Reumatismo partes blandas

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REUMATISMOS DE PARTES REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS. BLANDAS. DRA. CARMEN ROJAS C. DRA. CARMEN ROJAS C. Profesor Asistente. Profesor Asistente. Universidad de Universidad de Antofagasta. Antofagasta.

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REUMATISMOS DE PARTES REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS.BLANDAS.

DRA. CARMEN ROJAS C.DRA. CARMEN ROJAS C.

Profesor Asistente.Profesor Asistente.

Universidad de Antofagasta.Universidad de Antofagasta.

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Los reumatismos de partes blandas, no articulares, son cuadros clínicos dolorosos que afectan tejidos blandos de localización extraarticular.

Estas afecciones no son graves pero por su alta morbilidad, junto al dolor y grado variable de limitación funcional que provocan, aún sin llegar a invalidez, se constituyen en una de las principales causas de consulta ambulatoria, en Medicina General, Traumatología y Reumatología.

Ello conduce a enormes gastos por concepto de ausencia laboral, licencias, exámenes, tratamientos y consumo de horas de trabajo médico y profesional.Por estas razones el médico debe estar familiarizado con su diagnóstico y tratamiento, en general fácil y de gran rendimiento, que permite la rápida mejoría en la mayoría de los pacientes.

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Como reumatismos de partes blandas se consideran:

Las afecciones de los tendones y sus vainas sinoviales.

De los ligamentos.

De las bursas serosas.

De las fascias.

Y de la aponeurosis.

Se podrían incluir también el reumatismo psicogénico, el síndrome fibromiálgico y el músculofascial.

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CAUSAS.CAUSAS.

Traumas o microtraumas, agudos o crónicos, Traumas o microtraumas, agudos o crónicos, producidos en accidentes, en actividades de la producidos en accidentes, en actividades de la vida diaria, en deportes en el trabajo artesanal vida diaria, en deportes en el trabajo artesanal o técnico-profesional o secundarios a defectos o técnico-profesional o secundarios a defectos congénitos menores del aparato locomotor.congénitos menores del aparato locomotor.

Un grupo de causas indeterminadas.Un grupo de causas indeterminadas. Alta frecuencia de tenosinovitis y bursitis en Alta frecuencia de tenosinovitis y bursitis en

enfermedades tales como AR, gota, infecciones enfermedades tales como AR, gota, infecciones agudas y crónicas, al igual que entesopatías y agudas y crónicas, al igual que entesopatías y fascitis en la EAA y las artritis reactivas.fascitis en la EAA y las artritis reactivas.

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CLASIFICACION.CLASIFICACION.

* Desordenes dolorosos regionales * Desordenes dolorosos regionales miofasciales.miofasciales.

* Tendinitis y bursitis.* Tendinitis y bursitis. * Desordenes estructurales.* Desordenes estructurales. * Atrapamientos neurovasculares.* Atrapamientos neurovasculares. * Desordenes dolorosos * Desordenes dolorosos

generalizadosgeneralizados. .

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DOLOR MIOFASCIAL REGIONAL.

Dolor miofascial regional se define como “lugar o punto hiperirritable, habitualmente en una banda tensa de músculo esquelético o en la fascia muscular que es doloroso a la compresión y puede originar un dolor referido característico, sensibilidad y fenómenos autonómicos”.

El dolor miofascial es un problema relativamente común en pacientes con desordenes de tejidos blandos. Un ejemplo: un estudio evaluó pacientes que presentaban molestias dolorosas en una práctica de medicina interna en una universidad: el dolor miofascial fue el problema primario en 30% de los casos.

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TENDINITIS.

Es un desorden clínico patológico con características comunes de dolor local, disfunción, inflamación y degeneración. Típicamente involucra el área del tendón que se inserta directamente en el hueso.

Tendinitis frecuentemente resulta de sobreuso, pero también puede deberse a enfermedades reumáticas inflamatorias o alteraciones metabólicas tales como depósito de apatita de calcio. Además, la tendinitis Aquiliana, así como el codo del tenista y ruptura de tendones, pueden deberse al uso de antibióticos fluoroquinolonas. También pueden deberse a microtrauma mantenido, lo cual ocasiona las formas localizadas, y pueden ser idiopáticas.

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BURSITIS.

Es una inflamación o degeneración de las estructuras que protegen los tejidos blandos de las prominencias óseas .

El diagnóstico de bursitis se basa en el hallazgo de sensibilidad local exquisita en los sitios en que generalmente están presentes las bursas, dolor a la movilidad y en reposo, y algunas veces asociado con pérdida regional del movimiento activo.

Puede ser evidente una hinchazón cuando ocurre cerca de la superficie (ej. Bursitis prepatelar). La inflamación o degeneración en estos sitios generalmente se debe a una injuria de movimientos repetitivos.

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A.REGION DEL CODO.

1. Epicondilitis, o codo del tenista, es un síndrome doloroso muy frecuente, localizado en la zona del epicóndilo. La etiopatogenia obedece a movimientos repetitivos, por ello es frecuente en jugadores de tenis, de golf, de “ping-pong”, en trabajadores manuales (serrucho, alicate, tijera podadora, pintores de brocha, etc.) y en dueñas de casa. También puede deberse a contusión directa del epicóndilo.

