TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES EN EL SIDA

ENFERMEDADES BACTERIANAS

Tuberculosis causada por Mycobacterium Tuberculosis

Dosis del Fármaco TiempoTuberculosis por Mycobacterium (profilaxis)

Isoniazida, 300 mg diarios Un año

Tuberculosis por Mycobacterium (tratamiento)

Rifampicina, 600 mg una vez al día

6 meses

Isoniazida, 300 mg una vez al día

6 meses

Pirazinamida, 2 g una vez al día

2 meses

Actualización técnica del ONUSIDA, Marzo de 1999.

En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivación de una infección TB previa o por una infección TB primaria.

En las personas infectadas por el VIH la TB presenta características clínicas atípicas con predominio de sus formas extra pulmonares.

En las personas infectadas por el VIH existe un bajo nivel de cumplimentación del tratamiento lo que favorece la aparición de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas.

Fármacos de primera línea: presentan el mejor índice eficacia/riesgo. Se deben emplear inicialmente:

- Isoniacida- Rifampicina- Estreptomicina- Etambutol- Pirazinamida

Fármacos de segunda línea, secundarios o menores: Su índice de eficacia/riesgo es menor. Sin embargo se pueden usar cuando la toxicidad de los anteriores impide su uso o cuando los tratamientos fracasan por la aparición de resistencias:

- Kanamicina- Acido para-amino-salicílico (PAS)- Etionamida- Capreomicina

El objetivo de la terapia antituberculosa es doble: Por un lado, eliminar rápidamente los bacilos previniendo las recaídas en los enfermos y, profilácticamente, prevenir la infección en los sujetos en contacto con pacientes enfermos.

ISONIACIDA

Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de ácidos micólicos necesarios para estructurar la membrana de las micobacterias. Si el tiempo de contacto es suficiente se produce una inhibición irreversible.

Espectro: es específica de las micobacterias. La CMI para M. tuberculosis es muy baja: 0.025-0.5 g/ml.

Resistencias: las resistencias primarias son bajas, 2-5%, pero si el tratamiento es único o insuficiente puede incrementarse hasta 15-20% por selección de cepas resistentes.Las bacterias se hacen resistentes al desarrollar una incapacidad para incorporar isoniacida al interior celular.

Farmacocinética:- Buena absorción, biodisponibilidad del 90%, Tmax 1-2 h.- Poca unión a proteínas y buena penetración tisular. Atraviesa barrera hematoencefálica, donde alcanza un 20% de la concentración en plasma.- Se metaboliza en hígado por acetilación sujeta a heterogeneidad genética. Así, la t1/2 en metabolizadores rápidos es de unos 80 minutos, mientras en acetiladores lentos asciende a 3 h. Esta diferencia no parece tener relevancia clínica en cuanto a la eficacia del tratamiento.

Toxicidad:- Puede aparecer hepatotoxicidad, manifestada por elevación de las transaminasas hasta en un 10% de los pacientes, aunque suele descender espontáneamente. Sólo ocasionalmente hay que suspender el tratamiento. La aparición de hepatitis aumenta con la edad del paciente, en los alcohólicos, metabolizadores lentos y si se asocia conrifampicina o pirazinamida.- Frecuentemente se asocia con neurotoxicidad por deplección de piridoxina, por lo que suele asociarse al tratamiento con isoniazida la administración de fosfato de piridoxal.Se manifiesta por neuritis periférica, neuritis óptica, ataxia, mareo, convulsiones o manifestaciones psicóticas.- Ocasionalmente, aparecen erupciones cutáneas, fiebre, alteraciones hematológicas, vasculitis, síndromes artríticos y síndromes lupus-like.- Interactúa con fenitoína inhibiendo su metabolismo

RIFAMPICINA

Mecanismo de acción: inhibe la acción de la ARN-polimerasa suprimiendo la formación de las cadenas de ARN.

Espectro: la rifampicina es un antibiótico de amplio espectro que actúa sobre todas las micobacterias, algunos gram positivos (Staph.aureus, N. meningitidis, etc.) gram negativos (pseudomonas, H. influenzae, E. Coli, etc.) y legionella.

