Micología

Seminario 2

Micosis Oportunistas y

Sistémicas Endémicas

Microbiología 1

II Cátedra

Facultad de Medicina (UBA)

Objetivos

• Recordar características estructurales y fisiológicas de los

hongos

• Entender el concepto de Micosis Oportunistas

• Comprender los mecanismos de patogenicidad de Cándida,

Criptococcus neoformans, Aspergillus spp., Zigomices spp.,

Pneumocytis jirovecii

• Entender el concepto de Micosis Sistémica Endémica:

mecanismo de transmisión, epidemiología y características de

las estrategias de diagnóstico

Micosis

Oportunistas

Agentes etiológicos de importancia médica:

Cándida (Candidiasis invasora)

Cryptococcus neoformans (Criptococosis)

Zigomices rizopus (murcomicosis)

Aspergillus fumigatus (Aspergilosis)

Pneumocystis jirovecci

Grupo de riesgo de micosis oportunistas

• Pacientes con inmunidad adaptativa

alterada

• Pacientes con SIDA,

• Pacientes con trasplante de órganos

sólidos,

• Pacientes con tratamiento con

inmunosupresores.

Cándida Las cuatro especies más importantes son las siguientes:

C.albicans La de mayor frecuencia, infección endógena,

alta capacidad de supervivencia en micronichos humanos

diferentes por modificaciones fenotípicas reversible visibles

en cultivos in vitro. En TD, vagina, más que en piel.

C.glabrata. Menor sensibilidad a los azoles.

C.krusei. En genitourinario y respiratorio..

C.parapsilosis. Patógeno exógeno, asociado a biofilm en

catéteres. En piel y mucosas.

C.tropicalis. En piel, uretra.

Población de riesgo:

Aquellas personas que se encuentran con

tratamiento inmunosupresor, uso de ATB de

amplio espectro.

Ancianos, niños prematuros, pacientes con

trasplantes, cirugías mayores,

neutropénicos, con SIDA o enfermedades

neoplásicas.

Morfología.

Todas las especies se desarrollan como células

levaduriformes ovaladas que forman yemas o

blastoconidias y pseudohifas.

Por otra parte C.albicans produce tubos

germinales y clamidoconidias terminales de pared

gruesa.

In vitro:

Tinción débil con H-E e

intensa con PAS.

Colonias lisas en forma de

domo, color blanco a crema.

Epidemiología. Coloniza tanto el ser humano como los ambientes.

Lugar primario de colonización: Tracto Digestivo

También se encuentra en uretra, vagina y piel.

Candidiasis:

Endógenas por microflora comensal (fallo en

integridad de mucosa)

Exógenas prótesis, catéteres, manos de

profesionales de la salud

En neonatos, por falta de queratina en piel cándida puede

translocar dando candidiasis y sepsis.

Cándida sp cuando invade TD disemina hacia el hígado

por circulación portal produciendo hepatitis focal

(candidiasis hepato-esplénica) .Si prosigue puede dar

endolftalmitis candidiásica (En 1/5 de los pacientes con

candidiasis sistémica), foco séptico en pulmón,

endocarditis, meningitis.

El ingreso de hongos al torrente circulatorio por medio de

catéteres también es una opción.

Candidiasis sistémicas en el caso del ingreso de levaduras

directamente por piel es importante en quemaduras extensas y profundas.

Factores de virulencia:

• Adhesinas.

• Enzimas: Aspartil proteinasas.

• Mananos y mananos proteínas que inhiben respuesta

inmune.

• Evasión de complemento .

• Formación de biofilms.(Ayuda a la colonización de

catéteres y resistencia a antifúngicos).Tiene receptores

para polímeros plásticos, anclandose al mismo .

Diagnóstico.

• Microscopía directa y cultivo.

• Las muestras de raspado cutáneo o de lesiones

mucosas pueden ser observadas directamente

luego de ser tratadas con KOH al 10 %.

• Los cultivos en medios micológicos se utilizan

para diferenciar la especie .

• Normalmente se deben efectuar hemocultivos,

cultivos tisulares y de los líquidos corporales

estériles.

