bisggard(21) ha publicado que los niños tratados con

montelukast a partir del séptimo día de la bronquiolitis y seguidos duranteun año tienen menos episodios de sibilancias y menos días con tos. Senecesitan estudios más amplios antes de que se puedan hacer reco-mendaciones de tratamiento(22).

Asma del lactanteSi el diagnóstico de nuestro paciente sibilante es asma el tratamiento

va a depender de cual sea el fenotipo más probable. Como ya comen-tamos antes en un mismo lactante se pueden solapar dos fenotipos almismo tiempo, de donde se intuye que a veces el tratamiento para unfenotipo dado más probable, no va a conseguir una respuesta al 100%.Hay una dificultad añadida a esto y es que a veces instauramos un tra-tamiento, obteniendo una “aparente buena respuesta”, que no es másque la evolución espontánea de los síntomas del lactante, confirmandoerróneamente el fenotipo de asma. Después en otras ocasiones puedeque no se consiga tal respuesta, haciéndonos dudar de que la familiano hace el tratamiento o bien que está peor en su enfemedad.

Fenotipo Sibilantes/Asmáticos persistentes atópicos(14)

Este fenotipo corresponde al asma cuyo mecanismo es de tipo infla-matorio de la vía aérea y por tanto se espera una buena respuesta acorticoides inhalados. Se seguirá en cuanto a su manejo las indica-ciones sobre el manejo del asma para niños menores de 5 años quesugieren las guías de práctica clínica de asma como la guía británicadel asma(6) (Fig. 3).

Fenotipo sibilantes persistentes no atópicos(14)

Este fenotipo puede que no se beneficie de un tratamiento a largoplazo con corticoides inhalados a baja dosis, aunque si parece mostraralguna respuesta a la administración de broncodilatadores inhaladosen caso de síntomas. Encontramos una revisión sistemática de la cola-boración Cochrane que concluye que no hay evidencia disponible actual-mente para indicar corticoides inhalados a baja dosis de mantenimientopara prevenir las sibilancias leves episódicas inducidas por virus.Una estrategia parcialmente eficaz es administrar corticoides inhaladosa altas dosis en tandas cortas de varios días(23) que fue bien conside-rada por los padres. Este tipo de tratamiento estaría indicado para niñoscon sibilancias episódicas sin síntomas intercrisis.36

Beta-2 agonistas de acción corta a demanda

ESCALÓN 1: ASMA LEVE INTERMITENTE

Derivar al neumólogo/alergólogo pediátrico

ESCALÓN 4: CONTROL POBRE PERSISTENTE

En niños de 2 a 5 años considerar un ensayo deantagonistas de receptores de los leucotrienos.En niños menores de 2 años considerar si se debeproceder como en el escalón 4

ESCALÓN 3: TERAPIA COMBINADA

Introducir corticoides inhalados a dosis de 200-400 mcg/día*&

o antagonistas de los receptores de los leucotrienossi no se pueden usar corticoides inhalados

ESCALÓN 2: TRATAMIENTO CONTROLADOR REGULAR

Comenzar a la dosis de corticoides inhalados segúnla gravedad del asma

FIGURA 3. Resumen de tratamiento escalonado del asma enniños menores de 5 años de edadDe la British Guideline on the management of asthma(6)

* Beclometasona o equivalente& Se pueden necesitar dosis nominales mayores si es dificultosa la

administración del fármaco

Fenotipo sibilantes precoces transitorios(14)

Estos no se benefician de la administración de corticoides inhala-dos a baja dosis, puesto que su mecanismo no es la inflamación delbronquio. También ofrece dudas la respuesta a una administraciónde broncodilatadores, al atribuirse las sibilancias a una hipotética dis-minución del tamaño de la vía aérea. Quizás en este momento el mayorreto para el pediatra es comunicar a la familia que no hay medicaciónque pueda ayudar a los síntomas del niño, pero que este problema enla mayoría de las ocasiones mejorará en función del crecimiento delniño de sus vías respiratorias y de que con la maduración de la inmu-nidad tenga menos infecciones respiratorias que son las desencade-nantes de sus síntomas(24). Puede que los padres acepten mejor la sin-ceridad del pediatra en un buen clima de comunicación que diferentestratamientos durante más de 18 meses sin algún beneficio aparente.

RESUMENEl lactante con sibilancias representa un campo de trabajo impor-

tante en la asistencia pediátrica en Atención Primaria. Es preciso des-cartar patología potencialmente grave que aunque es infrecuente no sepuede olvidar, para que en caso de sospecha se realice una derivaciónal hospital para su estudio y tratamiento precoz. Se aborda el tratamientode la bronquiolitis que es una patología muy frecuente y que en muchasocasiones se puede confundir con el inicio del asma del lactante. Sedan una serie de rasgos clínicos de los diferentes tipos de fenotipos deasma del lactante que estudios actuales han puesto de manifiesto y sesugieren exámenes complementarios para orientar el diagnóstico, queservirán para establecer indicaciones terapéuticas razonables y ofre-cer probabilidades de pronóstico con el que informar a la familia.

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37

38

INTRODUCCIÓNDependiendo de su edad, el tiempo que los niños dedican a dor-

mir supone el 50-65% de su vida(1), y los trastornos del sueño en el niñorepresentan un fenómeno muy común que puede estar asociado conuna morbilidad significativa, disminución de la calidad de vida, costeseconómicos directos e indirectos y en las formas severas, puede afec-tar el normal funcionamiento diario del niño y la familia.

A la hora de plantear la relevancia de este problema puede ser útiluna búsqueda sencilla en el Medline de la cantidad de artículos publi-cados en los últimos 10 años, utilizando como palabra clave trastornosdel sueño, y obteniendo información sobre todas las edades, y sobreel período que abarca desde el recién nacido hasta los 18 años.

Los resultados muestran que el número de artículos publicados enestos 10 años ha ido en ascenso y que los que tratan este problema enedades comprendidas entre los 0 y 18 años, suponen aproximadamenteel 20-25% del total (Fig. 1). Haciendo una valoración específica en elgrupo de 0-18 años, la mayor cantidad de publicaciones se centran enlas edades superiores (Fig. 2) y, cuando se realiza una clasificación,según su categoría, de todas las publicaciones recogidas entre 1993-2003 para trastornos del sueño en este grupo, se observa que la mayorcantidad responde al tipo de ensayo y revisión, seguidas de estudioaleatorio controlado y carta y editorial, siendo menor el número de guíasy meta-análisis (Fig. 3).

Estudios epidemiológicos sobre trastornos del sueño en diversaspoblaciones han documentado la existencia de trastornos del sueño enniños, entre ellos cabe destacar dificultad para conciliar el sueño y des-pertares frecuentes en el 40% de los lactantes(2,4), resistencia a ir a la

cama, retraso en la conciliación del sueño y despertares nocturnos brus-cos en 25-50% de los preescolares(5,8); entre los niños de edad escolarse ha encontrado resistencia a ir a la cama en un 27%(8), y una preva-lencia del 37% de conductas problemáticas relacionadas con el sueñoreferidas por los padres; entre los escolares mayores se ha descrito unaprevalencia de un 10-40% de somnolencia diurna(9).

Manejo de los trastornos del sueño en Atención PrimariaPatología del sueño en pediatría de Atención Primaria

T. Álvarez de Laviada Mulero

Pediatra de Atención Primaria del Centro de Salud Bº de la Luz. Vocal de Pediatría de Atención Primaria de la Sociedad Valencianade Pediatría (SVP)

Ponencia

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1993 1995 1997 1999 2001 2003

2-5 años

0-1 m

1-23 m

6-12 años

13-18 años

FIGURA 2. Publicaciones recogidas por Medline sobretrastornos del sueño en los años 1993-2003 (edades 0-18 años)

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1993 1995 1997 1999 2001 2003

global

0-18 años

FIGURA 1. Publicaciones recogidas por Medline sobretrastornos del sueño en los años 1993-2003

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1993-2003

metaanalguíaest al cont

revisiónensayoeditorial

carta

FIGURA 3. Tipos de publicaciones recogidas por Medline paratrastornos del sueño en edad 0-18 años

39

Algunos de estos trastornos, como el síndrome de muerte súbita oepisodio que amenaza a la vida, son específicos para la edad pediátrica.En otros casos la presentación en la edad pediátrica es diferente a lade la edad adulta, como el síndrome de apnea obstructiva del sueño, enla que la excesiva somnolencia diurna, el síntoma cardinal de los adul-tos, es rara en el niño pequeño. Por otro lado, hay patología, como la nar-colepsia y el síndrome de piernas inquietas, que generalmente se diag-nostica en la edad adulta, aunque los síntomas mas comunes se inicianen la infancia, de modo que la identificación en este período y la inter-vención precoz pueden tener un impacto significativo. Por todo ello, debidoa su prevalencia y severidad es importante prevenir, reconocer y tratarlos problemas del sueño en niños y adolescentes, sobre todo porque lasopciones terapéuticas para muchos de ellos se han mostrado eficaces(7).

A la vista de estos datos, para un pediatra de Atención Primaria seplantean, pues, una serie de preguntas relacionadas con el sueño y supatología, que podríamos resumir en los siguientes apartados:– ¿Qué sabemos sobre el sueño de los niños?– ¿Qué es lo que constituye un problema del sueño?– ¿Hay síntomas “alarma” precoces y orientadores de cada uno de

estos problemas?

– ¿Hay en la actualidad guías disponibles que nos puedan orientarrespecto al diagnóstico y tratamiento de los distintos problemasasociados con el sueño en la edad pediátrica?

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40

CONCEPTOS1. El Síndrome de Piernas Inquietas es un desorden sensorial y motor

caracterizado por sensaciones desagradables en los miembrosinferiores generalmente acompañado por una necesidad urgentede mover las piernas. También puede suceder en los brazos y otraspartes del cuerpo. La mayoría de los episodios ocurren en perío-dos de reposo o inactividad y la intensidad y duración de los sín-tomas se incrementan a medida que se alarga la inactividad y mejo-ran de manera inmediata con la actividad.De manera irónica las condiciones que desencadenan el SPI son lasmismas que se necesitan para iniciar el sueño y las maniobras quemejoran los síntomas son las que interfieren con el inicio del sueño,así pues, en ocasiones los padres pueden confundir estos compor-tamientos de actividad motora como una resistencia a acostarse.

2. El Síndrome de Movimiento Periódico de las piernas se caracte-riza por episodios de movimientos repetitivos y estereotipados delas piernas que suceden en series de 20-40 segundos de intervalo.Suelen darse en las piernas y consisten en una extensión rítmicadel dedo grueso y dorsiflexión del tobillo.Según este criterio clínico muchos de los niños de entre 3 y 12 añosde edad que, con una incidencia de entre un 15-30% refieren dolo-res idiopáticos de extremidades caracterizados por inquietud motoranocturna asociada, en algunas ocasiones, a dolor de corta dura-ción y despertares nocturnos, estarían refiriendo la clínica del Sín-drome de Piernas Inquietas ante pediatras desconocedores de estecuadro.

3. Los dolores de crecimiento a pesar de su nombre, no son con-secuencia del crecimiento, sino quizá de la excesiva actividad mus-cular. Afectan a niños entre los 3 a los 7 años de edad como másfrecuentes, y más intensos entre los 8-12 años. Son dolores de ori-gen aún no determinado en las extremidades de niños sanos quese presentan al final del día, con periodicidad e intensidad varia-bles, que incluso pueden alterar sus actividades normales. El doloraparece en las extremidades inferiores, típicamente en la partede delante de las piernas, es intenso y de aparición súbita durantela noche, a veces despierta al niño. Suele durar sólo unos minutos.Puede aparecer intermitentemente, a rachas de algunos días. Enel 39% de los casos el dolor es exclusivamente por la noche, enel 53% día y noche y únicamente durante el día en el 8%. En el 13%de las ocasiones es unilateral. En el 25% de los niños positivos eldolor ocasiona despertares.Nunca se observa inflamación (hinchazón o enrojecimiento) en lazona dolorosa, ni se asocia a cojera, ni fiebre, ni ningún otro sín-toma. El dolor persiste desde minutos a horas y varía considera-blemente en frecuencia e intensidad. Se caracterizan por:

• Más de 3 meses de evolución.• Dolor no localizado en las articulaciones. Pueden llegar a limitar

la actividad normal.• Dolores profundos principalmente en muslos o pantorrillas.• Intensidad variable, a veces muy dolorosos. Típicamente empeora

por la tarde y pueden llegar a despertar al niño por la noche. Desa-parecen por completo por la mañana.

• Generalmente bilaterales (de ambas piernas o alternantes).• Se incrementan con el ejercicio exagerado.

• Mejoran con la aplicación del calor, masajes y, a veces, con aspi-rina o equivalentes.

• Puede asociar la tríada dolor de cabeza, dolor abdominal y dolorde extremidades.

• Los padres de niños con dolores de crecimiento tienen el doble deprobabilidades de haber padecido dolores de crecimiento.Walters afirma que existe una subpoblación de pacientes diag-

nosticados como portadores de dolores de crecimiento que en reali-dad son portadores de un Síndrome de Piernas Inquietas que será diag-nosticado en la edad adulta, especialmente si los padres han padecidodolores de crecimiento que posteriormente se han trucado en Síndromede Piernas Inquietas. En la serie de Walters se observa que los adultosque tienen un Síndrome de Piernas Inquietas de inicio anterior a los20 años de edad, 7 de 60 pacientes recordaban retrospectivamenteque sus síntomas de piernas inquietas habían sido diagnosticados erró-neamente de dolores de crecimiento.

EPIDEMIOLOGÍAAproximadamente, el 40% de los adultos con el SPI refieren su

inicio antes de los 20 años. Un estudio reciente mostró que el 17% de800 niños referían síntomas de SPI.

El dolor de crecimiento puede afectar a uno de cada 6 niños de5-6 años de edad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ver el cuestionario paterno sobre SPIpara padres en Anexo 1)

Criterios diagnósticos definitivos para el SPI en niños1. El niño reúne los cuatro criterios esenciales de SPI* en adultos y:a. El niño describe con sus propias palabras la incomodidad en sus

piernaso

b. El niño reúne los 4 criterios para el SPI en adultos y2. Están presentes dos o tres de los siguientes criterios:a. Alteración del sueño de acuerdo a su edad.b. Un padre biológico o un gemelo es portador del SPI.c. El niño tiene un estudio con polisomnografía que demuestra un

índice de movimientos de 5 ó más por horas de sueño.

*Criterios adultos de SPI:• Irresistible urgencia de movimiento acompañada de parestesias.• Inquietud motora: movimientos repetitivos que se pueden o no aso-

ciar a parestesias.• Los síntomas son más severos en el reposo y mejoran al menos par-

cialmente con el movimiento.• Los síntomas aparecen al final del día y a la hora de acostarse.

Criterios diagnósticos de SPI probable1. El niño reúne los criterios de adulto excepto la urgencia de movi-

miento o el empeoramiento a última hora del día y2. El niño tiene un padre biológico o un gemelo con SPI (el 32% de los

padres biológicos de los niños con Síndrome de Piernas Inquie-tas tienen síntomas de SPIo

Síndrome Piernas Inquietas durante el sueño versus"dolores de crecimiento"¿Dos situaciones diferentes? Clínica de sospecha enAsistencia PrimariaG. Pin Arboledas

Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Clínica Quirón. Valencia

1. Al observar al niño se detectan síntomas de disconfort en las extre-midades inferiores cuando está sentado o tranquilo, acompañado demovimientos de los miembros afectados. El disconfort empeora durantela inactividad, mejora con el movimiento y empeora a la noche y

2. El niño tiene un padre biológico o un gemelo con SPI.

Criterios diagnósticos de riesgo de SPI:1. El niño tiene movimiento periódico de las piernas.2. El niño tiene un padre biológico o un gemelo con SPI, pero el niño

no reúne los criterios de certeza o sospecha de SPI.

Criterios para el diagnóstico de movimiento periódico de laspiernas• La polisomnografía muestra un índice de movimientos de 5 ó más

por hora de sueño.El movimiento es de 0,5-5 seg con intervalos de 5-90 seg. y ocu-rren en grupos de 4 ó más, tiene un amplitud de un cuarto o másen la dorsiflexión del dedo grueso y

• Se evidencian dificultades con el sueño para el patrón de edad talescomo dificultades de inicio, problemas de mantenimiento o exce-siva somnolencia diurna y

• Los movimientos de las piernas no se relacionan con problemasrespiratorios o efecto de medicación (p. ej.: antidepresivos).

Criterios para el diagnóstico probable de dolores de crecimiento• EL dolor no está presente durante el día.• Despierta al niño.• Se incrementa en función del cansancio.• Puede provocar somnolencia diurna.• No se acompaña de inquietud motora.

Evaluación del niño con sospecha de SPI-MPP-DCEl Síndrome de Piernas Inquietas puede diagnosticarse por la histo-

ria, no así el Síndrome de Movimientos Periódicos que ocasiona muchosfalsos positivos y negativos si se diagnostica por la historia. El Síndromede Piernas Inquietas y el Síndrome de Movimientos Periódicos de los miem-bros durante el sueño forman parte del diagnóstico diferencial del niñocon Síndrome de Déficit de Atención con hiperactividad que no mejora yque puede beneficiarse de una terapia alternativa como la dopaminérgica.

El diagnóstico de SPI y DC es clínico. El diagnóstico de MPP esmediante PSG.• Los movimientos y la inquietud se puede asociar a:– Convulsiones, tremulaciones.– Movimientos relacionados con apnea obstructiva del sueño.– Desórdenes de ansiedad.• Las sensaciones desagradables en las piernas pueden deberse a:– Calambres nocturnos.– Dolor muscular por exceso de ejercicio.– Alteraciones ortopédicas como Osgood-Schlatter, condromalcia.– Dolores crónicos como artritis reumatoidea juvenil.– Neuropatía periférica.– Dermatitis atópica.

Si se sospecha SPI o MPP es aconsejable remitir a una unidad espe-cializada.

En resumen: los niños con dolores de crecimiento deben ser inves-tigados por si reúnen los criterios actuales del Síndrome de PiernasInquietas y si precisan realizar estudios PSG. Al parecer existe un sub-grupo de niños con dolores de crecimiento que debutarán en SPI.

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42

1. ¿Tiene su hijo “dolores de crecimiento”?❑ Nunca ❑ Menos 1 vez/mes ❑ 1-2 veces al mes ❑ 1-2/ semana o día

2. ¿Se queja de disconfort o sensaciones raras en sus piernas (hormigueo, crepitación, etc.)❑ Nunca ❑ Menos 1 vez/mes ❑ 1-2 veces al mes ❑ 1-2/ semana o día

3. Tiene su hijo:a. Sensaciones raras en sus piernas o algo parecido a dolor cuando está sentado o tumbado

❑ Sí ❑ No ❑ No lo sabeb. Siente mejoría con el movimiento (mover pies, dedos o caminar)

❑ Sí ❑ No ❑ No lo sabec Piensa que esas sensaciones empeoran a la noche

❑ Sí ❑ No ❑ No lo sabed. Tiene mucho nerviosismo o movimiento de pies o dedos sentado o tumbado

❑ Sí ❑ No ❑ No lo sabee. Tiene movimientos de sacudida en dedos o piernas o en todo el cuerpo mientras duerme

❑ Sí ❑ No ❑ No lo sabe4. Le parece su hijo inquieto mientras duerme

❑ Nunca ❑ Menos 1 vez/mes ❑ 1-2 veces al mes ❑ 1-2/ semana o día5. Le parece su hijo más inquieto, hiperactivo o nervioso que los otros niños de su edad

❑ Nunca ❑ Menos 1 vez/mes ❑ 1-2 veces al mes ❑ 1-2/ semana o día6.a. Alguien de la familia (incluyendo abuelos, tíos y tías) ha sido diagnosticado de piernas inquietas

o movimiento periódico de las piernas?❑ Sí ❑ NoSi es afirmativo ¿Quién?

6.b. ¿Tiene alguien en la familia problemas para dormirse o mantenerse dormido?Si es afirmativo ¿Quién?¿Qué problema?

7. ¿Qué media de consumo de bebidas o comidas con cafeína (café, te, colas, chocolate, etc.) consume su hijo?❑ Nunca ❑ Menos 1 vez/mes ❑ 1-2 veces al mes ❑ 1-2/ semana o día

8. ¿Ha sido su hijo diagnosticado o tratado alguna vez de anemia? Si es afirmativo:Fecha:Tipo de anemia:Tipo de tratamiento:

ANEXO 1. Cuestionario de screening SPI y DC para padres (Dra. J. Owens)

43

La conducta durante el sueño de los niños en gran medida estácondicionada por el modo en que son educados y por el tipo de susrelaciones con su entorno que establecen durante el día. Una relaciónde apego tipo inseguro-resistente va a favorecer la aparición de pro-blemas durante el sueño. Una hora de restricción de sueño se asociacon diferencias clínicamente significativas en funcionamiento neuro-cognitivo de manera que alargar el tiempo de sueño mejorará su fun-cionamiento neurocognitivo y su conducta diurna. Desde este punto devista es importante tener en cuenta algunos aspectos:1. Desde las primeras etapas de la vida, los cuidados que recibe el

niño modulan la organización de su conducta y los procesos deautorregulación. Consecuentemente, en cuanto a la regulación delsueño, a pesar de que la transición vigilia-sueño es primaria-mente una función biológica también está modulada por los fac-tores psicosociales.

2. Las transacciones madre-niño se desarrollan dentro de unas rela-ciones diurnas y nocturnas. Así pues, las relaciones madre-hijodurante el día son importantes a la hora de examinar los situacio-nes relacionadas con el sueño.

3. Debido a que el sueño tradicionalmente implica la separación delcuidador, deben evaluarse las separaciones durante el día. Lapráctica de acostar a los niños en la cama sin ayuda paterna puededesarrollar habilidades en el niño, pero también, le puede ense-ñar a él a no contar o fiarse de los padres si necesitan ayuda. Elenseñarles a no contar con los padres en caso de necesidadpuede ser negativo para el niño si esto se realiza excesivamentepronto en el desarrollo del niño, antes del establecimiento delapego seguro y de las primeras habilidades del niño en cuanto asu autonomía.

4. Los cuidados maternales durante el día deben evaluarse a dife-rentes niveles: creencias maternas de los cuidados, estilo educa-dor materno y tipo de apego. De igual modo, y dado que la rela-ción durante el sueño varía con el desarrollo, la evaluación del mismodebe realizarse en el contexto evolutivo teniendo en cuenta tantoel estudio del temperamento del niño como su contexto.

5. A pesar de que las medidas objetivas del sueño (polisomnografíay actigrafía) son las medidas ideales, los cuestionarios y registrostienen sus ventajas.Teniendo en cuenta estos conceptos podemos resumir las medi-

das preventivas por etapas siguiendo el esquema:

ETAPA DE RECIÉN NACIDOEs conveniente saber que:

• Los niños ya han aprendido a dormirse solos en el útero. Es muyimportante no realizar medidas que las hagan “desaprender” loaprendido.

• Si se interfiere mucho usando aparatos artificiales para dormir talescomo mecedoras, paseos, etc., es posible que el niño tenga pro-blemas para dormirse sin ayuda en etapas posteriores.

• Cada niño marca su propio ritmo para dormir. Las primeras sema-nas de vida nos deben servir para conocer cual es el temperamentoy el ritmo del niño.

• A esta edad, el niño realiza la mayoría de las actividades de unamanera impredecible sin un ritmo horario.

Para este aprendizaje le recomendamos que:• No deje que el bebé duerma como norma más de 3-4 horas segui-

das durante la mañana. Trate de despertarlo con suavidad y entre-téngalo.

• Llanto no es igual a hambre.• Haga que los episodios de alimentación durante la noche sean bre-

ves y aburridos. Se trata de que el niño aprenda que la noche espara dormir. Cuando se despierte durante la noche para comer NOencienda la luz, NO le hable ni le arrulle. Aliméntelo pronto y ensilencio. Si necesita cambiar el pañal hágalo con el menor estímuloposible.

• Coloque al niño en la cuna cuando esté despierto pero soñoliento.Su último recuerdo antes de dormirse debe ser la cuna y no la pre-sencia de alimento. Se trata de que acepte la cuna como un ambientefamiliar nocturno. Debemos enseñarle a dormirse solo.

• No espere, sin embargo, que se duerma tan pronto como la cabezatoque el colchón: los niños tardan en dormirse entre 20-30 minu-tos. Procure no estar presente en ese período.

• Debe saber que, como mínimo, un 6% del tiempo que el bebé estáen la cuna permanecerá despierto.

• Si llora en el momento de acostarlo arrúllelo pero trate de colocarloen la cuna antes de que se duerma.

• NO permita que se duerma con usted ni en su cama. Debe dormiren su cuna.

CONSEJOS A LOS 2 MESESEs conveniente saber que:

• Un sueño de calidad durante el día mejorará el sueño nocturno.• Si emplea el chupete cuando se dispone a dormir, es conveniente

quitárselo apenas se duerma. Si se acostumbra a mantener el chu-pete mientras duerme, es fácil que se despierte llorando cuandoque se le caiga durante el sueño.

• Antes de cada período de sueño intente tranquilizar al niño.• Los movimientos durante unos minutos deben servir para tranqui-

lizarlo pero no para dormirlo.Para este aprendizaje le recomendamos que:

• Haga siempre lo mismo a la hora de acostarlo. Utilizar distintasrutinas puede dificultar el aprendizaje de dormir.

• Hacia los 4 meses saque al niño de su habitación. Si no es posibletener cuartos separados, por lo menos coloque un biombo o cubrauna de las barandas de la cuna con una manta o sábana.

• No despierte al bebé para alimentarlo: si se inquieta trate de espe-rar 5 minutos para ver si de verdad tiene hambre. Antes de ali-mentarlo trate de arrullarlo por un período breve. Si es preciso ali-mentarlo dele 30-60 cc menos de la cantidad de leche que tomapor el día. Si toma pecho dele de uno solo o la mitad del tiempohabitual de los dos.

CONSEJOS A LOS 6 MESES• Durante los primeros 8 meses puede ser habitual el que se des-

pierte por la noche: no lo alimente, no encienda la luz y no lo saquede la cuna. Consuélelo con caricias y frases cariñosas.

• Busque un juguete que sea su compañero en la cuna.• Deje abierta la puerta del cuarto.

Medidas preventivas de los problemas del sueño desdeel nacimiento hasta la adolescencia

G. Pin Arboledas

Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Clínica Quirón. Valencia

CONSEJOS AL AÑO DE EDAD• El ambiente debe ser tranquilo y oscuro.• La hora diaria de levantarse debe ser aproximadamente la misma

todos los días.• La hora diaria de acostarse debe ser aproximadamente la misma

todos los días.• La temperatura de la habitación debe ser confortable: un exceso

de calor o frío favorece el despertar nocturno.• El ruido ambiental será el mínimo posible.• Evitar acostarlo con hambre. Sin embargo, el exceso de líquidos

favorece el despertar nocturno.• Debe aprender a dormirse solo, sin ayuda. Si tiene rabietas no haga

caso, salga de la habitación, si se levanta acuéstelo rápidamentey evite hablar con él, sobretodo sea firme en su actitud. Haga siem-pre lo mismo y esté seguro/a de que eso es lo que tiene que hacer.

• La actividad física vigorosa se evitará 1-2 h antes de acostarlo.• Evitar alimentos como las colas, chocolate, café o té.• Evitar las siestas muy prolongadas o tardías.

CONSEJOS A LOS DOS AÑOSLas claves del “buen dormir“ a partir de esta edad son:

• Cuando el niño le esté “dando la noche” reflexione sobre lo ocu-rrido durante ese día. No le chille, déle la seguridad de que ustedestará para tranquilizarlo si lo necesita.

• No se imponga a usted mismo/a ninguna hora límite para conse-guir que su hijo/a duerma bien. Probablemente no se cumplirá yestará todavía más tenso/a. Limítese a seguir las normas.

• No pierda la calma cuando se despierte a media noche. Debe trans-mitirle el mensaje de que es capaz de disfrutar durmiendo solo/a.Si usted se enfada, sólo conseguirá que se agite aún más.

• Si ha habido algún cambio reciente en la vida de niño no espereque duerma profundamente.

• Permitirle que duerma fuera de la cama no le ayudará en absolutoa aprender a dormirse solo/a.

• Piense que al dormir en la misma cama que los padres se alterala fisiología del sueño de su hijo/a, además de la suya, el sueño delos niños mayorcitos que duermen con sus padres es menos repa-rador y con más riesgo de asfixia.

• El biberón o el chupete parecen muy útiles para dormirse, pero aca-bará necesitándolos cada vez que tenga que dormirse, y en cuantose despierte.

• Altérnese con su pareja: usted descansará más y el niño/a no “diri-girá” la noche.

• Cada familia tiene su nivel de tolerancia y sus propias creencias:no hay sistemas buenos ni malos, solo diferentes.

CONSEJOS PREVENTIVOS EN LA ETAPA ADOLESCENTE1. Informar a las familias acerca de los cambios en la adolescencia

(retraso de fase).

2. Informar signos déficit de sueño: irritabilidad-difícil despertar, recu-peración en fin de semana, etc.

3. Recomendar diálogo familiar sobre el sueño y su importancia. Sen-sibilizar acerca de la importancia del sueño.

4. Favorecer un ambiente propicio al final de la tarde.5. Ejemplo de hábitos por parte de los padres.6. Recomendar horarios regulares. ¡¡Incluso fines de semana!!7. Exposición a luz intensa por la mañana. Ayuda a adelantar la fase

de sueño.8. Favorecer actividades estimulantes en horas con tendencia al sueño

diurno.9. Evitar actividades de alerta (estudio, videojuego, etc.) una hora

antes de dormir.10. Desaconsejar los estimulantes (cafeína,colas, etc.).11. Regularidad en los horarios de comidas.12. Desaconsejar dormirse con la TV puesta (disminuye la profundidad

del sueño).13. Práctica regular de ejercicio físico.14. Enseñar a relajarse y a expresar adecuadamente las emociones.

BIBLIOGRAFÍA1. McNamara DP, Belsky J, Fearon P. Sleep disorders and infant mother attach-

ment status. Sleep and Hypnosis 2003; 5 (1): 7-16.2. St James-Roberts I, Sleep J, Morris S, Gillham P. Use of a behavioural pro-

gramme in the first 3 months to prevent infant crying and sleeping problems.J Paediatr Child Health 2001; 37 (3): 289-97.

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10. Buela Casal G; Sierra JC. Los trastornos del sueño: evaluación, trata-miento y prevención en la infancia y adolescencia”. Madrid: ed. Pirámide;1994.

11. Sheldon S. En: Evaluating sleep in infants and children. Philadelphia: Lip-pincott-Raven Publishers; 1996.

12. Cuthberstson J, Schevill S. Helping your child sep through the night. NewYork: Doubleday; 1985.

13. Pin Arboledas G. ¿Tienen los niños distintas maneras de despertar? Vigilia-Sueño 2000; 12 (1): 66-8.

44

45

INTRODUCCIÓNEl Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es una pato-

logía frecuente en la primera infancia, cuya incidencia se incrementaen edades posteriores, pudiendo producir severas complicaciones. Lasprincipales alteraciones son el retraso en el crecimiento, problemas decomportamiento y dificultades en el aprendizaje, además de las reper-cusiones cardiocirculatorias y pulmonares. Con un tratamiento ade-cuado, el SAOS y sus complicaciones suelen desaparecer en la mayo-ría de los niños.

El SAOS consiste en la obstrucción completa (apnea obstructiva)y/o parcial (hipoapnea) recurrente de las vías respiratorias durante elsueño, con persistencia de la actividad de los músculos respiratorios ydiafragmáticos, un reducido o ausente flujo aéreo naso-bucal, hiper-capnia y desaturación oxihemoglobínica.

Clínicamente, los síntomas que caracterizan al síndrome en losniños son los ronquidos habituales, el sueño fraccionado y los pro-blemas neurocomportamentales diurnos. La somnolencia diurna noes frecuente en los niños con SAOS, aunque sí puede estar presente.En términos del diagnóstico, todavía no existe una definición acep-tada universalmente para el SAOS infantil y no es posible utilizar losmismos criterios diagnósticos que en los adultos, al existir diferencias

notables en cuanto a las formas de manifestación del SAOS en losniños.

La causa más frecuente del SAOS infantil es la hipertrofia adenoi-dal y amigdalar. Su tratamiento es quirúrgico. Tras el mismo, se solu-cionan las alteraciones polisomnográficas entre el 75% y el 100% delos casos, desapareciendo la sintomatología.

EPIDEMIOLOGÍAUn 12% de niños roncan. De ellos, un 10% son roncadores simples,

y un 2% tienen un SAOS. El niño que no ronca, es improbable que tengaun SAOS.

Pueden ser niños de cualquier edad, con una máxima incidenciaentre los 3 y los 6 años, debido a la mayor incidencia de hiperplasiaadenoamigdalar en este período. Los roncadores simples pueden pre-sentar únicamente una hipertrofia aislada de adenoides, pero en niñoscon SAOS, es excepcional que ésta no se acompañe de una hipertro-fia amigdalar. Sólo en los lactantes menores de 5 meses, que todavíano saben respirar por la boca, la hipertrofia adenoidea puede ser el ori-gen único de las apneas.

El SAOS está presente en niños de todas las edades. Su inciden-cia es del 2%, afectando preferentemente a los niños de 2 a 5 años.

Problemas respiratorios durante el sueño: el ronquido¿síntoma inocuo? Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño

E. Estivill

Clínica del Sueño Estivill. USP Instituto Universitario Dexeus. Barcelona

Trastornos anatómicos Alteraciones neuromusculares Misceláneaa. Nariz • Parálisis cerebral infantil • Hipotiroidismo• Masa nasal congénita (gliomas, encefaloceles) • Síndrome de Down • Hidrocefalia• Poliposis nasal • Distrofia miotónica • Obesidad• Desviación del tabique nasal • Malformación de Arnold-Chiari • Prade-Willi• Rinitis alérgica • Siringobulbia/Sinringomielia • Síndrome Alcohólico-Fetal

• Apertb. Rinofaringe o cavum • Goldenhar• Hipertrofia adenoidal• Atresia de coanas • Mucopolisacaridosis• Síndrome de CHARGE • Klippel-Feil• Estenosis velofaríngea (por repación fisura paladar) • Larsen• Pólipo antrocoanal • Riley-Day

• Treacher-Collinsc. Orofaringe • Crouzon• Hipertrofia amigdalar • Marfan• Macroglosia (Down, acromegalia, Beekwith-Wiedermann) • Rubinstein-Taybi• Retrognatia (Pierre-Robin, Cornelio de Lange, Stickler • Síndrome Velocardiofacial

Acondroplasia) • Shy-Dragerd. Laringe y tráquea • Miastenia graves• Laringotraqueomalacia • Drepanocitosis• Hemangioma subglótico • Síndrome de X frágil• Parálisis vocal • Artrogriposis múltiple• Membrana glótica• Quiste valécula• Anillo vascular• Reflujo gastroesofágico

ETIOLOGÍAS Y FACTORES DE RIESGO

BIBLIOGRAFÍA1. Carroll JL, Loughlin MG. Obstructive sleep apnea syndrome in infants and

children: diagnosis and management. En: Ferber R, Kryger M. Principles andpractice of sleep medicine in the child. Philadelphia: WB Saunders; 1995.

2. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonarysleep study in children. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153 (2): 866-78.

3. Esteller E, Estivill E. El ronquido y el Síndrome de Apnea Obstructiva enlos niños. Vigilia-Sueño 2000; 12 (supl): 29-35.

4. Schechter MS. Section of Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obs-tructive Sleep Apnea Syndrome. Technical report: diagnosis and manage-ment of childhood obstructive apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109 (4):e69. Review.

5. Verrillo E, Cilveti R, Estivill E. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueñoen el niño: una responsabilidad del pediatra. An Esp Pediatr 2002; 57 (6):540-6.

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ANEXO 1. Recomendaciones para el diagnóstico del Síndrome Apnea del Sueño (SAOS) en los niños

1. Los pediatras deberían interrogar sobre el ronquido, en todos los niños, cuando realizan los controles de salud2. Si el niño ronca, se deberían buscar otros síntomas sugestivos de SAOS:• Apneas observadas por parte de los padres• Sueño agitado• Anomalías neurológicas y/o de comportamiento diurnas• Retraso en el crecimiento• Obstrucción nasal, hipertrofia adenoamigdalar, facies adenoidea, respiración oral• Paladar ojival, maloclusión dental• Retrognatia, micrognatia3. Evaluar si es un niño de alto riesgo o puede padecer un SAOS complicado, es decir, que presenta anomalías craneofaciales y/o que presenta

complicaciones cardiopulmonares (en estos casos, enviar a un especialista)4. Si hay la sospecha de SAOS simple: realizar al niño una polisomnografía nocturna (PSG) en un centro de sueño especializado5. La cirugía de adenoides y amígdalas, es el tratamiento de elección en la gran mayoría de niños con SAOS. La CPAP es la opción para los que no

sean candidatos a la intervención quirúrgica, o no respondan a ella6. Los pacientes deben ser reevaluados postoperatoriamente, para determinar si se requiere tratamiento adicional

ANEXO 2. Criterios diagnósticos del SAOS infantil

a. Historia de trastornos respiratorios del sueño o ronquidos, o de excesiva somnolencia o problemas de comportamientob. Episodios de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias durante el sueñoc. Síntomas asociados:• Ronquidos• Movimiento paradójico del tórax y abdomen• Apnea o dificultad respiratoria observada por los padres• Problemas de comportamiento (hiperactividad, déficit de atención)• Excesiva somnolencia diurna (rara)• Hipertrofia adenoamigdalar• Respiración oral diurna• Facies adenoidea• Alteración del crecimiento y obesidadd. Criterios polisomnográficos:• Hipoventilación obstructiva (pCO2 > 55mmHg; o pCO2 > 50 mm/hg durante más del 10% del tiempo total de sueño; o pCO2 > 45 mm/hg durante

más del 60% del tiempo total de sueño, en ausencia de enfermedades pulmonares)• 1 ó más apneas obstructivas por hora de sueñoEn asociación con una o más de las características que siguen:• Saturación de oxígeno < 90-92%• Arousals asociados a obstrucción de las vías aéreas superiores• Test de latencias múltiples del sueño (MSLT) que evidencia una latencia de sueño acortada para la edad (el MSLT es un test utilizado para

detectar pacientes con narcolepsia)e. Asociación con otras patologías (p. ej.: hipertrofia adenoamigdalar)f. Asociación con otros trastornos de sueño: sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, etc.

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ALGORITMO: MANEJO DEL SAOS INFANTIL

MANEJO DEL SAOS INFANTIL

Roncador Habitual

SOSPECHA CLÍNICA de SAOS infantil

Indagar en síntomas sugestivos de SAOSApneas nocturnas, sueño agitado, intenso esfuerzo respiratorio

nocturno, hiperactividad diurna, retraso crecimiento, respiración oral

Evaluar si se trata de un niño de alto riesgoanomalías cráneofaciales y/o complicaciones cardiopulmonares

Solicitar polisomnografía nocturna confirmatoria Remitir a especialista

Diagnóstico de SAOS infantil

Valorar para tratamiento quirúrgico

Sí No

Adenoidectomía y reducción amigdalar

Valoración post-quirúrgica(persistencia síntomas o SAOS con índice apnea

muy elevado)

Polisomnografía de control Cirugía no efectiva CPAP

No Sí

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Los trastornos del sueño son un motivo de preocupación o inclusofrustración por parte de los padres, ya que muchas veces se sienten impo-tentes para afrontarlos y el papel de los pediatras es fundamental en elmanejo de los mismos. Cada vez son mas los profesionales de la pedia-tría que están interesados en la patología del sueño, sobretodo, porqueconocen bien los trastornos clásicos (sonambulismo, pesadillas, etc.) yobservan la demanda de los padres sobre otras situaciones que alteranla vida del niño como es la dificultad de dormir seguido (Insomnio Infan-til por Hábitos Incorrectos). No obstante, muchas veces la información eslimitada y la presión de los padres, intensa, por lo que cada vez es masnecesario profundizar en los conocimientos de la patología del sueño enel niño y adolescente. Estos datos nos hacen ratificar la enorme preva-lencia que tiene la patología del sueño en pediatría, ya que muchos de los“populares” trastornos del sueño, caso del sonambulismo o las pesadillas,son típicos de los niños y se conocen desde hace muchos años. Otros encambio, como el Insomnio Infantil por Hábitos Incorrectos (IIHI) o el Sín-drome de Apnea infantil, son mas prevalentes que los anteriores aunquede reciente descripción. Al valorar las alteraciones del sueño en los niñossiempre hemos de tener en cuenta los siguientes elementos:a. Que el síntoma es una información aportada por los padres y conse-

cuentemente subjetiva.b. Es necesario detallar la historia y evolución del síntoma de manera muy

precisa, detectar factores precipitantes, psicológicos u orgánicos ydeterminar los elementos de mantenimiento del problema.

c. Es imprescindible la presencia de ambos padres para determinar yadesde la primera visita las interacciones de ambos con el niño.

d. El problema del sueño debe ser enmarcado dentro del ciclo de 24 horasya que es muy probable que las distintas actividades diurnas influyande forma clara en el sueño.

e. Descartar de entrada los procesos orgánicos mas frecuentes para cadagrupo de edad que podrían distorsionar el sueño: cólicos, reflujo,intolerancia a la leche, infecciones de vías respiratorias altas, otitis media,atopia, etc.

PATOLOGÍAS MAS FRECUENTESEl insomnio infantil por hábitos incorrectos

En el año 1985, Ferber sistematizaba un cuadro clínico consistente enniños con problemas para iniciar el sueño que posteriormente, en el curso delmismo, se despertaban frecuentemente y tenían dificultades para volverse adormir. Definía dos cuadros: el SAOD (sleep onset association disorder –alte-ración asociada al inicio del sueño–) y el LSSD (limit setting sleep disorder–alteración del sueño por falta de rutinas o limites mal establecidos–).

La mayoría de pacientes que nosotros visitábamos, entre 6 meses y 5años de edad, presentaban ambas conductas simultáneamente. Eran niñostotalmente normales, sin problemas psicológicos ni psiquiátricos que úni-camente dormían mal. El estudio de dichos pacientes nos llevo a definir elcuadro de Insomnio Infantil por Hábitos Incorrectos (IIHI).

El IIHI es el trastorno del sueño infantil más frecuente afectando al30% de la población infantil. Puede presentarse desde lactantes de6 meses a niños de 5 años. Los padres explican que el niño "nunca" hadormido bien y que desde el primer día los despertares nocturnos hansido muy frecuentes. Más raramente, refieren períodos de normalidad ydespués de un estímulo externo, enfermedad, permanencia en casa deabuelos o familiares, aparece la problemática citada (IIHI).

El fenómeno clínico que caracteriza a este tipo de insomnio es la difi-cultad para que el niño inicie el sueño solo y los frecuentes despertaresdurante la noche. Suelen interrumpir su sueño de 5 a 15 veces y les es impo-sible volver a conciliarlo de forma espontánea y sin ayuda. Al observarlosdurante sus períodos de sueño, se tiene la sensación de que están "vigi-lando" continuamente. Los padres suelen probar todos los métodos exis-tentes para lograr dormirlos con escaso éxito.

A medida que el niño va creciendo y adquiriendo vocabulario sevan complicando los momentos de iniciar el sueño ya que es el niño el quedicta las "normas" que deben seguir los padres para hacerlo dormir. Elniño pide que le canten, quiere agua, dormir con los padres, dormir frentela TV, etc. Nada de ello favorecerá las correctas rutinas de los hábitos delsueño y ni mucho menos solucionará el problema.

La persistencia de esta alteración da lugar a un grave trastorno en laestructura de su sueño. No duermen las horas necesarias, están más inquie-tos e irritables, les es difícil hacer siestas, duermen en momentos inade-cuados y, sobre todo, producen un estado de tensión y frustración conti-nua en los padres que intentan sin éxito solucionar el problema. Ademáses conocido que la hormona del crecimiento se segrega durante las pri-meras horas después de iniciado el sueño con lo cual si este está distor-sionado, pueden haber consecuencias con respecto a la secreción de dichahormona.

La causa que origina este problema es la falta de una correcta sincro-nización del ritmo circadiano por irregularidad del oscilador endógeno delritmo vigilia-sueño. Esta irregularidad es debida a la aplicación incorrectade Zeitgebers (sincronizadores externos e internos) que lo encarrilen. Estoconlleva una deficiente adquisición del hábito del sueño persistiendo unritmo anárquico con dificultades para iniciar el sueño y múltiples desperta-res nocturnos.

FisiopatologíaUn niño al nacer presenta un ritmo de vigilia-sueño de 3-4 h, es decir

va repitiendo cíclicamente el estar dormido y estar despierto en cortos perí-odos de tiempo. Es el ritmo ultradiano. Otros son anárquicos y no presen-tan ritmicidad. En el transcurso de los 2-3 primeros meses y gracias al núcleosupraquiasmático del hipotálamo, el lactante empieza a presentar períodosnocturnos de sueño, que primero son de 5 horas, después de 6, despuésde 8 y posteriormente de 10-12 horas. El núcleo supraquiasmático del hipo-tálamo actúa como reloj biológico y va sincronizando el ritmo de vigilia-sueñoal mismo período del entorno. El ritmo ultradiano (de 3-4 horas) o anárquicodel nacimiento debe ser encarrilado mediante la aplicación de Zeitgebershasta llegar al ritmo circadiano. Los Zeitgebers encarrilan el ritmo vigilia-sueño haciéndolo igual al período del entorno (24 h).

Existen sincronizadores internos y sincronizadores externos. Los inter-nos son poco modificables. De los internos, los de mayor influencia sobreel núcleo supraquiasmático son el ritmo de la melatonina y el ritmo de tem-peratura corporal. Existen otros ritmos biológicos también de periodicidadcircadiana que ayudan a sincronizar el ritmo de vigilia-sueño entre ellosel del cortisol. El establecimiento de la periodicidad circadiana de estosritmos se produce entre los tres y cinco meses de edad y es cuando lagran mayoría de lactantes (el 70% de la población) establecen un sueñonocturno prolongado sin dificultad.

Para el encarrilamiento del ritmo circadiano de vigilia-sueño tambiénson imprescindibles los sincronizadores externos. Los más importantes son

Sospecha clínica de alteraciones del sueño enAsistencia Primaria: anamnesis estructurada.Datos clínicos de sospecha

E. Estivill

Clínica del Sueño Estivill. USP Instituto Universitario Dexeus. Barcelona

la luz solar, el ruido y el silencio, las horas de comer, acostarse y levan-tarse, los elementos externos asociados al sueño y, sobretodo, la actitudde los padres para enseñar un hábito correcto. El sincronizador externomas modificable son las rutinas o hábitos de sueño.

El niño aprende a asociar sincronizadores externos como son el ruidoy la luz con vigilia y el silencio y la oscuridad con sueño. Un niño a los 6-7meses debe ya tener bien establecido el ritmo de vigilia-sueño de 24 horas.Debe dormir durante la noche un promedio de 11-12 horas, iniciando susueño entre las 20-21 horas y despertándose entre las 7-9 horas de la mañana.Asimismo debe realizar tres siestas. Una después del desayuno, que puedeser de 1-2 horas, otra después de la comida del mediodía, que puede serde 2-3 horas y otra después de la merienda de menor duración que las ante-riores y que será la primera en extinguirse.

TratamientoHa quedado claro que el Zeitgeber más modificable es el sincroni-

zador externo referido como “rutinas o hábitos de sueño”. Las rutinas ohábitos de sueño son todas aquellas normas que los adultos podemosenseñar a un niño para que configure correctamente el hábito de dormir.Para poder entender cómo podemos modificar estas rutinas o hábitos esimprescindible conocer como se configura un hábito. Un hábito se con-figura mediante la repetida asociación de los mismos elementos exter-nos y la actitud que transmiten los padres al enseñar el hábito. Por ejem-plo, el comer lo asociamos a una serie de elementos como son el babero,la silla, un plato, una cuchara, un tenedor, y repetimos esta asociaciónde "elementos externos" hasta que el niño adquiere seguridad y aprendea realizarla correctamente. Al repetir el mismo tipo de actividad hasta queel niño aprende, los padres transmiten su seguridad, haciendo que el niñoentienda como normal el hecho de comer la sopa con cuchara, en la mesay sin mancharse.

Con el sueño se produce un mecanismo parecido. El niño debe apren-der a iniciar el sueño solo, asociando el acto de dormir con unos "elemen-tos externos" como son su cama, elementos transicionales como un osito depeluche, unos chupetes y los demás elementos ornamentales de su habi-tación. La actitud de los padres es fundamental porque son los que comu-nican seguridad al niño.

Los padres deben saber que los niños "aprenden" a dormir solos yno deben comunicarles prisa, intranquilidad ni inseguridad. Es importanteintentar que cada día asocien al sueño los mismos elementos, como sonsu cuna, su muñeco, sus chupetes si los usa y sus adornos que están ensu habitación. En muchas ocasiones si nosotros "dormimos" a nuestro hijo,en brazos, meciéndole, cantando, etcétera, el niño asociará el sueño aestos elementos y cuando se despierte por la noche reclamará lo que aél le parece que va asociado con su sueño, como la canción, los bra-zos de los padres o el agua del biberón.

Por lo tanto, para dormir a un niño no debemos darle nada que des-pués, una vez dormido, tengamos que retirar. No podemos dormirlo enbrazos y después dejarlo en la cuna. Si utilizamos los brazos como ele-mento asociado a su sueño tendríamos que seguir con el niño en brazosdurante toda la noche para que se vuelva a dormir cuando tenga sus des-pertares nocturnos "normales". Como esto ya vemos que es imposible, seentiende que no es un buen método "dormir" al niño en brazos, o can-tándole o de ninguna otra manera que no seamos capaces de conti-nuar durante toda la noche. Los padres deben abandonar la habitacióndel niño cuando está todavía despierto y el niño debe entrar en sueño sinla presencia de los padres. Los niños no deben asociar a sus padres conel inicio del sueño.

Parasomnias en los niños Se denominan parasomnias a los fenómenos que tienen lugar durante

el sueño, interrumpiéndolo o no, caracterizándose por conductas motorasy vegetativas, mezcla de estados de sueño y vigilia parcial. Por regla gene-ral y durante la infancia, no son excesivamente graves aunque sí pue-

den llegar a ser aparatosos, llamando la atención del resto de los fami-liares. La edad de mayor incidencia está entre los tres y seis años. En oca-siones estos fenómenos interrumpen el sueño, dando lugar a estados devigilia durante los cuales el niño puede relatar lo sucedido (pesadillas). Enotros casos el fenómeno ocurre estando el niño completamente dormidoy permanece en este estado durante todo el episodio (sonambulismo).El diagnóstico debe efectuarse con una historia clínica detallada y solo enescasas situaciones se recurrirá a la práctica de una polisomnografía paradiferenciarlas de algún tipo de crisis epilépticas. Las más importantes porsu frecuencia son el sonambulismo, los terrores nocturnos, las pesadillas,el bruxismo, la somniloquia y los movimientos de automecimiento.

Características clínicas y conducta a seguir en las parasomnias.Momento de aparición. Principales caracteres clínicos. Conducta aseguirSomniloquia• Más frecuentes en la segunda mitad de la noche.• Habla, grita, sonríe mientras duerme.• Aparecen durante la fase REM.• No hacer nada.

Sonambulismo• Ocurren en la primera mitad de la noche.• Esta profundamente dormido.• No es necesario despertarlo (cuesta mucho y no entendería porqué lo

hacemos).• Se da en sueño profundo.• Predominan las conductas motoras.• Reconducirlo a su habitación.• Hablarle suave y con monosílabos.• Evitar situaciones de riesgo.

Terrores nocturnos• Aparecen en la primera mitad de la noche.• Grito terrorífico.• No despertarlo.• En sueño profundo.• Predominan las conductas vegetativas.• Está profundamente dormido.• Desaparece espontáneamente después de unos minutos.• Acudir a su lado y vigilar para que no se caiga de la cama.

Pesadillas• Aparecen en la segunda mitad de la noche.• Asustado con llanto o grito.• Despierto, explica lo que le da miedo.• Acudir a su lado, calmarlo explicándole que ha sido un sueño.

Bruxismo• En cualquier momento de la noche.• Chirriar de dientes dormido.• Prótesis dentales si se dañan los dientes.

Movimientos automáticos de adormecimiento• Al inicio del sueño, ya sea balanceo de cabeza y/o del cuerpo.• Intentar cambiar las rutinas de adormecimiento.• Sonidos guturales al dormirse por primera vez o después de un despertar.• Somnoliento.• Escaso éxito de los tratamientos.

BIBLIOGRAFÍA1. Estivill E. Método Estivill guía rápida. Plaza & Janés Editores.2. Estivill E, Domenèch M. Vamos a la cama. Plaza & Janés Editores. 49

50

La enfermedad celíaca (EC) sigue teniendo, además de su impor-tancia clínica, un gran interés en la investigación sobre todo en lo quese refiere a sus mecanismos patogénicos. En los últimos años, en lapráctica clínica hemos asistido a un claro aumento de los casos diag-nosticados y de forma paralela se ha experimentado una variación ensus formas de presentación. Esto se podría asumir que se debe a unmejor conocimiento de las enfermedades asociadas y de las pobla-ciones de riesgo, y la existencia de marcadores serológicos cada vezmás fiables que permiten delimitar el grupo de pacientes merecedoresde un estudio más profundo. Así pues, hay hechos suficientemente pro-bados que nos obligan a contemplarla desde el punto de vista clínicocomo una enfermedad frecuente, de gran variabilidad clínica y conun espectro clínico mucho más amplio de lo que se pensaba.

La prevalencia de la enfermedad ha sido muy estudiada en gran-des grupos de población sana y esto ha permitido suponer que el númerode casos no diagnosticados en un momento dado en una determinadapoblación es alto. En este sentido, el primero de los estudios fue reali-zado por Catassi en 1994(1) que encontró una prevalencia global de1 /184 con 1/210 de pacientes no diagnosticados. Posteriormente Mäkien Finlandia(2) encuentra una prevalencia de 1/99 y Fassano(3) en USAestudiando población sana y grupos de riesgo refiere cifras de 1/60 enpoblación sin riesgo, de 1/39 en familiares de 2º grado y de 1/22 enfamiliares de 1er grado.

Este mejor conocimiento de la frecuencia de la EC, junto con unamayor sospecha clínica y mayor disponibilidad de marcadores sero-lógicos en asistencia primaria, explica el llamativo incremento año a añode casos diagnosticados en nuestro país lo cual no se comparte enotros países(4). Igualmente hay que considerar que la mejor definición

de los grupos de riesgo y de los síntomas sutiles, que con frecuenciason los que hacen iniciar el estudio, condiciona el que aumenten elnúmero de casos de EC latente y silente(4).

Otro concepto que se ha ido introduciendo poco a poco es el fac-tor tiempo, de forma que hay un número considerable de pacientes quecon una sospecha clínica importante no presentan lesión vellositaria(EC latente) pero que la podrán desarrollar posteriormente. Hay otrosen los que la lesión vellositaria no traduce ningún dato clínico (EC silente)contribuyendo a lo que se ha llamado el iceberg de la enfermedad celí-aca(6).

Sentadas estas mínimas consideraciones iniciales a lo largo de lamesa se desarrollarán los aspectos más relevantes y sobre todo másactuales de la visión clínica y del manejo de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA1. Catassi C, Rätsch IM, Fabiani E, Rossini M, Bordecchia F, Candela F, et

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Celiaquía y sus cohortesLa enfermedad celíaca y sus cohortes

M. Juste Ruiz

Profesor titular de Pediatría. Médico adjunto pediatría. Universidad Miguel Hernández. Hosp. Univ. San Juan de Alicante

Ponencia

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La enfermedad celíaca (EC), también denominada enteropatía sen-sible al gluten, es una intolerancia intestinal permanente a la gliadina yproteínas relacionadas con la misma que ocasiona lesión mucosa en suje-tos genéticamente susceptibles. Durante los últimos 15 años se ha pro-gresado notablemente en los conocimientos sobre la toxicidad de la glia-dina, así como en la genética de la enfermedad. Se acepta en la actualidadque la EC es una enteropatía que afecta al intestino delgado, mediadainmunológicamente. La semejanza de la lesión mucosa y la sucesiónde eventos entre EC y trastornos inmunológicos como la enteropatíapor enfermedad injerto-huésped o el rechazo del transplante intestinal,sugiere un mecanismo inmunopatogénico común. Posiblemente el fenó-meno más importante derivado de la respuesta a la gliadina es la acti-vación de las células T de la lámina propia por las células presentadorasde antígeno de la clase HLA II. El reconocimiento del antígeno lleva a laregulación de interleukina 2 y a la producción de citokinas.

Se conoce la existencia de diversos casos en familias, estimándoseuna prevalencia de EC entre los familiares de primer grado de aproxi-madamente de 15% mientras que la concordancia para gemelos homo-cigóticos es de 70-100%. Una gran parte de la susceptibilidad genéticase circunscribe en la región HLA del cromosoma 6. La asociación masfuerte es con HLA de clase II en región D. Se ha descrito asociación conlos alelos HLA de clase II DR3 y DQ2. En todas las poblaciones de enfer-mos celíacos se encuentra una fuerte asociación con las moléculas HLADR3 y DQ2; los genes que codifican estas moléculas son halladosmuy frecuentemente en el mismo cromosoma. Debido a este fenómeno,es difícil puntualizar el gen o genes que confieren la susceptibilidad pri-maria a la EC. Se asigna una asociación primaria de la EC con el hete-rodímero DQ α/β codificado por los genes DQA1*0501 y DQB1*0201,localizados bien en cis (en sujetos DR3-DQ2) o en trans (en individuosDR5/DR7-DQ2 heterodímeros). La molécula DQ2 se encuentra en másdel 95% de los enfermos celíacos comparado con el 20-30% de los con-troles. Los datos disponibles en los pacientes DQ2 negativos indicanque expresan casi invariablemente los alelos HLA DR4-DQ8(1).

PREVALENCIASe ha descrito alrededor de 1:1.000 con un rango de 1:250 (Sue-

cia) a 1:4.000 (Dinamarca) pero a medida que se efectúan más estu-dios la cifra es superior (Finlandia 1:99, Italia 1:106)(2,3). Parece existirmayor prevalencia en mujeres que en hombres. Llama la atención laincidencia de EC en Europa muy superior a la descrita en EEUU perorecientemente también se describe una elevada prevalencia, de 1:133(4).Con el tiempo, se han apreciado cambios significativos en la preva-lencia de la EC, pues debe tenerse en cuenta que ésta es el resultadode la interacción de un condicionamiento genético con factores ambien-tales; los cambios en la alimentación, el tiempo de lactancia al pecho,la menor antigenicidad de las fórmulas, y la introducción retardada delgluten, puede explicar por un lado un descenso aparente en la inci-dencia de la EC y por otro la aparición de formas atípicas de EC enniños mayores y adolescentes.

La investigación de EC asintomática se ha realizado en sujetosde riesgo como familiares de primer grado, o en sujetos normales pormétodos de screening en donantes de sangre o en población esco-lar. La prevalencia de una enfermedad no diagnosticada debe ser muysuperior a la de la enfermedad diagnosticada.

Entre los donantes de sangre, la prevalencia de EC asintomáticase ha descrito valores de 1:266. Entre escolares sanos se ha encon-trado una prevalencia de EC oculta o asintomática de 4,3%(5).

PRESENTACIÓN CLÍNICALas características clínicas de la EC difieren considerablemente

dependiendo de la edad de presentación. Los síntomas clásicos (dia-rrea, distensión abdominal, falta de medro) son comunes en los meno-res de 1 año. La presentación de la EC en niños mayores se caracterizapor la prevalencia de síntomas extraintestinales como talla baja, retrasoen la pubertad, etc. Se puede hablar de cuatro tipos de EC dependiendode las características clínicas, inmunológicas e histológicas(6,7):a. Enfermedad celíaca sintomática.b. Enfermedad celíaca silente.c. Enfermedad celíaca latente.d. Enfermedad celíaca potencial.

Enfermedad celíaca sintomáticaEs la clásica presentación de la enfermedad. Los síntomas suelen

aparecer antes de los 2 años de edad: diarrea (heces pastosas de pococolor), distensión abdominal, retraso ponderal, anorexia rebelde e irri-tabilidad. Muy pocos niños debutan en la actualidad como crisis celí-aca, es decir con mal estado general, diarrea severa, trastornos hidro-electrolíticos, deshidratación y shock.

La característica histológica fundamental, aunque no específica, esla atrofia subtotal de vellosidades que revierte a la normalidad tras dietasin gluten.

Enfermedad celíaca silenteExiste ausencia de síntomas, aunque si se examina con profundi-

dad suele encontrarse síntomas extraintestinales o con mínimos sínto-mas digestivos. La lista va aumentándose de forma progresiva: tallabaja, estreñimiento, anemia, artritis, hepatitis crónica criptogenética,infertilidad, epilepsia con calcificaciones occipitales, etc. La mayoríade los casos de EC diagnosticados como consecuencia de despis-taje entre familiares de primer grado corresponden a la forma silente.

Histológicamente se aprecia mucosa plana o atrofia subtotal quese normaliza tras instaurar dieta sin gluten.

Enfermedad celíaca latenteEste término se reserva en la actualidad para aquellos pacientes

que tienen una biopsia intestinal normal pero que tiempo atrás o pos-teriormente presentan una mucosa yeyunal plana que se recupera des-pués de retirar gluten de la dieta. Con frecuencia se detectan síntomaspoco relevantes y/o factores de riesgo constituidos por patologías comodiabetes mellitus, Síndrome de Down, etc.

Los anticuerpos antigliadina no son marcadores obligatorios de estacondición. Los anticuerpos antiendomisio y anti-transglutaminasa tisu-lar son los mejores predictores de progresión a la atrofia vellositaria.

Enfermedad celíaca potencialSe ha propuesto este término acuñado por Fergusson(7) para aque-

llos pacientes que no tienen y que nunca han tenido una biopsia intes-tinal patológica y, sin embargo, presentan anomalías inmunológicas

Problemas diagnósticos de la enfermedad celíaca

C. Sierra Salinas

Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Materno-Infantil. Málaga

similares a las encontradas en la EC. Los marcadores sugestivos dela EC potencial son los siguientes: anticuerpos antiendomisio positivos,porcentaje de linfocitos intraepiteliales superior al 40% y aumento de ladensidad de linfocitos intraepiteliales que expresan los receptores decélulas T+γδ.

En la EC existe evidencia de afectación intestinal (enteropatía) perotambién puede apreciarse, por respuesta inmunológica anómala,alteración en piel (dermatitis herpetiforme), boca (aftas recurrentes),riñón (nefropatía IgA), articulaciones (artritis) y sistema nervioso central(epilepsia y calcificaciones). Es probable que en la EC potencial serequiera para el desarrollo de la lesión mucosa típica del paciente celí-aco, la existencia de factores facilitadores como el aumento temporalen la permeabilidad intestinal, el incremento en el consumo de gluteno bien una infección intestinal.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico clásico se basa en los criterios de ESPGAN de 1969

que precisa de la realización de 3 biopsias intestinales: la primera altiempo de la sospecha diagnóstica, que muestra atrofia subtotal devellosidades e hipertrofia críptica; la segunda se considera biopsia con-trol para comprobar la normalización histológica tras dos años sin glu-ten, y por último, la tercera y definitiva biopsia intestinal tras agresióncon gluten para demostrar la recaída histológica(8).

Los cambios histológicos abarcan la atrofia vellositaria, elongaciónde las criptas, denso infiltrado linfocitario e infiltración de linfocitos intra-epiteliales.

Los criterios revisados por la ESPGAN en 1990(9) para el diagnósticode EC lleva a las siguientes consideraciones: se precisa el hallazgo, mien-tras está tomando gluten, de una biopsia intestinal patológica que mues-tre atrofia vellositaria e hiperplasia críptica, y una completa remisión clí-nica tras la retirada del gluten en la dieta. La evolución de los marcadoresserológicos antigluten ayudan a la firmeza del diagnóstico: inicialmenteanticuerpos positivos que se negativizan tras la retirada del gluten. Estoscriterios renovados contemplan por tanto la realización de sólo una biop-sia intestinal, salvo en determinadas ocasiones en las que se requierela demostración de normalidad histológica. Este es el caso de aquellospacientes asintomáticos que presentan lesión histológica sugestiva deEC, como en determinados familiares de primer grado o en aquellos diag-nosticados durante un programa de despistaje en donantes de sangre oen población escolar supuestamente sana. Estos criterios abreviados noconsideran obligatorio la agresión con gluten para comprobar el carác-ter permanente de la enfermedad, excepto en determinadas circunstan-cias: situaciones en las que se duda del diagnóstico inicial como en elcaso de que no tenga realizada biopsia intestinal inicial o cuando la mues-tra de biopsia fuera insuficiente, estuviera artefactada o bien si no fueracompletamente típica de EC. También se recomienda la agresión congluten cuando se efectúa el diagnóstico por debajo de los 2 años deedad, pues en los primeros 24 meses puede existir otras situaciones quetambién provoquen mucosa plana (enteropatía por intolerancia a proteí-nas de leche de vaca, giardiasis y síndrome postenteritis).

LABORATORIOTests serológicos(10)

La ayuda del laboratorio en el diagnóstico de la EC se basa en laactualidad en los tests serológicos por su alta sensibilidad y especifici-dad, aunque ninguno ha reemplazado la biopsia intestinal. Los anticuer-pos antigliadina (AAG) son predominantemente de clase IgA e IgG y enmenor proporción IgM. En términos generales, los AAG-IgG son de mayorsensibilidad y los AAG-IgA los de mayor especificidad. En términos gene-rales, los AAG-IgA tienen una sensibilidad mayor del 80% y una especi-ficidad que ronda el 90%. El déficit de IgA es la principal causa de falsosnegativos de AAG-IgA, recurriendo en estos casos a la determinación deAAG-IgG, cuyo único inconveniente es su escasa especificidad.

