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Proceso asistencial URTICARIA. UGC de Dermatología. HURS

UGC DERMATOLOGÍA

PROCESO ASISTENCIAL URTICARIA

ELABORACIÓN REVISIÓN APROBACIÓN

VERSIÓN 1.0 (30/03/2016)

FECHA Marzo 2016 Abril 2016 Abril 2016

AUTORES Dr. Juan Ruano Ruiz Dr. Francisco Gómez

Dr. Juan Ruano Ruiz Dr. Francisco Gómez

Dr. Antonio Vélez García-Nieto

CARGOS FEA Dermatología FEA Dermatología Director UGC de Dermatología

FIRMAS

Este documento es de uso exclusivo para los profesionales de la UGC de Dermatología

del Hospital Universitario Reina Sofía (HURS) y afecta a todo el personal implicado en la

atención y cuidados del paciente con urticaria.

Es un adaptación local actualizada de acuerdo con la bibliografía más reciente, incluyendo


las recomendaciones que figuran en la "Cartera de Servicios de Dermatología Médico-

Quirúrgica y Venereología. Propuesta para el Sistema Sanitario Público de Andalucía",

elaborada en 2015 por una comisión de la Sección Andaluza de la Academia Española de

Dermatología y Venereología (AEDV) junto a metodólogos de la Agencia de Calidad

Sanitaria Andaluza (ACSA).

En la adaptación se han integrado todos los elementos y dimensiones de la calidad, la efectividad clínica, la seguridad del paciente PCS, los cuidados de enfermería, la

información al paciente y/o familia INF, las actividades no clínicas, las recomendaciones del

grupo de expertos GE, nivel de evidencia (NE), etc. ÍNDICE

CONCEPTOS

ACTUACIONES A DESARROLLAR EN LA UGC EN DERMATOLOGÍA PARA LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON UN CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON URTICARIA

ANEXOS o ANEXO 1. Urticaria Activity Score (UAS) para evaluar la severidad de la

urticaria durante una semana (UAS7). o ANEXO 2. Dermatology Life Quality Index (DLQI) para evaluar la calidad de

vida en pacientes con afectación dermatológica. o ANEXO 3. Fármacos utilizados en urticaria. o ANEXO 4. Estrategias terapéuticas utilizadas en urticaria física. o ANEXO 5. Manejo de la urticaria en poblaciones especiales. o ANEXO 6. Manejo de la urticaria en situaciones especiales. o ANEXO 7. Recorrido del usuario/paciente con urticaria a través de los

diferentes ámbitos asistenciales. o ANEXO 8. Algoritmo terapéutico de la urticaria. o ANEXO 9. Recorrido del usuario/paciente con urticaria a través de los

diferentes ámbitos asistenciales. BIBLIOGRAFÍA


CONCEPTOS

La urticaria se define como la aparición súbita de habones típicos (50%),

angioedema (10%) o ambos (40%), de forma espontánea (urticaria espontánea) o

provocada por algún estímulo (urticaria inducida).

La urticaria cursa en brotes que pueden durar horas o días.

El periodo en el que el paciente presenta dichos brotes puede ser menor a 6

semanas (entonces hablamos de urticaria aguda) o mayor de 6 semanas

(denominada urticaria crónica).

Los habones típicos se caracterizan por:

Presentar una elevación central con un halo eritematoso reflejo.

Asociar picor.

Ser evanescentes, es decir cada habón dura menos de 24 horas -aunque el

brote en sí pueda ser más prolongado- sin dejar lesiones residuales.

El angioedema produce sensación de quemazón más que de prurito, suele tardar

más en resolverse (hasta 72h) y puede comprometer la vida del paciente.

La ausencia de habones típicos o la asociación de fiebre, artralgias/artritis o

manifestaciones sistémicas debe hacernos sospechar una urticaria vasculitis, por lo

que estaría indicado realizar una biopsia cutánea.

Se desconoce cuál es la historia natural de la enfermedad no tratada. Se estima

que la urticaria aguda y crónica tienen una prevalencia del 10-20% y 0,5-1% si

consideramos toda la vida del paciente. Las formas de urticaria aguda suelen

limitarse en días o pocas semanas y las crónicas pueden tardar meses o años (80-

90% en 1-5 años; 10-20% en 5-10 años).

