UCI

Errores de Medicación en las Unidades de Cuidados

Intensivos

Alba Riera Badia

X Curso Internacional de Enfermería Intensiva Cusco. Setiembre 2012

Enfermera Supervisora UCIHospital Universitari Vall d’Hebron

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SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

Ms. Grant. Mujer 68 años Cirugía Cardíaca “by-pass”

coronario Complicaciones

● Neumonia asociada a ventilación mecánica

● Ictus isquémico● Hemorragia digestiva alta● Necrosis tubular renal

hemodialisis

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SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

“La paciente manifestó estar confortable y empieza a sentirse bien. Tiene un aspecto magnífico durante la visita médica”

8:15 horas: inconsciente, movimientos de extremidades y cabeza incontrolables

Labetalol TAS >200 mmHg

Equipo UCI: diagnostica convulsiones● Sedación: lorazepam + midazolam● Intubación orotraqueal● Laboratorio (analítica i GSA)● TC craneal

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SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

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SUCESO INESPERADO EN UN PACIENTE CRÍTICO

GLUCOSA INDETECTABLE ( más de 30 min después)

Lavado de la línea arterial por

oclusión a les 7:45 a.m. con

INSULINA (100 - 200 UI), en

lugar de HEPARINA

Bates DW. Unexpected Hypoglycemia in a Critically Ill Patient: Ann Intern Med 2002;137:110-116

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“El ejercicio de la medicina en

el pasado solía ser simple,

poco efectivo y relativamente

seguro; en la actualidad se ha

transformado en algo complejo,

efectivo pero potencialmente

peligroso”

Chantler. Lancet 1999; 353: 1178-81

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ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

• Las intervenciones de atención de la salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente pero tambien le pueden causar daño

• La atención sanitaria es una combinación compleja de procesos, tecnologias e interacciones humanas.

• Así mismo, tambien comportan un riesgo inevitable que sucedan efectos adversos, que efectivamente suceden con demasiada frecuencia

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COMPARATIVA CON OTRAS CAUSAS DE MORTALIDAD

UCI

Eventos adversos

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CONCEPTO DE EVENTO ADVERSO

Su trascendencia puede expresarse en forma de :

• Incremento de consumo de recursos• Prolongación de la estancia hospitalaria• Incapacidad• Lesión• Muerte

Acontecimientos relacionados con la atención que recibe el paciente, que tiene o puede tener consecuencias negativas

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CONCEPTO DE ERROR DE MEDICACIÓN

Eventos que pueden evitarse,

causados por la utilización inadecuada

de un medicamento, que producen o

pueden producir una lesión al paciente

y, como consecuencia, aumentan los

requerimientos de asistencia sanitaria

y alargan la estancia hospitalaria,

pudiendo llegar, en los casos más

extremos a contribuir a la muerte del

paciente

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TERMINOLOGIA

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UCI

Las UCIs son consideradas áreas de alto riesgo debido a múltiples factores entre los que podemos encontrar:

• Complejidad de los tractamientos administrados• Gravedad de los pacientes: disminución de la resistencia natural ante el error• Utilización de la vía IV preferentemente• Elevada carga de trabajo• Utilización de medicamentos “de riesgo”: vasopresores, opiaceos, insulina, citostáticos, heparina…

Todo ello comporta una mayor repercusión clínica de los errores

LAS UCIs: UNIDADES DE ALTO RIESGO

UCI

Tratamientos largos y complejos Tratamientos cambiantes Dosis poco habituales Gran número de medicaciones Situaciones de emergencia Ordenes verbales frecuentes Cansancio y falta de atención Falta de protocolos Personal insuficiente o poco preparado Variabilidad personal Etc...

¿ERRORES EN UCI?

UCI

PRESENTACIONES SIMILARES

ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO

UCI

CAMBIOS DE PRESENTACIÓN

ERRORES POR ALMACENAMIENTO INCORRECTO

UCI

ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA

PRESENTACIONES SIMILARES

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ERRORES POR DISPENSACIÓN INCORRECTA

MULTIPLICIDAD DE PRESENTACIONES

UCI

¡¡¡ORDENES VERBALES!!!