Los anticuerpos antiendomisio (AAE) poseen una sensibilidad yespecificidad cercana al 100%. Son preferentemente de clase IgA, yvan dirigidos contra la sustancia interfibrilar del músculo liso (endomi-sio) del esófago de primate y también sobre otros substratos como esó-fago humano y cordón umbilical. Los pocos resultados falsos negati-vos ocurren en niños de menos de 2 años de edad. Son especialmenteútiles en la investigación de sujetos de riesgo como los familiares deprimer grado y también para la monitorización de la agresión con glu-ten como un buen predictor de recaída en los adolescentes. En la infan-cia, durante el período de provocación, los AAE se positivizan más tar-díamente que los AAG. Con la dieta exenta en gluten los AAE tardanmás tiempo en normalizarse que los AAG-IgA, entre 3 y 6 meses.

Los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (ATGt) IgA tienen tam-bién una sensibilidad y especificidad muy elevada (94-100%) con laventaja de ser una técnica más fácil que la de AAE, sin influenciarsepor la presencia de anticuerpos como antinucleares y antimúsculoliso y no depender de la interpretación subjetiva del que observa almicroscopio la imagen fluorescente(11,12).

La investigación de la EC puede efectuarse en distintos grupos:1. Pacientes con síntomas sospechosos de la enfermedad (diarrea

crónica, pérdida de peso y anorexia).2. Pacientes con uno o pocos síntomas sugestivos de enfermedad

(anemia ferropénica, talla baja, retraso puberal).3. Pacientes pertenecientes a grupos de riesgo de enfermedad (fami-

liares de primer grado, diabetes, tiroiditis, síndrome de Down, nefro-patía IgA).

4. Sujetos supuestamente sanos (estudio de prevalencia en poblaciónescolar, en donantes de sangre o como investigación universalen niños).

PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICOIgA normal

En los menores de 2 años de edad la presencia de AAG-IgA es muysugestivo de enfermedad a diferencia de niños mayores y especial-mente adultos.

Con déficit de IgA

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ATGt-IgA

Negativo PositivoValor predictivo (-) 100% Valor predictivo (+) 54%

AAE-IgA (-) AAE-IgA (+)

No enfermedad Valor predictivo (+) 97%

ATGt-IgA (+) ATGt-IgA (+)

AAG-IgG

Negativo Positivo

HLA DQ 2 (+)

Valor predictivo (+) 75 % Valor predictivo (+) 95%

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53

54

INTRODUCCIÓNEn las últimos años se han producido avances muy significativos

en el conocimiento de la enfermedad celíaca. Por una parte, el desa-rrollo de métodos serológicos con alta sensibilidad y especificidad hapermitido conocer que se trata de una entidad muy frecuente y cuyoespectro clínico es muy amplio(1,2-5). Por otra, se han producido hallaz-gos relevantes que han aclarado algunos aspectos fundamentales desu patogenia.

En el momento actual, el único tratamiento disponible para la enfer-medad celíaca es la dieta exenta de gluten de modo estricto y perma-nente. Este tratamiento es eficaz, aunque comporta una carga socialimportante para los sujetos afectos, por lo que existe una demanda parala búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas.

ENFERMEDADES ASOCIADASLos estudios epidemiológicos y clínicos han ampliado considera-

blemente el espectro clínico de la enfermedad celíaca incluyendo for-mas sintomáticas (clásicas y oligosintomáticas), silentes, latentes ypotenciales(6). La enfermedad celíaca silente es aquella que es iden-tificada en sujetos que presentan atrofia vellositaria sin sintomatologíaclínica y que son detectados mediante estudios de despistaje activosen población general o de riesgo. Constituyen población de riesgo losfamiliares de enfermos celiacos (prevalencia de 5 a 10%) y enfermoscon patologías que se asocian a esta entidad.

Se han descrito numerosas enfermedades asociadas a enferme-dad celíaca. Algunas de ellas comparten una misma base inmunopa-togénica y en otras existe una asociación clínica, encontrando con máso menos claridad una mayor prevalencia (Tabla I). En las enfermeda-des en las que existe evidencia consistente de asociación a enferme-dad celíaca está indicado descartarla periódicamente mediante la rea-lización de marcadores serológicos (anticuerpos antigliadina, antiendomisioy antitransglutaminasa tisular). Además, en estos casos está contrain-dicada la provocación con gluten.

Dermatitis herpetiformeEs considerada como la enfermedad celíaca de la piel, ya que tam-

bién está relacionada etiopatogénicamente con el gluten. La dermati-tis herpetiforme y la enfermedad celíaca comparten la misma base gené-tica asociada a los alelos de los genes del complejo de histocompatibilidadmayor HLA clase II que codifican las moléculas HLA DQ2 ó DQ8. Inves-tigaciones recientes han identificado que la transglutaminasa epidér-mica constituye el autoantígeno en la dermatitis herpetiforme, al igualque la transglutaminasa intestinal en la enfermedad celíaca(7-9).

Se caracteriza por la presencia de lesiones pápulovesiculosas muypruriginosas que ocurren de manera simétrica sobre la superficie exten-sora de las extremidades, en nalgas, tronco, cuello y cuero cabelludo.La evolución suele ser crónica en brotes que dejan hiper e hipopig-mentación pero rara vez cicatrices. Puede presentarse en todos losgrupos de edad, siendo más frecuente en la segunda y tercera décadade la vida, y en los niños por encima de los cinco años. Desde el puntode vista histológico se aprecian vesículas subepidérmicas con acú-mulo de neutrófilos. Es patognomónica la presencia de depósitos gra-nulares de IgA en la cima de las papilas dérmicas de la piel sana peri-lesional.

En el 90% de los pacientes con dermatitis herpetiforme se encuen-tra una enteropatía similar a la de la enfermedad celíaca. El 10% res-tante no presentan lesión, pero en muchas ocasiones acaban desarro-llándola tras una sobrecarga de gluten. Las lesiones cutáneas tienenuna evolución en brotes y suelen responder tanto clínica como histo-lógicamente a la retirada del gluten en la dieta, aunque de una formalenta, siendo necesario en ocasiones asociar tratamiento tópico o condapsona oral(9).

Enfermedades autoinmunesSe ha descrito una alta prevalencia de celiaquía en diversas enfer-

medades autoinmunes, incluyendo diabetes melitus insulinodepen-diente, enfermedades tiroideas(10), artritis reumatoide, síndrome de Sjö-gren y lupus eritematoso sistémico. Por otra parte, la prevalencia deenfermedades autoinmunes en la enfermedad celíaca es mayor que enla población general y se incrementa con la edad al diagnóstico, estandoen relación con el tiempo de exposición al gluten(11).

La prevalencia de enfermedad celíaca en niños con diabetes meli-tus insulinodependiente es de entre 3 a 8%, pudiendo presentarse a lavez o diagnosticarse la celiaquía varios años después del debut de ladiabetes(12,13). La instauración de dieta sin gluten en estos niños se aso-cia a mejor control metabólico y estado nutricional y disminución de losepisodios de hipoglucemia. La explicación patogénica de la frecuenteasociación entre ambas enfermedades viene dada por la presencia deuna base genética común en relación a los genes del sistema HLA.

Síndrome de DownEstá demostrada en numerosas series una clara asociación del Sín-

drome de Down y la enfermedad celíaca, encontrándose altas prevalen-cias (entre el 4 y el 17%, 100 veces mayor a la población general)(14-16). Se

Enfermedad celíaca. Enfermedades asociadas.Seguimiento y manejo

C. Gutiérrez Junquera

Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Asociación demostrada Asociación posible

Dermatitis herpetiforme Síndrome de TurnerDiabetes melitus insulinodependiente Cardiopatías congénitasEnfermedad tiroidea autoinmune Pericarditis recurrenteDéficit selectivo de IgA SarcoidosisSíndrome de Down Alveolitis fibrosanteNefropatía IgA Hemosiderosis pulmonarSíndrome de Sjögren Fibrosis quísticaColitis microscópica Enfermedad inflamatoria

intestinalArtritis reumatoide Hepatitis autoinmune

Cirrosis biliar primariaEnfermedad de AddisonLupus eritematoso sistémicoVasculitisMiastenia gravisPolimiositisEsquizofrenia

TABLA I. Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca

desconocen las bases fisiopatológicas de esta asociación aunque esconocida la predisposición de los individuos con Síndrome de Downa padecer enfermedades autoinmunes.

Síndrome de TurnerTambién debe descartarse celiaquía en el Síndrome de Turner (pre-

valencias de 6%), especialmente antes de administrar hormona de cre-cimiento, pues la talla de estos niños puede mejorar al instaurar la dietasin gluten(17).

Deficiencia selectiva de Inmunoglobulina AEs la inmunodeficiencia más frecuente en la población, con una

prevalencia aproximada de 1/500 a 1/800. Entre un 2 a un 8% de estossujetos desarrolla enfermedad celíaca. No todos los casos presentansíntomas por lo que se debe realizar despistaje de enfermedad celíacamediante anticuerpos que han de ser siempre de clase IgG.

TRATAMIENTOLa dieta sin gluten (eliminando los derivados de trigo, cebada, cen-

teno y triticale –híbrido de trigo y centeno–) de modo estricto y perma-

nente sigue constituyendo el único tratamiento eficaz en la enfermedadcelíaca(2,5) (Tabla II). Dicha dieta ha de ser de por vida, es más cara queuna dieta normal y puede provocar algunas limitaciones sociales espe-cialmente a los adolescentes, por lo que nunca debe recomendarse sinun diagnóstico firme basado en los hallazgos de la mucosa intestinalcon dieta libre.

Diversos estudios inmunológicos in vitro y estudios de provocaciónin vivo apoyan la posibilidad de que la avena no es tóxica para el celiaco.Sin embargo, existe cierta precaución a la hora de recomendar a losceliacos el consumo libre de avena, debido a la posibilidad de conta-minación de la misma por otros cereales con gluten en su procesa-miento(18).

El cumplimiento de una dieta sin gluten es en ocasiones una tareadifícil, debido a posibles situaciones que favorecen la ingestión invo-luntaria del mismo. Muchos alimentos manufacturados contienen glu-ten para mejorar sus características organolépticas, no constando enmuchas ocasiones su composición exacta. En este sentido, las aso-ciaciones de enfermos suponen una ayuda desinteresada e inestima-ble, ofreciendo información y asesoramiento sobre como llevar la dietacorrectamente. También hay que descartar la presencia de gluten en 55

1. Alimentos que con seguridad contienen gluten:• Pan y harinas de trigo, cebada, centeno o triticale• Bollos, pasteles, tartas y demás productos de pastelería• Galletas, bizcochos y productos de repostería• Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y sémola de trigo• Leches y bebidas malteadas• Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, whisky, agua de cebada, algunos licores, etc.• Productos manufacturados en los que entre en su composición cualquiera de las harinas citadas y en cualquiera de sus formas: almidones,

almidones modificados, féculas, harinas y proteínas

2. Alimentos que pueden contener gluten. Solamente permitidos previo informe del fabricante que no contienen gluten: • Embutidos: choped, mortadela, chorizo, morcilla, etc.• Quesos fundidos de sabores• Patés diversos• Conservas de carnes• Conservas de pescados con distintas salsas• Caramelos y gominolas• Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina• Frutos secos tostados con sal• Helados• Sucedáneos de chocolate• Colorante alimentario

3. Alimentos que no contienen gluten:• Leche y derivados: quesos, requesón, nata, yogures naturales y de sabores y cuajada• Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamón serrano y cocido de calidad extra• Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite• Huevos• Verduras, hortalizas y tubérculos• Frutas• Arroz, maíz y tapioca así como sus derivados• Todo tipo de legumbres• Azucar y miel• Aceites, mantequillas• Café en grano o molido, infusiones y refrescos• Toda clase de vinos y bebidas espumosas• Frutos secos naturales y fritos (con o sin sal)• Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales

TABLA II. Clasificación de alimentos según su contenido en gluten

medicamentos. Con fecha 12 de Julio de 1989, de la Dirección Gene-ral de Farmacia y Productos Sanitarios existe una resolución por la quese dan normas para la declaración obligatoria de gluten presente comoexcipiente en las especialidades farmacéuticas –incluidas las genéri-cas–, siendo labor del médico asegurarse de la ausencia de glutenantes de su administración. Otro problema importante es la posible con-taminación de productos que presumiblemente son exentos de gluten,pudiendo ocurrir en las granjas, molinos, cadenas procesadores de ali-mentos, almacenes, restaurantes, panaderías o en cualquier lugar dondevarios ingredientes se mezclan.

El seguimiento de estos enfermos debe realizarse periódicamentetras la instauración de la dieta para solucionar los problemas plantea-dos, revisar posibles transgresiones y comprobar la normalización clí-nica y funcional, así como del crecimiento.

La mayoría de los niños responden rápidamente a la dieta sin glu-ten. En la primera semana de tratamiento mejora el apetito y los cam-bios de carácter, posteriormente se normaliza el tránsito intestinal, desa-parece la distensión abdominal y mejora la curva de peso. Cuando nose produce una evolución favorable la causa más probable es la ingestainadvertida de gluten por lo que debe revisarse la dieta. También esnecesario tener en cuenta otros diagnósticos concomitantes como into-lerancia a proteínas de leche de vaca o soja, giardiasis crónica o másinfrecuentemente insuficiencia pancreática u otras enteropatías con-génitas o autoinmunes. En lactantes muy deteriorados desde el puntode vista nutricional puede ser necesario administrar fórmulas semiele-mentales hasta el reestablecimiento de la mucosa intestinal tras laretirada del gluten. En otras ocasiones son necesarios suplementosminerales y/o vitamínicos (hierro y ácido fólico). En adultos otras con-sideraciones posibles son el esprue refractario, la yeyunoileítis ulcera-tiva y el linfoma de células T asociado a enteropatía.

Las nuevas estrategias terapéuticas que se encuentran en fase deinvestigación se basan en los hallazgos actuales sobre la patogenia dela enfermedad y van dirigidos a la posible destrucción de los epítoposinmunogénicos contenidos en la gliadina (péptido 33-mer) que condu-cen a la proliferación de células T cooperadoras con producción decitoquinas, inflamación celular y atrofia vellositaria(19,20). Las propuestasvaloran la posibilidad de conseguir evitar el proceso autoinmune aúncon la ingesta regular de gluten(21), aunque todavía están lejos de seraplicadas en la práctica clínica. Estas incluyen:1. Manipulación genética del trigo para modificar la secuencia de ami-

noácidos, aunque parece técnicamente difícil.2. Detoxificación del gluten en el intestino. Se ha comprobado que

el péptido 33-mer es degradado por una endopeptidasa bacterianaen un modelo animal(22,23). Esto apuntaría a la posibilidad de admi-nistrarse una dieta libre junto con la ingestión de alguna endo-peptidasa que detoxificara el gluten, aunque permanece por demos-trar que este tratamiento sea eficaz en la práctica clínica.

3. Inmunoterapia con los epítopos inmunogénicos para generar tole-rancia y modificar la respuesta de los linfocitos T.

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONESLas principales complicaciones se producen en la enfermedad celí-

aca no tratada e incluyen enfermedades autoinmunes y neoplasias. Ladieta sin gluten establecida de modo precoz, especialmente durante lainfancia, puede reducir el riesgo de ambas complicaciones, lo queresalta la necesidad de un diagnóstico y tratamiento tempranos.

Hasta un 10 a 15% de los celiacos adultos que no siguen ade-cuadamente la dieta sin gluten presentan cáncer gastrointestinal (elmás frecuentemente asociado es el linfoma de células T asociado aenteropatía), con una mortalidad 1,9 veces superior a población no celí-aca(24). Estos datos han sido confirmados en estudios recientes amplios,así en la cohorte de enfermos celiacos suecos (11.019 en total), el riesgorelativo de linfoma no Hodgkin fue del 6,3%, pero con un descenso sig-

nificativo a lo largo de los años desde la década de los 70 (riesgo rela-tivo 12) hasta la de los 90 (riesgo relativo 3)(25). Esta disminución estáprobablemente en relación a la identificación precoz de formas atípi-cas y silentes de la enfermedad y a la instauración precoz de la dietasin gluten.

La enfermedad celíaca no tratada también puede conducir a com-plicaciones nutricionales (osteopenia-osteoporosis) y problemas gine-cológicos (infertilidad) y obstétricos (abortos de repetición).

La alta prevalencia de esta enfermedad, la frecuente escasez desíntomas y la posibilidad de prevenir enfermedades autoinmunes y neo-plasias gastrointestinales han conducido a la consideración de la utili-dad de un despistaje universal de la enfermedad. Sin embargo, exis-ten algunos argumentos en contra del mismo(2). Por una parte, la historianatural de la enfermedad no diagnosticada es desconocida, ya que lamayoría de los estudios se han realizado en enfermos con sintomato-logía clínica, lo que ha podido conducir a un sesgo que sobreestimelos riesgos. Así, en un estudio multicéntrico que ha evaluado la preva-lencia de enfermedad celíaca en sujetos con linfoma no Hodgkin, se hademostrado un incremento de riesgo de este cáncer en población celí-aca, con respecto a la población general, pero con un riesgo relativomuy inferior a los obtenidos en celiacos sintomáticos que no cumplíanel tratamiento(26). Tampoco se ha establecido la edad ideal para reali-zar el despistaje, ni si sería necesario repetirlo periódicamente. Pro-bablemente, con un alto grado de sospecha diagnóstica, reconociendolas forma atípicas de la enfermedad y el estudio de familiares y enfer-medades asociadas puede detectarse una gran parte de casos de enfer-medad celíaca, correspondiente a la porción sumergida del iceberg.

RESUMENEn los últimos años se ha hecho evidente que la enfermedad celí-

aca es mucho más frecuente de lo que se pensaba y que puede estarpresente en sujetos asintomáticos o con manifestaciones únicamenteextraintestinales. El mayor conocimiento de las muchas facetas de estaenfermedad y el alto grado de sospecha por parte del pediatra de Aten-ción Primaria y de los diversos especialistas pediátricos incrementarásin duda su diagnóstico. La dieta sin gluten de por vida constituye untratamiento eficaz aunque su cumplimiento puede ser difícil. Con losnuevos datos sobre su patogenia se abre un campo de investigaciónde nuevas modalidades terapéuticas.

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58

Uno de los núcleos presentes en la sociedad que más ha cambiadoen los últimos años es la familia. Lejos queda ya la familia extensa ypatriarcal de los años 50 y 60 en la que la estructura formada por padrese hijos con un modelo de autoridad perfectamente establecido era indis-cutible.

Según la Oficina Estadística de las Comunidades Europeas (Euros-tat) más de la mitad de los europeos (el 55%) vive en lo que conoce-mos como una familia tradicional, es decir, un hogar formado por unapareja de adultos de diferente sexo con niños. Otras formas de familia,por ejemplo, las parejas sin niños ya constituyen el 19% de los hoga-res y el 11% de la población vive sola en lo que se denomina hoga-res unipersonales. Se detecta un aumento de las familias monopa-rentales, más frecuentemente formadas por madres solteras, que alcanzaya al 7% de la población, con una incidencia mayor en Irlanda, Finlan-dia y el Reino Unido. Otras formas de convivencia son las parejas ouniones de hecho entre un hombre y una mujer, detectándose dife-rencias entre los países del norte y del sur ya que mientras en Dina-marca las parejas de hecho constituyen el 25% de todas las parejas yel 72% de las parejas entre 16 y 29 años, sólo un 6% y un 10%, res-pectivamente, de los jóvenes italianos, españoles, portugueses y grie-gos forman parte de este tipo de uniones. Se reconoce además un nuevotipo de familia: las parejas de hombres gay y las parejas de mujereslesbianas que están reclamando el derecho a criar a sus propios hijos,abogando por la custodia, y el derecho a la adopción (Frías, Llobell yMonterde, 2003).

A la familia, en general, se le atribuyen unas variables estructura-les y unas variables funcionales, las primeras hacen referencia al númerode miembros que la componen y su organización; las segundas a lasfunciones que la familia tiene en el desarrollo de los hijos: cuidado, pro-tección, crianza y educación de los más pequeños. De estas variablesson las estructurales las que más transformación han sufrido, mien-tras que se mantienen las funciones que la familia desempeña en lacrianza de los hijos y por tanto en el desarrollo de la sociedad.

El niño/a necesita la familia para crecer, este es el contexto en elque se desarrolla física, emocional, cognitiva, social y moralmente. Sieste contexto falla y no aporta al niño el clima de protección, afecto,normas y relaciones positivas que necesita, su crecimiento se veafectado. La psicología reiteradamente ha señalado la importancia delos primeros años de vida para un buen crecimiento y maduración delniño y el importante papel de la familia durante esta etapa.

Los diferentes tipos de familia son más o menos frecuentes en nues-tra sociedad: la familia formada por padres e hijos, la familia monopa-rental por divorcio o separación, las familias en las que ambos miem-bros de la pareja o solo una persona optan por la adopción de un hijo,o las parejas de homosexuales que también adoptan un niño. Este últimotipo no está aún regulado en nuestro país, pero en otros países hay estu-dios sobre el desarrollo y adaptación de los niños en estos contextos.

Las principales dimensiones de la vida familiar que influyen direc-tamente en el desarrollo personal de los hijos y que son importantes seacual sea la estructura y composición de la familia hacen referencia alafecto, la legislación y la comunicación. Presentamos a continuaciónalgunos resultados de estudios realizados, la mayoría de ellos en pobla-ción española, sobre la relación entre los diferentes estilos de crianzay el desarrollo y conducta de los hijos (variables funcionales), así como

el efecto de la estructura de la familia en los procesos psíquicos y com-portamentales evaluados.

RESULTADOS GENERALES SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LOSESTILOS DE CRIANZA Y EL DESARROLLO PERSONAL DE LOSHIJOS

Diferentes estudios permiten establecer una relación entre los esti-los de crianza y el desarrollo prosocial de los hijos, concluyendo laimportancia de la dimensión afectiva en las relaciones familiares. Elamor como dimensión que incluye la evaluación positiva del hijo, inte-rés y apoyo emocional, junto con la coherencia en la aplicación de lasnormas (control) resulta ser el estilo educativo más relacionado positi-vamente con el razonamiento internalizado y autónomo, centrado enprincipios de igualdad y orientado a las necesidades del otro, con laempatía y con el comportamiento prosocial. Por el contrario, las rela-ciones cargadas de hostilidad, críticas y rigidez excesivas, junto conuna actitud de rechazo o ignorancia del hijo/a inhiben la disposiciónprosocial (Carlo, Raffaelli, et al., 1999; Mestre, Samper, Tur y Diez, 2001;Roa y Del Barrio, 2001).

En el marco de la investigación actual sobre el tema nos plantea-mos en un reciente estudio establecer un perfil diferencial de los ado-lescentes con conducta agresiva y de aquellos con una alta disposi-ción prosocial, con el fin de establecer aquellas variables personales yfamiliares que alcanzan un mayor poder predictor de dichas conduc-tas (Mestre, Samper y Nácher, 2004, en prensa). La evaluación de 1.285adolescentes con edades comprendidas entre los 13 y los 18 años per-mite concluir un mayor peso en la prevención del comportamiento agre-sivo de las variables personales. Las dos dimensiones que aparecencon una correlación más alta con la agresividad y por tanto con mayorpoder predictor son la inestabilidad emocional y la ira evaluada comorasgo o disposición, lo que indica que la falta de autocontrol en situa-

Infancia y familiaNuevos tipos de familia

M.V. Mestre Escrivá

Catedrática de Psicología Básica. Decana de la Facultat de Psicología de la Universitat de València

Función 1

Inestabilidad emocional .844Ira rasgo .527Exteriorización ira .517Autocontrol ira -.350Ira estado .333Preocupación empática -.274Hostilidad - Mª .254Hostilidad - Pª .231Hostilidad y autonomía - Mª .131Autonomía - Mª .123Hostilidad y autonomía - Pª .121Amor y control - Pª -.094Autonomía - Pª .092Amor y control - Mª -.066

ª Esta variable no se emplea en el análisis

TABLA I. Saturaciones de la variables en la función discriminante(condición alta/baja agresividad)

Sesión Plenaria

ciones sociales como resultado de la escasa capacidad para frenarla impulsividad y la emocionalidad, junto con la tendencia a reaccionarcon respuestas de ira, son los principales factores de riesgo del com-portamiento agresivo (Tabla I).

En la predicción del comportamiento prosocial se concluye un mayorpeso de la empatía, tanto en su componente emocional (preocupaciónpor el otro), como en su componente cognitivo (capacidad de ponerseen el lugar del otro o toma de perspectiva), así como el autocontrol antela ira. Si bien en la predicción del comportamiento agresivo perdíanfuerza los estilos educativos de los padres ante el peso de las emo-ciones incontroladas, en la función discriminante de alta/baja conductaprosocial está presente el clima familiar caracterizado por el afecto y elcontrol como la dimensión de la vida familiar que guarda una correla-ción más alta con el comportamiento prosocial y por lo tanto con unfuerte poder predictor de la misma (Tabla II).

RESULTADOS SEGÚN TIPOS DE FAMILIA: AMBOS PADRES OMONOPARENTAL

Estudios realizados en nuestra población con muestras amplias desujetos que abarcan la infancia y la adolescencia constatan diferenciassignificativas en procesos psicológicos y comportamentales en funciónde la variable “presencia o no de ambos padres en el hogar”.

En una investigación reciente con una muestra de 1.400 sujetos conuna edad comprendida entre los 9 y 13 años los ANOVAS realizadosen función de dicha variable muestran que son los hijos que no convi-ven con ambos padres en el hogar los que muestran una mayor ines-tabilidad emocional y mayor número de conductas agresivas físicas yverbales (F= 6,45 y F= 4012 respectivamente, sig. 01).

Los análisis sobre los estilos de crianza que el padre y la madreejercen en función de esta variable también constatan diferencias sig-nificativas en algunos factores: son los hijos que conviven en el hogarcon ambos padres los que perciben, tanto por parte del padre comopor parte de la madre, una mayor autonomía, una mayor evaluaciónpositiva de sus comportamientos, más afecto y a la vez una mayor cohe-rencia y consistencia en la aplicación de normas y su cumplimiento(Mestre et al., 2002-2004). Estos primeros resultados de esta investi-gación, aún en curso, apuntan a una mayor presencia en los hogarescon ambos padres de dos dimensiones básicas de la vida familiar: elafecto y el control; variables que diferentes autores han señalado comolas más relevantes para un buen crecimiento personal, emocional ysocial de los hijos (Kaslow, 1996; Del Barrio, 1998; Mestre et al., 2001).

LA ADOPCIÓN: VARIABLES RELACIONADAS CON LAADAPTACIÓN DEL MENOR EN SU FAMILIA

La adopción es hoy en día un tema actual, cuyo interés creceprogresivamente. Su vigencia social resulta incuestionable si atende-mos al incremento exponencial de niños adoptados por padres espa-ñoles, especialmente en adopciones internacionales.

El hecho de la adopción no es nuevo, pero sí lo es su frecuenciacreciente y el consiguiente impacto social que la adopción hoy tiene.En la adopción todos los niños, a mayor o menor edad, han sufrido unaexperiencia de abandono y abandono por parte de los adultos más "sig-nificativos" para ellos, experiencia que es necesario considerar en elproceso de integración y adaptación al nuevo hogar. Además, la incor-poración de un niño a una familia adoptiva suele constituir una fuentede ansiedad y preocupación tanto para él como para los padres, a lavez que les exige desplegar todos los recursos y habilidades de los queambos disponen.

Las características con las que el niño llega al nuevo hogar comolas de los padres que lo acogen pueden ser variables de riesgo o deprotección en el proceso de integración mutua (Polaino et al., 2001).

Diferentes estudios realizados en población española y también enotros países consideran como adopciones especiales aquellas en lasque se dan una o más de las siguientes variables: niños mayores deseis años, grupo de hermanos, de etnia minoritaria, con necesidadeseducativas especiales (Palacios et al., 1996).

Centrándonos en los menores, se consideran factores de riesgo:tener una edad avanzada al iniciar el acogimiento, haber sufrido malostratos, haber pasado por un período de institucionalización prolongado,haber vivido otros acogimientos previos que fracasaron, ser acogidojunto a hermanos o pertenecer a una etnia minoritaria (Fernández y Fuen-tes, 2001). Además, una vez se inicia la convivencia en la nueva fami-lia, la aparición de problemas conductuales y emocionales en el niño ylos procesos de vinculación afectiva que haya pueden influir de maneradecisiva en la adaptación. Por lo tanto, tal como se observa en la fig.1 las variables implicadas en el proceso de adopción se refieren a lospadres, a los niños y al contexto.

En un estudio realizado recientemente en población valenciana apartir del análisis de 168 expedientes de adopción se constatan las 59

Función 1

Preocupación empática .745Toma de perspectiva .580Autocontrol ira .453Amor y control - M .384Amor y control - P .364Ira rasgo -.335Ira estado -.308Hedonista -.265Hostilidad - Mª -.261Hostilidad y autonomía - Pª -.194Hostilidad - Pª -.190Autonomía - P -.161Hostilidad y autonomía - Mª -.146Autonomía - M -.082

ª Esta variable no se emplea en el análisis

TABLA II. Saturaciones de la variables en la funcióndiscriminante (condición alta/baja prosocialidad)

• Motivaciones• Expectativas• Calidad de la relación conyugal• Estilos educativos• Actitudes y habilidades específicas de la parentalidad adoptiva

PADRES

• Redes de apoyo familiar y social• Actitudes sociales hacia la vinculación adoptiva• Selección y formación previa de los padres

CONTEXTO

Proceso de adaptación

ADOPCIÓN

• Historia de maltrato• Edad• Itinerario de institucionalización• Acogimientos previos• Contactos con la familia biológica• Problemas de conducta• Problemas en el establecimiento de vínculos afectivos

NIÑOS

FIGURA 1. Factores implicados en el proceso de adopción

variables relacionadas con un buen ajuste o por el contrario desadap-tación y conflictividad familiar en el proceso de adopción (Mestre et al.,2003).

Se trata de establecer las variables personales, características socia-les y perfil psicológico que pueden predecir una buena adaptación fami-liar en el proceso de adopción, o por el contrario, aquellas variablesque constituyan factores de riesgo de conflictividad familiar que lleveal fracaso o de lugar a problemas emocionales en los miembros de lafamilia.

Los resultados constatan un porcentaje mayor de seguimiento sinproblemas en aquellos menores que no tienen ninguna de las caracte-rísticas de adopciones especiales mencionadas anteriormente o tansolo tienen una de ellas (75%) (Fig. 2), mientras que dicho porcentajedisminuye en el grupo que podríamos llamar de adopciones especia-les (50%). Este resultado se corrobora si atendemos a que hay casi eldoble de fracasos en este último grupo. Además las diferencias en elgrado y calidad de la adaptación van en paralelo a las diferencias enproblemas conductuales. También al analizar estas variables en el grupode adopciones especiales se constata que 24 menores presentan pro-blemas de conducta, frente a 36 que no los presentan, mientras que enel grupo que no reúne dichos factores de riesgo (que caracterizan a lasadopciones especiales) tan sólo 26 presentan dichos problemas, frentea 82 que carecen de ellos. Es decir, la incidencia de problemas de con-ducta, la probabilidad de fracaso, o la aparición de problemas querequieran asistencia psicológica, aunque tengan buen pronóstico essignificativamente mayor en los menores que incluiríamos dentro de losfactores de riesgo de las adopciones especiales.

Este resultado debe encender una luz de alarma si el menor queva a entrar en una nueva familia reúne varias de las características quepermiten definir su adopción como “especial”. Esto no quiere decir queno debe facilitarse la adopción, sino más bien lo que significa es quesi se dan las características de alto riesgo, el menor y su familia adop-tiva deben estar acompañados por un apoyo psicológico durante perí-odos largos, ya que es muy previsible que surjan problemas que requie-ran atención psicológica, pero que con dicha atención tengan un buenpronóstico.

PAREJAS DE HOMOSEXUALES Y CRECIMIENTO DE SUS HIJOSDiferentes estudios analizan la valoración que se realiza sobre el

ajuste emocional, cognitivo y afectivo de los niños que son educadospor padres homosexuales.

En términos generales, la evidencia científica señala que las facul-tades parentales de los padres gay y mujeres lesbianas no difieren esta-dísticamente de las de los padres heterosexuales (Allen y Burell, 1996;Brewaeys y Hall, 1997; Goodman, Emery y Haugaard, 1998; Patterson,1992).

Los datos de estudios realizados en otras poblaciones con más tra-dición en este nuevo tipo de familia muestran que los padres y madreshomosexuales ejercen sus funciones parentales de cuidado, afecto yorientación de un modo no diferente estadísticamente al de los padresheterosexuales.

Además, los niños que tienen padres gay o lesbianas tampoco estánen mayor riesgo de abuso sexual que los niños criados por padres hete-rosexuales. En realidad, el 95% de todos los abusos sexuales cometi-dos contra las niñas y el 80% de los abusos a varones son perpetradospor hombres heterosexuales.

La evidencia científica también indica que no hay diferencias entreniños criados por padres heterosexuales y los criados por padres gayo madres lesbianas en su funcionamiento emocional, ajuste con-ductual relacionado con problemas de conducta o insociabilidad, fun-cionamiento cognitivo relacionado con la inteligencia, funcionamientosocial y cuestiones relacionadas con su preferencia sexual como iden-tidad de género, comportamiento sexual u orientación sexual.

Los datos señalan que la probabilidad de que estos niños seanadultos gay o lesbianas no es mayor que la de los niños de padresheterosexuales, situándose en un 10% aproximadamente la preva-lencia de homosexualidad en los hijos de padres gay o madres les-bianas, resultado similar a la prevalencia de la orientación homose-xual en la población general. Por tanto los hijos de estas familiasdesarrollan una identidad sexual (sentirse hombre o mujer) que nose ve afectada por la orientación sexual de sus padres. Además, losroles de género de estos chicos y chicas son perfectamente ajusta-das.

Por tanto, podemos concluir que los hijos de homosexuales se desa-rrollan de la misma manera que los hijos de heterosexuales y la calidadde su ajuste y equilibrio personal y social depende más de las aptitu-des de los padres que de su condición sexual. Ser un buen padre o unabuena madre no está relacionado con ser heterosexual u homosexualsino con saber cubrir las necesidades que los niños manifiestan, daramor y consistencia en las relaciones familiares.

Por tanto, podemos concluir que la estructura familiar, así como losestilos de ejercer las funciones de crianza y educación de los hijos influ-yen en su desarrollo personal que incluye procesos emocionales, cog-nitivos y sociales.

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

Buena, pero... Mala Seguimiento

Hasta una Más de una

FIGURA 2: Proceso de adaptación a la nueva familiadependiendo del número de características de adopciónespecial

• Casi un 75% de éxito SI NO hay características de adopciónespecial o SOLO UNA

• Grupo de adopciones especiales disminuye al 50%

61

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62

RESUMENLos cambios sociales se producen cada vez con mayor rapidez

afectando a todas las estructuras que sustentan al niño y al adolescente:familia, escuela, economía, relación, comunicación y costumbres.

En la transición a la edad adulta los padres y la sociedad tienenla obligación de arbitrar las medidas necesarias para que la poblaciónjoven no vea alterado su desarrollo psico-social, y para que no seproduzcan conductas generadoras de patología crónica. Los factoresprotectores básicos emanarán de la familia que será comunicadora ycomprensiva, responsable, afectiva, educadora y deberá estar estruc-turada. Las disfunciones familiares pueden ser un grave problema paraque los hijos adquieran la madurez y el equilibrio necesarios.

La familia debe prevenir la violencia, ser ejemplarizante y educar asus hijos para que hagan un correcto uso de los medios de comuni-cación sabiendo discernir además los mensajes inadecuados de lapublicidad.

La sociedad justa y equilibrada amparará a sus miembros y laescuela será el punto de convergencia de profesores, padres y edu-cadores en programas de educación para la salud, la paz y la convi-vencia, la igualdad de sexos y la educación vial y medio ambiental.

En los adolescentes se consideran indicadores de la existencia defactores protectores el ejercicio físico regular, la correcta higiene den-tal, buena alimentación, uso del cinturón de seguridad y sueño ade-cuado.

INTRODUCCIÓNEntendemos como desarrollo psico-social el proceso de diferen-

ciación progresiva del sistema nervioso central que permite la adquisi-ción de funciones motoras, del lenguaje, cognoscitivas y sociales quefacultan al sujeto para vivir con normalidad en el seno de la familia y dela sociedad.

Los cambios sociales que antes se producían cada 10-20 añosse producen ahora cada 5-10 años afectando de alguna forma a lasfamilias y a sus hijos. La organización económica de la asistencia sani-taria y los sistemas de los servicios sociales experimentan un profundocambio, que nunca se había producido con esta intensidad a lo largode la historia. Cada vez más la pediatría es comunitaria, como sostienela American Academy of Pediatrics, preocupándose por toda la pobla-ción(1) a nivel preventivo y asistencial.

Esta visión comunitaria implica una nueva perspectiva que amplíala atención del pediatra a todos los niños(1), con un compromiso parautilizar todos los recursos disponibles en la práctica clínica. Respon-diendo a esos conceptos es necesario conocer los factores protecto-res que contribuirán a que el niño y el adolescente no se vean afecta-dos por los profundos cambios que experimenta la sociedad y la familia.

FACTORES FAMILIARESSon a nuestro juicio los más importantes. Podríamos decir que la

familia que desee proteger a sus hijos deberá ser responsable, estarestructurada, ser afectiva y educadora, con buena comunicación y com-prensiva ante ciertas situaciones de los hijos. Además, existirá una auto-ridad “afectiva”, compartida y responsable.

Los padres y la familia en general deben ser modelos ejemplariza-dores en el no consumo de sustancias tóxicas. Son bien conocidas las

repercusiones de la drogadicción de los padres en los hijos(2) no sólopor los efectos patológicos durante embarazo y parto sino también enlos períodos de recién nacido, lactante y años posteriores ocasionandomúltiples efectos médicos y sociales. Es obligada la prevención de ladrogadicción en la familia para evitar la desaparición del primer factorprotector en el desarrollo psico-social del niño(3).

La disfunción familiar y las separaciones matrimoniales en crecienteaumento pueden llegar a constituir una epidemia. M. Ruiz Lozano en Mur-cia refiere que el porcentaje de niños que acuden a la consulta de psi-quiatría infanto-juvenil por la separación de sus padres ha pasado del10% en 1991 al 17% en 1999. Rojas Marcos afirma(4) que en Hamburgode cada cuatro matrimonios fracasan tres, en Baviera se rompen dos decada cuatro, en París fracasa uno de cada dos y en Inglaterra 1,8 de cada3. En España se firmaron en 1998 alrededor de 90.000 rupturas frente alas 59.538 de 1990. En 2002 las rupturas matrimoniales aumentaron un11 por ciento respecto al año anterior afectando a 115.000 parejas. Enconcreto se produjeron 73.500 separaciones y 41.500 divorcios.

Frente a la entronización de la razón en el siglo XVIII y la exaltaciónde los sentimientos en el XIX, los últimos años del siglo XX y los pri-meros del XXI se caracterizan por la disonancia entre corazón, cabezay cultura, cada uno por su lado, un camino que multiplicará la frustra-ción y las depresiones. Las posibilidades de determinar la conductapropia cada vez serán más reducidas ya que a nuestra carga genéticase sumará la ambiental con un peso creciente.

Hay que destacar como dicen Castells y Silber(5) que las familiascon conflictos predisponen por lo general, a que los hijos tengan másproblemas que las familias en que no hubo ruptura. La prueba de Apgarfamiliar reproducida en la tabla I puede ser útil en la detección deproblemas como técnica sencilla de cribado.

Los modos de afrontar por parte de los padres problemas como laviolencia, el cuidado de los mayores, el racismo, la justicia, el amor y latolerancia influirán de forma tajante en sus hijos. Sería deseable quela Pediatría Social y los Servicios de Salud Mental aunaran esfuerzosen la prevención y tratamiento de la familia disociada que puede pro-ducir graves consecuencias en los hijos(6).

A modo de resumen hacemos nuestra la reflexión de Juan Gon-zález-Aleo: ”Ante las tensiones, conflictos y violencia que amenazan laconvivencia y la armonía de la familia, de la escuela y de otros ámbitossociales, la transmisión de valores por parte de los padres y la interio-rización de éstos por parte de los hijos parece la mejor de las respuestas”.

Factores familiares que inciden en la formación de unapersonalidad violenta• Familias inestables con problemas de desempleo, sin identidad y

con un gran componente de amargura.• Niños no deseados.• Malos tratos físicos o psicológicos, o abusos sexuales.• Madre incapaz de entender las necesidades afectivas de su hijo.• Padre distante, ausente o violento incapaz de dar cariño.• La ausencia total de autoridad y límites, el “todo vale”.• Las continuas disputas en la familia y entre la pareja.• Abuso de alcohol, tabaco, consumo de drogas ilegales.• Ausencia constante y prolongada de los padres del hogar familiar.• Incomunicación entre padres e hijos.

Factores de riesgo y factores protectores

G. Castellano Barca

Centro de Salud La Vega. Z. Consulta Joven. Cantabria

Una parte importante de los factores de riesgo enumerados comopredisponentes para la formación de una personalidad violenta sonvigentes también para la adolescencia-juventud donde la agresividadentre iguales o fenómeno “bullying” tiene especial importancia.

FACTORES SOCIALES Y CULTURALESEs evidente que una sociedad justa, equilibrada, que trata de ampa-

rar a todos sus miembros, que promueve la educación para la salud, laeducación ambiental y la educación para la paz y la convivencia y laigualdad de sexos, ejercerá un valioso efecto protector en el desarro-llo psico-social del niño y del adolescente.

La pobreza, la degradación, la marginación, el bajo nivel cultural yla permisividad en el consumo de sustancias tóxicas, legales e ilega-les, comprometerán gravemente la adquisición de hábitos y actitudessaludables.

La violencia en la sociedadLa violencia y los comportamientos agresivos se aprenden en los

primeros años de vida y se manifiestan de forma rotunda en la ado-lescencia y en la edad adulta. Influyen factores genéticos, cultura-les, sociales y sobre todo familiares, ya tratados, determinandocual va a ser el carácter y la personalidad del sujeto. Entre los fac-tores socio-culturales que predisponen a la violencia destacan lossiguientes:• En las grandes ciudades se tiende a vivir de forma aislada y en sole-

dad.• Se fomenta la competitividad olvidando sentimientos y afectos.• En muchas ocasiones el único modelo a seguir es la TV con pro-

gramas llenos de violencia.• Aumenta la indiferencia hacia las personas mayores.• Se fomenta “el tener” antes que”el ser”.

En España se producen 22.000 denuncias anuales por violenciadoméstica contra la mujer (menos del 10% de todos los casos). Recor-demos que en EE.UU. las muertes relacionadas con armas de fuegoson la segunda causa de muerte entre los jóvenes(7) y que en Suiza lossuicidios en adolescentes y jóvenes constituyen la segunda causa demuerte para esa edad. La American Academy of Pediatrics (AAP)sostiene el importante papel de los pediatras en la prevención comu-nitaria y en su informe titulado “papel del pediatra en la prevención dela violencia juvenil en la práctica clínica y a nivel comunitario”(8) realizóuna afirmación audaz. Por primera vez, la American Academy of Pedia-trics defiende que la prevención de la violencia y la promoción del paci-fismo se integren totalmente en la formación clínica, en la práctica y enlas actividades comunitarias de los pediatras.

Los medios de comunicaciónTienen gran responsabilidad en la difusión de la violencia, sexo fácil

y aparente inocuidad en el consumo de sustancias tóxicas, especial-mente TV y cine(9). El 90% de los dibujos animados según RodríguezSacristán incitan a la violencia. En un estudio realizado por la Secciónde Pediatría Extrahospitalaria de Cantabria en 1998(10) el consumo deTV de niños de 2 a 5 años es de 9 horas/semana, en los de 6 a 9 años12 horas/semana y en los de 10 a 13 años 14,3 horas/semana. En 2003cada español dedicó una media de 219 minutos diarios a ver televisióna lo que hay que añadir que en las emisiones nocturnas de 2002 y 2003la cuarta parte del tiempo fue dedicada a la publicidad.

El porcentaje de niños con TV en su habitación aumenta con la edad(el 10% en los pequeños, 15% en los medianos y 19% en los mayores).Otros datos aparecidos en ese estudio llevan a la conclusión de que sedebe limitar el consumo a menos de 2 horas/día y que a más horas deTV corresponde la aparición de múltiples factores de riesgo.

Desde que la TV llegó a las islas Fijii en 1994 se ha disparado elnúmero de jóvenes que quieren adelgazar. El 2 de junio de 1999 llególa televisión a Bután, un pequeño país del Himalaya que en principio noemitiría películas o programas que pudieran alterar la identidad étnicay cultural de los butaneses. Es evidente que el uso adecuado de losmedios de comunicación es beneficioso y que corresponde a las fami-lias y a la sociedad la tutela adecuada porque la violencia y otrasconductas inadecuadas son un asunto de salud(11).

En los últimos años irrumpe en nuestras vidas internet que ofreceinfinitas posibilidades pero que también puede originar graves riesgosen nuestros niños y adolescentes.

Consumismo y publicidadLa tendencia a la adquisición de todo tipo de productos, muchos de

ellos innecesarios, va en aumento, “el niño pide y el niño tiene”. Ese fácilacceso a todo no es beneficioso, ya que no valora debidamente el esfuerzo.Cuando un niño ve a sus padres extraer dinero de un cajero automático conuna tarjeta de crédito quizá pueda pensar que las cosas son muy fáciles.

El continuo ceder de los padres se debe en ocasiones a la com-pensación por el escaso tiempo que estos pueden dedicar a sus hijosaunque creemos que tiene más valor la calidad del tiempo dedicadoa los hijos que la cantidad. Tampoco es válido el concepto que a vecesutilizan algunos padres cuando dicen “que mis hijos tendrán lo que yono tuve en mi infancia”. El 36% de los niños selecciona sus juguetes através de TV.

Es obligación de los padres aconsejar y guiar a sus hijos en mate-ria de publicidad ya que ésta no distingue entre formación, informacióny opinión. Propaganda y publicidad no son equivalentes, la primerase dirige más al campo de las ideas y creencias y la segunda al delconsumo. En medios sociológicos solventes se califica a nuestros niñoscomo “consentidos, mimados y consumistas”.

FACTORES ESCOLARESEn nuestra opinión es de importancia vital el papel protector que ejerce

la escuela en el desarrollo psico-social de los niños y adolescentes.En la escuela también se debe prevenir la violencia tal como reco-

mienda Díaz Aguado(12) haciendo asambleas de aula dentro de las tuto-rías en las que se expongan los problemas y se adopte una culturade la no violencia para resolver las tensiones y los conflictos rompiendola conspiración de silencio que impide que se atajen desde el principioestas acciones destructivas.

Además en la escuela deben converger educadores, padres y alum-nos a través del programa para la Educación de la Salud, para la Paz, laConvivencia y la Ética(13) mantenidos a lo largo del tiempo y con un diseñoque permita su evaluación(13).

Es muy importante actuar en la prevención del fracaso escolar(14)

que puede conducir a un cuadro depresivo que a veces es duradero 63

APGAR FAMILIAR NUNCA A VECES SIEMPRE0 1 2

¿Estás satisfecho con la ayuda oapoyo que recibes de tu familiacuando tienes un problema?¿Conversan entre uds. los problemasque tienen en la casa?¿Las decisiones importantesse toman en conjunto en la familia?¿Los fines de semana soncompartidos por todos los de la casa?¿Sientes que tu familia te quiere?

0 a 3 = disfunción familiar severa3 a 6 = disfunción familiar> 6 = funcionamiento familiar adecuado

TABLA I

64

al “focalizar” en ésta situación la imagen que tiene de sí mismo aca-bando en una neurosis de fracaso.

OTROS RIESGOSEl abuso sexual se ha convertido en un elemento de preocupación

teniendo en cuenta que en la única investigación nacional sobre pre-valencia de abusos sexuales hecha por Félix López aparecen cifraspreocupantes, un 15,2% de los varones y un 22,5% de las mujeres mani-fiestan haber sufrido abusos sexuales en su infancia.

Como indica Del Campo Sánchez(15) el abuso sexual está asociadoa factores demográficos (embarazo adolescente y muerte de uno o ambospadres), a cuatro factores de riesgo familiares (maltrato severo, socio-patía materna, vivencia de sucesos negativos y presencia de padrastro),un factor parental (embarazo no deseado) y dos factores de riesgo delpropio menor (género y discapacidad). Según datos publicados corres-pondientes a Cantabria en 2002 en el 28% de los delitos sexuales el agre-sor fue el padre, y en el 70% de los casos alguien cercano a la víctima.

En estudios que evalúan esos indicadores la prevalencia de abusoaumentaba hasta el 24% cuando concurren cuatro o más factores deriesgo .Lo anteriormente expuesto avala la necesidad de que los pedia-tras y profesionales que trabajan con niños y adolescentes-jóvenes esténprevenidos ante los factores de riesgo de un posible abuso sexual.

LA RESILIENCIA: FACTOR PROTECTOR DECISIVOLa resiliencia se define en física como la característica mecánica

que expresa la resistencia de un material a los choques. Cuanta más resi-liencia menos fragilidad. Michael Rutter incorporó en 1985 este término enla psiquiatría infanto-juvenil como una noción afín al concepto psicológicode la resistencia, como refieren Castells y Silber(5). De esta forma, ciertascaracterísticas del entorno social y familiar influirán decisivamente en laresiliencia de un sujeto que expuesto a una situación de riesgo no sucumbepor esos factores protectores que le hacen inmune a los riesgos. De estamanera se explica por qué ante situaciones socio-ambientales y familiaressimilares algunos caen en la drogadicción, o delincuencia y otros no.

Castells y Silber proponen varias resiliencias: asumir responsabilida-des y planificar el futuro, independencia y distanciamiento de los focosde riesgo, asociación con personas de sólida experiencia, iniciativas diver-sas, ideas de creatividad y humor, ideología personal y moralidad. Unaforma útil para producir resiliencias es la actuación en tres conjuntos amplios:1. Mejorar la autonomía, la autoestima y hacer una orientación social

positiva.2. La cohesión, el afecto, la unión de la familia.3. Existencia de sistemas externos de apoyo.

VulnerabilidadEn el polo opuesto a la resiliencia está el concepto de vulnerabili-

dad que define Solnit(16) a tres niveles y que debemos conocer: 1. Vulnerabilidad: evoca sensibilidades y/o debilidades reales y/o laten-

tes inmediatas o diferidas.2. Riesgo: se refiere a una incertidumbre en la respuesta de con-

frontación del niño/a o adolescente con un factor, externo o interno,que provoca una situación de estrés.

3. Dominio: hace referencia a la capacidad de vencer un obstáculo quesurge de exigencias internas, de factores de estrés del entorno y delconflicto entre las tensiones internas y las medio ambientales del entorno.

FACTORES PROTECTORES EN EL ADOLESCENTEPara una mejor comprensión de la importancia que tiene una acción

múltiple a la hora de valorar qué factores protectores son importantescitamos el trabajo de Jessor et al(17) que señala que en los adolescenteslos mejores indicadores para afirmar que un sujeto “tiene factores pro-tectores” son: buena salud dental, práctica de ejercicio con regularidad,sueño adecuado, uso del cinturón de seguridad y dieta saludable.

Aspectos tan diversos revelan que el adolescente que cumple estascondiciones ha hecho un aprendizaje a lo largo de años, dirigido sinduda por sus padres y familiares y con el apoyo de la escuela.

En 1990 el riesgo que mayor impacto producía entre los padres era elconsumo de drogas (34,9% así lo afirmaba) seguido por el alcohol (16,4%)y la falta de trabajo (13,1%). El riesgo de que los hijos fueran víctima de undelito era uno de los menos acusados (5,1%). Esa escala de miedos variabaen función del sexo de los adolescentes. Hoy la violencia es percibidacomo uno de los riesgos más acuciantes, especialmente en las mujeresy en los estudios actuales ocupa un lugar más alto que en 1990.

En opinión de psicólogos y sociólogos es altamente probable queun chico o una chica con un buen respaldo en la familia y en la escuelasea capaz de gestionar sus riesgos gracias a los factores protectoresque imprimen ambas instituciones.

Por otra parte, los determinantes de la salud para los 27 países másricos del mundo que constituyen la Organización de Cooperación yDesarrollo Económico (OCDE) dependen de cuatro factores: herencia,que aporta el 27% y consume el 6,9% del presupuesto sanitario; entornoo medio ambiente, que contribuye con el 19% y gasta el 1,6%; el sis-tema sanitario, que proporciona el 43% y al que se dedica el 90% delgasto; y el estilo de vida, que aporta el 43% y al que se dedica el1,5%.Llama la atención el importante papel que juega el estilo de vidaen el mantenimiento de la salud.

Teniendo en cuenta que los adolescentes se ponen en situacio-nes de riesgo por factores personales, factores familiares y factoresde la comunidad parece evidente que es necesario dedicar mas recur-sos de todo tipo a mejorar la educación integral como primer factorprotector.

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58

Uno de los núcleos presentes en la sociedad que más ha cambiadoen los últimos años es la familia. Lejos queda ya la familia extensa ypatriarcal de los años 50 y 60 en la que la estructura formada por padrese hijos con un modelo de autoridad perfectamente establecido era indis-cutible.

Según la Oficina Estadística de las Comunidades Europeas (Euros-tat) más de la mitad de los europeos (el 55%) vive en lo que conoce-mos como una familia tradicional, es decir, un hogar formado por unapareja de adultos de diferente sexo con niños. Otras formas de familia,por ejemplo, las parejas sin niños ya constituyen el 19% de los hoga-res y el 11% de la población vive sola en lo que se denomina hoga-res unipersonales. Se detecta un aumento de las familias monopa-rentales, más frecuentemente formadas por madres solteras, que alcanzaya al 7% de la población, con una incidencia mayor en Irlanda, Finlan-dia y el Reino Unido. Otras formas de convivencia son las parejas ouniones de hecho entre un hombre y una mujer, detectándose dife-rencias entre los países del norte y del sur ya que mientras en Dina-marca las parejas de hecho constituyen el 25% de todas las parejas yel 72% de las parejas entre 16 y 29 años, sólo un 6% y un 10%, res-pectivamente, de los jóvenes italianos, españoles, portugueses y grie-gos forman parte de este tipo de uniones. Se reconoce además un nuevotipo de familia: las parejas de hombres gay y las parejas de mujereslesbianas que están reclamando el derecho a criar a sus propios hijos,abogando por la custodia, y el derecho a la adopción (Frías, Llobell yMonterde, 2003).

A la familia, en general, se le atribuyen unas variables estructura-les y unas variables funcionales, las primeras hacen referencia al númerode miembros que la componen y su organización; las segundas a lasfunciones que la familia tiene en el desarrollo de los hijos: cuidado, pro-tección, crianza y educación de los más pequeños. De estas variablesson las estructurales las que más transformación han sufrido, mien-tras que se mantienen las funciones que la familia desempeña en lacrianza de los hijos y por tanto en el desarrollo de la sociedad.

El niño/a necesita la familia para crecer, este es el contexto en elque se desarrolla física, emocional, cognitiva, social y moralmente. Sieste contexto falla y no aporta al niño el clima de protección, afecto,normas y relaciones positivas que necesita, su crecimiento se veafectado. La psicología reiteradamente ha señalado la importancia delos primeros años de vida para un buen crecimiento y maduración delniño y el importante papel de la familia durante esta etapa.

Los diferentes tipos de familia son más o menos frecuentes en nues-tra sociedad: la familia formada por padres e hijos, la familia monopa-rental por divorcio o separación, las familias en las que ambos miem-bros de la pareja o solo una persona optan por la adopción de un hijo,o las parejas de homosexuales que también adoptan un niño. Este últimotipo no está aún regulado en nuestro país, pero en otros países hay estu-dios sobre el desarrollo y adaptación de los niños en estos contextos.

Las principales dimensiones de la vida familiar que influyen direc-tamente en el desarrollo personal de los hijos y que son importantes seacual sea la estructura y composición de la familia hacen referencia alafecto, la legislación y la comunicación. Presentamos a continuaciónalgunos resultados de estudios realizados, la mayoría de ellos en pobla-ción española, sobre la relación entre los diferentes estilos de crianzay el desarrollo y conducta de los hijos (variables funcionales), así como

el efecto de la estructura de la familia en los procesos psíquicos y com-portamentales evaluados.

RESULTADOS GENERALES SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LOSESTILOS DE CRIANZA Y EL DESARROLLO PERSONAL DE LOSHIJOS

Diferentes estudios permiten establecer una relación entre los esti-los de crianza y el desarrollo prosocial de los hijos, concluyendo laimportancia de la dimensión afectiva en las relaciones familiares. Elamor como dimensión que incluye la evaluación positiva del hijo, inte-rés y apoyo emocional, junto con la coherencia en la aplicación de lasnormas (control) resulta ser el estilo educativo más relacionado positi-vamente con el razonamiento internalizado y autónomo, centrado enprincipios de igualdad y orientado a las necesidades del otro, con laempatía y con el comportamiento prosocial. Por el contrario, las rela-ciones cargadas de hostilidad, críticas y rigidez excesivas, junto conuna actitud de rechazo o ignorancia del hijo/a inhiben la disposiciónprosocial (Carlo, Raffaelli, et al., 1999; Mestre, Samper, Tur y Diez, 2001;Roa y Del Barrio, 2001).

En el marco de la investigación actual sobre el tema nos plantea-mos en un reciente estudio establecer un perfil diferencial de los ado-lescentes con conducta agresiva y de aquellos con una alta disposi-ción prosocial, con el fin de establecer aquellas variables personales yfamiliares que alcanzan un mayor poder predictor de dichas conduc-tas (Mestre, Samper y Nácher, 2004, en prensa). La evaluación de 1.285adolescentes con edades comprendidas entre los 13 y los 18 años per-mite concluir un mayor peso en la prevención del comportamiento agre-sivo de las variables personales. Las dos dimensiones que aparecencon una correlación más alta con la agresividad y por tanto con mayorpoder predictor son la inestabilidad emocional y la ira evaluada comorasgo o disposición, lo que indica que la falta de autocontrol en situa-

Infancia y familiaNuevos tipos de familia

M.V. Mestre Escrivá

Catedrática de Psicología Básica. Decana de la Facultat de Psicología de la Universitat de València

Función 1

Inestabilidad emocional .844Ira rasgo .527Exteriorización ira .517Autocontrol ira -.350Ira estado .333Preocupación empática -.274Hostilidad - Mª .254Hostilidad - Pª .231Hostilidad y autonomía - Mª .131Autonomía - Mª .123Hostilidad y autonomía - Pª .121Amor y control - Pª -.094Autonomía - Pª .092Amor y control - Mª -.066

ª Esta variable no se emplea en el análisis

TABLA I. Saturaciones de la variables en la función discriminante(condición alta/baja agresividad)

Sesión Plenaria

ciones sociales como resultado de la escasa capacidad para frenarla impulsividad y la emocionalidad, junto con la tendencia a reaccionarcon respuestas de ira, son los principales factores de riesgo del com-portamiento agresivo (Tabla I).

En la predicción del comportamiento prosocial se concluye un mayorpeso de la empatía, tanto en su componente emocional (preocupaciónpor el otro), como en su componente cognitivo (capacidad de ponerseen el lugar del otro o toma de perspectiva), así como el autocontrol antela ira. Si bien en la predicción del comportamiento agresivo perdíanfuerza los estilos educativos de los padres ante el peso de las emo-ciones incontroladas, en la función discriminante de alta/baja conductaprosocial está presente el clima familiar caracterizado por el afecto y elcontrol como la dimensión de la vida familiar que guarda una correla-ción más alta con el comportamiento prosocial y por lo tanto con unfuerte poder predictor de la misma (Tabla II).

RESULTADOS SEGÚN TIPOS DE FAMILIA: AMBOS PADRES OMONOPARENTAL

Estudios realizados en nuestra población con muestras amplias desujetos que abarcan la infancia y la adolescencia constatan diferenciassignificativas en procesos psicológicos y comportamentales en funciónde la variable “presencia o no de ambos padres en el hogar”.

En una investigación reciente con una muestra de 1.400 sujetos conuna edad comprendida entre los 9 y 13 años los ANOVAS realizadosen función de dicha variable muestran que son los hijos que no convi-ven con ambos padres en el hogar los que muestran una mayor ines-tabilidad emocional y mayor número de conductas agresivas físicas yverbales (F= 6,45 y F= 4012 respectivamente, sig. 01).

Los análisis sobre los estilos de crianza que el padre y la madreejercen en función de esta variable también constatan diferencias sig-nificativas en algunos factores: son los hijos que conviven en el hogarcon ambos padres los que perciben, tanto por parte del padre comopor parte de la madre, una mayor autonomía, una mayor evaluaciónpositiva de sus comportamientos, más afecto y a la vez una mayor cohe-rencia y consistencia en la aplicación de normas y su cumplimiento(Mestre et al., 2002-2004). Estos primeros resultados de esta investi-gación, aún en curso, apuntan a una mayor presencia en los hogarescon ambos padres de dos dimensiones básicas de la vida familiar: elafecto y el control; variables que diferentes autores han señalado comolas más relevantes para un buen crecimiento personal, emocional ysocial de los hijos (Kaslow, 1996; Del Barrio, 1998; Mestre et al., 2001).

LA ADOPCIÓN: VARIABLES RELACIONADAS CON LAADAPTACIÓN DEL MENOR EN SU FAMILIA

La adopción es hoy en día un tema actual, cuyo interés creceprogresivamente. Su vigencia social resulta incuestionable si atende-mos al incremento exponencial de niños adoptados por padres espa-ñoles, especialmente en adopciones internacionales.

El hecho de la adopción no es nuevo, pero sí lo es su frecuenciacreciente y el consiguiente impacto social que la adopción hoy tiene.En la adopción todos los niños, a mayor o menor edad, han sufrido unaexperiencia de abandono y abandono por parte de los adultos más "sig-nificativos" para ellos, experiencia que es necesario considerar en elproceso de integración y adaptación al nuevo hogar. Además, la incor-poración de un niño a una familia adoptiva suele constituir una fuentede ansiedad y preocupación tanto para él como para los padres, a lavez que les exige desplegar todos los recursos y habilidades de los queambos disponen.

Las características con las que el niño llega al nuevo hogar comolas de los padres que lo acogen pueden ser variables de riesgo o deprotección en el proceso de integración mutua (Polaino et al., 2001).

Diferentes estudios realizados en población española y también enotros países consideran como adopciones especiales aquellas en lasque se dan una o más de las siguientes variables: niños mayores deseis años, grupo de hermanos, de etnia minoritaria, con necesidadeseducativas especiales (Palacios et al., 1996).

Centrándonos en los menores, se consideran factores de riesgo:tener una edad avanzada al iniciar el acogimiento, haber sufrido malostratos, haber pasado por un período de institucionalización prolongado,haber vivido otros acogimientos previos que fracasaron, ser acogidojunto a hermanos o pertenecer a una etnia minoritaria (Fernández y Fuen-tes, 2001). Además, una vez se inicia la convivencia en la nueva fami-lia, la aparición de problemas conductuales y emocionales en el niño ylos procesos de vinculación afectiva que haya pueden influir de maneradecisiva en la adaptación. Por lo tanto, tal como se observa en la fig.1 las variables implicadas en el proceso de adopción se refieren a lospadres, a los niños y al contexto.

En un estudio realizado recientemente en población valenciana apartir del análisis de 168 expedientes de adopción se constatan las 59

Función 1

Preocupación empática .745Toma de perspectiva .580Autocontrol ira .453Amor y control - M .384Amor y control - P .364Ira rasgo -.335Ira estado -.308Hedonista -.265Hostilidad - Mª -.261Hostilidad y autonomía - Pª -.194Hostilidad - Pª -.190Autonomía - P -.161Hostilidad y autonomía - Mª -.146Autonomía - M -.082

ª Esta variable no se emplea en el análisis

TABLA II. Saturaciones de la variables en la funcióndiscriminante (condición alta/baja prosocialidad)

• Motivaciones• Expectativas• Calidad de la relación conyugal• Estilos educativos• Actitudes y habilidades específicas de la parentalidad adoptiva

PADRES

• Redes de apoyo familiar y social• Actitudes sociales hacia la vinculación adoptiva• Selección y formación previa de los padres

CONTEXTO

Proceso de adaptación

ADOPCIÓN

• Historia de maltrato• Edad• Itinerario de institucionalización• Acogimientos previos• Contactos con la familia biológica• Problemas de conducta• Problemas en el establecimiento de vínculos afectivos

NIÑOS

FIGURA 1. Factores implicados en el proceso de adopción

variables relacionadas con un buen ajuste o por el contrario desadap-tación y conflictividad familiar en el proceso de adopción (Mestre et al.,2003).

Se trata de establecer las variables personales, características socia-les y perfil psicológico que pueden predecir una buena adaptación fami-liar en el proceso de adopción, o por el contrario, aquellas variablesque constituyan factores de riesgo de conflictividad familiar que lleveal fracaso o de lugar a problemas emocionales en los miembros de lafamilia.

Los resultados constatan un porcentaje mayor de seguimiento sinproblemas en aquellos menores que no tienen ninguna de las caracte-rísticas de adopciones especiales mencionadas anteriormente o tansolo tienen una de ellas (75%) (Fig. 2), mientras que dicho porcentajedisminuye en el grupo que podríamos llamar de adopciones especia-les (50%). Este resultado se corrobora si atendemos a que hay casi eldoble de fracasos en este último grupo. Además las diferencias en elgrado y calidad de la adaptación van en paralelo a las diferencias enproblemas conductuales. También al analizar estas variables en el grupode adopciones especiales se constata que 24 menores presentan pro-blemas de conducta, frente a 36 que no los presentan, mientras que enel grupo que no reúne dichos factores de riesgo (que caracterizan a lasadopciones especiales) tan sólo 26 presentan dichos problemas, frentea 82 que carecen de ellos. Es decir, la incidencia de problemas de con-ducta, la probabilidad de fracaso, o la aparición de problemas querequieran asistencia psicológica, aunque tengan buen pronóstico essignificativamente mayor en los menores que incluiríamos dentro de losfactores de riesgo de las adopciones especiales.

