Álvarez Aguiar Juan ManuelÁlvarez Aguiar Juan ManuelCasanova López Ericka MarisolCasanova López Ericka Marisol

Sánchez Martínez ElisaSánchez Martínez ElisaVidales del Río PrimaveraVidales del Río Primavera

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

CIRUGIA CIRUGIA

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

Criocirugíacongelamiento

Cirugía con rayo láser un haz de luz intensa

ConizaciónConización

extracción de tejido. Biopsias y tx. de Ca. tempranosextracción de tejido. Biopsias y tx. de Ca. tempranos

Escisión electroquirúrgicaEscisión electroquirúrgica

corriente eléctrica pasa por aro de alambre delgado (cuchilla)corriente eléctrica pasa por aro de alambre delgado (cuchilla)

Histerectomía:Histerectomía: SSe extrae el útero, e extrae el útero,

incluyendo cuello uterinoincluyendo cuello uterino

Histerectomía vaginalHisterectomía vaginalEl El úteroútero se extrae a través de la vagina se extrae a través de la vagina

Histerectomía abdominalHisterectomía abdominal El El úteroútero se extrae mediante una incisión en el abdomen. se extrae mediante una incisión en el abdomen. Puede ser necesaria una Puede ser necesaria una Salpingooforectomia bilateralSalpingooforectomia bilateral

Histerectomía radicalHisterectomía radicalSe extraen el Se extraen el cuello uterino, el útero, parte de la vagina cuello uterino, el útero, parte de la vagina

Y ganglios linfáticos del áreaY ganglios linfáticos del área

ExenteraciónExenteración

Con Con diseminacióndiseminación afuera del cuello uterino u afuera del cuello uterino u órganos femeninos órganos femeninos

Puede ser necesario extraer el Puede ser necesario extraer el colon inferior, colon inferior, recto o vejiga junto con el cuello uterino, útero y recto o vejiga junto con el cuello uterino, útero y vaginavagina. (vaginoplastia). (vaginoplastia)

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTOELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Edad Preservación de la función ovárica

Elección de resección

radical o radioterapia

Edad y Obesidad

No contraindican de manera absoluta la operación como terapéutica del cáncer

cervical de etapa I

Pueden no ser candidatas a radiación Pueden no ser candidatas a radiación curativa debido a la mayor morbilidad:curativa debido a la mayor morbilidad:

Mujeres con grave afección de los nexosMujeres con grave afección de los nexos

Enfermedad intestinal inflamatoriaEnfermedad intestinal inflamatoria

Radioterapia previaRadioterapia previa

Éxito de la resección

Tamaño de la lesión

Radioterapia

Mujeres con etapa Ib-2 o tumores mayores de 3 cm.

Personas no candidatas a remoción quirúrgica, pero con lesiones de 3 cm. o menores

Radioterapia

Tasas de supervivencia iguales a las obtenidas por resección

RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA CERVICOUTERINODEL CARCINOMA CERVICOUTERINO

Radioterapia Externa o

Teleterapia

BraquiterapiaIntracavitaria

Radioterapia externa o Teleterapia

• Unidades de cobalto 60

• Aceleradores lineales de alta energía

• Para tratar la totalidad de la pelvis, ganglios pélvicos, y al menos 4 cm. por debajo del tumor en el cervix o de su extensión vaginal

Braquiterapia intracavitaria

• Genera una alta dosis a los tejidos circundantes a las fuentes

• Se insertan 3 fuentes radiactivas alineadas en la cavidad uterina

• Y 2 fuentes contenidas en aplicadores cilíndricos (colpostatos), que se instalan de forma perpendicular a las del útero, en los fondos de saco vaginales

Secuencia del tratamiento

Iniciar con teleterapia cuando el primario es voluminoso

El tumor disminuye

Permite que las fuentes de braquiterapia se coloquen de la mejor forma posible

Fuentes de BraquiterapiaCesio 137

(dosis bajas)

Con + frecuencia Iridio 192

(dosis altas)

Las dosis varían de acuerdo con la etapa clínica del tumor

Desde:

45 hasta 50 Gy con teleterapia pélvica

Y 2 aplicaciones de braquiterapia que aportan 70 a 75 Gy adicionales

Dosis resultante: De 100 a 125 Gy en la región paracervical

Complicaciones de la radioterapiaComplicaciones de la radioterapia

Urinarias graves (formación de fístula) en un 2%

Digestivas en 3.3%

Dosis curativas de radioterapia causan:

