TUMORES ÓSEOSMALIGNOS

OSTEOSARCOMA

Tumor mesenquimal maligno en el que las células óseas producen matriz ósea

Tumor óseo maligno primario mas común 20% de los tumores óseos primarios En todos los grupos de edad Distribución bimodal 75% en pacientes menores de 20 años y

el resto en ancianos

OSTEOSARCOMA

Patologías asociadas al desarrollo de osteosarcoma en ancianos: Enfermedad de Padget Infartos óseos Irradiación previa

• Hombres mas afectados que las mujeres (1.6:1)

• Aparecen en región metafisaria de huesos largos de las extremidades

OSTEOSARCOMA

60% alrededor de la rodilla Cualquier hueso puede afectarse En mayores de 25 años la incidencia en

huesos planos y largos es igual.

ORIGEN DE LOS OSTEOSARCOMAS

PATOGENIA

Mutaciones genéticas Pacientes con retinoblastomas

hereditarios tienen riesgo 1,000 veces mayor de desarrollar un osteosarcoma atribuido a mutaciones del gen RB

Otras alteraciones genéticas se detectan en los genes que regulan el ciclo celular (p53, CDK4, pl6, INK4A, CICLINA D1, MDM2)

MORFOLOGÍA

Subtipos según: Parte anatómica del hueso donde se

producen (intramedular, intracortical, superficie)

Grado de diferenciación Multicentricidad (sincrónico, metacrónico) Primario o secundario Variantes histológicas (osteoblástica,

condroblástica, fibroblástica, telangiectásica, de célula pequeña, de célula gigante)

MORFOLOGÍA

El subtipo mas común es el osteosarcoma que se origina en las metáfisis de los huesos

largos primario solitario intramedular poco diferenciado produce matriz ósea

MORFOLOGÍA

Macroscópicamente Tumores voluminosos Granujientos Color gris blanquecino Áreas de hemorragia Degeneración quistica Destruyen las corticales Producen masas de partes blandas

MORFOLOGÍA

Se diseminan en el canal medular Penetran en la placa epifisaria o en la

articulación (infrecuente) Las células tumorales varían de tamaño y

forma, tienen núcleos grandes e hipercromáticos

Las mitosis y células gigantes tumorales abigarradas son comunes.

MORFOLOGÍA

Formación de hueso por las células tumorales es característica del osteosarcoma.

Hueso neoplásico con arquitectura parecida a encaje tosco, se deposita en láminas anchas o como trabéculas primitivas

Puede existir matriz de cartílago o tejido fibroso.

MORFOLOGÍA

Osteosarcoma condroblástico: cuando el cartílago maligno es abundante

Invasión vascular importante 50-60% del tumor puede mostrar una

necrosis espontánea.

OSTEOSARCOMA

CURSO CLÍNICO

Masas dolorosas de crecimiento progresivo

Fractura espontánea de hueso Radiografía: masa destructiva, lítica y

blástica con bordes infiltrantes El tumor se rompe a través de la cortical y

levanta el periostio formando hueso perióstico.

OSTEOSARCOMA YUXTACORTICAL

CURSO CLÍNICO

La sombra triangular entre la cortical y los extremos levantados del periostio se conoce radiológicamente como triángulo de Codman, característica pero no diagnóstica

Se disemina hacia el torrente sanguíneo 10-20% de pacientes tienen metástasis

pulmonares en el momento del diagnóstico

OSTEOSARCOMA

Osteosarcoma del fémur distal con formación ósea prominente que se extiende hacia las partes blandas. El periostio está levantado, deja una cubierta triangular proximal de hueso reactivo conocido como triángulo de Codman

CURSO CLÍNICO

En los que mueren por el tumor el 90% tienen metástasis en pulmones, hueso, cerebro y otros lugares.

Supervivencia a largo plazo 60-70% antes 25%

Tratamiento estándar incluye quimioterapia y tratamiento para salvar la extremidad.

CONDROSARCOMA

Tumores con un amplio espectro de hallazgos clínicos y anatomopatológicos.