La urticaria espontánea es la forma más frecuente de urticaria crónica (urticaria

crónica espontánea). Las urticaria crónicas inducibles se clasifican en función del

factor desencadenantes de la misma, destacando la urticaria crónica autoinmune y

las urticarias crónicas físicas (tabla 1).

La presencia constante de manifestaciones cutáneas y/o de mucosas hace que,

aunque sea un proceso inmunológico sistémico, los pacientes consulten

predominantemente al dermatólogo, si bien en el diagnóstico y tratamiento pueden

participar otras áreas asistenciales como: Atención Primaria,

Urgencias/Emergencias, Medicina Interna, Pediatría, Alergología o Inmunología.


ACTUACIONES A DESARROLLAR EN LA UGC EN DERMATOLOGÍA PARA LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON UN CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON URTICARIA

Los pacientes con urticaria atendidos en la UGC de Dermatología serán evaluados con

las siguientes características de calidad:

1. Se aplicarán medidas para verificar la identificación inequívoca de la persona PCS.

2. Se realizará una higiene adecuada de manos antes y después de la exploración física PCS.

3. Realización de la Historia de Salud personal que incluya los siguientes apartados:

1. Anamnesis. 1.1. Enfermedad actual:

-Indicar procedencia (atención primaria o interconsulta procedente de Urgencias o de

otras especialidades hospitalaria).

-Indicar carácter (programado o carácter preferente/urgente).

-Sintomatología del paciente que incluya los siguientes aspectos:

Prurito. Intensidad y evolución. Presencia de dolor y/o quemazón.

Habones. Morfología, tamaño, localización y distribución.

Angioedema. Evolución. Frecuencia y duración de las lesiones,

variación diurna, relación con fines de semana, vacaciones, viajes, dolor

articular, trastornos afectivos, etc.).

-Sintomatología sistémica. Respiratoria, digestiva, cefalea, hipotensión, fiebre,

artralgias.

-Factores y situaciones desencadenantes de los brotes de urticaria: alimentos,

medicamentos, estímulos físicos, otros.

-Tratamientos previos de la urticaria.

1.2. Antecedentes personales y familiares:

-Antecedentes personales y familiares de urticaria, angioedema y atopia.

-Antecedentes personales de otras enfermedades (infecciones, procesos

inflamatorios, alergias, problemas digestivos, enfermedades psicosomáticas, estrés,

implantes quirúrgicos), tratamientos previos y actuales (AINE, hormonas, laxantes,

inmunizaciones, medicina alternativa, etc.).


-Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, otros).

-Ocupación (profesional, tiempo libre).

-Antecedentes personales de reacciones adversas a fármacos.

1.3. Valoración de la gravedad de la urticaria mediante la aplicación de la escala UAS7.

1.4. Valoración del impacto de la urticaria sobre la calidad de vida del paciente mediante la

aplicación de la escala DLQI.

2. Exploración física. 2.1. Exploración física orientada a la identificación de manifestaciones de urticaria

(habones, angioedema) o de otros elementos que el paciente o el profesional que realiza

la derivación o interconsulta interpreta como tales.

3. Exploraciones complementarias. 3.1. En los pacientes con urticaria aguda no se realizará ninguna exploración

complementaria salvo que se sospeche una urticaria vasculitis (biopsia cutánea). En tal

caso, se informará al paciente y cuidador/a del interés de la toma de la biopsia, sus objetivos y posibles complicaciones INF. El procedimiento de biopsia precisa la recogida de

consentimiento informado por escrito INF.

3.2. En todos los pacientes con urticaria crónica se realizará analítica (hemograma y VSG

o PCR; función renal, hepática y perfil lipídico si se prevé iniciar tratamiento con

ciclosporina).

3.3. En aquellos pacientes con urticaria crónica en los que se sospeche que existen desencadenantes físicos, se derivará al paciente a la UGC de Alergia, donde se

realizará la prueba más apropiada entre las siguientes exploraciones instrumentales: test

de presión (urticaria por presión), test de cubo de hielo (urticaria por frío), provocación con

vórtex (urticaria vibratoria), test de provocación con UV (urticaria solar), dermografómetro

(dermografismo sintomático), contacto con gasa húmeda (urticaria acuagénica), ejercicio

(urticaria colinérgica), test epicutáneos (urticaria de contacto).