• Ablación ovárica en todas las mujeres

• Estenosis vaginal en más del 50%

Deterioro de la calidad de vida en personas jóvenes

TRATAMIENTO POR ESTADIOSTRATAMIENTO POR ESTADIOS

EDADTAMAÑO TUMORETAPA

DESEO DETENER HIJOS

EDO SALUDGRAL

Etapa 0 Carcinoma in situ Etapa 0 Carcinoma in situ

1.Conización1.Conización

2.Cirugía con rayo láser2.Cirugía con rayo láser3.Procedimiento de escisión 3.Procedimiento de escisión

electroquirúrgicaelectroquirúrgica

4.Criocirugía 4.Criocirugía 5.Histerectomía total abdominal o vaginal 5.Histerectomía total abdominal o vaginal

para aquellas mujeres que no pueden o no para aquellas mujeres que no pueden o no desean tener niños.desean tener niños.

Etapas clínicas Ib-1 (carcinoma Etapas clínicas Ib-1 (carcinoma microinvasor) y Ia-2microinvasor) y Ia-2

Carcinoma microinvasor: Lesión que tiene una profundidad no mayor de 3 mm de invasión estromal ni mayor de 7 mm en

extensión superficial

Pacientes con profundidad de invasión estromal mayor de 3 mm

Tratamiento radical + Control de ganglios pélvicos

Tto. Conservador mediante:

• Cono terapéutico y vigilancia estrecha

• O con histerectomía total extrafascial

Etapa Ia-1 sin invasión vascular o linfática

Etapa Ia-2

Histerectomía radical y Linfadenectomía pélvica

Enfermas inoperables por contraindicación médica

Radioterapia

Invasión - de 3 mm Braquiterapia intracavitaria

Cáncer cervicouterino en etapa Ib-1Cáncer cervicouterino en etapa Ib-1

Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral

Radioterapia pélvica radical

Tasas de curación: 85 a 95%

Cáncer cervicouterino en etapa Ib-2Cáncer cervicouterino en etapa Ib-2

•Tratamiento estándar: Radioterapia radical con o sin histerectomía complementaria (tipo I o II)

•Adición de Cisplatino semanal (40 mg/m2 hasta 6 ciclos) a la RT seguida de braquiterapia

Parece reducir la tasa de recaída y mortalidad

Cáncer cervicouterino en etapas II, Cáncer cervicouterino en etapas II, III y IVaIII y IVa

Tratamiento de elección: Radioterapia exclusiva

Supervivencia a 5 años de :

65 a 75% para la etapa II

30 a 50% para la etapa III

10 a 20% para la IVa (susceptibles de tto. qx. Exenteración pélvica)

IIa: Histerectomía abdominal total, con o IIa: Histerectomía abdominal total, con o sin salpingooforectomía bilateralsin salpingooforectomía bilateral

IIb, IIIb y IVa: Ensayos clínicos de nuevas IIb, IIIb y IVa: Ensayos clínicos de nuevas formas de RT/QTformas de RT/QT

IVb: QTIVb: QT

RECIDIVAS RECIDIVAS

Recidiva local:Recidiva local: ExenteraciónExenteración

RT y QTRT y QT

Recurrencia fuera de la pelvis:Recurrencia fuera de la pelvis: Prueba clínica con QT sistémicaPrueba clínica con QT sistémica

Quimioterapia (Cisplatino)

• Varias dosis (40 a 75 mg/m2 IV)

• Esquemas (diario o semanal por un máximo de 6 semanas)

+Radioterapia

Disminución del 35% de la probabilidad de muerte en etapas localmente avanzadas ( excepto la etapa IVa)

Quimiorradioterapia concomitante

Nuevo estándar terapéutico de los carcinomas localmente avanzados (excepto etapa Ib)

Tipo 1 ( extrafascial) :

Consiste en la extracción de todo el tejido cervical sin resecar el cuello uterino.

Indicada en el Tx de lesiones intraepiteliales escamosas y Ca invasor.

Tipo 2 ( ampliada ) :

Moderadamente extendida. El tercio superior de la vagina también se reseca.

Se practica en Ca con invasión estromal >3mm y <5mm .