Este resultado debe encender una luz de alarma si el menor queva a entrar en una nueva familia reúne varias de las características quepermiten definir su adopción como “especial”. Esto no quiere decir queno debe facilitarse la adopción, sino más bien lo que significa es quesi se dan las características de alto riesgo, el menor y su familia adop-tiva deben estar acompañados por un apoyo psicológico durante perí-odos largos, ya que es muy previsible que surjan problemas que requie-ran atención psicológica, pero que con dicha atención tengan un buenpronóstico.

PAREJAS DE HOMOSEXUALES Y CRECIMIENTO DE SUS HIJOSDiferentes estudios analizan la valoración que se realiza sobre el

ajuste emocional, cognitivo y afectivo de los niños que son educadospor padres homosexuales.

En términos generales, la evidencia científica señala que las facul-tades parentales de los padres gay y mujeres lesbianas no difieren esta-dísticamente de las de los padres heterosexuales (Allen y Burell, 1996;Brewaeys y Hall, 1997; Goodman, Emery y Haugaard, 1998; Patterson,1992).

Los datos de estudios realizados en otras poblaciones con más tra-dición en este nuevo tipo de familia muestran que los padres y madreshomosexuales ejercen sus funciones parentales de cuidado, afecto yorientación de un modo no diferente estadísticamente al de los padresheterosexuales.

Además, los niños que tienen padres gay o lesbianas tampoco estánen mayor riesgo de abuso sexual que los niños criados por padres hete-rosexuales. En realidad, el 95% de todos los abusos sexuales cometi-dos contra las niñas y el 80% de los abusos a varones son perpetradospor hombres heterosexuales.

La evidencia científica también indica que no hay diferencias entreniños criados por padres heterosexuales y los criados por padres gayo madres lesbianas en su funcionamiento emocional, ajuste con-ductual relacionado con problemas de conducta o insociabilidad, fun-cionamiento cognitivo relacionado con la inteligencia, funcionamientosocial y cuestiones relacionadas con su preferencia sexual como iden-tidad de género, comportamiento sexual u orientación sexual.

Los datos señalan que la probabilidad de que estos niños seanadultos gay o lesbianas no es mayor que la de los niños de padresheterosexuales, situándose en un 10% aproximadamente la preva-lencia de homosexualidad en los hijos de padres gay o madres les-bianas, resultado similar a la prevalencia de la orientación homose-xual en la población general. Por tanto los hijos de estas familiasdesarrollan una identidad sexual (sentirse hombre o mujer) que nose ve afectada por la orientación sexual de sus padres. Además, losroles de género de estos chicos y chicas son perfectamente ajusta-das.

Por tanto, podemos concluir que los hijos de homosexuales se desa-rrollan de la misma manera que los hijos de heterosexuales y la calidadde su ajuste y equilibrio personal y social depende más de las aptitu-des de los padres que de su condición sexual. Ser un buen padre o unabuena madre no está relacionado con ser heterosexual u homosexualsino con saber cubrir las necesidades que los niños manifiestan, daramor y consistencia en las relaciones familiares.

Por tanto, podemos concluir que la estructura familiar, así como losestilos de ejercer las funciones de crianza y educación de los hijos influ-yen en su desarrollo personal que incluye procesos emocionales, cog-nitivos y sociales.

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

Buena, pero... Mala Seguimiento

Hasta una Más de una

FIGURA 2: Proceso de adaptación a la nueva familiadependiendo del número de características de adopciónespecial

• Casi un 75% de éxito SI NO hay características de adopciónespecial o SOLO UNA

• Grupo de adopciones especiales disminuye al 50%

61

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RESUMENLos cambios sociales se producen cada vez con mayor rapidez

afectando a todas las estructuras que sustentan al niño y al adolescente:familia, escuela, economía, relación, comunicación y costumbres.

En la transición a la edad adulta los padres y la sociedad tienenla obligación de arbitrar las medidas necesarias para que la poblaciónjoven no vea alterado su desarrollo psico-social, y para que no seproduzcan conductas generadoras de patología crónica. Los factoresprotectores básicos emanarán de la familia que será comunicadora ycomprensiva, responsable, afectiva, educadora y deberá estar estruc-turada. Las disfunciones familiares pueden ser un grave problema paraque los hijos adquieran la madurez y el equilibrio necesarios.

La familia debe prevenir la violencia, ser ejemplarizante y educar asus hijos para que hagan un correcto uso de los medios de comuni-cación sabiendo discernir además los mensajes inadecuados de lapublicidad.

La sociedad justa y equilibrada amparará a sus miembros y laescuela será el punto de convergencia de profesores, padres y edu-cadores en programas de educación para la salud, la paz y la convi-vencia, la igualdad de sexos y la educación vial y medio ambiental.

En los adolescentes se consideran indicadores de la existencia defactores protectores el ejercicio físico regular, la correcta higiene den-tal, buena alimentación, uso del cinturón de seguridad y sueño ade-cuado.

INTRODUCCIÓNEntendemos como desarrollo psico-social el proceso de diferen-

ciación progresiva del sistema nervioso central que permite la adquisi-ción de funciones motoras, del lenguaje, cognoscitivas y sociales quefacultan al sujeto para vivir con normalidad en el seno de la familia y dela sociedad.

Los cambios sociales que antes se producían cada 10-20 añosse producen ahora cada 5-10 años afectando de alguna forma a lasfamilias y a sus hijos. La organización económica de la asistencia sani-taria y los sistemas de los servicios sociales experimentan un profundocambio, que nunca se había producido con esta intensidad a lo largode la historia. Cada vez más la pediatría es comunitaria, como sostienela American Academy of Pediatrics, preocupándose por toda la pobla-ción(1) a nivel preventivo y asistencial.

Esta visión comunitaria implica una nueva perspectiva que amplíala atención del pediatra a todos los niños(1), con un compromiso parautilizar todos los recursos disponibles en la práctica clínica. Respon-diendo a esos conceptos es necesario conocer los factores protecto-res que contribuirán a que el niño y el adolescente no se vean afecta-dos por los profundos cambios que experimenta la sociedad y la familia.

FACTORES FAMILIARESSon a nuestro juicio los más importantes. Podríamos decir que la

familia que desee proteger a sus hijos deberá ser responsable, estarestructurada, ser afectiva y educadora, con buena comunicación y com-prensiva ante ciertas situaciones de los hijos. Además, existirá una auto-ridad “afectiva”, compartida y responsable.

Los padres y la familia en general deben ser modelos ejemplariza-dores en el no consumo de sustancias tóxicas. Son bien conocidas las

repercusiones de la drogadicción de los padres en los hijos(2) no sólopor los efectos patológicos durante embarazo y parto sino también enlos períodos de recién nacido, lactante y años posteriores ocasionandomúltiples efectos médicos y sociales. Es obligada la prevención de ladrogadicción en la familia para evitar la desaparición del primer factorprotector en el desarrollo psico-social del niño(3).

La disfunción familiar y las separaciones matrimoniales en crecienteaumento pueden llegar a constituir una epidemia. M. Ruiz Lozano en Mur-cia refiere que el porcentaje de niños que acuden a la consulta de psi-quiatría infanto-juvenil por la separación de sus padres ha pasado del10% en 1991 al 17% en 1999. Rojas Marcos afirma(4) que en Hamburgode cada cuatro matrimonios fracasan tres, en Baviera se rompen dos decada cuatro, en París fracasa uno de cada dos y en Inglaterra 1,8 de cada3. En España se firmaron en 1998 alrededor de 90.000 rupturas frente alas 59.538 de 1990. En 2002 las rupturas matrimoniales aumentaron un11 por ciento respecto al año anterior afectando a 115.000 parejas. Enconcreto se produjeron 73.500 separaciones y 41.500 divorcios.

Frente a la entronización de la razón en el siglo XVIII y la exaltaciónde los sentimientos en el XIX, los últimos años del siglo XX y los pri-meros del XXI se caracterizan por la disonancia entre corazón, cabezay cultura, cada uno por su lado, un camino que multiplicará la frustra-ción y las depresiones. Las posibilidades de determinar la conductapropia cada vez serán más reducidas ya que a nuestra carga genéticase sumará la ambiental con un peso creciente.

Hay que destacar como dicen Castells y Silber(5) que las familiascon conflictos predisponen por lo general, a que los hijos tengan másproblemas que las familias en que no hubo ruptura. La prueba de Apgarfamiliar reproducida en la tabla I puede ser útil en la detección deproblemas como técnica sencilla de cribado.

Los modos de afrontar por parte de los padres problemas como laviolencia, el cuidado de los mayores, el racismo, la justicia, el amor y latolerancia influirán de forma tajante en sus hijos. Sería deseable quela Pediatría Social y los Servicios de Salud Mental aunaran esfuerzosen la prevención y tratamiento de la familia disociada que puede pro-ducir graves consecuencias en los hijos(6).

A modo de resumen hacemos nuestra la reflexión de Juan Gon-zález-Aleo: ”Ante las tensiones, conflictos y violencia que amenazan laconvivencia y la armonía de la familia, de la escuela y de otros ámbitossociales, la transmisión de valores por parte de los padres y la interio-rización de éstos por parte de los hijos parece la mejor de las respuestas”.

Factores familiares que inciden en la formación de unapersonalidad violenta• Familias inestables con problemas de desempleo, sin identidad y

con un gran componente de amargura.• Niños no deseados.• Malos tratos físicos o psicológicos, o abusos sexuales.• Madre incapaz de entender las necesidades afectivas de su hijo.• Padre distante, ausente o violento incapaz de dar cariño.• La ausencia total de autoridad y límites, el “todo vale”.• Las continuas disputas en la familia y entre la pareja.• Abuso de alcohol, tabaco, consumo de drogas ilegales.• Ausencia constante y prolongada de los padres del hogar familiar.• Incomunicación entre padres e hijos.

Factores de riesgo y factores protectores

G. Castellano Barca

Centro de Salud La Vega. Z. Consulta Joven. Cantabria

Una parte importante de los factores de riesgo enumerados comopredisponentes para la formación de una personalidad violenta sonvigentes también para la adolescencia-juventud donde la agresividadentre iguales o fenómeno “bullying” tiene especial importancia.

FACTORES SOCIALES Y CULTURALESEs evidente que una sociedad justa, equilibrada, que trata de ampa-

rar a todos sus miembros, que promueve la educación para la salud, laeducación ambiental y la educación para la paz y la convivencia y laigualdad de sexos, ejercerá un valioso efecto protector en el desarro-llo psico-social del niño y del adolescente.

La pobreza, la degradación, la marginación, el bajo nivel cultural yla permisividad en el consumo de sustancias tóxicas, legales e ilega-les, comprometerán gravemente la adquisición de hábitos y actitudessaludables.

La violencia en la sociedadLa violencia y los comportamientos agresivos se aprenden en los

primeros años de vida y se manifiestan de forma rotunda en la ado-lescencia y en la edad adulta. Influyen factores genéticos, cultura-les, sociales y sobre todo familiares, ya tratados, determinandocual va a ser el carácter y la personalidad del sujeto. Entre los fac-tores socio-culturales que predisponen a la violencia destacan lossiguientes:• En las grandes ciudades se tiende a vivir de forma aislada y en sole-

dad.• Se fomenta la competitividad olvidando sentimientos y afectos.• En muchas ocasiones el único modelo a seguir es la TV con pro-

gramas llenos de violencia.• Aumenta la indiferencia hacia las personas mayores.• Se fomenta “el tener” antes que”el ser”.

En España se producen 22.000 denuncias anuales por violenciadoméstica contra la mujer (menos del 10% de todos los casos). Recor-demos que en EE.UU. las muertes relacionadas con armas de fuegoson la segunda causa de muerte entre los jóvenes(7) y que en Suiza lossuicidios en adolescentes y jóvenes constituyen la segunda causa demuerte para esa edad. La American Academy of Pediatrics (AAP)sostiene el importante papel de los pediatras en la prevención comu-nitaria y en su informe titulado “papel del pediatra en la prevención dela violencia juvenil en la práctica clínica y a nivel comunitario”(8) realizóuna afirmación audaz. Por primera vez, la American Academy of Pedia-trics defiende que la prevención de la violencia y la promoción del paci-fismo se integren totalmente en la formación clínica, en la práctica y enlas actividades comunitarias de los pediatras.

Los medios de comunicaciónTienen gran responsabilidad en la difusión de la violencia, sexo fácil

y aparente inocuidad en el consumo de sustancias tóxicas, especial-mente TV y cine(9). El 90% de los dibujos animados según RodríguezSacristán incitan a la violencia. En un estudio realizado por la Secciónde Pediatría Extrahospitalaria de Cantabria en 1998(10) el consumo deTV de niños de 2 a 5 años es de 9 horas/semana, en los de 6 a 9 años12 horas/semana y en los de 10 a 13 años 14,3 horas/semana. En 2003cada español dedicó una media de 219 minutos diarios a ver televisióna lo que hay que añadir que en las emisiones nocturnas de 2002 y 2003la cuarta parte del tiempo fue dedicada a la publicidad.

El porcentaje de niños con TV en su habitación aumenta con la edad(el 10% en los pequeños, 15% en los medianos y 19% en los mayores).Otros datos aparecidos en ese estudio llevan a la conclusión de que sedebe limitar el consumo a menos de 2 horas/día y que a más horas deTV corresponde la aparición de múltiples factores de riesgo.

Desde que la TV llegó a las islas Fijii en 1994 se ha disparado elnúmero de jóvenes que quieren adelgazar. El 2 de junio de 1999 llególa televisión a Bután, un pequeño país del Himalaya que en principio noemitiría películas o programas que pudieran alterar la identidad étnicay cultural de los butaneses. Es evidente que el uso adecuado de losmedios de comunicación es beneficioso y que corresponde a las fami-lias y a la sociedad la tutela adecuada porque la violencia y otrasconductas inadecuadas son un asunto de salud(11).

En los últimos años irrumpe en nuestras vidas internet que ofreceinfinitas posibilidades pero que también puede originar graves riesgosen nuestros niños y adolescentes.

Consumismo y publicidadLa tendencia a la adquisición de todo tipo de productos, muchos de

ellos innecesarios, va en aumento, “el niño pide y el niño tiene”. Ese fácilacceso a todo no es beneficioso, ya que no valora debidamente el esfuerzo.Cuando un niño ve a sus padres extraer dinero de un cajero automático conuna tarjeta de crédito quizá pueda pensar que las cosas son muy fáciles.

El continuo ceder de los padres se debe en ocasiones a la com-pensación por el escaso tiempo que estos pueden dedicar a sus hijosaunque creemos que tiene más valor la calidad del tiempo dedicadoa los hijos que la cantidad. Tampoco es válido el concepto que a vecesutilizan algunos padres cuando dicen “que mis hijos tendrán lo que yono tuve en mi infancia”. El 36% de los niños selecciona sus juguetes através de TV.

Es obligación de los padres aconsejar y guiar a sus hijos en mate-ria de publicidad ya que ésta no distingue entre formación, informacióny opinión. Propaganda y publicidad no son equivalentes, la primerase dirige más al campo de las ideas y creencias y la segunda al delconsumo. En medios sociológicos solventes se califica a nuestros niñoscomo “consentidos, mimados y consumistas”.

FACTORES ESCOLARESEn nuestra opinión es de importancia vital el papel protector que ejerce

la escuela en el desarrollo psico-social de los niños y adolescentes.En la escuela también se debe prevenir la violencia tal como reco-

mienda Díaz Aguado(12) haciendo asambleas de aula dentro de las tuto-rías en las que se expongan los problemas y se adopte una culturade la no violencia para resolver las tensiones y los conflictos rompiendola conspiración de silencio que impide que se atajen desde el principioestas acciones destructivas.

Además en la escuela deben converger educadores, padres y alum-nos a través del programa para la Educación de la Salud, para la Paz, laConvivencia y la Ética(13) mantenidos a lo largo del tiempo y con un diseñoque permita su evaluación(13).

Es muy importante actuar en la prevención del fracaso escolar(14)

que puede conducir a un cuadro depresivo que a veces es duradero 63

APGAR FAMILIAR NUNCA A VECES SIEMPRE0 1 2

¿Estás satisfecho con la ayuda oapoyo que recibes de tu familiacuando tienes un problema?¿Conversan entre uds. los problemasque tienen en la casa?¿Las decisiones importantesse toman en conjunto en la familia?¿Los fines de semana soncompartidos por todos los de la casa?¿Sientes que tu familia te quiere?

0 a 3 = disfunción familiar severa3 a 6 = disfunción familiar> 6 = funcionamiento familiar adecuado

TABLA I

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al “focalizar” en ésta situación la imagen que tiene de sí mismo aca-bando en una neurosis de fracaso.

OTROS RIESGOSEl abuso sexual se ha convertido en un elemento de preocupación

teniendo en cuenta que en la única investigación nacional sobre pre-valencia de abusos sexuales hecha por Félix López aparecen cifraspreocupantes, un 15,2% de los varones y un 22,5% de las mujeres mani-fiestan haber sufrido abusos sexuales en su infancia.

Como indica Del Campo Sánchez(15) el abuso sexual está asociadoa factores demográficos (embarazo adolescente y muerte de uno o ambospadres), a cuatro factores de riesgo familiares (maltrato severo, socio-patía materna, vivencia de sucesos negativos y presencia de padrastro),un factor parental (embarazo no deseado) y dos factores de riesgo delpropio menor (género y discapacidad). Según datos publicados corres-pondientes a Cantabria en 2002 en el 28% de los delitos sexuales el agre-sor fue el padre, y en el 70% de los casos alguien cercano a la víctima.

En estudios que evalúan esos indicadores la prevalencia de abusoaumentaba hasta el 24% cuando concurren cuatro o más factores deriesgo .Lo anteriormente expuesto avala la necesidad de que los pedia-tras y profesionales que trabajan con niños y adolescentes-jóvenes esténprevenidos ante los factores de riesgo de un posible abuso sexual.

LA RESILIENCIA: FACTOR PROTECTOR DECISIVOLa resiliencia se define en física como la característica mecánica

que expresa la resistencia de un material a los choques. Cuanta más resi-liencia menos fragilidad. Michael Rutter incorporó en 1985 este término enla psiquiatría infanto-juvenil como una noción afín al concepto psicológicode la resistencia, como refieren Castells y Silber(5). De esta forma, ciertascaracterísticas del entorno social y familiar influirán decisivamente en laresiliencia de un sujeto que expuesto a una situación de riesgo no sucumbepor esos factores protectores que le hacen inmune a los riesgos. De estamanera se explica por qué ante situaciones socio-ambientales y familiaressimilares algunos caen en la drogadicción, o delincuencia y otros no.

Castells y Silber proponen varias resiliencias: asumir responsabilida-des y planificar el futuro, independencia y distanciamiento de los focosde riesgo, asociación con personas de sólida experiencia, iniciativas diver-sas, ideas de creatividad y humor, ideología personal y moralidad. Unaforma útil para producir resiliencias es la actuación en tres conjuntos amplios:1. Mejorar la autonomía, la autoestima y hacer una orientación social

positiva.2. La cohesión, el afecto, la unión de la familia.3. Existencia de sistemas externos de apoyo.

VulnerabilidadEn el polo opuesto a la resiliencia está el concepto de vulnerabili-

dad que define Solnit(16) a tres niveles y que debemos conocer: 1. Vulnerabilidad: evoca sensibilidades y/o debilidades reales y/o laten-

tes inmediatas o diferidas.2. Riesgo: se refiere a una incertidumbre en la respuesta de con-

frontación del niño/a o adolescente con un factor, externo o interno,que provoca una situación de estrés.

3. Dominio: hace referencia a la capacidad de vencer un obstáculo quesurge de exigencias internas, de factores de estrés del entorno y delconflicto entre las tensiones internas y las medio ambientales del entorno.

FACTORES PROTECTORES EN EL ADOLESCENTEPara una mejor comprensión de la importancia que tiene una acción

múltiple a la hora de valorar qué factores protectores son importantescitamos el trabajo de Jessor et al(17) que señala que en los adolescenteslos mejores indicadores para afirmar que un sujeto “tiene factores pro-tectores” son: buena salud dental, práctica de ejercicio con regularidad,sueño adecuado, uso del cinturón de seguridad y dieta saludable.

Aspectos tan diversos revelan que el adolescente que cumple estascondiciones ha hecho un aprendizaje a lo largo de años, dirigido sinduda por sus padres y familiares y con el apoyo de la escuela.

En 1990 el riesgo que mayor impacto producía entre los padres era elconsumo de drogas (34,9% así lo afirmaba) seguido por el alcohol (16,4%)y la falta de trabajo (13,1%). El riesgo de que los hijos fueran víctima de undelito era uno de los menos acusados (5,1%). Esa escala de miedos variabaen función del sexo de los adolescentes. Hoy la violencia es percibidacomo uno de los riesgos más acuciantes, especialmente en las mujeresy en los estudios actuales ocupa un lugar más alto que en 1990.

En opinión de psicólogos y sociólogos es altamente probable queun chico o una chica con un buen respaldo en la familia y en la escuelasea capaz de gestionar sus riesgos gracias a los factores protectoresque imprimen ambas instituciones.

Por otra parte, los determinantes de la salud para los 27 países másricos del mundo que constituyen la Organización de Cooperación yDesarrollo Económico (OCDE) dependen de cuatro factores: herencia,que aporta el 27% y consume el 6,9% del presupuesto sanitario; entornoo medio ambiente, que contribuye con el 19% y gasta el 1,6%; el sis-tema sanitario, que proporciona el 43% y al que se dedica el 90% delgasto; y el estilo de vida, que aporta el 43% y al que se dedica el1,5%.Llama la atención el importante papel que juega el estilo de vidaen el mantenimiento de la salud.

Teniendo en cuenta que los adolescentes se ponen en situacio-nes de riesgo por factores personales, factores familiares y factoresde la comunidad parece evidente que es necesario dedicar mas recur-sos de todo tipo a mejorar la educación integral como primer factorprotector.

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El especialista de pediatría debe aprender, día a día, el verda-dero sentido de su profesión que es la atención integral del niño y deladolescente, en cuanto a persona en el contexto familiar y social, rigién-dose siempre por los principios éticos propios de la profesión.

Es un verdadero contrasentido, que viviendo ya en una sociedaden la que existe cada vez más salud, en su más amplio contenido, debe-ría paralelamente existir menos actividad en el contacto del pediatracon el niño. Esto no es así, sino todo lo contrario, ya que el desarrollode nuestra profesión es imparable y nuevas tendencias del ejerciciopediátrico se instauran, como son las actividades preventivas y de pro-moción de la salud.

La prevención de nuevas patologías emergentes, como los pro-blemas de salud mental, patologías sociales (fracaso escolar, desnu-trición, violencia, abusos físicos y emocionales, etc.), patologías medio-ambientales, incremento de la hipercolesterolemia infantil, anorexia,bulimia, etc. son el fundamento para desarrollar con un sentido ade-cuado y actualizado los controles de salud del niño(1).

La Convención de los Derechos de los Niños, consagra el derechoa la salud de los mismos que se puede resumir en:– Supervivencia y desarrollo.– Un nivel de vida adecuado.– El mayor nivel posible de salud y servicios de salud adecuados.– Una atención especial, si están discapacitados, que asegure su

dignidad, promueva su autosuficiencia y facilite su participaciónactiva en la Comunidad.

– Servicios e instituciones de atención infantil y Seguridad Social.Por ello, ya que la pediatría de Atención Primaria vela por la salud

de los niños, sus principios coinciden plenamente con los derechos desalud de los niños: fomentar el desarrollo integral de los niños para con-seguir una salud plena a través de los servicios sanitarios (educación,prevención, tratamiento y rehabilitación); todos ellos desarrollados enel entorno de la Comunidad donde vive y crece el niño.

En esta introducción a la mesa, ya que el pediatra siempre ha pres-tado una especial atención a la prevención, me voy a referir a nuevasorientaciones preventivas en el cuidado al niño y al adolescente que elpediatra irá asumiendo con un mayor protagonismo del que desem-peña en el momento actual. Planteamos algunas estrategias de actua-ción para conseguir una mayor implicación.

La prevención de deficiencias, calidad de vida y factores socialesde la enfermedad motivaron el comienzo de los programas de AtenciónTemprana; con el fin de potenciar al máximo el desarrollo en todos losniños que tenían deficiencias y propiciar su integración en el medio fami-liar y social, así como su autonomía personal. Estos programas sur-gieron desde el entorno de las unidades de neonatología dirigidos sobretodo a los aspectos de estimulación precoz en niños con déficits psi-cosensoriales, así como otros orgánicos. Esta labor era compartida pormúltiples profesionales: neonatólogos, neurólogos, fisioterapeutas, edu-cadores, trabajadores sociales, etc. coordinados dentro de una ampliared de Centros de Atención Temprana(2).

Actualmente, se tiende a extender esta atención temprana, paraaquellos niños en que las deficiencias o factores de riesgos aparecenposteriormente. Debe existir una especial preocupación para la detec-ción de niños que se encuentran en situación de riesgo psico-social,por lo que es necesario ampliar el campo de acción y en este sentido

los Centros de Atención Primaria son los lugares idóneos para detec-tar la aparición de deficiencias en niños previamente no controlados ypara actuar de inmediato.

Los programas de Atención Temprana “especiales”, para “niñoscon necesidades especiales”, entre los que se incluyen aquellos niñosque, no estando enfermos ni presentando deficiencias, están en riesgode padecer discapacidades psico-sociales por sus condiciones dedesarrollo o debido a circunstancias socioeconómicas.

En este contexto deben incluirse los adolescentes, los inmigrantes,los niños con enfermedades crónicas y especialmente aquellos quepresentes “enfermedades raras” que por la complejidad de las mismasdemandan unas especiales necesidades.

Las difíciles condiciones socioeconómicas en que suelen vivir losgrupos de inmigrantes y sus circunstancias culturales, determinan quelos hijos padezcan frecuentes alteraciones relacionadas con la nutri-ción (hipervitaminosis D y ferropenias), alteraciones psicoafectivas einadecuación del calendario vacunal. Igualmente estos niños puedenpresentar enfermedades propias de su país de origen (genéticas o infec-ciosas), cuyo diagnóstico puede sufrir retraso al no estar familiarizadocon las mismas el pediatra que les atiende. Deben elaborarse proto-colos de actuación específicos para la población inmigrante con lasparticularidades que corresponda a los distintos países de origen,haciendo hincapié en potenciar una actitud comprensiva y facilitadora;ya que las diferencias culturales y con frecuencia las dificultades enla comunicación oral, pueden complicar la entrevista y la atención. Esnecesario una actitud de compromiso por parte del pediatra en la aten-ción al niño inmigrante.

Alrededor del 2%, de la población infantil presenta una enferme-dad crónica que determina algún tipo de deficiencias o discapacidady, aunque recibe una asistencia en los servicios especializados de lared hospitalaria, es necesario que reciban una atención integral conel fin de prevenir discapacidades psico-sociales y conseguir una buenaadaptación a su enfermedad, para lo cual requieren apoyo psico-socialy medidas sanitario-asistenciales especiales, en cuya implementaciónel pediatra de Atención Primaria es un factor importante(3). La informa-ción dada con sensibilidad y tacto aportando elementos de apoyopsicológico y social, es esencial con este tipo de pacientes y sus fami-lias, que requieren “un acompañamiento cercano”, por parte del médicoque le permita informar acerca de las incidencias que vayan surgiendoasesorando en sus posibles soluciones y valorando también las capa-cidades de las familias para sobrellevar la sobrecarga que representala enfermedad.

Esta actuación debe ser más intensa en el caso de las “enferme-dades raras”, para evitar un doloroso “peregrinaje” del enfermo de espe-cialista a especialista de un hospital a otro, creando en los pacientesy su familiar incertidumbre y desestabilización emocional.

La problemática que presentan los adolescentes actuales en lospaíses desarrollados es muy amplia, compleja y con especiales difi-cultades. Las alteraciones y los problemas de esta edad, eminente-mente pediátrica, podrían ser prevenidos, aunque hasta la fecha losprogramas y acciones implementadas a este fin no parecen estarobteniendo éxito. Las consultas dirigidas a los adolescentes (“con-sulta joven”), a través de un equipo multidisciplinario en el que elpediatra tiene un papel destacado se realizan con una asesoría inte-

Atención integral del niño. Revisión críticaIntroducción

C. Paredes Cencillo

Presidente Sociedad Valenciana de Pediatría. Profesor Asociado del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina deValencia. Jefe de Sección del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia

Sesión Plenaria

gral de la salud, ocupándose de aspecto biológicos y psico-socio-sexuales.

Resulta necesario la adopción de medidas en la organización y ges-tión asistencial y no solo parámetros cuantitativos (número de enfermosatendidos, lista de espera, etc.), sino también criterios cualitativosque tengan en cuenta el nivel de dificultad de las patologías atendidas.

Se debe valorar adecuadamente la dedicación y estudio que pre-cisa la atención a niños que forman parte de estos grupos de riesgo yque necesitan unas medidas de prevención complejas(4).

Las patologías actuales de la infancia, sobre todo las crónicas, exi-gen una visión interdisciplinaria y un abordaje global, con el objetivo deconquistar el máximo de calidad de vida. Una continuidad de la aten-ción y una forma integral de hacerlo es la nueva situación y respuestade los profesionales de la salud, en el que se encuentran implicadostanto la asistencia primaria como la especializada.

Está claro que el sistema sanitario y las habilidades de los profe-sionales deben adaptarse a estos cambios, de ahí que los programasde atención al niño no puedan ser estáticos. Los nuevos retos, a los quelos pediatras debemos adaptarnos están ya ahí, por lo que citaremoslos más importantes como problemas de salud emergentes(5):– Aumento del número de niños con padres separados y familias

desestructuradas.– Familias monoparentales y no convencionales.– Edad de las mujeres para su primer hijo.– Elevada complejidad de las patologías neonatales y viabilidad fetal.– Innovaciones en la cirugía perinatal.– Avances biomédicos como la biología molecular y genética, que

obligarán al pediatra a construir genogramas y aceptar el papel deconsejero de familias.Por otra parte las tendencias del desarrollo nos obligaran e induci-

rán a:– Generalización del uso de internet y de la telemedicina.– Rigor en el cumplimiento del derecho al consentimiento infor-

mado y la confidencialidad.– Patologías físicas y psico-sociales derivadas de la creciente glo-

balización.– Patologías crónicas de larga evolución como metabolopatías, asma,

diabetes y enfermos oncológicos.– Aparición de minusvalías y segundas patologías.

La atención médica integral en la infancia tiene su expresión clí-nica más evidente en los exámenes de salud que deben cumpliruna serie de objetivos. En este Siglo XXI ¿¿lo cumplen?? La evalua-ción de la eficacia es difícil y existen numerosos esfuerzos para tra-tar de la pertinencia y aplicabilidad de todas estas actividades pre-ventivas.

Numerosos grupos de expertos (Task Force, PAPPS, PAPPS-PRE-VINFAD)(6) revisan periódicamente los programas realizados y orienta-dos cada vez más a las alteraciones más frecuentes en cada edad, asícomo a las nuevas tecnologías que nos ayuden para la promoción dela salud y la detección temprana de alteraciones físicas, psíquicas y deriesgo social, antes de que se produzcan.

Los controles de salud fundamentalmente, además de lo comen-tado, permiten promover estilos de vida saludables ya que con la mejo-ría de los estándares de vida se conseguiría modificar estilos de vidadel adulto desde la infancia.

En estos controles tienen que tener una mayor implicación otrosprofesionales aliados, como la enfermería, así como el uso de mediosaudiovisuales e internet para la educación de los pacientes.

Desde el nacimiento, en los controles de salud, la enfermedad cró-nica tendrá que tener un seguimiento especial, ya que uno de cada 10niños tendrá esa condición en un futuro inmediato.

Serán necesarias mayores destrezas en psicopatología y dada laprevalencia de las conductas de alto riesgo entre los adolescentes, loscontroles de salud de estas edades deberán contemplar: actividadsexual precoz, conducta violenta, abuso de sustancias, accidentes,embarazo de adolescente y píldora del día después, conductas insa-nas como la obesidad y el tabaquismo.

Es evidente que no existen evidencias científicas sobre el número ycontenido óptimo de los controles de salud(7). Existen argumentoscientíficos de que la proliferación o reducción del número de controlesno alteran los resultados en términos de salud, pero es evidente que ladisminución de los actuales podría implicar riesgos para esos gruposespeciales o de riesgo que hemos comentado y que necesitan contro-les de salud especiales en número y contenido. Esto explica que se esta-blezcan programas y controles específicos para zonas y grupos socia-les vulnerables que garanticen de manera efectiva el acceso y desarrollode la atención integral de los niños pertenecientes a estos grupos y zonas.

Así como insistimos en el que la adecuación del pediatra en su perí-odo MIR, y en su vida profesional debe centrarse en la Atención Pri-maria, asumiendo que es un proceso continuado y con muchas modi-ficaciones científicas y sociales, también debemos hacer hincapié enque el pediatra tendrá futuro si se adecúa a las necesidades de saludde los niños y adolescentes del siglo XXI.

Los expertos integrantes de esta sesión pasarán a exponer, segúnlas edades de los niños y adolescentes, así como de los grupos deriesgo, las especificaciones más importantes de cada grupo.

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66

67

La actividad fundamental de la Asistencia Primaria es la preven-ción; aún así actividades como la profilaxis de la anemia, de los acci-dentes infantiles, el consejo antitabáquico, etc. no son desarrolladas deforma sistemática(1). En nuestro medio, el modelo tradicional de asis-tencia al lactante sano, ha consistido en controles periódicos del desa-rrollo que se realizaban coincidiendo con el calendario de vacunas ylas modificaciones de la alimentación. El seguimiento se hacía a travésde las cartillas de salud infantil que conservaban los padres.

Diferentes estudios han mostrado que la asistencia sistematizada(entendida esta como una serie de actividades realizadas de forma pro-tocolizada y multidisciplinar) puede implementar el desarrollo de las acti-vidades preventivas desde la atención primaria de la salud(2,3). Esta haaportado una nueva perspectiva de trabajo originada por la necesidadde establecer guías anticipatorias que, además de mejorar el segui-miento del desarrollo, permitan prevenir la patología prevalente. Paraello, se ha desarrollado un modelo de seguimiento del niño conocidocomo Programa del Niño Sano y un sistema unificado de registro que seincorpora a la historia clínica de atención primaria. En él se establecende forma sistemática una serie de apartados en las revisiones de salud,de modo que en cada control además de supervisar el desarrollo, la ali-mentación y el cumplimiento del calendario de vacunas, se llevan a cabolas actividades preventivas sobre cuya relevancia hay evidencia clínica.Estas se realizan tanto en la entrevista dirigida (preguntas preestable-cidas), como en la exploración física dirigida (atendiendo a la patologíaprevalente por edad) y en las recomendaciones que se dan a la familia.Finalmente se realizan preguntas abiertas para detectar las preocupa-ciones de los padres en torno al desarrollo de su hijo, que son en muchoscasos una fuente valiosa de información para detectar problemas.

En este artículo se revisan y se comentan brevemente las activida-des preventivas recomendadas en los lactantes clasificadas en funcióndel nivel de evidencia (Tabla I). La lista de recomendaciones actualesdel grupo de actividades preventivas en la infancia y la adolescencia(PREVINFAD-PAPPS) se pueden ver en la tabla II.

EVIDENCIAS DE TIPO Aa. Promoción lactancia natural: en España, sólo entre un 7-30% de las

madres continúan lactando a sus hijos a los 6 meses de edad. Sinembargo, La leche humana es el alimento de elección durante los6 primeros meses de la vida para todos los niños, incluidos los pre-maturos y los niños enfermos salvo raras excepciones.

b. Profilaxis del raquitismo con vitamina D3.c. Prevención accidentes infantiles: como ejemplos de evidencias de

tipo A cabe mencionar el uso de dispositivos de retención en losautomóviles debidamente homologados(5,6); asimismo, existen evi-dencias de que el conocimiento de los padres en las modalidadesde control de tóxicos reduce la incidencia de envenenamiento enlos niños(7). Igualmente, también se dispone de evidencia para acon-sejar a los padres la adopción de estas medidas de seguridad,durante las visitas de los controles de salud (evidencia de tipo B).Los consejos sobre prevención de accidentes deben realizarse entodos los controles de salud, adecuando éstos al tipo de acciden-tes predominantes según el grupo etario.

d. Prevención muerte súbita infantil: el SMSL es la primera causa demortalidad postneonatal (entre el mes y el año de vida). La postura

en prono durante el sueño está claramente asociada con mayorriesgo, de hecho en los países donde la prevalencia de esta pos-tura ha disminuido dramáticamente, la tasa de SMSL ha descen-dido entre el 30 y el 50%. Igualmente, la exposición del feto y dellactante al humo del tabaco es un factor de riesgo muy claramenteestablecido. Actualmente los grupos de expertos más importantesdel mundo en el campo del SMSL han incluido en sus recomenda-

Asistencia integral al lactante. Revisión crítica

L. Sánchez Santos

Pediatra Centro de Salud de Arzúa (A Coruña). Grupo Trabajo Niño Sano (Servicio Gallego de Salud)

Niveles de evidencia Calidad interna de los estudios

Nivel evidencia bueno Estudios (incluyendo meta análisis orevisiones sistemáticas) que cumplen todoslos criterios de diseño correctos

Nivel de evidencia Estudios (incluyendo meta análisis oaceptable revisiones sistemáticas) que no cumplen al

menos uno de los criterios específicos dediseño, pero que no tienen un error críticoconocido

Nivel de evidencia pobre No hay estudios que cumplan los criteriosde diseño o bien los estudios conocidos, noaportan información suficiente pararecomendar dicha actividad. La actividad esrecomendada por el consenso de expertos.

Evidencia A Buena evidencia para recomendar laactividad

Evidencia B Evidencia aceptable para recomendar laactividad

Evidencia C No hay evidencia suficiente pararecomendar dicha actividad

Evidencia D Evidencia aceptable para recomendar NOrealizar dicha actividad

Evidencia E Evidencia buena para recomendar NOrealizar dicha actividad

TABLA I. Niveles de evidencia

1. Cribado metabolopatías2. Lactancia materna y alimentación en el primer año de vida3. Desarrollo físico4. Retraso psicomotor y trastornos de lenguaje5. Displasia evolutiva de cadera6. Prevención Síndrome Muerte Súbita Infantil7. Criptorquidia8. Salud bucodental9. Cribado de ambliopía10. Cribado de hipoacusia11. Calendario de vacunas12. Prevención de accidentes13. Detección precoz del maltrato infantil14. Prevención de la ferropenia15. Tuberculosis

TABLA II. Actividades preventivas recomendadas por elPAPPS–Previnfad

ciones el consejo de evitación del prono durante el sueño y el con-sejo antitabáquico a la embarazada y a la madre(8,9).

e. Detección precoz del maltrato infantil: de forma indirecta se pue-den anticipar situaciones de riesgo desde atención primaria(10),existe evidencias de tipo A de la efectividad a este respecto de:

1. Recoger en la historia datos referidos a la aceptación del reciénnacido en la 1ª consulta. Recoger datos del entorno familiar, edadde los padres, habilidades, situación socioeconómica y antece-dentes de enfermedad psiquiátrica, maltrato de los padres en lainfancia, de la madre o consumo de drogas.

2. En los primeros meses información sobre el carácter del niño y entodas la consultas consejo Guía Anticipatoria (comida, sueño, esfín-teres, rabietas, etc.).

3. En las familias con riesgo, búsqueda activa, no explícita de sig-nos o síntomas de maltrato, haciendo constar los resultados en lossucesivos controles.

4. Ante una sospecha razonable, preguntar a la madre sobre la posi-bilidad de maltrato, facilitando la comunicación y privacidad. Pre-venir el embarazo no deseado en adolescentes y mujeres jóvenessobre todo.

f. Inmunizaciones sistemáticas: resuelta la cuestión planteada porla menor producción de anticuerpos frente el Hib por la vacunacombinada en comparación con su uso por separado, cabe espe-rar en un futuro inmediato la introducción de la vacuna pentava-lente (DTPa+IPV+Hib) y de la hexavalente (una vez se completenlos estudios de farmacovigilancia actualmente en curso), así comola adopción por el sistema nacional de salud del calendario devacunas recomendado por la Asociación Española de Pedia-tría(11,12).

g. Displasia del desarrollo de cadera (DCC): la necesidad de esta-blecer una guía de práctica clínica que permita detectar y tratarprecozmente la displasia del desarrollo de la cadera se pone demanifiesto al considerar que pese a realizar la exploración físicasistemática de la cadera neonatal y establecer un seguimiento perió-dico de la misma hasta que el niño ande normalmente, y ante lapresencia de signos físicos de sospecha o preocupación de lospadres que sugieran DDC: exploración física experta, remisión aun ortopeda o estudio de imagen, el problema de la deteccióntardía de la cadera luxada no se elimina totalmente (1/5000 niñosa los 18 meses). Es necesario tener en consideración que no existeun “patrón de oro” del diagnóstico durante el período neonatal, yaque la exploración física, la radiografía simple y la ecografía estánplagadas de resultados falsamente positivos y falsamente negati-vos(13-15). Se muestra un algoritmo práctico de seguimiento.

h. Metabolopatías congénitas: su objetivo es evitar las discapacida-des originadas por las enfermedades endocrinas y metabólicaspresentes en el período neonatal y que son objeto de cribado porparte de este programa que abarca al 100% de los recién nacidos.Desde diciembre de 2002 en nuestra comunidad autónoma se reco-mienda realizar la extracción de la muestra al tercer día o lo máspronto posible después de esta fecha(16,17).

i. Estrabismo y ambliopía: la ambliopía es la causa más común depérdida de visión prevenible en los países desarrollados y se pro-duce en cerca del 2-5% de la población general. El estrabismo (másdel 75% convergente o esotropía) afecta, aproximadamente, al 3-6% de la población, un 30-50% de la cual desarrollará ambliopía.La prevalencia combinada de ambos procesos es del 5% de lapoblación. En el niño en etapa preverbal y en período preescolares fundamental el descubrimiento de la ambliopía y de los proble-mas oculares ambliogénicos, especialmente el estrabismo y la ani-sometropía. Actualmente, se recomienda la exploración sistemá-tica del ojo del lactante para descartar problemas ambliogénicos(test cover, etc.)(18,19).

j. Salud bucodental: en los niños de 0 a 3 años existe evidencia (tipoA) de la relevancia y efectividad de(20,21):

• Informar a los padres sobre la higiene oral del niño, la dieta y hábi-tos correctos y perjudiciales. Información sobre el Programa deSalud Bucodental en Atención Primaria y las visitas recomendablesa la unidad. Así como la valoración de la indicación de la adminis-tración de flúor sistémico.

• Diagnosticar las posibles anomalías congénitas y derivar si procedeal servicio correspondiente y así como valorar la erupción de la den-tición primaria.

EVIDENCIAS DE TIPO Ba. Hipoacusia congénita: muchas, sino la mayoría, de las sorderas

consideradas adquiridas en el pasado son en realidad pérdidasleves congénitas que progresan; de hecho, en países donde el cri-bado universal ha operado durante 5 o más años se han detectadopocas sorderas adquiridas permanentes. Actualmente se realizade forma sistemática el cribado de hipoacusia en los recién naci-dos bien con la técnica de oto emisiones acústicas o bien con latécnica de los potenciales evocados del tronco automatizados. Lasrecomendaciones de los grupos de expertos son(22-25):

• Realizar cribado poblacional neonatal (evidencia B).• Seguimiento exhaustivo y derivación si procede a niños de riesgo,

que tienen entre 10-20 posibilidades más de desarrollar una hipo-acusia neurosensorial y/o de conducción adquirida, progresiva ode comienzo tardío (evidencia C).

• Seguimiento evolutivo y de lenguaje a todos los niños, explorandosus reacciones a sonidos, preocupaciones familiares, adquisicio-nes verbales (evidencia C).

b. Supervisión del Desarrollo Psicomotor (SPDs): se estima que detodas las causas de retraso mental en torno a un 20% son evita-bles. Además, menos de un 50% de los niños con trastornos deldesarrollo psicomotor se identifican antes de ingresar en educa-ción infantil. La idea tradicional de la supervisión del desarrollo psi-comotor se ha basado en considerar esta actividad como una másdentro de las actividades de cribado a desarrollar en la infancia porel uso de escalas y herramientas ad-hoc. Sin embargo, dada laheterogeneidad de causas que originan el retraso psicomotor y lalimitación de las escalas, actualmente se considera como una acti-vidad longitudinal en la cual es uso de escalas de referencia puedeser de utilidad. Además, debe tenerse en cuenta la limitación de laexploración física de un lactante en un ambiente hostil (la con-sulta del pediatra) en el cual éste no se comporta de la misma formaque en su hábitat natural(26,27):

• Escalas de valoración para detectar de forma precoz el retraso psi-comotor: se recomienda utilizar escalas que hayan sido validadasen la población diana (por ejemplo la Haizea-Levant) (evidenciatipo C). Las escalas más difundidas en nuestro medio son el testde Denver (DDST-II) y la Haizea-Levant.

• Uso de las preocupaciones de los padres como método de filtradopara someter a estos niños a tests más sofisticados: en series ampliaslas preocupaciones expresadas por los padres en torno al desa-rrollo psicomotor se confirmaron en un 90% de los casos. De lasherramientas desarrolladas de esta forma, destaca el PEDS, unbreve cuestionario de 10 preguntas desarrollado por Glascoe en1997 y que evalúa aspectos como el desarrollo motor, cognitivo yglobal, así como el rendimiento escolar y el lenguaje (evidenciatipo C).

• Evaluación del desarrollo psicomotor del niño por el pediatra deforma rutinaria en todos los controles de salud. Como habíamoscomentado anteriormente, la supervisión del desarrollo psicomotores una actividad longitudinal, continua y continuada en el tiempo(evidencia de tipo C).68

c. Prevención anemia: en los períodos de crecimiento rápido como lalactancia y adolescencia se incrementan las necesidades de hie-rro y por tanto aumenta el riesgo de ferropenia y de anemia ferro-pénica. En el recién nacido a término los depósitos de hierro sonadecuados hasta los 4 a 6 meses, es infrecuente que se desarro-lle una anemia por déficit nutricional antes de los 6 meses, siendopor el contrario frecuentes entre los 9 y 12 meses(28).

• Cribado: el valor predictivo positivo del cribado (determinaciónde hemoglobina y hematocrito por su mejor relación coste/efectivo)se incrementa en zonas de prevalencia de anemia superiores al10%, así, si la prevalencia es menor del l0%, el VPP es bajo; porello la U.S. y Canadian Task Force recomiendan el cribado sólo agrupos de riesgo, mientras que otras entidades como la AAP y BrightFutures proponen el cribado universal.

• Prevención:– Recomendar lactancia materna o fórmula fortificada con 4-12 mg/l,

forma parte de la prevención primaria de la anemia ferropénica.– Parece recomendable añadir cereales con hierro o suplementos de

hierro, al menos 1 mg/día absorbidos ó 1 mg/kg/día (AsociaciónAmericana de Pediatría), en lactantes a término con lactancia maternaa partir del 4º-6º mes de vida.

d. Detección precoz de trastornos del espectro autista (Tabla III): pesea su prevalencia, el diagnóstico se retrasa por la falta de protoco-los específicos. La detección precoz y la intervención temprana enedad preescolar mejora el pronóstico de la gran mayoría de losniños con autismo. Desde Atención Primaria, se recomienda(29):

• Cuando un niño no cumple alguno de los siguientes ítems requiereser evaluado nuevamente: ausencia de balbuceo (12 meses devida), ausencia de actividad gestual (12 meses de vida), ausen-cia de palabras aisladas (16 meses), no dice dos palabras (2 añosde vida).

• Pérdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad, yademás de los síntomas asociados al autismo, cualquier retraso dellenguaje, dificultad de aprendizaje, y síntomas de ansiedad o depre-sión.

• El cribado específico de autismo usando el cuestionario CHAT serealizará en los niños detectados según los criterios expresados enlos dos puntos anteriores.

EVIDENCIAS DE TIPO Ca. Criptorquidia: la criptorquidia es la falta de descenso testicular com-

pleto, tanto unilateral como bilateral, de forma que la gónada seencuentra fuera del escroto. Dos tercios de los testículos criptorquí-dicos corresponden a casos de presentación unilateral y en la mayorparte, el teste afectado es el derecho (70%), ya que es el último endescender. En los nacidos a término, el descenso del testículo sepuede completar en los primeros 6 meses de vida, si no ha bajadoal escroto por entonces, en la mayoría de los casos quedará sin des-cender. Actualmente se discute la edad adecuada para derivar unlactante al cirujano infantil en caso de presentar un teste no des-cendido, cada vez son más los autores que proponen adelantar laedad de derivación a los 6 meses para prevenir la atrofia. El PanelAsesor Quirúrgico de la Academia Americana de Pediatría reco-mienda, en 2002, la orquidopexia en el período de lactante (menosde un año de edad) o en la primera infancia(30). Existe un consensode expertos para recomendar la exploración de los testes a los 15días, 6 meses, 12 meses y 2 años de edad (evidencia tipo C).

b. Fimosis: el enfoque de los niños con fimosis, entendida como elestrechamiento del prepucio que no permite descubrir el glande,ha sido motivo de debate en los últimos años. Actualmente se debe-ría esperar hasta después de los 3 años para proceder a un intentoterapéutico con corticoides tópicos durante un período máximo deuno a dos meses, tiempo durante el cual se adiestrará a la familiapara que realice asimismo retracciones progresivas del prepucio.

c. Seguimiento del desarrollo físico: pese a que no existen trabajospublicados comparando poblaciones sometidas a antropometríaseriada durante la infancia, con otras que en las que no se harealizado; todos los autores y grupos de trabajo recomiendan incluirlacomo actividad básica a realizar en todos los controles de salud(evidencia tipo C).

69

Para darse un diagnóstico de autismo deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos (1) de la relación, (2) de lacomunicación y (3) de la flexibilidad. Cumpliéndose como mínimo dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3)1. Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:a. Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los

gestos para regular la interacción socialb. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivoc. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, de conductas de

señalar o mostrar objetos de interés)d. Falta de reciprocidad social o emocional

2. Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones:a. Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios alternativos de comunicación, como los

gestos o mímica)b. En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversacionesc. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje o uso de un lenguaje idiosincráticod. Falta de juego de ficción espontáneo y variado o de juego de imitación social adecuado al nivel evolutivo

3. Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como mínimo en una de las siguientesmanifestaciones:

a. Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenidob. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionalesc. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.)d. Preocupación persistente por partes de objetos

Antes de los tres años, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: (1) interacción social, (2) empleo comunicativodel lenguaje o (3) juego simbólico

TABLA III. Criterios diagnósticos DSM-IV del trastorno autista

d. Cribado de infección tuberculosa: dado que el valor predictivo posi-tivo de la prueba de la tuberculina con cifras de prevalencia deinfección tuberculosa inferiores al 1% oscila entre el 16 y el 49%, laprueba de la tuberculina a los 15 meses de edad se ha dejado derealizar en nuestra comunidad autónoma de forma sistemática,reservándola para aquellos lactantes provenientes de medios dondela prevalencia es superior (inmigrantes, etc.).

TEMAS A ANTICIPAR Y A INVESTIGAR DURANTE LA ETAPA DELACTANTES

Durante los dos primeros años de vida también debemos estar aten-tos a anticipar problemas que se manifestarán claramente en la etapapreescolar y escolar como el déficit de atención e hiperactividad, lasalteraciones del lenguaje y del aprendizaje, etc.

En resumen, el modelo tradicional de seguimiento del desarrollodel lactante se ha basado en la supervisión del desarrollo somático, dela alimentación y del calendario de vacunas. Analizado en función dela evidencia clínica, hemos visto que no todas estas actividades handemostrado su efectividad (desarrollo somático) y que por el contra-rio hay otras que han demostrado en ensayos clínicos controlados surelevancia (prevención maltrato, prevención accidentes, prevención ydetección precoz de la displasia del desarrollo de cadera, etc.), ade-más, la estructuración de los controles de salud en diferentes aparta-dos y llevada a cabo por diferentes profesionales también ha demos-trado que puede mejorar la prestación de la medicina preventiva desdela Atención Primaria de la salud. Un registro unificado de estas activi-dades permitirá en un futuro realizar estudios que permitan mejorar laasistencia integral a la población infantil.

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70

71

ALGORITMO PRÁCTICO PARA EL SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA

A. CRIBADO DE LA DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA. ALGORITMO CLÍNICO

B. CRIBADO DE LA DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA. ALGORITMO CLÍNICO

SEGUIMIENTO DE LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA

No No

No No

Sí Sí

SíSí

1

2

3 5

6 8 10 11

7 9

4 12 13

No No

Sí

14

15

19

Sí

16

17 18 13

El médico realiza la exploración física neonatal

¿Es positiva la exploraciónfísica neonatal?

¿ Es concluyentela exploración?

Exploración físicanegativa

Váyase alpunto 14

El médico realiza laexploración de seguimiento

a las 2 semanas

Remitir al ortopeda

¿Es positiva laexploración física?

¿Es concluyentela exploración?

Exploración físicanegativa

Váyase alpunto 14

• Remitir al ortopeda• Ecografía a las 3 ó 4

semanas• Determinación de los

factores de riesgo

Remitir al ortopeda

Exploración negativa

¿Existen factoresde riesgo?

Seguir la pauta de seguimientoperiódico estándar

¿Es positiva la exploraciónen el seguimiento?

Manténgase elseguimiento periódico

• Remitir al ortopeda• Ecografía si < 5 meses• Radiografía si > 4 meses

Factor de riesgo Acción recomendadaNiña Seguimiento periódico estándarAntecedente familiar niño Seguimiento periódico estándarAntecedente familiar niña Estudio de imagen opcional en el futuroPresentación de nalgas niño Estudio de imagen opcional en el futuroPresentación de nalgas niña Estudio de imagen en el futuro

recomendado

72

Las actividades de prevención y promoción de la salud, plasma-das cómo revisiones sistemáticas, exámenes de salud o controles delniño sano están plenamente integradas en el desarrollo del quehacerdiario del pediatra desde el propio nacimiento de la pediatría.

Vigilar el crecimiento y desarrollo del niño desde el nacimiento hastala adolescencia ha sido una tarea que ocupa una gran parte del tiempoque el pediatra dedica a su trabajo.

Pero las necesidades de los niños y las niñas del siglo XXI no sonlas mismas que las de los “Niños enfermos de París”, primer hospitalinfantil creado en 1802; ni tan siquiera las mismas que hace 20 años.

La calidad de vida alcanzada ha hecho desaparecer, en los paísesindustrializados, enfermedades cómo la desnutrición o el raquitismo;ha reducido otras cómo la deshidratación grave, el sarampión o la polio-mielitis; y a su vez éstas han sido reemplazadas por otras enfermeda-des o “problemas” más acuciantes fruto de una civilización moderna,mediática e insolidariza. Así, vemos cómo los problemas de índole socialcómo la violencia en el hogar, la inmigración y sus dificultades para laintegración o la drogodependencia; problemas de salud mental cómola depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos del comporta-miento alimentario o la ciberadición; y otros problemas derivados dellos avances científicos cómo los prematuros de muy bajo peso, debenser ahora la diana de muchas de nuestras actuaciones.

Es por esto que nos planteemos “criticar” cómo hemos venido desa-rrollando el Programa de Salud del Niño, ayudándonos de la evidenciacientífica y del sentido común, y dilucidar qué sería bueno seguir haciendoy qué no tan rentable para nuestros niños.

El PAPPS-Previnfad recomienda como actividades mínimas a rea-lizar en un programa de salud para la infancia y adolescencia:1. Cribado neonatal de fenilcetonuria e hipotiroidismo.2. Prevención del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante.3. Cribado de la enfermedad luxante de la cadera en neonatos y

lactantes.4. Promoción de la lactancia materna y supervisión de la alimentación

en el primer año de vida.5. Supervisión del crecimiento y del estado nutricional: antropometría

seriada.6. Cribado del retraso psicomotor y trastornos del lenguaje.7. Cribado de la criptorquidia.8. Cribado del estrabismo, ambliopía y otras anomalías oculares.9. Cribado de la hipoacusia.10. Consejo de prevención de accidentes.11. Actividades de prevención y promoción de la salud bucodental.12. Detección del abuso, malos tratos y falta de cuidados.13. Prevención del tabaquismo pasivo y activo.14. Prevención del consumo de alcohol.15. Vacunas de 0 a 14 años de edad.16. Prevención en adolescentes del embarazo y enfermedades de trans-

misión sexual.Entre las actividades de Prevención Primaria hablaremos de las

vacunaciones sistemáticas, consejos sobre prevención de accidentes,consejos sobre el consumo de tabaco, consejo sobre una dieta salu-dable, consejo sobre el cáncer de piel, consejo para la prevención dela caries dental y prevención del maltrato infantil. Las actividades dePrevención Secundaria o cribados hablaremos del cribado de amblio-

pía en preescolares, somatometría y cribado de obesidad, cribado dehipercolesterolemia en niños de alto riesgo, cribado de HTA y cribadode defectos de refracción en escolares.

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PRIMARIAVacunaciones sistemáticas (A)(1)

La administración de vacunas constituye la actividad preventivamás efectiva que se conoce. En la etapa que nos ocupa se recomiendaadministrar la 2ª dosis de la vacuna triple vírica entre los 3 y los 6 años.

Prevención del riesgo cardiovascularLas principales causas de mortalidad en el adulto están relaciona-

das con hábitos adquiridos durante la infancia y la adolescencia. Es porello la importancia de dar consejos educativos sobre la creación dehábitos saludables.

Para prevenir el riesgo cardiovascular en la edad adulta nuestrasactuaciones irán dirigidas a:

Desaconsejar el consumo de tabaco(3,4)

El hábito de fumar sigue siendo la causa evitable más importantede enfermedad y de muerte en los países industrializados.

El tabaquismo pasivo durante la infancia está asociado a muertesúbita del lactante, infecciones respiratorias, crisis de asma y otitismedia.

EstrategiaEn todas las visitas del programa:

1. Preguntar por el hábito tabáquico a los padres y registrarlo.2. Consejo para eliminar el humo del tabaco en el hogar.3. Consejo antitabáquico a los padres.4. Informar a los padres la edad de máximo riesgo para el inicio del

hábito de fumar, entre 11 y 13 años.Intervenciones en los centros de enseñanza: su influencia en las

actitudes y conductas son inciertas, además no está demostrado quesu efecto se mantengan en el tiempo.

Cribado de hipertensión (C)(5,6,7)

La única intervención de Prevención Primaria de la hipertensiónarterial aplicable al conjunto de la población es la promoción de unadieta cardiosaludable y de la práctica de ejercicio moderado y de formaregular.

A pesar del escaso o nulo efecto preventivo que el cribaje univer-sal de la HTA en la infancia, y teniendo en cuenta que la HTA secun-daria es de aparición precoz y que la técnica de medición es fácil yampliamente integrada en las labores asistenciales de la práctica clí-nica habitual, los grupos de expertos recomiendan realizar dos tomasde presión arterial durante la infancia, una entre los 3 y los 6 años y otraa partir de los 11 años.

Prevenir o reducir la obesidad(8,9)

La prevalencia de la obesidad en la población infantil y juvenil espa-ñola, según el estudio en Kid 2000, alcanza la cifra del 14%, con unatasa global de sobrepeso del 26%, siendo su frecuencia más acu-sada en función de las siguientes características: sexo masculino, entre

Atención integral al niño preescolar y escolar hasta los10 años. Una revisión crítica

A. Cansino Campuzano

Pediatra. Responsable Departamento de Control y Uso Racional del Medicamento Dirección General de Farmacia. Servicio Canariode Salud. Las Palmas de Gran Canaria

6 y 12 años, menor nivel socioeconómico y educacional, residente enhábitat urbano y en dirección Sur-Canarias.

La obesidad en edades comprendidas entre 5 y 9 años se corre-laciona en un 30-40% con la obesidad del adulto. La obesidad infanto-juvenil leve se mantiene en el 25% de los adultos, mientras que la mode-rada y grave se mantiene el 50 y el 66% respectivamente.

La obesidad durante la infancia es un predictor de hipertensión enadultos, de la cual es el factor modificable más importante.

Prevención de la obesidadEs de suponer que en la prevención de un problema de origen mul-

tifactorial, deberán intervenir y adquirir un compromiso todos los esta-mentos que tienen responsabilidad en la educación y la creación dehábitos en el niño; es decir los padres, los pediatras, la escuela, losmedios de comunicación, la industria alimentaria, la industria de la moda,la sociedad civil y los poderes públicos. Sin embargo, las estrategiasutilizadas hasta el momento no se han desarrollado en este sentido y,por lo tanto, no han resultado eficaces.• Controles sistemáticos de peso y talla. Nivel de evidencia C, no hay

evidencia para incluir o excluir la medida. Sin embargo, la mayoríade los grupos de expertos proponen como estrategia detectar losincrementos de peso rápidos.

Reducción de la obesidadLa eficacia del tratamiento no farmacológico de la obesidad a largo

plazo es escasa.• Dietas hipocalóricas. Nivel de evidencia D, no se recomiendan.• Ejercicio. Nivel de evidencia C.

Existe alguna evidencia que la reducción moderada de peso se hapodido atribuir a un programa de educación familiar en familias moti-vadas.

Por lo tanto, en la actualidad la estrategia que puede ser más favo-rable se basa en estimular la demanda por parte del niño y su familia,ya que se ha podido comprobar un mejor resultado, e implicar a la fami-lia para cambiar hábitos alimentarios y de actividad física.

Promover el ejercicio moderado de forma regular(10)

La actividad física, cuando se realiza de forma regular, disminuyela morbilidad y la mortalidad de algunas de las enfermedades crónicasmás prevalentes en la edad adulta cómo la cardiopatía coronaria, lahipertensión arterial, la diabetes, la osteoporosis o los trastornos desalud mental.

Por lo tanto, sería razonable promover este hábito saludable en laniñez y la adolescencia para crear patrones que permanezcan en eladulto, ya que se cree que los patrones adquiridos durante la niñez influ-yen en la edad adulta aunque este punto es controvertido.

Antes de los 5 años la obesidad se relaciona con la disminución dela actividad física, más que con cualquier otro factor.

A partir de los 5 ó 6 años se pueden beneficiar de actividades orga-nizadas y la estrategia será:• Promover la actividad física en los controles de salud de 6 a 14 años.

Se desconoce la cantidad de ejercicio que se precisa a las dife-rentes edades y se asumen las mismas recomendaciones que paralos adultos, aproximadamente 30 minutos 3 veces por semana.Se debe consensuar con el niño el tipo de actividad, ya que si no

está motivado fracasará.No se recomienda suprimirla como “castigo” por las malas notas.

Existe evidencia de una asociación positiva entre actividad física y ren-dimiento académico.

Promover una alimentación sana(5)

En cuanto a las recomendaciones dietéticas para la población de2 a 14 años todos los grupos están de acuerdo:

• Evitar el exceso de calorías.• Dieta variada sin excluir ningún tipo de alimento.• Fomentar el consumo de frutas, verduras, legumbres y hortalizas.• Patrón de ingesta de grasas: 30% del total de las calorías, grasa

saturada el 10%.• Evitar el consumo excesivo de sal.

Detección de hipercolesterolemia en grupos de riesgo(11,12,13,14)

La prevalencia de la hipercolesterolemia ha aumentado en la pobla-ción infantil. Sin embargo, muchos de éstos niños tendrán niveles nor-males de colesterol en la edad adulta. Además, la hipercolesterole-mia es un factor de riesgo más y muchas de las personas que la presentanno padecerán nunca un evento cardio vascular. Por lo tanto, el cribajesistemático a toda la población no está justificado.

Cribaje en los grupos de riesgo: cardiopatía isquémica precoz enfamiliares de primer grado, dislipemia familiar, factores de riesgo aso-ciados (diabetes, obesidad, hipertensión), antecedentes familiares des-conocidos (adopción).

Consejo sobre la prevención de accidentes(15,16,17,18)

Los accidentes constituyen la 1ª causa de muerte entre el primeraño de vida y los 15 años. La mayoría de los accidentes son preveni-bles y, por lo tanto susceptibles de prevención.

Para que la intervención sea más efectiva deberemos tener encuenta la epidemiología de los accidentes.• Los accidentes más frecuentes en el preescolar son los acciden-

tes domésticos, fundamentalmente los traumatismos, heridas y que-maduras; en el escolar son más frecuentes las intoxicaciones. El70% de las quemaduras y prácticamente todas las intoxicacionesse producen en el hogar.

• La edad a la que con más frecuencia acuden a urgencias por estemotivo es entre los 2 y los 3 años.

• En cuanto al sexo, son más frecuentes en los niños (60%) que enlas niñas (40%).

• Existen algunos factores de riesgo para una mayor accidentabilidady menor receptividad a los consejos preventivos, como la edad de lospadres mayor de 30 años, el bajo nivel cultural y la situación de paro.La efectividad de la intervención también depende de la estrategia

utilizada. La promoción educativa para cambiar hábitos o conductases mucho menos efectiva que la modificación del medio con medidasprotectoras y su legislación correspondiente, cómo la utilización de sue-los blandos (caucho) en los parques públicos o la colocación de vallasalrededor de los mismos.

En cuanto a la promoción de la salud a través del consejo educa-tivo, existen pocos datos sobre la efectividad de cada intervención edu-cativa aislada. La eficacia de las medidas de protección de acciden-tes domésticos y en el automóvil está más que demostrada pero existenpocos estudios que puedan demostrar su eficacia. El consejo de usarasientos de seguridad en el automóvil es especialmente efectivo redu-ciendo hasta en un 70% las lesiones graves. No ocurre así en el casodel consejo de usar el casco para ir en bicicleta, ya que aunque resultamuy eficaz (reduce los traumatismos craneales graves entre un 40-70%)es poco efectivo al no existir una legislación que lo regule.

Estrategia1. A pesar de ello todos los expertos recomiendan integrar de forma

sistemática el consejo de salud en todas las visitas del pro-grama de salud del niño.Debemos preguntar por las medidas de prevención que han adop-tado los padres en el hogar para reforzarlas o para hacérselas cono-cer.El dar a los padres un folleto explicativo, sencillo y atractivo, puedemejorar la efectividad. 73

2. Visita domiciliaria en las familias de mayor riesgo.3. Medidas extra sanitarias: medios de comunicación, educación (crear

hábitos en la escuela) y legislación.