Las lesiones consisten en desgarro o arrancamiento de los tendones de los músculos epicondíleos, especialmente del extensor común de los dedos, del supinador corto y del segundo radial externo.

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Diagnóstico: es o debiera ser sencillo: dolor localizado en la cara externa del codo, de instalación progresiva, que el enfermo suele señalizar en forma precisa. Intensidad variable, desde leve e intermitente que aparece con la actividad habitual, a intensa y continua con gran limitación funcional frente al trabajo cotidiano. El dolor suele irradiarse al antebrazo.

Al examen puede observarse un leve aumento de volumen, a la palpación se pude pesquisar aumento de la temperatura local, siendo lo más importante la detección de un dolor muy intenso localizado en le epicóndilo mismo o ligeramente por delante de él, y a veces, a nivel de la interlínea húmero-radial.El diagnóstico se confirma por medio de la maniobra de extensión contra resistencia de la mano y muñeca con codo en extensión, lo que produce una gran intensificación del dolor. La función del codo es normal.

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La evolución es variable, algunos casos remiten espontáneamente, otros con tratamiento y un cierto número evoluciona ya sea con recaídas o crónicamente. En esta última forma se justifica practicar radiografía para pesquisar calcificaciones, exostosis u otras anormalidades.

En esta variedad de evolución se debe tener presente la posibilidad de atrapamiento de la rama posterior del nervio radial a nivel del codo, que causa dolor difuso en la masa muscular lateral del antebrazo, la hipersensibilidad no corresponde al epicóndilo sino que es anterior, a 3 cm distal al pliegue del codo sobre el extremo proximal del radio, en este sitio se encuentra la arcada de Frohse, una diferenciación fibrosa del borde proximal del músculo supinador, donde el nervio lo penetra (síndrome del túnel radial).

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Tratamiento: Pocas entidades de tejidos blandos son blanco de controversia como la epicondilitis. Es importante considerar que se trata de una entidad por tracciones repetidas y que su tendencia es hacia la curación siempre y cuando se le de al tejido la oportunidad de regenerarse.

Habitualmente es conservador. Es muy beneficioso evitar el sobreuso de los músculos del antebrazo. El calor local (ultratermia, ultrasonido) o el frío, junto a la administración de antiinflamatorios no esteroidales son de algún beneficio. Es útil la inmovilización del codo y de la muñeca por medio de una férula.La infiltración local, subcutánea de algún corticoesteroide de depósito mezclado con anestesia local, en el punto de máximo dolor, produce alivio en la gran mayoría de los casos. Puede ser necesario repetir la infiltración por un máximo de 3 a 4 veces, cada 10 a 14 días.

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Si los tratamientos mencionados fracasan, se puede recurrir a la cirugía, que según el caso puede consistir en desincersión de los músculos epicondíleos, o sutura de los tendones rotos, etc.

2. Epitrocleítis (codo del golfista).

Es un cuadro clínico menos frecuente que la epicondilitis. Se caracteriza por dolor en la cara interna del codo, sobre la epitróclea, sitio en que se inserta el músculo flexor común de los dedos. El dolor se irradia a la cara interna del antebrazo y se exacerba por la maniobra de flexión de la muñeca contra resistencia.

Tratamiento: consiste en evitar el sobresfuerzo que la causa, con modificación de las actividades y el empleo de AINE. Si fuese necesario la infiltración de corticoides asociados a un anestésico

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local es de gran utilidad, se aconseja extrema cautela por el riesgo de lesionar el nervio cubital. Es raro que se plantee su tratamiento quirúrgico excepto en casos coexistentes con un síndrome del túnel cubital progresivo. Los resultados quirúrgicos son menos brillantes que en la epicondilitis.

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3. Bursitis olecraneana.La bursa olecraneana está ubicada en la cara posterior del codo, tiene una membrana sinovial que puede afectarse por gota, artritis reumatoide, sepsis, hemorragia o trauma. La hinchazón de la bursa ocurre fácilmente y es rápidamente visible debido a su posición superficial sobre el olécranon. Puede ocurrir infección de la bursa, generalmente luego de un roce o en asociación con una celulitis inicial.El cuadro clínico es muy típico y se caracteriza por dolor, aumento de volumen muy bien localizado en la cara posterior

del codo, aumento de temperatura e incluso enrojecimiento de la piel. Se acompaña de un grado leve de limitación de la flexoextensión del codo. Si es de origen gotoso pueden palparse tofos en sus paredes.

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Para su estudio etiológico debe realizarse una punción con estudio del líquido sinovial obtenido, se debe investigar la posibilidad de infección a través del estudio citoquímico del líquido,de la tinción de Gram y cultivo. La pesquisa de cristales indica el diagnóstico de gota o condrocalcinosis.

Tratamiento: depende de la etiología, si se concluye que el cuadro no es infeccioso, además de los antiinflamatorios se puede recurrir a la infiltración local con corticoesteroides de depósito.

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Epitrocleítis

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Bursitis del olécranon.

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B. REGION DEL HOMBRO.

El dolor al hombro es una de las manifestaciones músculoesqueléticas más frecuentes que aquejan a los individuos mayores de 40 años.

El dolor puede expresar :

- una injuria local,

- una manifestación de enfermedad sistémica,

- o representar una localización de dolor referido desde órganos alejados como el corazón o la vesícula biliar, etc.

