Tumores óseos malignos

Universidad de El Salvador

Doctorado en Medicina

Cirugía II-2013

6° año

Externo Jennifer Gabriela Cañas Abrego

Tumores Óseos Malignos

Consideraciones Generales

Los tumores primarios óseos son raros.

El tipo histogénico del tumor dependen del tejido de

origen.

Las lesiones ocurren en zonas de máximo

crecimiento o remodelación.

Etiología

La causa de la mayor parte de neoplasias de hueso

se desconoce.

Estudios recientes en biología molecular se apoyan

en identificar:

-mutaciones genéticas específicas

-alteraciones cromosómicas

-trastorno en la función de genes supresores

tumorales y expresión de oncogenes.

Etiología

También se plantean además de mutaciones

hereditarias, traumas y radiación, pero en la

mayoría de los casos no se encuentra una causa

específica.

Los tumores óseos a menudo se originan en áreas

de crecimiento rápido.

Epidemiología

Crecimiento rápido

Corta evolución

Compromete el estado general

Produce metástasis

21 000 casos /año en EEUU

Incidencia

Clasificación revisada de la OMS

Tumores formadores de hueso

*Osteosarcoma

Tumores formadores de cartílago

* Condrosarcoma

Tumores medulares (de células redondas)

*Sarcoma de Ewing

*Tumor neuroectodérmico óseo

*Linfoma óseo maligno

*Mieloma múltiple

Sitios específicos de tumores

primarios óseos.

Osteosarcoma

Osteosarcoma

Tumor mesenquimal maligno en el que las célulasóseas producen matriz ósea.

Estas células presentan una diferenciaciónosteoblástica hacia osteoides malignos.

Tumor óseo maligno primario mas común.

20% de los tumores óseos primarios

Distribución bimodal

75% en ≤ 20 años y el resto en ancianos

Osteosarcoma

Epidemiología

Hombres más afectados que las mujeres (1.6:1)

Patologías asociadas al desarrollo de

osteosarcoma en ancianos:

Enfermedad de Paget

Infartos óseos

Consecuencia de quimioterapia o radiación previa.

Osteosarcoma

Patogenia

Mutaciones genéticas

Pacientes con retinoblastomas hereditarios

tienen riesgo 1,000 veces mayor de desarrollar

un osteosarcoma atribuido a mutaciones del gen

RB

Otras alteraciones genéticas se detectan en los

genes que regulan el ciclo celular (p53, CDK4,

pl6, INK4A/ARF, CICLINA D1, MDM2)

Osteosarcoma (Sarcoma osteógeno)

Se conocen varios subtipos de este tumor con

propiedad variable para originar metástasis.

a) Central (medular)

b) Superficial (periférico)

Parostal

Periostal

Superficial de alto grado


Se distinguen por la síntesis directa de osteoide

en las células tumorales.

Una variante de bajo grado del sarcoma

osteógeno es la Perióstica.

-Crecimiento lento

-Surge en la superficie externa de la corteza

de un

hueso largo.

-Es muy frecuente en la cara posterior de parte

distal del

fémur.


El sarcoma osteógeno variedad Perióstica:

-Se ve como una tumoración grande, circunscrita,

esclerótica y densa que nace de la corteza.

-Casi siempre se adhiere al hueso o se continúa

con éste.


El tratamiento para sarcoma osteógeno variedad

Perióstica es la extirpación quirúrgica con un

margen amplio.

Están indicadas la radiación y la quimioterapia

coadyuvante.Pequeñas células

fusiformes pleomórficas,

con formación de osteoide

y de hueso entretejido, y

a menudo también

cartílago.

Osteosarcoma clásico

Los sarcomas osteógenos de grado alto casi

siempre se originan del interior de la cavidad

medular del hueso.

Son el tipo más frecuente de sarcoma osteógeno.

Es el cáncer óseo maligno más habitual en niños.

La matriz de

cartílago atrapa y

destruye al hueso.