Tipo 3 ( radical ) :

Sección de los ligamentos uterosacros y cardinales a nivel de su inserción pélvica, También se reseca el tercio superior de la vagina, linfadenectomía pélvica, nervio genitocrural,

Indicada en etapas Ib y IIa.

Tipo 4 :

Es en base ala tipo 3, que además incluye extracción del tejido periureteral, extirpación de tejido paravaginal y se sacrifica la arteria vesical superior.

Indicada en recurrencia central <2.0cm

Radioterapia PostoperatoriaRadioterapia Postoperatoria

• Metástasis a 3 ó más ganglios

• ó solo uno pero con ruptura capsular

• RT pélvica postoperatoria

• Reducción de la tasa de recaída local

Carcinoma cervicouterino Carcinoma cervicouterino recurrenterecurrente

• Sin afección parametrial

• Ni a ganglios pélvicos metastásicos :

Exenteración Pélvica

• Recurrencias centrales <2.0cm :

Histerectomía Radical tipo IV

En los casos restantes, es factible considerar la reirradiación.

Tema Controversial:

Exenteración Pélvica Paliativa

• Enfermedades muy seleccionadas

• Recurrencias periféricas

• ó locorregionales hasta pared pélvica

El El TX paliativoTX paliativo de la enfermedad metastásica a distancia de la enfermedad metastásica a distancia se se individualizaindividualiza. .

La La RTRT es la elección en las es la elección en las metástasis óseas sintomáticasmetástasis óseas sintomáticas y la y la QT paliativaQT paliativa es una opción para el es una opción para el control del control del dolor.dolor.

Carcinoma Cervicouterino

Y

Embarazo

• Mujeres en etapas tempranas podrían tratarse hasta que el producto alcance su madurez.

• La resolución del embarazo puede ser por cesárea ó vía vaginal.

• En etapas avanzadas (Ib-IV) se tratan de forma inmediata sin considerar el embarazo.

La La conización diagnósticaconización diagnóstica debe demostrase al debe demostrase al segundo trimestresegundo trimestre

Estadio Ia1 e invasión estromalEstadio Ia1 e invasión estromal (-)(-): parto vaginal a término. : parto vaginal a término. Histerectomía 6 sem. postparto.Histerectomía 6 sem. postparto.

Estadio Ia2 con invasión estromal (+)Estadio Ia2 con invasión estromal (+): esperar viabilidad fetal.: esperar viabilidad fetal. cesárea-histerectomía radical tipo II + linfadenectomía pélvicacesárea-histerectomía radical tipo II + linfadenectomía pélvica

Estadio Ib Estadio Ib : dependerá de la edad gestacional, no esperar más de 4 : dependerá de la edad gestacional, no esperar más de 4 a 6 semanas.a 6 semanas.

EG < 20 semanas EG < 20 semanas : histerectomía radical con feto “in útero” + : histerectomía radical con feto “in útero” + linfadenectomía pélvicalinfadenectomía pélvica

EG >20 semanas EG >20 semanas : cesárea clásica. Histerectomía radical + : cesárea clásica. Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica. linfadenectomía pélvica.

En pacientes En pacientes muy jóvenes con lesión pequeña y muy jóvenes con lesión pequeña y deseo de preservar su función ovárica deseo de preservar su función ovárica : : Parametrectomía radical-vaginectomía parcial-Parametrectomía radical-vaginectomía parcial-linfadenectomía pélvicalinfadenectomía pélvica

VIGILIANCIA

• 80% a 90% de las recaídas ocurren en los primeros 2 años.

• Se realiza una cuidadosa exploración pélvica y estudio citológico, cervicovaginal en cada cita mensual el 1 año.

Recidivas:Recidivas:

Principio general : Principio general : recidiva a cirugía : Tx con RTrecidiva a cirugía : Tx con RT recidiva a RT : Tx quirúrgicorecidiva a RT : Tx quirúrgico

Con útero intacto:Con útero intacto: histerectomía radical histerectomía radical

Recidiva pélvica local o central Recidiva pélvica local o central ( cérvix, vagina, vejiga, recto ó ( cérvix, vagina, vejiga, recto ó parametrio) : exanteración pélvica ( anterior , posterior ó total ).parametrio) : exanteración pélvica ( anterior , posterior ó total ).

Recidiva o metástasis Recidiva o metástasis en otros sitios : cirugía, radiación, en otros sitios : cirugía, radiación, quimioterapia o combinación de estas modalidades.quimioterapia o combinación de estas modalidades.