Resistencias: Se desarrollan con rapidez si se administra sola. Se debe a una modificación de la ARN polimerasa.

Farmacocinética:- Se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad del 80%. En presencia de comida disminuye la absorción.- Se distribuye por todo el organismo y pasa barrera hematoencefálica en presencia de inflamación (50% de la concentración sérica).- Se elimina por desacetilación hepática y excreción biliar. Su metabolismo es autoinducible en pocas semanas.- Vida media de 2-5 horas, para una vez inducida pasar a 2 h.

Toxicidad:- Inicialmente produce molestias digestivas, calambres musculares, etc.- En las primeras semanas a veces aparecen una ictericia colostática reversible que a veces se acompaña de elevación de transaminasas.- A veces ocasiona síntomas neurológicos: fatiga, somnolencia, cefalea, mareo, etc.- Rara vez origina un "síndrome pseudogripal" de tipo inmunológico que se manifiesta por disnea, sibilancias y manifestaciones hematológicas.- Tiñe orina, bilis, saliva, sudor, semen y lágrimas de color anarajando.

Interacciones: es un inductor metabólico que disminuye el efecto de contraceptivos orales, anticoagulantes, hipoglucemiantes orales, esteroides, etc.

ETAMBUTOL

Mecanismo de acción: se desconoce, parece inhibir la síntesis de ARN. Es bacteriostático.

Espectro: micobacterias en fase de crecimiento.

Resistencias: se producen muy lentamente.

Farmacocinética:- Buena absorción oral. Biodisponibilidad del 80%- No se metaboliza. Se elimina por filtración y secreción renal. Su t1/2 es de 3-4 horas.

Toxicidad- Hiperuricemia.- Por hipersensibilidad puede producir fiebre, artralgias, prurito, y manifestaciones neurológicas como mareo, desorientación y alucinaciones.

- A dosis altas produce neuritis retrobulbar con disminución de la agudeza visual, de carácter reversible.

ESTREPTOMICINA

In vivo es bacteriostático para el M. tuberculosis, actuando sobre bacilos intracelulares. Se utiliza siempre en asociación con otros fármacos. Tiene resistencia cruzada con isoniacida.

PIRAZINAMIDA

Mecanismo de acción desconocido.Actúa frente a micobacterias intracelulares, donde su acción en medio ácido es tuberculicida.Utilizada como fármaco único desarrolla resistencias rápidamenteSe absorbe y distribuye bien. Se metaboliza en el hígado y se excreta por riñón. Su t1/2 es de 10-16 horas.Toxicidad: puede producir hepatotoxidad en tratamientos prolongados o en asociación con isoniacida. Suele producir hiperuricemia (54%).

FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA

PAS. Acido paraminosalicílico: Es un derivado del ácido salicílico que actúa inhibiendo la síntesis de faalatos. Es bacteriostático frente a M. tuberculosis. Su ventaja radica en que permite retrasar la aparición de resistencias. Frecuentemente se asocia con manifestaciones adversas digestivas o de hipersensibilidad.

Etionamida: Es bacteriostático frente a M. tuberculosis. Produce frecuentemente molestias digestivas y neurológicas

Cicloserina: Es bacteriostático, actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana.También produce manifestaciones adversas neurológicas.

Capreomicina: Se usa sólo en cepas resistentes y produce nefro- y ototoxicidad

Infección por Mycobacterium Avium Intracelulare (MAI)

Dosis del Fármaco TiempoEnfermedad por el complejo Mycobacterium avium (profilaxis)

Azitromicina, 1,25 g una vez por semana

Prolongada

Claritromicina, 500 mg dos veces al día

Prolongada

Rifabutina, 300 mg una vez al día

Prolongada

Enfermedad por el complejo Mycobacterium avium (tratamiento)

Claritromicina, 500 mg dos veces al día

Prolongada

+ etambutol, 15 mg/kg una vez al día

Prolongada

+/- rifabutina, 450 mg una vez al día

Prolongada

Actualización técnica del ONUSIDA, Marzo de 1999.

Afecta fundamentalmente a pacientes VIH (+) con CD4< 100m/m3. El cuadro diagnóstico se caracteriza por fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y anemia.El tratamiento preventivo reduce en un 50% la incidencia de bacteriemia en pacientes VIH (+) y mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. Tanto el tratamiento preventivo como el curativo deben mantenerse durante toda la vida. Los fármacos utilizados son la rifabutina, etambutol, azitromicina, claritromicina y ciprofloxacino.

Rifabutina. La rifabutina es un derivado de la rifamicina S, con un mecanismo de acción similar a la rifampicina. Es activo frente a Mycobacterium avium yMycobacterium tuberculosis y presenta resistencia cruzada con rifampicina. Las reacciones adversas más frecuentes son las erupciones cutáneas, alteraciones gastrointestinales, neutropenia, trombocitopenia, uveítis y artralgias. Las interacciones que presenta rifabutina son también similares a la rifampicina. Rifabutina es el fármaco de elección para la profilaxis de la enfermedad por MAI (300mg/día).

Macrólidos. Los antibióticos macrólidos claritromicina y azitromicina son activos frente al MAI y están indicados como primer fármaco en su tratamiento en asociación. Se utilizan dosis altas (500 mg x 2/día y 500 mg/día respectivamente).Las pautas de tratamiento de la infección por MAI deben incluir al menos 2 fármacos.Las combinaciones recomendadas deberían contener azitromicina o claritromicina. El segundo, y en ocasiones tercer fármaco, en la asociación puede ser la clofazimina, ciprofloxacino, rifabutina o rifampicina. Isoniazida y pirazinamida no son eficaces.

Neumonía Bacteriana

Dado que Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son gérmenes comunes no hay ninguna manera eficaz de reducir la exposición a estas bacterias.Una vez diagnosticada la infección por VIH, como prevención de la enfermedad respiratoria por neumococo los adultos con un recuento de células CD4 mayor de 200/mm3 y en caso de no haber recibido esta vacuna en los 5 años anteriores, deberían ser protegidos con una sola dosis de la vacuna 23valente

de polisacáridos del neumococo . La vacuna también puede ser ofrecida a pacientes con CD4 menores de 200, pero en este caso la respuesta de anticuerpos, y por lo tanto la eficacia clínica de la vacuna, pueden estar disminuidas.

Aunque se desconoce la duración de la protección, puede considerarse la revacunación periódica (se recomienda un intervalo de 5 años en personas no infectadas con el VIH). Además, debe considerarse una segunda vacunación cuando la primera inmunización tuvo lugar con un recuento de CD4 <200 células/mm3 y el recuento ha aumentado hasta más de 200 células/mm3 a consecuencia del tratamiento antirretroviral.

Dada al reducida incidencia de infecciones de tipo B por H. influenzae, no se recomienda la vacuna frente a esta bacteria en todos los pacientes seropositivos.

El cotrimoxazol (trimetropim + sulfametoxazol) administrado diariamente reduce la frecuencia de infecciones respiratorias bacterianas; sin embargo no debe prescribirse con el único objetivo de prevenir la infección respiratoria bacteriana porque ello podría favorecer la aparición de organismos resistentes. Su administración es útil cuando se utiliza para prevenir la NPC. Lo mismo puede señalarse para macrólidos, como claritromicina o azitromicina; su uso para prevenir la infección por MAC es adecuado pero no deben emplearse como agentes para prevenir las infecciones respiratorias bacterianas. Estos medicamentos también pueden ser útiles en la prevención de las recurrencias.

Septicemia

Infección bacteriana grave del recién nacido durante el primer mes de vida, generalmente a consecuencia de rotura prematura de membranas, hemorragia o infección maternas, toxemia. Más frecuente en prematuros. El contaminante más frecuente durante la primera semana de vida es la Escherichia coli; también el estreptococo B, Klebsiella, Enterobacter, gérmenes generalmente adquiridos intrautero. De la 2ª a la 4ª semana, a más de los anteriores otros contaminantes frecuentes son: Haemophilus influenzae y Staphylococcus epidermidis.

Tratamiento de primera línea:Inicialmente se puede usar ceftriaxona (ceftazidima cuando se presume la existencia de pseudomona) más gentamicina o amikacina o gentamicina + ampicilina.Cuando se necesite cobertura sobre Gram negativos y positivos se recomienda amikacina o gentamicina + ceftriaxona o ampicilina. En infecciones por anaerobios: metronidazol

Tan pronto se disponga de datos de laboratorio sobre el agente causal y su sensibilidad, el régimen de antibióticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibióticos hasta varios días después de haber controlado

la infección. La duración usual de la terapia es de 7 a 10 días, sin embargo pueden ser necesarios períodos adicionales de tiempo.

Posología: Dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos:ampicilina neonatos < 7 días: 50 mg / kg / día, IV cada 12 horas, > 7 días 50 mg / kg / día IV cada 6 - 8 horas, > 1 mes: 50 mg / kg / día IV cada 6 horas.

gentamicina (igual puede usarse amikacina) < 7 días 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 días 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 días.

metronidazole (igual puede usarse clindamicina) < 7 días 7.5 mg / kg / día cada 24 horas, > 7 días 7.5 mg / kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg / kg cada 6 horas IV.

clindamicina < 7 días 5 mg / kg cada 12 horas, > 7 días 5 mg / kg cada 6 horas, > 28 días 7.5 mg / kg cada 6 horas.

ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) < 7 días: 50 mg / kg cada 24 horas IV o IM, > 7 días 75 mg / kg cada 24 horas, > 1 mes 50 - 75 mg / kg cada 24 horas IV.

ceftazidima < 7 días 50 mg / kg cada 12 horas, > 7 días 50 mg / kg, cada 8 horas IV.imipenem + cilastatina > 7 días 25 mg / kg cada 8-12 horas, > 28 días 15 -25 mg / kg cada 6 horas, IV.

- fluconazole < 2 semanas de edad, 3–12 mg/kg cada 72 horas, 2–4 semanas de edad, 3–12 mg/kg cada 48 horas, como una sola dosis en infusión IV, durante 60 minutos.

ENFERMEDADES FUNGICAS

Aspergilosis

El tratamiento preferido para la aspergilosis es Voriconazole (Vfend) un medicamento que se administra por vía intravenosa durante al menos una semana. Debido a las interacciones medicamentosas, Voriconazole debe ser recetado con cuidado si se usan inhibidores de la proteasa o el inhibidor no-nucleósido de la transcriptasa reversa efavirenz (que se encuentra en Sustiva, Stocrin y Atripla) para tratar el VIH.

Una alternativa a voriconazol es el medicamento intravenoso Anfotericina B liposómico (Ambisome, Amphotec o Albecet). Caspofungin (Cancidas), que también se administra por vía intravenosa, está aprobado para el tratamiento de la aspergilosis en pacientes que no responden con éxito al tratamiento con voriconazole o amphotericin B.

La aspergilosis debe ser tratada hasta que el paciente se sienta mejor y el recuento de células CD4 sea mayor que 200.

El uso de fórmulas lipidicas (AmBisome, ABCL, ABCD) se preserva para casos con daño renal o necesidad de dosis mayores al tratamiento convencional. Los triazoles también se indican de manera profilactica en los pacientes inmunodeprimidos para evitar la adquisición de estas infecciones.

Candidiasis

Así como existen tres tipos diferentes de candidiasis, también existen tres maneras diferentes de tratar la enfermedad.

Candidiasis Oral o Bucal

El método más común para tratar la candidiasis oral es usar un medicamento líquido que se hace circular dentro de la boca y luego se traga, o con una pastilla que se chupa, se disuelve en la boca y luego se traga. El tratamiento recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, siglas en inglés) como el más efectivo y tolerable es:

Fluconazole (Tabletas de Diflucan): Diflucan es una tableta que se debe tragar. Estudios han demostrado que es tan efectivo como clotrimazole y nystatin, pero es más fácil de usar y se tolera mejor. La dosis típica es de 100mg al día durante 7 a 14 días.

Los tratamientos alternativos incluyen:

Clotrimazole (Mycelex)

Nystatin (Mycostatin) Itraconazole (Sporanox liquido) Ketoconacole (Nizoral) o Itraconazole (Sporanox) en cápsulas

Otro tratamiento posible para la candidiasis oral es gentian violet (Genapax). Esta es la formula en tintura del alquitrán de hulla y se puede comprar en algunas farmacias, tiendas de alimentos saludables y otros lugares que venden tratamientos alternativos/complementarios. Gentian violet es muy sucio y puede manchar la ropa. Debe ser manipulado con cuidado. Una de las mejores formas de aplicar la tintura en las lesiones bucales, es usando un hisopo de algodón.

Candidiasis vaginal

El método más común para tratar la candidiasis vaginal es usar un medicamento en crema o insertar un supositorio que se coloca dentro de la vagina. Los tratamientos más comunes para la candidiasis vaginal se compran sin receta médica y se consiguen en muchas farmacias.

Clotrimazole Crema u ovulos vaginales. Miconazole (Monistat crema vaginal o supositorios vaginales) Terconazole (Terazol 3 y Terazol 7 cremas o supositorios) Tioconazole (Vagistat pomada) Butoconazole (Femstat crema)

Al igual que en los casos de candidiasis oral, si las infecciones vaginales no desaparecen después de usar estas cremas o supositorios; o si la infección vuelve a aparecer inmediatamente después de finalizar el tratamiento, los doctores pueden prescribir medicamentos más potentes como nystatin en líquido (Mycostatin), itraconazole en líquido (Sporanox) o fluconazole (Diflucan en tabletas). Las mujeres embarazadas no deben usar estos medicamentos orales, ya que podrían dañar al feto en desarrollo.

Otro tratamiento posible para la candidiasis vaginal es gentian violet (Genapax). Para tratar las infecciones micóticas vaginales, los tampones de gentian violet se insertan una o dos veces al día durante una a dos semanas.

Candidiasis esofágica

Debido a que la candidiasis esofágica se considera una condición interna más grave y más difícil de tratar que la candidiasis oral o vaginal, se usan medicamentos más potentes, con mayores dosis que las que se utilizan para tratar la cándida oral o vaginal. Estos medicamentos pueden causar aumentos de las enzimas hepáticas. También, pueden interactuar con otros medicamentos, como los inhibidores de la proteasa, los inhibidores no nucelósidos de la transcriptasa reversa; y ciertos antihistamínicos y sedativos.

Fluconazole (Diflucan) Este medicamento es considerado la primera línea de tratamiento para la candidiasis esofágica, ya que los niveles de fluconazole fluctúan menos que los de itraconazole o que los de ketoconazole.

Itraconazole (Sporanox): Si se usan las tabletas de itraconazole, debe combinarse junto con otro medicamento, flucytosine (Ancobon), para aumentar la efectividad.

Ketoconazole (Nizoral): Este medicamento interactúa con muchos medicamentos antirretrovirales. Puede aumentar los niveles en la sangre de: indinavir (Crixivan), saquinavir (Invirase) y amprenavir (Agenerase). Ritonavir (Norvir) puede aumentar los niveles en la sangre de ketoconazole, por lo tanto, la dosis diaria de ketoconazole no debe exceder los 200 mg.

Candidiasis grave o candidiasis resistente a los medicamentos

Algunas veces, la candidiasis puede desarrollar resistencia a los medicamentos del tipo "azole" (todos los mencionados anteriormente) o es tan grave que no se puede tratar adecuadamente usando ninguno de estos medicamentos. En consecuencia, a menudo se usa un medicamento llamado Amphotericin B (anfotericina B) Generalmente, se administra en un medio hospitalario, por vía endovenosa.

Amphotericin B puede causar efectos secundarios serios, incluyendo daño renal, reacciones alérgicas (ej.: fiebre, escalofríos, alteraciones de la presión sanguínea), daño en la médula ósea, náuseas, vómitos y dolor de cabeza. El riesgo de daño renal aumenta cuando amphotericin B se combina con cidofovir (Vistide) o ganciclovir (Cytovene), dos medicamentos que se utilizan para tratar el CMV; y con pentamidine (NebuPent), medicamento que se usa para tratar la neumonía por Pneumocystis (PCP). El riesgo de daño en la médula ósea aumenta cuando amphotericin B se toma al mismo tiempo que AZT (Retrovir), flucytosine (Ancobon), o ganciclovir.

Coccidioidomicosis

Las personas que tienen el sistema inmunológico sano y reciben un diagnóstico de coccidioidomicosis no necesariamente requerirán tratamiento, dado que por lo general, los síntomas son leves y desaparecen por sí solos. Para aquellas personas que tienen el sistema inmunológico debilitado, la coccidioidomicosis puede progresar y causar una afección respiratoria grave y en estos casos el tratamiento se considera necesario. También se requiere de tratamiento si la coccidioidomicosis se extiende más allá de los pulmones hacia otros órganos y tejidos en el cuerpo (especialmente el sistema nervioso central).

Si la infección es leve, y causa mínimos problemas pulmonares o no causa síntomas (pero positivo en una prueba de anticuerpos), se recomienda usar

fluconazole oral (Diflucan) o itraconazole (Sporanox) en dosis de 400 mg por día.

Si la infección causa problemas pulmonares moderados a graves, o la infección causa enfermedad en otra parte del cuerpo, se recomienda tratamiento con amphotericin B (Fungizome). Se administra de manera intravenosa, generalmente con hospitalización hasta que el paciente se sienta bien. Algunas veces, amphotericin B y fluconazole se toman juntos para maximizar el tratamiento.

Cuando la infección afecta al cerebro, causando meningitis, el tratamiento preferido es fluconazole, en una dosis de 400 a 800 mg por día. Si bien se prefiere usar fluconazole, también se han usado otros medicamentos con éxito, incluyendo itraconazole, voriconazole (Vfend) y posaconazole (Noxafil). En los casos en los que la meningitis no responde al tratamiento, se recomienda usar amphotericin B.

Después de que se haya completado el curso inicial de tratamiento, se continua con fluconazole o itraconazole para prevenir la recurrencia de la coccidiodomicosis. Se puede suspender el tratamiento después de que se haya usado durante 12 meses y si el recuento de CD4 ha subido y se encuentra nuevamente por encima de 250 células CD4.

Con la coccidiodomicosis no se ha reportado el llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI), en el que el tratamiento antirretroviral puede exacerbar los síntomas de una enfermedad oportunista debido a una respuesta más fuerte del sistema inmunológico.

Meningitis criptocócica

El tratamiento estándar que se recomienda para todas las formas de meningitis criptocócica incluye dos medicamentos. El primero, amphotericin B (Fungizone), se administra por vía intravenosa todos los días. El segundo flucytosine (Ancobon), se administra oralmente.

Se puede recetar amphotericin B liposomal (medicamento compuesto por pequeñas esferas microscópicas de lípidos) a pacientes que se enferman mucho cuando toman Fungizone o que desarrollan problemas renales. En el caso que se use amphotericin B liposomal, los expertos recomiendan una dosis de 4 a 6 miligramos por kilogramo de peso corporal por día.

Luego de dos semanas de tomar amphotericin B y flucytosine, se debe realizar análisis de sangre y/o punción para verificar si el Cryptococcus neoformans todavía está¡ presente. Si el resultado es positivo, se continuará con la combinación de medicamentos. Si el resultado es negativo, se interrumpe la combinación y se comienza inmediatamente con otro medicamento: fluconazole (Diflucan). Esto es necesario para prevenir la recurrencia de la meningitis criptocócica.

El tratamiento con fluconazole puede interrumpirse si el paciente notara, como respuesta al tratamiento con medicamentos para el VIH, que sus recuentos de células CD4 aumentan a niveles superiores a 200 durante al menos seis meses. Sin embargo, algunos especialistas recomiendan hacer una punción lumbar antes de suspender el tratamiento con fluconazole, para asegurarse de que no haya una infección detectable con el Cryptococcus neoformans en el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento con fluconazole se deberá volver a comenzar si los recuentos de células CD4 vuelven a disminuir por debajo de 200.

Con la meningitis criptocócica se ha reportado, hasta en un 30 por ciento de las personas diagnosticadas con dicha meningitis, el síndrome llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI), en el que el tratamiento antirretroviral puede exacerbar los síntomas de una enfermedad oportunista debido a una respuesta más fuerte del sistema inmunológico. Por este motivo algunos expertos recomiendan postergar la terapia ARV hasta que las personas hayan recibido tratamiento para la meningitis criptocócica durante 2 semanas.

Histoplasmosis

El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. En los pacientes con enfermedad moderada a grave, se administra amphotericin B liposomal (ya sea Ambisome, Abelcet o Amphotec) de manera intravenosa, todos los días, generalmente mientras el paciente está¡ hospitalizado. El tratamiento intravenoso se continúa durante al menos dos semanas o hasta que el paciente se sienta mejor.

Si el paciente tiene meningitis, generalmente se aumenta la dosis de amphotericin B liposomal y se continúa durante cuatro a seis semanas.

En pacientes con histoplasmosis menos grave, quizás solo necesite itraconazole oral (Sporanox) en una dosis de 200 mg tres veces al día durante tres días, seguido de 200 mg dos veces al día. La versión líquida de Sporanox es preferible ya que se absorbe mejor en el cuerpo y tiene menos interacciones con los alimentos.

Después de que la histoplasmosis ha sido tratada con éxito, se abandona el tratamiento con amphotericin B liposoma y se comienza o continua Sporanox. Esto es necesario para prevenir una recurrencia de la histoplasmosis. Se continúa Sporanox oral mientras las células CD4 se mantengan por debajo de 150 se puede abandonar si el recuento de CD4 permanece por encima de ese nivel durante al menos seis meses.

Con la histoplasmosis no se ha reportado el llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI).

ANTIMICOTICOS ANTORERICINA B

Anfotericina es un antibiótico y antifúngico extraído del Streptomyces nodosus,

Tiene una constitución química poliénica (heptaeno), conteniendo además una hexosamina (micosamina), grupos Ácidos (Ácido carboxílico) y básicos (amina primaria). Es insoluble en agua y en la mayoría de los disolventes orgánicos. Existen dos formas químicas la anfotericina A, sin aplicación clínica y químicamente de configuración macrólida y la anfotericina B. Su nombre se origina de las propiedades anfotéricas del producto químico.

FarmacocineticaSu absorción por vía oral es mínima, por lo que se utiliza por vía intravenosa. Por esta vía los niveles terapéuticos se mantienen durante 24 horas, siendo su eliminación renal lenta y de sólo un 5% en forma activa, encontrándose trazas de la misma hasta dos meses después de suspender el tratamiento. Su difusión al líquido cefalorraquídeo es escasa.

Mecanismo de acciónSe fija a los esteroles de la membrana de las células eucariotas, con mayor afinidad al ergosterol de los hongos, alterando la permeabilidad de la membrana con salida de iones sodio, potasio e hidrogeniones, provocando la muerte del hongo por lesión oxidativa.

Interacciones medicamentosasMedicamentos nefrotóxicos: La anfotericina B es potencialmente nefrotóxica, por lo que la asociación con otros nefrotóxicos ha de controlarse cuidadosamente.- Zidovudina: Riesgos de mielotoxicidad y nefrotoxicidad aumentados.- Ciclosporina: Se ha observado un aumento de la creatinina en el suero

de pacientes tratados con ambos fármacos.

Otros fármacos: Se han descrito interacciones de algunas sales de la amfotericina B con antineoplásicos, corticosteroides, digital y relajantes musculares.

Reacciones adversasLas reacciones adversas (RAM) más frecuentes observadas con este medicamento han sido escalofríos (15%), aumento de la creatinina (11%), pirexia (11%), náuseas (7%) e hipopotasemia (6%).

La tabla que sigue expone las RAM frecuentes

FLUCITOSINA

La flucitosina (5 fluorocitosina, abreviado como 5-FC) es un antifúngico sintético utilizado para tratar micosis sistémica y profunda, en asociación con la anfotericina B.

La droga puede penetrar en la célula fúngica a través de una permeasa (una proteína de la membrana de hongos) específica para citosina. En este punto se convierte en 5-FU (5-fluorouracilo) por un deamninasa. La flucitosina es un antimetabolito de piridina, que se incorporada en el ADN fúngico e impide la síntesis durante el proceso de replicación celular.

La 5-FC queda, como se mencionó, incorporada en el ADN del hongo, pero debido a la falta del terminal 3 ', no pueden agregarse otros nucleósidos, y la síntesis de ácidos nucleicos queda bloqueada.

Reaciones AdversasMielosupresión, erupciones, náuseas, vómito, diarrea, enterocolitis, hepatoxicidad.

AZOLES o IMIDAZOLES

- Clotrimazol- Ketoconazol

o TRIAZOLES- Fluconazol- Itraconazol- Terconazol

Antifúngicos sintéticos caracterizados por la presencia en su estructura de un anillo azólico de 5 atómos, unido a otros anillos aromáticos. De todos ellos, solo tres se pueden utilizar en micosis sistémicas (ketoconazol, fluconazol e

itraconazol). El primero en utilizarse fue el ketoconazol, pero ha sido sustituido por el fluconazol que posee una serie de ventajas relacionadas con su espectro de acción, su farmacocinética y toxicidad. Por último, se ha incorporado recientemente a la terapéutica el itraconazol, con unas características a caballo entre los otros dos antifúngicos. De forma general, podemos decir que estos derivados azólicos (particularmente fluconazol) son considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento de las infecciones sistémicas producidas por diversos hongos, tras la anfotericina B.

Mecanismo de acciónInterfieren con la síntesis de ergosterol, al inhibir la C14-alfa-desmetilasa, una enzima acoplada al citocromo P-450 y que transforma lanosterol en ergosterol. Esta inhibición altera la fluidez de la membrana, aumentado la permeabilidad y produciendo una inhibición del crecimiento celular y de la replicación. Esta inhibición del citocromo P-450 es responsable de los efectos adversos que los azoles pueden causar en humanos.

Biodisponibilidad Oral: 80 %. No se altera con las comidas ni con bloqueantes H2.

Distribución: LCR: 70 % con/sin inflamación meníngea. Excelente penetración en esputo, orina, saliva y otros líquidos corporales.

En falla renal disminuir la dosis al 50% si el VFG es de 10-50 ml/min.

Limitaciones: presenta múltiples interacciones farmacológicas y se describieron muchos casos de resistencia secundaria al uso de azoles.

Esta aprobado su uso para la candidemia en pacientes no neutropénicos o pacientes sin inmunodepresión grave.

Ketoconazol: Se administra vía oral, absorbiéndose mejor en medio ácido. Se distribuye bien, salvo en SNC y se elimina por vía hepática con una vida media de 8 horas. A dosis elevada pueden inhibir la síntesis de testosterona y esteroides corticales por lo que a veces produce ginecomastia en varones. El efecto adverso más grave es la aparición de hepatotoxicidad que puede ser fatal. Interacciona con un gran número de fármacos que utilizan el sistema del citocromo P450 para su metabolismo (ciclosporina, antidiabéticos orales, etc).

Fluconazol: Se puede administrar por vía oral y parenteral. Penetra bien en SNC y globo ocular. Tiene una vida de 22 horas y se elimina por vía renal, principalmente sin metabolizar. Produce efectos adversos con menor frecuencia que ketoconazol (2%) y son menos graves. El fluconazol puede ser una buena alternativa a la anfotericina B en las candidiasis por Candida albicans, especialmente en pacientes inmunodeprimidos (enfermos con SIDA).

Itraconazol: Sólo se puede adminitrar por vía oral. Vida media larga. No penetra bien en SNC, aunque puede ser útil asociado a flucitosina en el tratamiento de meningitis. Parece que tiene pocos efectos adversos y que no afecta al citocromo P-450.

Otros azoles: clotrimazol, miconazol, tioconazol, son azoles de administración tópica usados exclusivamente para el tratamiento de micosis superficiales (p.e. candidiasis mucosas vaginales, etc)

Efectos AdversosNauseas, anorexia, vómitos, erupción alérgica, prurito, alopecia, oligospermia, ginecomastia, teratogenia, cefalea, hepatoxocidad, Síndrome de Stevens-Johnson.

Bibliografía

NEUMONIAS EN EL ADULTO Carlos Sánchez David, MDOficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM http://www.aibarra.org/Guias/7-21.htm

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