3.4. En caso de que los desencadenantes sospechados sean medicamentos o alimentos


también se procederá a derivar al paciente a la UGC de Alergia.

3.5. En determinados pacientes con urticaria crónica, en función de los hallazgos de la

historia clínica, se podrán solicitar las siguientes pruebas complementarias: IgE total,

determinaciones microbiológicas (p. ejemplo H. Pylori), hormonas tiroideas, anticuerpos

antitiroideos, ANA y test de suero autólogo -ASST- (urticaria autoinmune). Para la

realización de esta última prueba también se derivará al paciente a la UGC de Alergia. 4. Diagnóstico diferencial. El planteamiento del diagnóstico diferencial de la urticaria se realizará con las siguientes

enfermedades:

4.1 Urticaria aguda: erupción por drogas (mediada por IgE, idiosincrásica, mediada

por células), reacciones alimentarias (mediadas por IgE, no mediadas por IgE),

reacciones a infusiones intravenosas (contrastes, inmunoglobulinas), infecciones (virasis

infantiles, mononucleosis infecciosa, pródromos por infección VHB, etc.), eritema

polimorfo, dermatitis de contacto alérgica.

4.2 Urticaria crónica: urticaria vasculitis, síndromes febriles familiares con erupción

urticariforme, síndrome de Schnitzler, mastocitosis, síndrome de Wells, eritema polimorfo.

5. Juicio Clínico. Actualmente, se recomienda la clasificación de urticaria propuesta en la versión 2013

de las recomendaciones de la EAACI/GA2LEN/EDF/WAO y que define los siguientes tipos y subtipos GE:

5.1. Urticaria aguda. Presentación espontánea de habones, angioedema o ambos

durante menos de 6 semanas.

5.2 Urticaria crónica. Presentación de brotes de urticaria (habones, angioedema o

ambos) durante un período superior a 6 semanas. Subtipos de urticaria crónica:

5.2.1. Urticaria crónica espontánea. Presentación espontánea de habones,

angioedema o ambos durante > 6 semanas debido a causas conocidas o desconocidas.

5.2.2. Urticaria crónica inducible: dermografismo sintomático, urticaria al frío,


urticaria por presión retardada, urticaria solar, urticaria por calor, angioedema vibratorio,

urticaria colinérgica, urticaria de contacto, urticaria acuagénica.

6. Tratamiento. 6.1. En todos los pacientes con urticaria, aguda y crónica, se recomiendan medidas

generales orientadas a evitar los posibles desencadenantes o agravantes inespecíficos

como el calor, el estrés, el alcohol y algunos fármacos como el ácido acetilsalicílico, los

aine, los ieca (especialmente si se manifiesta como angioedema con o sin habones) o la

codeína. Pueden utilizarse lociones refrescantes antipruriginosas como calamina o mentol

al 1% en crema acuosa.

6.2. En caso de urticaria con o sin angioedema, que represente un riesgo potencial para la vida del paciente, éste debe ser derivado a la UGC de Urgencias/Emergencias para

asegurar su monitorización y atención terapéutica inmediata.

6.3. En cualquier otro caso, se establecerá tratamiento de:

6.3.1. Primera línea: anti H1 de segunda generación a dosis aprobadas en ficha técnica NE. El tratamiento será diario, de forma continuada, durante, al menos, 2

semanas. Los anti H1 de segunda generación no atraviesan la barrera hematoencefálica

por lo que no ocasionan efectos sedantes ni efectos secundarios anticolinérgicos. No

obstante, se deberá informar a los pacientes y cuidadores/as sobre la posibilidad de

efectos adversos gastrointestinales, sequedad de boca, somnolencia, cefalea, aumento del apetito, mareo, cansancio, rinitis, faringitis INF PCS.

6.3.2. Tratamiento de segunda línea: anti H1 de segunda generación con escalada de dosis hasta llegar a 2 a 4 veces las dosis aprobadas en ficha técnica NE. El

tratamiento será diario, de forma continuada, durante, al menos, 4 semanas. 6.3.3. Tratamiento de tercera línea: montelukast, ciclosporina NE u omalizumab NE

según posología:

El montelukast, antagonista del receptor de leucotrienos, se ha utilizado

en el tratamiento del asma y en la urticaria a dosis habitual de 5-10mg/d.

Existe muy poca evidencia de su eficacia en monoterapia. Pueden

asociarse a antihistamínicos H1 en urticarias de difícil control, aunque su

respuesta es poco predecible, existen estudios que sugieren que puede

ser efectivo en el tratamiento de la urticaria autoinmune, la urticaria por


presión retardada y en la urticaria complicada con intolerancia al ácido

acetilsalicílico o a colorantes alimentarios, pero ha mostrado menor

efectividad en urticaria crónica idiopática. Se ha utilizado para tratar la

urticaria eosinofílica (infiltrado eosinofílico en la biopsia cutánea). Se

informará a los pacientes y cuidadores/as de la posibilidad de manifestar efectos adversos como cefalea y dolor abdominal INF PCS.

La ciclosporina, inmunosupresor inhibidor de la calcineurina, se emplea en

el tratamiento de la urticaria crónica a dosis de 3-5mg/kg/d durante ciclos

de al menos 2 meses. Una vez alcanzada la respuesta terapéutica óptima

se recomienda usar la dosis mínima efectiva para mantener la remisión.

No obstante las dosis y la duración óptima del tratamiento no han sido

definidas y no existen criterios predictivos de respuesta. se evitará el

tratamiento con ciclosporina en pacientes que presenten alguna de las

siguientes contraindicaciones: insuficiencia renal, hipertensión, neoplasias, infecciones, inmunodeficiencia PCS. Se ha observado respuesta en

pacientes con urticaria crónica espontánea (sin evidencia de

autoanticuerpos funcionales -ASST negativa-), aunque no está tan bien

documentado en la literatura y los efectos del tratamiento son menos

predecibles que en pacientes con urticaria crónica autoinmune. se

informará al pacientes sobre la posibilidad de los siguientes efectos tóxicos

relevantes: insuficiencia renal, hipertensión, inmunosupresión, insuficiencia

hepática, anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, hiperlipemia, hiperplasia

gingival, tremor, hipertricosis, parestesias, hiperpotasemia, hipomagnesemia INF PCS. Se revisarán e informará al paciente y

cuidadores/ as sobre las posibles interacciones de la ciclosporina con

medicamentos de uso habitual INF PCS.

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que

se une específicamente al dominio C3 de la cadena pesada de IgE,

disminuyendo los niveles de IgE libre circulante y la densidad de

receptores de IgE en basófilos y mastocitos cutáneos. Omalizumab se

emplea a dosis de 150-300mg/4 semanas por vía subcutánea. Se

informará a los pacientes y cuidadores/as sobre la posibilidad de

desarrollar los siguientes acontecimientos adversos frecuentes: reacción

en el lugar de inyección, fotosensibilidad, rash, prurito, cefalea, pirexia,


dolor abdominal, faringitis INF PCS.

6.4. El uso de corticoides sistémicos deberá restringirse al control de brotes puntuales y

en pautas no superiores a 10 días.

6.5. En caso de no respuesta a las opciones anteriores, se deberá individualizar el

tratamiento (otras alternativas terapéuticas: fototerapia, metotrexato, micofenolato mofetil,

ciclofosfamida, dapsona, inmunoglobulina iv, anti-TNF, plasmaféresis, azatioprina),

teniendo en cuenta que no existen suficientes pruebas de calidad sobre otras opciones de

tratamiento y que el paciente debe ser informado de ello, firmando el consentimiento

informado correspondiente y, cuando corresponda, solicitar a la Comisión de Farmacia la

autorización fuera de ficha técnica si no está incluido en la lista de tratamientos ya

aprobados para ese uso en el hospital.

7. Documental e información. 7.1 Registro en la historia clínica de la anamnesis, exploración, exploraciones

complementarias, juicio clínico y plan terapéutico.

7.2 Ante la sospecha de urticaria se informará de forma clara y precisa al paciente y a la

familia, dejando constancia documental en la historia de salud INF.

7.3 Se realizará, si procede la derivación, un informe completo para la remisión del/la

paciente a la UGC de Alergia garantizando la transmisión de información entre

profesionales de diferentes ámbitos de atención AP-AH y asegurando la continuidad asistencial PCS.


ANEXO 1. Urticaria Activity Score (UAS) para evaluar la severidad de la urticaria durante

una semana (UAS7).

Puntuación Número habones en 24h (HSS)

Puntuación Puntuación de severidad del pico (ISS)

0 Ninguno 0 Ninguno 1 Leve (<20 habones) 1 Leve (no es un problema) 2 Moderado (20-50 habones) 2 Moderado (es un problema que no

interfiere con las actividades diarias o el sueño)

3 Severo (>50 habones) 3 Intenso (interfiere con las actividades diarias o el sueño)

UAS=HSS+ISS El valor de UAS está entre 0-6

-El valor de UAS7, que resulta de sumar el valor de UAS 7 días seguidos, estará entre 0-

42.

-El grado de control de la urticaria con el tratamiento se establece de forma

semicuantitativa en base al valor de UAS7 obtenido en las consultas de seguimiento:

UAS7 Grado de control 0 Asintomático 1-6 Clínica leve 7-15 Bien controlado 16-27 Moderadamente controlado 28-42 Mal controlado


ANEXO 2. Dermatology Life Quality Index (DLQI) para evaluar la calidad de vida en

pacientes con afectación dermatológica.

HORA DE INICIO del cuestionario Puntuación

1. Durante los últimos siete días, ¿ha tenido, picor, dolor o escozor en su piel? Muchísimo Mucho Un poco No, en absoluto

2. Durante los últimos siete días, ¿ha sentido vergüenza o se ha sentido cohibido/a a causa de sus problemas de piel?

Muchísimo Mucho Un poco No, en absoluto

3. Durante los últimos siete días, ¿sus problemas de piel le han interferido en ir de compras o cuidarse de la casa o la terraza?


4. Durante los últimos siete días, ¿sus problemas de piel han influido en la ropa que usted se ha puesto?


5. Durante los últimos siete días, ¿sus problemas de piel han afectado alguna actividad social o de tiempo libre?


6. Durante los últimos siete días, ¿le ha sido difícil practicar algún deporte a causa de sus problemas de piel?


7. Durante los últimos siete días, ¿sus problemas de piel le han impedido trabajar o estudiar?


-Si la respuesta es «No», durante los últimos siete días, ¿su piel le ha causado algún problema en el trabajo o en los estudios?


8. Durante los últimos siete días, ¿sus problemas de piel le han causado problemas con su pareja o con algún amigo/a íntimo/ao familiar?


9. Durante los últimos siete días, ¿sus problemas de piel han dificultado su vida sexual?


10. Durante los últimos siete días, ¿el tratamiento de su piel ha sido un problema para usted, por ejemplo porque ha ensuciado el hogar o le ha quitado tiempo?


ANEXO 3. Fármacos utilizados en urticaria.

Indicación Grupo farmacológico Principio activo/dosis (adultos) Nivel de evidencia

Indicaciones

Primera línea (primeras 2 semanas)

Antihistamínicos H1 de segunda generación a dosis autorizada

Loratadina 10mg/24h PO Desloratadina 5mg/24h PO Cetirizina 10mg/24h PO Terfenadina 60mg/12h, 120mg/24h PO Levocetirizina 5mg/24h

Alto Urticaria aguda Urticaria crónica

Segunda línea (de la 3ª a 6ª semana)

Antihistamínicos H1 de segunda generación con escalado de dosis hasta x2 ó x4 veces la autorizada

Loratadina 10mg/8-12h PO Desloratadina 5mg/6-8h PO Cetirizina 10mg/6-8h PO

Urticaria aguda Urticaria crónica

Tercera línea (a partir de la 6ª semana: Urticaria crónica refractaria a antihistamínicos)

Montelukast 10mg/24h PO Alto Urticaria crónica refractaria

Inhibidores de la calcineurina Inmunosupresores

Ciclosporina 3-5 mg.kg-1 Moderado Urticaria crónica refractaria

AcMo anti-IgE Omalizumab 150mg, 2 viales sc. cada 4 semanas (administración en Hospital de Día)

Alto Urticaria crónica refractaria

Exacerbaciones moderadas Corticosteroides orales durante 3-7 días

Equivalentes de prednisona 0,5-1mg/kg/d Bajo Urticaria aguda Urticaria crónica

Exacerbaciones graves Adrenalina sol. iny. 0,15 mg/0,3 ml Alto Anafilaxia Angioedema Concentrado con inhibidor de

C1 Concentrado con inhibidor de C1 500UI/vial Bajo Angioedema hereditario

Angioedema por IECAs C1INH recombinante 50U/kg de peso corporal mediante inyección

IV Bajo Angioedema hereditario

Angioedema por IECAs Bloqueantes directos de

bradiquinina Icatibant 30mg (3mL), 1mg sc. x 3/brote Bajo Angioedema hereditario

Angioedema por IECAs Bloqueantes directos de

bradiquinina Ecallantide 30mg (3mL), 1mg sc. x 3/brote en 24h

Bajo Angioedema hereditario Angioedema por IECAs

Acido tranexámico 500mg PO No recomend

Angioedema hereditario Angioedema por IECAs


Indicaciones

ado Antihistamínicos H1 de

primera generación Hidroxizina 25mg/24h PO Clorfeniramina tabletas 4mg/4-6h PO Difenhidramina 25-50mg/6-8h PO

Bajo

No recomendados en niños o ancianos

Antihistamínicos H2 Ranitidina 150mg/12h Bajo Es posible su uso por especialistas limitado a urticaria refractaria a antihistamínicos en determinados pacientes

Anti-TNF Etanercept Adalimumab Infliximab

Bajo

Anti-IL-1 Anakinra (anti IL-1α and IL-1β) 100mg/24h sc Canakinumab (anti IL-1β) 150 mg/mes sc.

Bajo Schnitzler Syndrome Muckle-Wells syndrome

Sulfonas Dapsona 50mg/24h PO Bajo Urticaria retardada por presión Anticolinérgico Escopolamina ungüentos Bajo Urticaria colinérgica Anticolinérgico Toxina botulínica sc. Bajo Urticaria colinérgica Esteroides Anabólicos Danazol 50mg, 100mg y 200mg PO Bajo Urticaria colinérgica Antiinflamatorios Hidroxicloroquina 200mg/12h PO Urticaria retardada por presión Esteroides Anabólicos Estanozolol 2mg PO e IM 50mg/1mL Bajo Angioedema Hormonas peptídicas

Análogo de α-MSH Melanotan Bajo Urticaria solar

Sulfonamidas (derivado mesalazina)

Sulfasalazina 500mg/24h PO escalando 500mg/semana hasta 3000mg/24h

Bajo Urticaria retardada por presión

Inhibidores de la calcineurina Inmunosupresores

Tacrolimus, Sirolimus Bajo

Otros inmunosupresores Micofenolato 1gr/12h PO Metotrexate 5-25mg/semana PO Ciclofosfamida 500mg/2 semanas IV escalando 100mg/2 semanas hasta 1500mg/mes

Bajo

Antiinflamatorio Colchicina 1mg/12-24h PO Bajo


Indicaciones

hipouricemiante Anticoagulante Acenocumarol Bajo Urticaria retardada por presión Antidepresivo tricíclico Doxepina 25mg/12-24h PO Bajo Antimetabolitos Metotrexate 5-20mg/semana

Micofenolato Bajo Urticaria retardada por presión

Urticaria refractaria crónica

Protocolo Asistencial Urticaria. UGC de Dermatología. HURS

ANEXO 4. Estrategias terapéuticas utilizadas en urticaria física.

Indicación medidas Eficacia/recomendación medias Eficacia/recomendación bajas Dermografismo sintomático Evitar frotarse o arrascarse

Utilizar ropa ligera Hidratación de la piel

Anti histaminicos H1 segunda generación Ciclosporina a dosis bajas (<3mg/kg/d) Omalizumab

Corticosteroides Fototerapia Montelukast

Urticaria adquirida al frío Evitar ingerir comidas o bebidas frías Evitar exposición al viento frío

Anti histaminicos H1 segunda generación Anakinra Antihistaminicos H2 Ciclosporina Etanercept Montelukast Omalizumab

Urticaria colinérgica Precaución con el ejercicio intenso, el baño o la actividad sexual

Anti histaminicos H1 segunda generación Bloqueantes β2 adrenérgicos Danazol Escopolamina Omalizumab Toxina botulínica

Urticaria solar Fotoprotección de alto grado (cremas y ropa)

Combinanción de anti histaminicos H1 segunda generación + desensibilización con UVA

Análogo de α-MSH Ciclosporina Corticosteroides sistémicos Corticosteroides tópicos Hidroxicloroquina IGIV Montelukast Omalizumab

Urticaria retardada por presión Evitar ropa ajustada Evitar cargar con peso Evitar calzado ajustado

Combinación de anti histaminicos H1 segunda generación + montelukast Corticosteroides a altas dosis Metotrexate

Acenocumarol Anti histaminicos H1 segunda generación Dapsona Etanercept Hidroxicloroquina IGIV Montelukast Sulfasalazina


ANEXO 5. Manejo de la urticaria en poblaciones especiales.

Población Clínica Etiología Diagnóstico Tratamiento Urticaria en edad pediátrica Es más frecuente la forma

aguda de urticaria que en el adulto Es menos frecuente la aparición de angioedema Tardan menos en remitir

En las formas agudas la frecuencia de infecciones como desencadenante es mucho más frecuente que en adultos La etiología de las formas crónicas es similar al adulto

Es importante realizar despistaje de: -artritis crónica juvenil -síndromes autoinflamatorios hereditarios

No se deben usar antihistamínicos H1 de primera generación Es necesario ajustar por peso la escalada de dosis en segunda línea, utilizando sólo aquellos que han demostrado eficacia y seguridad en edad pediátrica (cetirizina, loratadina, desloratadina y levocetirizina) No existen estudios en edad pediátrica realizados con ciclosporina para el tratamiento de urticaria crónica Existen pocos estudios en edad pediátrica realizados con montelukast y omalizumab para el tratamiento de urticaria crónica

Urticaria en ancianos (>65 años)

Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias En esta población existe más comorbilidad y posibilidad de interacciones farmacológicas Evaluar función hepática y renal, ya que la mayoría de antihistamínicos requieren ajuste de dosis en base a dichas funciones (loratadina y desloratadina: hepática; loratadina: renal) Comprobar si el paciente toma AAS, AINEs y/o IECAs


Población Clínica Etiología Diagnóstico Tratamiento Urticaria en gestantes El embarazo puede mejorar o

empeorar una urticaria previa Sin diferencias Es importante realizar

diagnóstico diferencial con los cuadros urticariformes que debutan durante el embarazo

Urticaria en mujeres que mantienen las lactancia

Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias No se deben usar antihistamínicos H1 de primera generación No se deben usar corticosteroides ni ciclosporina Se podría usar montelukast Es posible usar antihistamínicos H1 de segunda generación Existe poca información sobre la seguridad de omalizumab durante el embarazo


ANEXO 6. Manejo de la urticaria en situaciones especiales.

Situación Clínica Etiología Diagnóstico Tratamiento Urticaria por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Habones y/o angioedema 0,5-6 horas después de la ingesta de AINEs

Inhibidores de COX-1, como ácido acetil salicíico (AAS) y otros AINES

Antecedentes de toma de AINEs Puede pasar inadvertida la toma sin prescipción médica para el control de cefalea tensional, dismenorrea o dolor mecánico articular

Suspender AAS y otros AINEs, pudiendo valorar el uso de paracetamol, clopidogrel o inhibidores de COX-2 (celecoxib, rolecoxib) El resto de manejo terapéutico no difiere del estándar

Angioedema por Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs)

Angioedema sin habones Representa el 30% de los angioedemas que se presenta en Urgencias/Emergencias Representa el 30% de los angioedemas que se presenta en Urgencias/Emergencias

IECAs (captopril, enalapril, ramipril)

Antecedentes de toma de IECAs Precisa diagnóstico diferencial con el angioedema hereditario y el adquirido de causa autoinmune Si no queda clara la toma de IECAs: 1: cribado con niveles de C4 y C1-inh 2: si son bajos, pedir niveles de C1q (bajos: angioedema hereditario; normales: angioedema adquirido)

Suspender IECAs, pudiendo valorar el uso de bloqueantes de receptores de ARA-II (losartán, telmisartán) En angioedema se pueden usar concentrado con inhibidor de C1, C1inh recombinante o bloqueantes directos de bradiquinina como icatibant y ecallantide


ANEXO 7. Recorrido del usuario/paciente con urticaria a través de los diferentes ámbitos

asistenciales.


ANEXO 8. Algoritmo terapéutico de la urticaria.


BIBLIOGRAFÍA

1. Torres A, Moreno D, Ignacio E, Reyes V et al. Cartera de Servicios de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Propuesta para el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sociedad Española de Calidad Asistencial. Sevilla, 2015.

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3. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, Church MK, et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014;69:868–87.

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