En la gran mayoría de los casos se puede llegar al diagnóstico empleando solamente la anamnesis y el examen físico, lo que facilita la labor médica y permite iniciar rápidamente la terapia, evitando complicaciones como la fijación articular.

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En los consultorios de medicina y reumatología, el hombro doloroso representa un porcentaje importante de las consultas.

La edad de los pacientes más frecuentemente afectados oscila entre los 50 y los 60 años. Estudios necrópticos han demostrado que los procesos degenerativos de los tendones de los músculos del hombro, especialmente el manguito de los rotadores, se acentúan progresivamente a contar de los 30 años de edad, llegando a la ruptura hasta en el 20% de los ancianos.

Etiología. El dolor del hombro puede originarse en:

- afecciones inflamatorias,

- metabólicas,

- degenerativas,

- traumáticas,

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- neoplásicas de las estructuras articulares (sinovial, cartílago, hueso, cápsula), así como de los tendones, músculos y nervios.

- órganos alejados del hombro también pueden producir dolor referido, esto es lo que ocurre, por ej., en el infarto del miocardio, los cólicos biliares, los derrames pleurales y ciertos tumores torácicos y abdominales.

Entre las afecciones que se originan en las estructuras extraarticulares o periarticulares y que causan hombro doloroso están :

- Hombro doloroso simple,

- Hombro doloroso hiperálgico.

- Hombro pseudoparalítico,

- Hombro congelado.

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HOMBRO DOLOROSO SIMPLE (tendinitis bicipital, supraespinosa y bursitis subacromial).

Síntoma predominante es el dolor de comienzo insidioso, ubicado en el hombro con irradiación al brazo por la región anteroexterna y que se acentúa durante la noche y con los movimientos forzados de la rotación, flexión o abducción máxima.

Al examen físico, tanto en la movilidad activa como la pasiva del hombro hay rangos de movimientos que se realizan sin dolor. El dolor aparece al final de las rotaciones, flexión o abducción articular. Ocasionalmente sólo aparece a la presión en los puntos correspondientes a las lesiones que lo generan y que son:

1. Corredera bicipital. El examinador colocado detrás del paciente sentado o de pie rodea con su mano el hombro afectado, presiona y hace rodar el tendón largo del bíceps bajo los pulpejos de sus dedos índice y medio.

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Al realizar esta misma maniobra con el brazo en rotación interna, el dolor se exacerba intensamente indicando la existencia de una tendinitis. La palpación simultánea de ambas correderas permite una mejor diferenciación del lado afectado. El dolor puede explorarse también por medio de la maniobra de Yergasón, consistente en supinación resistida del antebrazo o por la maniobra de flexión del codo contra resistencia.

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2. Angulo acromiohumeral. El examinador enfrentando el hombro del paciente por su lado externo le provoca abducción pasiva del brazo, simultáneamente presiona con el índice de su otra mano el ángulo que forman el acromión por arriba y la cabeza del húmero por abajo. Con esta maniobra se provoca dolor moderado del tendón del supraespinoso, al igual que al palpar el troquíter, sitio de su inserción.Ocasionalmente se palpa el crujido del tendón deshidratado o calcificado.

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Por otra parte, el enfermo que sufre de tendinitis del supraespinoso presenta a la abducción del brazo, entre 70 y 100º, una intensificación del dolor, hecho que es muy característico.

Existe vecindad del tendón del supraespinoso con la bursa subacromiodeltoídea. Esta cercanía explica que su inflamación (bursitis calcárea o no calcárea) se exprese por dolor al realizar la misma maniobra semiológica del ángulo acromiohumeral.

Radiológicamente en la tendinitis del supraespinoso se observan imágenes de esclerosis e irregularidad del troquíter, consecuencia del proceso de entesitis, también pueden observarse imágenes de calcificación a nivel del tendón.

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Tendinitis Bicipital.

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Tratamiento.Tratamiento.

Antiinflamatorios,Antiinflamatorios, en la etapa inicial de en la etapa inicial de la tendinitis bicipital o bursitis la tendinitis bicipital o bursitis subacromiodeltoídea simple, a los que subacromiodeltoídea simple, a los que se puede asociar algún sedante.se puede asociar algún sedante.

Infiltración local con glucocorticoides de Infiltración local con glucocorticoides de depósitodepósito, asociado a un anestésico , asociado a un anestésico local, si el dolor persiste o aumenta local, si el dolor persiste o aumenta después de tratamiento con AINE por 6 después de tratamiento con AINE por 6 días.días.

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TratamientoTratamiento Fisioterapia,Fisioterapia, aplicaciones de calor local aplicaciones de calor local

(toalla caliente húmeda, US o UT) (toalla caliente húmeda, US o UT) inmediatamente antes de los ejercicios inmediatamente antes de los ejercicios para lograr una relajación muscular para lograr una relajación muscular previa.previa.

Kinesiterapia,Kinesiterapia, es fundamental para la es fundamental para la buena recuperación de la mayoría de las buena recuperación de la mayoría de las afecciones del hombro. Actúa mejorando afecciones del hombro. Actúa mejorando la movilidad, reforzando la musculatura, la movilidad, reforzando la musculatura, evitando contracturas musculares, evitando contracturas musculares, calmando el dolorcalmando el dolor

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Tratamiento.Tratamiento.