Arenas R.Micología Medica ilustrada 5°ed.

Cryptococcus neoformans

Causa Criptococosis, micosis sistémica.

Distribución universal ,en especial se encuentra en

el excremento de palomas.

Pacientes inmunocomprometidos.

Tres variedades:

C.neoformans var grubii (A). Universal

C.neoformans var neoformans (D). Europa y

Norteamérica.

C.neoformans var gattii (ByC). Áreas tropicales. INMUNOCOMPETENTES,

Morfología.

• Levaduriforme encapsulado, de forma esférica u

ovalada.

• Replicación por gemación.

• Pared con melanina .

• Colonias mucoides.

Tinción con tinta china que

revela la cápsula polisacárida

que circunda la levadura.

• La adquisición de la Criptococosis es en general

por vía inhalatoria de las levaduras o basidosporos.

• Llegan a pulmón (pudiendo ocasionar en

inmunocomprometidos casos mas graves como

Neumonía bilateral fulminante)

• Por vía hemática alcanza las meninges (tropismo

por SNC). Atraviesa la BHE dentro de los

macrófagos: Meningitis Criptocócica.

• Otras manifestaciones pueden ser las cutáneas.

• Las especies patógenas tienen que tener

capacidad de desarrollarse a 37°C.

Diagnóstico.

Hemocultivos, cultivos de LCR:

C.neoformans se visualiza mediante tinción

de Gram o tinta china.

Búsqueda de antígeno polisacárido capsular

en suero o LCR: Aglutinación con látex o

enzimoinmunoanálisis.

Aspergillus

Ataca principalmente aparato respiratorio y puede

diseminar hacia otros órganos.

Pacientes en riesgo: alteraciones de arquitectura

pulmonar cavitaria secundaria a una TBC u otras

causas como bronquiesctasias (se observan

verdaderas colonias con micelios ramificados)

Etiología:

A.fumigatus 85%

A.flavus5-10%

Otros: A.niger, A.nidulans

Morfología.

Micelio hialino tabicado con ramificaciones

dicotómicas con cabezas conidiales.

Conidióforo y cadena de

conidios de A.fumigatus.

Microscopía electrónica de

barrido aumento x1200.

Factores de virulencia.

• Conidias Melanina, Ac.siálico,

galactomanano.

• Hifas Enzimas (catalasas,elastasas) ,

sideróforos.

• Gliotoxina inhibe fagocitosis, proliferación T,

producción de IROs (intermediarios reactivos del

oxígeno), estimula apoptosis de células de la

inmunidad.

Patogenia

Vía inhalatoria (esporos)

Senos paranasales Aparato respiratorio

Pacientes alérgicos

Broncoespasmos por

degranulación de

mastocitos

mediado por IgE.

Aumento de rta de

eosinófilos.

Aspergilosis intracavitaria

Cavidades preexistentes Formación de colonias fúngicas, liberac de metabolitos, inflamación crónica, alteracíon del parenquima pulmonar. Hemoptisis por ruptura de capilares pulmonares

Aspergilosis Invasiva

Desarrollo de forma Vegetal. Invación del parenquima Trombosis Infarto Necrosis de los vasos sang.uineos

Diagnóstico.

• Toma de muestra de esputo, transbronquiales,

pulmonares. Diversos líquidos como el pleural y

pericardico

• Exámen directo en porta objetos con KOH al

10%. Las coloraciones utilizadas de rutina en

hongos no son útiles.

• Cultivos: Sabouraud,lactrimel,en pico de flauta.

• Indirecto: Búsqueda de Anticuerpos IgG, IgM

(por radioinmunoensayo). Dosaje de IgE.

• Deteccion de Galactomananos

Zygomicosis o Murcomicosis

La llamada micosis del “pan mohoso” son producidas por

hongos de micelio cenocitico, hialino.

Etiologia: Zigomycetes rizhopus

Zigomycetes murcorale.

Tienen una distribucion geografica universal se los encuetra en

suelos y aumentan la esporulacion en frutas en descomposicion.

Afecta mayormente a persona con leucemia, quemados, diabeticos,

neutropenicos y desnutridos.