Prevención del cáncer de piel (C)(19)

En los últimos años se viene detectando un incremento de pro-porciones alarmantes en la incidencia de melanoma y otros cánceresde piel entre las personas de raza blanca. Se ha podido comprobar queesta epidemia mundial también esta afectando a la población adoles-cente (14-20 años). La exposición solar intensa y repetida y, sobre todolas quemaduras solares durante la niñez y la adolescencia, se asociana un riesgo de cáncer de piel en la edad adulta.

EstrategiaConsejo de prevención de exposición solar excesiva y medidas

de fotoprotección, especialmente en lactantes y niños pequeños, entodas las visitas próximas al verano; y, como prevención secundaria,es aconsejable realizar una inspección de toda la piel prestando espe-cial atención a los nevus melanocíticos congénitos y los adquiridos atí-picos, que deben ser derivados al dermatólogo para su estudio y tra-tamiento.

Aunque no hay evidencia suficiente, a favor ni en contra, de queestas actividades produzcan beneficio todos los grupos, recomien-dan dicha actividad.

Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal(20,21)

Las recomendaciones que el PAPPS para preescolares y escola-res son las siguientes:• Información a los padres sobre alimentos cariogénicos en los gru-

pos de riesgo para caries (C).• Cepillado dental diario con pasta dentrífica (A) con contenido en

flúor adecuado (≤ 500 ppm de 2 a 6 años y entre 1.000 y 1.450 ppmpara mayores de 6 años).

• Suplementos orales de flúor en el agua (A), sólo en grupos de riesgopara caries.

• Flúor tópico: geles o barnices aplicados por especialistas según elriesgo de caries (A).Existe suficiente evidencia (A) para recomendar suplementos de

flúor cuando los niveles de flúor en el agua de bebida son ≤ 0,3 ppm;sin embargo, la prescripción inapropiada en exceso es el principal res-ponsable del incremento en la incidencia de fluorosis.

Existe suficiente evidencia para no recomendar los colutorios deflúor en casa (E).

Prevención del maltrato(22,23,24)

La incidencia del maltrato infantil en España se confirma en 1 casopor cada 2.500 niños, pero se estima que sólo se detectan entre el 10y el 20% de los casos. El maltrato representa la 2ª causa de muerteen los menores de 5 años (excluido el período peri natal) en nuestropaís, fundamentalmente a cusa de traumatismos craneales. En EEUUun tercio de los casos de maltrato se producen en niños menores de1 año, y un tercio entre 1 y 6 años.

Por todo lo expuesto y porque a edades superiores con la escola-rización otros agentes pueden intervenir en el problema, la deteccióndel maltrato a través de los controles de salud es prioritario en los 5 pri-meros años de la vida.

Recomendaciones:• Cribado del riesgo de maltrato (D). Existe suficiente evidencia para

no recomendar cuestionarios para identificar las familias que pudie-ran maltratar a sus hijos, sin embargo los pediatras deben conocerlos indicadores de riesgo y poder actuar sobre ellos.

• Programas de visita domiciliaria (A). Existe suficiente evidencia pararecomendar estos programas en familias de riesgo (padres ado-

lescentes, antecedentes de maltrato en los padres, enfermedadpsiquiátrica de los padres, drogodependencia de los padres, nivelsocioeconómico muy bajo, marginalidad, etc.). La fuerza de la evi-dencia es para un programa intensivo desarrollado por enfermerasempezando en la visita prenatal y extendiéndose hasta el 2º año devida.

• Educación a padres (C). No hay suficiente evidencia para reco-mendar programas educativos a padres para aumentar su com-petencia y habilidades en el manejo de situaciones difíciles. Sinembargo, este tipo de actividad (guía anticipatorio) se recomiendapor otras muchas razones.

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA O CRIBADOCribado de ambliopía (A)(25,26)

La ambliopía o vulgarmente denominado “ojo vago”, se define comola reducción UNI o bilateral de la agudeza visual causada por la esti-mulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico dedesarrollo visual. La ambliopía es la causa más común de pérdida devisión en los países desarrollados, entre el 2-5 % de la población gene-ral. Sólo se presenta durante la infancia y sólo puede tratarse efecti-vamente durante este período. Cuanto más temprana y prolongada seala interferencia con la visión, tanto más profunda será la ambliopía. Porlo tanto, el éxito en el tratamiento depende del diagnóstico temprano.Los resultados en cuanto a la visión final del ojo, son excelentes si eltratamiento se inicia antes de los tres años, buenos hasta los 6-7 añosy pobres o nulos a partir de esa edad.

La causa más frecuente de ambliopía es el estrabismo y en segundolugar la anisometría que consiste en un defecto de refracción unilateralo asimétrico.

Todos los grupos de expertos, US Preventive Task Force, CanadianPreventive Task Force, Academia Americana de Pediatría, AcademiaAmericana de Medicina de Familia, Academia Americana de Oftalmo-logía y otros, recomiendan cribado de ambliopía y estrabismo en laetapa preescolar, preferiblemente a los 3-4 años.

EstrategiaTest de Hirshberg y Cover test en todos los controles hasta los 6

años y test de agudeza visual con optotipos a los 3-4 años.

Cribado de defectos de refracción en escolares(C)(25,26)

La mayoría de los expertos y grupos de trabajo recomiendan elexamen periódico de la agudeza visual hasta la adolescencia. La USPreventive Service Task Force no encuentra suficiente evidenciapara hacer recomendación ni a favor ni en contra para del cribado ruti-nario de la disminución de la agudeza visual. No parece que la detec-ción precoz (antes de que aparezcan las molestias) mejore el rendi-miento escolar ni que resulte beneficioso para la posterior evoluciónde la visión. Sin embargo, y a pesar de la controversia, las actividadespreventivas en la infancia están muy arraigadas en nuestro sistema desalud en Atención Primaria y, la exploración sistemática de la agudezavisual, no supone una molestia para el paciente ni una sobrecargade trabajo para los profesionales. Además, los defectos de refrac-ción descubiertos pueden beneficiar a niños de peor condición socio-económica.

Cribado de defectos auditivos (D)(26)

No se ha podido demostrar el beneficio de los exámenes (cuchi-cheo, audiometría y timpanometría) rutinarios para detectar déficit audi-tivos en los preescolares.

Antropometría seriada (C)(27,28)

Los controles sistemáticos de peso y talla tienen como finalidaddetectar:74

75

• Retrasos en el crecimiento o talla baja.• Desnutrición. En el mundo desarrollado, la tasa de incidencia de la

desnutrición ha disminuido hasta desaparecer. Sin embargo, ladetección de desviaciones de la curva pondoestatural puedenser indicadores precoces, aunque inespecíficos, de cuadros malabsortivos, principalmente digestivos como la enfermedad celíaca.

• La obesidad, que ha venido a sustituir a la desnutrición en lospaíses industrializados.No se ha evaluado la eficacia de esta medida. No existen traba-

jos publicados donde se comparen poblaciones sometidas a antropo-metría seriada durante la infancia con otras en las que no se ha reali-zado. Sin embargo, la mayoría de los autores y grupos de trabajoaconsejan incluirla cómo una actividad básica a realizar durante la infan-cia.

Cribado de anomalías de miembros inferiores en preescolares (E)Esta actividad no está recomendada ya que la evidencia cientí-

fica de eficacia y efectividad es escasa.Cribado de trastornos del aprendizaje en escolares

Cribado de infección tuberculosaEl cribado sistemático tuberculínico no está indicado en poblacio-

nes con bajo riesgo. En España, donde la prevalencia de la infeccióntuberculosa es inferior al 1% no se recomienda. Se realizará la pruebatuberculínica tan solo en niños pertenecientes a algún grupo de riesgo(29).

Cribado de trastornos del aprendizaje en escolaresTanto el cribado cómo el abordaje terapéutico debe realizarse en

el medio escolar. Respecto a este problema en el Programa de Aten-ción al Niño se realiza cribado de trastornos sensoriales (auditivo yvisual) y de déficit psicomotor(2).

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76

La adolescencia es un período de intensos cambios físicos, psico-lógicos y sociales, que comienza con la aparición de los caracteres sexua-les secundarios, y termina alrededor de los veinte años, cuando cesa elcrecimiento somático y la maduración psicosocial. Su duración es impre-cisa y ha ido aumentando, debido al comienzo más precoz de la puber-tad, y a la prolongación del período de formación escolar y profesional.

Es necesario tener presente que los adolescentes no forman ungrupo homogéneo ya que existe una amplia variabilidad entre ellos, entodos los aspectos de su desarrollo. Se suele esquematizar la adoles-cencia en tres etapas que pueden solaparse entre sí:• Adolescencia temprana: abarca aproximadamente desde los 10-

11 a los 14 años y se caracteriza fundamentalmente por los cam-bios puberales.

• Adolescencia media: entre los 15 a los 17 años, caracterizadasobre todo por los conflictos familiares debido a la importancia queadquiere el grupo.

• Adolescencia tardía: desde los 18 a 21 años, caracterizada por lareaceptación de los valores paternos y por asumir las tareas y res-ponsabilidades de la madurez.Durante esta época de la vida, se logra un importante crecimiento y

desarrollo físicos y se alcanzan los objetivos psicosociales necesarios enla evolución del adolescente a la edad adulta: adquirir una indepen-dencia respecto a los padres; tomar conciencia de la imagen corporal yaceptación del cuerpo; relación con los amigos y adopción de estilos devida; y establecer una identidad sexual, vocacional, moral y del yo.

ASPECTOS SANITARIOSLa adolescencia es el período más sano de la vida desde el punto

de vista físico. Ello probablemente ha condicionado que no se hayaprestado una adecuada atención a su salud tanto por parte de los pro-fesionales sanitarios, la familia, la sociedad y el propio adolescente. Es,además, un período muy problemático y de alto riesgo; la mayoría desus problemas de salud son consecuencia de comportamientos que seinician en estas edades y con consecuencias potencialmente gravespara su vida actual y futura: lesiones, accidentes, tabaco, alcohol, dro-gas, conductas sexuales de riesgo que conducen a embarazos no dese-ados e infecciones, problemas de salud mental, del aprendizaje y fami-liares, entre otras. La mayoría de estas conductas son prevenibles.

Situación epidemiológicaEl número de adolescentes en España entre los 10-20 años es de

aproximadamente 6 millones (padrón de 1998), lo que representa el16% de la población total. Uno de cada 6 españoles es un adolescente,siendo la distribución por sexos de 2,5% mayor en los varones. La pobla-ción va disminuyendo lenta y progresivamente desde el año 1987-88.

MortalidadSegún el INE en el año 1998-9 fallecieron 1.503 varones y 649 muje-

res en el grupo de edad entre 10 a 20 años, lo que representa aproxi-madamente el 0,49 y 0,22 por mil de su grupo de población respecti-vamente. La mayoría de los fallecimientos de los adolescentes estánproducidos por accidentes y violencia, le siguen los tumores y neo-plasias y las enfermedades de aparato circulatorio. Estas cifras son simi-lares a las de otros países de alto desarrollo económico.

MorbilidadLos problemas de nuestros adolescentes son consecuencia de

su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea, anemias, etc.);de su desarrollo psicológico y social (riesgos); enfermedades infec-ciosas; patologías del adulto que pueden ser detectadas de forma asin-tomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipemias, obesidad, dia-betes, etc.) y enfermedades crónicas de las cuales hace años moríanantes de llegar a la adolescencia (FQP, cardiopatías congénitas, leu-cosis, cánceres, etc.).

En 1995 realizamos un estudio en 2.800 adolescentes de Madridentre 11-20 años acerca su estado de salud. El 81% pensaba que gozabade buena salud, pero estaban expuestos a muchos riesgos:• El 35,6% de las chicas y el 12,4% de los chicos no se sentían orgu-

llosos de sus cuerpos.• El 18,3% había tenido relaciones sexuales completas. La edad media

de la primera relación fue a los 15,4 años (V) y a los 16 (M). El 19%no utilizaban método anticonceptivo.

• El 86% de los jóvenes había probado alguna vez el alcohol, el 70%el tabaco y el 20% el cannabis. El resto de las drogas era inferioral 6%.

• El 16,5% había tenido ideas autolíticas. El 27% había tenido pro-blemas importantes el último año, pero sólo el 3,4% había buscadoayuda profesional. Un 5,8% refería algún tipo de abuso sexual (máslas mujeres) y aumentaba con la edad. El 6,9% abuso físico.

• El 40,7% había tenido un accidente o forma de violencia por la quetuvieron que acudir a un hospital. Un 50% había subido alguna veza un vehículo cuyo conductor estaba intoxicado por el alcohol.

Motivos de consultaExisten diferencias importantes en los motivos si la atención se rea-

liza en una consulta general, a si la asistencia se realiza en una con-sulta especifica “consulta joven”. En este último caso, en general, secentran más en aspectos de la sexualidad.

En un estudio reciente sobre los motivos de consulta de los jóve-nes en un centro de salud, se obtuvo por orden de mayor a menor fre-cuencia: infecciones ORL (45,3%), problemas de piel (24%) traumatis-mos (15,3%), alergias (7,6%), GEA (7,6%). La consulta por temas desexualidad, drogas o problemas personales era muy baja.

En la consulta con adolescentes, se debe siempre tener en cuentala “agenda oculta”. Pueden venir por un problema, y realmente les pre-ocupa otro. Puede consultar por un dolor abdominal y lo que le preo-cupa puede ser un embarazo o enfermedad de trasmisión sexual.

Salud integralEl concepto de salud ha ido evolucionando en los últimos años.

Así, la OMS la definía en 1946 como la ausencia de enfermedad con-templando solo el aspecto biológico. En 1976 como un estado de com-pleto bienestar físico, mental y social que apuntaba ya hacia una saludintegral y, en 1985, como “la capacidad de desarrollar el propio poten-cial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente”. Enla adolescencia, se debe resaltar el concepto de salud integral, cuyo obje-tivo es que los jóvenes puedan desarrollar todas sus capacidades físi-cas, psicológicas, afectivas e intelectuales, así como reducir los factores,situaciones y conductas de riesgo psicosocial a las que se exponen.

Atención integral del adolescente. Revisión crítica

M.I. Hidalgo Vicario

Pediatra. Centro de Salud “Barrio del Pilar”. Madrid

Factores de riesgo y protección (resiliencia)Cuando se atiende adolescentes se debe tener presente el con-

cepto de riesgo, es decir, la probabilidad de que ocurra algún hechoindeseable. Los riesgos no están aislados sino que se interrelacionancon una compleja red de factores e intereses sociales, culturales eco-nómicos y ambientales. Frente a los factores de riesgo son necesa-rios factores protectores (Tabla I). La palabra "resilience o resiliency" esun término inglés procedente de la física, y es el número que caracte-riza la fragilidad de un cuerpo. Aplicado a las ciencias de la salud esla capacidad humana (características o condiciones personales y delentorno) de enfrentarse a la adversidad, superarla y salir reforzado ofortalecido de ella y permite explicar porqué adolescentes en situa-ciones muy adversas consiguen superar los problemas sin secuelasgraves y salir de ellos.

ATENCIÓN A SU SALUDEn nuestro país, la atención a la salud de los adolescentes no

está adecuadamente organizada. Sus problemas, como hemos visto,son complejos y a pesar de ello acuden muy poco a los centros desalud. Además, el adolescente ha sido hasta hace poco el "gran ausente"en la cartera de servicios de los centros de Atención Primaria. Los ges-tores y médicos eran conscientes de la necesidad de revisiones perió-dicas de los niños hasta los catorce años (programa del niño sano), yluego existía un completo vacío en una época de gran riesgo. Debidoa las características propias de esta edad, se hace necesario un abor-daje especial, y evitar las barreras que existen para su atención.

AbordajeDurante esta época se produce un cambio muy importante en la

relación médico-paciente-padres con respecto a la que se tenía durantela infancia y ello implica varios aspectos a tener en cuenta:• Privacidad. Es necesario hablar a solas con el adolescente.• Confidencialidad. Las entrevistas entre el adolescente y su médico

no serán comentadas con los padres sin su permiso, a excepciónde peligro para su vida, o la de otros. En ese caso hablaremos conél y le ayudaremos a solucionar el problema.

• Establecer buena relación. Hacer preguntas abiertas, escucharcon interés, respeto y empatía, hacer de abogado y consejero,nunca de juez. Diversos estudios han observado que los jóvenesvaloran más la relación establecida con el profesional, que el aspectode la consulta. Prefieren un médico conocido, accesible, al quepuedan confiar sus problemas y que le reconozca su papel de adultojoven, aunque eso signifique compartir la sala de espera con lac-tantes o ancianos.

• Tranquilizar al paciente que está preocupado por sus cambios yproblemas.

• Realizar educación para la salud. Estimular la responsabilidad, laautonomía y, en definitiva, los factores protectores.

• Dar "guías anticipadas" para el joven y para los padres. Explicarlos cambios inherentes a su desarrollo y los riesgos a los que estaráexpuesto según el desarrollo del joven.

• Contar con la familia, educadores y otros recursos comunita-rios. De esta forma los esfuerzos para mejorara su salud tendránmas éxito.

Barreras de acceso a los servicios sanitarios• Burocratización del sistema. Para acudir a la consulta hay que

citarse, identificarse, a veces contar a varios el problema antesde llegar al médico y esto les da vergüenza.

• Falta de una adecuada atención por parte del profesional: falta detiempo, de capacidad de escucha, de interés, de conocimientos, etc.

• El adolescente no sabe donde acudir. No tiene o no sabe quiénes su médico, falta de confianza (asocia pediatra con infancia y 77

Adolescente• Buena salud física y estado nutricional adecuado• Buena imagen corporal• Responsabilidad en apropiados hábitos de salud• Actividad física adecuada• Buena relación con sus compañeros• Habilidades sociales• Experimentar esperanza, alegría, éxito y amor• Alta autoestima• Manejar el estrés y la angustia• Autonomía apropiada a su edad• Desarrollo de la identidad personal e independencia• Conducta sexual responsable• Respetar derechos y necesidades de los otros• Establecer metas educacionales y vocacionales• Establecer un sistema de valores

Familiares• Proveer necesidades básicas: comida, hogar, ropa, seguridad, etc.• Entender cambios emocionales de la adolescencia• Estimular actividades que favorecen la autoimagen del

adolescente• Dedicar tiempo al adolescente y hacerle sentir querido• Premiar los logros• Favorecer el desarrollo de amistades• Reconocer el cambio de rol adolescente y padres• Dar educación sexual• Estimular la independencia y responsabilidad de l adolescente• Desarrollar equilibrio entre apoyo, tolerancia y límites apropiados• Apoyar sus metas educacionales y vocacionales• Proveer un sistema de valores y modelos

Comunidad• Proveer oportunidades educacionales y vocacionales de calidad• Proveer actividades para adolescentes: recreativas,

educacionales, deportivas, sociales• Dar apoyo a las familias con necesidades especiales• Legislación que proteja a los adolescentes• Ofrecer servicios integrales de salud y educación diferenciadas

para adolescentes• Medioambiente libre de riesgos (tóxicos, violencia, polución,

seguridad vial, etc.)

TABLA I. Factores protectores del adolescente, familia ycomunidad

F-AMILIA: Relación con padres, hermanos, grado desatisfacción

A-MISTADES: Actividades, deporte, tipo de relaciones, grado desatisfacción

C-OLEGIO: Rendimiento, grado de satisfacciónT-OXICOS: Experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogasO-BJETIVOS: Estudios, trabajo, familia, ideales, ilusionesR-IESGOS: Deportes, moto, coche, ambientes violentos,

Medicaciones, A-buso sexual, R-égimenE-STIMA: Aceptación personal, autoestima, valoración

imagenS-EXUALIDAD: Información, identidad, actividad, precauciones,

homosexualidad

TABLA II. Historia clínica al paciente. Acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S.

médico general con confidente de sus padres). Por esto es impor-tante ganarse su confianza en las consultas previas.

• El adolescente niega o infravalora sus problemas. Durante sudesarrollo psicológico con el pensamiento de omnipotencia e inmor-talidad, piensa que “a él no le va a pasar” y por ello se suele retra-sar en consultar sus problemas.

• El joven no conoce los recursos sanitarios y falta de coordi-nación entre éstos. Existen distintos centros para gente joven quevan dirigidos a temas específicos y concretos (drogas, infeccionessexuales, anticoncepción) pero no están dirigidos a las necesida-des reales de salud integral, ni hay una verdadera coordinaciónentre ellos. El adolescente necesita una atención multi e interdisci-plinar donde participen diferentes profesionales para poder aten-der a la complejidad de sus problemas, aunque sea en un profe-sional en concreto en quien deposite su confianza, el cual debeencargarse de coordinar su atención.Por todo ello, se están desarrollando otros modelos de práctica no tra-

dicional para facilitar el acceso de los jóvenes a los servicios de salud, comose realizan en otros países: centros de atención localizados en institutos,facultades, furgonetas móviles, etc., donde se atienden adolescentes deforma integral. A diferencia de la práctica tradicional, en la adolescencia elmédico tiene que buscar al adolescente. Es necesario motivar a los pro-fesionales de Atención Primaria para que adquieran una formación ade-cuada e inicien la atención de esta población en sus consultas y, saliendode ellas, a los institutos y donde se puedan encontrar los jóvenes.

LOS EXÁMENES DE SALUD (ES)Los ES son actividades destinadas a detectar algún problema o variante

de la normalidad, en los distintos aspectos biopsicosocial siendo, ade-más, una importante oportunidad para realizar actividades preventivas.Forman parte del programa del niño sano e incluyen una adecuada anam-nesis a los padres, paciente (Tabla II), exploración física, técnicas cribado,evaluación, actuación y consejos o procedimientos preventivos.

Existen varias guías para el cuidado de la salud del adolescente(Academia Americana de Pediatría (AAP), Task Force Americana (USPSTF)y Canadiense (CTFPHC), Asociación Médica Americana-AMA- (GAPS),Bright Futures, entre otras) que hacen una serie de recomendaciones.A pesar de que existen evidencias de su eficacia en la prevención deenfermedades y mortalidad, hay estudios donde se aprecia que hastael 70-80% de las consultas de adolescentes con lo profesionales dela salud no incluyen cribajes ni consejos de salud. En la tabla III seexpone un resumen de ES según diferentes comités.

Objetivos de los ES en la adolescencia• Identificar problemas de salud evidentes o potenciales en el ado-

lescente sano para realizar un diagnóstico y tratamiento precoces. • Evaluar si el crecimiento y desarrollo son adecuados.• Potenciar la relación médico-adolescente-familia para la promoción

de la salud.• Asegurar una adecuada inmunización.• Detección precoz de factores de riesgo y utilizar medidas preven-

tivas específicas para estimular los factores protectores.• Adaptar medidas educacionales o guías para el paciente y los padres.• Estimular al adolescente para que se haga responsable de su pro-

pia salud.Se debe evitar detectar condiciones triviales que pueden ejercer

un impacto psicológico en el joven, haciéndole sentirse defectuosoen un momento en que se está formando su autoestima.

Frecuencia de los ESActualmente no existe consenso.La guía AMA (GAPS 2002) recomienda una visita anual con al menos

tres exploraciones físicas entre los 11 y 21 años (adolescencia inicial,

media y tardía), a menos que se requieran más exploraciones por laexistencia de signos y síntomas.

El Comité de Medicina Práctica y Ambulatoria de la AAP (2000)recomienda historia, examen físico con peso, talla y TA, evaluación delcomportamiento y desarrollo, consejos preventivos y guías anticipato-rios anuales. Aconseja, además, cribaje auditivo y de la visión de formasubjetiva anualmente y de forma objetiva a los 12, 15 y 18 años. Igual-mente, hemoglobina y hematocrito anual a todas las mujeres que mens-trúan y adolescentes varones en el pico de crecimiento. A orina anuala todos los adolescentes sexualmente activos (leucocitos). En cadavisita será necesario comprobar el calendario vacunal.

Muchos autores y comités recomiendan al menos una visita anualbreve. Esto parece muy apropiado ya que favorece una mejor evaluación,educación continuada, una temprana intervención (si va a iniciar una con-ducta de riesgo o lo esta pensando) y así mejorar el estado de salud.

EDUCACIÓN SANITARIALas actividades preventivas que se realizan, las hemos adaptado

de esos comités de expertos, sobre todo siguiendo las recomenda-ciones de la AAP. Sobre esto se han ido añadiendo mas actividades através de los diferentes programas elaborados por el INSALUD y lasdiferentes comunidades autónomas. En 1990 se formó en nuestro paísel PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de laSalud) para reflexionar sobre la validez y viabilidad de la realización delas diferentes actividades preventivas en nuestro sistema sanitario deAP. Posteriormente, también Previnfad. En España existen escasos estu-dios de evidencia, por ello vamos a realizar una revisión crítica de estasactividades adaptadas a nuestra población y basándonos en estu-dios externos. Nos vamos a centrar en:• Prevención del consumo de tabaco alcohol y drogas.• Prevención de infecciones de trasmisión sexual (ITS) y del emba-

razo no deseado (END).• Prevención de accidentes y violencia.• Prevención enfermedades cardiovasculares: hipertensión, hiperli-

pemia y obesidad.• Detección precoz de trastornos de la visión, audición.• Detección precoz de escoliosis.• Examen de mamas y testículos.

Prevención del consumo de tabaco, alcohol y drogasEl verdadero problema no son las drogas en sí mismas, sino cómo

nos relacionamos con ellas. Las estrategias preventivas que se hanbasado en solo información, en el control de la oferta, o en atemorizara los posibles consumidores, han fracasado o han tenido resultadosmediocres. La prevención debe realizarse de una forma integral e ines-pecífica como prevención de conductas de riesgo durante esta edad.

Situación o magnitud del problemaSituación de nuestro país según la encuesta escolar del observa-

torio español sobre drogas del año 2000:

78

Sustancia Alguna vez % Último año % Último mes %

Alcohol 76 75,2 58Tabaco 34,4 - 30,5Cannabis 31,2 26,8 19,4Tranquilizantes 6,8 4,8 2,5Cocaína 5,4 4 2,2Speed/anfetaminas 4,1 3,1 1,8Éxtasis 5,7 4,6 2,5Alucinógenos 5,2 3,7 1,9Inhalantes 4,1 2,5 1,4

79

A. TEMPRANA A. MEDIA A. TARDIA10-14 años 15-17 años 18-21 años

M V M V M V

Historia clínica x x x x x x

Examen físico (FACTORES) x x x x x xPeso R R x x x xTalla R R x x x xIMC R R x x x xTA R R x x x xPliegues T/sub R R x x x xGeneral R R x x x xPiel (acné) R R x x x xCabeza y ORL x x x x x xCuello (tiroides R x x x x xadenopatías) R R R R R RTórax (mamas R R R R R RAP, AC, pulsos) x x x x x xAbdomen x x x x x xGenitales x R x R x RTanner R R R R R RLocomotor (pies fuerza, tub. tibial) R R x x x xColumna vertebral (0) R x x x x xNeurológico x x x x x xAudición R R R R R RVisión R R R R R R

Exámenes laboratorioHb/Hto (1) x x x x x xA. orina/Uro (2) x x x x x xColesterol (3) x x x x x xPPD (4) x x x x x x

• En sexualmente activos (5)Cultivos ETS, HIV x x R R R RFrotis papanicolau x x R x R xExamen pélvico (6) x x x x x x

• Homosexuales/bisexualesCultivos ETS, HIV x x x x x xy hepatitis B x x R R R R

• Uso alcohol y drogasTOG, TPG, serologíahepatitis B x x R R R R

• Enfermedad genética x x x x R R

0. Varios comités recomiendan examen anual para descartar escoliosis/cifosis. La AAP no especifica1. Debe realizarse anualmente en todas las mujeres con menstruación2. El A. de orina se realizará anualmente a los adolescentes sexualmente activos (leucocitos)3. Solo indicada en población de riesgo, aprovechar otras extracciones. Si no se conoce la historia familiar y hay otros factores de riesgo según la

opinión del médico4. Según la prevalencia en cada país/comunidad y si hay factores de riesgo5. Todos los pacientes sexualmente activos deben ser evaluados para ITS6. Todas las mujeres sexualmente activas deben tener un examen pélvico anual. Se debe ofrecer a todas las mujeres entre los 18-21 años un

examen pélvico y un frotis Papanicolau como parte del cuidado preventivo de su salud

TABLA III. Contenido de los exámenes de salud en la adolescencia

Técnicas a realizarProgramas de prevención en la escuela (PPE) y consejo en la con-

sulta.• Los PPE, deben basarse en un modelo de aprendizaje social,

actuando sobre la capacidad de resistencia, habilidades sociales,resolución de problemas, así como el aumento de la autoestima. Elenfoque debe ser participativo y multidimenensional, es decir, queincluya también actividades dirigidas a los padres y participacióncomunitaria.La evaluación de la eficacia y efectividad de los PPE es lo más com-plicado debido al largo espacio de tiempo entre implementación

(5-8 años) e inicio de posibles consumos (3-5 años), unidad de eva-luación y diferencia de poblaciones entre otras.La mayoría de los PPE con evaluaciones son extranjeros. En Españalos más difundidos son el PIPES de la fundación de ayuda a la dro-gadicción y el PASE del Ayuntamiento de Barcelona. Hay otrosde ámbito municipal con metodología correcta, difíciles de encon-trar y cuyas evaluaciones, si las tienen, se refieren a poblacionesmuy reducidas.La realización de PPE en niños de 6-18 años ha observado que:

– Aumentan las conocimientos sobre las consecuencias de fumar yconsumir bebidas alcohólicas respecto a los niños que no realizan80

A. TEMPRANA A. MEDIA A. TARDIA10-14 años 15-17 años 18-21 años

M V M V M V

Desarrollo psicosocialIndependencia R R R R R RAuto imagen R R x x x xAmigos x x R R x xRendimiento escolar R R x x x xVocación, educación, trabajo, universidad x x x x R R

Prevención (7)Inmunización (8) R R R R R RAccidentes (casco, cinturón) R R R R R RActividad sexual (ITS, embarazo, etc.) R R R R R RAbuso físico, sexual y/o emocional R R R R x xAlcohol, drogas R R x x x xMalnutrición R R R R R RFRCV R R x x x xAlteraciones psicológicas (depresión, suicidio, etc.) R R R R x xViolencia x x x x x xRayos UVA R R R R x x

Promoción salud-guías anticipadas (7)Confidencialidad R R x x x xDesarrollo biológico:

Crecimiento R R x x x xMenarquía REyaculación RAuto examen de pecho, testes (9) x x R R R R

Desarrollo psicosocial:Presión amigos, citas R R R R R RRendimiento escolar R R x x x x Trabajo, universidad x x x x R R

Consejos de salud:Ejercicio, nutrición, higiene dental R R x x x xCirugía correctora R RAprender a cuidar su salud x x R R R R

7. La información y el consejo deben ser parte integral de cada visita y adecuadas a la edad8. Importante controlar en cada examen que está correctamente vacunado9. Recomendado por diferentes comités. La AAP no especifica. Recientemente, en Febrero 2004 ,la USPCTF se pronuncia en contra del cribaje

rutinario para cáncer testicular en adolescentes asintomáticos y varones adultosR: cuando está más recomendado; M: mujer; V: varón; FRCV: factores de riesgo cardiovascular

esa intervención (II-2B). También sobre tomar drogas (I-A) pero nose traduce en niveles menores de consumo de éstas.

– Aumentan las actitudes negativas frente al consumo de tabaco o laintención de fumar, al igual para el alcohol en un año, frente a losque no la realizan (II-2B). Igual sucede frente al consumo de dro-gas (IA), pero no se traduce en un menor consumo de éstas.Los programas comunitarios parecen ofrecer un beneficio pequeñoen la prevención de tabaquismo y consumo de alcohol y no hay evi-dencia disponible sobre su influencia sobre el consumo de otrasdrogas (III-C).

• Consejo en la consulta. Aunque en población adulta el consejobreve antitabaco y antialcohol en AP ofrece un beneficio pequeñopero significativo, no existen trabajos que evalúen la eficacia delconsejo breve en adolescentes en la consulta de AP (III-C).

Metodología del consejoA los adolescentes no les interesa hablar de salud y lo que les pueda

pasar a los 40-50 años. La anamnesis sobre el consumo de sustancias,depende de la situación y madurez del chico y se puede iniciar a par-tir de los 10-11 años. Es importante realizar preguntas abiertas: ¿tienesintención de fumar en los próximos meses? ¿tus amigos beben, tomanpastillas? ¿fuma alguien en casa?, etc. El consejo se hará de forma posi-tiva utilizando aspectos estéticos, deportivos o económicos. Debe sercontinuado, adecuado a la personalidad del joven y dado por diferen-tes profesionales evitando el inicio o las recaídas. Deben conocerse losrecursos de cada comunidad para la prevención, tratamiento y valo-rar la derivación si estuviese indicada.

La investigación del consumo y consejo al adolescente se realizaráal menos una vez/año en todas las actividades preventivas en consulta,

en las grupales sobre hábitos de vida saludables y también en la con-sultas oportunistas sobre problemas de salud. Se registrará en la his-toria. Se debe también aconsejar a los padres ofreciendo consejo y deri-vación. Igualmente a las embarazadas.

Prevención de embarazo no deseado (END) e infecciones detrasmisión sexual (ITS)

La sexualidad es una dimensión importante de la personalidad ydel estado de salud que se expresa de manera diversa y diferente encada persona. Debido a su complejidad, es difícil su estudio y justi-fica la falta de una fuerte evidencia sobre la efectividad de las inter-venciones.

Magnitud del problemaSegún el INE, la tasa de nacimientos por mil en adolescentes de

15-19 años ha sufrido un ascenso progresivo desde 1996, alcanzandoen el año 2000 un valor de 9,04. La tasa del grupo de 18-19 años es3 veces superior a la del grupo de 15-17.

La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en mujeres adoles-centes (IVE por mil mujeres menores de 19 años) también ha aumen-tado. En el año 2000 fue de 7,49 la más elevada desde 1991.

Diferentes estudios han expuesto las consecuencias del END paralos adolescentes y sus hijos: efectos adversos para la salud, repercu-siones sociales, económicas y en educación. El END se asocia a con-ductas como: el inicio precoz de relaciones sexuales, uso inadecuadode métodos anticonceptivos, ITS, múltiples parejas, coito anal, prosti-tución y consumo de drogas.

Diversas publicaciones extranjeras insisten en la tendencia cre-ciente de ITS en todas las edades y sobre todo infecciones por clamy-dias y gonococos en adolescentes. Es difícil de conocer esto en nues-tros adolescentes, ya que los registros de morbilidad no reflejan larealidad por ser muchas asintomáticas, o al no consultar por ser con-sideradas vergonzosas.

Según datos de García Cervera en el año 2001 parece que la ten-dencia de las infecciones por sífilis, gonorrea y clamydia en nuestrosadolescentes ha ido disminuyendo respecto al total de diagnósticosgenerales a diferencia de otros países. En las chicas las infeccionesmás diagnosticadas fueron la uretritis no gonocócica (UNG), los con-dilomas y las candidiasis. En chicos heterosexuales condilomas y UNGy en chicos homosexuales gonococia y condilomas.

Además del cuadro clínico, es importante tener presente sus gra-ves consecuencias como la enfermedad inflamatoria pélvica, embarazoectópico e infertilidad por lesiones de la trompa. Además las ITS actúancomo cofactor en la transmisión del VIH. También se ha establecidouna estrecha relación entre la infección por el virus del papiloma,virus humano con el condiloma, el carcinoma genital y, con menor fre-cuencia, de vulva, pene y ano.

Técnicas a realizar y recomendaciónProgramas preventivos de educación en el medio escolar

Existe evidencia tipo I de su efectividad en el incremento de cono-cimientos. Contradictorio respecto a los comportamientos.

No se demostraron efectos sobre la tasa de END e ITS. Reco-mendación A.

Consejo en el medio sanitarioMuchos comités (Task Force americana y canadiense, GAPS, etc.)

recomiendan intervenciones sobre END e ITS en adolescentes, incor-poradas a los exámenes sistemáticos de salud. Hay pocos estudios quehayan evaluado la efectividad del consejo individualizado a adoles-centes en la consulta, la mayoría en consultas ginecológicas o de con-tracepción. Resultados poco consistentes y mezclados, por lo que nopermiten conclusiones. Recomendación C. 81

Nivel Fuerzaevidencia recomendación

Prevención drogasTabaco III CAlcohol III COtras drogas III C

Prevención END/ITSPP en medio escolar I AConsejo preventivo en AP III CIncorporación precoz II-2 Ba cuidados prenatalesApoyo a madres adolescentes II-2 B

Prevención accidentes III CPrevención violencia III CPrevención FRCV

Cribaje hipertensión II2, II3 BCribaje hipercolesterolemia II2, III CCribaje obesidad (P, T, IMC) III C

Cribaje auditivo III CCribaje visión III CCribaje escoliosis III CExamen pecho III CExamen testes II1, II2 D

END: embarazo no deseado. ITS: infecciones de trasmisión sexualPP: programas preventivos. P: peso. T: talla. IMC: índice de masacorporal. FRCV: factores de riesgo cardiovascular

TABLA IV. Calidad de la evidencia para diferentes actividades decribaje y consejos preventivos en la adolescencia

Cribado de ITSAlgunos países como EE.UU han planteado el cribado universal de

infecciones por clamydia en adolescentes sexualmente activas dadasu alta prevalencia. En nuestro medio, dada la falta de datos recien-tes y fiables de prevalencia de ITS, no nos permite establecer esta inter-vención.

Intervención sobre adolescentes embarazadasExiste evidencia consistente sobre la efectividad de programas diri-

gidos a minimizar las consecuencias negativas del END mediante inter-venciones prenatales que proporcionen la incorporación temprana alos programas de seguimiento, así como recursos educativos y socia-les. Evidencia tipo II-2.

La revisión de Coren (Cochrane review), indica que los programaspara padres adolescentes podrían mejorar muchas de las secuelas enellos y en sus hijos. Recomendación B.

Recomendación en Atención Primaria.1. En los controles de salud se darán consejos individualizados según

preferencias, conocimientos y habilidades (información verbal y escrita),comprobar vacunación hepatitis B e investigar actividad sexual:

• En adolescentes no iniciados además se ayudará a planificar rela-ciones y se informará sobre recursos de anticoncepción.

• En adolescentes con práctica sexual: identificar comportamiento yprácticas de riesgo, coacción y abuso. Comprobar si utiliza pro-tección y reforzar utilización. Valorar según riesgo individual cri-bado de ITS. Si está indicado, dar anticoncepción (general y deemergencia) y/o derivar a centro de planificación. No aconsejarexclusivamente la abstinencia como única opción preventiva. Comoprimera elección, recomendar los preservativos masculinos de látexpara relaciones esporádicas, y éstos combinados con anticon-ceptivos orales para relaciones continuadas. Incluir en los contro-les de salud recomendaciones a los padres para la educación sexualy reproductiva de sus hijos adecuada a la edad.

2. Participar en los programas escolares de prevención existente enel área de salud.

3. Si la adolescente desea continuar con el embarazo derivar para suincorporación precoz en el programa de seguimiento de embarazo.Y remitir, si procede, a los servicios sociales para la gestión derecursos educativos y socioeconómicos.

Prevención de accidentesMagnitud del problema

Como en la mayoría de los países industrializados, en España losaccidentes son la primera causa de muerte e incapacidad durante laadolescencia.

Las principales causas de accidentes fortuitos son las caídas, losaccidentes de tráfico, los ahogamientos y los deportes. Dentro de losintencionados el suicidio, homicidio y la violencia interpersonal. Los fac-tores que contribuyen a ello están en relación con las diferencias exis-tentes entre su desarrollo físico, cognitivo, emocional, así como el medioen el que viven.

Según la Encuesta Nacional de salud de 2001 se encontró que el9% de los individuos entre 0-15 años tuvieron algún tipo de accidenteen el ultimo año.

Intervención y recomendaciónA pesar de que todavía no se ha evaluado su efectividad, las medi-

das de protección de accidentes domésticos y de coche son eficacesy se deben realizar. Según el estudio Crochane 2004 el uso del cascopor motoristas disminuye el riesgo de mortalidad y lesión craneal en losconductores que chocan, aunque este efecto puede ser modificado porotro factor como la velocidad. Son necesarios más estudios.

No hay suficiente evidencia científica para incluir o excluir el con-sejo clínico sobre la violencia juvenil para prevenir mortalidad y morbi-lidad en adolescentes asintomáticos y adultos (USPSTF). Recomenda-ción C.

El pediatra debe actuar en la consulta individual y en diferentesámbitos (escuela, centros deportivos, etc.). Debe preguntar sobre eluso de las medidas de seguridad y proponer procedimientos de pre-vención de forma práctica y comprensible como: medidas de seguri-dad vial y deportiva, cinturón, casco, seguridad en piscinas, protecto-res deportivos. Evitar alcohol y otras drogas ligado a la conducción.Enseñar a los adolescentes habilidades sociales para resolver con-flictos sin violencia.

Prevención factores de riesgo cardiovascularLa patología cardiovascular es de origen multifactorial y su pre-

vención debe integrar los elementos de riesgo conocidos: hipertensión,dislipemia, obesidad, dieta, actividad física y tabaquismo.

Hipertensión (HTA)Magnitud del problema

Se considera HTA una cifra de presión arterial (sistólica o diastó-lica) superior al Percentil 97 en las gráficas de presión arterial-talla. Ten-sión alta las cifras entre el P90 y P97 y tensión normal cuando estápor debajo o igual al P90 de su talla.

La prevalencia de la HTA en la infancia y adolescencia se sitúa entreel 1-3%. La principal causa es HTA esencial. Para la detección siste-mática en la infancia y adolescencia basta con una sola medición. Siésta es superior al P90, se deben realizar otras 2 mediciones con unintervalo semanal calculando el promedio de las 3 cifras.

Los valores de TA en la infancia no son buenos predictores delas cifras que se alcanzarán en la edad adulta. La detección siste-mática de HTA en la infancia tiene un rendimiento detector bajo ymenor si se expresa en términos de eficiencia preventiva de la HTAdel adulto.

Intervención y recomendaciónSobre la detección precoz de HTA no hay consenso sino gran varie-

dad de recomendaciones de los diferentes grupos de expertos. Segúnla USPCTF 1996 recomienda realizar cribaje en la adolescencia durantelos ES. El nivel de evidencia de los estudios II.2 y II-3 . Fuerza de la reco-mendación B. La AAP, Bright Future, GAPS, American Heart Asociation,recomiendan tomar la TA cada uno o dos años durante los ES.

Las estrategias de prevención son: poblacional con programas edu-cativos en la escuela y estrategia ambiental favoreciendo la dieta y elejercicio y estrategia individual. En nuestro país el PAPPS, dado que laHTA secundaria es de aparición precoz en la infancia (coartación aorta,renal, endocrinopatías, etc.) y la medición es fácil, aconseja realizar2 tomas durante los primeros 15 años (entre 3-6 años y otra a los 11).Si es normal-alta dieta, ejercicio y seguimiento. Si es amenazantederivación a un especialista.

Hipercolesterolemia (HCT)Magnitud del problema

La aterosclerosis se inicia en la infancia y se acelera durante la ado-lescencia. Hay estudios que relacionan lesiones de ateromatosis conniveles elevados de colesterol en sangre.

Criterios de hipercolesterolemia en niños y adolescentes (NCEP 1992):

82

Categoría Colesterol total mg/dl Colesterol LDL mg/dl

Aceptable < 170 < 110Límite alto 170-199 110-129Elevado > 200 > 130

En estudios realizados en escolares españoles se ha observadoque el 20% tienen una colesterolemia mayor de 200 mgs/dl y solo el 50-60% la tienen menor de 175 mg/dl, “cifra deseable” según la AAP.

Casi todas las HCT elevadas son formas poligénicas o multifacto-riales en las que juega un papel importante el exceso de grasas satu-radas en la dieta y el déficit de actividad física. Tan sólo el 2 por milde la población corresponde a formas monogénicas.

Intervención y recomendaciónNo existe evidencia científica para recomendar la detección siste-

mática universal de CT en niños y adolescentes, ya que niveles eleva-dos en esta época no siempre se correlacionan con niveles elevadosen la edad adulta . Esto llevaría a etiquetar de HCT a muchos niños quede adultos no los serían, provocando ansiedad injustificada en niñosy padres. Es pues, un mal indicador de riesgo. Además, la mayoríade los niños HCT o no, pueden beneficiarse de una dieta saludable bajaen grasas saturadas y CT.

No se conoce el riesgo coronario específico de niños y adolescentecon HCT leve o moderada. No hay datos que avalen que el tratamientodurante la infancia y adolescencia de las HCT poligénicas mejore losresultados respecto a los iniciados posteriormente. Por ello, no se jus-tifica la intervención sobre ese 20% de la población infantil con CT >200 dada la carencia de pruebas sobre su efectividad. La USPCTF en1996 establece una fuerza de recomendación C.

Estrategia de prevención: estrategia poblacional recomendación die-tética, realización de ejercicio y consejo antitabaco y estrategia individual:determinación de CT a partir de los 2 años a los grupos de alto riesgo.

Riesgo genético: hijos de padres con CT > 240, HCT familiar, padresy abuelos afectos de cardiopatía, vasculopatía o enfermedad cere-brovascular antes e los 55 años.

Grupo multiriesgo, o niños y adolescentes que presentan otros fac-tores de riesgos: hábito tabáquico, obesidad grave, HTA, diabetes,sedentarismo muy acentuado.

ObesidadMagnitud del problema

La obesidad constituye un exceso de grasa corporal. Se definecomo un IMC mayor de 2 DS de la media para la edad o cuando la rela-ción peso/peso ideal para la talla es > 1,2.

La prevalencia en púberes es alrededor del 10%. La obesidadinfanto-juvenil leve solo se mantiene en el 25% de los adultos, mientrasque la moderada o severa se mantiene entre el 50-66% respectivamente.

Se ha comprobado que el 80% de los adolescentes obesos pre-sentan cifras de TA superiores al P90 de su talla y otros factores deriesgo (dieta inadecuada, dislipemia, sedentarismo, etc.). La adquisi-ción de sobrepeso durante la infancia es un predictor de HT en adul-tos, siendo el factor modificable más importante. La obesidad se aso-cia además con enfermedad coronaria, colélitiasis, cánceres, osteoartritis,tromboembolismos y problemas psicológicos, entre otras.

Intervención y recomendaciónPara la detección, múltiples comités recomiendan medir el peso,

talla como parte de los ES periódicos, algunos además el IMC. En elúltimo informe de la USPCTF 2004 concluye que no hay suficiente evi-dencia para incluir o excluir P, T, IMC o pliegues cutáneos para el cri-baje de la obesidad en niños y adultos. Recomendación C.

Prevención: dada la escasa efectividad terapéutica en la obesidadya instaurada, la mayoría de los grupos recomiendan realizar en los ESuna adecuada educación alimentaria, abordaje familiar, promocionareducación física y detección precoz de los aumentos exagerados depeso. Ante una obesidad demostrada se debe inducir en el pacientedemanda de tratamiento. La eficacia de estrategias con programasescolares es escasa y poco demostrada.

Cribaje de la visiónLa visión es el sentido de relación social por excelencia, del apren-

dizaje y la comunicación.La miopía es el problema mas común en la adolescencia. Uno de

cada 5 niños que a los 7 años tienen visión normal desarrollará miopíapara los 16 años.

Casi todos los grupos de expertos recomiendan el examen perió-dico de la agudeza visual hasta la adolescencia. La USPCTF 1996 noencuentra suficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor oen contra del estudio rutinario de la disminución de la AV en adoles-centes asintomáticos. Recomendación C.

Cribaje de la audiciónLa audición es esencial para la adquisición del lenguaje. Estudios

en EE.UU y Europa han mostrado déficits en el 1-6% de los adoles-centes, más en varones y debidos a defectos congénitos, enfermedadcrónica del oído medio o déficit sensorial por el ruido.

Diferentes grupos aconsejan realizar una evaluación auditiva durantela adolescencia. La USPCTF en 1996 refiere que no hay suficientes evi-dencias para recomendar o no la realización del cribaje auditivo ruti-nario en los ES a adolescentes asintomáticos. Recomendación C.

Varios grupos de expertos, entre ellos el PAPPS, recomiendan ladetección universal, aunque en nuestro país hacen falta estudios quepermitan conocer la viabilidad dado que ni siquiera la detección a gru-pos de riesgo es una realidad y no hay adecuado seguimiento de loscasos detectados. En niños sin datos de riesgo, se preguntará a la fami-lia, se hará exploración subjetiva, se vigilará la adquisición del lenguajey se realizará audiometría si hay sospecha.

Cribaje de escoliosisEl 70% son idiopáticas o esenciales con cierto componente here-

ditario, el 15% forma congénita y un 10% paralítica. Es más frecuenteen el sexo femenino. La prevalencia depende de los criterios para eldiagnóstico: curvaturas de 5-10 grados es del 4-14% en niños y ado-lescentes, si se incluyen > de 10 grados baja al 2% y más de 20 gra-dos del 0,2-0,3%.

El control debe ser estrecho en la pubertad ya que la evoluciónde la escoliosis se asocia a períodos de crecimiento rápidos y madu-ración puberal.

Diferentes comités aconsejan preguntar por antecedentes familia-res y explorar la columna en los ES mediante el test de Adams. La Taskforce Canadiense y Americana en 1996 refieren que no hay suficienteevidencia para incluir o excluir el cribaje rutinario de escoliosis en ado-lescentes asintomáticos. Recomendación C.

Examen de pechoCon objeto de conocer el desarrollo sexual, descartar masas y ense-

ñar autoexploración (AE), varios comités (AA Family Psycician, Ameri-can Cancer Society, American College Obstetrician and Gynecogyst,etc.) aconsejan realizar AE del pecho en la adolescencia. En 1993, laSocidad Europea de Mastología concluyó que no había ningún benefi-cio en el cribaje rutinario y no lo apoyó para programas de salud pública.En Junio 2001, la Canadian Task Force concluyó que no había suficienteevidencia para evaluar la efectividad de la AE mamaria en mujeres meno-res de 40 años. Recomendación C.

Examen de testesSe realiza para conocer el desarrollo sexual, descartar masas y

enseñar el AE.Diferentes comités (AAP, Task Force Canadiense, American Can-

cer Society, etc.) aconsejaban realizar AE testicular en la adolescenciapor falta de evidencia suficiente para incluir o excluir el auto examenrutinario. Recomendación C. Recientemente, en Febrero 2004, la USPCTF 83

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se pronuncia en contra del cribaje rutinario para cáncer testicular enadolescentes asintomáticos y varones adultos. Recomendación D. Noha encontrado evidencia de que sea efectivo para disminuir la morta-lidad por cáncer testicular, incluso en varones de riesgo (teste sin des-cender o atrofia). Dada la baja prevalencia del cáncer testicular, la limi-tada exactitud del cribaje, que el tratamiento actual ofrece un pronósticomuy favorable y la falta de evidencia para aumentar el beneficio, laUSPCTF concluye que el daño del cribaje excede cualquier potencialbeneficio.

Cuando el joven tiene clínica, generalmente suelen ser procesosbenignos (epididimitis, trauma, hidrocele, etc.). Puede ser mucho másefectivo que el cribaje extendido, fomentar una evaluación precoz deproblemas testiculares.

Por último, los profesionales sanitarios deben ser conscientes detodas las necesidades y trastornos de los jóvenes y que la mayoría desus problemas y comportamientos son prevenibles. Es imprescindiblerealizar exámenes periódicos de salud con estrategias preventivas ade-cuadas para responder a los desafíos que amenazan su salud integral.

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EL BURNOUT. QUÉ ES Y CÓMO NOS AFECTAEl Síndrome de Burnout o Síndrome del Quemado es la expresión

patológica del individuo que se quema por el trabajo o que sufre undesgaste psicológico importante por el desempeño del mismo. Así pues,lo podemos considerar como un grado extremo de estrés laboral o,mejor dicho, como un fallo en los mecanismos adaptativos a este estrés.La sensación de estrés es subjetiva y parece depender de la capaci-dad de afrontamiento que tenga cada persona pero, en todo caso,parece claro que el estrés es un factor predisponente del burnout, perono la causa. Se podría hablar de burnout como la respuesta al estréslaboral crónico que se caracteriza por sufrir agotamiento emocional,que se producirá en unas personas y en otras no, a pesar de soportarel mismo estrés laboral, en función de factores como la personalidad,la educación, el nivel cultural, la capacidad de responder a demandasemocionales, etc. En el estudio de Cebrià y cols. hay datos que sugie-ren que algunos rasgos de la personalidad tales como afabilidad, esta-bilidad, atrevimiento y optimismo, serían protectores frente al estrés cró-nico.

En la Semana Europea de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (Bil-bao, noviembre de 2002) se puso de manifiesto que el estrés laboral esactualmente el segundo problema de salud laboral, con gran reper-cusión económica en horas de trabajo y costes sanitarios. El estréssurge cuando el profesional ve defraudadas sus expectativas de modi-ficar su situación laboral y de poner en práctica sus ideas respecto acómo debe ser realizado el trabajo. Los niveles excesivos de estréspueden tener consecuencias desfavorables, tanto para la organizacióncomo para el individuo. Es por esto que su estudio se ha consideradoen muchos medios y especialmente desde el punto de vista de la saludlaboral, importante para salvaguardar el bienestar físico y psíquicodel trabajador. En el caso concreto de los profesionales de la saludpública se da la paradoja de que sean ellos mismos los que tienen quereconocer el problema y denunciarlo ante el abandono administrativoque no aplica mecanismos de prevención.

En el reconocimiento del problema por las administraciones sani-tarias y su intento de suprimirlo, junto con las características persona-les y profesionales de los trabajadores, es donde se encuentran las cla-ves que permitirían eliminar o, al menos, paliar el Síndrome de Burnout.

CONCEPTO Y DELIMITACIÓNHistóricamente, es en la década de los años 70 cuando se describe

por primera vez este cuadro. Freudenberguer en 1974 observa una seriede manifestaciones de agotamiento en los psicoterapeutas de una clí-nica de toxicómanos de Nueva York y utilizó este término para explicarel proceso de deterioro en los cuidados profesionales a sus usuarios.

Maslach y Jakcson hicieron los primeros estudios de caracteriza-ción del síndrome, integrado por actitudes y sentimientos negativoshacia las personas con las que se trabaja (despersonalización), haciael propio rol profesional (falta de realización personal en el trabajo) yuna intensa vivencia de encontrarse emocionalmente agotado. Maslachlo define como un "síndrome de agotamiento emocional, despersona-lización y reducida realización personal que puede ocurrir en el con-texto laboral".

Gehmeyr dice que la ironía del burnout es que le sucede a la mismapersona que previamente era un profesional con mucho entusiasmo,

ideas y despliegue de energía. Es el caso de quien abriga expectati-vas muy altas respecto a la consecución de ciertos objetivos. Trans-curre el tiempo sin los resultados esperados y, en vez de que el sujetorevise sus objetivos y revalore la realidad, se frustra al insistir en logrosque escapan a las posibilidades reales.

En su forma más común, se considera que el burnout abarca tresdimensiones fundamentalmente:1. El agotamiento emocional. Es debido a una reducción de los propios

recursos emocionales y al sentimiento de que no tenemos nada queofrecer a los demás, acompañado de manifestaciones somáticas ypsicológicas, como el abatimiento, la ansiedad y la irritabilidad.

2. La despersonalización. Se refiere al desarrollo de actitudes nega-tivas y de insensibilidad hacia los usuarios o receptores de servi-cios, así como también hacia los colegas. Esto conduce a la ideade que “los demás” son la verdadera fuente de los problemas. Seasocia con una actitud un tanto cínica e impersonal, con el aisla-miento, con el etiquetamiento despectivo para calificar a los otrosy con intentos de culpabilizarlos de la frustración y el fracaso pro-pio en el cumplimiento de los compromisos laborales.

3. La falta de realización personal. Es la percepción de que las posi-bilidades de logro en el trabajo han desaparecido, junto con viven-cias de fracaso y sentimientos de baja autoestima. Generalmente,afecta al rendimiento laboral sobre la base de una autoevaluaciónnegativa, a veces encubierta con una actitud de "omnipotencia" quehace redoblar los esfuerzos aparentando interés y dedicaciónaún mayores, que, a la larga, profundizan el burnout.A estas tres dimensiones se añadiría un conjunto de síntomas físi-

cos de estrés, como cansancio y malestar general.Los autores con inclinación más somática han querido ver en

ciertas pruebas de imagen anomalías orgánicas cerebrales tales comovolumen disminuido de hipocampo y córtex cerebral en afectos de estréslaboral crónico. Parece ser también que el estrés provoca una deple-ción encefálica de noradrenalina, dopamina y serotonina.

¿CÓMO SE MIDE EL BURNOUT?En la década de los 80, aparecieron medidas del burnout que se

hicieron luego ampliamente conocidas y usadas, como el "Burnout Mea-sure" y el "Maslach Burnout Inventory". Estas escalas se basan en laevaluación de la disminución o pérdida de los recursos emocionales.Desde entonces, el burnout ha sido conceptualizado como un estrésorganizacional crónico y cotidiano que aparece con frecuencia en tra-bajadores de servicios asistenciales: médicos, enfermeras, profesores,terapeutas, psicólogos, policías, etc.

Grajales realiza la adaptación del “Maslach Burnout Inventory” alespañol, concluyendo que las propiedades psicométricas de esteinstrumento de medición puede ser utilizado en un contexto latinoa-mericano siguiendo los consejos de reajuste que proponen Walkey yGreen y el mismo autor.

PREVALENCIASe estima que más de un 9% de los españoles se ven afectados

por burnout.Su incidencia está aumentando en toda la Unión Europea, hasta el

punto de que las estadísticas demuestran que, en algunos países, uno

El estrés del pediatra. ¿Padeces burnout?

S. García de la Rubia

Pediatra. Centro de Salud La Alberca. Murcia

Encuentro con Expertos

de cada diez trabajadores sufre depresión, ansiedad, cansancio o estrésque conducen ocasionalmente a la hospitalización y/o a la incapacidadlaboral de la víctima.

Según recogen Byars, los trabajos con más alta probabilidad de“quemarse” son:• Controladores aéreos.• Agentes de compra en la industria de confección.• Agentes de seguros.• Abogados.• Personal sanitario.• Asistentes sociales.• Agentes de bolsa.• Docentes.• Conductores de camiones que transportan mercancías.

Según un reciente estudio del Ministerio de Administraciones Públi-cas, los médicos, profesores y enfermeros son los colectivos más “que-mados” por el trabajo en el sector público.

¿Qué ocurre a nivel de los profesionales médicos?La prevalencia del burnout es variable dependiendo del medio que

consideremos. Así, en médicos de Atención Primaria de la provincia deCáceres, Prieto y cols. encuentran que un 65,8% de los médicos querespondieron al cuestionario obtienen puntaciones elevadas en algunode los tres aspectos que valora el “Maslach Burnout Inventory” (des-personalización, autoestima y agotamiento emocional). La antigüedaden el puesto de trabajo, conflictividad sociolaboral y familiar y ciertascaracterísticas individuales y laborales (menos de dos horas de dedi-cación de ocio al día o ser tutor) se asocian con niveles altos de des-gaste. En otro estudio sobre médicos de Atención Primaria de Asturias,presentaban alto grado de desgaste profesional un 43%, moderado un23% y bajo un 32%. De Pablo y cols. en una población de médicosde Atención Primaria de Zaragoza encuentra un 59,7% de alto desgasteprofesional en cuanto a cansancio emocional, un 36,1% en desperso-nalización y un 31,2% en logros personales. En este estudio destaca laalta prevalencia de profesionales de Atención Primaria quemados, espe-cialmente en cansancio emocional.

Aunque algunos de los trabajos citados incluyen a pediatras, noconocemos exactamente el grado de afectación de los mismos en Aten-ción Primaria. En otro medio, como pueden ser las unidades de cui-dados intensivos pediátricas, sí tenemos el trabajo de Bustinza y cols.Aquí la afectación por burnout se situó en niveles medios (de 41,9 ±7,5), siendo destacable la mayor relevancia de la falta de realizaciónpersonal (18,9 ± 3,5). El 55,9% achacó a los conflictos institucionalessu malestar laboral y el 58,8% se planteaba dejar su puesto de tra-bajo en el futuro.

Intentando profundizar en los problemas que nos encontramoslos pediatras de Atención Primaria, realizamos una encuesta en la Comu-nidad Autónoma de Murcia a los 138 pediatras de primaria, en la queintentamos valorar más que el grado de burnout, las causas que podríanestar llevando a éste. La encuesta fue contestada por 78 profesionales(56,52%) y de ella se deduce que los problemas que encontramos lospediatras en nuestro quehacer diario del centro de salud son: un excesode niños en el 75,64% de los casos, falta de incentivos profesionales(carrera profesional) en el 46,15%, la obligación de atender adultosen el 39,74%, ausencia de formación en los centros en el 38,46% yescasa remuneración en el 38,46%. Otros problemas detectados sonel aislamiento del pediatra en un 20,51%, excesiva burocracia en un15,38% y falta de relación con el hospital de referencia en un 15,38%.Todos estos problemas afectan al pediatra en un 85,9%, afectándolebastante a un 43,59% y mucho a un 42,31%. Respecto a cómo le afec-tan estos problemas, a un 61,54% le crean frustración profesional, a un36,46 % le afectan en su relación de trabajo, a un 29,49% le crean pro-blemas de salud y a un 6,41% le crean problemas familiares. Sólamente

el 7,69% manifiesta no estar afectado. Si valoramos los años de ejer-cicio profesional, en el grupo de más de 15 años ejerciendo, destacala mayor afectación en cuanto a su relación de trabajo (53,49%) y encuanto a problemas de salud (34,88%). En el grupo de 5 a 15 añosde ejercicio destaca el alto grado de frustración profesional (95,83%).La repercusión, según trabajen uno, dos o más pediatras en el centro,es del 84,64%, 82,76% y 58,82% respectivamente. Las relaciones detrabajo afectan en el mismo orden al 53,85%, 44,83% y 32,35%. Encuanto a los problemas de salud se afectan el 30,77%, 31,03% y 26,47%.El 91,03% de pediatras que contestaron la encuesta no encuentranexpectativas de futuro en cuanto a la forma de gestionar la pediatría deAtención Primaria y la resolución de sus problemas.

Vemos que, sin ser una encuesta dirigida a detectar el burnout, nospuede ir orientando hacia los factores que más van a influir en la frus-tración del pediatra de Atención Primaria y que puede derivar en un sín-drome del quemado.

CLÍNICAClínicamente, el “Síndrome de Burnout” supone el padecimiento de

ansiedad, agotamiento físico y emocional, incapacidad para centrarseen el trabajo diario y sentimientos de frustración e incompetencia. Hastael reconocimiento jurídico como accidente laboral en un trabajadorafecto de burnout, se infravaloraba este cuadro relacionándolo con“estar harto de algo” o “estar quemado”, término que difiere en que solosupone un agotamiento físico y psicológico debido al trabajo exce-sivo y no a un agotamiento emocional.

El burnout es una patología derivada del estrés y que nunca apa-rece de forma instantánea, sino que responde a un proceso continuo.Es un estrés crónico experimentado en el contexto laboral. Se suelegenerar, sobre todo, en “gente que trabaja con gente”, como puede serpersonal sanitario, docentes, asistentes sociales y otros colectivos conun alto compromiso laboral y que ven defraudadas sus expectativasterminando en un agotamiento de la respuesta emocional. Tambiénpuede desencadenarse en ambientes laborales en los que el trabaja-dor se ve sometido a una situación de maltrato, de aislamiento o menos-precio. Es lo que conocemos como mobbing o acoso moral que puedeoriginar, aparte de signos físicos ya tipificados, una profunda depre-sión.

Un cuadro con el que se debe establecer diagnóstico diferencial,es el denominado Síndrome de Fatiga Crónica (SFC), el cual tambiénguarda relación con unas demandas inadecuadas del trabajo y, portanto, con el burnout. Se calcula que lo padece el 1 por ciento de lapoblación y se caracteriza por un cansancio persistente padecido durantemás de seis meses, diferenciado del insomnio y de la falta de motiva-ción y que no se puede atribuir a ninguna enfermedad física o psi-quiátrica. Dicho cansancio no cede con el descanso y ocasiona unareducción del nivel de actividad de la persona afectada. Asimismo, elpaciente presenta, al menos, cuatro de los siguientes síntomas: tras-tornos de concentración o de memoria a corto plazo, faringitis, dolorescervicales, reumatismo muscular, dolor multiarticular sin artritis, dolorde cabeza, sueño no reparador y malestar postesfuerzo de más de24 horas de duración.

Actualmente, no hay marcadores específicos que permitan apoyarel diagnóstico clínico del SFC. Sin embargo, otras alteraciones para-lelas, como el Síndrome de Burnout sí que han sido cuantificadas condiferentes escalas validadas.

¿CÓMO PREVENIRLO?Los estudios encuentran que las causas u orígenes del burnout

están en el haber experimentado anteriormente elevados niveles deestrés debido a demandas laborales temporales inusuales, relacioneslaborales inadecuadas, trabajar con excesos de demanda, sin recur-sos adecuados, en aislamiento, haber sentido temor a ser objeto de vio-86

lencia (física o psicológica), desempeñar roles ambiguos, tener las opor-tunidades de promoción limitadas, carecer de apoyos, etc.

Desde un punto de vista organizativo y global, el primer paso paraprevenir esta dolencia individual debe ser identificar a aquellos colec-tivos laborales con mayores posibilidades de sufrirla. Una vez identifi-cados esos puestos de trabajo, pueden emprenderse estrategias adap-tativas para afrontar el estrés.

En el aspecto organizativo, el estudio del Síndrome de Burnoutemana del análisis de los procesos de estrés laboral perniciosos parael desempeño del puesto e implica la necesidad de sensibilizar a lasorganizaciones de su obligación de lograr un mínimo de calidad de vidalaboral para sus empleados. Así, el análisis de los aspectos institucio-nales que pueden influir abarcaría la interacción médico-entorno labo-ral procurando hacer los ajustes precisos. Se debería adecuar el ambientelaboral, mejorar el espacio, el mobiliario, las dotaciones técnicas y ladecoración; hacer cambios en los puestos de trabajo, flexibilizar loshorarios y estimular la formación continuada; favorecer la división deresponsabilidades, evitando la concentración de exigencias en los másdispuestos y capacitados; evitar la sobrecarga laboral y la contamina-ción del tiempo libre y, por último, mejorar la relación entre los profe-sionales y los superiores, favorecer la comunicación y apoyarse enlos líderes.