Y Y previniendo el hombro congeladopreviniendo el hombro congelado, el , el síndrome hombro-mano, la atrofia síndrome hombro-mano, la atrofia muscular y la aparición de nuevas muscular y la aparición de nuevas crisis de hombro doloroso.crisis de hombro doloroso.

Terapia ocupacionalTerapia ocupacional, favorece la , favorece la recuperación del rango de movimiento recuperación del rango de movimiento para lo cual puede emplearse trabajo para lo cual puede emplearse trabajo con telar, cepillado,etc.con telar, cepillado,etc.

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Hombro doloroso Hombro doloroso hiperálgicohiperálgico

(Bursitis Subacromial calcárea).

El material cálcico (hidroxiapatita) proveniente de una tendinitis crónica calcárea del tendón del supraespinoso puede, por vecindad, ir desgastando la pared inferior de la bursa subacromial hasta romperla, permitiendo el paso de este material al interior de la bursa con su consecuente irritación mecánica e inflamación aguda.

Clínicamente es poco frecuente. Lo anterior produce un cuadro de instalación aguda pero muchas veces el dolor aparece después de una maniobra forzada que determina el deslizamiento del tendón del supraespinoso ya calcificado.

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Ello ocurre por ej., al pintar el cielo raso con brocha o rodillo. El dolor es intensísimo e impide los movimientos del brazo y el paciente rechaza la palpación y la movilización del hombro. Puede haber algo de eritema sobre la articulación, haciendo sospechar una artritis glenohumeral. Este diagnóstico diferencial es más difícil cuando el cuadro se acompaña de febrículas y de moderado aumento de la velocidad de eritrosedimentación.

- La Rx simple muestra la masa calcificada a nivel de la bursa, la que puede desaparecer a los pocos días por reabsorción del material calcáreo.

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Calcificación del supraespinoso.

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Tratamiento.Tratamiento. AINE y analgésicos,AINE y analgésicos, aplicación local de hielo (el aplicación local de hielo (el

calor local está contraindicado).calor local está contraindicado). Habitualmente también es necesario la Habitualmente también es necesario la

infiltración con glucocorticoidesinfiltración con glucocorticoides de depósito de depósito con anestésico local.con anestésico local.

La inmovilización con un cabestrilloLa inmovilización con un cabestrillo por algunos por algunos días favorece el alivio del dolor.Sin embargo, se días favorece el alivio del dolor.Sin embargo, se debe iniciar la movilización del hombro lo más debe iniciar la movilización del hombro lo más precozmente posible para eprecozmente posible para evitar la capsulitis retráctil, la posibilidad de desencadenar el desarrollo de un síndrome hombro-mano. y posteriormente debe indicarse KNT.

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RUPTURA DEL MANGUITO RUPTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES.DE LOS ROTADORES.

El manguito de los rotadores está constituido por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.

La ruptura completa o incompleta de este manojo tendinoso se produce generalmente en adultos de más de 40 años. Se debe a que con el paso del tiempo estas estructuras se van deshidratando, calcificando y con el roce a nivel del estrecho espacio existente entre la cabeza humeral, el acromión y el ligamento acromiocoracoideo, el manguito se va desgarrando y lesionando, hasta terminar seccionado total o parcialmente.

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El dolor del hombro es de intensidad variable, dependiendo del grado de ruptura del manguito, lo que se puede pesquisar por palpación y por la maniobra de abducción. Los 15-20° iniciales de abducción del brazo son efectuados por los músculos rotadores a través del manguito; posteriormente entra en acción el deltoides para continuar el movimiento. Al estar seccionado el manguito, mientras la persona está en posición de pie o sentada con el tronco vertical, está imposibilitada de iniciar la abducción del brazo si no se la ayuda a efectuarla en forma pasiva en los primeros 15°. Una vez sobrepasado este ángulo la acción del deltoides continúa el movimiento sin problemas. A este cuadro se ha llamado hombro pseudoparalítico, puesto que pareciera existir una parálisis al no poder el paciente iniciar la abducción del brazo sin ayuda.

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Para evitar la ayuda externa, los enfermos aprovechan la fuerza de gravedad, inclinando el tronco lateralmente hasta lograr los grados iniciales de abducción.

En personas jóvenes puede excepcionalmente producirse la ruptura completa del manguito en circunstancias especiales tales como accidente, caídas con el brazo en abducción, tracciones violentas, etc.

El diagnóstico definitivo puede establecerse por medio de una artrografía que muestre comunicación de la articulación glenohumeral con la bursa subacromial.

La ecografía y la RM también son útiles.

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Tratamiento.Tratamiento.

Cuando ocurre en personas jóvenes, especialmente por causa traumática, está indicada la cirugía reparadora, que da buen resultado si se efectúa precozmente.

La ruptura producida en hombros con procesos inflamatorios crónicos del tendón se trata con reposo de la articulación y AINE, la reparación quirúrgica no está indicada en estos casos por sus malos resultados.

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HOMBRO CONGELADOHOMBRO CONGELADO(capsulitis, periartritis)(capsulitis, periartritis)

Este cuadro puede ser consecuencia de cualquiera de las causa de hombro doloroso y aún de aquellos cuadros debidos a dolor referido. En su producción pueden contribuir factores adicionales como DM, inmovilidad del hombro, depresión, etc.