Patogenia

Los esporos asexuados internos (contenidos en

esporangiosporos) liberados por el hongo ingresan vía

inhalatoria o trancutanea (según la especie de

zygomicetes) al hospedero inmunocomprometido y

dentro de él germinan y desarrollan hifas que invaden

vasos y tejidos, los murcorales presentan tropismo por

pequeños vasos arteriales los cuales invaden y

trombosan, dejando como resultado una zona de

necrosis.

Otras localizaciones: pulmón, piel, tracto

gastrointestinal

Clínica

Murcomicosis rinocerebral: Se presenta en forma

aguda y es rapidamente evolutiva. Las esporas penetran

a traves de la mucosa palatina, nasal o sinusal y se

diseminan por contiguidad comprometiendo los enos

paranasales, orbita, base del craneo, meninges y orbita

frontal. Se observa tumefaccion, ptosis, paralisis ocular

secresion nasal mucosa o sanguinolenta, lesiones

necroticas en el ala de la nariz.

Murcomicosis cutanea: Los esporos ingresan por

traumatismo se ve compromiso de la dermis que

evoluciona a celulitis y necrosis tisular.

Murcomicosis pulmonar: el ingreso de los

esporos es por via inhalatoria produce lesiones

necroticas en el parenquima, trombosa vasos

produciendo infartos hemorragicos, se observa

dificultad respiratoria, hemoptisi, fiebre.

Murcomicosis diseminada: Afecta mayormente

a neutropenicos, causa vasculitis en cualquier

organo de la economia. Cursa con alta mortalidad,

cercana al 100%.

Diagnostico

ₒ Biopsia de lesion necrotica.

ₒ Aspiracion de senos paranasales.

ₒ Cultivo.

ₒ Microscopia en fresco: Hifas cenociticas no

dicotomicas o ramificaciones a 90º , presencia de

trombos y edema.

Pneumocystis jirovecii

Pneumocystis jirovecii • Causa de Neumocistosis • Reservorio humano. • Contagio respiratorio. • Marcado tropismo por aparato respiratorio. • Distribución geográfica universal • La mayor parte de los casos sintomáticos se produce en enfermos con deficiencia de la inmunidad mediada por células, por ej. SIDA

Morfología • No cultivable. • Carece de ergosterol (Antes considerado Protozoario) • Presenta mananos, quitina y melanina. Se han identificado tres etapas del desarrollo en Pneumocystis: • Trofozoito o forma vegetativa • Quiste de paredes gruesas con esporozoitos internos. • Prequiste intermedio entre las dos formas anteriores.

Patogenia • Inhalación de formas tróficas. • Llegada al alvéolo pulmonar. • Unión a receptores de neumonocitos tipo 1. • Modifica proteína surfactante dando exudado proteico presente en neumonía. • Insuficiencia respiratoria por inflamación del intersticio alveolar. • En casos crónicos: edema de intersticio y fibrosis. • Dificulta hematosis, daño endotelial y alveolar.

Diagnóstico

• La muestra clínica más frecuentemente utilizada es el

Lavado broncoalveolar (LBA).

• Tinciones utilizadas:

- Giemsa y Gram

- Weigert para formas tróficas y prequísticas

-Tinciones con plata de Groccot y Azul de Toluidina para formas quísticas

MICOSIS

SISTEMICAS ENDEMICAS

•Son enfermedades producidas por hongos

dimórficos, que viven en forma filamentosa en el

ambiente, en áreas geográficas definidas

•Ingresan por vía inhalatoria

•Dentro del huésped se convierten en forma

parasitarias (levaduriformes)

•Las principales micosis sistémicas causados por

hongos patógenos primarios son : INFECCIÓN AGENTE (S) ETIOLÓGICO (S) Histoplasmosis Histoplasma capsulatum Coccidioidomicosis Coccidioides posadasii Coccidioides immitis Paracoccidioides Paracoccidioides brasiliensis Blastomicosis Blastomyces dermatitidis