En el aspecto individual, hacer deporte, relajarse y reestructurarlas situaciones problemáticas para que dejen de serlo, desarrollar estra-tegias de solicitud de ayuda a los compañeros, intentar separar familiay trabajo y aprender técnicas de control de estrés y solución de pro-blemas. Otros factores como el llevar una vida sana o vigilar el estadode salud, pueden servir como prevención.

La medicina es una profesión altamente vulnerable y en la que,incluso en las mejores condiciones, siempre se va a trabajar en unambiente de estrés por lo que se han presentado como tratamiento,métodos basados en la psicología cognitiva que persiguen el autocui-dado de los médicos a través de la estructuración cognitiva, el manejode la autoestima y el aprendizaje de habilidades sociales. Los objeti-vos que se persiguen en el ámbito profesional son dos: "trabajar concalidad" y "no renunciar a sentirse un profesional competente". En elplano personal el fin es "preservar nuestra salud mental".

Por supuesto, debemos rechazar, como nos describe Byars y Rue,la existencia de falsas creencias en torno al estrés laboral que obsta-culizan su adecuado planteamiento. Dichas falsas creencias son:• La situación de “quemado” es sólo una nueva excusa de los pere-

zosos.• Cuando las personas disfrutan realmente con su trabajo, pueden

trabajar tanto y durante tanto tiempo como deseen y nunca se sen-tirán “quemadas”.

• Las personas saben cuándo están “quemadas” y, en este caso,lo único que necesitan es dejar el trabajo por unos días o semanasy después volver con nuevos bríos.

• Las personas fuertes física y psicológicamente no suelen pade-cer esta situación.

• La situación de “quemado” deriva exclusivamente de una rela-ción con el empleo.

El ejercicio de la medicina y de la pediatría en nuestro caso, son acti-vidades profesionales que precisan de una gran dosis vocacional y,por tanto, su ejercicio debe crear un alto grado de satisfacción entre noso-tros. Sin embargo, nuestro ejercicio se ve salpicado por otros aspectosque nos crean insatisfacción a los pediatras de Atención Primaria. Así,una excesiva demanda en la consulta, falta de incentivos profesionales,obligación de atender adultos, ausencia de formación en los centros, defi-ciente remuneración, excesiva burocracia y aislamiento, son problemasque van a llevarnos a frustración profesional. Muy probablemente por estarazón, el porcentaje de profesionales afectados de burnout va incre-mentándose, constituyendo un factor que impide una mejor relaciónmédico-paciente y que supone un riesgo para la calidad asistencial.

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INTRODUCCIÓNLa práctica de la medicina es inherentemente estresante, aunque

también ofrece muchas satisfacciones a los distintos profesionales dela salud. Día tras día se ponen de manifiesto mayor número de fuen-tes de estrés, así como de signos indicativos de un aumento de pro-blemas relacionados con el estrés en los trabajadores de los sistemasde salud (Farber, 1983). Los profesionales de la salud mental no sólono son una excepción, sino que constituyen uno de los colectivos detrabajadores de la salud más afectados por el estrés. El trabajar con losaspectos emocionales más intensos del cuidado del paciente (sufri-miento, miedo, sexualidad y muerte) así como el tratar con pacientesdifíciles, con frecuencia afecta la tolerancia para la frustración y la ambi-güedad del profesional. El estrés crónico que significa el estar conti-nuamente bajo tales circunstancias puede llegar a ser emocional y físi-camente extenuante, pudiendo conducir a la presencia de signos delSíndrome de Estrés Profesional (Cherniss, 1980).

Las cifras del Registro General Británico (1978) han puesto de mani-fiesto tres condiciones en las que los médicos presentan unas tasas demortalidad marcadamente más elevadas que el resto de la población:el suicidio, que presenta una tasa tres veces más alta que la poblacióngeneral, y casi dos veces más alta que la correspondiente a los con-troles de su clase socioeconómica; la cirrosis, que también es tresveces más alta y los accidentes de tráfico, que registran tasas dosveces más altas.

Estas estadísticas de mortalidad y morbilidad son indicativas delalto riesgo de desarrollo de enfermedades y manifestaciones relacio-nadas con el estrés al que se encuentran expuestos los distintos pro-fesionales de la salud.

El término burnout, que consideraremos equivalente al de desgasteprofesional o el de profesional quemado, exhausto o agotado, fue acu-ñado originalmente por Freudenberger (1974), aunque fue Maslach(1982) quien primero empleo públicamente este concepto para refe-rirse a una situación que cada vez se hacía más frecuente entre aque-llas personas que, por la naturaleza de su trabajo, debían mantener uncontacto directo y continuado con la gente, y que después de meseso años de dedicación acababan por estar desgastados profesional-mente. Debido a que el concepto de burnout ha surgido íntimamenterelacionado con el de estrés, es difícil el establecer una clara diferen-cia entre ambos. La única diferencia, más aparente que real, (Álvarezy Fernández, 1991) es que el burnout es un estrés crónico experi-mentado en el contexto laboral.

MEDICIÓNEl instrumento de medida para valorar la presencia de desgaste

profesional fue el Maslach Burnout Inventory (MBI), un inventario auto-administrado constituido por 22 ítems en forma de afirmaciones sobrelos sentimientos personales y actitudes del profesional en su trabajo yhacia los pacientes. Fue desarrollado por Maslach y Jackson (1981),y su versión en castellano ha sido empleada en diversos profesiona-les de la salud mental (Álvarez y Fernández, 1991). Este instrumentofue diseñado para valorar tres aspectos fundamentales del Síndromede Burnout o de desgaste profesional: el agotamiento emocional, la des-personalización y la ausencia de logros personales. La subescala deagotamiento emocional (AE), constituida por 9 ítems, valora la sensa-

ción de estar emocionalmente saturado o exhausto por el propio tra-bajo. La Subescala de Despersonalización (DP), integrada por 5 ítems,mide el grado en el cual la respuesta hacia los pacientes es fría, dis-tante e impersonal. La Subescala de Logros Personales (LP) consta de8 ítems que valoran los sentimientos de competencia y eficacia en larealización del trabajo.

El burnout o desgaste profesional se concibe como una variablecontinua que se puede experimentar en bajo, moderado o alto grado,y no como una variable dicotomizada que está presente o ausente.

Altas puntuaciones en las subescalas de agotamiento emocional yde despersonalización y bajas puntuaciones en la subescala de logrospersonales son reflejo de un alto grado de burnout. Un grado medio esreflejo de puntuaciones medias en las tres subescalas. La presencia debajas puntuaciones en las subescalas de AE y DP, y de altas puntua-ciones en la de LP son indicativas de un bajo grado de burnout.

Cuando se dice que un profesional está "desgastado profesio-nalmente" se trata de reflejar que, como producto de una interacciónnegativa entre el lugar de trabajo, el equipo o staff y los "clientes", el tra-bajador se encuentra desbordado, estando agotada su capacidad dereacción adaptativa, no disponiendo de recursos adecuados para amor-tiguar el estrés que su trabajo implica y experimentando una constela-ción de síntomas ante las demandas de su entorno laboral (Edelwichy Brodsky, 1980).

El rasgo fundamental del burnout es el cansancio emocional o lo quees lo mismo, la sensación de no poder dar más de sí mismo. Para pro-tegerse de tal sentimiento negativo, el sujeto trata de aislarse de los demásdesarrollando así una actitud impersonal hacia los "clientes" y los miem-bros del equipo en el que está integrado, mostrándose cínico, distan-ciado, y utilizando etiquetas despectivas para aludir a los usuarios o bientratando de hacer culpables a los demás de sus frustraciones, produ-ciéndose un descenso de su compromiso laboral. Todos estos recur-sos suponen para él una forma de aliviar la tensión experimentada demanera que, al restringir el grado o la intensidad de la relación con lasdemás personas, está tratando de adaptarse a la situación aunque lohaga por medio de mecanismos neuróticos. El tercer rasgo esencial esel sentimiento complejo de inadecuación personal y profesional al puestode trabajo, que surge al comprobar que las demandas que se le hacen,exceden su capacidad para atenderlas debidamente. Este tercer com-ponente puede estar presente o bien encubierto por una sensación para-dójica de omnipotencia. Ante la amenaza inconsciente de sentirse incom-petente, el profesional redobla sus esfuerzos para afrontar las situaciones,dando la impresión a los que le observan de que su interés y dedicaciónson inagotables (Hunter et al., 1982; Duxbury et al., 1984).

Aunque en el desarrollo del Síndrome de Burnout se hallan impli-cados factores personales, familiares y organizacionales, lo cierto esque los sistemas son realmente difíciles de cambiar y las intervencio-nes más realistas para la prevención y alivio del desgaste profesionalson las estrategias individuales basadas en el cambio de actitud comofactor crítico (Munley, 1985; Fernández Ríos, 1994).

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El desgaste profesional del pediatra

L. Livianos Aldama

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DE LOS ORÍGENES, HISTORIA Y DENOMINACIONES DELDESGASTE LABORAL

A modo de posicionamiento histórico no es correcto admitir queeste síndrome de desajuste o desgaste laboral sea un modelo patoló-gico surgido en la sociedad de los años 50 del pasado siglo XX. Pade-cieron burnout los esclavos romanos, los obreros nubios constructoresde las pirámides en Egipto, los subsaharianos de las sentinas de losbarcos de traficantes de esclavos del siglo XVIII trabajando en los cam-pos de algodón de Norteamérica, los prisioneros republicanos que cons-truyeron el Valle de los Caídos o los presos del campo nazi de Aust-witch, agotados por el acoso moral, maltrato psíquico, humillaciones,pésimas condiciones de trabajo y desesperación; y también lo sufrie-ron los médicos que atendían las epidemias de cólera del XIX, los gene-ralistas y puericultores de las primeras décadas del siglo XX y los médi-cos y enfermeras de los hospitales de campaña en la Segunda GuerraMundial. Sin pretender equiparar aquellas situaciones con la pediatríaactual podemos apreciar que no estamos ante un síndrome nuevo sinotan antiguo como la propia humanidad, aunque sin catalogar, hasta quelo denominase así en 1974 el psiquiatra Freudenberger.

Más bien que Síndrome del Quemado yo le llamaría Síndrome deFrustración Laboral, o tal vez Síndrome de Desajuste Vital, o como bienafirma María Dolores Peris, ¿para qué buscarle más nombres y angli-cismos, si ya lo teníamos catalogado? Se trata del PTSD (Síndrome deStress Postraumático) y punto. Es un cuadro complejo cuyas conse-cuencias se extienden más allá del ámbito laboral, produciendo un dese-quilibrio de la vida socio-afectiva-familiar del individuo. Es la cohortesintomática (afectación física, psíquica y social) de una persona frus-trada en sus expectativas vitales, económicas y profesionales, frustradaen la empatía y relación con los que le rodean e imposibilitada para con-tinuar su labor, sucumbiendo ante la carga de trabajo (excesiva o no)que no sabe, no desea o no puede administrar y resolver. Maslach diceque el médico que lo padece se siente exhausto, despersonalizado,frustrado y fracasado.

Me pregunto en primer lugar si el burnout afecta también a losprivilegiados laboralmente, a aquellos profesionales cuyas condicionesde trabajo son especialmente benignas, ya sea en el ámbito de la ense-ñanza, la medicina, la atención administrativa en la función pública o lajudicatura (léase: pediatras con cupos de menos de 500 TSI en peque-ñas poblaciones rurales, administrativos de pequeños Ayuntamientos,secretarios de Registro Civil en municipios de escasa población, etc.).Probablemente no lo presenten porque la carga de trabajo es mínima,no hay excesiva presión laboral, pero sí que podrían aparecer síntomasde desmotivación, irritabilidad, cinismo, ironía y desprecio hacia elcliente, por otros motivos: no eligió la profesión que le gustaba; la escasatarea es precisamente el detonador; el tedio o la no realización perso-nal ni profesional al no encontrarse en el lugar que cree merecer segúnsu proyecto vital y capacidad es el origen del problema. Hay una frasemuy reveladora: “quién no fue feliz disfrutando con los estudios de sucarrera no podrá ser nunca feliz ejerciéndola”.

DE LOS FACTORES PREDISPONENTES, CAUSAS EINDICADORES DE QUE ALGO NO FUNCIONA

En principio se plantean una serie de interrogantes: ¿Es el bur-nout la enfermedad del profesional excesivamente responsable? ¿o tam-

bién del irresponsable? Me refiero a la armonía vocacional y profe-sional. ¿Qué papel juega el apoyo familiar? ¿qué podemos decir delprofesional que sufre el frecuente problema de separaciones y divor-cios, de violencia familiar, de hijos absentistas que no se emancipano entran en el mundo de las drogas, o del cuidado prolongado de fami-liares con enfermedades crónicas invalidantes? Estoy hablando dearmonía familiar. ¿Es importante el papel de los amigos, la conviven-cia y la participación social? ¿el solitario, taciturno e introvertido, estámás predispuesto a padecer el síndrome? Estoy hablando de la armo-nía social.

¿El apoyo y el contacto afable con compañeros de trabajo ayuda asoportar mejor la carga de trabajo diaria? Estoy hablando de la armo-nía laboral. ¿Y la personalidad previa, lo genético, el carácter, la socia-lización, los traumas infantiles, las experiencias negativas anteriores,influyen en la presentación del síndrome? Me refiero a la armonía psí-quica, ¿y la remuneración inadecuada a la categoría profesional y alrendimiento laboral, las condiciones adversas de presión asistencial ydemanda, el exceso de horas dedicadas, los sitios de trabajo insalu-bres y antiestéticos, el trabajo en aislamiento, la escasez de personalde apoyo, la falta de formación continuada y la escasez de medios téc-nicos, tienen relación con esta patología? Estoy hablando de la armo-nía empresarial. ¿Y la medicina defensiva, la amenaza del paciente yasociaciones victimistas, el peso de la ley, la responsabilidad jurídica,el pánico a los tribunales y la ausencia de leyes protectoras de los dere-chos del profesional, son factores coadyuvantes? Me refiero a la armo-nía legal e institucional.

Vemos pues que hay factores exógenos y endógenos que conflu-yen como causas de esta sintomatología. Factores exógenos que asu vez pueden ser extra e intra-laborales. De ellos, los primeros ya sehan mencionados y en cuanto a los segundos podemos decir que sur-gen de tres fuentes distintas: compañeros, capitanes y clientes. Los fac-tores endógenos creo que tienen también una participación muy impor-tante (capacidad de adaptación y resolución, personalidad previa, modode afrontar situaciones, conciencia de limitaciones personales y de laprofesión, mantener los pies en la tierra). Entre los factores extra-labo-rales derivados de compañeros de trabajo: envidias, críticas, menos-precio, comentarios negativos, superación por otros profesionales; entrelos derivados de las autoridades superiores y jefes de la organiza-ción: ausencia de estímulo, de reconocimiento y carrera profesional,escasez de recursos, pérdida de status profesional, creciente buro-cratización, persecución ideológica, relegación, cambios políticos, modi-ficación frecuente de condiciones de trabajo, críticas, ausencia de incen-tivación moral y económica, salario inadecuado; y entre los derivadosde los clientes: egoísmo, relación especial con el usuario pediátrico (através de terceros), desconfianza, críticas, quejas, reclamaciones, abu-sos, pérdida de respeto, infravaloración profesional, noticias sensacio-nalistas sobre errores médicos y difusión exagerada de consecuenciasnegativas de la actuación médica.

Desde mi punto de vista, esta es la etiología, multifactorial ¿pero eldiagnóstico es tan sencillo? ¿disponemos de marcadores que confir-men que ha aparecido o le falta muy poco para hacer su presencia esedesgaste? Entre esos indicadores de alarma señalaría los siguientes: • Repetida insistencia del profesional sobre los pacientes asiduos a

la consulta y a las urgencias, sobre que no tienen nada patológico,

Los pediatras y las nuevas formas de esclavitud en elsiglo XXI. El Síndrome de Burnout y el tratamiento legalde un atentado contra la dignidad de las personas

A. Nieto Conesa

Pediatra. Licenciado en Derecho. Centro de Salud de Fuente Álamo. Murcia

sobre consultas banales. Reiteración de problemas profesionalese incapacidad de conversar con los compañeros sobre temas dife-rentes a la medicina. Comentarios continuos sobre el ejercicio deuna profesión malpagada, comparaciones con otros colegas deotros ámbitos de ejercicio o pertenecientes a otras profesiones,sobre la imposibilidad de ascenso, sobre la falta de participaciónen la toma de decisiones.

• Recelos, críticas hirientes y destructivas sobre jefes, directoresmédicos, gestores, coordinadores, responsables de una determi-nada área, delegados sindicales, etc. Reivindicaciones conti-nuas, del tipo de: necesito personal auxiliar en la consulta, el orde-nador va muy lento, el programa informático es un bodrio, eladministrativo no hace las recetas de crónicos, no dispongo de losmedios materiales necesarios, hace falta guardia de seguridad, etc.

• Búsqueda de puertas de salida y vías de escape: baja laboral, asun-tos propios, inscripciones en cualquier curso de formación aunqueno sea interesante, cambiar de lugar o de tipo de trabajo, dedicarseintensamente a otros temas extraprofesionales (deporte, cultura,literatura, estudios). ¿Acaso la frecuente afición humanista del médicono es un medio de escapar del estrés diario?

• Frecuentes broncas con los pacientes, menosprecio hacia el usua-rio, reclamaciones y quejas, denuncias por mala praxis, cinismo eirritabilidad con amigos, compañeros y familia, actitud irónicaante la vida. Uso inadecuado de tratamientos, exploraciones insu-ficientes, errores diagnósticos.¿Se ha estudiado la repercusión del síndrome, no ya en el propio

afectado sino en sus pacientes? El problema arrastra repercusionespersonales y a terceros (usuarios, empresa, compañeros y familia-res), como bajas laborales, gasto excesivo en exploraciones y medi-camentos, retrasos en diagnósticos, retraso en tratamientos, discusio-nes con compañeros y familiares, etc.

¿Será la genética, la propia personalidad del individuo, o tal vezla concurrencia de varios de estos factores lo que aviva el fuego encen-dido por la chispa que pone la organización político-directiva de la admi-nistración sanitaria en la que se trabaja? ¿había demasiada hojarascaen el bosque anímico del profesional y una colilla empresarial mal apa-gada desató el incendio? ¿qué tanto de culpa tiene la empresa? ¿quétanto de culpa tienen los pacientes? ¿y el propio pediatra? ¿y los com-pañeros? ¿qué tanto de culpa tiene la familia? ¿y la sociedad en gene-ral, con su actual modus vivendi y sus nefastas externalidades? Consi-dero que, aparte de que exista una base predisponente, el vientohuracanado que termina de propagar el incendio es un sistema sani-tario masificado, más politizado que socializado, más socializado queorganizado y más organizado que humanizado, totalmente pendientedel cliente (votante) y casi absolutamente olvidado del cuidador delcliente. El problema es que la administración no se ha dado cuentade la realidad de la atención sanitaria, o no la quiere ver, y arrastra suslacras, parcheando, dando sensación de una actividad laboral muyorganizada y planificada, cuando no es así, siendo caótica, improvi-sada y desmotivadora.

Este síndrome no es el único que aparece por trabajar en unas con-diciones “indignas”, pues se puede hablar de traumatismos, contagiosinfecciosos, accidentes de tráfico, cardiopatía isquémica, alteracionesmúsculo esqueléticas, neoplasias, hipertensión, etc.; un amplio elencode problemas, de tal magnitud como para solicitar con urgencia la pre-vención y tratamiento de los mismos.

DE LA CATALOGACIÓN CIENTÍFICA, LEGAL Y DE LASPOSIBLES CONSECUENCIAS Y REMEDIOS

La ley está ahí y debe servir para algo, pero parece que en el terrenosanitario la ley llega siempre más tarde, porque todavía hay muchagente, incluso de la propia empresa, que afirma que esta profesiónde pediatra es vocacional, un símil del sacerdocio. Y muchos pediatras

sonreímos ante esto. La vocación es aparte, existe indudablemente,pero la necesidad es la que hace al monje sanitario. Dice el refrán “!ay!,luego day!”. Nosotros no vivimos de limosnas, donativos, bulas ni man-das testamentarias. Somos profesionales modernos, al servicio de lasociedad y de los pacientes, pero con familia, hogar, coche y présta-mos hipotecarios, lo cuál conduce a unas necesidades económicasreales y perentorias. Pero, además, somos dignos trabajadores, es decir,poseemos dignidad, queremos trabajar con dignidad y nos ocupamosde la salud de dignos usuarios; es decir, queremos tratarlos con la dig-nidad que se merecen. Y este el punto de inicio del periplo legal, aquíes donde comienzan a imbricarse y enfrentarse profesión, empresa,justicia, ética y responsabilidad.

Todas las personas tienen derecho a un trato digno y ¿por qué vaa ser diferente cuando se trata del profesional sanitario? La dignidades un principio fundamental del ser humano altamente protegido en laConstitución Española, y dignidad es un valor ligado a los principios éti-cos de autonomía (en el trabajo), justicia y equidad (dar más a quien lonecesita) y no maleficencia (no querer para otro lo que no quieres parati). Cuando la Plataforma Diez Minutos habla de “diez minutos para elpaciente”, yo también reivindico “diez minutos para el médico”. Tiempopara pensar, para hablar y para respirar. El burnout provocado por fac-tores laborales, que inciden sobre otros subyacentes, es un problemade salud y seguridad en el trabajo, es un tema de riesgo laboral, esun tema de acoso moral en el trabajo, como ya estableció un informede la OIT en el año 2000. El que la encuesta realizada en el CongresoNacional de la SEMFYC, en diciembre de 2003, arroje resultados deafectación de más del 80% de médicos es altamente preocupante yel que, de los afectados, el 84% culpe a la organización empresarial deser la responsable de su mal es algo todavía más serio. El que losparticipantes en las jornadas celebradas en Barcelona por la Funda-ción Prevent señalen que un 25% de trabajadores sanitarios están toca-dos por el burnout es algo para pararse a meditar y ponerse con rapi-dez a trabajar en el tema.

Casi todo lo referente a otros profesionales de la medicina o la ense-ñanza en relación con este problema es extrapolable al ejercicio de lapediatría: es un trabajo que precisa elevada atención, una constantetoma de decisiones, necesidad de utilización continua de la memoria,exigencia cognitiva y utilización esforzada de funciones neurológicas.Si ello se produce en un ambiente desestructurado y desorganizado,el caos acabará haciendo mella en el profesional. El pediatra tiene queestar motivado para seguir trabajando, y si no hay refuerzo y recom-pensa, como dice María Dolores Peris, Catedrática de Psicología de laUniversidad de Barcelona, tenemos que echar mano del número caba-lístico (7 (+-2)) que es aplicable para calcular el tiempo que falta paraaparecer la desmotivación y el desgaste de ese profesional. (7 (+-2)años de trabajo). Si no hay incentivo económico ni profesional apareceel estrés y la desmotivación, que es un indicador fiel de anticalidad total.Dice esta misma profesora que con el neologismo burnout se ha inten-tado ocultar el verdadero diagnóstico científico, ya catalogado desdehace décadas: el estrés postraumático (PTSD), recogido en la clasifi-cación internacional DSM-IV.

El ejercicio de la pediatría no es que esté “tocado de los dioses”.Intento decir con ello que no somos seres especiales y que muchosprofesionales de otros sectores (policía, bomberos, socorristas, guar-dia civil, pilotos, conductores de trenes, controladores aéreos) tienenuna responsabilidad igual a la del profesional sanitario; deben velar porla integridad y salud de sus clientes y usuarios, estando sometidos auna tensión y estrés laboral semejantes a la del médico. La medicinatambién es receptora de miserias, de sufrimientos, de contacto conti-nuado con pacientes que sienten y padecen problemas y que buscanuna solución a sus males. Esto indudablemente agota, por la variabili-dad del usuario al que nos enfrentamos cada pocos minutos, por lasituación de amenaza vital que se intenta resolver cada segundo. 91

Es curioso que en esos inútiles y famosos contratos programa, degestión o asistenciales, tanto en Atención Primaria como en Especiali-zada, endulzados con un meloso y ridículo plus de productividad, serecojan estipulaciones que hablan de que el profesional se compro-mete a atender a todos los pacientes que soliciten asistencia en el día,en su jornada de trabajo, ya sean 40, 100 ó 300 los potenciales inva-sores del centro de salud; o aquellas cláusulas que comprometen aalcanzar unos determinados objetivos de gasto farmacéutico, un númerode revisiones de niños sanos o un porcentaje de vacunados. Éstas soncláusulas abusivas, ilegales y que atentan contra la seguridad y saludlaboral del profesional, además de ser contrarias a la buena fe, digni-dad, libertad y orden público, añadiéndoles también el calificativo deilusas o fantásticas en la mayoría de casos. En Atención Primaria es así,pero en los SUAP, PAC y en los servicios de urgencia hospitalarios tam-bién es así. Y todos los pediatras seguimos tan tranquilos. La Sanidades una empresa que, con un número limitado e insuficiente de recur-sos humanos y técnicos, pretende sacar adelante un trabajo poten-cialmente ilimitado. ¿A costa de qué?, pues a costa del estrés y saluddel trabajador y del indigno trato al beneficiario de la asistencia sani-taria. No es justo ni es legal. No es ético ni es digno.

Por ello creo que está llegado el momento de decir “Nunca mais”,como los gallegos, o “Basta ya”, como las víctimas del terrorismo. Y estotiene una solución muy fácil, enormemente fácil, y por medio de dosvías:1. Diálogo-exigencia con la administración sanitaria, pero sin marcarse

un dilatado plazo. Colegios Oficiales de Enfermería y de Médicos,Organización Médica Colegial, Academias de Medicina y Farma-cia, sindicatos profesionales de Médicos y Enfermería, otros sin-dicatos de personal auxiliar, Sociedades Científicas, Facultades deMedicina y Escuelas de Enfermería, Asociaciones de Consumido-res y Asociaciones de Pacientes deben entrar en la celebración decontactos multidisciplinares para llegar a acuerdos firmes, tajantesy de rápida instauración, como pueden ser: número limitado de tar-jetas sanitarias, número limitado de pacientes/día, horario laboraladaptado a directiva europea, organización de la jornada de tra-bajo y especificación de tareas. Desempeñamos una labor alta-mente cualificada, de riesgo y en la que se debe observar el mayorestado de alerta, preparación física y psíquica; entre otras cosaspara poder seguir desempeñándola por muchos años. Las máqui-nas se reponen, las personas no.

2. La otra solución es más drástica, pero tal vez más eficaz. Denun-cia e interposición de demanda ante los Juzgados de lo Social, con-tencioso-administrativo e incluso vía penal (como delito de coac-ciones, como muy bien aconseja tramitar, el fiscal jefe de la AudienciaProvincial de Alicante, el problema del acoso moral), dando cuentade la existencia de un abuso por parte de la empresa, de un acosopsico-físico, de un atentado contra la dignidad del profesional y delusuario, de un atentado contra principios y derechos constitucio-nales, contra la salud, la vida e integridad física y psíquica, de undelito de omisión del deber de socorro al estar poniendo en riesgoal pediatra y al paciente, aunque no lleguen a evidenciarse dañosinmediatos, pero sí creando una situación anómala que puede lle-var a producirlos. El Tribunal Supremo ha catalogado el burnoutcomo accidente de trabajo en una reciente sentencia de 2002 enreferencia a un profesional cuidador de minusválidos. Ya se ha iden-tificado el problema como una variante del mobing-bosing o acosomoral en el trabajo. La desorganización en el ámbito laboral poneen riesgo la capacidad y la salud del empleado y además pone enriesgo la salud e integridad del usuario. En la situación sanitariaactual no hay claridad en los roles, en la carga de trabajo ni en laduración de la jornada, y se prolonga la actividad (sobre todo ensustitutos) más allá de lo lógico en una profesión de excelencia, yeso no es bueno para la salud física y mental.

El problema de la asistencia sanitaria es que no existe una modu-lación ni un equilibrio entre lo que hay, lo que se puede ofrecer, loque se demanda y lo que realmente es adecuado al principio de pro-porcionalidad (conseguir fines propuestos que sean realmente nece-sarios y, además, que las medidas para lograrlo sean proporcionadas).Como dice el catedrático de Derecho del Trabajo de la Complutense,Juan Antonio Sagardoy, el trabajador (pediatra, en este caso) cuandoentra a trabajar no cuelga en la percha su honor, su dignidad o su salud.Pretendemos descansar en paz, pero de momento continuando en estavida terrenal, la mejor de las vidas que conocemos.

DE LAS IMPLICACIONES POLÍTICAS, SOCIALES Y SINDICALESLos políticos y sindicatos están muy interesados en el tema, así

como las Sociedades Científicas. El sindicato Profesional de Médicosde Murcia (CESM) elaboró un informe sobre la situación de la pediatríaasistencial que ha sido utilizado y expuesto en diversos foros a nivelnacional. El sindicato Satse y la Universidad de Alcalá de Henares, rea-lizan una encuesta a nivel nacional a las enfermeras. La Asociación dePediatría Extrahospitalaria de Murcia realizó una encuesta al res-pecto. IU dice que el acoso moral debería tipificarse como delito y sercausa de enfermedad profesional. El PP gallego propone a la Xunta queconsidere el tema e inste al Gobierno Central a legislar al respecto. LaAsamblea Parlamentaria de la Comunidad de Madrid propone legislarsobre el acoso moral. Las Cortes de Castilla-La Mancha, en abril de2004, instan al Gobierno Central a modificar la legislación laboral (entreellas la de Prevención de Riesgos Laborales) y regular el acoso moralen el trabajo. El Partido Socialista valenciano presentó una proposiciónno de ley en las Cortes Valencianas para que el acoso moral pudieseser considerado enfermedad laboral. EL PSOE, en el Congreso de losDiputados presentó también una iniciativa parlamentaria reclamandomodificaciones de la legislación laboral (Ley 2/95 de ProcedimientoLaboral, ley de Prevención de Riesgos Laborales de 1995 y Estatuto delos Trabajadores). La Plataforma Diez Minutos ha convocado paros ymanifestaciones, y movilizado a Asociaciones de Usuarios para rei-vindicar tiempo, calidad y dignidad.

DE LA LEGISLACIÓN APLICABLE Y DE CÓMO LOS TRIBUNALESVAN COLOCANDO A CADA UNO EN EL LUGAR QUE LECORRESPONDE

En cuanto a la legislación aplicable al Síndrome de Desgaste Pro-fesional podemos señalar: la Constitución española en su art. 10.1 (dig-nidad y derechos fundamentales que le son inherentes a la persona),art. 15 (derecho a la vida, integridad física y moral), art. 35 (promo-ción en el trabajo), art. 40.2 (formación y readaptación profesional, segu-ridad e higiene en el trabajo), art. 43 (derecho a la protección de lasalud), art. 45 (derecho a un medio ambiente adecuado y calidad devida), art. 51 (defensa de los consumidores protegiendo su salud y segu-ridad).

Otras leyes españolas aplicables serían: el Código Civil, art. 7.2(abuso de derecho); TR LISOS, art. 8.11; Ley de Protección Laboral,arts. 311 y 316; Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Ries-gos Laborales, arts. 14 y 15, arts. 180 y 181 en relación al art. 53 de laC.E. En esta última se contempla el derecho a la protección frente ariesgos laborales, a no ser expuestos a trabajos que excedan las con-diciones psicofísicas del trabajador y el art. 29 recoge las responsabi-lidades penales por imprudencia profesional temeraria, al no alejar deagentes nocivos que afecten a la salud y no permitir el derecho del tra-bajador a parar, de forma inmediata, ante una situación que entrañe ungrave riesgo e inminente para su salud. También son aplicables la leyGeneral de Sanidad de 1986, la ley de Consumidores y Usuarios, la ley41/2002 de derechos y deberes de los pacientes, y el Estatuto de losTrabajadores que recoge el acoso en forma amplia y la consideracióndebida a la dignidad del trabajador. El Código Penal solo tipifica el acoso92

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sexual como delito, en tanto que el ámbito jurídico laboral sí recogecualquier atentado contra la dignidad del trabajador.

En cuanto al ámbito internacional de la Unión Europea, en Franciay Bélgica el acoso moral en el trabajo está tipificado penalmente, yencontramos la siguiente normativa: Acta Única Europea en su art, 118;Directiva 391 de 1989 de la CEE; Convenio 155 de la Organización Inter-nacional del Trabajo, sobre seguridad y salud en el trabajo y medioambiente laboral; Resolución 2001/2339 del Parlamento Europeo sobreacoso moral en el trabajo; Directiva del Consejo europeo 2000/78, rela-tiva a un marco general para la igualdad de trato en el empleo; Cartade Derechos Fundamentales de la Unión Europea (diciembre 2000);Carta de Principios Fundamentales de los ordenamientos laborales(1998); Convenio Colectivo del 2001 adoptado por la Oficina Interna-cional del Trabajo y el sindicato de la OIT, sobre procedimientos de pre-vención del acoso.

Si bien no existe una legislación española demasiado específica enel tratamiento del problema, no sucede igual con la jurisprudencia, demodo que van siendo habituales las sentencias y considerandos espe-ciales sobre el burnout. Ante la ausencia de regulación legislativa ade-cuada en España, o defectuosa interpretación de la misma, los tribu-nales se han puesto en marcha y, sobre el concepto genérico y algoimpreciso del término “dignidad” que el Supremo hizo en su senten-cia de 23/7/2001, han ido elaborando una jurisprudencia a la luz de losprincipios constitucionales. Una sentencia del TSJ del País Vasco de2/11/1999 abrió la puerta para considerar una lesión anímica producidaa consecuencia de realizar un determinado trabajo como un accidentede trabajo. Otra sentencia del TS del 2000 consideró esta dolencia comoenfermedad psíquica, pues como enfermedad común ya era recono-cida, y el TS ha llegado recientemente a considerarla como accidentede trabajo. STS, sala 31, de 23/7/2001. Por la sala de lo ContenciosoAdministrativo, la STS, sección 6, de 2001 (el acoso moral en la admi-nistración es una práctica intolerable); sala 3, secc. 4, la STS de 29/3/1996(cualquier conducta vejatoria contra un trabajador, aunque no tengaánimo de injuria, esta sancionada por la LISOS); la sentencia de la SalaContencioso Administrativa del TSJ de Valencia de 25/9/2001 (el acosomoral, en su versión de "bossing", es una forma de ataque a la digni-dad de la persona del funcionario, sancionada ex art. 8.11 TR LISOS).

Sentencias de los TTSSJ de Navarra, de 15/6/2001 y del País Vasco,de 9/5/2000; de Cataluña, 30/5/2001, de Castilla y León de 1997 y delJS de Orense, de 6/11/2000, admiten que el acoso moral es una fuentede riesgo profesional cuya actualización en daño debe calificarse comoenfermedad de trabajo o accidente laboral. Las respectivas sentenciasdel Juzgado de lo Social nº 3 de Vitoria de 27 de marzo de 2002 y delJuzgado de lo Social nº 16 de Barcelona en diciembre de 2002, segúnGil, profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad de Valen-cia, marcan un antes y un después. Consideran estas sentencias al bur-nout como una variante del acoso moral (p. ej.: realización de tareasque no le corresponden al trabajador). Se producía un daño psicoso-cial en el trabajo, es decir, un accidente de trabajo. El Juzgado de loSocial nº 4 de Jaén y un juzgado de lo Social de Pamplona han consi-derado el acoso moral como accidente de trabajo, pues constituye unaconducta contraria a la dignidad de la persona y es una conducta lesivasusceptible de generar indemnización de daños (STSJ Cataluña28/11/2001).

La fiscalía del TSJ de Andalucía señaló en su memoria anual de2001 que se abriría pronto el debate para incluir el acoso moral en eltrabajo dentro del ámbito penal, siguiendo la experiencia de algunaslegislaciones europeas como la sueca. Es necesario delimitar la líneadivisoria entre infracción administrativa y penal en cuanto a la respon-sabilidad de la empresa. El papel de la inspección de trabajo en la

fiscalización de las condiciones de trabajo de los profesionales sanita-rios es muy importante, pues la fiscalía andaluza recomendó a la ins-pección que le remitiera todas las instrucciones por infracciones muygraves de normas de seguridad laboral que llevasen aparejadas san-ciones, para valorar la posible existencia de responsabilidad penal.

A MODO DE CONCLUSIONESEl Foro Europeo para la Salud proponía a las organizaciones sin-

dicales que no se firmasen acuerdos en contradicción con la legisla-ción sobre seguridad y salud en el trabajo y los principios generales dela OMS y de la Agencia Europea para la Salud y Seguridad en el Tra-bajo. Mi propuesta es que no se firmen contratos programa, de gestióno asistenciales, cuyo contenido no sea ético, legal, lógico ni propor-cionado y, además, atente contra los derechos del profesional y delusuario, contra la salud respectiva de ambos, contra su honor y su dig-nidad, porque como decía Hemingway: “es fácil ser médico, basta conolvidarse de uno mismo”.

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El transplante renal es el único tratamiento eficaz que se le puedeofrecer a un niño que padece una insuficiencia renal crónica. Es el únicoque va a permitir alcanzar un excelente grado de rehabilitación física,intelectual, familiar y social.

Haberlo convertido en una rutina terapéutica exitosa ha sido la con-secuencia de una serie de factores:• Diagnóstico precoz de la insuficiencia renal crónica.• Buen conocimiento del manejo dietético y medidas terapéuticas

destinadas a subsanar los cinco principales problemas que acom-pañan a la insuficiencia renal crónica: anemia, hipertensión arterial,hiperparatiroidismo, hipocrecimiento y patología psico-social.

• Extraordinarios avances en el conocimiento de la respuesta inmu-nitaria y la aparición de nuevos fármacos moduladores de la misma.

• La enorme experiencia acumulada en el manejo post-transplantede estos pacientes y del difícil equilibrio beneficio-riesgo de cadadroga inmunosupresora.

• Las organizaciones creadas para poner orden, incentivar y renta-bilizar los recursos, tanto a nivel estatal como regional.

• El punto de apoyo que ha hecho posible todo lo logrado hasta ahora:la gran generosidad de que han hecho gala muchas familias enmomentos muy dolorosos.La incidencia anual media de la insuficiencia renal crónica en edad

pediátrica en España que va a necesitar tratamiento substitutivo (diá-lisis y/o transplante) es del orden de 6-7 casos por millón de poblacióninfantil, lo cual significa la necesidad de efectuar un primer transplanterenal a 42-46 niños al año.

El efecto inmigración, si se tiene en cuenta la procedencia, de paí-ses con un índice elevado de patología urológica mal tratada y de nefro-patías hereditarias, puede producir algún cambio en estas cifras arribaexpuestas.

Las causas más importantes de insuficiencia renal crónica infantilen España son por: enfermedades congénitas-hereditarias, uropatíasy glomerulopatías.

Las nefropatías hereditarias más relevantes son: cistinosis, nefro-noptisis y Síndrome de Alpont. Del grupo uropatías, las obstructivas, lasque se acompañan de hipoplasia-displasia y la neuropatía del reflujo.Y en el tercer grupo, destaca la hialinosis segmentaria y focal, res-ponsable de mas del 50% de los casos.

El número total de transplantes renales pediátricos efectuados enEspaña es de 1.110 hasta el 31 de Diciembre de 2003. Habiéndoseestablecido una media de 60 transplantes/año en los últimos 5 años.Esta situación ha permitido que en este quinquenio, la media de tiempode espera para recibir un primer transplante haya ido disminuyendo demodo constante, consiguiendo en el año 2003, una mediana de 5,75meses desde el momento en que el niño es incluido en una lista deespera.

¿Cual es el pronóstico actual de un niño al que se va a some-ter a un transplante renal? Hoy día, la supervivencia del paciente espróxima al 100% y la del órgano injertado es superior al 90% al cabodel primer año.

Un estudio a más largo plazo, expresado por la curva de supervi-vencia actuarial, nos da un valor porcentual de 72,5% a los 6 años paraun primer transplante efectuado con riñón de donante cadáver. Estedato sería un poco superior, 77,6%, en caso de una donación de vivo.

Es evidente que se ha producido una mejora espectacular en elpronóstico del transplante renal y, a ello, han contribuido muchos fac-tores, aunque dos de ellos han sido decisivos: los grandes avances enel campo de la inmunosupresión, que han posibilitado una menor inci-dencia de rechazos agudos y la acumulación de experiencia en losgrandes centros transplantadores. La insistencia en conseguir tiemposde isquemia cortos, el velar por la calidad del órgano a ofrecer (edaddel donante, relación peso donante/peso receptor, causa de falleci-miento del donante) y el hacer una valoración razonable del número ycalidad de las identidades del sistema HLA también han jugado unpapel muy importante en el pronóstico del transplante renal pediátrico.

De todos modos, la supervivencia del injerto renal a los 6 años post-transplante no es satisfactoria. La causa es el denominado rechazo cró-nico. En la gestación de este proceso intervienen diversos factores:grado de la necrosis tubular aguda post-transplante, número y grave-dad de los episodios de rechazo agudo, infección por citomegalovirus,nefrotoxicidad de los fármacos utilizados, hipertensión arterial, hiperli-pidemia y calidad del riñón implantado (masa renal ofrecida, tiemposde isquemia fría y caliente y número y calidad de identidades del sis-tema HLA).

¿CUÁL ES LA SITUACIÓN ACTUAL DEL TRANSPLANTE RENALPEDIÁTRICO?

En España existe la necesidad anual de efectuar un primer trans-plante renal a 42-44 niños. A ello habría que añadir una segunda nece-sidad: la del retransplante en aquellos casos en que la función del pri-mer injerto ha fracasado. La media anual de transplantes efectuadoses de 60. Esta última cifra es buena, pero aún no es suficiente para lle-gar al objetivo óptimo, que sería que todos los pacientes pediátricostransplantables tuviesen acceso razonablemente rápido y seguro a unadonación.

Si queremos profundizar más en este apartado, hemos de ceñirnosa nuestra experiencia en la comunidad autónoma de Cataluña. En esta,y con el aval de un estudio epidemiológico llevado a cabo en el trans-curso de los últimos 30 años, podemos afirmar que la necesidad intrín-seca de Cataluña, consiste a día de hoy, y en lo que a esta patologíase refiere, en disponer de los recursos necesarios para poder llevar acabo entre quince y veinte transplantes renales pediátricos al año.

Por otra parte, la organización catalana de transplantes oferta unamedia anual de veinte órganos de características óptimas y posibilidadde implantación rápida, hechos que revierten claramente en el éxito deltransplante.

Como consecuencia de lo arriba expuesto, no somos partidarios,a priori, de incitar a los padres a una donación propia como primeraopción terapéutica. Nuestra posición es poner a su disposición unainformación veraz y completa y respetar su voluntad y sus dudas.

NUESTRO PROGRAMAHemos de considerar varios apartados:

1. Prevención de la patología renal. Es una tarea de equipo, ardua,poco vistosa y que produce resultados a largo plazo. Precisa de laestrecha colaboración con una red de hospitales comarcales.

2. Control de la progresión de la enfermedad renal. Son muchosfactores, los que en los últimos años han permitido que el control

Transplante renal pediátrico

A. Vila López

Presidente de la Sociedad Española de Nefrología Pediátrica. Jefe del Servicio de Nefrología. Unidad Materno-Infantil. Hospital Valld´Hebron. Barcelona

Avances en Especialidades Pediátricas

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evolutivo de un niño con insuficiencia renal sea mucho más cómodopara el propio paciente, la familia y el médico. Un mejor conoci-miento y experiencia en el manejo de estos pacientes, los avancesen el campo de la nutrición y las técnicas de alimentación, una aten-ción psicológica precisa, la disponibilidad de fármacos para con-trolar adecuadamente la hipertensión arterial y el poder disponerde 1-25 dihidroxicolecalciferol, eritropoyetina y hormona de creci-miento. Con un ajustado manejo de este valioso arsenal terapéu-tico, podemos ralentizar la evolución de la insuficiencia renal, almismo tiempo que dotamos a estos niños de una muy buena cali-dad de vida (control de la anemia y del hiperparatiroidismo, mejorcrecimiento) y una notable mejora de la autoestima.

3. ¿ En que momento hemos de llevar a cabo el transplante renal? Unniño ha de ser incluido en lista de espera de trasplante renal cuandosu filtrado glomerular referido a 1,73 m2 de superficie corporal, sesitúa de una manera persistente entre 12 y 7 ml/minuto (han de valo-rarse aspectos físicos y sociales). Este nivel de disfunción no reper-cute seriamente sobre la salud y el bienestar del paciente y permitellevar a cabo un transplante con todas las garantías. Su calendariovacunal ha de estar al día, incluyendo la vacuna antineumocócica yantivaricela. Igualmente, hemos de tener un conocimiento actuali-zado sobre serologías anticitomegalovirusw, EB virus y herpes-virus.

4. Otras causas de transplante renal. Lo estamos llevando a caboen una serie de patologías que comprometen la vida del paciente,aún cuando el filtrado glomerular se mantenga en valores estables.

a. En aquellas patologías en que el signo capital es una proteinuriamasiva e incontrolable, que no responde a pautas terapéuticas com-plejas y que aboca al niño a una situación de grave deterioro nutri-cional, hormonal, inmunológico y con riesgo de trombosis. En estoscasos, programamos un transplante renal y nefrectomía unilate-

ral. A pesar de mantener un riñón propio, la proteinuria se minimizay el estado general del mejora espectacularmente.

b. En tubulopatías complejas con graves manifestaciones de fracasotubular proximal, imposible de controlar y que pone en peligro lavida del niño. También en estos casos suele ser suficiente la nefrec-tomía unilateral en el momento del transplante.

c. En las hiperoxalurias primarias tipo 1 que no responden al trata-miento médico . En este tipo de patología se efectúa un doble trans-plante hepatorenal.

FUTURO: OBJETIVOS A CONSEGUIR1. No tener lista de espera de primeros transplantes. Es un objetivo

ya alcanzado, pero que ha de revalidarse cada año.2. Que la lista de espera de retransplantes sea mínima. Es una meta

más difícil de conseguir por el alto grado de hipersensibilizaciónde algunos niños, con los que es difícil conseguir una prueba decross-match negativa, indispensable para llegar a un transplante.

3. Llevar a cabo un buen transplante renal a cualquier edad y cual-quier peso corporal, si está realmente indicado.

4. Continuar considerando, de manera individualizada, otras indica-ciones de transplante renal pediátrico en ausencia de insuficienciarenal terminal: ciertas glomerulopatías muy agresivas, metabolo-patías, tubulopatías y poliquistosis. Aquellos casos en que tenga-mos la seguridad de que el transplante renal y la nefrectomía uni obilateral van a producir un efecto muy beneficioso sobre la saluddel niño. Estamos convencidos de que el excelente pronóstico actualdel transplante renal nos va a permitir cambiar la estrategia tera-péutica de determinadas enfermedades renales muy mutilantes ypoco o nada abordables por las diferentes y agresivas pautas tera-péuticas al uso.

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La infección urinaria, y en particular la pielonefritis aguda, es una enfer-medad que presenta gran morbilidad en el niño y, con frecuencia, comoevolución de la misma, una “nefropatía por reflujo”.

Excepto en neonatos y pacientes inmunodeprimidos, en los que la infec-ción se puede producir por vía hematógena, la vía habitual de infecciónes ascendente desde vejiga y a través del uréter, pelvis, papilas y túbuloscolectores, hasta el parénquima renal, en el que se produce una respuestainflamatoria con liberación de enzimas y radicales libres. Como consecuencia,se producen fenómenos de vasoconstricción, isquemia, edema focal y necro-sis tisular(1).

La infección ascendente se ve favorecida por el reflujo vesico-ureteral(más cuanto mayor sea el grado de reflujo), pero sólo un 40-60% de las pie-lonefritis lo presentan. La explicación mas lógica es que las bacterias tie-nen capacidad para adherirse a la mucosa del uréter y ascienden sin nece-sidad de que exista reflujo.

Pese a que recientes artículos(2) cuestionan la utilidad de las técnicasde imagen en el estudio de la infección urinaria en la edad pediátrica, sigueteniendo vigencia el papel de las mismas en el diagnóstico de un posiblereflujo vesico-ureteral, que posteriormente evoluciona a una nefropatía dereflujo y de las lesiones cicatriciales.

Hay que señalar el problema que representa la selección y el manejo denuevas técnicas de imagen para investigar tanto la pielonefritis aguda comoel reflujo vesico-ureteral, lo que conlleva a un permanente intento de actua-lización de algoritmos no siempre acertado y en ocasiones innecesario(3).

Tres son los interrogantes a los que debe responder el radiólogo conel manejo de diversas técnicas de imagen; la existencia de:• Malformaciones nefrourológicas.• Lesiones de pielonefritis aguda.• Reflujo vesico-ureteral.

MALFORMACIONES NEFROUROLÓGICASDiversas malformaciones favorecen la infección urinaria y la técnica de

elección en su estudio debe ser la ecografía. Posteriormente, será nece-sario completar el estudio con otras técnicas (CUMS, VIV, renograma iso-tópico).

La RM presenta un futuro prometedor, aunque todavía tropieza con limi-taciones, como escasa disponibilidad y necesidad de sedar a los pacien-tes no colaboradores.

LESIONES DE PIELONEFRITIS AGUDALas lesiones de pielonefritis aguda comienzan a desaparecer hacia el

3er-4º día de iniciado el tratamiento antibiótico y suelen ser focales y en menosocasiones con afectación masiva. Las mismas son hipovasculares, debidoal edema focal.

El estudio de elección inicial ante un diagnóstico clínico-analítico depielonefritis aguda debe hacerse con ecografía modo B. Dicha pruebapresenta una sensibilidad muy variable(4,5), que oscila entre 40-60%. Laslesiones parenquimatosas suelen ser hiperecogénicas, de forma trian-gular y base periférica. Con menos frecuencia, las lesiones pueden serhipoecoicas. Otros signos ecográficos serían la alteración de la diferen-ciación córtico-medular, aumento de volumen renal y alteraciones de eco-genicidad y edema de la pared de pelvis renal.

El estudio con ultrasonidos modo B debe completarse con una eco-grafía Power-doppler, variante de doppler color, en la que no existe condi-

cionante de ángulo de incidencia de los ultrasonidos, ofreciendo un mapade color como expresión de la vascularización renal.

En la pielonefritis aguda, las lesiones del parénquima se verán comoáreas hipovasculares con ausencia de color. La sensibilidad de esta prueba,unida al estudio con ecografía 2D, se acerca al 70%(5). El estudio debe efec-tuarse dentro de los 3-4 primeros días de iniciada la antibioterapia.

Los estudios isotópicos (Tc. 99 m-DMSA), pese a su pobre definiciónanatómica, tienen gran sensibilidad para detectar defectos de captacióncortical del isótopo en la pielonefritis aguda(6,7,8,9). La persistencia de laslesiones de pielonefritis aguda durante meses, incluso más allá del año,hace que puedan ser confundidas con lesiones cicatriciales(8). Pese a estosinconvenientes, esta técnica, en centros en los que se disponga de la misma,se considera de elección en el diagnóstico de pielonefritis aguda, presen-tando una sensibilidad entre el 69-91%(5,9).

Los estudios de TC espiral con contraste intravenoso de áreas rena-les(10) muestran zonas de forma triangular y base cortical, con pobre realce,como expresión del edema presente en la pielonefritis aguda. Pese a su altasensibilidad (83%), se utiliza en escasas ocasiones, dada la alta exposicióna la radiación que supone esta técnica.

La RM presenta alta sensibilidad en el diagnóstico de pielonefritis aguda(91%), utilizando de preferencia secuencias de inversión-recuperación congadolinio i.v. que muestran ausencia de variación de la hiperintensidad delas áreas afectas(11).

Todos los pacientes con diagnóstico de PNA deben tener un segui-miento a largo plazo para investigar la presencia de cicatrices renales. Elprimer control se hace a los 6 meses del proceso agudo y consiste en unestudio ecográfico y otro isotópico DMSA. (Tabla I).

REFLUJO VESICO-URETERALEs conocido el hecho de que un porcentaje entre el 20-40% de las pielo-

nefritis con secuelas cicatriciales no presentan reflujo vesico-ureteral(3). No obs-tante, la mayor gravedad de dichas lesiones se presenta en los pacientes conreflujo grado IV y V(12), en particular en los menores de 2-3 años de edad.

La investigación del reflujo vesico-ureteral puede hacerse con:• Uretrocistograma miccional.• Cistosonografía con ecopotenciador.• Pruebas isotópicas.

Existe una gran variabilidad en los protocolos para investigar el RVU,estando todavía muy extendida la utilización del uretrocistograma miccio-nal como prueba de elección ante una primera infección urinaria. La tipifi-cación del mismo se efectúa con arreglo a la Clasificación Internacional delReflujo Vesico-ureteral(13). Su utilidad no se limita a la investigación del reflujo,sino que se extiende a la valoración de otras patologías malformativas (ure-terocele, divertículos, patología uretral).

Avances y pautas radiológicas actuales en el estudio yseguimiento de la ITU

A. Casanova Morcillo

Presidente de la Sociedad Española de Radiología Pediátrica (SERPE)

A los 6 meses – 1 año en todas PNAU.S + DMSA

Controles evolutivos de RVUCistosonografíaRadionúcleosCUMS

TABLA I. Técnicas imagen 1ª ITU seguimiento

La cistosonografía con ecopotenciadores desempeña un papel cadavez más importante en la investigación del RVU e incluso de la uretra. Seefectúa introduciendo en vejiga un potenciador ecográfico, normalmenteuna suspensión de gránulos de galactosa, que forma gran cantidad de“microburbujas” en las que se reflejan los ultrasonidos, con la hiperecoge-nicidad consiguiente. Al ascender el ecopotenciador por el sistema excre-tor renal, el reflujo se detecta y clasifica con facilidad.

Las pruebas isotópicas de detección de RVU (clásicamente la cistografíadirecta o indirecta con radionúcleos) presentaban escasa definición anató-mica y dificultad para el estadiaje. Recientes estudios mediante cistografíapercutánea directa con radionúcleos(16,17) parecen resolver los problemas deestadiaje, pero no la escasa definición anatómica.

Merece un comentario aparte un tipo especial de RVU: el que se presentaen niñas continentes, con infecciones del tracto urinario de repetición. Estosreflujos tienen frecuentemente un importante componente de disfunción vesi-cal y se estudian en la actualidad mediante la combinación urodinámica-CUMS.

Como conclusión, en el estudio de la pielonefritis aguda debe investi-garse siempre la lesión renal, la asociación con malformaciones renales yel reflujo vesico-ureteral. Dada la gran variabilidad y criterios de utilizaciónde las técnicas de imagen disponibles, los posibles algoritmos deben siem-pre seleccionar aquéllas que den mayor seguridad diagnóstica con la menorradiación posible (Tabla. II).

Ectasia pelvica prenatal-reflujo vesico-ureteralHasta un 4,5% de fetos presentan dilatación prenatal del tracto urina-

rio(19), siendo en el grupo de las hidronefrosis moderadas (diámetro pélvicoa-p de 7-14 mm en el 3er trimestre e hidronefrosis grado II de la Clasifica-ción de la SUF), en el que postnatalmente aparecen hasta un 15% de reflu-jos vesico-ureterales(15,20).

Dado que la relación entre hidronefrosis moderada prenatal y reflujovesico-ureteral está contrastada(21) y que no ocurre lo mismo con la post-natal(22), consideramos que por su mayor valor predictivo deben ser guíapara efectuar screening del reflujo vesico-ureteral los datos prenatales.La desaparición de una ectasia pélvica prenatal en el período postnatalno es sinónimo de ausencia de reflujo vesico-ureteral.

Consideramos el screening neonatal del RVU basado en los datos pre-natales como idóneo para la utilización de la cistosonografía con ecopo-tenciador, ya que evita todo tipo de radiación a un mínimo de un 85% deestos pacientes que no presentan RVU.

En consecuencia, a los algoritmos clásicamente establecidos(23) se incor-pora dicha técnica como fundamental en el screening neonatal del reflujovesico-ureteral (Fig. 1).

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18. Riccabona M. Cystography in infants and children: a critical appraisal of themany forms with special regard to voiding cystouretrography. Eur Radiol2002; 12: 2910-8.

19. Ismaili K, Avni FE, Hall M. Management of fetal isolated renal pelvis dilata-tion. Arch Pediatr 2003; 10 (1): 2175-95.

20. Gloor JM, Ramsey PS, Ogburn PL, et al. The association of isolated mild fetalhydronephrosis with postnatal vesicourteral reflux. J Matern Fetal NeonatalMed 2002; 12 (3): 196-200.

21. Zevin JM, Ritchey MB, Chang ACH. Incidental vesicoureteral reflux in neo-nates with antenatally detected hydronephrosis and other renal abnormali-ties. Radiology 1993; 187: 157-60.

22. Berrocal T, et al. Hidronefrosis leve en neonatos y lactantes: ¿puede prede-cirse la presencia de reflujo vesicoureteral? Radiología 2003; 45 (6): 265-8.

23. Aveses R, Arruabarrena D, Alzueta MT, et al. Anomalías urinarias detec-tadas por ecografía prenatal. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticosen nefrourología pediátrica. Asociación Española de Pediatría 2001. p. 9-20. 97

Estudios iniciales< 5 años: U.S. - DMSA + CUMS (4 sem.)> 5 años: 1º U.S y si (+) CUMS (4 sem.)

TABLA II. Técnicas imagen 1ª ITU

PELVIS >14mm(HNIII-IV)

US + CUMS

DILATACIÓN < 7mm

PELVIS 5/7 – 14mm(HNII)

CISTOSONOGRAFÍA

US 6 m

DILATACIÓN 7 - 14 mm

CISTOSONOGRAFÍA

“ECTASIA PÉLVICA”

U.S A LOS 7 DÍAS DE VIDA

FIGURA 1. Ectasia pélvica prenatal

98

1ESTUDIO SOBRE LA UTILIDAD DE LA IMPEDANCIOMETRÍA EN PEDIATRÍA

DE ATENCIÓN PRIMARIA

M. Cara GranadosCentro de Salud Tudela Este. Tudela, Navarra.

Otoscopia y audiometría resultan insuficientes para el diagnóstico y pre-dicción evolutiva de otitis media y serosa, mientras que timpanometría esun método válido para la detección de efusión en oído medio, el seguimientode su resolución y el diagnóstico de otras patologías (esclerosis, perfora-ción timpánica, etc.).

Objetivos.1. Demostrar la utilidad de la técnica en detección de patologías como

otitis serosa, tubaritis, retracción timpánica y otras.2. Reducir el número de derivaciones al ORL disminuyendo moles-

tias para los pacientes y costes.3. Evitar posibles complicaciones de patologías inadvertidas con otros

métodos diagnósticos.Material y métodos. Estudio descriptivo sobre población seleccionada

de niños de 4 a 15 años que acuden espontáneamente a consulta con exclu-sión de síndromes peculiares y patologías crónicas en tratamiento. La pobla-ción diana son pacientes incluidos con los siguientes criterios: otitis mediao serosa previa, catarros de repetición, sospecha de hipoacusia y timpa-noscopia atípica. Los criterios de derivación a especialista fueron previa-mente diseñados para patologías específicas y casos resistentes a laterapia convencional.

Procedimiento. Otoscopia, audiometría, impedanciometría, cuestio-nario, hoja de registro de datos en seguimiento durante un mes con trescontroles, patrones de impedanciometría.

Resultados. Pacientes estudiados: 37 ( 26 mujeres y 11 varones). Otos-copia normal en 17, audiometría normal 14 (alterada bilateral en 11 casos,unilateral en 12). Impedanciometría normal 7 casos con patrón A; anormalen 2 casos con patrón As, 15 con patrón B y 21 con patrón C.

Discusión y conclusiones. 13 casos fueron derivados al ORL. Deellos, 8 fueron intervenidos con implantación de drenajes, 1 intervenidode colesteatoma, 1 derivado a supraespecialidad por probable otoscle-rosis, 3 recibieron tratamiento médico y control ORL. 23 casos se resol-vieron con tratamiento médico y seguimiento en pediatría de Atención Pri-maria.

Impedanciometría es una técnica barata y de fácil aplicación en pedia-tría, complementaria de otoscopia y audiometría, que permite realizar diag-nósticos precisos en algunas patologías óticas (evitando derivaciones alORL) y ganar tiempo y recursos para la resolución de las mismas.

2EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN AL NIÑO ASMÁTICO

EN ATENCIÓN PRIMARIA

M. Just Riera1, E. Galeano Amado2, C. Forcada Vega3

1Pediatra. 2Enfermera pediátrica. 3Técnica en salud.A.B.S.5 Cerdanya. Mataró, Barcelona.

Objetivo. Evaluar la efectividad de un programa de atención al niñoasmático integrado por actividades de detección, diagnóstico, tratamientoy educación sanitaria.

Material y método. Estudio de intervención antes-después realizadoen consulta pediátrica de A.P. Inicio: noviembre 2001, evaluación al año.Visitas pediatra-enfermera. Se evalúa: clasificación gravedad (GINA), asmaactivo, asma de riesgo, calidad de vida (cuestionario PAQLQ), número decrisis año, limitación al ejercicio. Se comparan proporciones con p. Chi-cua-drado para datos apareados, medias con t-estudent para datos apareados.

Resultados. Se incluyen 63 niños, 58 de 6 a 14 años (prevalencia 10%población 6-14 asignada), 52,4% varones; 90% asma activo inicio, 39,7%seguimiento (p = 0,037).

Clasificación. Inicio A. Intermitente (26,9%), A.P. leve (60,3%), A.P.moderada (5%). Seguimiento: A. Intermitente (66,7%), A.P. leve (33,3%),(p = 0,001). Sintomatología al esfuerzo: 58,7% inicio, 23,8% seguimiento,(p = 0,055). Absentismo escolar: 49,2% inicio, 15,9% seguimiento,(p = 0,001). El número de crisis año ha disminuido un 62,8%. 4 niños riesgovital inicio, reducción 50% seguimiento, (p = 0,003). PAQLQ (n = 32) pun-tuación global media: 6,12 inicio, 6,56 seguimiento, (p < 0,05).

Conclusiones.1. Programa integral de asma en A.P.: efectivo clínica y funcional-

mente.2. Mejora importante en la calidad de vida del niño y de su familia.3. La educación sanitaria, con enfermería pediátrica, punto clave del

programa.

3FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

EN ESCOLARES DE UNA ZONA BÁSICA DE SALUD

M.L. Vega Gutiérrez, H. Marcos Martín, S. Manso García, R. Martínez Fuerte Centro de Salud Pilarica. Valladolid Este. Valladolid.

Objetivo. Conocer la frecuencia de factores de riesgo de trastornos delcomportamiento alimentario (TCA) en escolares de nuestra zona, con elfin de orientar las actividades preventivas en la consulta de pediatría.

Material y métodos. Ciento tres alumnos de 1º y 2º de ESO, pertene-cientes a un colegio adscrito a nuestra zona de salud, contestaron unaencuesta basada en el protocolo de atención a pacientes con TCA publi-cado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La encuesta incluyó edad,sexo, peso, alimentación, ejercicio, autoestima y autoimagen e integra-ción familiar y social.

Resultados. El 25,2% de los alumnos creen que su peso es inadecuado(48,4% de los varones frente a 15,3% de mujeres, p = 0,01), 27% no se gus-tan físicamente y 33% piensan que el físico es muy importante. El 7,7% hanhecho alguna dieta. La mayoría están a gusto en el colegio, tienen buenosamigos y se llevan bien con su familia. Existió correlación positiva entre auto-estima y autoimagen (p = 0,02).

Conclusiones. Proponemos realizar actividades preventivas de TCAdirigidas a desmitificar el valor de la imagen como elemento decisivo parala autoestima y el éxito, promocionar hábitos alimentarios sanos y reforzarel papel de la familia como elemento protector.

4TRASTORNO DE GRATIFICACIÓN EN LACTANTE DE 10 MESES.

A PROPÓSITO DE UN CASO

A. Canals Baeza1, H. Romero Escobar2, I. Manrique Martínez3

1Pediatra Centro Salud Santa Faz-Ayuntamiento, 2Psiquiatra Infantil USMIAlicante, 3Pediatra Instituto Valenciano de Pediatría.

Son escasos los artículos publicados sobre la autoestimulación o mas-turbación en la primera infancia, también conocido como Trastorno de Gra-tificación en el ámbito anglosajón.

El diagnóstico puede resultar difícil en algunas ocasiones pudiendo serde gran utilidad la visualización de un video grabado en casa durante elepisodio.

La masturbación en la infancia no es tan infrecuente y el tratamientoconsiste en tranquilizar a los padres siendo importante realizar un diag-nóstico diferencial con crisis epilépticas y otros trastornos paroxísticos.

Presentamos el caso en formato video de una lactante de 10 mesesque consulta por movimientos pélvicos repetidos con aparente descone-

Comunicaciones Orales

SALA 1

xión del medio en el que el estudio detallado del video proporcionado porlos padres fue de gran ayuda para el diagnóstico final.

5RELACIÓN ENTRE EL IMC Y LA PRESIÓN ARTERIAL EN LOS NIÑOS

ATENDIDOS EN UN ABS DEL MARESME (CATALUÑA)J.L. Fillat Claver, E. Pérez Torres

Institut Català de la Salut. Àmbit d'atenció primària. Barcelonés nord iMaresme. Sap Mataró-Maresme. Abs Pineda de Mar.

Objetivo. En nuestro medio la prevalencia de la obesidad infantil es del13,5% mientras que la del sobrepeso es del 10,5%.

Queremos conocer si en nuestra población hay también un aumento dela presión arterial en relación al IMC tal como está descrito en los adultos.

Material y métodos. Niños (133) y niñas (102) entre 4 y 15 años queacuden a la consulta dentro del “Programa del Niño Sano” o por patologíano relacionada con el peso, talla o tensión arterial. La población total esde 673 sujetos.