En estos cuadros los pacientes tienen fija la articulación glenohumeral, con escaso o sin dolor. La fijación se debe a fibrosis y retracción de la cápsula articular, lo que puede acompañarse de atrofia de los músculos de la cintura escapular. Para permitir la enorme movilidad del hombro, normalmente la cápsula articular es laxa.

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Para plantear el diagnóstico de “hombro congelado” debe explorarse la movilidad de la articulación glenohumeral, fijando la escápula, con lo que se elimina el aporte de la articulación funcional escápulo-torácica al movimiento del hombro. Esta maniobra debe realizarse antes de emitir un juicio acerca de la movilidad de la articulación glenohumeral, ya que aunque la articulación esté anquilosada, el brazo puede lograr movimientos de hasta 60° a expensas de la “articulación” escápulo-torácica.

El diagnóstico de hombro congelado es clínico.

La RX es habitualmente normal o puede mostrar sólo algún grado de osteoporosis por desuso y la artrografía del hombro muestra una menor capacidad para el medio de contraste debido a la retracción capsular.

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Según varios autores, los términos “periartitis de hombro” y capsulitis retráctil son sinónimos de hombro congelado.

La capsulitis retráctil del hombro puede ser el resultado final de varias entidades patológicas, como por ej.,tendinitis, bursitis, traumatismos por lo cual siempre hay que enfatizar la importancia del tratamiento precoz y adecuado a todos estos procesos para evitar la producción de este congelamiento del hombro. En suma, el mejor tratamiento del hombro congelado es su prevención.

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Tratamiento.Tratamiento.

La movilización bajo anestesia de la articulación con el objeto de “debridar” la cápsula fibrosada generalmente trae como secuela una nueva fibrosis, debido a lo cual este recurso ya no se indica.

Los AINE por lo general fracasan en el tratamiento del hombro congelado.

Es preferible el uso de glucocorticoides por vía general y por períodos cortos, para permitir luego una KNT intensiva. Se puede indicar por ej., el equivalente a 30 mg diarios de prednisona oral por 10 a 20 días, considerando, obviamente la existencia de posibles contraindicaciones tales como DM, epilepsia, úlcera gastroduodenal, etc.

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CRITERIOS DE DERIVACION DEL CRITERIOS DE DERIVACION DEL HOMBRO DOLOROSO A ATENCION HOMBRO DOLOROSO A ATENCION ESPECIALIZADA.ESPECIALIZADA.

La mayor parte de los procesos que semanifiestan por hombro doloroso pueden ser adecuadamente diagnosticados y tratados en el ámbito de la Medicina Primaria.

Deberá contemplarse la derivación a Atención Especializada en los siguientes casos:

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Criterios de derivación de Criterios de derivación de A.P a Medicina A.P a Medicina EspecializadaEspecializada

Monoartritis de hombro con Monoartritis de hombro con antecedentes de reumatológicos antecedentes de reumatológicos previos que pueden cursar como talprevios que pueden cursar como tal

Sospecha radiológica de lesión óseaSospecha radiológica de lesión ósea Ausencia de respuesta terapéuticaAusencia de respuesta terapéutica Deseo del paciente de A.E.Deseo del paciente de A.E.

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1. Monoartritis de hombro en paciente previamente no diagnosticado de procesos que cursan típicamente con monoartritis como gota, condrocalcinosis o reumatismo palindrómico. Toda monoartritis aguda debe considerarse como posiblemente séptica mientras no se demuestre lo contrario, ya que esta actitud mental frente al problema evita una demora diagnóstica que en el caso de la artitis séptica puede significar daños permanentes para la articulación y, en determinados casos comprometer la vida del paciente.

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2. Sospecha en las técnicas de imagen de lesión ósea como neoplasia, osteomielitis o necrosis avascular.

3. Ausencia de respuesta terapéutica satisfactoria, incluso en ausencia de sospecha diagnóstica grave.

4. Deseo del paciente de consultar una segunda opinión en Atención Especializada..

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN EL HOMBRO DOLOROSO.EN EL HOMBRO DOLOROSO.

Un paciente con un hombro doloroso debe ser hospitalizado cuando

1. Existe sospecha de artritis séptica.

2. Las pruebas de imagen sugieren la presencia de osteomielitis.

3. Las pruebas de imagen sugieren la presencia de una neoplasia.

4. Sospecha de proceso grave localizado fuera del aparato locomotor y que se está manifestando como un hombro doloroso.

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C.REGION DE LA MUÑECA Y C.REGION DE LA MUÑECA Y MANO.MANO.

1. GANGLION.

Es un quiste sinovial sobre el dorso de la muñeca. Se origina en esta articulación o en las vainas sinoviales de los tendones, lo que ha sido demostrado por artrografía o tenografía. Parece ser que se desarrolla por traumatismo o por extensión prolongada de la muñeca.

Clínica: aumento de volumen bien delimitado sobre la muñeca, de consistencia firme, indoloro, aunque a veces puede provocar algún dolor al extender la articulación.

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La punción con aguja de grueso calibre da salida a líquido amarillo claro, mucoídeo, de gran viscosidad, cuyo examen microscópico muestra escasa celularidad.