Porción distal del

fémur

Área proximal

del húmero

Región de la tibia


A veces contienen zonas focales con formación del

cartílago.

En ocasiones se encuentran en otros tejidos

mesenquimatosos, como grasa o músculo.

La presencia de cualquier formación de hueso por

parte de células tumorales establece el diagnóstico.

Tratamiento para osteosarcoma osteógenos de alto

grado implica: *Quimioterapia preoperatoria y

postoperatoria

* Extirpación amplia de la lesión

Osteosarcoma

Manifestaciones Clínicas

Masas dolorosas de crecimiento progresivo

Fractura espontánea de hueso

Se disemina hacia el torrente sanguíneo

10-20% de pacientes tienen metástasis

pulmonares en el momento del diagnóstico

Osteosarcoma


Los osteosarcomas producen muchas metástasis, principalmente en el pulmón, pero también en otros órganos y huesos; las metástasis ganglionares son raras.

Los osteosarcomas producen dolor local, sensibilidad exagerada a la palpación y a la presión, e hinchazón.

La cirugía sola ofrece un 20% de supervivencias a los 5 años, pero asociada a radioterapia y quimioterapia, la cifra aumenta al 60% a los 5 años.

Osteosarcoma

Masa destructiva,

lítica y blástica con

bordes infiltrantes.

El tumor se rompe a

través de la cortical y

levanta el periostio

formando hueso

perióstico.

Osteosarcoma

Osteosarcoma del fémur distal con formación ósea prominente que se extiende hacia las partes blandas.

El periostio está levantado, deja una cubierta triangular proximal de hueso reactivo conocido como triángulo de Codman.

Osteosarcoma secundario

En los pacientes mayores puede ser secundario a

un trastorno crónico predisponente.

El más frecuente es la Enfermedad de Paget

(degeneración maligna informada en 10% casos).

También descrito en displasia fibrosa y raras veces

en osteomielitis crónica.

Hasta 5-10% de pacientes sometidos a radiación

de alta intensidad por otros cánceres (sarcoma,

linfoma, etc) pueden desarrollar osteosarcomas

secundarios 10-20 años más tarde.

Condrosarcoma

Condrosarcoma

Neoplasia maligna del cartílago.

Se caracteriza por la producción de cartílagoneoplásico.

Segundo tumor óseo maligno productor de matrizmás frecuente.

Frecuente en hombres (2:1)

El 75% se producen de novo, los restantes seproducen junto a un encondroma preexistente,osteocondroma, condroblastoma, displasia fibrosa,enfermedad de Paget.

Condrosarcoma

Grupos etáreos : Adultos 20-60 años.

Se encuentra en :

Pelvis

Rodilla

Parte proximal del húmero

Columna Vertebral

Condrosarcoma

Morfología

Pueden estar formado

por cartílago hialino y

mixoide maligno.

También formados por

nódulos de tejido gris

blanquecino, algo

transparente y brillante.

Condrosarcoma

Morfología

Condrocitos

anaplásicos en un

condrosarcoma

Condrosarcoma

Morfología

Crecimiento expansivo hacia partes blandas

circundantes.

El cartílago maligno infiltra el espacio medular y

rodea las trabéculas óseas preexistentes.

Varían según el grado de celularidad, atipia y la

actividad mitótica.

Condrosarcoma

Morfología

Condrosarcoma

El síntoma de presentación más frecuente es el

dolor local.

Las radiografías muestran lesión expansiva

destructiva del hueso muchas veces con áreas

focales de calcificación dentro del tumor.

SARCOMA DE EWING Y TUMOR

NEUROECTODÉRMICO

PRIMITIVO

Sarcoma de Ewing y Tumor

Neuroectodérmico Primitivo

Tumores de células redondas pequeñas malignos primarios del hueso y partes blandas.

Ambos tienen un fenotipo neural similar y comparten la misma traslocación cromosómica.

Varían en el grado de diferenciación neural.