• Cuando las partículas infectantes (microconidias)

ingresan al humano se provoca una primo-infección que

puede progresar hacia distintas situaciones clínicas según

el estado inmunológico de los pacientes

POSTERIOR A LA INFECCION PULMONAR, LOS HONGOS SE DISEMINANA A: Histoplasmosis Bazo, hígado, ganglios linfáticos Coccidioidomicosis Sistema nervioso central , articulaciones, tejido subcutaneo Paracoccidioidomicosis Mucosa bucal, nasal , conjuntival Blastomicosis Tejido Cutaneo, oseas, mucosa conjuntival

HISTOPLAMOSIS

• Infección sistémica que afecta al hombre y otros

mamíferos

• Adquirida por inhalación del hongo Histoplasma

capsulatum

• Su manifestación en personas

inmunocompetentes suele ser asintomática, pero

en personas inmunocomprometidas, puede cursar

con cuadros parecidos a los de una neumonía:

fiebre y dificultad respiratoria

• En aproximadamente un 20% de los pacientes

llega a producir shock séptico , falla renal,

coagulopatia y muerte

ETIOLOGIA:

• La histoplasmosis

americana es causada por la

fase amorfica (asexual) del

hongo Histoplasma

capsulatum var. capsulatum,

dimorfico.

• La fase teleomorfica

(sexual) es identificada como

Ajellomyces capsulatus,

dentro del filum Ascomycota

Arenas R.Micología Medica ilustrada 5°ed.

Epidemiologia

Su zona endémica en Argentina abarca

la región de la pampa húmeda,

mayormente la Provincia de Buenos

Aires y La Pampa

• La infección es adquirida a través de la inhalación de

microconidios y/o trozos de micelio de H. capsulatum

presentes en ambientes con excremento de aves (gallinas,

murciélagos y palomas)

• Los pulmones son los órganos frecuentemente mas

afectados

• Las personas mas susceptibles a padecer esta enfermedad

son: criadores de aves de corral, recolectores de guano,

mineros, biólogos y espeleólogos

• Para estimar si un individuo ha estado en contacto con

Histoplasma capsulatum, o para pronosticar la evolución de

una enfermedad resulta muy útil la prueba cutánea o

intradermoreaccion con histoplasmina

PATOGENIA:

• Una vez inhalados los propágulos infecciosos son

fagocitados por los macrófagos pulmonares, dentro de

los cuales se multiplican por gemación.

• Los elementos fúngicos son destruidos en mayor o

menor plazo, la infección se detiene y es asintomático

• En inmunodeficientes las levaduras se liberan del

fagolisosoma pasan al citoplasma de la célula huésped

en donde se multiplican libremente, infectan a otras

células y asi se diseminan en todo el organismo

• La infección producen necrosis e infiltración de tipo

granulomatoso (frecuente en pulmón, pero presentes

también en ganglios, sistema digestivo, piel y sistema

nervioso central)

• La enfermedad generalizada es mortal

CUADRO CLINICO

• En mas del 50% de personas expuestas al hongo, la

infección inicial es desapercibida o cursa con ligeros

síntomas gripales.

• En la condición sintomática, en general los síntomas y

signos en el paciente dependen del síndrome clínico

presente :

TIPO CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS Histoplasmosis pulmonar aguda Fiebre , escalofríos, tos, dolor torácico al espirar Histoplasmosis pulmonar crónica Tos, dificultad respiratoria, dolor torácico, n sudor , fiebres similares a tuberculosis pulmonar Histoplasmosis diseminada Fiebre, endocarditis y pericarditis, artralgias y artritis, m mediastinitis, anemias, trombocitopenia, leucopenia, m Addison, ulceras bucales y esofágicas , meningitis