No necesariamente debe tratarse. Por estética o por provocar alguna molestia puede tratarse mediante el vaciamiento e inyección de un corticoide de depósito dentro del quiste. Si este tratamiento fracasa puede recurrirse a la extirpación quirúrgica.

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Ganglión.

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2. Tenosinovitis estenosante2. Tenosinovitis estenosante(Enfermedad de Quervain y (Enfermedad de Quervain y

dedos en “gatillo”).dedos en “gatillo”).La tenosinovitis es un proceso inflamatorio de la vaina sinovial de los tendones, a través de los cuales se deslizan.

-Causas: el traumatismo es la más frecuente. Este puede ser directo o más habitualmente producido por actividad desusada y repetida dela mano. Otra causa es la AR y menos frecuente son la TBC y la artropatía psoriática, u otra.

La tenosinovitis estenosante se produce en aquellos tendones que en su trayecto pasan a través de una zona estrecha tal como un anillo fibroso o una polea. En general, un anillo está constituido por una escotadura a nivel óseo completada por

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un engrosamiento de la vaina de un tendón. En la mano esta formación anatómica se encuentra en a apófisis estiloides radial y en la superficie de flexión de los metacarpianos.

Los traumatismos o el sobreuso de la mano dañan los tendones y su vaina sinovial, inflamándola. La vaina se hincha y edematiza, lo que constriñe los tendones y obstaculiza su libre deslizamiento a través del anillo, lo que trae consigo por la compresión, un mayor edema e infiltración, con formación de un nódulo proximal al ligamento anular.

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Tenosinovitis estenosante Tenosinovitis estenosante de Quervain.de Quervain.

Fue descrita por el cirujano suizo Fritz de Quervain en 1895. El mecanismo fisiopatológico ya descrito, afecta, a nivel de la apófisis estiloides del radio, los tendones y vainas sinoviales de los músculos extensor corto y abductor largo del pulgar.

Síntomas: malestar doloroso sobre la apófisis estilodes del radio, que se intensifica por los movimientos de la muñeca y del pulgar contra resistencia.

Frecuentemente se observa infiltración local.

La palpación permite, habitualmente, pesquisar un nódulo pequeño a nivel de la apófisis estiloides.

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La maniobra de Filkenstein, que consiste en flectar el pulgar y aprisionarlo con los demás dedos, para luego flexionar la muñeca hacia cubital, es positiva cuando desencadena intenso dolor en los tendones a nivel de la estiloides radial.

TRATAMIENTO:

-Reposo relativo, pudiendo ser necesaria la inmovilización con férula, la administración de AINE y la infiltración local de corticoides.

Raramente se requiere tratamiento quirúrgico.

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Tendinitis de Quervain.

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Dedos en gatillo.Dedos en gatillo.

La tenosinovitis se produce a nivel de la palma de las manos en las vainas tendinosas de los músculos flexores superficial y profundo de los dedos.

Es un cuadro muy frecuente.

Síntomas: dolor palmar al flectar los dedos, a veces el dolor se irradia las metacarpofalángicas e incluso interfalángicas proximales, lo que puede inducir a error diagnóstico. Los dedos más frecuentemente afectados son el índice,el medio y el pulgar.

La palpación es dolorosa y muestra infiltración a nivel de las vainas sinoviales. Muy típica es la presencia de un nódulo

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firme, crepitante, doloroso, próximo a la articulación metacarpofalángica, frecuentemente palpable por el mismo paciente. Esta formación nodular interfiere con el deslizamiento del tendón, dando un resalte,”dedo en gatillo o en resorte”. Si el dedo queda bloqueado en flexión, al forzar la extensión, se desbloquea y salta en resorte, lo que habitualmente es doloroso, por lo que el paciente trata de evitarlo.

TRATAMIENTO:

Infiltración de la vaina-nódulo con corticoides de depósito, pudiendo ser necesarias dos o tres.

La cirugía es de excepción, sólo está indicada cuando se ha producido fibrosis de la vaina sinovial, manteniendo el mecanismo de bloqueo.

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Tendonitis estenosante.

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D. REGION DE LA CADERA.D. REGION DE LA CADERA.La causa más frecuente de dolor de origen no articular en la región de la cadera corresponde a procesos inflamatorios de las bursas vecinas a la articulación así como también a las inserciones tendinosas. Su causa es habitualmente traumática o microtraumática a repetición.

1. BURSITIS PSOAS-ILIACA.

La bursa psoas-ilíaca o ileopectínea está ubicada bajo el músculo psoas-ilíaco, en la región anterior de la cadera y por fuera de los vasos femorales. En el 15% de los individuos la bursa está comunicada con la articulación misma. Su inflamación provoca dolor a ese nivel, el que se irradia a la cara anterior del muslo.

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La palpación por fuera de los vasos femorales lo desencadena o exacerba, al igual que la extensión de la articulación e incluso, a veces, la flexión contra resistencia. El enfermo puede tomar una posición antiálgica con cadera en semiflexión y en rotación externa. En un cierto número de casos a veces se puede palpar la bursa, de aspecto quístico y si está muy voluminosa puede llegar a interferir con la circulación venosa femoral. Si existe duda diagnóstica se puede recurrir a la bursografía con medio de contrastre o la tomografía computada.

TRATAMIENTO:

Conservador. Reposo relativo. Antiinflamatorios. Infiltración local con corticoides de depósito.