Se toman los datos de talla y peso según normas habituales, en hora-rio de tarde. Para la presión arterial se utiliza un esfingomanómetro manualde columna de mercurio.

Resultados. Se evidencia una relación significativa entre el IMC y lapresión sistólica en nuestra serie. Índice de correlación de 0,414. En cuantoa la relación entre la presión diastólica y el IMC obtenemos un índice de corre-lación de 0,292. En ambas series la correlación es significativa al nivel de 0,01.

Conclusión. En nuestra muestra existe una afectación cardiovascular cau-sada por el sobrepeso y la obesidad. Convendría instaurar protocolos para sutratamiento y prevención en las consultas de Asistencia Primaria pediátricas.

6UTILIDAD DE LA CINEANTROPOMETRÍA Y LA IMPEDANCIA EN LA VALORACIÓN

DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN UN GRUPO DE ESCOLARES CANARIOS

P. Alguacil Martínez, R. Trujillo Armas, M.C. González Jorge,J.M. Limiñana Cañal, P. Saavedra Santana, J.A. Ruiz Caballero,

A. Palomino Martín, A. Sierra LópezUnidad de Apoyo a la Investigación del Complejo Hospitalario Materno Insular.

Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.Trabajo financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS)

Palabras clave. Composición corporal, cineatropometría, impedancia.Objetivo. Valorar la composición corporal utilizando dos técnicas de

medida.Material y métodos.Diseño. Estudio descriptivo transversal.Sujetos. Escolares canarios entre 6 y 16 años residentes en Gran Cana-

ria y Tenerife.Selección de la muestra: muestreo aleatorio estratificado simple,a par-

tir de una población infinita con un nivel de significación del 95% y margende error del 5%, p = q = 0,5. Tamaño muestral ajustado de 549 alumnos.

Instrumentalización y determinaciones. Material cineantropométrico,impedanciómetro, fungible y determinaciones antropométricas.

Tratamiento estadístico. Programa SPSS 11,0. Se considera significa-tivo el valor de a < 0,05.

Comparación de los sistemas de medida mediante un modelo de regre-sión no lineal (método de Marquardt).

Resultados. Hemos estudiado a 563 escolares: 254 niños y 309 niñas.Los dos procedimientos de medida tienden a coincidir asintóticamente. Haydiferencias entre ambos sexos. El coeficiente de determinación para la masagrasa presenta un ajuste de R2 = 0,93 para la masa libre de grasa es deR2 = 0,63.

Conclusiones. El modelo de regresión aplicado a un programa infor-mático permite estimar la composición corporal corregida utilizando datos obte-nidos a través de la impedancia resulta más cómodo para el paciente y norequiere de un entrenamiento especial a diferencia de la cineantropometría.

7OBESIDAD Y HÁBITOS DE VIDA ENTRE LOS 6 Y LOS 11 AÑOS.

EL ESTUDIO RIVAS-VACIAMADRID

A. González Requejo2, M. Sánchez Bayle1, M.J. Peláez Gómez de Salazar2,A. Díaz Cirujano2, C. Martinolli Rubino2, R. Gómez Alonso2,

M.T. Morales San José2, E. Antón Pacheco2

1Hospital Niño Jesús, Madrid.2Centro Salud Rivas. Rivas-Vaciamadrid, Madrid.

Objetivos. Conocer la variación en la prevalencia de obesidad a lolargo de la edad y valorar el impacto que tienen sobre ella las modifica-ciones en los hábitos de vida.

Sujetos y métodos. Hemos analizado los datos de 267 niños (137 niñosy 130 niñas) valorados inicialmente a los 6 años de edad y reevaluados alos 11 años. En ambas evaluaciones se realizó un estudio antropométricoque incluyó la determinación de peso, talla, IMC y pliegue tricipital y se com-pletó un cuestionario que incluía una valoración de los hábitos de vida (prác-tica deportiva y tiempo dedicado a ver la televisión) y una encuesta dieté-tica. Se calcularon los aportes calóricos y los porcentajes de principiosinmediatos que integraban la dieta en relación con el aporte calórico total.La presencia de obesidad fue definida como el tener un IMC superior al P97ajustado a la edad del niño. La variación en la prevalencia de obesidad entrelos 6 y 11 años fue evaluada mediante la prueba de McNemar. Se compa-raron mediante la U. de Mann Whitney las diferencias entre número de horasde deporte y televisión entre obesos y no obesos en ambas edades. Se eva-luó mediante la t de student las diferencias en la composición de la dietaentre obesos y no obesos y se realizó un análisis multivariante de la rela-ción entre hábitos de vida y dieta y obesidad a los 11 años mediante regre-sión logística.

Resultados. La prevalencia de la obesidad pasó de un 7,3% a los 6años a un 21,2% a los 11 en los varones y de un 3,1% a un 13,8% en lasniñas (p < 0,0001 en ambos casos). A los 6 años no hallamos diferenciasestadísticamente significativas entre obesos y no obesos en cuanto al númerode horas de práctica deportiva o televisión o en cuanto a la composición dela dieta. No obstante, a los 11 años los niños obesos dedicaban más tiempoa ver la televisión que los no obesos (10,2 vs 8,5 horas/semana) y tenían unmayor consumo porcentual de grasas saturadas y menor de hidratos decarbono que los no obesos, aunque estas últimas diferencias eran de escasamagnitud (14,1 vs 14,5 y 50,3 vs 49,9% respectivamente). En el análisis mul-tivariante, el número de horas dedicadas a ver la televisión y el consumoporcentual de grasa saturadas se relacionaron con la presencia de obesi-dad a los 11 años.

Conclusiones. En nuestra muestra, la prevalencia de obesidad se mul-tiplicó por 3 en el caso de los niños y por 4 en el caso de las niñas entre los6 y los 11 años. El mayor tiempo dedicado a ver la televisión y un mayorconsumo porcentual de grasas saturadas en la dieta se asociaron a la pre-sencia de obesidad a los 11 años.

8MENINGITIS ASÉPTICA: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y VALORACIÓN

DEL SCORE DE BOYER

J.J. Pardo Vázquez, L. Rey Cordo, A. Ruiz Conde,J. Antelo Cortizas

Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra. 99

SALA 2

SALA 3

La meningitis aséptica es un proceso inflamatorio meníngeo, cuyo diag-nóstico diferencial inicial con las bacterianas es difícil.

Objetivo. Valorar características clinicopatológicas de meningitis asép-ticas y utilidad del Score de Boyer.

Material y métodos. Estudio prospectivo de 66 pacientes.Resultados. En 2 (3%) se obtuvo cultivo bacteriano positivo; en 15

(22,7%) cultivo viral positivo. En 49 (74,2%) los estudios de microbiologíaresultaron negativos.

Predominan varones (78,8%) y preescolares (media 5 años).Características LCR: media de células 667,3/mm3 (rango 17-3.200); glu-

cosa 54,68 mg/dL (rango 23-73); proteínas 49,81 mg/dL (rango 10-210);leucocitos en sangre 14.398/mm3 (rango 6430-27780).

El Score en las bacterianas fue superior a 4 e inferior en todos los casosconsiderados asépticos. Desglosando cada parámetro valorado, la leuco-citosis es menos discriminatorio (puntuan 20 meningitis víricas). Los pacien-tes que recibieron tratamiento antibiótico previo no mostraron diferenciassignificativas en composición de LCR ni en Score.

Conclusión. El Score de Boyer permite diferenciar meningitis víricas ybacterianas. Debe usarse para decidir el tratamiento, probablemente inclusoaún cuando hayan recibido antibiótico previamente. Esto permitiría evitar oacortar el ingreso hospitalario en la mayoría de los niños con meningitisde etiología vírica, que podrían ser tratados ambulatoriamente con segui-miento del pediatra de Atención Primaria.

9PRIMERA ITU FEBRIL. EVOLUCIÓN DE NIÑOS A LOS QUE NO SE LES

PRACTICÓ CISTO-URETROGRAFÍA-MICCIONAL-SERIADA (CUMS)SEGÚN NUEVO PROTOCOLO

A. Lázaro Aláez, G.M. Lou, S. Jiménez, J. Remírez1,M. Justa, C. Loris

Unidad de Nefrología Pediátrica. 1Servicio de Radiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Objetivo. Comprobar si en niños con 1ª ITU febril sin evidencia de dañorenal en fase aguda en ecografía y gammagrafía y sin antecedentes fami-liares de uropatía o reflujo vesicoureteral (RVU), la no realización de CUMStenga riesgo por no diagnosticar un posible RVU.

Material y métodos. Pacientes con ITU febril según criterios de Pyl-kanenn entre 1 mes y 3 años. Realización de ecografía y gammagrafía renalen fase aguda. No se practicó CUMS si la ecografía y gammagrafía erannormales y había ausencia de antecedentes familiares de RVU. Seguimientodurante un año comprobando nuevos episodios de ITU y repetición de gam-magrafía.

Resultados. 237 ITUs febriles entre 1 mes y 3 años; edad media 11,82± 16,8 meses; 44,7% hombres y 55,3% mujeres. En 60 casos no se rea-lizó CUMS. En 29 pacientes la gammagrafía al año fue normal. En este grupo3 presentaron ITU febril y 1 una posible ITU baja.

Conclusiones. La no realización de CUMS en primer episodio de ITUfebril con normalidad ecográfica y gammagráfica en fase aguda y sin ante-cedentes familiares de RVU, representa pocos riesgos. Sería aconsejableposponer la CUMS a posteriores episodios de ITU febril y revisar la meto-dología de estudio por imagen de 1ª ITU febril.

10PRESENTACIÓN ATÍPICA DE INFECCIÓN POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE

A. de la Morena Campillo, V. Rocamora, J. Galiano,B. García Avilés, R. Almendral, R. González, C. Castaño

Hospital Universitario de San Juan. Alicante.

Introducción. La principal manifestación de la infección por Myco-plasma es la neumonía, aunque la sintomatología puede ser muy variada.

Casos clínicos.• Niño de 3 años con tos intermitente de 6 meses de evolución. EF nor-

mal. Rx de tórax: probables adenopatías hiliares. Se ingresó para descar-tar TBC. Mantoux y BAAR negativos. Hemograma normal, PCR 0,43 mg/dl.Serología positiva para Mycoplasma.

• Niño de 4 años con fiebre y tos durante 3 días. EF: hipoventilacióncon crepitantes en hemitórax izquierdo. Rx de tórax: infiltrado hemitóraxizquierdo. Tratado con amoxicilina-clavulánico sin mejoría, tras serologíapositiva para Mycoplasma se cambió a claritromicina.

• Niño de 10 años con fiebre y tos productiva de 5 días de evolucióny exantema maculopapular reciente. EF normal. Hemograma normal, PCR0,92 mg/dl. Serología positiva para Mycoplasma.

• Niño de 11 años con fiebre y tos productiva durante 5 días. EF nor-mal. Rx de tórax: infiltrado alveolar en LSD y parahiliar izquierdo, con imá-genes sugestivas de adenopatías. Se descartó TBC (Mantoux y esputonegativos). Tratado con macrólido tras serología positiva para Myco-plasma.

Discusión. La infección por Mycoplasma Pneumoniae se ha incre-mentado significativamente a partir de los 3 años. Es importante tener encuenta que puede adoptar cualquier patrón radiológico y sospecharla antemanifestaciones extrapulmonares.

11REVISIÓN DEL SÍNDROME MONONUCLEÓSICO EN NUESTRA ÁREA

HOSPITALARIA

C. Flor Parra, C. Hidalgo Figueroa, M.J. Balboa Vega, J. Romero Cachaza,A. Alejo García-Mauricio, J. González-Hachero.

Hospital «Virgen Macarena». Sevilla.

Objetivos. Revisión retrospectiva de 41 casos de Síndrome Mononu-cleósico, ingresados en nuestra sección, en los últimos 7 años.

Material y métodos. Se revisan edad, sexo, época del año de mayorincidencia, días de estancia hospitalaria, clínica acompañante, etiologíamediante serología específica por ELISA, alteraciones en fórmula leucoci-taria y frotis de sangre periférica, afectación hepática la existencia de hiper-transaminasemia, así como oscilaciones en inmunidad celular, humoral y elproteinograma.

Resultados. Distribución en cuanto al sexo: 25 varones (61%) y 16mujeres (39%). Edades: entre 1 y 13 años, con una media de 5 años.Estancia media de hospitalización: 8,6 días, siendo la fiebre con afec-tación importante del estado general el motivo principal de ingreso y laevolución favorable en todos los niños. Estación de mayor incidencia:verano, resultando agosto el mes más frecuente con el 14,63% de casos.Síntomas más frecuentes: fiebre y adenopatías con el mismo porcen-taje (87,8%) siendo éstas de localización preferentemente laterocervi-cales, seguido de esplenomegalia (73,17%), exudado faringoamigdalar(65,85%), hepatomegalia (63,41%), exantema (29,26%), que en todos loscasos fue generalizado morbiliforme, edema palpebral (19,51%) e icte-ricia (2,4%).

Agente etiológico: virus de Epstein-Barr en 22 casos (53,65%) seguidode citomegalovirus en 8 casos (19,51%); en el 24,39%, la serología resultónegativa, aislándose un caso producido por parvovirus (2,4%).

Todos presentaron leucocitosis con linfomonocitosis, excepto uno quetuvo granulopenia. En frotis de sangre periférica se visualizaron linfocitosactivados en 80,48% de los casos y células linfomonocitarias en el 17%.Las transaminasas se elevaron en el 80,48%. La inmunidad celular se afectóen el 73,68% con una inversión del cociente CD4/CD8 a expensas de unaelevación de CD8, y la humoral en un 34,2% con aumento de inmunoglo-bulinas, principalmente IgM, cuyo incremento se objetivó en 11 casos(28,94%). El proteinograma se vio alterado en 22 pacientes (66,6%) mos-trando todos ellos descenso de albúmina con elevación de gamma, alfa 1y 2 globulinas.100

Conclusiones. La causa más frecuente de Síndrome MononucleósicoTípico es la primoinfección por virus de Epstein-Barr, como ocurre en nues-tra revisión. La fiebre es el principal motivo de ingreso. La evolución de todoslos niños hospitalizados fue favorable. En los niños controlados al mes delalta hospitalaria, la inmunidad celular y las transaminasas se normalizaronen el 70% y 75% de los casos respectivamente.

12TABAQUISMO Y ENTORNO RURAL

D. Plaza Martín, R. Ruano García, M. Torrecilla García, M.A. HernándezMezquita, P. Amigo Rodríguez, M. Martín Temprano

Asociación para la Prevención y Control de Castilla y León. Salamanca.

Objetivos. Valorar la incidencia del tabaquismo y sus característicasentre los jóvenes de 1º y 2º de la ESO del medio rural de Salamanca.

Metodología. Estudio descriptivo sobre 2.788 jóvenes (57,4% varonesy 42,6% mujeres). Se valoró la prevalencia del tabaquismo, la edad de ini-cio y el entorno. Se analizó mediante la chi2 (p < 0,05).

Resultados. Eran fumadores 602, 21,6% (IC 95%: 20,1-23,2%), de losque el 6,2% (IC 95%: 5,4%-7,2%) fumaban de forma diaria. La edad mediafue de 13,2 años. Entre los que eran fumadores, el 28,9% (IC 95%: 25,3%-32,7%) lo eran de forma habitual y el 71,1% (IC 95%: 67,3-74,7%) ocasio-nal. El 77,1% (IC 95%: 73,5-80,3%) consumieron su primer cigarrillo con susamigos, el 4,3% (IC 95%: 2,9-6,4%) con un hermano y un 2,7% (IC 95%:1,6-4,4%) con sus padres. En el 73,3% (IC 95%: 69,5-76,7%) el motivo deinicio fue la curiosidad, el no atreverse a decir “no” en un 7% (IC 95%:5,1-9,4%) y el sentirse mayor en un 4,5% (IC 95%: 3-6,5%). La edad mediade contacto con el tabaco fue de 11 años.

Conclusiones. Se puede considerar al tabaquismo como una “enfer-medad transmisible a través del grupo de amigos”, entre otros vectores.El entorno rural no parece modificar el patrón de inicio al consumo de tabaco.

13RELACIÓN ODONTOPEDIATRÍA-PEDIATRÍA

A. Calero Sarrión, M.J. Mateo Moraleda, A. Sarrió Martín, O. Ortun ElizondoCentro de Salud «Cabo Huertas». Área 16. Alicante

Introducción. La promoción de la salud y la detección precoz de losproblemas bucodentales asegura la integración de actividades desarro-lladas por el Servicio de Pediatría y Odontopediatría.

Objetivos. Identificar las situaciones que requieran una colaboraciónmás estrecha entre Pediatría y Odontopediatría con el fin de mejorar la saludbucodental de los niños/as del Área 16.

Método. De los niños que acudieron al Servicio de Odontopediatría en2003 (1.701) (0 a 14 años), se ha tomado una muestra de 325 niños: 255de 6 años y 70 de 12, valorando el nivel de riesgo de caries, higiene oral,necesidad de sellados.

Resultados. A los 6 años el 61,5% poseían un índice moderado deriesgo de caries (caries en dientes temporales o permanentes, obturacio-nes y defectos de esmalte) y con 12 años el 61,4%. El índice de higiene alos 6 años fue de 1,19 y el de los 12 años 1,26, oscilando los valores de 0a 3. La mayoría presentaban alguna necesidad de tratamiento.

Discusión. Sólo 27 niños fueron remitidos por otros profesionales. Dadala continua presencia de caries a edades tempranas y siendo las revisio-nes del niño sano un gran filtro, sería de vital importancia:

1. Aunar esfuerzos alimentarios: importancia del desayuno, ojo conbollería y golosinas (incluso en consulta), cepillado tras jarabes, etc.

2. Reforzar el protocolo de derivación. Qué derivar: caries en algúndiente permanente y/o temporal, grandes destrucciones, flemones, dolorreferido; pérdida de algún molar por caries; anomalías eruptivas; maloclu-

siones; malos hábitos; lesión en mucosa oral; descalcificaciones del esmalte;índices de placa y/o gingivales altos; traumatismos dentales y pacientesespeciales.

14ACCIDENTES INFANTILES POR CAÍDAS DE BICICLETA

S. Grande Bárez1, A. Grande, A. Periáñez, C. Hernández Zurbano,R. González García, F. Hidalgo2

1Servicio de Urgencias. 2Servicio de Cirugía Infantil.Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Pediatría.

Objetivo. Estudio de los accidentes infantiles por caídas de bicicletaatendidos durante el año 2002 en los Servicios de Urgencias del HospitalUniversitario de Salamanca.

Resultados. De los 5.327 niños menores de 14 años atendidos poraccidentes durante 2002, corresponden a caídas de bicicletas 202 casos(3,79%). Predominan los varones (63,36%). La edad con mayor inciden-cia son los 12 años. Son más frecuentes en primavera-verano, con máximaincidencia en agosto (49 casos) y julio (33 casos).

Ingresaron 15 niños (7,42%), que originan 38 estancias hospitalarias,una de ellas en la UVI (estancia media: 3,94; rango 1-6).

Los diagnósticos de los niños atendidos fueron: 51 contusiones; 21 artri-tis traumáticas; 19 esguinces/tendinitis; 37 heridas/erosiones; 30 fractu-ras/luxaciones; 27 traumatismos cráneo encefálicos; 8 policontusos y 1 poli-traumatismo.

De las fracturas producidas, 3 fueron craneales (peñasco, temporal yfrontal) y 27 de extremidades superiores.

Solo dos de los niños accidentados (0,99%) usaban en el momento delaccidente casco para ciclistas.

Conclusiones. Los accidentes por caídas de bicicletas suponen unaimportante causa de accidentes en la infancia, provocando lesiones enmuchas ocasiones graves. En nuestro medio, es alarmantemente escaso eluso de cascos para ciclistas y otros medios protectores para este tipo deaccidentes.

15ACCIDENTES INFANTILES EN EL DOMICILIO Y SU ENTORNO

S. Grande Bárez1, A. Grande, E. Váquez, R. Torres Peral, M.A. Arias,R. García Sánchez, J. Prieto Veiga

1Servicio de Urgencias.Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Pediatría.

Objetivo. Estudio de los accidentes domésticos infantiles atendidos enlos Servicios de Urgencias del Hospital Universitario de Salamanca duranteel año 2002.

Resultados. Durante el año 2002, se atendieron 5.327 niños acciden-tados menores de 14 años. De ellos, un 24,16% (1.287), fueron acciden-tes domésticos. En el hogar ocurren el 89,9%, y el 10,1% en el entorno inme-diato. La distribución por grupos de edad es: 43% lactantes (0-2 años); 23%preescolares (3-5 años); 17% escolares (6-9 años) y 17% púberes (10-13años). El 60% de los accidentados son varones. El lugar en que más acci-dentes se producen es el dormitorio. Entre las 17 y las 21 horas suceden elmayor número de casos. Respecto al tipo de accidente, el 79% son trau-matismos; 7,8% intoxicaciones; 6,3% cuerpos extraños; 3,6% quemaduras;1,5% pronaciones dolorosas; 0,93% lesiones por animales. Ingresan 58niños (4,5%), originando 176 estancias hospitalarias. El 34,5% de los ingre-sados lo fueron a consecuencia de caídas casuales de sus pies o de altu-ras. Un niño fallece por intoxicación de CO.

Conclusiones. Nuestros datos confirman la importancia, por su fre-cuencia y gravedad, de los accidentes que ocurren en el domicilio o ensu entorno próximo. 101

SALA 4

16HEPATITIS B EN NIÑOS INMIGRANTES

S. Fernández Mionis, R. Teixidor, I. Sau, E. Sacristán, E. Segarra, A. FoguetHospital Sant Jaume de Olot, Girona. ABS Olot, Girona.

Introducción. Debido al aumento del número de inmigrantes en la ciu-dad de Olot, hemos establecido un protocolo de estudio para dichos pacien-tes en edad pediátrica, dentro del cual se incluye la serología para Hepa-titis B. Realizando esta analítica, hemos encontrado casos de Hepatitis Ben distintos estadios de evolución.

Objetivo. Presentar nuestra experiencia en Hepatitis B en este grupode pacientes y conocer mejor las características de los distintos estadiosevolutivos de la enfermedad, su prevalencia, así como las indicaciones detratamiento y la seroconversión espontánea.

Material y métodos. Estudiamos de forma retrospectiva y descriptivaseis pacientes infectados por Hepatitis B, en diferentes estadios evolutivosde la enfermedad. Se trata de dos niñas, ambas de origen chino, y cuatroniños, de origen subsahariano. Edades entre 9 y 14 años.

Resultados. Se presentan seis casos de pacientes infectados por virusde Hepatitis B.

Cuatro de ellos, nacidos fuera de España, padecen Hepatitis B crónicaactiva (66%), con Ag E positivo y ADN positivo. Uno de estos niños (25%),posee función hepática alterada, con transaminasas elevadas en tres vecesde lo normal y biopsia hepática con lesión inflamatoria inespecífica, locual lo hace candidato a tratamiento. Los tres niños restantes (75%) poseentransaminasas normales.

Dos de los pacientes (33%), nacidos en Catalunya y con un viaje pos-terior a su país de origen, presentan Hepatitis B resuelta, con Ac superficiey Ac anticore positivos. Uno de ellos presentó la seroconversión estando yaen Olot, 10 meses después de la analítica de control que se le realizó alregresar de África. Ninguno de los dos niños habían recibido vacuna antiHepatitis previo a su viaje y las madres eran seronegativas.

Conclusiones. La población inmigrante es un colectivo cada vez másnumeroso en nuestra ciudad, como también en toda España. Los países deorigen de estos niños son zonas de alta prevalencia de Hepatitis B.

Debemos considerar seriamente esta patología, que posee inmuniza-ción efectiva, dada la alta infectividad de aquellos pacientes que pade-cen Hepatitis B crónica activa. Creemos conveniente que la vacunación serealice en toda la población, ya que dichos niños son una fuente de con-tagio latente.

Nuestra población pediátrica inmigrante se halla vacunada en casi sutotalidad, no así la población autóctona, en donde la vacuna se aplica a los11 años de edad. La inclusión de la vacuna anti Hepatitis B en el calenda-rio a los 2-4-6 meses se produjo en Catalunya en marzo de 2002, por lo queaún existe una cohorte de niños del país aún no protegidos.

17INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI EN NUESTRA POBLACIÓN INFANTIL:

PREVALENCIA, FACTORES ASOCIADOS E INFLUENCIA sOBRE EL CRECIMIENTO

S.V. Leandro Liberato, M. Hernández Galindo, L. Torroba Álvarez, F. SánchezMiramón, S.E. Leandro Ciriza, A. Gómez Abadía, P. Chueca Rodríguez

Centro de Salud Gayarre. Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra.Servicio de Microbiología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona, Navarra.

Objetivos. Conocer la prevalencia de infección por Helicobacter pylori(HP) en la población infantil de nuestra zona básica de salud y estudiarlos factores asociados a esta infección y su posible influencia sobre el cre-cimiento.

Material y métodos. Estudio descriptivo transversal realizado entreenero 2003 y marzo 2004 a una muestra representativa de la población

de niños con edades entre 1 y 14 años.Tamaño muestral = 284 niños(prevalencia = 15%; i = 4%; p < 5%). La muestra fue elegida de manera ale-atoria y estratificada por edades y sexo.

Se recogen datos en un cuestionario precodificado. El diagnóstico deinfección por HP se realiza por detección de antígeno de HP en hecesmediante enzimoinmunoanálisis.

Para la explotación de datos y tratamiento estadístico se empleó elpaquete informático SIGMA.

Resultados. La muestra estaba formada por 144 niños y 140 niñas conuna media de edad de 6,89 +- 4,25 años. La prevalencia de infección porHP fue del 15,8%. Esta prevalencia aumenta progresivamente con la edad:1-3 años (8,4%); 4-9 años (13,9%) y 10 a 14 años (24%) (p < 0,05), siendomás frecuente en varones, sobre todo en el grupo de 10 a 14 años (p < 0,01).

El análisis de las variables socioambientales demuestran alta fre-cuencia de infección por HP en niños de familias con bajo nivel socioeco-nómico (p < 0,01), alto índice de hacinamiento (p < 0,05) e inmigrantes (p< 0,001).

Se observa mayor frecuencia de HP en niños que presentan dolor abdo-minal recurrente (DAR) (p < 0,001) y cuyos padres presentan patología gas-troduodenal (p < 0,001).

Aparece HP con más frecuencia de la esperada en niños de 10 a 14años, con percentiles bajos de peso y talla (p < 0,05).

Conclusiones. La prevalencia de infección por HP en nuestro estudioes algo menor a lo encontrado en otros estudios realizados en nuestro paísen edad pediátrica, acercándonos al patrón de países industrializados.

Está asociado a la edad, sexo y ambientes socioeconómicos poco favo-recidos.

Es más frecuente esta infección en niños con DAR y cuando los padressufren patología gastroduodenal.

Esta infección puede estar influyendo negativamente en el crecimientode una parte de los niños mayores de nuestra población infantil.

18CAMBIOS EN LA PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD CELÍACA EN LOS

ÚLTIMOS AÑOS

M. García García, A. Grande, J. de Manueles, R. Torres Peral, M. MartínAlonso, M. Bengoa, A. Hernández Fabián, R. González García

Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca.

Objetivo. Analizar los cambios en la forma de presentación y en la inci-dencia de los niños diagnosticados de enfermedad celíaca (EC), queacuden a la consulta de gastroenterología pediátrica del Hospital Universi-tario de Salamanca, durante los años 1990-1993 (grupo A), comparándo-los con los niños atendidos por la misma causa durante los años 2000-2003(grupo B).

Pacientes y métodos. Niños diagnosticados de EC que cumplen loscriterios diagnósticos de ESPGHAN. Grupo A, 22 casos; grupo B, 41 casos.

Resultados.

102

SALA 5

Grupo A Grupo B (n = 22) (n = 41)

Forma presentación(clásica/atípica/screening) 19/1/2 29/6/6 Predominio diarrea 6 11Desmedro 13 16Distensión abdominal 10 15Estreñimiento 1 3AST-ALT elevado (> 2N) 4 6Antec. familiares de EC/otras autoinmunes 4 10Edad de la biopsia (meses) 22,8 41,5Media anual de nuevos casos 5,5 10,2

Conclusiones. Existe una claro aumento de la incidencia de la EC ennuestro medio en los últimos cuatro años, con predominio de las formas clá-sicas, a pesar de un ligero aumento de las formas atípicas en los últimosaños. Como otros autores, creemos que este aumento de la prevalenciadebe ser investigado en el contexto de factores ambientales.

19VARIACIONES EN LA INCIDENCIA Y FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA

ENFERMEDAD CELÍACA

M. Juste, R. Almendral, C. Ruipérez, A. Ausina, M. MoyaServicio de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Alicante.

Introducción. La enfermedad celíaca (EC) es una entidad de diag-nóstico creciente en la mayor parte de los países y este incremento ha sidomayor en los últimos años. Paralelamente, su espectro clínico ha variadoprobablemente en relación con su mejor conocimiento y disponibilidad demedios diagnósticos.

Objetivo. Cuantificar los cambios en la incidencia de la EC y las varia-ciones en sus formas de presentación en los últimos 4 años.

Material y métodos. Se estudian los pacientes diagnosticados de EC,con criterios de ESPGHAN, en los últimos 4 años y la variación en las for-mas de presentación clínica.

Resultados.

Grupos de riesgo: año 2000: Síndrome de Down, año 2001: diabetes:1, Síndrome de Down:1; año 2002: diabetes:2, dermatitis herpetiforme: 2,Síndrome de Down: 1; 2003: diabetes:4, dermatitis herpetiforme: 2, Síndromede Down: 2.

Conclusiones. El número de niños diagnosticados de EC se ha incre-mentado de forma evidente en los últimos años, sobre todo en el año 2003.Aunque la forma clásica sigue siendo la más habitual, el número de pacien-tes diagnosticados por pertenecer a grupos de riesgo conocidos ha aumen-tado. La situación nutricional al diagnóstico ha mejorado progresivamente.

La situación de EC latente va siendo significativamente más frecuente.

20ESTILOS DE VIDA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN ESCOLARES DE UNA ZONA

BÁSICA DE SALUD

M.L. Vega Gutiérrez, S. Manso García, H. Marcos Martín, R. Martínez FuerteCentro de Salud Pilarica. Área este. Valladolid.

Objetivo. Conocer algunos hábitos alimentarios y estilos de vida de losescolares de nuestra zona, con el fin de promover pautas saludables desdela consulta de pediatría.

Material y métodos. Se elaboró una encuesta cerrada sobre fre-cuencia de consumo de alimentos y estilos de vida que fue contestada por103 alumnos de 1º y 2º de ESO de un colegio adscrito a nuestro Centrode Salud.

Resultados. Se salta alguna comida el 36% de los alumnos, sobre todolas chicas (p = 0,03), siendo la merienda la que omiten con mayor frecuencia(54%). El 24,2% desayunan solo leche y 38,8% toman menos de dos vasosde leche diarios. El 28% consume bollería más de dos días/semana y golo-sinas el 43%. El 61,4% toman bebidas blandas más de dos veces/semana.

El 17,5% consume bebidas alcohólicas, aumentando el consumo en mayo-res de 13 años (p < 0,01). El 32,6% no practica ningún deporte, el 44,4%ven más de dos horas diarias de televisión y el 11,5% dedica un tiemposimilar al ordenador y/o videojuegos.

Conclusiones. Se detectan hábitos alimentarios incorrectos y hábitossedentarios en nuestra población escolar. Proponemos actuar sobre estosproblemas mediante educación para la salud en el programa del escolar.

21DESAYUNO DEL ADOLESCENTE (II): CAMBIOS CUALITATIVOS TRAS UN

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PARA LA SALUD

L. Gargallo García, M. Sánchez Quintanilla, I. Alarcón Herranz,J.V. Morena Hinojosas

Centro de Salud Puertollano II. Ciudad Real.

Objetivos.1. Cuantificar el consumo de los tres grupos de alimentos fundamenta-

les del desayuno del adolescente de nuestro medio (lácteos, cereales y fruta).2. Valorar el cambio tras un programa de intervención en Educación

para la Salud.Sujetos: los alumnos de 2º de ESO de un IES de nuestra Zona Básica

de Salud: 95 en el curso 2001-2002, 102 en 2002-2003 y 101 en 2003-2004.Métodos. Se cumplimentó una encuesta sobre el desayuno y toma

de media mañana similar en todos los cursos. Realizamos un “desayuno detrabajo” en el Instituto en el curso 2003-2004, exponiendo las característi-cas del desayuno de sus compañeros de los dos cursos anteriores, dis-cutiendo las circunstancias y elaborando unas conclusiones; la encuestase pasó 5 meses después.

Resultados. En la tabla referimos los porcentajes de consumo de losdistintos grupos de alimentos en el desayuno:

Encontramos un incremento significativo de los lácteos en las chicastras la intervención (p = 0,01) y de cereales en los varones (p = 0,01). Latoma de media mañana consiste fundamentalmente en un bocadillo de“magreta”, lomo o tortilla, constituyendo un importante refuerzo calórico.

Conclusiones.1. El desayuno del adolescente de nuestro medio tiene importantes

carencias cualitativas, siendo llamativo el escaso aporte general de fruta yel bajo consumo de lácteos en las chicas.

2. La intervención mediante un programa de Educación para la Salud,incrementa el consumo de cereales y lácteos cuando existe un déficit impor-tante, pero tiene escaso efecto en el grupo de la fruta.

22DESAYUNO DEL ADOLESCENTE (I): MEJORA DEL APORTE CALÓRICO

MEDIANTE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD

L. Gargallo García, I. Alarcón Herranz, M. Sánchez Quintanilla,J.V. Morena Hinojosas

Centro de Salud Puertollano II. Ciudad Real.

Objetivos.1. Cuantificar el valor calórico del desayuno del adolescente de nues-

tro medio. 103

Año N V/M Edad IMC Clásicas Oligosint. G. Riesgo Latentes

2000 16 4/12 1,5-9 86±6.9 9 5 1 12001 20 8/12 1,5-12 90,1±11 10 6 2 22002 26 9/17 1,2-15 91,9±11,9 10 8 5 32003 43 13/20 1-18 93,6±11,8 18 13 8 4

% consumidores2001-2002 2002-2003 2003-2004

varones mujeres varones mujeres varones mujeres

Lácteos 80,4 46,1 82,7 69,1 89,4 75,5Cereales 73,2 23,1 50,0 34,5 76,6 43,4Fruta 8,9 28,2 7,7 7,3 10,6 22,6

SALA 6

104

2. Valorar el cambio tras un programa de intervención en Educaciónpara la Salud.

Sujetos: los alumnos de 2º de ESO de un IES de nuestra Zona Básicade Salud: 95 en el curso 2001-2002, 102 en 2002-2003 y 101 en 2003-2004.

Métodos. Se cumplimentó una encuesta sobre el desayuno y tomade media mañana similar en todos los cursos. Realizamos un “desayuno detrabajo” en el Instituto en el curso 2003-2004, exponiendo las característi-cas del desayuno de sus compañeros de los dos cursos anteriores, dis-cutiendo las circunstancias y elaborando unas conclusiones; la encuestase pasó 5 meses después.

Resultados. El porcentaje de alumnos que acudían a clase sin desa-yunar nunca era del 14,5% en 2001-2002, pasando al 19,6% en 2002-2003(25% de las chicas), y tras la intervención al 8,1%.

En la tabla referimos las calorías (media/desviación estándar):

El contraste mediante t de student, mostró un incremento estadística-mente significativo del desayuno 2004 en chicas frente al del 2002, y frenteal del 2003 en los chicos. No hubo variaciones en la toma de media mañana.

Conclusiones.1. El desayuno del adolescente de nuestro medio no sólo es insufi-

ciente, sino que muestra una tendencia a ser más deficitario.2. La intervención mediante un programa de Educación para la Salud,

reduce el número de los chicos que no desayunan e incrementa el valorcalórico global del desayuno, superando el 90% de las necesidades esti-madas en el total de la mañana.

23EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PARA INCREMENTAR LA

LACTANCIA MATERNA EN EL CENTRO DE SALUD DE NAZARET

(VALENCIA)A. Cebrián Cuenca, A. Albert, A. Ballester, F. Gurrea,

J. Díez-DomingoCentro de Salud de Nazaret. Valencia.

Objetivos. Evaluar un programa de intervención para incrementar elinicio y duración de la lactancia materna (LM).

Métodos. En el año 1997 se inició un programa de intervención sobrela embarazada y madres consistente en entregar y explicar un tríptico dise-ñado para tal efecto. El tríptico, con dibujos-caricaturas insistía en: apoyodel centro a la LM, estimulación de la autoestima materna, ventajas de laLM e inconvenientes de las fórmulas. El tríptico debía ser entregado por losmédicos de familia y la matrona durante el embarazo.

En el año 2004 se evalúa el impacto del programa sobre el manteni-miento de la LM. Para ello se recoge, de las historias clínicas, la duraciónde la LM, sóla o junto con alimentación complementaria, en dos períodosde tiempo: 1995 a 1996 y 1998 a 2000. Para el análisis de supervivencia seutiliza el estadístico de Kaplan Meier.

Resultados. Se analizan 340 casos, de los cuales, 130 son niños naci-dos antes de 1997 (grupo 1) y 210 después de 1997 (grupo 2), sin encon-trar diferencias en cuanto al peso al nacimiento, número de hermanos ante-riores y edad de la madre. En el grupo 1 comenzaron la lactancia maternael 53,1%, y en el grupo 2 el 56,7%. La duración media de la lactancia materna,para aquellos que la empezaron, fue para el grupo 1 de 3,53 (IC 95%: 3,02-4,03), y para el grupo 2 de 3,78 (IC 95%: 3,31-4,25), con un Log RankTest = 1,21 (p no significativo).

Conclusiones. El programa de intervención no dió el resultado espe-rado. Es posible que la falta de efectividad se deba al escaso impacto deltríptico, o a que éste no se repartió adecuadamente por la poca implicaciónen la promoción de la LM del personal implicado en el programa.

Desayuno 2001-2002 2002-2003 2003-2004

Varones 265,4/157,3 221,7/145,8 322,0/157,7Mujeres 133,1/110,2 154,1/110,6 198,1/115,9

Media mañana 2001-2002 2002-2003 2003-2004

Varones 192,6/116,2 152,4/129,8 175,5/104,8Mujeres 161,3/131,9 138,0/138,5 159,2/94,7

105

1TRAUMATISMO DUODENO-PANCREÁTICO CERRADO EN UN NIÑO DE 12 AÑOS

C. Benito Fernández, M.L. Vega Gutiérrez1, C. Tinoco Carrasco,M.A. Cítores Pascual

Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario «Río Hortega». Valladolid1Centro de Salud «Pilarica». Área Este. Valladolid.

Introducción. El hematoma duodenal es una entidad poco frecuentecuyo diagnóstico debe sospecharse siempre ante traumatismos abdomi-nales relacionados con prácticas deportivas en niños.

Caso clínico. Niño de 12 años que acudió a urgencias por dolor abdo-minal continuo de 18 horas de evolución, de inicio en epigastrio y vómitosbiliosos. Refería haberse golpeado con el mango del stick jugando al hoc-key 48 horas antes.

Como antecedentes personales constaba cirugía por hidrocele izquierdo.La exploración física mostró abdomen blando y depresible, doloroso

a la palpación en mesogastrio-hipocondrio derecho, sin signos de irrita-ción peritoneal. La analítica fue normal. La ecografía/TAC abdominal mos-tró líquido peripancreático y hematoma duodeno-pancreático de 6,2 x5,3 cm. Durante el ingreso presentó febrícula y aumento del dolor abdo-minal, masa palpable en hipocondrio derecho y analíticas con leucocito-sis, aumento de amilasa, lipasa y bilirrubina total. La colangio-RNM con-firmó la existencia de hematoma duodenal, estenosis de papila porcompresión y contusión a nivel de cuerpo pancreático con integridad delWirsung.

Evolucionó favorablemente con tratamiento conservador, con reduc-ción radiológica de la lesión. Fue dado de alta asintomático. La TAC prac-ticada a los 3 meses es normal.

Conclusiones. El diagnóstico precoz del hematoma duodenal en casosde trauma abdominal cerrado permite descartar lesiones asociadas y rea-lizar un manejo conservador, evitando un tratamiento quirúrgico innecesa-rio.

2INTOXICACIÓN POR COCAÍNA EN EL LACTANTE. PRESENTACIÓN EN FORMA DE

ESTATUS CONVULSIVO

J. Pareja Grande, C.A. Parra Madrid, O.M. Hidalgo Meniz,C. Sánchez Estévez, A.I. Sánchez Vicente, E. Cruz Avilés

Hospital «Santa Bárbara». Puertollano, Ciudad Real.

Las intoxicaciones por drogas ilegales en niños y jóvenes constituyenun problema acuciante en la sociedad actual. En ocasiones, la edad delpaciente hace improbable pensar en su consumo. Presentamos un caso deintoxicación por cocaína en un lactante de 11 meses.

Varón de 11 meses, de etnia gitana, que ingresa en el Servicio de Urgen-cias por convulsión tónico-clónica generalizada afebril. En los antecedentesdestaca el consumo de antipsicótico y antidepresivo por el padre. En lasexploraciones complementarias realizadas, sólo se evidenció leucocitosiscon desviación izquierda. La bioquímica sanguínea, iones, LCR, TAC cra-neal y EEG postcrisis fueron normales. En el curso del tratamiento presentódepresión respiratoria, que obligó a intubación y ventilación mecánica, asícomo taquicardia ventricular de 220 lpm, que revirtió espontáneamente, trasla recuperación de la conciencia y extubación. Se solicitaron tóxicos en orina,que resultaron positivos a cocaína. El enfermo se recuperó completamentey el caso fue comunicado a los Servicios Sociales y Judiciales.

Conclusiones. Es importante mantener un alto índice de sospecha antelas intoxicaciones por drogas ilegales.

La fiebre no siempre es indicativa de convulsión febril.La intoxicación por cocaína debe formar parte del diagnóstico dife-

rencial del estatus convulsivo, a cualquier edad.

3PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LOS TRAUMATISMOS DENTARIOS

TANTO EN DENTICIÓN TEMPORAL COMO PERMANENTE

V. Paredes Gallardo, C. Paredes CencilloCentro de Salud «Serrería». Hospital Clínico Universitario.

Facultad de Medicina y Odontología de Valencia. Valencia.

Los traumatismos dentarios son accidentes muy frecuentes entre lapoblación infantil. Estudios recientes han revelado que, aproximadamenteentre un 4 y 30% de todos los niños españoles, han sufrido algún tipo detraumatismo en los dientes anteriores.

Los niños son más propensos a sufrir lesiones en la dentición perma-nente que las niñas, especialmente entre los 7-11 años. En la dentición tem-poral no ocurre lo mismo, puesto que la prevalencia entre sexos es simi-lar, ocurriendo la mayoría entre los 2-4 años.

El pediatra debe conocer las medidas de urgencia en cada caso y acon-sejar a los padres el modo de actuación. Proponemos un esquemático pro-tocolo con representativas fotografías frente a estos traumatismos tanto paradentición temporal como permanente.

Este protocolo diferenciaría entre:1. Avulsión: salida completa del diente de su alvéolo. En Dentición Tempo-

ral no se debe reimplantar el diente, mientras que en Dentición Permanente sí.2. Luxación: desplazamiento del diente dentro de su propio alvéolo. En

Dentición Temporal esperar a la reerupción espontánea del diente, mien-tras que en Dentición Permanente ayudar mediante fuerzas ortodóncicas.

3. Fractura: diferentes grados de rotura de un fragmento. En DenticiónTemporal no se debe reconstruir, mientras que en Dentición Permanente sí.

4LOS ACCIDENTES EN PARQUES INFANTILES. MEDIDAS PREVENTIVAS

J. Callabed CarracedoClub de Pediatría Social. Barcelona.

Los accidentes constituyen una materia prioritaria de salud infantil.En la presente comunicación se expone la metodología de trabajo lle-

vada a cabo en la Encuesta Europea para Prevención de Accidentes enla que participó el autor como representante español. Existe muy escasalegislación en nuestro medio.

1. Ubicación de zonas de recreo: dentro de los parques, lejos deltráfico, accesible para minusválidos, zonas soleadas.

2. Estanques de agua o piscinas: protegidos con vallas.3. Accesos: accesibles para minusválidos con juegos adaptados para

ellos. Señalización de salida de niños.4. Presencia de perros: zonas para pipi-can independientes.5. Pavimento: el suelo servirá para amortiguar golpes y caídas. La dis-

tancia tobogán-suelo debe ser mínima.6. Columpios: no deben tener asiento de hierro. Perímetro de movi-

miento cercado. Se recomienda modelo cara a cara.7. Elementos adicionales: árboles (posibles alergias), flores (posibles

intoxicaciones), sillas (sociabilidad), agua potable, papeleras, bibliotecas,tableros de damas y ajedrez.

Consideraciones finales. Los pediatras pueden sensibilizar sin dra-matizar en la cultura de la prevención. Se aporta una metodología preven-tiva que puede hacer disminuir los accidentes.

5LOS ACCIDENTES EN ZONAS DEPORTIVAS. MEDIDAS PREVENTIVAS

J. Callabed CarracedoClub de Pediatría Social. Barcelona.

Los accidentes derivados de la práctica deportiva aumentan de unmodo importante. Es un problema prioritario de salud infanto-juvenil.

Pósters

ACCIDENTES. PEDIATRÍA SOCIAL

Se expone una metodología aplicada en la Encuesta Europea de Pre-vención de Accidentes, en la que el autor colaboró como ponente español.

1. Elementos móviles: canastas, porterías de balonmano o fútbol saladeben estar anclados y fijos. Hay descritos casos mortales.

2. Salas deportivas: equipamiento anclado al suelo, paredes lisas oacolchadas, pavimento elástico que absorba golpes, cristaleras resisten-tes a golpes o protegidas con redes.

3. Materiales: revisión anual de tornillería, pintura, muelles y cade-nas. Suelo antideslizante en vestuarios sin escalones ni plato.

4. Instalaciones para minusválidos: especificar expresamente. Losniños ciegos pueden beneficiarse con paneles escritos en Braille.

5. Conservación de instalaciones: la arena es mejor que el suelo abra-sivo, y debe ser renovada periódicamente. Pintura renovada anualmente.Correcto aislamiento de cables eléctricos y conservación de farolas. Haydescritos cuadros de electrocución.

6. Certificado médico de aptitud deportiva: debería ser preceptivo.Consideraciones finales. El pediatra puede colaborar en la sensibili-

zación a estos importantes problemas de salud que pueden derivarse deldeporte. Se ofrece una metodología de trabajo.

6INTOXICACIÓN POR EUBORAL OFTÁLMICO: UN CASO MÁS

M.A. Martín Sobrino, M. Sánchez Palomares, B. Beseler Soto, L. Landa Rivera,M.J. Benlloch Muncharaz, F. Sanantonio Valdearcos, R. Perelló,

M. Grieco Burucúa, L. Santos Serrano, J.M. Paricio TalayeroCentros de Salud y Servicio de Pediatría «Marina Alta». Denia, Alicante.

Introducción. Presentamos un caso de intoxicación por ingesta de unasolución oftálmica que contiene tetraborato sódico, nafazolina y metilpara-ben. Este producto es tóxico en niños incluso por vía tópica, pudiendo pro-ducir una intoxicación grave o letal por ingestión.

En este y en otros casos, este producto de aspecto incoloro ha oca-sionado una fatal confusión, al utilizarse para elaborar biberones y papillas.

Caso clínico. Niña de 50 días que ha ingerido 1 hora antes un biberónde 70 ml preparado con una disolución de euboral oftálmico con vómitoespontáneo posterior.

Exploración: peso: 4,400; Tº: 35° C; TA: 126/66 (p > 97); FC: 110 l/m.Decaída, pálida, somnolienta, Glasgow 9, hipotonía, pares craneales nor-males, no movimientos anormales. ECG: normal. Lavado gástrico, carbónactivado y fluidoterapia iv. Por riesgo de depresión respiratoria (pausasde apnea que respondían a estimulación) se trasladó a UCI, sin llegar a pre-cisar intubación, recuperándose en unas horas.

Discusión. La intoxicación aguda por euboral oftálmico ocasiona hipo-termia, cefalea, vértigo, sudoración, depresión del SNC, bloqueo aurículoventricular, shock profundo y coma.

Dada la alta toxicidad del preparado y la facilidad con que puede lle-var a confusión, es discutible su permanencia en el mercado y menos sinañadir algún tipo de colorante.

7ÉTICA Y RESPONSABILIDAD. A PROPÓSITO DE CUATRO CASOS

N. Abu-Hadwan, A. Nabil1, F. Mir2, D. Jait1, A. Suárez1, G. Egües1,F. Aleñá1, J. Casellas2

1Serveis de Salut Integrats Baix Empordá. Palafrugell, Girona.2Institut Català de la Salut.

Introducción. Área Básica de Salud de Palafrugell (23.669 habitan-tes con 4.733 niños menores de 15 años). Disponemos de cuatro pediatrasy dos enfermeras pediátricas. Desde 1997 llevamos un registro de niños deriesgo que nos ayuda a detectar problemas sociales, de maltratos y de pato-logías que pueden determinar y poner en peligro el futuro del niño.

Justificación y objetivos. Hemos detectado cuatro niños que, por suscaracterísticas y las de su entorno, nos han hecho reflexionar sobre nues-tras obligaciones éticas y responsabilidades. Son casos delicados con deci-siones difíciles de tomar y desenlace, en muchos casos, dramático, aun-que no fatal y con graves consecuencias de tipo sanitario, familiares, socialesy económicas. Queremos sensibilizarnos para dar las mejores respuestasal problema que se presenta.

Observaciones clínicas.1. Síndrome de Down en niño, noveno hijo, de origen magrebí. A las

20 semanas de embarazo se propone a los padres IVE en el hospital dereferencia. Éste lo deriva al hospital de 3er nivel y vuelven con cambio deparecer.

2. Hidrocefalia en niña de origen magrebí. A las 20 semanas de emba-razo, se aconseja a los padres IVE en el hospital de referencia. Éste lo derivaal hospital de 3er nivel y vuelven con cambio de parecer. Seguimiento clí-nico catastrófico.

3. Adolescente de 16 años, adoptada a los 2 años de edad, con ante-cedentes de trastornos psiquiátricos en la familia adoptiva y personales.Simuladora, hipocondríaca con crisis de histeria recidivantes. Embarazo nodeseado, es aceptado por ella y los padres con mucha ilusión.

4. Niña de 13 años de etnia gitana con mal seguimiento clínico, vacu-nal y falta de revisiones del programa del niño sano. Embarazo de 18 sema-nas con ecografía mostrando malformación fetal. Se propone a los padresIVE, que se acepta sin problemas.

Comentarios. En los dos primeros casos las creencias culturales y con-notaciones religiosas son determinantes. ¿En qué medida estamos legiti-mados para decidir el futuro de estos niños?

En el tercer caso las conductas de la niña estaban dirigidas a deman-dar más exigencia afectiva del entorno. Cuando sabe que está embara-zada, todo su entorno está más pendiente de ella y se siente más amaday valorada. Desde ahora, cambio radical en las conductas propias y fami-liares. ¿Embarazo terapéutico?

El cuarto caso, según nuestra valoración cultural, no parece poner dema-siados problemas. ¿Los habría en caso de no haber malformación fetal?

8ADENOPATÍA INGUINAL DERECHA. UN CASO DE ENFERMEDAD DE KIKUCHI

J.L. Mestre Ricote, C. Squittieri, Y. Herranz, A. de la Vega, E. García Cantó,Y. Pérez Yuste, J. Vilaplana

Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Baixa» y Pediatras de A.P. del Área 15.

Introducción. La presencia de una adenopatía inguinal > 2 cm en unniño plantea un amplio diagnóstico diferencial; la etiología reactiva oinfecciosa supone el primer diagnóstico.

La linfadenitis histiocitaria necrosante o enfermedad de Kikuchi-Fuji-moto, es una entidad rara en niños, de localización laterocervical, febril ymúltiple. Es una entidad benigna que evoluciona espontáneamente a sudesaparición, aunque puede plantear serias dificultades diagnósticas.

Caso clínico. Niño de 14 años, que consulta por presentar “bultoma”inguinal derecho, de ocho semanas de evolución. No refiere fiebre, dolor,ni traumatismos, mordeduras o arañazos en extremidades inferiores. A laexploración presenta un Tanner 4 y “bultoma” inguinal derecho, irreducti-ble de unos 6 cm, sin signos inflamatorios, ni lesiones en pierna. No pre-senta víscero-adenomegalias. La ecografía muestra que se trata de unaadenopatía.

Las serologías y el Mantoux son negativos. Tras 2 semanas con amo-xicilina clavulánico e ibuprofeno, la adenomegalia no varía, realizándosePAAF, que muestra células histiocitarias con hiperplasia cortical. La exé-resis del ganglio y su histología, diagnostica enfermedad de Kikuchi.

CIRUGÍA PEDIÁTRICA. DERMATOLOGÍA.MISCELÁNEA

106

Discusión. La presencia de una monoadenomegalia en un niño, sobretodo fuera del área submandibular, plantea un amplio diagnóstico diferen-cial. La ausencia de respuesta a un tratamiento antibiótico-antiinflamatorio,obliga a su estudio histológico mediante PAAF. Casi siempre se demuestrauna causa reactiva.

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, es una enfermedad de mujeresjóvenes y de localización laterocervical. Este caso es interesante por sulocalización inguinal, el ser única y en un niño, si bien con desarrollo pube-ral muy avanzado. Su diagnóstico precisa de biopsia tras extirpación, porla necesidad de descartar otras patologías.

9TERATOMA QUÍSTICO BENIGNO TORSIONADO EN NIÑA DE 11 AÑOS

G. González García, A. Jiménez Vidal, J.L. Bescós Pisón, J.M. Morales AsínServicio de Pediatría. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Servicio de

Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.

Caso clínico. Niña de 11 años con dolor abdominal en fosa ilíaca dere-cha (FID), de 24 horas de evolución y un vómito. No menarquía. No ante-cedentes de dolor abdominal. A la exploración: dolor en FID e hipogas-trio, discreta defensa voluntaria generalizada. Blomberg (+), Mc Burney (+),Psoas (-). Posición antiálgica.

Pruebas complementarias: Rx abdomen: niveles en FID y abundantesheces en marco cólico. Ecografía abdominal: vejiga repleccionada. Uro-grafía eliminación: imagen compatible con posible teratoma ovárico sin alte-raciones urinarias. Renograma: leve pieloectasia renal derecha. Ecografíaginecológica: tumoración redondeada de 4,5 cm con zonas muy ecogéni-cas, calcificadas, compatible con quiste dermoide de ovario derecho. Ca125: 38,84 U/ml, CEA, Ca 19,9 a-fetoproteina, CA 15,3 normales.

Evolución: durante el ingreso presentó clínica de abdomen agudo ,interviniéndola de urgencia. Se le realizó una quistectomía-ooforectomía deovario derecho torsionado 4 vueltas. El resultado de la anatomía patológicafue un teratoma quístico benigno.

Conclusión. A pesar de que el quiste de ovario es raro en la edad pediá-trica, debe descartarse dentro del diagnóstico diferencial de dolor abdominal.

10ABSCESO SUBFRÉNICO Y DERRAME PLEURAL COMO COMPLICACIÓN DE

APENDICITIS PERFORADA

D. López Pacios1, I. Fidalgo Álvarez2, A. Cabrera Sánchez2, M. Orduña Yáñez2

1Centro de Salud «Ponferrada III». 2Clínica Ponferrada. Ponferrada, León.

Casi todas las complicaciones infecciosas se observan en apendicitis quehan llegado a la gangrena o perforación. La asociación de absceso intraab-dominal con complicaciones pleuropulmonares es poco frecuente. Presenta-mos una niña de 8 años con apendicitis perforada (AP), que presentó comocomplicación postoperatoria absceso subfrénico asociado a derrame pleural.

Caso clínico. Admitida por dolor abdominal, fiebre y vómitos de 5 díasde evolución. Ha sido catalogada en 3 ocasiones, en días previos, de infec-ción urinaria y tratada con cefuroxima.

Temperatura: 39° C. Aspecto séptico. Deshidratación incipiente. Hipo-ventilación en base derecha. Abdomen timpanizado con signos de irritaciónperitoneal. Leucocitos 13.400/ml (93N, 6L, 1M). Sedimento orina: 70 leu-cos/campo. Estudios de imagen: derrame pleural seno costo-diafragmáticoposterior derecho. Absceso subfrénico derecho. Líquido libre peritoneal. Seinicia fluidoterapia intravenosa, metronidazol y gentamicina. Laparotomía:apendicitis aguda retrocecal perforada. Apendicectomía, limpieza de la cavi-dad peritoneal y drenaje de absceso subfrénico derecho. En el postopera-torio presentó infección de herida quirúrgica y, en el octavo día, nuevo abs-ceso subfrénico derecho que precisó drenaje y administración de imipemen.

Comentarios. La incidencia de AP en nuestro medio se sitúa alrede-dor del 20% (entre 29 y 50% en la literatura). Hasta el 31% de pacientespuede tener complicaciones. La combinación absceso subfrénico conderrame pleural como complicación de AP es rara. En algunas seriesllega al 2,3%. Nuestra paciente tenía algunos factores de riesgo que se aso-cian con el desarrollo de complicaciones de AP (corta edad, mayor dura-ción de la enfermedad, varias visitas a urgencias, temperatura elevada,recuento neutrófilos elevado). La transmisión de la infección del abdomenhacia tórax se puede realizar vía linfática, o bien por perforación diafrag-mática espontánea. Este caso no presentó distréss respiratorio y al diag-nóstico de derrame pleural se llegó por técnicas de imagen. No se realizóaspiración del derrame dada su escasa cuantía. Los esfuerzos para dismi-nuir la AP deben dirigirse a concienciar a los médicos de Atención Prima-ria sobre el alto índice de AP, haciendo énfasis en el traslado temprano aun servicio quirúrgico

11MANEJO CONSERVADOR DE ANGIOMA TUBEROSO GENITAL ULCERADO

A.L. Moro Rodríguez, M. Sánchez Calderón, D. Rodríguez Serrano,S. de Casas Albendea, I. González Gil

Consultorio de «Velilla de San Antonio». Madrid.

Lactante de 6 meses que presenta un angioma tuberoso genital en ellabio mayor y se extiende hacia introito vaginal. Presentó una excoriaciónque fue tratada inicialmente con crema de corticoide con antibiótico, evo-lucionando hasta producir una úlcera de 1,5 x 1 cm, que ocupaba la mitaddel angioma. Era ligeramente exudativa, con fibrina y tejido de granulaciónen su lecho. Gracias a la supervisión del equipo de enfermería, se trató ellecho de la úlcera 48 horas con desbridante químico, en cura oclusivacon parches de hidrocoloide. Posteriormente, los parches consiguieroncerrar la úlcera en 58 días evitando la cirugía.

Las complicaciones más frecuentes de los angiomas son la ulceración,la sobreinfección y el sangrado. Su tendencia natural hacia la involuciónpermite evitar la cirugía en la mayoría y adoptar una actitud expectante.Interferir en su evolución puede causar más daño que bien y el resultadofinal es mejor en los no tratados.

En nuestro caso la localización genital retrasó la curación por el empleode pañales, que mantenían húmeda la zona y despegaban los parches,pero a pesar de ello no se sobreinfectó. La curación de la úlcera se acom-pañó de una aceleración en su involución, como describe la literatura.

12ALOPECIA AREATA UNIVERSAL EN DOS NIÑOS

D. López Pacios, I. Fidalgo ÁlvarezClínica Ponferrada. Centro de Salud «Ponferrada III».

Ponferrada, León.

La alopecia areata universal (AAU) es una enfermedad autoinmunemediada por celulas T dirigida frente a los folículos pilosos, que da lugar auna pérdida total del pelo corporal. Describimos dos casos de AAU, obser-vados en dos varones de 2 y 12 años.

Caso 1. Varón de 21 meses de edad que desde los 6 meses pre-senta una pérdida progresiva del pelo del cuero cabelludo, que se hacecompleta a los 9 meses. Primer hijo de padres jóvenes no consanguíneos.Cariotipo: mosaico 47, X Y, + mar/46 XY. Cariotipo paterno y materno nor-males. Abuelas con asma atópico. Prima materna con pérdida total del pelodel cuero cabelludo entre 6 y 14 meses y primo paterno entre 7 y 12 meses.Estudios de laboratorio normales incluída función tiroidea. No ha realizadoningún tratamiento ni recuperado su alopecia.

Caso 2. Varón de 12 años, con AAU, afectando a cuero cabelludo, cejasy pestañas. A la edad de 9 años, tuvo una placa de pérdida completa de 107

pelo de unos 4 cm de diámetro, en región occipital, que regresó espontá-neamente. Siete meses después desarrolla múltiples placas de pérdida decabello en región frontal y temporal que se extiende durante 18 meses, hastacompletar pérdida total de pelo del cuero cabelludo. En los 3 meses siguien-tes, caída de cejas y pestañas. No antecedentes familiares ni personalesde vitíligo ni enfermedades atópicas. Estudios de laboratorio normales. Harealizado tratamiento con minoxidil, antralina, prednicarbato y tacrolimus,sin obtener crecimiento del cabello.

Comentarios. La incidencia de alopecia areata (AA) en la poblacióncaucásica se sitúa entre el 0,05 y 0,1%. Cerca del 20% del total de casossuceden en los niños. La AA se concibe como una condición autoinmunelimitada y dirigida al folículo piloso en estado anágeno. La pérdida de peloestá asociada a un infiltrado linfocítico perivascular compuesto de célulasCD+4 y CD+8. Es probable que la expresión en el epitelio folicular deHLA-DR y HLA-A, B, C e ICAM-1, sea inducida por el interferón gamma pro-ducido por las celulas T. A menudo están presentes anticuerpos frente alepitelio folicular, cuyo significado se desconoce. Las formas más graves deAA comienzan más precozmente, como ocurrió en éstos dos niños. Nin-gún caso tuvo afectación de uñas, ni existía atopia, ni enfermedades autoin-munes. En ausencia de otros defectos asociados, se plantea el diagnós-tico diferencial de la AAU con la atriquia congénita. Existen dos formas, laatriquia con lesiones papulares debida a mutaciones en el gen de pérdidade pelo (cromosoma 8p 21) y la atriquia con lesiones papulares en el con-texto clínico de un raquitismo vitamina D, dependiente tipo IIA, debido a muta-ciones en el gen receptor de la vitamina D (en el cromosoma 12q 12-q14).Se piensa que la mayoría de las medicaciones que se administran para indu-cir remisiones actúan a través de un mecanismo inmunomodulador. A losniños con AAU es preciso proporcionarles un soporte educacional y psíquicoespecífico para que puedan relacionarse con su medio sin problemas.

13MOLUSCO CONTAGIOSO Y SU RELACIÓN CON LA DERMATITIS ATÓPICA EN

ATENCIÓN PRIMARIA: TRATAMIENTO Y RESULTADOS

D.J. Casares Salorio, M.C. del Olmo OrtizCentro de Salud «Esquivias». Centro de Salud «Fuensalida». Toledo.

Objetivos. Conocer la incidencia del molusco contagioso en unaconsulta de Atención Primaria, así como su relación con la dermatitis ató-pica y su tratamiento.

Material y métodos. Encontramos 30 niños entre 3 y 11 años de edad,infectados de molusco contagioso y estudiamos su asociación a dermatitisatópica, así como la respuesta al tratamiento.

Resultados. Entre los 30 niños infectados, 16 tenían dermatitis atópica.Aplicamos un tratamiento mediante curetaje en nuestra consulta, con anes-tesia tópica previa mediante una crema Emla (R) (2,5% lidocaína y 2,5% pri-locaina) 30 minutos antes de la intervención.

A las 8 semanas del tratamiento se revisan los niños, con buena res-puesta en 24 niños, sin presentar efectos secundarios.

Conclusiones.1. Alta incidencia de molusco contagioso en nuestra consulta.2. Asociación del 53,3% de molusco y dermatitis atópica.3. El tratamiento empleado con anestesia tópica previa supuso un éxito

del 80%.4. No se observaron efectos secundarios con el curetaje y la aneste-

sia local tópica.

14TRIGONOCEFALIA. APORTACIÓN DE UN CASO

A. Martínez Crespo, S. Garrido GarcíaABS Premia de Mar. Barcelona.

La trigonocefalia es una de la formas clínicas de la craneosinostosis, pro-ducida por la fusión prematura de la sutura metópica; ésta se extiende desde

la parte superior de la cabeza hacia la nariz, pasando por el medio de la frente.Clínicamente caracterizada por frente prominente, triangular e hipotelorismo.

Incidencia: 1:15.000 nacidos vivos; supone entre 5-16% de todas lascraneosinostosis; prevalece el sexo masculino 3,3:1.

Caso clínico. Niña de 13 días que, a la exploración, observamos frentepuntiaguda, ojos ovalados y unidos hacia el centro de la cara y fontanelaanterior cerrada. Resto sin alteraciones.

Antecedentes perinatales: 1ª gestación, a término, parto por cesárea,Apgar 9/10, medidas antropométricas normales.

Exploración complementaria: radiografía de cráneo normal.TAC craneal axilar y coronal: trigonocefalia por cierre de sutura metó-

pica e hipotelorismo.Desarrollo psicomotor y pondoestatural adecuado sin evidencias de

alteraciones neurológicas.A los 11 meses se realiza cirugía electiva con remodelación cráneo-

facial (osteotomía fronto-temporo-etmoidal bilateral con reconstrucciónmediante sistema de placa y tornillo reabsorbibles).

Postoperatorio sin complicaciones (Hospital Vall Hebron, Barcelona),alta a los nueve días.

Conclusiones. Aportamos un caso de trigonocefalia no sindrómica,del sexo femenino, intervenida quirúrgicamente antes del año y con evolu-ción satisfactoria.

15REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA COLABORACIÓN COCHRANE RELACIONADAS

CON LA PEDIATRÍA Y SUS ÁREAS ESPECÍFICAS

J. González de Dios, J. Pastor, V. Rocamora, M.M. Urán, A. de la Morena,R. Almendral, F. Carratalá, M. Moya

Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. UniversidadMiguel Hernández. Alicante.