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

• Debido a que la micosis se manifiesta principal e

inicialmente en sistema respiratorio, las muestras de

esputo y lavado bronco alveolar son los mas solicitados

• Si se sospecha de diseminación: Análisis micológico de:

punciones medulares, hepáticas o de ganglios linfáticos,

LCR, sangre, exudados de lesiones cutáneas, fragmento

de tejidos de pulmón, hígado, bazo, piel o cualquier otro

órgano afectado

• Todas las muestras mencionadas deberán ser

sembradas en el medio de agar Sabouraud con

cicloheximida y cloranfenicol

• Puede identificarse el antigeno polisacaridico mediante

ensayos radiactivos de fase sólida (RIA) y enzimáticas

(ELISA), en muestras de orina y suero, y con menor

sensibilidad en LCR y LBA

COCCIDIOIDOMICOSIS

• Es una infección sistémica que afecta al hombre

y otros mamíferos

• Adquirida por inhalación de hongos

pertenecientes al genero Coccidioides

• Suele ser asintomatica en personas

inmunocompetentes

• En personas inmunocomprometidas puede

cursar con cuadros parecidos a los de una

neumonía: fiebre y dificultad respiratoria

• Aproximadamente en un 20% de los pacientes

forma lesiones granulomatosas en el pulmón con

posterior diseminación a otros órganos y sistemas,

a partir de la cual la infección puede ser mortal

ETIOLOGIA:

• La coccidiodomicosis es causado por la fase

anamórfica (asexual) de los hongos Coccidioides

posadisii y Coccidioides immitis

• La fase teleomorfica (sexual) es desconocida

pero se deduce que pertenece al orden

Onygenales dentro del filum Ascomycota

Epidemiologia

Su zona endémica abarca los suelos

alcalinos, semiáridos de la región

precordillerana que incluyen las

provincias de: La Rioja, Catamarca,

San Juan, y Mendoza.

PATOGENIA

• En inmunocompetentes una vez que los conidios de los

coccidioides spp, se depositan en los alvéolos pulmonares, son

ingeridos por los macrófagos y eliminados

• En inmunocomprometidos los conidios se hidratan en el tejido

pulmonar y aumentan isotropicamente de tamaño

• Simultáneamente sufren una replicación masiva (esporulan)

hasta formar una estructura redonda de 60um, endosporas que

a su vez comienzan a crecer isotropicamente y que se liberan al

hacer estallar a la esferula madre.

• Cada endospora puede formar nuevas esferulas y colonizar

otros tejidos por contigüidad o vía linfohematica

• Si la inmunidad celular no es eficaz, la evolución es

granulomatosa y en algunos casos puede quedar latente la

infección, mientras en otras la enfermedad progresa,

extendiéndose por pulmón y a otros tejidos: meníngeo, óseo,

subcutáneo y cutáneo. Formas progresivas pueden ser mortales

CUADRO CLINICO:

• En mas del 50% de las personas que tienen contacto

con el hongo, la infección inicial puede ser inadvertida o

cursar con ligeros síntomas gripales

TIPO CLINICO SINTOMAS Y SIGNOS COCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR AGUDA Fiebre, escalofríos, tos, dolor toracico al i espirar, fatiga, manifestaciones cutáneas como i rash con pequeñas pápulas o eritemas nodosos COCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR CRONICA Tos, disnea persistentes, dolor toracico, i sudoración, fiebre intermitente, hemoptisis COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA Fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, i hidrocefalia, meningitis, osteomielitis, sinovitis i y derrame en articulaciones, lesiones cutáneas: i ulceras, nódulos con tendencia a la supuración OTROS Abortos en mujeres embarazadas

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

• Debido a que la micosis se manifiesta principal e

inicialmente en sistema respiratorio, las muestras de

esputo y lavado bronco alveolar son los mas solicitados.

• Si se sospecha de una diseminación se pide un examen

micologico de: escamas de nódulos, exudados de lesiones

cutáneas, pus, LCR y liquido sinovial, fragmento de tejido

de hígado, pulmón, bazo, piel o cualquier otro órgano

afectado

• Todas las muestras mencionadas deberán ser

sembradas en el medio de agar Sabouraud con

cicloheximida y cloranfenicol

• Identificación de anticuerpos; la prueba de precipitación

en tubo capilar es usada para identificar IgM durante las

primeras tres semanas post infección

Paracoccidioidomicosis

• Micosis profunda, sistémica y crónica adquirida

por inhalación del hongo Paracoccidioides

brasiliensis.