Los que muestran diferenciación neural :TNEP

Los que son indiferenciados: sarcoma de Ewing

Representan del 6-10% de los tumores óseos malignos primarios

Sarcoma de Ewing y Tumor Neuroectodérmico Primitivo

Etiología

El sarcoma de Ewing es el resultado de la

traslocación entre los cromosomas 11 y 22, el

cual fusiona el gen EWS del cromosoma 22 con

el gen LFI1 del cromosoma 11.

La fusión EWS/FLI funciona como el regulador.


Epidemiología

Segundo grupo mas común de sarcomas óseos en niños.

Se presenta en cualquier momento durante laniñez y comienzos de la edad adulta, perogeneralmente se desarrolla en la pubertad,cuando los huesos están creciendo rápidamente.

80% del sarcoma de Ewing se presenta enedades entre10-15 años.

Niños mas afectados que las niñas (1.6:1)



Puede manifestarse en cualquier parte del

cuerpo, generalmente en:

*huesos largos de brazos y piernas (fémur-tibia-

húmero).

*Pelvis

*Tórax

*Cráneo

30% tienen una presentación francamente

metástasica.

Los pacientes frecuentemente experimentan

dolor óseo intenso.



Diáfisis de huesos largos cilíndricos (fémur y

huesos planos de la pelvis)

Masas doloras en continuo crecimiento.

Lugar afectado sensible al tacto, caliente y

tumefacto

Signos sistémicos (fiebre, pérdida de peso, VES

acelerada, anemia y leucocitosis).



Sarcoma de

Ewing en Peroné

Sarcoma de

Ewing en

región femoral

Sarcoma de

Ewing en

Cráneo y región

Humero

escapular


Morfología

Células redondas

pequeñas.

Poca cantidades de

citoplasma claro rico en

glucógeno.

Hay poco estroma


Morfología

Presencia de rosetas

de Homer-Wright es

indicativa de

diferenciación neural


Radiología

Tumor lítico

Destructivo

Bordes infiltrantes

Se extiende a partes

blandas


Radiología

Mieloma Múltiple

Mieloma Múltiple

Neoplasia que se forma debido a la presencia de

células plasmáticas malignas.

Cuando las células plasmáticas se tornan

cancerosas y crecen sin control, pueden producir

un tumor llamado plasmacitoma. Estos tumores

generalmente se originan en un hueso, aunque en

raras ocasiones también se encuentran en otros

tejidos.

Si existe un solo tumor de células plasmáticas, a

éste se le llama plasmacitoma aislado (o solitario).

Cuando hay más de un tumor de células

plasmáticas, se le llama mieloma múltiple.

Mieloma Múltiple

La proliferación desmedida de células plasmáticas

en la médula ósea pueden desplazar la producción

de GR y GB.

Las células plasmáticas malignas del mieloma

también interfieren con osteoblastos y osteoclastos.

Las células del mieloma producen una sustancia

que le indica a los osteoclastos que aceleran la

disolución de los huesos.

Y los osteoblastos no reciben una señal para

formación de hueso nuevo y el hueso viejo se

desintegra sin que el hueso nuevo lo reemplace.

Esto debilita los huesos y causa que se fracturen

fácilmente.

Mieloma Múltiple

Factores de riesgo

Edad

-El riesgo de mieloma múltiple aumenta con la edad.

- < 1% de los casos se diagnostica en < 35 años.

- La mayoría de las personas diagnosticadas 50-65

años.

Incidencia según el sexo

-Los hombres tienen una probabilidad ligeramente

mayor en comparación con las mujeres.

Raza

-Frecuencia mayor en raza negra que en personas de

raza blanca. La causa se desconoce.

Mieloma Múltiple

Factores de riesgo

Radioterapia

Antecedentes familiares

-Una persona que tenga 1 de los padres ó 1 hermano/a

con mieloma múltiple tiene cuatro veces más

probabilidad de padecerlo.