Característica común: producción de cartílago neoplásico

Se subdivide según el lugar de origen en: Intramedular yuxtacortical

CONDROSARCOMA

Histológicamente en las variantes: Convencional (hialino/mixoide) De célula clara Desdiferenciado Mesenquimal

La frecuencia es igual a la mitad de los osteosarcomas

Segundo tumor óseo maligno productor de matriz más frecuente.

CONDROSARCOMA

Pacientes de 40 años o mas La variante de célula clara y mesenquimal son

frecuentes en jóvenes en la segunda o tercera década de la vida.

Afecta dos veces mas a los hombres que a las mujeres

No tiene predilección por raza Se producen junto a un encondroma

preexistente, osteocondroma, condroblastoma, displasia fibrosa, enfermedad de Paget.

MORFOLOGÍA

El convencional formado por cartílago hialino y mixoide maligno

Los voluminosos están formados por nódulos de tejido gris blanquecino, algo transparente y brillante

MORFOLOGÍA

En las variantes mixoides, los tumores son viscosos y gelatinosos y la matriz supura por la superficie cortada.

Calcificaciones moteadas Necrosis central puede crear espacios

quisticos Cortical adyacente engrosada o

erosionada

CONDROSARCOMA

Condrocitos anaplásicos en un condrosarcoma

MORFOLOGÍA

Crecimiento expansivo hacia partes blandas circundantes

El cartílago maligno infiltra el espacio medular y rodea las trabéculas ósea preexistentes.

Varían según el grado de celularidad, atipia citológica y la actividad mitósica

MORFOLOGÍA

Lesiones de bajo grado (grado 1) Ligera hipercelularidad Condrocitos con núcleos vesiculosos gruesos

con pequeños nucléolos Células binucleadas escasas Figuras mitósicas difíciles de encontrar Partes de la matriz se mineralizan El cartílago puede sufrir osificación encondral

MORFOLOGÍA

Condrosarcomas de grado 3 Hipercelularidad notable Pleomorfismo extremo Células gigantes tumorales abigarradas Mitosis

Los Condrosarcomas puros grado 3 son infrecuentes

El cartílago maligno es con mas frecuencia un componente del osteosarcoma condroblástico

CONDROSARCOMA BIEN DIFERENCIADO

MORFOLOGÍA

10% de los condrosarcomas convencionales de bajo grado tienen un segundo componente de alto grado con morfología de un sarcoma mal diferenciado como histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma u osteosarcoma (condrosarcoma desdiferenciado)

CONDROSARCOMA DESDIFERENCIADO

En hueso de la pelvis

CONDROSARCOMA DESDIFERENCIADO

Islas de cartílago bien diferenciado rodeadas por un sarcoma altamente pleomórfico que contiene células gigantes tumorales

CONDROSARCOMA

Fémur

MORFOLOGÍA

Condrosarcoma de células claras Sábanas de condrocitos malignos grandes

con abundante citoplasma claro Numerosas células gigantes de tipo

osteoclasto Formación de hueso reactivo intralesional.

Condrosarcoma mesenquimal Islotes de cartílago hialino bien diferenciado

rodeado por láminas de células redondas pequeñas.

CONDROSARCOMA DE CÉLULAS CLARAS

CONDROSARCOMA MESENQUIMAL

Muestra islas de cartílago bien diferenciado en el centro

CONDROSARCOMA

Aparecen en las partes centrales del esqueleto (pelvis, hombro y costillas)

Células claras exclusiva de origen en las epífisis de huesos largos cilíndricos

Rara vez afecta a las extremidades distales

Masas dolorosas de crecimiento progresivo

CONDROSARCOMA

Radiológicamente imagen festoneada del endostio por el crecimiento en nódulos del cartílago

Cuanto mas radiotransparente el tumor mayor es la probabilidad que sea de alto grado

La mayoría de los condrosarcomas convencionales son grado 1 y 2

CONDROSARCOMA PERIFÉRICO

CONDROSARCOMA

Tasa de supervivencia a los 5 años 90% para grado 1 81% para grado 2 43% para grado 3

Tamaño factor de riesgo > de 10cms comportamiento agresivo mas

que los tumores más pequeños Diseminación a pulmón y huesos

SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO

Tumores de células redondas pequeñas malignos primarios del hueso y partes blandas.