• Su manifestación en personas

inmunocompetentes suele ser asintomático

• Su manifestación en personas

inmunocomprometidas es caracterizado por la

presencia de lesiones granulomatosas,

especialmente en el pulmón con la tendencia a la

diseminación a tejido muco-cutáneo, progresando

a forma clínicas graves que terminan atentando

contra la vida del paciente

ETIOLOGIA:

• La paracoccidioidomicosis es causada por la

fase amorfica (asexual) del hongo dimorfico

Paracoccidioides brasiliensis.

• La fase teleomorfica (sexual) es desconocida,

pero se ubica dentro filum del Ascomycota.

EPIDEMIOLOGIA:

• La infección es adquirida a través de la inhalación de

microconidios) y/o trozos de micelio.

• Se aisla de suelos de ambiente de clima tropical y

subtropical, muy asociados con cultivos de café y caña de

azúcar. En la argentina comprende las provincias de

misiones, Chaco, Formosa, Santa fe, Corrientes.

• Los huéspedes reconocidos de la enfermedad es el

humano y el armadillo

• La paracoccidioidomicosis tiene preferencia por el sexo

masculino en una notable proporción 15:1

• Los mas susceptibles a contraer la infección son los

trabajadores agrícolas desnutridos de 30 a 60 años

• La mortalidad puede llegar en un 25% en casos no

tratados

PATOGENIA:

• Los pulmones son los sitios de infección primaria después de

inhalar los conidios y fragmentos miceliales del hongo.

• Son capturados por los macrófagos pulmonares quienes

eficientemente eliminan al parasito .

• Si la respuesta inmune es deficiente, el hongo inhalado se

convierte en levaduras multigemantes que destruyen el tejido

pulmonar y se extienden por via hematica a otros órganos con

especial predilección por la mucosa y la piel que junto con el

sistema linfático y las glándulas suprarrenales son los tejidos

mas afectados.

• Se generan granulomas dentro de los cuales las levaduras

pueden permanecer inactivas por años o progresar a

enfermedad si hay reactivación de foco endógeno latente.

• Lesiones bucofaríngea por ser zona rica en tejidos linfáticos y

músculos estriado, los hongos encuentran lugar propicio para su

proliferación.

CUADRO CLINICO:

•En mas del 90% de las personas expuestas al hongo, la

infección inicial es desapercibida o cursa con ligeros

síntomas gripales

TIPO CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS Paracoccidioidomicosis pulmonar aguda Fiebre, escalofríos, tos, disnea, infiltrados i pulmonares Paracoccidioidomicosis pulmonar crónica Tos con esputo purulento y hemorrágico, i insuficiencia respiratoria, dolor torácico, i sudoración, fiebre intermitente Paracoccidioidomicosis Fiebre, dolor de cabeza, lesiones cutáneas i ulceras bucales y mucosa faríngea con i perforación de paladar Otros Puede afectar bazo, tracto digestivo, hígado, i huesos, sistema nervioso central

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

• Debido a que la micosis se manifiesta principal e

inicialmente en sistema respiratorio, las muestras de

esputo y lavado bronco alveolar son los mas solicitados.

• Si se sospecha de una diseminación se pide un examen

micologico de: escamas, exudados de lesiones cutáneas,

pus, fragmento de tejido de hígado, pulmón, bazo, piel o

cualquier otro órgano afectado

• Todas las muestras mencionadas deberán ser

sembradas en el medio de agar Sabouraud con

cicloheximida y cloranfenicol

• El principal componente antigénico del P. brasiliensis es

una glicoproteína de 43 kd llamada GP43; los anticuerpos

son identificados en suero del paciente mediante técnicas

como la doble inmunodifusión en gel y ELISA

BLASTOMICOSIS

• Es sistémica endemica de regiones norteñas de América

del Norte y causa síntomas similares a la histoplasmosis

• Es una enfermedad piogranulomatosa poco frecuente

que afecta a humanos, perros y gatos, producida por el

hongo dimórfico llamado Blastomyces dermatitidis

• La forma infectante son las conidiosporas ovales o

piriformes, de 2 a 7 μm de pared delgada y lisa, que se

forman sésiles o pediculadas sobre las hifas de la fase

miceliana, algodonosa y blanquecina aunque se oscurece

con la edad