Obesidad

-Un estudio de la Sociedad Americana Contra El Cáncer

descubrió que tener sobrepeso o ser obeso aumenta el

riesgo de una persona de padecer mieloma.

Otras enfermedades de las células plasmáticas

-Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) o

Plasmacitoma solitario eventualmente padecerán

mieloma múltiple.

Mieloma Múltiple

Etiología

Deleción del cromosoma 13

*Esta eliminación parece hacer al mieloma más agresivo

y resistente a los tratamientos.

Anomalías en otras células de la médula ósea, que

pueden causar el crecimiento excesivo de células

plasmáticas.

Las células de la médula ósea que se llaman células

dendríticas liberan IL-6, la cual estimula el crecimiento de

las células plasmáticas normales.

Una producción excesiva de IL-6 es un factor importante

en la formación de tumores de células plasmáticas.

Mieloma Múltiple


Dolor óseo 70 %

Anemia 30%

Pérdida de peso 25 %

Hepatomegalia 13 %

Infecciones 10 %

Esplenomegalia 4 %

Mieloma Múltiple

El sistema de clasificación por etapas Durie-Salmon

La cantidad de Ig monoclonal anormal en la sangre u

orina: Cantidades grandes de indican que hay muchas

células plasmáticas malignas produciendo esa proteína

anormal.

La cantidad de calcio en la sangre: niveles elevados

de calcio en la sangre pueden estar relacionados con

daño óseo avanzado.

La gravedad del daño a los huesos, de acuerdo con

las radiografías: El hallazgo de múltiples áreas de hueso

dañadas indica un mieloma múltiple en etapa avanzada.

La cantidad de hemoglobina en la sangre: Los bajos

niveles de hemoglobina(anemia).

Mieloma Múltiple


Este sistema utiliza estos factores para dividir el

mieloma en tres etapas.

La etapa I indica la menor cantidad de tumor

La etapa III indica la mayor cantidad de tumor

Mieloma Múltiple


Etapa I

El número de células es relativamente pequeño.

El nivel de hemoglobina está levemente por debajo

del normal (pero mayor de 10 g/dL).

Las radiografías óseas son normales o muestran

una sola área de daño óseo.

Los niveles de calcio en la sangre son normales

(menos de 12 mg/dL).

Sólo hay una cantidad de Ig monoclonal

relativamente pequeña en la sangre u orina.

Mieloma Múltiple


Etapa II

Hay presente una cantidad moderada de células del mieloma. Las características son entre las etapas I y III.

Etapa III

-El número de células del mieloma es elevado.

-Bajo nivel de hemoglobina (< 8.5 g/dL).

-Alto nivel de calcio en la sangre (<de 12 mg/dL).

- ≥ 3 Tres áreas de destrucción ósea por el cáncer.

-Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la sangre u orina.

Fibrosarcoma

Fibrosarcoma

Definición

Tumor maligno que se caracteriza por la

presencia de haces entrelazados de fibras de

colágeno formadas por las células tumorales y

por la ausencia de otros tipos de diferenciación

histológica, tales como la formación de cartílago y

hueso.

Se origina:

*del tejido conectivo de sostén de la cavidad

medular ( el llamado fibrosarcoma central,

endostal o medular)

*periostio (fibrosarcoma perióstico)

*de los tejidos blandos parosteales.

Fibrosarcoma

El 30% de los fibrosarcomas son secundarios a la

transformación maligna de lesiones benignas

preexistentes:

-displasia fibrosa

-enfermedad de Paget ósea,

-infarto o quiste óseo

-osteomielitis

- radioterapia sobre hueso (Tumor de células

gigantes irradiado).

Fibrosarcoma

Epidemiología

Se presenta entre la 3° y 6° década (promedio 59 años), pero se pueden presentar a cualquier edad.

Incidencia del 6,2% de los tumores primarios malignos del hueso.

No hay una clara predisposición por el sexo.

