TUMORES DE PARTES

BLANDAS

DEL COMPARTIMENTO

ADUCTOR

MARIANA LORETO BRAND

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO SANTIAGO

NOVIEMBRE 2014

Tumores de partes blandas

Neoplasias de origen mesenquimaldependientes de grasa, músculo,cartílago, vasos, etc.

Por orden de frecuencia:

- Tumores del estromagastrointestinal (GIST)

- Liposarcoma

- Sarcoma pleomórfico

- Leiomiosarcoma.

El compartimento de los aductoresen neoplasias de miembrosinferiores es la segunda localizaciónmás frecuente.

. Gran tamaño al diagnóstico.

. Desplazamiento de componentesvasculares y nerviosos.

. Extensión intra-pélvica y extra-compartimental.

. Complicaciones en cicatrización yrecuperación global de lafuncionalidad hasta de 51%.

Anatomía del muslo

• Anterior:

– Psoas mayor e Iliaco

– Vasto medial, intermedio

y lateral

– Recto femoral

– Sartorio.

– Nervio femoral.

Extensión de la pierna en la

rodilla.

• Posterior (isquiotibiales):

– Bíceps femoral

– Semitendinoso

– Semimembranoso

– Nervio ciático.

Extensión de la cadera y

flexión de la pierna en la

rodilla.

Anatomía del muslo

Anatomía del muslo

• Medial (aductor):

– Grácil o gracilis

– Pectíneo

– Aductor largo, corto y

mayor.

– Nervio obturador (plexo

lumbar).

Aducción del miembro

inferior

Anatomía del muslo

• La A. femoral profunda pasa a través del aductor corto siguiendo

la línea áspera del fémur siendo afectada por las neoplasias en

este punto.

• El conducto de los aductores (Canal de Hunter) contiene la

arteria y vena femoral, nervio safeno y múltiples vasos linfáticos.

• El nervio ciático, se encuentra en estrecha relación con el

aductor mayor por su cara posterior, siendo desplazado y

distendido sin infiltración tumoral.

Estudio preoperatorio

• TAC y RMN:

– Extensión de la tumoración dentro y fuera del

compartimento medial

– Visualización del nervio ciático.

• Escáner óseo: afectación

del anillo pélvico, isquion

y fémur.

• Angiografía: relación de

la A. femoral superficial y

profunda con el tumor.

Estudio preoperatorio

• Biopsia: longitudinal y

paralela al canal aductor

para realizar la resección

en bloque incluyendo el

trayecto y posible

siembra de células

tumorales.

Estudio preoperatorio

Tratamiento

Resección local amplia con preservación del miembro

Qt (neoadyuvante) – Rt (adyuvante)

Amputación

Hemipelvectomía

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Decúbito supino,

flexión y abducción

Incisión en la cara medial, desde el

borde inferior de la región inguinal

hasta la zona póstero-medial de la

rodilla (incluyendo el trayecto de la

biopsia preoperatoria).

Flaps anterior y posterior

permitiendo visualizar el músculo

vasto medial, el canal del sartorio y

todo el compartimento medial.

Colgajo cutáneoposteromedial

Colgajo cutáneoanterolateral

M. SartorioAductor cortoAductor menor

SemimembranosoSemitendinoso

M. Recto interno

Septo intermuscularanteromedial

Apertura del canal de Hunter en su

porción proximal, identificando la

arteria y vena femoral común

Ligadura de los vasos

femorales profundos,

superior a su paso a través

del aductor corto.

Vasos femoralessuperficiales

Vasos femoralesprofundos

Aductor cortoAductor menor

Vasos femorales superficiales

Conducto de Hunterseccionado

Vasto interno

Inserción de los aductoresen la línea áspera

Nervio ciático

Desinserción proximal en la rama

superior e inferior del pubis y

alrededor del orificio obturador con

ligadura y sección de los vasos

obturadores.

Tubérculo púbico

Rama horizontal púbis

Paquete neurovascularObturador

M. Obturador

Inserción aductor mayorrama vertical del púbis

Disección del canal de los aductores de

proximal a distal hasta el hiato de Hunter,

desinsertando el aductor mayor y largo de

la línea áspera.

M. Sartorio

Vasos femorales superficialesVasos femoralescomunes

Vasos femoralesprofundos

Nervio obturadorSobre el aductor menorY mayor M. Aductor mayor

M. Recto interno

Inserción músculosAductor corto y largo

M. Vastointerno

Vasos femoralesComunes

Vasos femoralessuperficiales

Vasos femoralesprofundos

M. Sartorio

M. Vasto interno

Aductor mayorAductor menor

Línea de inserciónmúsculos aductor cortoy aductor largo

Preservación del nervio ciático.

Colgajo del músculo sartorio o

aproximación de compartimentos

anterior y posterior para cubrir los

vasos y el ciático evitando su contacto

directo con la incisión.

Drenajes aspirativos por planos con sutura reabsorbible

interrumpida.

Cura compresiva en aducción

leve durante 4 semanas para

prevenir la dehiscencia de la

herida secundaria a una

abducción precoz.

Complicaciones post-Qx

Leves: eritema, seromas o hematomas que ceden

con tratamiento local.

Moderadas: dehiscencia de la herida de más de 2

cm o drenaje de material purulento franco.

Mayores: requiere re-intervención quirúrgica.

Contraindicaciones cirugía

preservadora

• Invasión tumoral de la A. femoral superficial

– Puede considerarse realizar un colgajo vascular para salvar el miembro.

• Invasión del piso pélvico, foramen obturador y fosa isquiorrectal.

• Extensión extra-compartimental:

– Articulación de la cadera

– Compartimento posterior.

• Recurrencia local post-Qx

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Edad 73 85 40 44

Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer

Clínica Aumento de tamaño SIN impotencia funcional, SIN dolor

Evolución >1 año >6 meses >1 año >1 año

Características 10x10x14

Pectíneo

Aductor menor

A. F. P

13x10x9

Aductor mayor

A. F. P

10x8x7

Aductor mayor

A. F. P

10x10x8

Aductor mayor

A. F. P

IQx Resección local amplía con preservación del miembro

(N. Ciático, vasos femorales superficiales)

Complicaciones Dehiscencia 4cm Colección +

reintervención

No Colección

A. Patológica Leiomiosarcoma Mixoma

intramuscular

Liposarcoma Tumor

miofibroblástico

Discusión

• Gran tamaño.

• Estudio preoperatorio adecuado permite determinar la extensión y el compromiso de componentes vasculares y neurológicos.

• La neoadyuvanciadisminuye el tamaño permitiendo la resección amplia.

• Resección local amplia permite buenos resultados oncológicos con preservación del miembro.

• La adyuvancia debe iniciarse al estar totalmente cicatrizada la herida.

Gracias…!