Objetivo. Analizar la revisiones sistemáticas (RS) publicadas en cadauna de las 50 áreas clínicas valoradas por los Grupos Colaboradores deRevisión (GCR) de la Colaboración Cochrane (CC).

Metodología. Análisis de la base de datos Cochrane de RS (Issue 2,2004) por medio del acceso on-line (www.cochrane.org/cochrane/revabstr/crgindex.htm). Variables analizadas en cada GCR: número de RSy de protocolos, RS relacionadas con pediatría, autores de la RS y temática.

Resultados. Se contabilizan un total de 50 GCR, con un total de 1.915RS y 1.420 protocolos. Se contabilizan un total de 395 RS relacionadas conla pediatría (20,6% del total), de las cuales 95 son mixtas (niños/adultos).Los GCR más productivos son: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group(215 RS), Cochrane Neonatal Group (171) y Cochrane Airways Group (152).Los GCR con más RS relacionadas con la pediatría son: Cochrane Neo-natal Group (171), Cochrane Airways Group (41), Cochrane Cystic Fibrosisand Genetic Disorder Group (41), Cochrane Acute Respiratory InfectionsGroup (21) y Cochrane Infectious Disease Group (19).

Comentarios. La CC se considera el prototipo de fuente de informa-ción secundaria en términos de validez científica e importancia clínica, y esimportante conocer las áreas temáticas de especial interés en pediatríacomo recurso para mejorar.

16DOLOR TORÁCICO DE CAUSA CARDÍACA COMO MANIFESTACIÓN DE

ANOMALÍA CONGÉNITA DE ARTERIA CORONARIA

E. Olmos Sánchez1, J. Agustí2, E. Vilaplana2, J. González1, P. Plaja1

1Pediatras EAP Torroella de Montgrí. 2Médicos de Familia. Serveis SalutIntegrats Baix Empordà. Girona.

Niña de 11 años de edad que consulta por dolor retroesternal opresivo,de 30 minutos de evolución, con vegetatismo y cambios electrocardiográ-ficos que normaliza luego de ceder el dolor.

PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA

108

Sin antecedentes perinatales. A los 3 meses prolapso e insuficienciamitral severa a raiz de clínica de insuficiencia cardíaca congestiva, reci-biendo tratamiento tónico-diurético hasta los 3 años. Refiere episodios dedolor torácico de características similares ante esfuerzos moderados. Neu-monía a los 2 y 3 años.

Antecedentes familiares: hermano de 13 años diagnosticado de este-nosis aórtica supravalvular.

Examen cardiovascular: tonos rítmicos, soplo sistólico II/IV, regurgitanteen mesocardio y ápex. Pulsos periféricos: simétricos. Resto exploraciónfísica: normal.

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 60 pm. Elevación ST en V2.Prueba de esfuerzo (29/03/04): positiva tardía por isquemia y dudosa

positiva-tardía por angina.Ecocardiograma (01-04-04): hipoplasia severa de arteria coronaria

izquierda con perfusión miocárdica a expensas de colaterales de arteriacoronaria derecha.

Diagnóstico. Isquemia miocárdica. Hipoplasia severa de arteria coro-naria izquierda.

Comentarios. Las manifestaciones de insuficiencia cardíaca podríanestar favorecidas por la suma de anomalías: insuficiencia mitral e hipoplasiacoronaria. El 57% de pacientes con anomalías de la arteria coronaria izquierdadebutan con muerte súbita por arritmias ventriculares secundarias a isque-mia miocárdica. El tratamiento es quirúrgico: by pass aorto-coronario.

La cardiopatía isquémica en este grupo de edad debe hacer pensaren anomalía estructural.

17ANEMIA MEGALOBLÁSTICA EN LACTANTE DE CUATRO MESES

S. Cora López, C. Flor Parra, M. Granero Asencio, F. Vela Casas,J. Sánchez-Calero, J. González-Hachero

Hospital «Virgen Macarena». Sevilla.

Introducción y objetivos. Presentación de un caso de anemia mega-loblástica en el lactante dada la infrecuencia de este tipo de anemia enlos primeros meses de vida.

Material y método. Lactante de 4 meses alimentada exclusivamentepor lactancia materna, que ingresa por presentar estancamiento de la curvaponderal y sospecha de craneosinostosis, evidenciándose durante el ingresouna anemia macrocítica normocrómica.

Exploración: aceptable estado general. Peso: 5.800 g (P10); longitud:65 cm (P75); perímetro craneal: 39 cm (P3). Sensorio despejado. Dolico-cefalia. Fontanela a punta de dedo. Hipotonía de miembros inferiores. Resto,sin hallazgos patológicos. Antecedentes familiares: madre diagnosticadade anemia durante el embarazo y con alimentación preferentemente vege-tariana con muy escaso consumo de huevo, carne y pescado durante elembarazo y la lactancia.

Exámenes complementarios: hemograma: hematíes (2,24 x 10.002/µl);hemoglobina (7,5 g/dl); hematocrito (23,1%); VCM (102,9 fl); HCM (33,5 pg);CHCM 32,6 g/dl); RDW (29,2%). Reticulocitos: 2,56%. Hierro sérico: 104µg/dl. Ferritina: 159 ng/ml. Ácido fólico: 30,5 ng/ml (valores de referencia:3-17). Vitamina B12: 148 pg/ml (valores de referencia: 190-1.000). Bioquí-mica: LDH (2631 U/l); GOT (73 U/l); GPT (77U/l). Frotis de sangre periférica:marcada anisocitosis de predominio macrocítico. Se observan megalocitosy numerosos fragmentos. Se observa algún ortocromatocito aislado. Testde Coombs directo: negativo.

Exámenes complementarios realizados a la madre: hemograma: hemo-globina (14,4 g/dl); hematocrito (43,5%); VCM (88,4 fl); HCM (29,4 pg). Reci-tulocitos: 1,0%. Ácido fólico: 45 ng/ml (valores de referencia: 3-17). VitaminaB12: 144 pg/ml (valores de referencia: 190-1.000).

Diagnóstico. Anemia megaloblástica secundaria a alimentación exclu-siva con leche materna, probablemente deficiente en vitamina B12, poruna dieta preferentemente vegetariana de la madre. Tras descartarse otras

causas, se achacó la escasa ganancia ponderal a este hecho y a un posi-ble aporte insuficiente de leche.

Resultados. Le fue administrada cianocobalamina i.m. (100 µg en unasola dosis). Además, se recomendó a la madre una dieta rica y variada yse suplementó la alimentación de la lactante con una fórmula artificial. 25días después se normalizó el hemograma de la lactante, así como los nive-les de vitamina B12 (hematíes: 4,22 x 10.002/µl; hemoglobina: 11,6 g/dl;hematocrito: 35%; VCM: 82,8 fl; ácido fólico: 10,5 ng/ml; vitamina B12: 471pg/ml). Destacar también la mejoría clínica de la lactante que comenzó aganar peso y a mostrarse más alegre y activa, desapareciendo la hipotoníade miembros inferiores.

Comentarios y conclusiones.1. La anemia megaloblástica es un diagnóstico poco frecuente en lac-

tantes, pero debe tenerse en cuenta en aquellos alimentados exclusiva-mente con lactancia materna.

2. Destacar la importancia de insistir en la alimentación de la madreen la anamnesis cuando se trata de lactantes que toman exclusivamenteleche materna.

3. Poner de manifiesto la excelente respuesta clínica y analítica altratamiento con vitamina B12 parenteral y con una alimentación adecuada.

18PSEUDOARTROSIS POSTRAUMÁTICA DE CLAVÍCULA. A PROPÓSITO DE UN CASO

M. Sánchez Calderón, A.L. Moro Rodríguez, S. de Casas Albendea,D. Rodríguez Serrano, I. González Gil, M.J. Grifo Peñuelas, S. Marentes Uceda.

Centro de Salud de «Velilla de San Antonio». Madrid.

Describimos un cuadro de pseudoartrosis postraumática de clavículadiagnosticada en un control del niño sano.

Las pseudoartrosis en la infancia no son frecuentes. Las formas pos-traumáticas son típicas en la unión del cóndilo radial del húmero y en el cue-llo femoral, pero raras en la clavícula.

El diagnóstico diferencial se realiza con las formas congénitas y la disós-tosis cleido-craneal.

El tratamiento es el mismo, independientemente de la causa de la enfer-medad, quirúrgico con fijación interna del hueso, realizada entre los 3 y 5años de edad.

Recién nacido a término tras parto vaginal espontáneo y un peso alnacimiento de 4.020 g. Presentó fractura de clavícula derecha y se realizótratamiento conservador con brazo derecho en posición de Velpeau. En lavisita realizada al año de vida en control del niño sano persistía la tumora-ción, estando la niña asintomática. Se realizó radiografía, donde se visua-lizaba solución de continuidad en tercio medio de la clavícula derecha y enel servicio de traumatología del hospital de referencia se diagnosticó pseu-doartrosis postraumática.

La evolución de las fracturas claviculares en el neonato son buenas,aunque es necesario un seguimiento.

19HIPERFRECUENTACIÓN EN CONSULTAS DE PEDIATRÍA. UN PROBLEMA

A CONSIDERAR

C. Tapia Collados1, V. Gil Guillén2, D. Orozco Beltrán1,2,C. Bernáldez Torralva3, E. Ortuño Adán4

1Centro de Salud Petrer. 2Unidad Investigación y Docencia del Área 17.3Centro de Salud «Acacias». 4Centro de Salud Novelda. Alicante.

Objetivo. Cuantificar incidencia de hiperfrecuentadores en nuestra Áreade Salud.

Metodología. Estudio observacional, prospectivo, longitudinal y mul-ticéntrico, realizado en tres Centros de Salud del Área 17 de la ComunidadValenciana. Fueron incluidos, consecutivamente tres jornadas, niños aten- 109

didos por las pediatras participantes (n = 349). Se siguieron tres meses,considerando consultas a demanda. Para definir hiperfrecuentación se uti-lizó media de consultas, más una desviación estándar.

Resultados. Media de consultas 3,70 en 3 meses (1-23). Se consideróhiperfrecuentación ante 7 ó más visitas (14,89% de niños). Al estratificar poredad varía la cifra que define hiperfrecuentación, pero no porcentajes dehiperfrecuentadores. Las consultas generadas por los niños estudiados fue-ron 1.292, 471 de ellas por los hiperfrecuentadores (36,45%).

Discusión. Los hiperfrecuentadores generaron más de un tercio de con-sultas. Si no se comportasen así y hubiesen hecho un máximo de 6 visitas (cifraarbitraria para no alcanzar criterio de hiperfrecuentación), se podrían haberevitado 159 en tres meses (12,3%). Aplicando los porcentajes a los 3.006 niñosasignados a las pediatras, 447 podrían ser hiperfrecuentadores. Si dejasen deserlo, el ahorro potencial podría ser de 7-8 consultas por pediatra y día.

Conclusiones. Más de uno de cada seis niños se comporta como hiper-frecuentador y consumen recursos en una proporción 2,5 veces mayor a laesperada. Su frecuentación condiciona un aumento de presión asistenciala las consultas, lo que redunda en una pérdida de calidad. La identifica-ción y puesta en marcha de medidas para intentar modificar su actitud debenser consideradas prioritarias.

20FACTORES ASOCIADOS A HIPERFRECUENTACIÓN EN

ATENCIÓN PRIMARIA

C. Tapia Collados1, V. Gil Guillén2. D. Orozco Beltrán1,2,C. Bernáldez Torralva3, E. Ortuño Adán4

1Centro de Salud Petrer. 2Unidad Investigación y Docencia del Área 17.3Centro de Salud «Acacias». 4CS Novelda. Alicante.

Objetivo. Determinar perfil del hiperfrecuentador analizando diferen-tes variables.

Metodología. Estudio con datos primarios, observacional, prospectivo,longitudinal y multicéntrico. Incluye 349 niños atendidos durante 3 jornadasen 3 consultas de pediatría. Seguimiento 3 meses, considerando consultasa demanda. Hiperfrecuentación definida por media de consultas, más 1 DS.Protocolo recogida de datos: incluye relativos a niños, padres y estructurafamiliar.

Resultados. La media de consultas guarda relación inversa con la edad(p. 0,000). Las madres de hiperfrecuentadores son casi 2 años más jóve-nes (p. 0,014). Más hiperfrecuentación entre madres que no trabajan (p.0,017) y segundos hijos (p. 0,028). En < 3 años, más hiperfrecuentación sino acuden a guardería (p. 0,048). No hay diferencias por sexo, centro, estu-dios paternos, edad, trabajo paterno, tipo familia ni número de hijos. En mul-tivariante edad del niño y trabajo materno mantienen significación. Varia-bilidad explicada 14,9%.

Discusión. La menor edad se asocia a vulnerabilidad médica y no médicao percibida. La juventud materna puede asociar inseguridad. Ser segundohijo de madre que no trabaja y no acudir a guardería favorece mucho la con-vivencia, lo que puede desencadenar consultas ante el mínimo síntoma.

Conclusiones. La menor edad del niño, no asistir a guardería, ocu-par segundo lugar entre hermanos, menor edad de las madres y madre queno trabaja son factores asociados a hiperfrecuentación en pediatría de Aten-ción Primaria.

21ANSIEDAD MATERNA. INFLUENCIA EN HIPERFRECUENTACIÓN EN PEDIATRÍA

C. Tapia Collados1, V. Gil Guillén2, D. Orozco Beltrán1,2, C. Bernáldez Torralva3,E. Ortuño Adán4

1Centro de Salud Petrer. 2Unidad Investigación y Docencia del Área 17.3Centro de Salud «Acacias». 4Centro de Salud Novelda. Alicante.

Objetivo. Conocer influencia de ansiedad materna en hiperfrecuenta-ción en pediatría.

Metodología. Estudio casos-controles entre madres de hiper (n = 52)y no hiperfrecuentadores (n = 92), definidos por superar media consultasmás 1 DS. Cuestionario autoevaluación STAI, versión española IDARE.

Resultados. Cumplimentaron 131 encuestas (46/52 madres de hipery 85/92 de normofrecuentadores). Puntajes madres de hiperfrecuentadoressignificativamente mayores. Un 44,2-46,5% de mujeres presentan ansiedad(> p. 50). Al analizar variable cualitativa y relacionarla con frecuentación haydiferencias sin significación, posiblemente por pérdida de potencia (sí lahay en forma cuantitativa). No diferencias en puntuación por número dehijos ni situación laboral materna. En multivariante, variabilidad explicadaaumentó del 14,9 al 22,7% al incluir ansiedad.

Discusión. Las madres que acuden a demanda presentan más males-tar psíquico que las de programadas. En nuestro estudio, puntuaciones demadres de hiperfrecuentadores son más elevadas. Casi el 50% de mujerestienen ansiedad, lo que coincide con bibliografía, y hay diferencias en fre-cuentación según ansiedad materna. La falta de asociación con el númerode hijos y trabajo materno también coincide, pero la situación laboral ines-table es un riesgo para padecer ansiedad y algunos encuentran significa-ción. Se ha demostrado descenso en utilización de madres ansiosas e hijos3 años después de psicoterapia materna.

Conclusiones. La ansiedad materna influye en hiperfrecuentación delos niños. Es un factor modificable y potencialmente reducible que deberíaconsiderarse al intentar afrontar este problema.

22ACTITUD DE LOS HIPERFRECUENTADORES EN ATENCIÓN PRIMARIA ANTE UN

SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO

C. Tapia Collados1, V. Gil Guillén2, D. Orozco Beltrán1,2, J. Jover Cerdá3

1Centro de Salud Petrer. 2Unidad Investigación y Docencia del Área 17.3Servicio Pediatría Hospital Elda. Alicante.

Objetivo. Conocer actitud de hiperfrecuentadores en A.P. ante Servi-cio de Urgencias Hospitalario (SUH).

Metodología. 349 niños, 14,89% hiper y 85,11% no hiperfrecuenta-dores, definidos según media consultas + 1 DS a tres consultas de Centrosde Salud del Área 17 en un período determinado. Se siguieron 1 año, regis-trando consultas en SUH Elda.

Resultados. Media consultas SUH 0,64 (0-12). El 37,9% acudió enalguna ocasión. Hiperfrecuentadores de A.P. acudieron significativamentemás al SUH. Se mantuvo significación al estratificar por edad. El 13,6% sonhiperfrecuentadores al SUH. Hay más hiperfrecuentadores al SUH entre loshiper de A.P., con significación (29,82 vs 12,7%). Los niños estudiados gene-raron 222 consultas al SUH (los hiper el 28,82%).

Discusión. Muchos niños acuden inadecuadamente a urgencias y algu-nos son hiperfrecuentadores, comportamiento que suele mantenerse y afec-tar a varios miembros de la familia. Los hiperfrecuentadores en A.P. acu-den al SUH 2 veces más. Interviniendo sobre ellos se evitarían el 37% deconsultas atendidas en SUH y casi el 54%, considerando sólo generadaspor hiperfrecuentadores. Los hiper de A.P. tienen 2,5 más riesgo de serloen SUH.

Conclusiones. La condición de hiperfrecuentador tiende a mantenerseconstante, independientemente del servicio considerado. Hay más hiper-frecuentación hospitalaria entre niños que se comportan así en A.P. Es impor-tante identificarlos y adoptar medidas para modificar su comportamiento,ya que suponen una importante sobrecarga.

23FRECUENTACIÓN Y DEMANDA ESPONTÁNEA DE UNA POBLACIÓN

J.V. Balaguer Martínez, I. Morató Fornaguera, F. Codina García,E. Caraballo Prieto, S. Sánchez Peña

CAP Lloret de Mar. Corporació de Salut del Maresme i la Selva. Girona.Objetivos. Valorar frecuentación y demanda espontáneas de nuestra

población.110

Material y método. Revisión de 150 historias de 3 franjas de edad: 1-2,6-7 y 13-14 años. Se recogen: género, población inmigrante, visitas espon-táneas solicitadas durante el 2003, valorando si las ha efectuado su pedia-tra, otro pediatra del centro o un médico de familia. Se contabiliza el númerode visitas que no ha acudido y el número de visitas al hospital de referencia.

Resultados. Población total 4.129 niños (20% población inmigrante)divididos en 3 cupos. Demora máxima de visita con pediatra asignado: 24horas. Frecuentación (visitas/niño/año±desviación estándar):

Porcentaje de demanda por edades:

Frecuentación (visitas/niño/año±desviación estándar) inmigrantes ynativos:

Conclusiones. Pese a tener una fácil accesibilidad con el pediatra asig-nado, la frecuentación de los servicios de Atención Continuada es elevada.La población nativa es más frecuentadora y demandante que la inmigrante.

24CONSULTA PROGRAMADA VERSUS CONSULTA DEMANDA

A.M. Muñoz Ureña, M. Tárraga Aguilar, M. Rosado López, P. Ortuño Del Moral,C. Orihuela Calatayud

Centro de Salud «San Antón». Gerencia Atención Primaria. Cartagena, Murcia.

Introducción. El Programa del Niño Sano se creó para prevenir o detec-tar patologías en su inicio, siendo necesario la revisión periódica del mismo.

Objetivos. Describir la detección de anomalías específicas en la Con-sulta Programada (CP), de la población nacida desde 01/04/00 hasta 31/03/04,de nuestro Centro de Salud, durante el período comprendido desde 01/04/00hasta 31/03/04.

Conocer la adherencia por parte de la población a la CP de pediatría. Sujetos estudio. Nacidos desde 01/04/00 hasta 31/03/04 asistidos en

nuestro centro, entre 01/04/00 a 31/03/04. Población muestral: 209 indivi-duos. Prevalencia: 50%; nivel de precisión: 6%. Muestreo sistemático, k=5,estratificado por género: 108 niños y 101 niñas.

Metodología. Estudio epidemiológico descriptivo transversal. Obtene-mos variables del Sistema OMI-AP.

Resultados. Encontramos (según CP y demanda respectivamente):Anomalía de cadera: 12 y 1,4%. Malformación anatómica: 10 y 3,3%.

Fimosis/sinequias: 17,7 y 0,5%. Retraso psicomotor: 7,2 y 0,5%. Estreñi-

miento: 3,3 y 0%. Atopia: 2,9 y 13,4%. ITU recurrente: 0 y 2,9% (con p <0,05). Otras anomalías (soplo cardiaco, retraso ponderal, alteración de lamarcha, etc.). No podemos determinar diferencias significativas.

El 51,3% de la población falla al menos una vez a la CP.En inmigrantes, en CP detectamos patología en 22,4% y en no inmi-

grantes 62,7% (p < 0,00001).La población que acude a CP asiste 8,30 ocasiones a demanda por

año, y la que fallan a programada acude 5,70 veces con p = 0,037.Conclusiones. La CP detecta más anomalías como alteraciones de

cadera, retraso psicomotor, fimosis/sinequias y malformaciones anatómicas.Baja adherencia al total de revisiones programadas y escasa eficacia

de la CP en reducir el número de demandas.

25LA HIPERFRECUENTACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Y FACTORES ASOCIADOS

M.J. Agustí Minguell, R. Anguera Farran, X. Bringè Espuny, R. Capdevila Bert,M. Esquerda Areste, R. Plasencia Atienza, S. Prado Muñoz

Centro de Asistencia Primaria (CAP) del Hospital «Santa María» de Lleida.CAP «Mollerussa». CAP «Les borges Blanques». CAP «Cappont».

CAP «Eixample». Lleida.

Objetivo. Conocer la hiperfrecuentación pediátrica en Atención Pri-maria y su asociación con otros factores, como problemas psicológicosmaternos.

Materiales y métodos. Estudio observacional retrospectivo seleccio-nados por muestreo aleatorio sistemático. Se registraron el número de con-sultas realizadas durante el año previo y se recogieron los datos a travésde encuesta y el cuestionario PRIME MD de Pfizer S.A. para la detecciónde trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.

Resultados. Se incluyeron 124 niños, 57 niños (46%) y 67 niñas (54%);edad: 1 a 14 años, 60 hiperfrecuentadores (48,4%) y 64 normofrecuentadores(51,6%). Un 15,8% de las madres presentaron trastornos del estado de ánimo,8,3% trastornos por ansiedad, 8,3% ambos, frente 67,5% de las que no pre-sentaron patología. No se halla relación estadísticamente significativa entrehiperfrecuentación y las variables recogidas. Sí se halla relación estadísticaentre hiperfrecuentación y menor edad del niño/a, hiperfrecuenta más el segundohijo y, entre los niños menores de 3 años, los que acuden a guardería.

Conclusiones.• Los problemas psicológicos de las madres no parece influir en la

hiperfrecuentación.• La edad inferior a los tres años que suele coincidir con el inicio esco-

lar y una mayor prevalencia de la patología respiratoria y el segundo hijoexpuesto a un mayor contagio de los hermanos, pueden justificar una mayorfrecuentación.

26ANORQUÍA BILATERAL CONGÉNITA. EVOLUCIÓN EN LA INFANCIA

M.C. Fons Estupiñá, G. Bueno Lozano, J.M. Garagorri Otero, J. Pons García,E. Muñoz Jalle, J. Fleta Zaragozano

Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

Introducción. La anorquía bilateral congénita (AC) se define comoausencia de ambos testes desde el nacimiento. Su incidencia es escasa,1/20.000 RN. En el período neonatal debe diferenciarse de la criptorquidiay/o ectopia testicular bilateral (mediante la respuesta testicular a la gona-dotrofina coriónica humana (HCG), así como la determinación del factor inhi-bidor mulleriano (MIF)), y de síndromes con disgenesia gonadal, entre otros.

Caso clínico. Varón de 20 meses que presenta criptorquidia bilateraldesde el nacimiento. Primogénito de padres sanos, no consanguíneos,sin antecedentes familiares de anosmia, esterilidad, criptorquidia, situacio-nes intersexuales ni síndromes polimalformativos. Antecedentes persona- 111

Pediatra Otro Médico de Hospital No vienenasignado pediatra familia

1-2 años 5,28±4,79 1,02±1,30 1,24±1,92 1,75±2,26 0,69±1,076-7 años 2,75±2,59 0,35±0,71 1,19±1,30 0,57±1,11 0,27±0,5913-14 años 1,81±1,77 0,17±0,41 1,09±0,11 0,61±1,22 0,20±0,59Global 3,28±3,61 0,51±0,96 1,17±1,56 0,98±1,70 0,39±0,81p < 0,05 < 0,05 No signif. < 0,05 < 0,05

Pediatra Otro Médico de Hospitalasignado pediatra familia

1-2 años 57% 11% 13% 19%6-7 años 57% 7% 24% 12%13-14 años 49% 4% 29% 18%

Pediatra Otro Médico de Hospital No vienenasignado pediatra familia

Inmigrantes 2,71±2,56 0,56±0,95 1,19±1,39 0,58±1,09 0,55±0,98Nativos 3,43±3,83 0,50±0,96 1,17±1,60 1,09±1,82 0,35±0,76p < 0,05 No signif. No signif. < 0,05 No signif.

les: embarazo de 37 semanas, parto eutócico, no administración de estró-genos a la madre. Antropometría neonatal: normal.

Exploración física. Peso: 10,660 kg (P 10); talla: 82 cm (P 25); bolsaescrotal hipoplásica bilateralmente, impresión de micropene (aprox. 2,2 cm),no se palpan los testes ni en escroto ni en región inguinal, resto normal.

Pruebas complementarias.Estudio genético. Cariotipo: 46 XY, masa de Barr negativa y masa F posi-

tiva; ecografía testicular y TAC abdominopélvica: no se visualizan testes.Estudio funcional. Testosterona basal: < 0,09 ng/ml; tras HCG 500 UI

+ FSH 75 UI: < 0,09 ng/ml (N: 3-14); LH: 4,7 mU/ml (1,4-8,6), FSH: 75,9mU/ml (1,8-19); Laparoscopia exploradora (3a): ausencia de testículos intra-abdominales. Anatomía patológica (fragmento de teste I ). Macro: dos frag-mentos irregulares, uno de 2 mm de diámetro mayor, color blanquecino yconsistencia blanda y otro en forma de maza de 1,5 x 0,5 x 0,4 cm, de colorblanco-rosado y consistencia blando-elástica. Micro: tejido fibroso-densocon zonas calcificadas

A los 12 6/12 años. Peso: 55 kg (P 90-97); talla: 154,7 cm (P 90); V.C:3,4 cm (P 3); Tanner I (pubarquia 1); longitud pene: 5 cm (N: 6,9 ± 1,29);edad ósea: 12 años (atlas Greulich & Pyle); test LHRH: LH; FSH muy ele-vadas con testosterona total: < 0,5 ng/ml. Tratamiento: enantato testoste-rona depot: 50 mg/28 días (6 dosis), y transferencia a urología infantilpara colocación de prótesis testicular.

Comentarios. La AC o Síndrome de Testes Evanescentes forma partede los síndromes de regresión testicular. Su etiología es desconocida, serelaciona con un compromiso vascular o una torsión ocurrida en la épocafetal, tras la fase de diferenciación sexual. La AC no se relaciona con ano-malías del Gen SRY (+). El tratamiento con testosterona tiene como objeti-vos el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, del estirón pube-ral y evitar daño psicológico.

Los implantes de silicona están diseñados para reemplazar al testículonatural en forma y tamaño, con una consistencia similar al testículo natural.

27ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA ANTE UN SÍNDROME DE PATAU

M.J. Balboa Vega, C. Hidalgo Figueroa, C. Sáenz Reguera, L.E. Durán deVargas, A. González-Meneses González-Meneses

Sección de Neonatología. Servicio de Pediatría. H.U. «Virgen Macarena».Sevilla.

Anamnesis: RN que ingresa por rasgos dismórficos. Madre de 32 años,secundigesta, secundípara. Embarazo de 275 días controlado en consul-tas de alto riesgo por hallazgos ecográficos prenatales anormales. Partoespontáneo de varón con Apgar de 5,8 y 10.

Exploración: peso: 3.158 g (P 50); longitud: 49,5 cm (P 50-75); PC: 33,5cm (P50). Hipotonía generalizada, aplasia cutis occipital, microftalmia bila-teral con hendiduras palpebrales pequeñas y horizontales, nariz bulbosa,ausencia de úvula, coloboma de iris en ojo derecho, arteria umbilical única,polidactilia, clinodactilia, mamilas hipoplásicas y separadas, criptorquidiabilateral, talones prominentes y limitación abducción cadera izquierda.

Pruebas complementarias: hemograma, PCR, gasometría y bioquímicaapoyan el diagnóstico de sepsis tardía. Genética: 47, XY, + 13. Ecografíacerebral: asimetría de ventrículos laterales. TAC craneal: ventrículos late-rales aumentados e hipodensidad de sustancia blanca. Oftalmología: nanof-talmos, catarata bilateral, coloboma iris derecho y papilas hipoplásicas. TACtorácico: cardiomegalia severa. Ecocardiografía: disfunción sistólica. Orina,EEG, mapa óseo, ECG, ecografía abdominal y caderas normales. Trata-miento: médico, quirúrgico y rehabilitador. A los dos meses de vida es alta,precisando digital por desarrollo de ICC y SNG para su alimentación.

Conclusiones. La prevalencia de la trisomía 13 es de 1:12.000 RNV.El pronóstico vital es grave, el 50% fallecen en el primer mes y el 70% al6º mes. Al alta, el pediatra de Atención Primaria asume la responsabilidadde una atención integral a problemas de: exactitud diagnóstica y pronós-

tico, alimentación, retraso estáturo-ponderal, hipotonía generalizada, ano-malías congénitas, retraso psicomotor, consejo genético y posibilidad derecurrencia; además, facilitará el apoyo psicológico y el contacto con aso-ciaciones de padres.

28EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL PROGRAMA DE SALUD INFANTIL PARA LA

DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE DESARROLLO PSICOMOTOR

C. Estévez1, M.J. Juan2, A. Redondo3, N. Gilabert2, C. Inglés1, M.D. Galián1

1Universidad «Miguel Hernández». 2Asociación Pro Deficientes Psíquicos.Alicante. APSA. 3Servicio de Pediatría Centro de Salud Huertas.

Introducción. La detección temprana de los problemas de desarrolloen la infancia es básica para la elaboración de programas de intervención quenormalicen el desarrollo psicomotor y consigan integrar al niño, de una formaadaptativa, en su entorno. Según el INE (1986), el 0,7% de los niños de menosde 6 años presenta algún tipo de discapacidad intelectual; esto es difícil decontrastar, ya que no existe en los Servicios de Pediatría registros de niños coneste tipo de problemas. Por otro lado, nos encontramos con la realidad de quemuchos niños con retrasos del desarrollo son detectados una vez comien-zan la escolarización, cuando la intervención pierde parte de su eficacia.

La hipótesis del trabajo es que el programa de salud infantil es insufi-ciente para la detección precoz de problemas de desarrollo psicomotor enla infancia. La utilización de pruebas de screening básicas y la colabora-ción de profesionales formados en Atención Temprana serían herramientasnecesarias para resolver esto.

Objetivo. Determinar la eficacia del programa de revisión de saludinfantil, aplicado en los Centros de Salud de la Comunicadad Valenciana,para la detección precoz de los problemas de desarrollo. Para ello, com-paremos el número de casos de retrasos del desarrollo detectados en estoscentros, el número de derivaciones a Servicios de Apoyo y la profundidadde las evaluaciones psicomotoras en un Servicio de Pediatría que cuentacon una unidad de Detección y Prevención de problemas de Desarrollo (C.S. Hosp. Provincial) frente a un Servicio de Pediatría convencional.

Sujetos. Se ha realizado un vaciado de historias de todos los niños que,a fecha 1 de enero 2004, eran menores de 3 años y asisten a los Serviciosde Pediatría de los Centros de Salud Mutxamel y Plá-Hospital Provincial. Entotal 2.000 historias.

Metodología. Para el vaciado de las historias se procedió, en primer lugar,a la elaboración de un cuestionario de evaluación por un grupo de expertos,en el que se señalaron los datos mínimos necesarios que deben aparecer enla historia clínica de un niño para la adecuada evaluación del desarrollo psi-comotor (hitos básicos de desarrollo, antecedentes familiares, factores deriesgo), así como la existencia de señales de alarma respecto a retraso psi-comotor, y las derivaciones realizadas a otros servicios en este área.

Los evaluadores procedieron al vaciado manual de cada historia en for-mato papel y electrónico. El diseño del estudio es comparativo, observa-cional y descriptivo.

Resultados. Los resultados provisionales señalan una clara diferenciaentre ambos centros a la hora de identificar signos de alarma relacionadoscon los problemas de desarrollo, así como a la hora de detectar niños conretrasos en su desarrollo.

En general, la información referente al desarrollo psicomotor es insufi-ciente, siendo mejor la que aparece en papel que cuando se revisan lashistorias en formato electrónico.

Llama también la atención la escasa presencia de señales de alarmaque aparecen reflejadas referentes a problemas de desarrollo, y la cuali-dad de éstas, ya que se limitan a problemas físicos y, en ninguna oca-sión, a problemas de lenguaje o de relación social.

El número de niños con retraso en el desarrollo identificados es muchomenor al esperado, siendo el “Centro Experimental” el centro que más casosdetectó, y más derivaciones de confirmación diagnóstica realizó.112

Estamos pendientes de cerrar el análisis de los resultados, pero los pro-visionales confirman las hipótesis planteadas.

Conclusiones. La evaluación del desarrollo psicomotor realizada a losniños dentro del programa de Salud Infantil es insuficiente para la detec-ción precoz de problemas de desarrollo.

La posibilidad de contar con un Servicio de Detección Precoz de Pro-blemas de Desarrollo dentro de los Servicios de Pediatría mejoraría la pro-fundidad de las evaluaciones en el área psicomotriz del niño y la detecciónprecoz de problemas de desarrollo.

29FUENTES DE INFORMACIÓN SECUNDARIA EN EL ASMA INFANTIL: UNA

HERRAMIENTA IMPRESCINDIBLE

J. González de Dios, M. Juste, J. Galiano, C. Castaño, B. García-Avilés,R. González, M. Moya

Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan.Universidad «Miguel Hernández». Alicante.

Objetivo. Analizar la información disponible acerca del asma infantil enlas principales fuentes de información secundaria: Colaboración Cochrane(CC) y guías de práctica clínica (GPC).

Metodología. Análisis de estudios sobre asma infantil en las basesde datos de la CC en The Cochrane Library (CDSR sobre revisiones siste-máticas, DARE sobre estudios de efectividad, NSH-EED sobre evaluacióneconómica y HTA sobre evaluación de tecnología sanitaria) y las GPC alma-cenadas en National Guidelines Clearinghouse.

Resultados. Se contabilizan un total de 33 revisiones sistemáticas (RS)en CDSR sobre asma infantil (de ellas 22 de carácter mixto, en niños/adul-tos), publicadas en Cochrane Airways Group; la temática principal son lasdistintas modalidades de tratamiento (corticosteroides, beta-2, anticolinér-gicos, etc.). Destacar los estudios coste-efectividad en NSH-EED. Detec-tamos, al menos, 4 GPC sobre asma infantil.

Comentarios. La CC no es la única fuente de RS, pero en el asma síse ha demostrado que el rigor y calidad de las mismas es superior al de lasRS publicadas exclusivamente en revistas biomédicas. Las GPC son laherramienta más preciada en la toma de decisiones en la práctica clínica,y se debe prodigar su difusión e implementación para mejorar el impactoen los patrones de conducta de los médicos.

30TUMORACIÓN EN MUSLO IZQUIERDO TRAS VACUNACIÓN DE HEPATITIS B

E. Lucas Sáez, S. Gallego Vela., M.J. López Moreno, J.L. OlivaresHospital Clínico «Lozano Blesa». Zaragoza.

Caso clínico. Varón de 2 meses con tumoración en muslo izquierdo,de crecimiento progresivo y 1 mes de evolución. Indurada, dolorosa, sinfluctuación ni signos inflamatorios locales. Antecedente vacunal de VHBintramuscular en la misma localización hace 1 mes.

Se plantea diagnóstico diferencial: miositis, hematoma, tumor y absceso.Pruebas complementarias. Rx de extremidad inferior izquierda: no afec-

tación ósea; ecografía: aumento de tamaño del grupo muscular; analíticade sangre: leucocitosis con desviación izquierda y aumento de reactantesde fase aguda; hemocultivo: negativo; inmunidad: normal.

Se instaura tratamiento antibiótico intravenoso con cefalosporinas de3ª G., analgésicos y antiinflamatorios. Tras 10 días, la tumoración se loca-liza y aparece enrojecimiento y calor local. Ecografía: colección líquida. Serealiza drenaje quirúrgico, confirmándose el diagnóstico de absceso, y concultivo positivo para s. aureus.

La evolución clínica y analítica es favorable, aunque con secuelas.

Consideraciones. Las reacciones adversas a vacunas de tipo localsuelen ser leves y de corta duración, acompañándose de signos inflama-torios, siendo lo contrario que suceció a nuestro paciente.

Ante la aparición de otras complicaciones, debe descartarse técnicade vacunación deficiente o contaminación del lote.

31CELULITIS COMO COMPLICACIÓN DE VARICELA

S. Gallego Vela, E. Lucas Sáez, G. González García, A. Fuertes Domínguez,M. Gracia Casasnova

Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.

Introducción. La Varicela continúa siendo una de las enfermedadesexantemáticas de mayor incidencia en la edad infantil. Está originada porel virus varicela zoster. En la mayoría de los casos, se trata de un pro-ceso benigno que, en ocasiones, se asocia a complicaciones, siendo lamás frecuente la sobreinfección bacteriana de las lesiones dermatológi-cas. Dichas sobreinfecciones son, generalmente, consecuencia del conti-nuo rascado.

Caso clínico. Niña de 5 años de edad, que presenta una lesión extensaen costado y flanco derecho, que se extiende hacia abdomen, en el cursode una varicela. La paciente padece una dermatitis atópica de base. Dichalesión comienza hace tres días y, desde ese momento, se empieza a tratarcon cloxaciclina por V.O. En la exploración destaca el aspecto de gravedadde la paciente, con temperatura de 39,8° C y una lesión inflamatoria extensade 20 cm por 15 cm, eritematosa, indurada, dolorosa, bien delimitada y concostra central; así como múltiples placas de menor tamaño alrededor de lalesión central. Leucocitosis de 26 mil/mm3 (84% de neutrófilos), velocidadde sedimentación de 107 mm y Prot. “C” reactiva de 18,9 mg/dl.

Se pautó tratamiento con carbapenem i.v., y en las muestras obtenidasdel cultivo de la lesión, fue positivo para Staphylococus Aureus. A los 5 díasde comenzar el tratamiento, se produjo un drenaje espontáneo (a través dela costra central), evacuando gran cantidad de material purulento. A los 10fue dada de alta.

Conclusiones. La complicación más frecuente de la varicela es lasobreinfección de las vesículas (2-10%), que se suele resolver con aplicarmedidas higiénicas como cortar uñas, baños frecuentes, antihistamínicosvía oral y aplicaciones de antisépticos tópicos. Si la sobreinfección no desa-parece con estas medidas, sería necesaria la toma de antibiótico por víaoral del tipo cloxaciclina, para evitar una posible erisipela (St. B-hemolítico,capas superficiales de la piel). A veces, la infección presenta una locali-zación más profunda y más grave, en el contexto de una celulitis, y es nece-saria la administración antibioterapia intravenosa de amplio espectro. Lascomplicaciones y la propia enfermedad posiblemente dejarán de preocu-parnos con la introducción de la vacuna.

32SÍNDROME DE LA VARICELA MODIFICADA: A PROPÓSITO DE TRES CASOS

M.J. Redondo Granado, R. Nieto Sánchez, I. Gómez AlonsoCentro de Salud Rondilla i Valladolid. Centro de Salud Tudela de Duero,

Valladolid.

Caso 1. Niña sana vacunada frente a varicela a los 17 meses, que a laedad de 2 años y 3 meses, coincidiendo con una epidemia escolar, presentados pápulas. Vista en urgencias, es diagnosticada de prúrigo. Posteriormenteaparecen un total de 10 pápulas diseminadas, incluído el cuero cabelludo,levemente pruriginosas. Afebril. Vista el 3er día por el pediatra, se diagnos-tica varicela modificada. No se apreciaron vesículas ni costras. Evolucionórapidamente en 3-4 días. Ausencia escolar: dos días. No tenía hermanos.

Caso 2. Nino sano vacunado contra la varicela a los 13 meses, a laedad de 18 meses, coincidiendo con una epidemia escolar, presenta exan-

MISCELÁNEA. INFECCIOSO

113

tema papulovesiculoso generalizado, en torno a 80-100 lesiones, prurigi-nosas. Fiebre de 38° C. Duración una semana. No tenía hermanos.

Caso 3. Niño sano vacunado de varicela a los 5 años y 6 meses, pre-senta alos 6 años y 5 meses, coincidiendo con una epidemia escolar, ligeromalestar general, 38° C de fiebre y una pequeña pápula en muslo que esconfundida con una picadura. Al día siguiente, aparece un exantema macu-lopapuloso en tronco, cuero cabelludo y mucosa bucal, de 30 elementos,no pruriginoso, que evoluciona hasta la desparición en 3-4 días. Fue diag-nosticado de varicela modificada. Ausencia escolar de tres días. Tenía unhermano de 9 meses que permaneció asintomático.

Discusión. Aportamos dos casos de varicela modificada leves y unomoderada. Las cifras sobre efectividad de la vacuna contra la varicelatiende a disminuir en las últimas publicaciones, hasta en situación de epi-demia escolar, el 44% para cualquier forma de varicela y del 86% paraformas moderadas y graves, para poblaciones con la cobertura vacu-nal. Según los expertos, ante una enfermedad tan contagiosa, incluso conuna cobertura vacunal elevada, seguirán apareciendo brotes, y el por-centaje de casos de varicela con antecedente de haber sido vacunadosserá mayor.

Conclusión. En nuestro país, dónde la vacunación de varicela no serealiza de forma sistemática, es de esperar que la prevalencia de varicelamodificada sea elevada, y dado la clínica leve e inespecífica, pueda no serreconocida o confundida con picaduras. Según recomienda CDC recien-temente, esta entidad, la varicela modificada, debe ponerse en conocimientode padres, maestros y médicos, y ante la cual se recomienda una ausen-cia escolar ya que es potencialmente trasmisible.

33ESTADO VACUNAL EN LA POBLACIÓN INFANTIL DE UN CENTRO DE SALUD

M.L. Babío Pazos, E. Ras VidalCap Sant Pere i Sant Pau. Tarragona.

Objetivo. Valoración del registro vacunal en la población infantil, cono-cer el número de niños con registro no actualizado y la respuesta de opti-mización tras contacto telefónico.

Diseño: transversal, descriptivo.Emplazamiento: área básica de salud urbana (2.192 historias pediatría).Participantes: revisión de 849 historias clínicas informatizadas con el

programa e-cap niños de 0 a 15 años. Registro vacunación completa eincompleta según calendario; posteriormente, intento de contacto telefó-nico para favorecer la asistencia al centro y registrar o administrar aquellasvacunas que no estuvieran actualizadas.

Resultados. 77% vacunados correctamente. 195 historias con regis-tro deficitario. Tras intento de contacto telefónico, la respuesta de la pobla-ción fue positiva, acudiendo al centro en 62 casos (31,7%), negativa en78 (40%) y 52 (26,6%) fueron ilocalizables. En 35 casos faltaba el registrovacunal, quedando 160 pendientes de alguna vacuna. Dos casos de pér-dida de libro vacunal y un caso de no aceptación de la vacuna.

La vacunación en el centro se produjo en 26 casos, siendo las vacu-nas administradas; 15 TV, 10 MCC, 7 Po, 3 DTP, 5 td, 1 VHA, 2 VHB y 2VHA+B.

Conclusión. Necesidad de registros exhaustivos y ejercer un mayorcontrol sobre la población, asumiendo la responsabilidad máxima en el con-trol de la situación vacunal.

34EPIDEMIOLOGÍA DE LA VARICELA DURANTE EL

AÑO 2003M. Pérez Tabernero Angoso1, A.González de Zárate2, I. Orellana Díaz2,

C. Acevedo López1, T. Mate1, M. Orio2

1Centro de Salud Tres Cantos. 2Hospital Infantil «La Paz». Madrid.

Objetivo. Conocer la incidencia de la varicela en nuestro medio previaa la venta libre de la vacuna en las farmacias.

Material y método. Estudio realizado en la población de Tres Cantos,situada en la zona norte de la Comunidad de Madrid. Estudiamos sexo,edad y mes en que el niño presentó la enfermedad.

Se declararon 228 casos menores de 14 años. Sexo: varones 109(47%), mujeres 119 (52%). Edad: menores de 1 año 10-4,3%; 1 a 2 30-13%; 2 a 3 49-21,5%; 3 a 4 38-16,6%; 4 a 5 39-171%; 5 a 6 23-10%, 6 a7: 19-8,3%; 7 a 8 9-3,9%; 8 a 9 2-0,8%; 9 a 10 0%; 10 a 14 9-3,9%. El90,8% de los niños que tuvieron la enfermedad son menores de 7 años,y representan el 6,2% de la población total de esa edad (3.310). Distri-bución por meses: enero 4-1,7%; febrero 6-2,6%; marzo 16-6,25%; abril18-8,04%; mayo 43-19,2%; junio 51-22,7%; julio 27-12,05%; agosto 6-2,6%; septiembre 3-1,3%; octubre 18-8%; noviembre 14-6,2%; diciembre20-8,9%.

Conclusiones. La varicela es más frecuente antes de los 7 años (90,85).La incidencia más elevada se produce durante los meses de mayo y junio.Actualmente, nosotros recomendamos la vacuna para evitar posibles com-plicaciones y ausencias de días escolares que en esta enfermedad es unmínimo de 6. Se necesitan estudios para saber la eficacia real de la vacunaa partir del año 2004 en nuestro medio.

35EFECTOS ADVERSOS DEL ACICLOVIR EN PACIENTE CON

SÍNDROME NEFRÓTICO

B. García Avilés, M.M. Urán, V. Rocamora, V. Escario, A. de la Morena,R. Almendral, R. González, M. Moya

Servicio de Pediatría Hospital San Juan. Alicante.

Introducción. El aciclovir es efectivo en el tratamiento de infeccionesestablecidas por herpes varicela-zoster en pacientes inmunodeprimidos,disminuyendo las complicaciones.

Caso clínico. Niña de 3 años con tratamiento corticoideo en pauta des-cendente por síndrome nefrótico, ingresa con lesiones vesiculo-ampollosasvaricelosas.

Antecedentes familiares: padres sanos.Antecedentes personales: diagnosticada de síndrome nefrótico a los

2,6 años, complicada con peritonitis intervenida. 7 meses después tuvo unarecaída reiniciándose tratamiento corticoideo.

Enfermedad actual: ingresa con síndrome febril y lesiones sugestivas devaricela. Ante el riesgo de complicaciones por la inmunosupresión, iniciamostratamiento con aciclovir IV. Tras 48 de tratamiento aparece proteinuria enrango nefrótico, aumento de creatinina y filtrado glomerular en descenso. Ini-cialmente, corregimos la dosis de aciclovir para insuficiencia renal pero, antela no mejoría, suspendemos el tratamiento al 5º día, observando una mejo-ría clínica tras 2 días. Presenta HTA tratada con hidralacina 0,45 mg/kg cada6 horas, descendiendo dosis progresivamente. Durante su ingreso, reinicia-mos la pauta con corticoides a dosis máxima tras inicio de un nuevo brote.

Discusión. El aciclovir de elección en inmunodeprimidos con infecciónpor varicela zoster. En ocasiones, aún estando indicado, aparecen efectosadversos descritos como la nefrotoxicidad que complican la clínica. Su usodebe limitarse a casos concretos.

36PAROTIDITIS RECURRENTE INFANTIL. UN CASO IDIOPÁTICO

P. Pérez Yuste, E. García Cantó, J.L. Mestre Ricote, Y. Herranz, S. Fierro,C. Squittieri, A. de la Vega, A. Iranzo

Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Baixa». Pediatras de A.P. del Área 15.

Introducción. En la actualidad, es infrecuente el diagnóstico de Paro-tiditis Aguda y todavía más los episodios recurrentes de inflamación parotí-114

dea. La parotiditis recurrente suele ser ocasionada por virus, procesos autoin-munes, inmunodeficiencias o idiopática. El diagnóstico es clínico, siendo laecografía la técnica de elección y, excepcionalmente, el TAC o una RMN.

Caso clínico. Niño de 5 años, remitido a consulta por hematoquecia.Como antecedente refiere 3-4 episodios de inflamación parotídea izquierda,sin fiebre, que se resuelve espontáneamente en días. No antecedentes suge-rentes de inmunodéficit; está correctamente vacunado. El estudio analí-tico es normal. La ecografía muestra aumento de la parótida izquierda sinlitiasis ni lesiones sólidas.

Unos meses después, presenta otro episodio de inflamación parotídeaizquierda. La analítica, incluyendo serología lúpica, mixta del tejido conec-tivo, Sjörgren, etc. es normal. La RMN es normal.

Se cataloga como parotiditis recurrente infanto-juvenil.Discusión. La inflamación recurrente de la parótida uni o bilateral, aso-

ciada o no a sialectasias no obstructivas, es un cuadro de etiología diversa,generalmente en niños de 2-6 años, autolimitado, espontáneamente o contratamiento. Cuando no se demuestra una causa, estaríamos ante una paro-tiditis recurrente infanto-juvenil Idiopática. La evolución natural es a desa-parecer espontáneamente, aunque hay casos descritos en adultos.

Se postula una disminución del flujo salival y/o anomalías congénitas delos conductillos, puesto que hay casos familiares. El diagnóstico es clínico,siendo la ecografía la técnica de elección, estando desechada la sialogra-fía, reservándose el TAC o la RMN para valorar lesiones sólidas ecográficas.

37SÍNDROME PERTUSOIDE: SITUACIÓN ACTUAL

J. Medina Pomares, R. Tovar Vallejo, A. Hernández.Centro de Salud «El Campello». Alicante.

Objetivo. Demostrar la existencia de la tos ferina como una patologíaprevalente y emergente en niños y adolescentes de nuestro medio.

Revisión clínica y bibliográfica de los casos y los distintos procedi-mientos diagnósticos disponibles.

Material y métodos. Realizamos un estudio retrospectivo de los casosde tos paroxística detectados en nuestro centro en los últimos 12 meses ylas publicaciones sobre el tema de los últimos 10 años (Cochrane Library yMedline).

Resultados. Se estudiaron 8 casos, varios intrafamiliares, presentandoen común tos paroxística de más de un mes de evolución, 6 presentarontítulos elevados de inmunoglobulinas específicas sugestivas de infecciónreciente por B. Pestussis, el estudio de ADN por PCR fue negativo .El cul-tivo de Bordet no está disponible en nuestro laboratorio de referencia. Lacobertura vacunal era la correcta para su edad (3-4 dosis).

Conclusiones. La sospecha clínica de tos ferina en niños y adoles-centes, su tratamiento precoz y la quimioprofilaxis específica en los con-tactos, favorecerá el control de la enfermedad.

En el momento actual, y a pesar de las altas tasas de vacunación, seestá asistiendo a un aumento de la incidencia de los casos de tos ferina enadolescentes y adultos. Esto puede ser debido a la disminución de la pro-tección de la vacuna con el tiempo.

En este sentido, la introducción de la tos ferina acelular en la vacuna-ción sistemática a los 14 años, permitirá un mejor control en la transmisiónde la enfermedad.

38ESTUDIO SOBRE VALORACIÓN DE CUIDADOS EN LACTANCIA Y PRIMERA

INFANCIA EN CAP CATALUNYA

E. Zabala Charramendieta, L. Martí de GraciaCentro de Atención Primaria Cataluña. Tarragona.

Objetivo. Conocer la situación socio-familiar del niño menor de tresaños y su influencia en la lactancia materna.

Metodología. Estudio descriptivo transversal de la población de niñosmenores de tres años del Centro de Asistencia Primaria Cataluña a travésde un cuestionario. Se consideraron: edad, situación laboral, baja maternal,guardería y participación de los abuelos.

Resultados. Se obtuvieron un total de 115 encuestas en las que: un57% de madres tenían trabajo estable; dispusieron de baja maternal 64,54%;van a guardería un 29,4% de los niños, siendo el tiempo de estancia mediadiaria de 6,8 h; la duración media de lactancia materna fue de 6,5 meses,siendo más prolongado en el grupo de madres con trabajo temporal. Un39,9% de los niños son cuidados por sus abuelos un mínimo de 12 horas ala semana.

Conclusiones. La situación laboral de los padres es mayoritariamenteestable.

No hay grandes diferencias entre la situación laboral de la madre y laduración media de la lactancia materna.

La participación de los abuelos en el cuidado de los nietos es impor-tante.

39CAUSAS DE NO INICIO Y DE ABANDONO DE LACTANCIA MATERNA EN UNA

ZONA RURAL

V. Pineda Ronda, E. Gascón Gimeno, I. MartínezCentro de Salud de Carcer, Zona 6, Área 13. Valencia.

Objetivo. Estudio de las causas de no inicio y de abandono de la lac-tancia materna en una zona básica rural.

Material y métodos. Estudio descriptivo, observacional, a partir de lasencuestas realizadas a las madres de todos los recién nacidos, en el pe-ríodo comprendido entre 1-5-2003 y 31-5-2004. La encuesta se inicia duranteel embarazo y se actualiza en cada revisión de salud.

Resultados. De los 53 recién nacidos, 13 optaron por lactancia artifi-cial. Sus motivos fueron: mala experiencia previa (5 casos), gemelar (2casos), miedo (1 caso), trabajo (1 caso), sin razón (2 casos). De los 40 niñosque iniciaron lactancia materna, 15 la mantienen en la actualidad. Las cau-sas de abandono en el resto están relacionadas con la duración de la lac-tancia: llanto, grietas en el pezón y bajo peso al nacimiento en los aban-donos antes del primer mes; hambre y escasa ganancia ponderal a los 1-2meses; trabajo y distorsión de sueño o vida familiar a los 5-6 meses.

Conclusión. La relación entre momento de la lactancia y motivo deabandono permite actuaciones preventivas de los problemas que apare-cen en la lactancia materna.

40MONITORIZACIÓN DE LA PREVALENCIA Y DURACIÓN DE LA LACTANCIA

MATERNA EN UN DISTRITO SANITARIO

B. Beseler Soto, M. Sánchez Palomares, L. Landa Rivera, M.A. Martín Sobrino,R. Perelló Castellano, M. Grieco Burucúa, M.J. Benlloch Muncharaz,

F. Sanantonio Valdearcos, F. Ribes López, L. Santos Serrano,J.M. Paricio Talayero

Servicio de Pediatría y Centros de Salud «Marina Alta». Denia, Alicante.Objetivo. Presentar datos estadísticos de incidencia y duración de lac-

tancia materna completa (LMC, definición OMS) en un distrito sanitario.Material y método. Análisis de fichas remitidas de 1997 a 2000

por los pediatras de los centros de salud del área, cumplimentadas enla visita de 6 meses por muestreo consecutivo recogiendo la duración dela LMC.

Resultados. De un total de 4.050 nacimientos en el período, se remi-tieron 1.520 fichas (38% de cobertura). La duración media de la LMC fuede 3,3 meses (DE 2,1).

LACTANCIA MATERNA.GASTROENTEROLOGÍA. NEFROLOGÍA

115

Discusión. Conocer cifras de lactancia en un distrito sanitario, zona porzona, es fundamental para analizar diferencias y causa de las mismas, pla-nificar acciones concretas de promoción y poder valorar su efectividad pos-terior. Las cifras presentadas de LMC son superiores a la media nacional.

41SUPLEMENTOS DE HIERRO EN NIÑOS ALIMENTADOS CON LACTANCIA

MATERNA

B. Beseler Soto, M. Sánchez Palomares, M.A. Martín Sobrino, L. Landa Rivera,M.J. Benlloch Muncharaz, F. Sanantonio Valdearcos, R. Perelló,

M. Grieco Burucúa, L. Santos Serrano, J.M. Paricio TalayeroServicio de Pediatría y Centros de Salud «Marina Alta». Denia, Alicante.

Objetivo. Averiguar si existen diferencias en los diversos parámetrosindicadores de anemia en lactantes de 7 meses de vida, según el tiempode lactancia materna.

Pacientes y métodos. En 53 recién nacidos sanos no prematuros parti-cipantes en un ensayo clínico autorizado para averiguar la inmunogenicidadde una vacuna, se aprovechó parte de la muestra de sangre extraída del cor-dón al nacer y a los 7 meses, para analizar cifras de hemoglobina (Hb), hema-tocrito (Hto), volumen corpuscular medio (VCM), hierro, ferritina y transferrina.

Se recogió el tiempo de lactancia materna predominante (LMP) enmeses, la ingesta de preparados de hierro y el haber padecido alguna infec-ción entre los 6 y 7 meses.

Resultados. No encontramos diferencias en ninguno de los paráme-tros analizados al 7º mes según tiempo de lactancia.

No hubo diferencias significativas según hubiesen o no tomado (3 niños)preparados con hierro o padecido o no infecciones (23 lactantes) en el últimomes.

Discusión. No hay necesidad de administrar suplementos de hierro alactantes alimentados con lactancia materna.

42ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA LECHE DE VACA EN EL BAIX EMPORDÁ

I. Osiniri Kippes, E. Olmos Sánchez, P. Plaja RománCAP Palamós. Girona.

Objetivos. Conocer los niños con alergia a la proteína de la leche. Evaluar el estado actual de la enfermedad y el consumo de lácteos vacuno.Material y método. Estudio descriptivo retrospectivo con RAST mayor

de 0,35 a leche de vaca entre diciembre de 1996 y marzo de 2004.Se analizaron: datos personales, síntomas, antecedentes personales

(AP), alimentación, RAST y estado actual.Resultados. Se estudiaron 37 niños: 13 mujeres y 24 varones, edad:

[4-180] meses, mediana 41 meses.Síntoma frecuente: urticaria (54%), dermatitis atópica (54%). AP: aler-

gia (57%), piel (43%), respiratorio (35%), prematurez (2,7%). Pecho materno(86%) hasta los 4 ± 2,6 meses, lactancia artificial desde los 3 ± 2,6 mesesy lactancia mixta desde los 3 ± 2,4 meses. Primer RAST (+) a los 9 ± 8,3meses. Encuesta telefónica: (95%) estaban bien. Consumo leche de vaca(54%) y leche especial (46%). El tiempo de consumo de leche especial: 22± 17,4 meses. Aceptación de la leche: a gusto (86%).

Conclusión. Alergia a la proteína de la leche de vaca que produce sín-tomas a nivel de piel y respiratorio cuando está asociado a la inmunoglo-bulina E.

Evitando la exposición al alérgeno durante [18-22] meses hubo mejo-ría clínica, comprobándose su tolerancia con la reexposición a la misma.

La aparición de los síntomas coincide con la implementación de la lac-tancia artificial.

43HEPATITIS CRÓNICA B CON BUENA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

P. Calleja Cabeza, V. Carranza Parejo, R. Risquete García,J. Romero Cachaza, A. Alejo García-Mauricio, J. González-HacheroSección de Infectología. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario

«Virgen Macarena». Sevilla.

Objetivo. Exposición de dos casos de hepatitis crónica B con buenarespuesta al tratamiento.

Material y método.Caso 1: niña de tres años procedente de centro de acogida que con

dos años presenta hepatomegalia, hipertransaminasemia y marcadorespositivos frente al VHB (Ag HBs, Ag Hbe y Ac HBc). Biopsia hepática: hepa-titis crónica activa.

Caso 2: niña de seis años inmigrante india con transmisión verticaldel VHB que con dos años presenta hipertransaminasas y marcadores posi-tivos frente al VHB (Ag HBs, Ag Hbe y Ac HBc). Biopsia hepática: hepati-tis crónica activa.

Resultados.Caso 1: el tratamiento con IFN a 2b recombinante más lamivudina nor-

maliza las transaminasas, determina la aparición de Ac Hbe y AcHBs y nega-tiviza el DNA viral a los 4 meses.

Caso 2: el tratamiento con IFN a 2b recombinante normaliza las tran-saminasas y determina la aparición de AcHbe a los seis meses y negativizael DNA viral a los ocho meses.

Comentarios. En ambos casos existen marcadores de respuesta al tra-tamiento. En ambos casos se desconoce si existe vacunación contra el VHB.

44SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL COMO CAUSA DE DOLOR

ABDOMINAL RECURRENTE. ¿ENCARNIZAMIENTO DIAGNÓSTICO?V. Rocamora Romero, M. Juste, B. García Avilés, R. Almendral,

A. de la Morena, J. Galiano, M. MoyaHospital Universitario de San Juan, Alicante.

Introducción. El DAR definido como tres o más episodios en los últi-mos 3 meses presenta una prevalencia del 10% en la edad pediátrica, siendoel 90% la causa funcional.116

Zona n Porcentaje de niñosSalud con lactancia materna completa

Inicio 1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 6 mes

01 91 90 78 67 55 43 2402 171 84 67 56 45 33 903 329 78 64 56 49 37 1704 47 98 83 79 70 60 1105 262 88 75 64 53 41 1507 61 67 54 49 36 33 708 196 85 68 61 54 39 910 274 90 66 62 58 53 21Total 1.520 84 68 59 52 41 15

n: total niños declarados.

LMP n Fe Ferrit Transf HB Hto VCMmeses mcg/dl ng/ml mg/dl g/dl % fl

0 a 1 18 70 44 268 12,3 36 791 a 4 18 58 62 283 12,2 35 784 a 6 17 65 46 283 11,8 34 77

p 0,36 0,08 0,36 0,2 0,2 0,5

Caso clínico. Niña de 10 años que ingresa con cuadro de DAR de 3meses de evolución. Antecedentes familiares: madre anorexia nerviosa enla adolescencia y temperamento ansioso-depresivo. Exploración física:B.E.G. ACP: normal. Ab: blando y depresible, dolor a nivel de FID sin irra-diación, sin signos de defensa, de 2,3 h de evolución. Normalidad intercri-sis. Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, sedimento, cocienteCa/Creat, VSG, PCR normales. Ecografía abdominal: adenopatías a nivelde FID de carácter inespecífico. TAC abdominal: presencia de alguna ade-nopatía aislada. Apéndice normal. Gammagrafía abdominal normal. TGI nor-mal. Se realiza interconsulta a psiquiatría infantil que es rechazada por lafamilia y la paciente. Finalmente se realiza laparoscopia exploradora porpresión familiar, realizándose apendicectomía donde la anatomía patoló-gica informa de apéndice y adenopatías normales.

Discusión. Ante DAR de características funcionales, deberíamos evi-tar el encarnizamiento diagnóstico al que sometemos al paciente y trabajarjunto a psiquiatría infantil para el tratamiento de estos niños.Sin embargo,la mayoría de las veces la presión familiar nos obliga a descartar organici-dad, aún cuando el paciente nos sugiere funcionalidad.

45VALOR DE LA ECOGRAFÍA PRENATAL EN EL DIAGNÓSTICO DE LA

ENFERMEDAD URO-RENAL OBSTRUCTIVA

M. Viñas Viña, I. Zambudio Ato, X. Alonso Curcó, J. Pons García,C. Baselga Asensio, P. Ventura Faci, P. Samper Villagrasa, J. Pérez GonzálezServicio de Pediatría Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.

Objetivo. Relacionar hallazgos ecográficos uro-renales, prenatales yenfermedad postnatal.

Material y método. Valoración del resultado de la ecografía prenatal(20 semanas) en 2.181 recién nacidos (RN) durante el 2003 en nuestro hos-pital y comparación evolutiva de los hallazgos ecográficos postnatales.

Resultados.• Prenatales. Alteraciones uro-renales en 28 de 2.181 RN vivos estu-

diados (0,013%). 18 (64,3%) con alteraciones ecográficas unitalerales: 11(61,11%) leves-moderadas y 7 (38,9%) graves. 10 (35,71%) bilaterales: leve-moderada 4 (40%) y grave 6 (60%).

• Postnatales. Valoración clínica: 16 RN (57,14%) asintomáticos y 12(42,86%) sintomáticos.

Estudio de imagen. En 9 de los 28 casos (32%) estudio postnatal sinalteraciones; en 19 (68%) presentaron dilataciones: unilaterales 10 (52%),6 (60%) leves-moderadas y 4 (40%) graves; bilaterales 9 (48%), leves-mode-radas 4 (45%) y graves 5(55%)

Gammagrafías renales: 100% patológicas [unilaterales 1 (25%), bila-terales 3 (75%)]. Renogramas diuréticos: 9 (82%) patológicos y 2 (18%) nor-males. CUMS: patológicas 3 (37,5%) y normales 5 (62,5%). UIV: 3 (75%)patológicas y 1 (25%) normal.

108 urocultivos: negativos 60 (55,6%), positivos 48 (44,4%). E. coli 19(39,58%), K. oxytoca 7 (14,58%), ps. aeroginosa 5 (10,41%).

Conclusiones.• Discordancia entre hallazgos prenatales/postnatales.• Las formas leve-moderadas precisan seguimiento clínico, analítico y

ecográfico; las graves precisan completar el diagnóstico con otras pruebasde imagen. Según estas últimas, se plantea la actitud médica y/o quirúrgica.

• Evolución favorable en el 75% de los RN y desfavorable en el 25%:4 (57%) requirieron intervención quirúrgica y 3 (43%) vigilancia longitudinal.

46ESTUDIO POR IMAGEN Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON REFLUJO

VESICOURETERAL: NUESTRA EXPERIENCIA

F.L. Gallardo Hernández, A.F. Núñez Adán, J.J. Cota Medina, C. Duro López,C. Cámara Moraño

Servicio de Pediatría. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.Hospital Comarcal de Pozoblanco. Área Sanitaria Norte. Córdoba.

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado delflujo de orina desde la vejiga hacia cualquier nivel del tracto urinario supe-rior. La presentación clínica más habitual es en el contexto de una infecciónurinaria, aunque se puede detectar por la existencia de familiares afectosde RVU, por detección prenatal de dilatación de la vía renal o en el estudiode anomalías renales detectadas por ecografía. El diagnóstico se realizamediante una cistografía miccional, aunque habitualmente también se rea-liza una ecografía renal.