De difícil diagnóstico porque las células neoplásicas se parecen al linfoma, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, Carcinoma de células pequeñas (oat cell)

SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO

El Sarcoma de Ewing y el TNEP tienen un fenotipo neural similar y comparten la misma traslocación cromosómica por lo que deben verse como el mismo tumor, variando solo el grado de diferenciación neural.

Los que muestran diferenciación neural se llaman TNEP

Los que son indiferenciados: sarcoma de Ewing Representan del 6-10% de los tumores óseos

malignos primarios

SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO

Segundo grupo mas común de sarcomas óseos en niños

El Sarcoma de Ewing se presenta mas en edad joven (10-15 años), el 80% en menores de 20 años

Niños mas afectados que las niñas Raza blanca

SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO

85% de los sarcomas de Ewing y TNEP tienen translocación t(11;22)(q24;q12)

5-10% la translocación es t(21;21)(q21;q12) < del 1% translocación es (7,22)(q22;12) Todos los casos fusión del gen EWS en 22q12 La fusión genética (EWS-FLI1) a partir de la

translocación t(11;22) actúa como oncogén dominante

MORFOLOGÍA

Originados en la cavidad medular Invaden la cortical y el periostio

produciendo masa de partes blandas Color blanco tostado Contiene áreas de hemorragia y necrosis Formado por sábanas de células

redondas, pequeñas y uniformes ligeramente mas grandes que los linfocitos

SARCOMA DE EWING

Sábanas de células redondas pequeñas con pequeñas cantidades de citoplasma claro

MORFOLOGÍA

Citoplasma claro rico en glucógeno Presencia de rosetas de Homer-Wright es

indicativa de diferenciación neural Hay poco estroma Necrosis importante Pocas figuras mitósicas respecto a la

celularidad densa del tumor

ROSETAS

SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO

Diáfisis de huesos largos cilíndricos (fémur y huesos planos de la pelvis)

Masas doloras en continuo crecimiento Lugar afectado sensible al tacto, caliente y

tumefacto Signos sistémicos (fiebre, VES acelerada,

anemia y leucocitosis)

RADIOLOGÍA

Tumor lítico Destructivo Bordes infiltrantes Se extiende a partes blandas La reacción perióstica característica

produce capas de hueso depositado en forma de bulbos de cebolla

TRATAMIENTO

Quimioterapia Escisión quirúrgica con o sin radiación Supervivencia a 5 años del 75% 50% son curaciones a largo plazo.

NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS La característica común es la proliferación

de un clon de células B que sintetizan y segregan una sola inmunoglobulina homogénea o sus fragmentos.

En muchos casos son malignas Son responsables del 15% de las muertes

debidas a neoplasias de leucocitos. La inmunoglobulina monoclonal

identificada en la sangre se conoce como M, en referencia al mieloma

MIELOMA MÚLTIPLE

Gammapatía monoclonal mas importante y la que produce síntomas con mayor frecuencia

Múltiples masas tumorales de células plasmáticas neoplásicas diseminadas por el sistema esquelético

Mieloma solitario o plasmocitoma solitario es una variante infrecuente consistente en una masa neoplásica solitaria de células plasmáticas localizada en un hueso o un tejido blando.

MIELOMA MÚLTIPLE

Predomina la enfermedad ósea Puede extenderse a ganglios linfáticos,

piel. Causa el 1% de todas las muertes por

cáncer en los países occidentales Incidencia mayor en hombres, personas

de origen africano y ancianos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La proliferación y supervivencia de las células del mieloma depende de varias citocinas sobre todo de la IL-6

La IL-6 es producida por las células plasmáticas neoplásicas y las células estromales normales de la médula ósea.

Los niveles séricos están aumentados en los pacientes con enfermedad activa

Las concentraciones altas en suero se asocian con mal pronóstico

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Los factores producidos por las células plasmáticas neoplásicas median también la destrucción ósea (principal característica del mieloma)

Las anomalías cariotípicas mas frecuentes son deleciones de 13q y translocaciones que afectan al locus de la cadena pesada de Ig en 14q32

MORFOLOGÍA

Se presenta como tumores óseos destructores, multifocales, compuestos de células plasmáticas (plasmocitomas) y distribuidos por el sistema esquelético.