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

SITUACIONES DE EMERGENCIA

UCI

PRESCRIPCIONES DUPLICADAS

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

UCI

PRESCRIPCIÓN CON DOSIS NO ESPECIFICADA

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

UCI

APROVECHAMIENTO DE TRATAMIENTOS

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

UCI

DIFICULTAD DE LECTURA

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

DEFICIENTE PRESCRIPCIÓN

UCI

FALTA DE DATOS

ERRORES POR PRESCRIPCIÓN INCORRECTA

PRESCRIPCIÓN ERRÓNEA

UCI

MALA ROTULACIÓN E INADECUADA UTILIZACIÓN UNIDOSIS

ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA

FALTA DE IDENTIFICACIÓN FÁRMACO

UCI

CONFUSIONES GENÉRICO - COMERCIAL

ERRORES POR PREPARACIÓN INCORRECTA

MALA DISPOSICIÓN JERINGA

UCI

UNA DE LAS CLAVES DE LA CULTURA DE SEGURIDAD ES APRENDER DE LOS

ERRORES

UCI

UCI

INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION EN UCI

● Global• 3,3% Calabrese.Intensive Care Medicine. 2001• 44% Van den Bemt. Critical Care Med. 2002

● Prescripción• 15%: Ridley. Anaesthesia 2004• Reducción 6,7% a 4,8% Sistema de prescripción

electrónica. Shulman. Critical Care 2005

• Perfusión continua• 71 pacientes perfusión EV continua• Tasa de error del 10,6% Herout. Crit Care Med 2004

UCI

CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

Rothschild et al. The critical Care Safety Study: The indicence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med. 2005

Errores médicos 61% errores de medicación Más frecuente dosis errónea Fármacos cardiovasculares, anticoagulantes y

antiinfecciosos

Tissot et al. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit Intensive Care Med 1999

Velocidad de infusión errónea Error de dosis Tiempo de administración incorrecto Omisión de dosis Incompatibilidades fisico-químicas

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INCIDÉNCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: ESTUDIO SYREC 2007

1,22 incidentes por cada paciente ingresado

25% relacionados con la medicación

15% relacionados con los aparatos

15% relacionados con los cuidados

10% relacionados con accesos vasculares y sondas

10% relacionados con la vía aérea y la ventilación

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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION

Medication-related patient safetay incidents in critical care: a review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Thomas et al. Anaesthesia.63(7):726-33. Jul 2008

Agosto 2006- Febrero 2007. UCI. Unidades de alta dependencia 12084 incidentes / 151 organizaciones 2428 incidentes de medicación / 335 fármacos distintos

Morfina 207 Gentamicina 190 Noradrenalina 113

Asociados a daño al paciente Noradrenalina 55 Insulina 48

61% durante la administración / 26% durante la prescripción 5% de los errores en el momento de traslado del quirófano a la unidad de recepción. Comunicación.

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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION

Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1458-1464

En 52 de los 124 pacientes se encontró un total de 66 EM evaluándose 194 medicamentos en los horarios estudiados.

33% de estos pacientes experimentaron más de un EM.

En 34% de los medicamentos evaluados ocurrió al menos un EM durante el curso de su utilización.

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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION

Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1458-1464

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INCIDENCIA DE LOS ERRORES DE MEDICACION

Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Salazar N et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1458-1464

UCI

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

Promover “cultura de seguridad”● Sistemas de notificación voluntaria● Programas de calidad con estudios

periódicos de la prevalencia de EM

Fármacos de alto riesgo (Anticoagulantes, narcóticos, insulina, sedantes, vasopresores,….)● Aumentar la seguridad de su uso. Doble revisión● Implicación de todos los procesos: prescripción,

dispensación, administración, monitorización

UCI

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. PRESCRIPCIÓN

Prescripción electrónica

Programas de prescripción asistida

Validación farmacéutica

Guías i protocolos basados en la evidencia

Estandarización la prescripción (patologías, perfusiones, etc.)

UCI

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. DISPENSACIÓN

Sistema de distribución en unidosis (o similar)

Dispositivos automáticos de dispensación de la medicación

Farmacias satélites

UCI

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. ADMINISTRACIÓN

Protocolos de preparación y administración de fármacos

5 correctos: Paciente correcto, hora correcta, medicamento

correcto, dosis correcta, vía de administración correcta

Soluciones concentradas de electrolitos: control de

almacenaje y distribución

Codificación barras

Perfusiones EV “doble revisor”

Incorporación farmacéutico

UCI

PREVENCIÓN DE LOS ERRORES. MONITORIZACIÓN

Establecer protocolos de valoración para evitar infra o sobre-sedación

Establecer protocolos de control estricto de glucemia en les perfusiones de insulina EV

Monitorización del efecto del tratamiento anticoagulante

Establecer protocolos de actuación en caso de emergencia

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Primum Non Nocere