Objetivos. Identificar la existencia de signos clínicos guía que noshagan sospechar la existencia de un RVU.

Determinar si los hallazgos ecográficos se correlacionan con la exis-tencia de un RVU y con su gradación.

Material y métodos. Se realiza un estudio retrospectivo de todos losniños diagnosticados de RVU en nuestro hospital entre enero de 1998 ydiciembre de 2003. Se recoge una muestra control tres veces superior ala muestra caso, con niños a los que se había realizado CUMS y fue nor-mal. La gravedad del reflujo se gradúa de I a V según la Clasificación delGrupo Internacional del RVU. Los hallazgos ecográficos se definen como:normal, dilatación piélica, dilatación pielocalicial, dilatación ureteral, corti-cal adelgazada, asimetría en el tamaño renal y otros hallazgos. Compara-mos la existencia de reflujo con los signos guías (temperatura > 38,5° C rec-tal, dilatación prenatal, dilatación postnatal, fallo de medro, vómitos, irritabilidad,febrícula, ictericia, ITU de repetición, sepsis, estreñimiento y otros). Se deter-mina si la gravedad del reflujo se relaciona con los hallazgos ecográficos.

Resultados. Nº de casos: 21. Nº de controles: 61, sin existir diferen-cias estadísticamente significativas en cuanto a sexo y edad entre ambosgrupos. Nº de unidades renales estudiadas: 28.

El RVU se detecta en 13 varones y 8 mujeres, sin diferencia estadísti-camente significativa.

La banda de edad en la que con más frecuencia diagnosticamos RVUes entre los 0 y 6 meses (75%), encontrando, únicamente, un pacientepor encima de los 18 meses.

Los signos guías que se relacionan con la existencia de RVU con unadiferencia estadísticamente significativa son: fiebre (p < 0,01), fallo de medro(p. 0,02), irritabilidad (p. 0,01). La no existencia de RVU se encuentra enpacientes con otros signos inespecíficos, con diferencia estadísticamentesignificativa (p. 0,035).

En cuanto a los hallazgos ecográficos, no encontramos diferencias esta-dísticas entre los casos y los controles, existiendo un 57% de casos de reflujocon ecografía renal normal.

Del total de unidades renales con RVU, cuanto mayor es el grado dereflujo más frecuente es encontrar alguna alteración ecográfica, con dife-rencia estadísticamente significativa (p < 0,01), siendo el hallazgo más fre-cuente la dilatación pielocalicial.

Conclusiones. La presencia de fiebre, irritabilidad o fallo de medro sonlos signos más frecuentemente relacionados con RVU en nuestros pacientes.

La normalidad de la ecografía renal, en nuestro estudio, no descarta lapresencia de RVU, aunque la gravedad del reflujo sí se relaciona con laexistencia de alteraciones ecográficas a nivel renal.

En nuestra serie, el diagnóstico de RVU se realiza fundamentalmenteen los primeros 6 meses de edad.

47NEFROPATÍA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

M.J. Ferrández Berenguer, A. Calviño, E. Ruiz, M.A. Fuentes, F. VargasHospital General Universitario de Elche. Alicante.

La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis sistémica de peque-ños vasos y constituye la causa más frecuente de púrpura no trombocito-pénica en la infancia. De etiología desconocida, suele seguir a una infec-ción respiratoria alta.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: púrpura, artralgias ydolor abdominal tipo cólico. La afectación renal (30%) puede aparecer hasta 117

3 meses después del primer episodio de púrpura. Suele manifestarse enforma de hematuria macro o microscópica asociadas a proteinuria, síndromenefrótico o síndrome nefrítico. Menos del 5-7% aboca en IRT.

Caso clínico. Mujer de 8 años que ingresa por presentar lesiones pur-púricas menores de 0,5 cm exclusivamente en EEII, asociando proteinuriay hematuria.

No edemas ni otra sintomatología acompañante.Exploraciones complementarias. Hemograma normal. Bioquímica: urea

21; Cr 0,56; proteínas totales 5,97; albúmina 3,59; Na 142; K 4.7.Orina 24 h: diuresis 650 ml; Cr 104,8 mg/dl. Proteínas totales: 1.749 mg.

Proteinuria: 60 mg/m2/h FG 121 ml/min.Evolución. Se pauta metilprednisolona IV 1 g/1,73 m2 a días alternos,

continuando después tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día VO. Tras 1mes de tratamiento, presenta proteínas en sangre 6,47, proteinuria 30mg/m2/día y CCr normal.

Conclusiones. Las manifestaciones renales de la púrpura Schönlein-Henoch marcan el pronóstico de la enfermedad, ya que pueden cronifi-carse. La proteinuria en rango nefrótico es una manifestación poco frecuente.

48EPIDIDIMITIS SECUNDARIA A PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

A. Calviño Ramón, M.J. Ferrández Berenguer, E. Ruiz González,M.A. Fuentes Castelló, F. Vargas Torcal

Servicio de Pediatría Hospital General Universitario de Elche.Hospital General Universitario de Elche. Alicante.

Es la vasculitis más frecuente de la infancia. De etiología desconocida,con frecuencia se asocia a infecciones de vías respiratorias altas por S. Pyo-genes. Prácticamente, el 100% de pacientes presenta manifestaciones cutá-neas (púrpura palpable). Artritis, artralgias, dolor abdominal, hematuria, sín-drome nefrótico, etc., son otras manifestaciones clínicas de esta vasculitis.

Caso clínico. Varón de 6 años que acude por dolor, edema periarti-cular e impotencia funcional en ambos tobillos y lesiones purpúricas pal-pables en extremidades inferiores de 12 horas de evolución. Se realiza hemo-grama, coagulación y sedimento de orina que son normales; ASLO: 1.469;sangre oculta en heces positiva; frotis faringeo: flora habitual. Las lesionescutáneas se generalizan afectando también a labios y mucosa oral. Pre-senta dolor abdominal intenso (ecografía abdominal normal), por lo quese inicia tratamiento con corticoides. Asocia eritema y edema en hemies-croto izquierdo, testículo doloroso a la palpación, epidídimo engrosado. Laecografía testicular es compatible con orquiepididimitis. Evoluciona favo-rablemente, retirándose los corticoides de forma gradual.

Conclusiones. La orquiepididimitis es una manifestación poco fre-cuente en la púrpura de Schönlein-Henoch. Es una de las indicaciones,junto con dolor abdominal intenso, hemorragia intestinal o pulmonar y la vas-culitis del SNC para iniciar tratamiento con corticoides.

49ASOCIACIÓN DE SÍNDROME DE ALPORT CON DÉFICIT DE FACTOR IX

DE LA COAGULACIÓN

C. Ruiz Ledesma, R. Rísquete García, J.I. Gutiérrez Carrasco, C. Ramos Mayo,J. Sánchez Calero, J. González-Hachero

Sección de Preescolares. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario«Virgen Macarena». Sevilla.

Objetivos. Comunicar la rara asociación de un posible síndrome deAlport con un déficit del factor IX de la coagulación.

Material y método. Niño de 2 años con fiebre y orina rojiza de 2 díasde evolución. Varios familiares con síndrome de Alport.

Exploración: buen estado general, tensión arterial normal, orofaringehiperémica con exudado amigdalar, resto de la exploración normal.

Juicio clínico: faringoamigdalitis pultácea, macrohematuria.Pruebas complementarias: hemograma 18.400 leucocitos, 74% seg-

mentados; PCR 116 mg/l; VSG 56 mm/1º hora; orina: hematuria intensa, pro-teinuria 200 mg/dl, morfología de hematíes sugestiva de hematuria glome-rular; coagulación: TTPA 46”, normocoagula con mezcla de plasma al 50%,factor IX 58%. Bioquímica, urocultivo, hemocultivo, frotis faríngeo, funciónrenal, ASLO, inmunoglobulinas, complemento, ecografía renal, audiometríay oftalmología normales.

Diagnóstico clínico: síndrome de Alport pendiente de biopsia, hemofi-lia B leve.

Resultados. Actualmente persiste microhematuria y proteinuria leve.No episodios hemorragíparos.

Discusión. Aunque la clínica y antecedentes familiares son sugestivosde síndrome de Alport, no se puede establecer el diagnóstico hasta la reali-zación de biopsia renal. La herencia del síndrome de Alport es, generalmente,ligada al X como la hemofilia B, aunque en la bibliografía revisada no hemosencontrado dicha asociación, por lo que pensamos en una asociación casual.

50LITIASIS RENAL EN LACTANTE DE OCHO MESES CON INFECCIONES URINARIAS

DE REPETICIÓN

M.T. Urgel Gómez, B. Tresaco Benedí, M.J. López Moreno, J.L. Olivares,A. Lázaro Almarza, J.A. López López

Servicios de Pediatría y Urología del Hospital Clínico Universitario«Lozano Blesa». Zaragoza.

Introducción. La litiasis renal es una entidad infrecuente en la infanciaque consiste en la precipitación de sustancias de distinta composicióndebido a factores físico-químicos y anatómicos.

Caso clínico. Lactante de ocho meses en estudio por anorexia, pér-dida de peso, vómitos y fiebre.

Antecedentes familiares: litiasis renal en abuelo y tío maternos.Antecedentes personales: infecciones urinarias de repetición.Exploración física: peso 7,485 kg (P10-P25), longitud 69 cm (P75-P90),

T.A 93/65 mmHg. Palidez de piel. Abdomen blando sin masas doloroso ala palpación profunda.

Pruebas complementarias: estudio metabólico y función renal norma-les, ácido úrico en sangre y orina con cifras en el límite alto de la normali-dad. Estudio familiar de ácido úrico normal. Sedimento de orina: hematuriarecidivante. Ecografía abdominal: ectasia de pelvis renal derecha. Uretro-cistografía retrógrada: reflujo vésicoureteral grado I izquierdo. Renogramaisotópico: valores de función renal diferencial normales. Urografía i.v: litia-sis coraliforme de riñón derecho.

Evolución y tratamiento: las infecciones urinarias de repetición retra-saron el tratamiento con litotricia extracorpórea. Esta técnica no consiguióla eliminación del cálculo, por lo que se realizó una nefrolitotomía percutá-nea derecha quedando limpia la cavidad pielocalicial. El cálculo era de car-bonato de apatita y oxalato cálcico.

Conclusiones. La litiasis urinaria es poco frecuente en la edad pediá-trica, pero su diagnóstico precoz puede evitar un daño renal irreversible, porlo que debe descartarse en todo paciente con infecciones urinarias de repe-tición con una evolución desfavorable, a pesar del tratamiento antibiótico.

51¿DEBE EL CLÍNICO CONSIDERAR UN CASO CERRADO ANTE UN INFORME

DEFINITIVO QUE CONTRADIGA SUS OBSERVACIONES ACERCA DE UNA

PACIENTE CON SÍNDROME DE TURNER?G. González Lorenzo, G. González Lorenzo, P. Gómez Martínez

Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.

ENDOCRINOLOGÍA. NEUMOLOGÍA.MISCELÁNEA

118

Paciente de 11 años sin antecedentes de interés remitida para estudiopor retraso del crecimiento. Edad ósea concordante, hipoplasia de clítorise hipogonadismo hipergonadotrófico como datos relevantes, así comoescaso desarrollo de genitales internos en ECO abdominal. Cariotipo nor-mal (cultivo de linfocitos, 72 horas). RNM cerebral: adenohipófisis dismi-nuída de tamaño. Resto de pruebas hormonales sin hallazgos.

Tras ser desestimada por el laboratorio la realización de un estudio dehibridación in situ y una vez dada de alta la paciente, se demostró a pos-teriori una monosomía del cromosoma X en mosaico de baja proporciónante la insistencia del clínico en la realización de dicho estudio.

52DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

C. Hidalgo Figueroa, M.J. Balboa Vega, C. Sáenz Reguera, L.E. Durán deVargas, A. González-Meneses González-Meneses

Sección de Neonatología. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «VirgenMacarena». Sevilla.

Anamnesis: RN ingresa con 3 días de vida por sospecha de sepsis.Antecedentes: madre de 23 años, grupo sanguíneo A, Rh D, secundi-

gesta, primípara. Embarazo controlado de 245 días. AgHBs negativo, VIHnegativo, EGB desconocido con profilaxis completa. Fiebre materna 2 horasprevias al parto. Amniorrexis de 17 horas con líquido claro. Parto inducido porpolihidramnios instrumentado con fórceps. Nace niño con Apgar 5-10-10.

Exploración. Aspecto a término. Peso: 2.722 g (P50-75); longitud: 46cm (P75); p. craneal: 33 cm (P50-75). Fontanelas anterior y posterior amplias.Acrocianosis leve, ictericia, hipotermia moderada, tonos cardíacos rítmicos(78-112 lpm), abdomen distendido, blando con peristáltica, estreñimiento.

Procedimientos diagnósticos. Grupo sanguíneo A, Rh D. Test deCoombs directo negativo. Hemograma: leucopenia (4.900 leucocitos). Gaso-metría, glucemia, uremia, monograma, proteínas totales y orina normales.Hipocalcemia. PCR elevada (61,5 mg/l). Bilirrubina 13,3 mg/d. Rx abdomen:distensión de asas abdominales. Ecografía abdominal y enema opaco nor-males. Hemocultivo negativo. TSH 1.210 mUI/L (0,2-5), T4 libre 0,26 ng/dl(0,9-1,7), ac. anti-TPO 19,4 UI/ml (< 35), ac. anti-tiroglobulina 32 UI/ml (<35), tiroglobulina 80 ng/ml (< 80). Gammagrafía tiroidea con Tc 99 m-per-tecnetato: pequeño resto de tiroides sublingual.

Tratamiento. Alimentación parenteral, realimentación oral, antibiotera-pia, ionotrópico, fototerapia y L-Tiroxina.

Conclusiones. La prevalencia del hipotiroidismo congénito es de 1: 4.000RN, siendo la disgenesia tiroidea la etiología más frecuente, como ocurre ennuestro caso. La hormona tiroidea es esencial para el desarrollo cerebral enlos primeros meses de vida. El diagnóstico bioquímico debe hacerse lo máspronto posible (se aconseja el tercer día de vida), y el tratamiento eficaz ins-taurarse rápidamente para evitar daños cerebrales irreversibles, siendo deelección la L-Tiroxina. Los signos y síntomas clínicos que deben alertar al pedia-tra de Atención Primaria son: ictericia prolongada, hipotermia, fontanela pos-terior amplia, hipoactividad, estreñimiento, macroglosia, hernia umbilical, llantoronco, fallo de medro. Desde la puesta en marcha de las campañas de detec-ción precoz, el pronóstico de los lactantes ha mejorado espectacularmente.

53NEUMONÍA SECUNDARIA A CUERPO EXTRAÑO INTRABRONQUIAL

J. Pareja Grande, R. Sánchez Robles, M. Sánchez Quintanilla, C. SánchezEstévez, A.I. Sánchez Vicente, E. Cruz Avilés

Hospital «Santa Bárbara». Puertollano, Ciudad Real

El ingreso de material extraño en la vía aérea es un suceso frecuenteque puede resultar mortal y cuyas manifestaciones son muy variadas depen-diendo del material aspirado y de la calidad del mismo. Presentamos uncaso de neumonía secundaria a cuerpo extraño intrabronquial.

Varón de 10 años que refiere fiebre intermitente y tos productiva de unmes de evolución. Recuerda haber sufrido episodio leve de atragantamientoun mes y medio antes del inicio del cuadro. En la exploración clínica sólodestaca hipoventilación con crepitantes en base izquierda. El hemogramamuestra leucocitosis con desviación izquierda, y la bioquímica es normal,a excepción de una PCR de 12,8. En la radiografía de tórax se observa uncuerpo extraño radiopaco lineal en la región correspondiente al bronquioprincipal izquierdo, con un infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo. El pacienterecibió tratamiento con cefotaxima parenteral y fue derivado al hospital dereferencia para extracción del cuerpo extraño mediante fibrobroncoscopia.El curso clínico y control radiológico posteriores fueron normales.

Conclusiones. La historia clínica y una buena anamnesis son funda-mentales en la pediatría actual.

Ante todo paciente con tos persistente debe insistirse en la posibilidadde atragantamiento.

La broncoscopia debe realizarse ante la sospecha de broncoaspira-ción, incluso con radiografía de tórax no concluyente.

54PREVALENCIA DE ASMA EN POBLACIÓN ESCOLAR: ENCUESTA ISAAC E

HISTORIA CLÍNICA

V. Morena Hinojosas, A. Luna Antolí, L. Gargallo GarcíaCentro de Salud «Puertollano II». Puertollano, Ciudad Real.

Objetivo. Estudio de la prevalencia de asma, antecedentes y evoluciónen población escolar de 13-14 años en Puertollano.

Método. Aplicación de la encuesta Isaac de asma en 122 alumnosde 2º de ESO y comparación con los datos de las historias clínicas. Ante-cedentes clínicos y evolución.

Resultados.

• Presentaban antecedentes de bronquiolitis 12 niños (11,5%).• Antecedentes clínicos de asma 17 (16,3%). Desencadenantes: cata-

rros 8 (47,1%), alergia 4 (23,5%), catarros y alergia 5 (29,4%) y ejercicio 3(17,6%).

• El asma había desaparecido en 10 (58,8%).Conclusiones.• La prevalencia actual de asma según la encuesta Isaac es de 8,7%

en nuestro medio. Sin diferencias entre sexos.• La concordancia entre datos clínicos y encuesta fue significativa en sibi-

lancias alguna vez, sibilancias en los últimos 12 meses y diagnóstico de asma.• El antecedente de bronquiolitis fue más frecuente en niños con asma

por catarros.

55PREVALENCIA DEL ASMA INFANTIL EN TRES CANTOS

M. Arancón Monge1, M.J. Pérez Tabernero1, I. Pardo1, M. González1,C. Acevedo1, C. Bonet1, T. Sánchez1, M. Orio2

1Centro de Salud Tres Cantos. 2Hospital Infantil «La Paz». Madrid. 119

Encuesta Video Historia

Sibilancias alguna vez 26% 11,5% 29,8%Sibilancias en últimos 12 meses 8,7% 4,8% 5,8%Nº ataques de sibilantes en últimos 12 meses1-3 7,4% - 6,2%4-12 0,8% - - Sibilancias nocturnas en últimos 12 meses 1,9% 1,9% 0%Sibilancias graves en últimos 12 meses 1,9% 3,8% 1%Diagnóstico de asma 13,5% - 16,3%Sibilancias con ejercicio en últimos 12 meses 7,7% 5,8% 1%Tos nocturna en últimos 12 meses 7,7% 12,5% 0%

Iniciamos el trabajo sobre la hipótesis de que existía una alta preva-lencia de asma en nuestro medio.

El trabajo se ha realizado en una población del cinturón norte de Madrid,con amplia zona industrial y abundante vegetación. Nivel socio-económicomedio/alto, con 41.230 habitantes, de ellos menores de 14 años 7.783.

Objetivo. Determinar la prevalencia del asma en la población infantilde Tres Cantos.

Material y método. Muestra aleatoria estratificada por edad y sexo deniños/as de 2 a 14 años. Pacientes propuestos 420, estudiados 214. Test:módulo de asma ISAC.

Resultados. Prevalencia por edades: 2 a 5 años, 16,7%; 6-8 años,10,1%; 11-14 años, 9,6%. Estudiamos la prevalencia de los 4 barrios dife-renciados de la ciudad: B1, 12%; B2, 13%; B3, 6%; B4, 22% (urbaniza-ción muy ajardinada) no encontramos diferencia significativa. Analizamosla prevalencia según los diferentes pediatras: P1, 14%; P2, 15%; P3, 13%;P4, 15%; P5, 2%; P6, 14% (diferencia no significativa). Según el sexo: niños,18%; niñas, 6% (P 0,016 OR: 3 con IC del 95% de 1, 18-7, 37).

Conclusión. La prevalencia del asma es de un 12,7%, ligeramentesuperior a la esperada.

56FIBROMATOSIS JUVENIL TIPO MESENQUIMAL SUPRACLAVICULAR EN RECIÉN

NACIDO

A.L. Moro Rodríguez, M. Sánchez Calderón, S. De Casas Albendea,D. Rodríguez Serrano, I. González Gil, R. García Quiroga, E. Garrido Álvarez

Consultorio «Velilla de San Antonio». Madrid.

Neonato de 15 días de vida, nacido por parto vaginal eutócico, que pre-senta una masa de 4 x 3 cm en región supraclavicular izquierda, de con-sistencia blanda y bordes mal definidos. Esta tumoración no había sido diag-nosticada al nacimiento ni tampoco por los padres. No limitaba la movilidaddel miembro superior ni parecía ser dolorosa.

Ante la sospecha de un posible lipoma o linfangioma, se solicita ecografíaque informa como lesión de ecoestructura mixta de límites no definidos.

Fue derivado al servicio de cirugía infantil para estudio y tras extirpa-ción parcial de la lesión y estudio anatomopatológico, es diagnosticado defibromatosis juvenil tipo mesenquimal. Se realizó mediante escáner estudiode extensión que confirmó su localización exclusiva a dicho nivel.

La fibromatosis musculoaponeurótica, también conocida como des-moide, consiste en una proliferación neoplásica benigna del tejido conec-tivo de sostén de los músculos, con capacidad invasora local capaz de des-truir y atrofiar el músculo afecto. Se cree que los traumatismos podrían influiren su aparición, aunque otras teorías consideran a los estrógenos y pro-gestágenos como responsables. En nuestro caso, ambos factores podríanhaber influido al tratarse de un recién nacido.

57ESTUDIO DE FRECUENTACIÓN NOCTURNA EN UNA UNIDAD DE URGENCIAS

PEDIÁTRICAS

M.D. Rodríguez Baz1, J.J. Pardo Vázquez2, l. Rey Cordo2, A. Ruiz Conde2,J. Antelo Cortizas2

1Centro de Salud «Colmeiro». 2Complejo Hospitalario Universitario«Xeral-Cíes». Vigo.

Objetivo. Análisis prospectivo de la demanda de asistencia urgente enhorario nocturno en función de las variables: distribución geográfica, urgen-cia de la asistencia y vía de derivación.

Material y métodos. El estudio se realizó entre marzo y mayo de2004. Registro de paciente entre las 24:00 y las 8:00 horas mediante cues-tionario que recoge: edad, sexo, centro de salud (C.S.), motivo de con-sulta, derivación por orden facultativa o a petición propia, pruebas reali-

zadas y tratamiento, observación y/o ingreso y diagnóstico final. Fueronanalizados 407 cuestionarios con el programa estadístico EpiInfo 2002,y los diagnósticos fueron codificados según el Manual de la SociedadEspañola de Urgencias Pediátricas (SEUP). Consideramos urgentes aque-llas asistencias que cumplían estos criterios: necesidad de pruebas com-plementarias (analítica de sangre, punción lumbar, pruebas de imagen),tratamiento endovenoso y/o nebulizado, observación y/o ingreso hospi-talario.

Resultados. El 69% procedían de Vigo, el 31% del resto del área sani-taria. El 53% provenían de Centros de Salud próximos al hospital. El 91%acudieron por iniciativa propia, frente al 9% por orden facultativa. De éstos,el 88% necesitaron atención urgente, frente a un 27% de aquéllos. Los diag-nósticos más frecuentes fueron: gastroenteritis aguda, infección de vías res-piratorias superiores, faringoamigdalitis, síndrome febril, asma bronquial ylaringitis.

Conclusiones. La localización del hospital influye en la demanda deasistencia urgente. Esto es más acusado entre los que acuden por inicia-tiva propia. El 51% carece de alternativa de atención en horario nocturno.La mayoría de las asistencias no son urgentes y no deberían atenderse enmedio hospitalario. Las causas más frecuentes de consulta fueron fiebre,dificultad respiratoria y vómitos.

58SÍNDROME DE BURNOUT EN RESIDENTES DE PEDIATRÍA

S. Castrillo Bustamante1, M.J. Redondo Granado2, A. Sánchez Mínguez3

1MIR de Pediatría. Valladolid Este.2Pediatra. Centro de Salud «Rondilla I». Valladolid.

3MIR de Pediatría. Valladolid Oeste.

Objetivo. Medir el desgaste profesional en los residentes de pediatría.Material y métodos. Se aplica la encuesta de Maslasch (validada en

español) a 28 residentes de pediatría de dos hospitales generales: 8 resi-dentes de 1er año (R1), 8 de 2º año (R2), 8 de 3er año (R3) y 4 de 4º año (R4).Se añade un apartado para aportar posibles causas del desgaste.

Resultados.• Escala de cansancio emocional (CE):Media: 20,5 (nivel moderado).Medias por cursos: R1 15; R2 32,75; R3 17,87; R4 12,5.El 35% de residentes tienen nivel alto.• Escala de despersonalizacion (DP):Media: 7,32 (nivel moderado).Medias por cursos: R1 6,12; R2 9; R3 7,12; R4 7.El 21% de residentes tinen nivel alto.• Escala de realizacion personal (RP):Media: 31 (nivel elevado).Medias por cursos: R1 33,87; R2 26,75; R3 29,5; R4 35,5.El 57% de residentes presentan nivel alto.Discusión. Analizando por cursos, destaca un incremento brusco en

la media de Burnout de R1 a R2, para las tres escalas, mejorando progre-sivamente en los R3 y R4.

Se observa, por otra parte, una gran dispersión que refleja la variabilidadde unos residentes a otros. Destaca que 7 residentes (25%) presentan nive-les altos de Burnout en las 3 escalas: se trata de cuatro R2, dos R3 y un R4.

Entre las posibles causas aportadas: exceso de trabajo, docencia pobre,falta de estímulo en los tutores y retribuciones bajas.

Conclusiones. Las cifras medias de desgaste en las escalas de CE yDP son moderadas, similares a otros colectivos médicos. En la escala deRP se encuentran niveles altos de Burnout.

Los residentes se queman del 1er al 2º año, mejorando la situación, pro-gresivamente, en el 3er y 4º año. Se destaca el hecho de que uno de cadacuatro residentes, de diversos cursos, se encuentra en una situación preo-cupante.120

59ESTUDIO SOBRE LA POBLACIÓN DE PACIENTES REMITIDOS DESDE ATENCIÓN

PRIMARIA (AP) A LA CONSULTA EXTERNA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA DEL

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE (HGUA)DESDE 1999 A 2003

I. Martín de Lara, D. Montoro Cremades, A. García Alonso, M. Gago Andreu,M.L. Vázquez Pérez, J. Flores Serrano

Sección de Cardiología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital GeneralUniversitario de Alicante. Alicante.

Objetivo.• Análisis de la evolución del número total de pacientes remitidos desde

A.P. a nuestra consulta a lo largo del período de estudio.• Distribución porcentual de dichos pacientes en función de su des-

tino una vez valorados en la consulta, ya sea alta de primera visita, revisióno traslado a centro de referencia.

• Estudio de los diagnósticos realizados en términos de porcentaje.• Detección de la remisión improcedente desde A.P.Material y método. Base de datos elaborada por Dª. María Gago Andreu

a lo largo del período referido.Resultado. Pacientes remitidos: 1.640. Incremento global (1999-2003)

de pacientes nuevos remitidos a la consulta de un 101,21%. Descenso glo-bal del 2,46% en el nº de revisiones hasta 2002 incluido, aumentando en un35,55% en 2003. Altas de primera visita: 52% (diagnósticos de nada car-diológico y soplo inocente); revisión: 47% (CIV, valvulopatías, CIA, arritmias);remisión a centro de referencia: 1% (necesidad de actitud terapéutica oprueba diagnóstica invasivas).

Conclusiones. Gran incremento de pacientes remitidos con un 52%de altas de primera visita. La disminución de la remisión innecesaria con-lleva la facilitación y mejora de los sistemas de reciclaje de los profesiona-les, así como la mayor información a las familias, disminuyendo la alarmasocial que ésta patología provoca.

60MANCHA MONGÓLICA. ¿TAN BENIGNA COMO PENSAMOS?

Y. Herranz, J.L. Mestre Ricote, S. Fierro, P. Pérez Yuste, E. García Cantó,T. Miravet, A. de la Vega

Servicio de Pediatría. Hospital «Marina Baixa» y Pediatras de A.P. del Área 15.

Introducción. El nacimiento de un niño con una lesión azulada, plana,en nalgas o región lumbosacra o mancha mongólica, es frecuente en neo-natos de raza caucásica. La mancha mongólica es muy frecuente en la razaoriental, negra y entre latinoamericanos. Se trata de una lesión benigna, quedesaparece espontáneamente; aunque los casos de localización atípica degran tamaño o múltiples, pueden asociarse a enfermedades graves (faco-matosis, gangliosidosis o mucopolisacaridosis).

Caso clínico. Neonato ecuatoriano que presenta mancha que abarcaprácticamente todo el muslo derecho, de color azulado, sin hipo o hiper-trofia de la extremidad, ni desaparición a la digitopresión. Presenta otrasmanchas de 2-3 cm en región lumbosacra y nalgas.

El diagnóstico fue de mancha mongólica atípica. Un hermano tuvo man-chas similares que desaparecieron en los primeros meses de vida, sin pre-sentar ninguna alteración en su desarrollo somático o psicomotor.

Discusión. La mancha mongólica es una mácula de color gris azulado,de tamaño variable y localización preferente en nalgas o región lumbosa-cra. De etiopatogenia desconocida, puede confirmarse histológicamente.No suele tener significación patológica. Puede crecer en los primeros mesesy desaparecer a partir de los 2 años de edad.

La inmigración causará, probablemente, un aumento en su incidencia.Es conveniente considerar que, aunque la mancha mongólica es benigna,puede, si es grande, múltiple o de localización atípica (“mancha mongólicaheterotópica”), indicar la posibilidad de enfermedades graves como faco-

matosis, mucopolisacaridosis o gangliosidosis y orientar a un diagnósticoy tratamiento precoz.

61ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN LA INFANCIA

V. Carranza Parejo, P. Calleja Cabeza, C. Cuadrado Caballero,J. Romero Cachaza, A. Alejo García-Mauricio, J. González- Hachero

Sección de Infectología. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario «VirgenMacarena». Sevilla.

Introducción. Presentación de un caso de esclerosis múltiple (EM) enla infancia de interés por su escasa frecuencia en esta edad. Anamnesis:niño de 13 años que consulta por visión doble, cefaleas y sensación verti-ginosa de 3 días de evolución.

Exploración: reflejo fotomotor directo en ojo derecho lento y reflejo con-sensuado abolido. Midriasis derecha mínimamente reactiva. Disminuciónsupra-infraducción en ojo derecho. Oftalmoparesia internuclear.

Exámenes complementarios: hemograma, bioquímica, orina, ECG, Rxde tórax, fondo de ojo y TAC craneal normales. LCR: microbiología nega-tiva. Bioquímica: proteínas: 45 mg/dl y 3 linfocitos/mm3; inmunología: dis-función de barrera hematoencefálica (BHE). RNM cerebral: placas de des-mielinización de SNC compatibles con EM en sustancia blanca hemisféricay de tronco. Diagnóstico: EM.

Tratamiento: corticoides intravenosos 1 g/24 horas durante 3 días.Comentarios. Nuestro caso es de diagnóstico muy temprano. La edad

media de comienzo de los síntomas en la EM es alrededor de los 19 a los33 años. Como síntoma inicial, la diplopia aparece en un 12% y el vértigoen un 5%, siendo, de los trastornos oculomotores, la oftalmoplejia internu-clear el más frecuente. El tratamiento con dosis altas de metilprednisolonaacorta a 4-8 días el tiempo de rotura de la BHE, traduciéndose en una mejo-ría sintomática.

62REVISIÓN DE LA ENFERMEDAD DE STEINERT EN NIÑOS, EN NUESTRA ÁREA

HOSPITALARIA

M. López-Campos Bodineau, S. Cora López, C. Flor Parra,M.D. Lluch Fernández, C. Estefanía Gallardo

Hospital Universitario «Virgen Macarena». Sevilla.Antecedentes y objetivos. Determinar la familiaridad y características

clínicas de la enfermedad de Steinert (ES) en los niños diagnosticados ycontrolados en nuestro servicio.

Método. Estudio retrospectivo descriptivo mediante revisión de histo-rias clínicas analizando sexo, edad al diagnóstico y actual, antecedentespersonales y familiares, clínica y pruebas complementarias.

Resultados. 8 niños (50% niños y 50% niñas), de ellos 2 parejas de her-manos, con rango de edad actual de 3 a 17,5 años. El 25% (2 casos) pre-sentó forma congénita de la enfermedad, diagnosticándose en período neo-natal. La edad media al diagnóstico de los restantes es 8,3 años. En 37,5%(3 casos, incluidas formas congénitas) la madre es la transmisora de la enfer-medad (afectas no conocidas), en 37,5% (3 casos) el padre (afecto cono-cido) y, en los dos niños restantes en centro tutelado no se pudo recogerla familiaridad. Antecedentes personales:12,5% (1 caso) había presentadopolihidramnios y en 25% (2 casos) se recoge disminución de movimientosfetales. El 37,5% (3 casos no congénitos) fueron pretérmino y 37,5% (3 casos,incluidas formas congénitas) presentaron hipotonía de RN. El 25% (2 casos)es asintomático y el 12,5% (1 caso) casi asintomático, por lo que fueron diag-nosticados por los antecedentes. El 75% (6 casos) presenta retardo motorglobal y retraso mental leve. El 62,5% (5 casos) facies típica: labio superioren V invertida, atrofia de maseteros e hiperostosis frontal y 62,5% (5 casos)

NEUROLOGÍA. PAIDOPSIQUIATRÍA.ADOLESCENCIA. EDUCACIÓN SANITARIA

121

tiene voz nasal y/o monótona. El 25% (2 casos) paladar ojival. Presentaronhiporreflexia 37,5% (3 casos) y 12,5% arreflexia. El 25% (2 casos) tiene piesplanos y 25% (2 casos) otras deformidades en pies. El 12,5% (1 caso) artro-griposis. Sólo 3 casos mayores de 10 años (37,5%) presentan miotonía. El25% de los niños tiene atrofia testicular. El 50% (4 casos) trastornos de con-ducción cardiaca. En 50% (4 casos) se realizó EMG: 12,5% (1 caso) normaly 37,5% (los 3 casos con miotonía), descargas miotónicas. Biopsia muscu-lar sólo se hizo en un caso, por no disponer entonces de estudio genético,evidenciándose atrofia de fibras tipo I. La confirmación diagnostica fue porgenética molecular, con alelo expandido patológico en el 100%.

Conclusiones. La ES es una entidad con clínica variable según formay edad. Considerar en RN hipotónico y con alteraciones en pies. El fenómenomiotónico es tardío. La transmisión vía materna es responsable de las for-mas congénitas. El diagnóstico genético evita la agresividad de la biopsia.

63ENFERMEDADES LISOSOMALES: DIAGNÓSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO; A

PROPÓSITO DE UN CASO DE ENFERMEDAD DE FABRY

M.J. Tejedor Sanz, M.A. Ruiz Castellano, M. Andrés CelmaServicio de Pediatría. Hospital Clínico de Valencia. Valencia.

Justificación. Las enfermedades lisosomales agrupan más de 40 enfer-medades caracterizadas por el déficit de una enzima lisosómica, pudiendollegar a afectar a 1/7.000 a 1/8.000 recién nacidos, entre las cuales seencuentra la enfermedad de Fabry, déficit de α-galactosidasa de heren-cia ligada al cromosoma X.

Exposición. Se trata de un varón de 18 meses diagnosticado al mesde vida de enfermedad de Fabry tras estudio enzimático y genético (can-tidad de α-galactosidasa indetectable, estudio mutacional familiar positivo),en el cual, el diagnóstico de sospecha se estableció en base a los ante-cedentes familiares: madre portadora, abuelo materno y otros familiares desegundo grado afectos de enfermedad de Fabry.

Discusión. Este caso debe servirnos de recordatorio de este grupo deenfermedades que, dejadas a su libre evolución, provocan una impor-tante disminución de calidad de vida con síntomas variados debidos a laafectación multisistémica, extremo evitable si el diagnóstico se establecieraen edades tempranas de la vida donde el pediatra tiene un papel funda-mental. Este diagnóstico precoz es más crucial, teniendo en cuenta quepara algunas existe ya un tratamiento de sustitución enzimática, como esel caso de la enfermedad de Fabry, de la enfermedad de Gaucher o dePompe o, incluso, que en otras, como en la enfermedad de Hurler y enfer-medad de Hunter, en el que dicho tratamiento está en fase de ensayo.

65CASUÍSTICA DERIVADA DESDE UNA CONSULTA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN

PRIMARIA A LA UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTIL

J.L. Sánchez Sevila1, H. Romero Escobar2, A. Canals Baeza3

1Médico de familia. Centro de Salud «Santa Faz-Ayuntamiento». Alicante.2Psiquiatra Infantil. USMI Alicante.

3Pediatra. Centro de Salud «Santa Faz-Ayuntamiento». Alicante

Objetivos.1. Resaltar la importancia de la patología mental infanto-juvenil y la

labor que llevan a cabo las Unidades de Salud Mental Infantil.2. Exponer un modelo de interrelación primaria especializada en cuanto

al tema tratado.3. Exponer un conjunto de datos que nos hagan tener una idea apro-

ximada de las patologías que se derivan y se diagnostican en estas uni-dades, así como también los tratamientos prescritos.

Material y métodos. En este estudio se utiliza como base de datos lashistorias clínicas de la Unidad de Salud Mental Infantil de referencia de nues-

tro Centro de Salud, recogiendo los siguientes datos: edad, sexo, motivopor el que fue derivado a la unidad, diagnóstico por el psiquiatra infantil,tratamientos prescritos y datos relevantes de la estructura sociofamiliar delsujeto.

Resultados del estudio. Número de casos derivados: 67 (46 M/21F). Número de casos derivados que todavía no han sido vistos: 12. Númerode casos derivados que no acuden a la primera cita: 9.

Rango de edad: 2-15 años. El motivo de consulta más frecuente fueel trastorno de déficit de atención con hiperactividad, seguido de trastor-nos del comportamiento y enuresis nocturna.

66PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA: UNA PROBLEMÁTICA EMERGENTE

J.I. Gutiérrez Carrasco, V. Carranza Parejo, D. Pascual-Vaca Gómez, I. OrdunaPisarello, F. Calvente Delgado, A. González-Meneses González-Meneses

Sección de Escolares y Adolescentes. Servicio de Pediatría. HospitalUniversitario «Virgen Macarena». Sevilla.

Introducción. Presentación de 3 casos de patología psicosomática dediferentes características.

Material y métodos.Caso 1: niña de 9 años con odinofagia a sólidos y líquidos de 15 días

de evolución.Exploración: adenopatía submandibular izquierda móvil y dolorosa.Pruebas complementarias: Rx lateral de cuello, esofagograma y eco-

grafía normales. pHmetría: reflujo gastroesofágico. Maxilofacial: adenopa-tía reactiva. Endoscopia: hernia de hiato. Diagnóstico: disfagia y odinofagiade base psicógena.

Caso 2: adolescente de 10 años con dolor precordial tras discutir consu madre. AP: desestructuración familiar. Exploración: tonos cardiacos rít-micos y fuertes. No soplos. Pruebas complementarias: Rx de tórax nor-mal. ECG bloqueo incompleto de rama derecha. Diagnóstico: dolor torácicode base psicógena.

Caso 3: adolescente de 12 años con dolor e hipotonía funcional demano izquierda de 15 días de evolución. Exploración: limitación y dolor a laflexión de muñeca izquierda. Pruebas complementarias: fondo de ojo, EEG,EMG, autoanticuerpos, Rx de codos, muñecas y manos, RNM cervical, cra-neal y de muñeca normales. Rehabilitación: paresia no radicular. Reuma-tología: debilidad en mano izquierda. Traumatología: pérdida de flexiónen dicha mano. Diagnóstico: impotencia funcional psicógena.

Comentarios. Patología creciente, reflejo de una mayor problemáticasocial, que plantea dudas diagnósticas y requiere un abordaje psiquiátricoprecoz, y que debe ser sospechado por el pediatra extrahospitalario.

67ATENCIÓN A LA SEXUALIDAD ADOLESCENTE DESDE EL CENTRO DE SALUD

I. Miguel Mitre, equipo Consulta JovenCentro de Salud «de los Realejos«. Tenerife.

La Consulta Joven del Centro de Salud (CS) forma parte del Plan Muni-cipal de Atención a la Sexualidad Juvenil, con intervención coordinada inter-sectorial (educadores, sanitarios, padres, jóvenes, trabajadores sociales,técnicos de juventud), y amplia aceptación social. Para valorar los moti-vos de consulta más frecuentes y cómo ha influido la intervención en losinstitutos de enseñanza secundaria (IES), se realiza este trabajo.

Se describe la doble intervención realizada por el CS en los últimos dosaños:

A. Consulta Joven en el CS (sin cita, anónima, etc.). Se exponen losresultados de frecuentación, siendo el 2º más frecuente la solicitud de píl-dora postcoital y, tras el inicio de la intervención en los IES, destaca el incre-mento en el 50% del nº de consultas.122

B. Intervención en los tres IES: Consulta Joven (40-50 min.) semanal-mente, además de dos horas de talleres (56 horas en el curso lectivo porIES), desde 1º ESO a 2º Bach. El 80% de los alumnos y el 75% de los pro-fesores consideran la intervención buena o muy buena. Temas abordados:autoestima, identidad sexual, conductas de riesgo, relaciones interperso-nales, educación sexual, anticoncepción, etc.).

Conclusiones. Esta doble intervención aproxima a los adolescentes ala resolución de problemas en el ámbito de la afectividad y sexualidad;las actividades en los IES han favorecido una mayor frecuentación en laConsulta Joven y el acceso de adolescentes a la prevención en estos temas.Por todo ello, unido a la alta valoración por los implicados, hace necesarioy conveniente el mantenimiento de dicha intervención.

68EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

M. Blasco Pérez-Aramendia, C. Bueno, E. Atance, M. González,M.García Luengo, S. Batista

Centro de Salud «Valdefierro«, Área 3. Zaragoza.

Hemos revisado la incidencia del embarazo adolescente en nuestra zonade salud. En este trabajo, queremos comparar la incidencia de embarazoadolescente de hace catorce años en nuestra zona de salud (que era mayorque en otras zonas de nuestro entorno) con la incidencia actual, y analizarla influencia que nuestra educación ha podido tener desde entonces.

Material y métodos. Hemos tenido contacto con los colegios de la zonay encuestado a los niños de 12 a 14 años; además, revisamos las histo-rias de los lactantes para ver la incidencia de madres adolescentes.

Resultados. De los 313 lactantes controlados hemos tenido 15 madresadolescentes (4,8% de las madres), con edad media de 17,3 años. Expon-dremos los resultados de las encuestas.

Discusión. Hace 14 años teníamos un 7,6 frente al 4,8% actual; el rangode edad y la edad media es similar. Aunque hemos trabajado la educaciónpara la salud en nuestro centro, sólo el 4,8% de los niños reconoce haberaprendido sexualidad en el Centro de Salud, frente al 46% en el colegio yel 39,6% con sus amigos.

Conclusiones. La incidencia ha disminuido en los últimos 14 años. Losniños creen importante el Centro de Salud en su educación sexual, aunqueha jugado un papel escaso. Se debería abordar el tema antes de los 14años.

69CONSUMO DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN EN LA ADOLESCENCIA

A. Bercedo Sanz1, C. Redondo Figuero2, R. Pelayo Alonso1, Z. Gómez del Río1,M. Hernández Herrero3, N. Cadenas González3

1Centro de Salud «Meruelo». Centro de Salud «Gama». Cantabria.2Centro de Salud «Vargas». Santander, Cantabria

3Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria.

La influencia que los medios de comunicación tienen en la sociedadactual es de tal magnitud, que se han convertido en verdaderos competi-dores de la familia y la escuela en la formación y educación de los niñosy, de forma especial, en los adolescentes. Por este motivo, se ha reali-zado un estudio sobre el uso de los distintos medios de comunicación enlos adolescentes (televisión, móvil, ordenador, internet y videojuegos), y surepercusión en la salud y desarrollo.

Material y métodos. Encuesta transversal realizada a 884 adoles-centes de 14 a 18 años de Cantabria, que cursaban 3º y 4º de ESO en loscolegios/institutos pertenecientes a seis poblaciones de Cantabria.

Resultados. Todos los adolescentes refirieron televisor en su domici-lio, existiendo un 24% de familias con cuatro o más televisores. La pre-sencia de los distintos medios de comunicación en la habitación del ado-

lescente fue del 52,5% para la TV, 57,8% para el ordenador y 52% parainternet, siendo el radiocassette y el compact-disk los más presentes enel dormitorio con un 76,8 y 67,4%, respectivamente. El 87,2% de los ado-lescentes tienen móvil, siendo las mujeres adolescentes las que más dis-ponen del mismo (91,6 frente al 82,4%, p < 0,001). El gasto en teléfono móviles de 16,47 euros/mes, y la función del móvil que más utilizan es el envíode mensajes. El 46,4% de los adolescentes llevan móvil al instituto y refie-ren que en sus domicilios existe una media de 3 móviles por familia. El 82,1%de los adolescentes navega solo en internet y, de forma significativa, losvarones prefieren navegar y bajarse juegos de la red, mientras que las muje-res chatean y envían más correos electrónicos. El 62% de los adolescentesha acudido a una ciberteca, y un 40,8% ha visitado una página pornográ-fica en internet, siendo los varones los que más las visitan (33,1 de varonesfrente al 7,7% de mujeres, p <000,1). El 71,5% de los adolescentes tienenvideoconsola, siendo los varones los que más la usan (87 frente al 57,2%de las mujeres, p < 0,001). Los videojuegos de disparos y luchas, depor-tes, conducción, son preferidos significativamente por los varones, mien-tras que las chicas adolescentes eligen los videojuegos de aventuras. Elgasto en videojuegos incluyendo cibersalas es de 4 euros/semana.

Conclusiones. La sociedad en general y los profesionales sanitarios enparticular, deben realizar una mayor educación sanitaria respecto al consumode los diferentes medios de comunicación, estimulando una utilización racio-nal de los mismos, y fomentando el espíritu crítico en los niños y adolescen-tes que les permitan decidir como quieren usar los medios de comunicación.

70HÁBITOS DEL SUEÑO EN NIÑOS EN NUESTRO MEDIO

D. López Pacios2, M.J. Palomo de los Reyes2, M.P. Blanco Franco3, I.Fidalgo Álvarez1, R. Rodríguez Iglesias2, M. Jiménez Rodríguez1

1Hospital del Bierzo. Ponferrada, León.2Centro de Salud «Ponferrada III». Ponferrada, León.

3Centro de Salud de «Fabero». Fabero del Bierzo, León.

Objetivos.1. Conocer los hábitos del sueño en niños entre los seis meses y dos

años de edad.2. Estimar la satisfacción de los padres, respecto a esos hábitos.3. Determinar posibles factores asociados con hábitos incorrectos del

sueño.Pacientes y métodos. Se estudiaron a 173 niños que acudieron a una

de las consultas de dos Centros de Salud, uno del medio rural y otro delmedio urbano, entre diciembre de 2003 y marzo de 2004. Se diseñó unaencuesta de 36 preguntas dirigida a conocer los hábitos del sueño, carac-terísticas de la alimentación, entorno familiar, antecedentes obstétricos yperinatales. Fue cumplimentada por la madre. Los datos se introdujeron enuna base de datos y el análisis estadístico se realizó con el SPSS 10,0 paraWindows. Para las variables cuantitativas se utilizó el t-test y las cualitativascon la prueba Chi cuadrado, se consideró significativo el valor de p < 0,05.

Resultados. El 57,8% de los niños duermen en la habitación de lospadres, haciéndolo en su cama el 8,6%. El 56,0% se duermen solos, mien-tras que al 25,7% les duermen en brazos o en otro lugar distinto. El 91,3%de los padres utiliza algún recurso para dormir a sus hijos, el más frecuente,49,1%, es el chupete. No se despiertan durante la noche el 21,3%, mien-tras que el 11,5% son despertadores habituales (despiertan tres o másveces/semana y 3 ó más veces durante la noche). El 31,0% de los padresdejan que concilien el sueño de nuevo solos, mientras que el resto realizandiversas intervenciones. Se encuentra relación estadísticamente significa-tiva entre la satisfacción de los padres y la capacidad de dormirse solo, dehacerlo en menos de 15 minutos, y con el hábito de no despertarse o hacerlocomo máximo dos veces durante la noche. No se encontraron diferenciasestadísticamente significativas entre el hábito correcto o incorrecto del sueñoy las variables: embarazo normal o patológico, medicación durante el emba- 123

razo, tipo de parto, procedencia rural o urbana, clase social, duración dela lactancia materna, hábito de fumar materno, mes en que duerme solo ensu habitación, horario rígido de comidas, ruidos en el domicilio y númeroque ocupa en la fratría.

Conclusiones. Los trastornos del sueño por hábitos incorrectos tienenuna prevalencia de 54,4% en nuestro medio. La mayoría de los padres rea-lizan de forma incorrecta el acto de dormir a sus hijos. Es necesario pro-porcionar a los padres pautas educativas sobre la prevención de trastor-nos del sueño.

71PROYECTO DE UNA GUÍA EDUCATIVA DE NUTRICIÓN PARA ESCOLARES

M.M. Rizo, N. BotellaDepartamento Enfermería. Universidad de Alicante. Alicante.

Introducción. Ante los antecedentes sobre conocimientos previos,se plantea como objetivo elaborar una guía para docentes, personal sani-tario y nutricionistas, encaminada a mejorar y dar bases de conocimientosobre hábitos alimentarios en niños de edades de 9-12 años. En resumeneducar en salud nutricional .

Descripción de la guía. La guía está dividida en:1. Orientaciones evolutivas y didácticas en esta etapa del desarrollo.2. Actividades propuestas, objetivos, contenidos, desarrollo de la acti-

vidad, recursos y evaluación.3. Apartado dirigido a los padres con metodología para seguir en casa,

con recomendaciones nutricionales y adecuada alimentación de sus hijos.4. Diccionario práctico de los términos en alimentación y nutrición de

mayor divulgación.5. Mitos y errores de mayor prevalencia entre los niños.El apartado 2 está basado en la idea de que para enseñar debe inte-

resar al niño, hay que tener en cuenta lo que el niño puede aprender segúnsu etapa de desarrollo, lo que debe saber para poder adquirir y seguir unadieta equilibrada y por último comprobar lo que han aprendido. Con esteesquema se han diseñado 4 unidades didácticas:

a. Nuestro cuerpo. El aparato digestivo.b. Alimentación y nutrición.c. ¿Cómo es una dieta sana?d. Conocimientos como consumidores.Es importante la evaluación y corrección de esta guía; para ello, se rea-

lizará una encuesta para conocer hábitos, vocabulario, dieta equilibrada,vida saludable, mitos, etc., previos. Tres meses después de los talleres, serepetirá dicha encuesta para observar los conocimientos sedimentados yadaptar la guía para ir mejorando nuevas intervenciones.

72RESULTADOS PREVIOS ANTE LA IMPLANTACIÓN DE UNA GUÍA EDUCATIVA DE

NUTRICIÓN PARA ESCOLARES

M.M. Rizo, N. BotellaDepartamento Enfermería. Universidad de Alicante. Alicante.

Introducción. La infancia y adolescencia son edades en las que semuestra un riesgo hacia comportamientos alimentarios, que pueden deter-minar enfermedades en la edad adulta. Es necesario incidir en el aprendi-zaje para dieta equilibrada y todos aquellos factores relacionados con laalimentación saludable. Es muy grande el interés de la población generalpor los temas relacionados con la alimentación y la salud, pero las encues-tas refieren un alto desconocimiento pese al aumento, sobre todo en losmedios de comunicación, de la información accesible.

Material y métodos. Se han estudiado los 181 niños de 6º de Prima-ria (11 años) de los siete colegios de una población mediana de la pro-vincia de Alicante. Se ha efectuado a todos ellos una encuesta encami-

nada a determinar el nivel de conocimientos en nutrición de dichos esco-lares.

Resultados. De la evaluación de la encuesta se desprenden los datosque figuran en las siguientes tablas:

Tabla1. Conocimiento sobre pautas alimentarias y su inclusión comohábito.

Tabla 2. Relación alimentación-salud.

Conclusiones. De los datos observados se desprende que es mayorel conocimiento que tienen sobre algunas pautas saludables en alimenta-ción que su seguimiento. Por ello, se hace necesario insistir mediante pro-gramas educativos específicos en la adquisición de hábitos de alimenta-ción saludables.

73¿ES MEJORABLE LA PREVENCIÓN DE LESIONES EN EL DEPORTE ESCOLAR?

P. Cuadrado Martínez, J. González Aracil, J. Ybarra HuesaEscuela Valenciana de Estudios para la Salud (EVES). Consellería de Sanidad.

Valencia

Introducción. El número de lesiones en el deporte escolar supone pér-dida de días lectivos, programas de rehabilitación y, en pocos casos, muertesúbita.

Objetivo e hipótesis del trabajo. Conocer el nivel educativo y de cono-cimientos que poseen los padres de los escolares acerca de la epidemio-logía de las lesiones por la práctica de la E.F. y el deporte en etapa esco-lar obligatoria.

Pacientes. Se han realizado 914 encuestas, según modelo propio pre-viamente validado, a padres de escolares de 9 a 12 años de distintos cole-gios de la Comunidad Valenciana (24).

Metodología utilizada. La encuesta fue presentada, explicada y reco-gida por médicos puericultores que atienden a los escolares; participaron37 que aportaron de 22 a 28 encuestas; de todas las recibidas –914– nocumplían todos los requisitos 26 (2,8%). Los datos obtenidos se han pro-cesado estadísticamente mediante programa SPSS.

Resultados.1. ¿Existe una ley del deporte en la C.V.? Sí: 29%; no: 57%; NS/NC:

14%.2. ¿Es obligatoria la E.F. en el escolar de 9 a 12 años? Sí: 78%; no:

13%; NS/NC: 9%.3. ¿Acude su hijo regularmente a clase de E.F.? Sí: 95%; no: 2%; NS/NC:

3%.4. ¿Sabe el horario de la clase de E.F.? Sí: 41%; no: 45%; NS/NC, 14%.5. Expecifíquelo. De 9 a 11: 23%; de 15 a 16: 5%; de 16 a 17: 7%.6. ¿Utiliza equipaje específico? Sí: 76%; no: 17%; NS/NC: 7%.124

Pauta alimentaria % que lo Hábito % que losaben incluyen

No consumir dulces(chucherías) 75,1 Comen dulces 16,8

Comer fruta diariamente 71,7 Comen fruta 47,5

No tomar bebidas Toman bebidasrefrescantes habitualmente 13,8 refrescantes 86,2

Relación %que la resaltan

Grasas-obesidad 96,7Azúcar-caries 95,5Verduras-calidad de vida 97,2Leche-huesos sanos 97,2

7. ¿Utiliza calzado exclusivo para la E.F.? Sí: 35%; no: 58%; NS/NC: 7%.8. ¿Dispone de local adecuado con suelo antideslizante? Sí: 22%;

no: 20%; NS/NC: 58%.9. ¿Tienen vestuario apropiado? Sí: 52,8%; no: 44,4%; NS/NC: 2,8%.10. ¿Las duchas tienen agua caliente? Sí: 52,8%; no: 44,4%; NS/NC: 2,8%.11. ¿Tiene certificado médico de aptitud? Sí: 25%; no: 69,4%; NS/NC:

5,6%.12. Periodicidad de los controles médicos. Semestral: 3%; anual: 30%;

bianual: 21%; NS/NC: 46%.13. ¿Dispone de botiquín? Sí: 81%; no: 1%; NS/NC: 18%.14. ¿Tiene seguro escolar? Sí: 63,9%; no: 33,3%; NS/NC: 2,8%.Conclusiones.1. La práctica de la Educación Física y el Deporte como asiganatura

obligatoria durante la enseñanza primaria no está suficientemente vigiladapor los padres (certificado de aptitud deportiva, equipaje, vestuario, pistas,botiquín, etc.).

2. Los accidentes y lesiones, patologías frecuentes, no tienen las actua-ciones necesarias para su disminución y atenuación.

74ASÍ DUERMEN NUESTROS NIÑOS

J. Maestre Ruiz1, M.C. Sirvent Mayor1, F. Villagrasa Rocher2, F. Gómez Serna1,M.J. Gutiérrez Villarias1, M.J. Fernández Tarí1

1Centro de Salud Hospital-Provincial Plá. 2Centro de Salud San Blas. Alicante.

Los trastornos del sueño son motivo de consulta frecuente en pediatríade Atención Primaria, dedicándole en general poco tiempo a su prevención,diagnóstico y tratamiento.

Objetivos. Describir los hábitos de sueño en un grupo de niños denuestro medio con el fin de ofrecer orientación para fomentar la adquisiciónde hábitos correctos.

Material y métodos. Se estudiaron 330 niños de edades comprendi-das entre los 12 meses y 5 años mediante una encuesta realizada a lospadres.

Resultados. Se estudiaron 172 varones y 158 mujeres.El 48,5% de los niños concilia el sueño espontáneamente, mientras que

en un 50,9% de los casos, los padres deben realizar alguna maniobra paraque los niños se duerman.

El 28,2% de los niños duerme en la habitación de los padres y el 12,7%lo hace en la cama de los padres.

La media de horas de sueño es de 8+/-2,66.Un 49,1% de los niños tiene despertares nocturnos al menos una vez

cada noche, y un 10,9% lo hacen más de 2 veces. La media de desperta-res nocturnos es de 2+/-1,41. La actitud de los padres para que el niñovuelva a dormir implica una acción que interfiere con el sueño en la mayo-ría de los casos.

Conclusión. La causa más frecuente de insomnio infantil son los hábi-tos de sueño incorrectos. El pediatra puede ayudar desde la consulta delniño sano a prevenir este trastorno con unas sencillas pautas.

125

PREMIOS

PREMIO ORDESA DE "INVESTIGACIÓN EN PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA"

Dotación: Veinticinco mil euros (25.000 €)

"Incremento de la DM tipo 1 en los últimos 15 años en nuestro medio (1989-2003)" Autores: Francisca Manzano Recio, Jesús Prieto Veiga, Jesús Cedeño Montaño y Eduardo Álvarez Aparicio. Salamanca.

BECA "DR. PRANDI" DE INVESTIGACIÓN EN PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA.

Beca patrocinada por la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria.

Dotación: Seis mil euros ( 6.000 € )

"Efectividad del pediatra en el abordaje del tabaquismo en atención primaria" Autores: Ma. Dolores Plaza Martín, Rosa Acedo González, Jesús Alonso Díaz, M. Barrueco Ferrero, Isabel Corral Carabias, J. Evangelista García García, O. González Calderón, Ma. Rosario Mellado Encinas, Ma. Jesús Piorno Hernández, Ma. Carmen Sánchez Jiménez, C. San Segundo Nieto, M. Torrecilla García . Salamanca.

PREMIOS NESTLÉ A LAS "10 MEJORES COMUNICACIONES ORA LES" PRESENTADAS AL XVIII CONGRESO DE LA S.E.P.E.A.P.

Primer Premio: dotado con mil quinientos euros (1500 €)

"OBESIDAD Y HABITOS DE VIDA ENTRE LOS 6 Y LOS 11 AÑOS. EL ESTUDIO RIVAS-VACIAMADRID" Autores: A González-Requejo*, M Sánchez Bayle#, MJ Pelaez Gómez de Salazar*, AI Díaz Cirujano*. C Martinolli Rubino*, R Gomez Alonso*, MT Morales San Jose*, E Antón Pacheco*. Hospital Niño Jesús, Madrid. *CS Rivas, Rivas-Vaciamadrid, Madrid.

Nueve segundos premios dotados con setecientos cincuenta euros c/u. (750 €)

ESTUDIO SOBRE LA UTILIDAD DE LA IMPEDANCIOMETRIA EN PEDIATRIA DE ATENCION PRIMARIA Autores: M.Y. Cara Granados; J.M. Cenzano Catalán. C.S. Tudela Este, Tudela. Navarra.

FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO EN ESCOLARES DE UNA ZONA BASICA DE SALUD Autores: M.L. Vega Gutierrez, H. Marcos Martín, S. Manso García y R. Martínez Fuerte Centro de Salud Pilarica. Valladolid Este. Valladolid.

RELACIÓN ENTRE EL IMC Y LA PRESIÓN ARTERIALEN LOS NIÑOS ATENDIDOS EN UN ABS DEL MARESME (CATALUÑA) Autores: Fillat Claver, José Luis, Pérez Torres, Elena. Institut Català De La Salut. Àmbit D'atenció Primària. Barcelonés Nord I Maresme. Sap Mataró-Maresme. Abs Pineda De Mar.

UTILIDAD DE LA CINEANTROPOMETRÍA Y LA IMPEDANCIA EN LA VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN UN GRUPO DE ESCOLARES CANARIOS. Autores: P. Alguacil Martínez; R. Trujillo Armas; M.C. González Jorge; J.M. Limiñana Cañal; P. Saavedra Santana ; J.A. Ruiz Caballero; A. Palomino Martín; A. Sierra López. P. Alguacil Martínez. Unidad de Apoyo a la Investigación del Complejo Hospitalario Materno Insular. Las Palmas de Gran Canaria (provincia de Las Palmas). Trabajo financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS).

TABAQUISMO Y ENTORNO RURAL. Autores: D. Plaza Martín, R. Ruano García, M. Torrecilla García, M.A. Hernández Mezquita, P. Amigo Rodríguez, M. Martín Temprano. Asociación Para la Prevención y Control de Castilla y León. Salamanca.

EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN AL NIÑO ASMÁTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA. Autores: M. Just Riera, E. Galeano Amado. C. Forcada Vega.

INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI EN NUESTRA POBLACION INFANTIL: PREVALENCIA, FACTORES ASOCIADOS E INFLUENCIA SOBRE EL CRECIMIENTO. Autores: S.V. Leandro Liberato , M.Hernández Galindo, L. Torroba Álvarez, F. Sánchez Miramón, S.E. Leandro Ciriza, A. Gómez Abadía. Centro de Salud Gayarre. Tudela .Navarra. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra.

PRESENTACIÓN ATÍPICA DE INFECCIÓN POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE Autores:A. de la Morena), V. Rocamora, J. Galiano, B. García Avilés, R. Almendral, R. González, C. Castaño, M. Moya. Hospital Universitario de San Juan. Alicante.

EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PARA INCREMENTAR LA LACTANCIA MATERNA EN EL CENTRO DE SALUD DE NAZARET (VALENCIA) Autores: Cebrián A, Albert A, Ballester A, Gurrea F, Diez-Domingo J. Centro De Salud De Nazaret (Valencia)

PREMIO LILLY A LOS "MEJORES POSTERS" PRESENTADOS AL XVIII CONGRESO DE LA S.E.P.E.A.P. ALICANTE 2004.

Primer premio: Dotado con mil quinientos euros (1.500 €)

"ANORQUIA BILATERAL CONGÉNITA. EVOLUCIÓN EN LA INFANCIA" Autores: MC. Fons Estupiñá, G. Bueno Lozano, JM. Garagorri Otero, J. Pons García, E. Muñoz Jalle, J. Fleta Zaragozano. Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

Accésit: Dotado con seiscientos euros (600 €)

"SINDROME DE LA VARICELA MODIFICADA: A PROPOSITO DE TRES CASOS" Autores: Mª. Jesus Redondo Granado, Rosa Nieto Sanchez, Isabel Gomez Alonso Cs Rondilla I Valladolid. Cs Tudela De Duero. Valladolid.

PREMIO CHICCO AL "MEJOR PÓSTER SOBRE LACTANCIA MATE RNA"

Dotado con mil quinientos euros (1.500 €)

"REGISTRO DE LACTANCIA MATERNA EN UN DISTRITO SANITARIO"

Autores: M Sánchez Palomares, B Beseler Soto, MA Martín Sobrino, L Landa Rivera, MJ Benlloch Muncharaz, F Sanantonio Valdearcos, R Perelló, M Grieco Burucua, L Santos Serrano, JM Paricio Talayero. Centros de Salud y Servicio de Pediatría de La Marina Alta. Alicante

BECAS MIR DE PEDIATRÍA PARA ASISTENCIA A CONGRESOS

La Sepeap ha decidido conceder con carácter anual 50 Becas de asistencia a sus Congresos a los MIR de Pediatría que lo soliciten. Cada beca da derecho a recibir la documentación científica, a la asistencia al Acto y cocktail inaugural, a las actividades científicas y a las comidas de trabajo. Estas becas se otorgan a partir del XVII Congreso de la sociedad en Santander y han correspondido a los siguientes pediatras en formación:

ALMENDRAL DONCEL, Raquel. H. UNIVERSITARIO DE SAN JOAN. ALONSO ORTEGA, Fernando. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. BALBOA VEGA, Ma. Jesús. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. BEZANILLA LÓPEZ, Carolina. H. UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID. BLANCO ALEMANY, Esther. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. CALLEJA CABEZA, Patricia. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. CALVIDO RAMÓN, Ana. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE. CARRANZA PAREJO, Virginia. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. CORA LÓPEZ, Susana. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. ESPINOSA SEGUI, Nuria. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE.

FERNÁNDEZ BERNAL, Ana. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. FERRANDEZ BERENGUER. Ma. Jesús. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE. FLOR PARRA, Cristina. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. GARCÍA AVILÉS Belén. H. UNIVERSITARIO DE SAN JOAN. GÓMEZ PÉREZ, Olga. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. GONZÁLEZ SANTACRUZ, María. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. GUTIÉRREZ AMORÓS. Ana. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. GUTIERREZ CARRASCO, J. Ignacio. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. HIDALGO FIGUEROA, Concepción. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. LÓPEZ-CAMPOS BODINEAU, Mercedes. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. LOU FRANCÉS, Gracia María. H. UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. MONTAHUD POSADA, Cristina. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE. MONTORO CREMADES, Dulce. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. ROCAMORA ROMERO, Verónica. H. UNIVERSITARIO DE SAN JOAN. ROMERO HIDALGO, Belén. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. RUIZ LEDESMA, Carmen. H. VIRGEN DE LA MACARENA. SEVILLA. RUIZ PÉREZ, Lorea. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. SEMPERE PÉREZ, Ángela. H. GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE.