Prof. N. Tomás Atauje Calderón

Microbiología y Parasitología Obstetricia UPSB – Ciclo IV

Micosis oportunistas Su frecuencia ha aumentado considerablemente en las últimas

décadas. Mayor riesgo en personas sometidas a trasplantes de médula ósea

y sangre periférica de progenitores, trasplantes de órganos sólidos y cirugía mayor (sobre todo en tubo digestivo); así como los pacientes con SIDA o con enfermedades neoplásicas sometidos a tratamientos inmunodepresores, ancianos y niños prematuros.

Los agentes más conocidos son Candida albicans, Cryptococcus neoformans y Aspergillus fumigatus; aunque existen diversos hongos oportunistas y cada vez se descubren más.

Algunos de estos hongos ofrecen resistencia al tratamiento con azoles o polienos y se debe usar tratamientos alternativos y cirugías.

Candidiasis Causada por hongos del género Candida; considerados el

grupo más importante de hongos oportunistas patógenos. Existen unas 100 especies dentro de éste género, pero pocas

se consideran patógenas. Se les encuentra asociadas a infecciones nosocomiales

septicémicas (95% presentan a C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis).

Todas las especies se desarrollan como levaduras ovaladas, y a excepción de C. glabrata, también producen seudohifas e hifas verdaderas.

* Suelen teñirse intensamente con ácido peryódico de Schiff (PAS), metenamina argéntica de Gomori (GMS) y Gridley.

Otras características Colonizan el tubo digestivo. Son comensales en vagina, uretra, piel y bajo las uñas. C. albicans se encuentra también en animales y en el medio

ambiente. Mayormente son infecciones endógenas. Las infecciones

exógenas se suelen dar en los nosocomios, tanto en operaciones como en contacto entre pacientes y profesionales de salud.

C. albicans está presente en casi todas las infecciones, sean genitales, cutáneas o bucales; C. parapsilosis se encuentra más comúnmente en infecciones septicémicas de niños y lactantes; y C. glabrata en pacientes de edad mayor.

C. albicans es mas frecuente en infecciones septicémicas de Norteamérica, mientras que C. parapsilopsis y C. tropicalis lo son en Latinoamérica.

Candidiasis

Síntomas Infecciones que abarcan desde enfermedades mucosa y cutánea

superficiales hasta la diseminación hematógena que puede afectar al hígado, bazo, riñón, corazón y cerebro (mortalidad cercana al 50%).

“Muguet”: Infecciones mucosas en el tubo digestivo; en la mujer también se presenta en la mucosa vaginal. Máculas blancas semejantes al requesón en la superficie de la mucosa afectada. También puede presentar infecciones mucosas seudomembranosas (superficie hemorrágica al raspado) y eritematosas (con escozor).

Leucoplasia candidiásica: Engrosamiento epitelial de color blanco que no se desprende.

Queilitis angular: Fisuras irritadas en las comisuras de la boca.

Candidiasis

Otros síntomas Infecciones cutáneas en zonas húmedas: exantema

prurítico con lesiones vesículopustulosas eritematosas. Onicomicosis por microflora mixta con especies de

Candida (C. albicans y C. parapsilopsis). Diseminación hematógena aparece con lesiones cutáneas. Candidiasis mucocutánea crónica: linfocitos T con

respuesta deficiente frente a Candida. Lesiones mucocutáneas (aspecto granulomatoso deformante) como afectación ungueal extensa y vaginitis.

También se afectan el aparato genitourinario e incluso peritonitis, localizada o diseminada, que podría dar lugar a una candidiasis hematógena.

Otros síntomas Candidiasis hematógena: Afecta a los tejidos profundos,

vísceras abdominales, corazón, huesos y al cerebro. Candidiasis hepatoesplénica crónica: Proceso indolente

con fiebre y numerosas lesiones en el hígado y bazo. Candidiasis del sistema nervioso central: Consecuencia de

una enfermedad hematógena o asociada a intervenciones neuroquirúrgicas.

Infecciones óseas y articulares: Secuela de candidemia. Las infecciones aparecen varios meses después de finalizado un tratamiento satisfactorio.

* Generalmente las candidiasis hematógenas suelen ser de origen endógeno; pero también pueden provocarse por la contaminación de un catéter permanente.

Tratamiento Infecciones mucosas y cutáneas: cremas tópicas, lociones,

pomadas y supositorios con fármacos antifúngicos (azoles). Fluconazol o Itraconazol: Tratamiento sistémico por vía

oral. Anfotericina B directamente en la vejiga para infecciones

urinarias. En general el tratamiento con Fluconazol suele ser efectivo

para candidiasis.

Evitar antimicrobianos de amplio espectro; manipular cuidadosamente los catéteres y cumplir a cabalidad las directrices de control de infecciones.

Criptococosis Causada por el basidiomiceto levaduriforme encapsulado

Cryptococcus neoformans. Es de distribución universal (suelo) y es abundante en

suelos enriquecidos con excrementos de paloma. Existen 3 variedades: C. neoformans grubii (Serotipo A), C.

neoformans neoformans (Serotipo D) y C. neoformans gattii (Serotipos B y C).

Se replica por gemación. Generalmente se forman yemas solitarias; pero pueden presentarse yemas múltiples y cadenas de células en gemación.

Se adquiere por inhalación de células de C. neoformans transportadas por el aire.

Cryptococcus neoformans

Otras características Si se disemina desde los pulmones, generalmente ataca al

SNC. Constituye la causa más frecuente de meningitis micótica y

suele afectar a pacientes inmunodeficientes. C. neoformans neoformans y C. neoformans grubii:

Distribución universal; relacionada al suelo contaminado por excrementos de ave. Patógeno oportunista en afectados con SIDA.

C. neoformas gattii: En climas tropicales y subtropicales; asociado a árboles del género Eucalyptus. Afecta a sujetos inmunocompetentes y es de mortalidad baja, aunque forma granulomas en el SNC.

Ciclo vital de Cryptococcus neoformans

Síntomas Proceso neumónico; aunque también es común la infección del

SNC por diseminación hematógena y linfática. Rara vez se presenta con infecciones de diseminación extensa

con formas cutáneas, mucocutáneas, óseas y viscerales. Puede variar desde un proceso asintomático hasta una neumonía

fulminante. La afectación cerebromeníngea puede ser crónica y siempre será

mortal en ausencia de tratamiento. Se presentarán fiebres, cefalea, meningismo, alteraciones visuales, estado mental anómalo y convulsiones.

Otros síntomas son las lesiones cutáneas (aparecen en el 10 a 15% de pacientes), infecciones oculares, lesiones óseas y afectación prostática (reservorio asintomático de la infección).

Tratamiento Siempre mortales en ausencia de tratamiento. Hipertensión del SNC: Anfotericina B junto a

Flucitosina por 2 semanas; luego se administra Fluconazol oral o Itraconazol por 8 semanas.

Sujetos con SIDA: Tratamiento de por vida con Fluconazol o Itraconazol.

Pacientes con recidivas: Llevar un tratamiento con

algún Azol por al menos un año.

Aspergilosis Causada por hongos del género Aspergillus. Provoca reacciones alérgicas en sujetos hipersensibilizados

o también una destructiva enfermedad pulmonar invasiva o diseminada en personas muy

inmunodeprimidas. Se han descrito 19 especies de Aspergillus patógenos para el hombre; de los cuales la mayoría de infecciones son causadas por A. fumigatus, A. flavus, A. niger y A. terreus.

Otras características Forman hifas tabicadas ramificadas que producen cabezas

conidiales cuando se exponen al aire. El género Aspergillus se encuentra en todo el mundo. Sus conidias se ubican en el aire, suelo y materia orgánica

en descomposición. En los hospitales se les encuentra en el aire, rociadores de

ducha, depósitos de agua y plantas en maceta. El tubo digestivo es la vía de entrada más frecuente. La reacción del anfitrión, las consecuencias

anatomopatológicas y el desenlace de la enfermedad dependen más del anfitrión que de la virulencia del Aspergillus.

Aspergillus spp.

Síntomas Basados en los grados de hipersensibilidad a los antígenos

de Aspergillus. Forma broncopulmonar: Asma, infiltrados pulmonares,

eosinofilia periférica, elevación del número de Inmunoglobulina E e indicios de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus (prueba cutánea).

Sinusitis alérgica: Obstrucción nasal, rinorrea, cefaleas y dolor facial.

Aspergilosis bronquial obstructiva: Formación de moldes o tapones bronquiales integrados por hifas y material mucinoso.

Aspergiloma: En senos paranasales y pulmones; no necesita tratamiento excepto en pacientes con hemorragia pulmonar.

Aspergillus spp.

Otro síntomas Aspergilosis invasiva: Varía desde una enfermedad invasiva

superficial hasta una forma destructiva con invasión local. Aspergilosis bronquial seudomembranosa: estertores y

disnea. Aspergilosis pulmonar necrosante: Desarrollo de

infiltrados y masas fúngicas visibles en el estudio radiológico. No provoca invasión ni diseminación vasculares.

Aspergilosis pulmonar invasiva y Aspergilosis diseminada: Fiebre e infiltrados pulmonares. Infecciones devastadoras para pacientes inmunodeprimidos; se retrasa el diagnóstico por resultados negativos en prueba de esputo y hemocultivos. Mortalidad alta (más del 70%).

Diseminación hematógena: Cerebro, corazón, riñones, tubo digestivo, hígado y bazo.

Tratamiento Anfotericina B. A. terreus: Voriconazol como alternativo (mayor

eficacia y menor toxicidad). Disminución de la inmunodepresión y/o

reconstitución de las defensas inmunitarias. Resección quirúrgica de las áreas afectadas. Pacientes de alto riesgo: Alojarlos en instalaciones

dotadas de sistemas de filtrado de aire.

Cigomicosis Conjunto de entidades producidas por hongos pertenecientes a

la clase Zygomycetes. Principales patógenos humanos en 2 órdenes:

Mucorales: Rhizopus, Mucor, Absidia, Rhizomucor, Saksenaea, Cuninghamella, Syncephalastrum y Apophysomyces. Infecciones

infrecuentes, pero si ocurren suelen ser agudas y de rápida progresión; con tasas de mortalidad

que van de 70 a 100%. Entomophthorales: Conidiobolus y Basidiobolus. Causan infecciones granulomatosas crónicas de tejidos subcutáneos.

Otras características Enfermedad esporádica de distribución universal. Rhizopus arrhizus es el más frecuente; pero otras especies de Rhizopus,

Rhizomucor, Absidia y Cuninghamella producen enfermedad invasiva. Microorganismos ubicuos en suelo y vegetación en proceso de

descomposición. La infección se adquiere por inhalación, ingestión o contaminación de

heridas por esporangiosporas del entorno. Diseminación nosocomial se da por el sistema de aire acondicionado; sobre todo en el proceso de construcción. Brotes focales asociados al uso de vendas o cintas adhesivas contaminadas en vendajes quirúrgicos.

Síntomas Cigomicosis rinocerebral: Infección invasiva aguda de la cavidad

nasal, los senos paranasales y la órbita que afecta a las estructuras faciales y se disemina hacia el SNC con afectación de las meninges y el cerebro.

Cigomicosis pulmonar: Se confunde con aspergilosis invasiva. Lesiones pulmonares de tipo infarto como consecuencia de la invasión por hifas y la trombosis de los grandes vasos pulmonares.

Infección diseminada: Afectación neurológica, pulmonar y del tubo digestivo, que puede ocasionar hemorragias masivas o una perforación grave.

Cigomicosis cutánea: Lesiones nodulares. La infección primaria se desarrolla como consecuencia de un traumatismo, aplicación de vendajes quirúrgicos o la colonización de quemaduras. Puede ser superficial o extenderse con rapidez hacia los tejidos subcutáneos.

Tratamiento Anfotericina B. Los cigomicetos son sensibles a la Anfotericina B, pero

son resistentes a los Azoles o las Equinocandinas. Posaconazol destaca entre los triazoles de espectro

ampliado. *Voriconazol carece de actividad frente a estos patógenos

y se ha descrito recurrencia de la infección durante el tratamiento con este fármaco.