Los huesos más frecuentemente afectados son los huesos tubulares largos:

• el fémur,

• la tibia

• húmero

• hueso craneofaciales.

Fibrosarcoma


Los síntomas predominantes son tumefacción y

dolor de pocas semanas a meses de evolución.

Debido al carácter destructivo del fibrosarcoma,

en el 23% de las ocasiones se presentan con una

fractura patológica.

Fibrosarcoma

El aspecto macroscópico es variable, dependiendo de la diferenciación tumoral.

Tumor gris, blanquecino

La consistencia varía de firme y elástica a blanda y friable, dependiendo de la cantidad de colágeno del estroma tumoral.

La forma suele ser ovoide y su eje mayor paralelo al hueso huésped.

Fibrosarcoma

Histología

Proliferación de

células fusiformes

dispuestas en

fascículos que forman

un patrón de espiga

de trigo.

Estas células

producen una matriz

colágena, que en

ocasiones presenta

cambios mixoides.

No hay evidencia de

producción de

osteoide ni

Fibrosarcoma

Evolución y Pronóstico

Tumor lentamente agresivo

Produce metástasis en el 50% de los casos,

sobre todo en el hueso y pulmón, aún después

de la cirugía radical.

La supervivencia a los 10 años es del 28%, mejor

para la localización perióstica respecto de la

central.

Exámenes de laboratorio

Radiografía

TAC

Gammagrafía ósea

Estudios Diagnósticos

Exámenes de laboratorio

VES

Hemograma

Calcio

Proteínas de Bence Jones

Deshidrogenasa láctica

Levemente elevada en tumores

malignosElevación importante en mieloma

múltiple

Anemia en Mieloma

Múltiple

↑ en Mieloma

Múltiple

↑ Mieloma Múltiple

↑ Sarcoma de

Ewing

↑ Linfoma

Radiografía biplanar

Prueba más específica para establecer si es

maligno o benigno.

En lesiones malignas:

* Carecen de márgenes definidos

*Infiltran tejidos blandos (signo del sol naciente)

*Destruye la corteza

*Elevación perióstica (triángulo de Codman)

Radiografía

Estudios Diagnósticos

TAC

*Más eficiente para valorar hueso cortical

*Identifica calcificaciones

Gammagrafía ósea de todo el esqueleto

*Establece enfermedad multicéntrica

*Metástasis

Clasificación por Etapas

Clasificación por Etapas

Los estadíos de las lesiones malignas son

designados por los números romanos I, II y III.

Los estadios se subdividen en A)

intracompartimental y B) extracompartimental.

Estadio I-A Malignas de Bajo Grado

e lntracompartimentales

66% de las lesiones del estadio I

Malignidad de bajo grado

Crecimiento progresivo más agresivo y aspecto

radiológico destructivo

son intracompartimentales y no acostumbran

presentar metástasis al diagnóstico .

Estadio I-B Malignas de Bajo Grado

y Extracompartimentales

33% de las lesiones del estadio I al diagnóstico

Presentan crecimiento progresivo, agresivo y

continuo

Histología de bajo grado de malignidad, con

pocas atipias y mitosis.

Son extracompartimentales y también sin

metástasis al diagnóstico.

Estadio II-A Malignas de Alto Grado

Intracompartimentales

Diagnosticados precozmente. Solamente el 10%

de las lesiones del estadío II se presentan en esta

etapa al diagnóstico.

Crecimiento agresivo, destructivo e infiltrante.

Histología que muestra un alto grado de

Malignidad, con mitosis y atipias celulares , pero

aún contenidas dentro de su compartimento de

origen y sin metástasis.

Estadios II-B Malignas de Alto Grado

Extracompartimentales

Representan 90% de las lesiones malignas de altogrado al diagnóstico.

Crecimiento agresivo, destructivo no contenido.

Histología muestra alto grado de malignidad.

Las Radiografías muestran lesiones infiltrantes,destructivas y generalmente con un componenteextracortical, además de una intensa reacciónperiostal.