Excepcionalmente puede recurrirse a la extirpación de la bursa.

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2. BURSITIS 2. BURSITIS TROCANTERIANATROCANTERIANA..

Los tres músculos glúteos poseen bursa en sus inserciones en el trocánter mayor, de ellas la más importante es la del glúteo medio.

Estas bursitis obedecen a causas habituales de inflamación de estas formaciones, es decir traumatismos o microtraumatismos repetitivos locales, frecuentemente debido a factores mecánicos, derivados de escoliosis, asimetría de longitud de extremidades inferiores, cojera por coxopatías, sobrepeso,etc. Ocasionalmente puede observarse calcificación de la bursa.

La enfermedad afecta predominantemente a individuos de la edad media de la vida y a ancianos, siendo algo más frecuente en mujeres.

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Síntomas: el más frecuente es dolor en la zona del trocánter y hacia la región lateral del muslo, el que aumenta en decúbito lateral, cargando el lado afectado y con la deambulación.

Su comienzo es gradual, pero puede ser muy agudo, con gran limitación de la función articular e incluso con febrícula, que puede llegar a plantear el diagnóstico diferencial con artritis aguda. En los casos de curso crónico, los pacientes no siempre expresan bien su sintomatología y el médico puede fallar en su interpretación, más aún si, como ocasionalmente sucede, el dolor se acompaña de irritación que recuerda una radiculopatía.

El mejor elemento diagnóstico es un cuidadoso examen físico. En decúbito lateral, con cadera en leve flexión, al palpar la bursa se pesquisa dolor bien localizado, de intensidad moderada a severa. Pueden encontrarse algunos puntos adicionales de dolor discreto sobre el muslo.

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El dolor se intensifica con la maniobra de rotación externa de la cadera y de abducción contra resistencia. Como en todo reumatismo de partes blandas, la función articular es normal, salvo que exista patología articular subyacente.

TRATAMIENTO:

-Corrección de los factores mecánicos involucrados.

-Los antiinflamatorios son útiles.

-La infiltración con corticoides de depósito debe hacerse con aguja larga para alcanzar la bursa. Según evolución, el procedimiento puede repetirse 2 a 3 veces. Los resultados son buenos, aunque puede haber recidivas.

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DOLOR DE CADERA.DOLOR DE CADERA.

P roseg u ir es tud iose g ún so spe cha c lín ica

A fec ta ció n v ascu la r,ra qu íd ea , a bd om in a l

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A N A M N E S ISE X A M E N F IS IC O

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E. REGION DE LA RODILLA.E. REGION DE LA RODILLA.

1. QUISTES POPLITEOS (Quiste de Baker).

En la región posterior de la rodilla existen varias bolsas serosas, entre ellas la más importante es la gastrocnemiosemimembranosa, ubicada entre ambos músculos y que en 40% de los individuos se comunica con la articulación de la rodilla, pudiendo existir a ese nivel, bajo el músculo gastrocnemio, un mecanismo de válvula que permite el paso fácil de líquido sinovial desde la articulación a la bursa, pero que lo restringe en sentido inverso. La inflamación de esta bursa da lugar a una formación quística poplítea, conocida también como Quiste de Baker.

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Estos quistes son frecuentes de observar y en su mayoría son secundarios a patología articular, especialmente a AR, artrosis, daño mecánico interno de la articulación o cualquier artropatía que produzca efusión sinovial. Si el quiste es pequeño puede pasar inadvertido o provocar sólo un malestar leve, pero si crece puede provocar molestias, especialmente a la flexión o extensión completa de la articulación. El examinador ve mejor el quiste con el enfermo en posición de pie y observando desde atrás. Se palpa en la región medial del hueco poplíteo; puede ser levemente doloroso; al examinar con la rodilla en extensión se le palpa tenso, lo que disminuye al flectar la rodilla.

La importancia del quiste radica en que por el mecanismo de válvula mencionado, cualquier proceso inflamatorio de la articulación con efusión líquida, drena hacia el quiste, el que al no vaciarse en sentido retrógrado hacia la articulación

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va creciendo paulatinamente distendiéndose y extendiéndose hacia la pantorrilla. De esta manera llega a comprimir la circulación venosa y puede llegar a romperse, disecando los planos musculares. A consecuencia de este proceso la pierna se hincha; la piel y el tejido subcutáneo se infiltran y se hacen intensamente dolorosos, simulando un proceso de tromboflebitis, con el que se plantea el diagnóstico diferencial.

En la piel el proceso puede simular erisipela.

Por último la palpación muscular puede ser dura, leñosa, recordando el miosarcoma.

El diagnóstico clínico puede confirmarse por artrografía, o con artrocintigrafía observándose que la sustancia radioopaca o el radioisótopo llenan la articulación y luego el quiste, extendiéndose hasta la pantorrilla, hasta llegar al tercio inferior de la pierna.

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Exámenes no rutinarios como la ecografía, la resonancia magnética y la flebografía pueden llegar a ser necesarios en algunos casos de diagnóstico muy difícil.

TRATAMIENTO:

Observación en los casos asintomáticos.

En los que por su tamaño producen molestias debe tratarse la sinovitis articular de la que ellos son consecuencia, para ello se trata la enfermedad de base y se practican infiltraciones intrarticulares con corticoides de depósito. A veces se puede puncionar directamente el quiste, vaciarlo e inyectar el corticoide, asegurándose previamente que no se trate de una dilatación aneurismática.