Huesos del esqueleto axial son afectados con mas frecuencia

Distribución: Columna vertebral 66%, costillas 44%, cráneo 41%, pelvis 28%, fémur 24%, clavícula 10%, escápula 10%

MORFOLOGÍA

Las lesiones comienzan en la cavidad medular, erosionan el hueso trabecular y destruyen progresivamente la corteza lo que lleva a fracturas patológicas

Las fracturas son mas comunes en la columna vertebral

Las lesiones ósea aparecen en la radiografía como defectos en sacabocados, de 1-4cms de diámetro

MORFOLOGÍA

A simple vista consisten en masas tumorales gelatinosas, blandas y rojizas

Con menos frecuencia produce desmineralización difusa (osteopenia) en vez de defectos focales

La médula ósea revela un número aumentado de células plasmáticas que constituyen mas del 30% de la celularidad medular

MIELOMA MÚLTIPLE

Las células plasmáticas pueden infiltrar difusamente la médula

Masas en forma de sábanas que sustituyen por completo a los elementos normales

MORFOLOGÍA

Las células plasmáticas neoplásicas tienen una zona clara perinuclear (aparato de Golgi prominente) y núcleo en posición excéntrica

Pueden predominar células plasmáticas con aspecto normal

Plasmablastos con cromatina nuclear vesicular y un único nucléolo prominente

Células multinucleadas intensamente atípicas

MORFOLOGÍA

VARIANTES CITOLÓGICAS: dependen de la síntesis y secreción desregulada de inmunoglobulinas, incluyen: Células en llama con citoplasma intensamente rojo Células de Mott con múltiples gotitas azules en el

citoplasma similares a un racimo de uvas Células que contienen inclusiones (fibrillas,

estructuras alargadas cristalinas y glóbulos, cuerpos de Russell (en el citoplasma), cuerpos de Dutcher (nucleares)

MORFOLOGÍA

Infiltraciones en el bazo, hígado, riñones, pulmones, ganglios linfáticos y tejidos blandos

Formación de pilas de monedas: cuando existen niveles séricos altos de proteína M los hematíes se adhieren en grupos lineales en el FSP. No es específico

Leucemia de células plasmáticas: Células plasmáticas en sangre periférica

MORFOLOGÍA

Las proteínas de BENCE JONES son excretadas por los riñones y contribuyen a la nefropatía llamada riñon del mieloma.

CURSO CLÍNICO

Edad de incidencia 50-60 años Las manifestaciones proceden de:

La infiltración de los órganos La producción excesiva de inmunoglobulinas La supresión de la inmunidad humoral normal

Fracturas patológicas y dolor crónico por reabsorción ósea

Hipercalcemia origina manifestaciones neurológicas como confusión, debilidad, letargia, estreñimiento, poliuria

CURSO CLÍNICO

Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Echerichia coli

Inmunidad celular conservada Insuficiencia renal como causa de muerte

Ocurre en el 50% de los pacientes Es multifactorial El factor mas importante PROTEÍNAS DE

BENCE JONES

CURSO CLÍNICO

Mecanismo: Las cadenas ligeras excretadas son tóxicas para las células epiteliales de los túbulos renales

Puede producirse amiloidosis de tipo AL (cadena ligera amiloide) por secreción de cadenas ligeras de Ig amiloidogénicas

99% de los pacientes el estudio de laboratorio revela niveles aumentados de inmunoglobulinas en la sangre y/o de cadenas ligeras (proteínas de Bence Jones) en la orina.

CURSO CLINICO

ELECTROFORESIS DEL SUERO: pícos de proteínas anormales (Ig monoclonales)

Se asocian con presencia de más de 3g/dl de Ig en suero y/o más de 6g/dl de proteína de Bence Jones en la orina

La Ig monoclonal sérica (proteína M) mas común es la IgG está en el 55% de los pacientes

25% cursan con una proteína M IgA

CURSO CLÍNICO

Los mielomas que expresan IgM, IgD o IgE son raros

Síndrome de hiperviscosidad: por producción excesiva y agregación de proteínas M. En el 7% de los pacientes sobre todo en casos con secreción de IgA o IgG3

La proteinuria de Bence Jones y una proteína M sérica se observan juntas en el 60-70% de todos los pacientes con mieloma