El tumor no respeta las barreras naturales y esextracompartimental al diagnóstico, pero aún noha presentado metástasis.

Estadio III Malignas de Alto grado

Las lesiones con metástasis

Representadas por los sarcomas y lesiones de

histogénesis mesenquimal.

Al momento del diagnóstico se presenta con

metástasis en ganglios linfáticos regionales o a

distancia.

Una gran ventaja de esta estadificación es la

posibilidad de correlacionar el estadío con el

tratamiento quirúrgico a realizar.

De esta forma las cirugías son clasificadas en:

-I lntralesionales

-M Marginales

-A Amplias

-R Radicales

Tratamiento de Tumores Primarios

Malignos

Tratamiento

Clasificación por etapa

Especificar carácter de ablación

Define el margen quirúrgico

Resección quirúrgica (adaptado de Enneking 1980)

Intralesional Curetaje, extirpación tumoral

parcial

Marginal El margen es la zona reactiva

limítrofe, puede quedar tumor

residual

Amplia Extirpación del tumor y de un

rodete de tejido sano

circundante

Radical Extirpación del compartimiento

completo, incluye amputación

Tratamiento curativo

Basada en:

-Resección por medio de ablación local con

margen de resección quirúrgica amplio.

-La amputación no siempre es necesaria con

tratamiento adyuvante eficaz.

Tratamiento quirúrgico

Puede ser con fines :

-Diagnóstico

-Paliativo

-Coadyuvante

-Curativo

Objetivos:

-Oncológicos

-Reconstructivo

El tratamiento quirúrgico conserva la extremidad

en 80 %


Amputación Indicaciones

Imposibilidad de obtener margen

adecuado y no se puede conservar la

extremidad

Contaminación difusa con cirugía

previa

InfecciónPérdida de

vascularidad


Amputación

Conservación del miembro es posible debido a:

* Materiales de reconstrucción

*Nuevas técnicas quirúrgicas

*Tratamiento coadyuvante efectivo

*Mejoramiento de imágenes

Aloinjertos autógenos

Se obtienen del mismo paciente.

Ventajas:

- Evita problemas de inmunogenicidad

- Evita transmisión de enfermedades infecciosas

Ejemplo:

Técnica de resección de tumor y esterilización de

hueso

*recolocación del hueso resecado tras

esterilización en un autoclave.

Técnica de Plastia de Rotación de Van Ness


Dr. Van Ness puso en práctica esta cirugía con niñoscon deficiencias congénitas de extremidades en 1950.

Amputación parcial de la pierna por encima de larodilla.

Se gira 180° la parte inferior de la pierna y el pie.

Se ajusta la longitud y luego se fusiona la tibia con elfémur proximal.

Se ubica el pie donde solía estar la rodilla, con el talóndelante y los dedos de los pies hacia atrás. Ahora eltobillo hace las veces de rodilla.

Aloinjertos óseos

Implantes biológicos versátiles disponibles en

todos tipos y tamaños.

Caraterísticas:

-Obtenidos de cadáveres en su mayoría

-Conservación limitada de cartílago articular vivo

-Fracasa por fatiga

-Puede transmitir virus (VIH 1:493,000)

Reconstrucción aloprotésica

compuesta

Formada por un aloinjerto y una endoprótesis

Artrodesis

Estabilización quirúrgica de una articulación.

Ventajas

Restablece estabilidad para deambulación

Elimina el dolor

Artrodesis

Pérdida de la función

Pocos pacientes o médicos lo seleccionan

Imposibilidad de sentarse o conducir

auto

Desventajas

Tratamiento adyuvante

Quimioterapia

Efectivo

Sarcoma osteógeno

Sarcoma de Ewing

No efectivo Condrosarcoma

Tratamiento adyuvante

Radioterapia

Efectiva

Sarcoma de Ewing

No Efectiva

La mayoría de sarcomas

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