En el 20% solo proteínas de Bence Jones

CURSO CLÍNICO

El 1% de los mielomas son no secretores La ausencia de proteína M sérica en suero y

orina no descarta por completo el mieloma El diagnóstico se apoya en datos radiográficos y

de laboratorio El diagnóstico se sospecha cuando existen

lesiones radiográficas distintivas La confirmación se hace con la médula ósea

CURSO CLINICO

La afectación medular extensa da lugar a anemia normocítica normocrómica acompañada de leucopenia y trombocitopenias moderadas

Pronóstico variable en general malo En ausencia de tratamiento con lesiones

óseas rara vez sobreviven mas de 6 a 12 meses

CURSO CLINICO

La quimioterapia con fármacos alquilantes induce la remisión en el 50-70% de los pacientes

Supervivencia de 3 años Bifosfonatos disminuyen la reabsorción ósea,

fracturas patológicas y la hipercalcemia Inhibidores de la proteasoma (organela celular

que degrada las proteínas no deseadas y mal plegadas) células de mieloma son sensibles

Transplante alogénico de médula ósea (<50 años) remisiones a largo plazo

PLASMOCITOMA (MIELOMA SOLITARIO) 3-5% de neoplasias de células

plasmáticas se presentan como lesión solitaria en los huesos y tejidos blandos

Lesiones óseas en los mismos lugares Las lesiones extraóseas en pulmones,

oronasofaringe, senos paranasales En la minoría elevaciones modestas de

proteínas M en la sangre y orina

MIELOMA SOLITARIO

La progresión a mieloma múltiple clásico es frecuente en los pacientes con plasmocitoma óseo solitario, los extraóseos solo se diseminan en fracción menor

El que afecta los huesos representa una etapa precoz del mieloma la progresión puede tardar 10 a 20 años o mas

Los extraóseos representan enfermedad limitada que se cura con resección local

MIELOMA SOLITARIO

Técnica de inmunoperoxidasa espécimen que reacciona con anticuerpos de cadena ligera anti-kappa

Células plasmáticas uniformemente e intensamente reactivas

GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Las proteínas M se identifican en el suero del

1% de las personas sanas asintomáticas mayores de 50 años y en el 3% de los individuos mas de 70 años

Disproteinemia sin enfermedad asociada (MGUS)

Causa mas frecuente de gammapatía monoclonal

El 1% progresan a una discrasia de células plasmáticas (Mieloma Múltiple) cada año

GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Las células plasmáticas clonales de la MGUS

tienen las mismas aberraciones cromosómicas lo que apoya el concepto de que es una etapa precoz del mieloma

Diagnóstico descartando otras causas de gammapatía monoclonal

Tienen menos de 3g/dl de proteína monoclonal en el suero sin proteinuria de Bence Jones

Evaluación periódica de componente M sérico y proteinuria de Bence Jones

TUMORES METASTÁSICOS A HUESO Neoplasia ósea maligna más común Vías de diseminación

Extensión directa Diseminación linfática o hemática Siembra intraespinal (plexo venoso de Batson)

En adultos el 75% se deben a metástasis de próstata, mama, riñón, pulmón

En niños de neuroblastoma, tumor de Wilms, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma

TUMORES METASTÁSICOS

Son multifocales Riñon y tiroides causan lesiones solitarias La mayoría afectan en orden descendente

el esqueleto axial (columna vertebral, pelvis, costillas, cráneo, esternón)

Fémur proximal Húmero

Huesos de manos y pies menos frecuentes y se originan en cáncer de pulmón, riñón o colon

TUMORES METASTÁSICOS

Radiológicamente Lesiones líticas Blásticas Mixtas

LÍTICAS secretan sustancias como Prostaglandinas, interleucinas y PTHRP que estimula la resorción ósea osteoclástica Carcinoma de pulmón, riñón, tubo digestivo,

melanoma maligno

TUMORES METASTÁSICOS

ESCLERÓTICA: adenocarcinoma prostático Estimulan la formación de hueso osteoblástico

La mayoría de las metástasis inducen una reacción mixta, lítica y blástica.

TUMORES METASTÁSICOS

En fémur Tumor primario

preferentemente en pulmón