Los quistes rotos complicados son de tratamiento quirúrgico, con extirpación del quiste y sinovectomía.

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2. BURSITIS ROTULIANA.

En la cara anterior de la rodilla existen tres bursas, una de las cuales la prerrotuliana, de localización subcutánea es la de mayor tamaño y es la que más sufre por traumatismos violentos o microtraumatismos repetidos, consecuencia de hincarse, lo que es frecuente en religiosas y dueñas de casa.

- Clínicamente se observa un aumento de volumen fluctuante, bien delimitado que no compromete el resto de la articulación, y que según el grado de agudeza es doloroso, caliente y con piel enrojecida.

- La punción da salida a líquido, frecuentemente xantocrómico o hemorrágico.

- La infiltración con corticoides de depósito da buenos resultados.

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- En caso de recidivas puede recurrirse a la extirpación de la bursa.

Las otras dos bursas, infrarrotuliana superficial (entre la piel y el ligamento infrarrotuliano) y la profunda (entre dicho ligamento y la tibia) se afectan con menor frecuencia.

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Bursitis prerotuliana.

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3. BURSITIS ANSERINA.3. BURSITIS ANSERINA.

Esta bursa se ubica entre el ligamento lateral interno de la rodilla y el tendón conjunto de la pata de ganso formada por los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso. Su inflamación que puede producirse en conjunto con la de la pata de ganso, provoca dolor localizado en la cara interna de la rodilla, más o menos a 3 cm bajo el reborde articular.

- Se observa predominantemente en mujeres pasada la edad media de la vida.

- El sobrepeso y la artrosis de rodillas, favorecen la producción del cuadro clínico.

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- el dolor de localización precisa a la palpación, aumenta al subir escalas.

TRATAMIENTO.

Antiinflamatoris y la infiltración con corticoides de depósito dan buenos resultados.

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Bursitis anserina.

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Bursitis anserina.

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F. REGION DEL TOBILLO Y F. REGION DEL TOBILLO Y PIE.PIE.

1. TENDINITIS AQUILIANA.

Es una afección frecuente, especialmente en hombres.

Obedece a causas diversas, tales como traumatismos, exceso de entrenamiento deportivo, práctica deportiva no acostumbrada, zapatos inadecuados. También puede ser parte de enfermedades con entesopatías como espondiloartritis anquilosante y síndrome de Reiter, gota, condrocalcinosis, AR, etc. Los individuos con pie cavo tienen tendencia a presentar esta tendinitis.

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- Los enfermos acusan dolor en el tendón y en la zona vecina a su inserción, lo que se comprueba a su palpación. Existe además hinchazón, crepitación frecuente y aumento del dolor con la dorsiflexión del pie.

TRATAMIENTO:

Reposo, antiinflamatorios, elevación del taco del zapato y a veces férula con ligera flexión plantar.

El tendón de Aquiles es vulnerable a romperse y por ello el tendón mismo no debe ser infiltrado con corticoides que favorecen estas complicaciones.

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Tendinitis Aquiliana.

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Tendinitis aquiliana.

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2. Bursitis calcánea y 2. Bursitis calcánea y fascitis plantar.fascitis plantar.

Ambas afecciones son causa de talalgia (dolor al talón). Hay cierta tendencia a intercalar ambos términos, lo que no es conveniente.

- La bursa calcánea se ubica entre la piel y el calcáneo en la zona de inserción de la fascia plantar.

- La bursitis calcánea afecta más a indivduos mayores en los cuales ya se ha desarrollado un espolón calcáneo en la superficie inferior de este hueso. Este espolón en sí, no tiene otro significado que ser consecuencia del uso de los pies a través de la vida.

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- La bursitis que se traduce por dolor localizado, se debe a procesos traumáticos.

- Por otra parte la fascitis plantar se presenta más frecuentemente en sujetos jóvenes con EAA y síndrome de Reiter. Algunas veces, como consecuencia del fenómeno inflamatorio se produce proliferación perióstica, dando lugar a la formación de un espolón.

- La palpación de la bursa, da lugar a un dolor bien localizado a nivel del espolón, a diferencia de la palpación de la fascia en la que además de dolor en su inserción calcánea, hay dolor e incluso puede palparse infiltración hacia la planta del pie.

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TRATAMIENTO:

Calzado con talonera de espuma, con sin orificio de descarga, infiltración con corticoides de depósito, y en los casos de enfermedad inflamatoria subyacente la terapia correspondiente a ella.

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Espolón Calcáneo.

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G. REGION ANTERIOR DEL G. REGION ANTERIOR DEL TORAX.TORAX.

Síndrome de Tietze.

Corresponde aun proceso inflamatorio de uno o más cartílagos costales.

- Su causa es desconocida aunque algunos casos se deben a EAA.Puede presentarse a cualquier edad e incluso en niños, pero especialmente en la 2° y 3° década.

- La sintomatología consiste en un dolor de comienzo paulatino o repentino en la región anterosuperior del pecho, pudiendo incluso existir aumento de volumen a nivel del cartílago costal, siendo el 2° y 3° los más frecuentemente comprometidos.

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La intensidad del dolor es variable, aumenta con la respiración, tos, estornudos, ejercicios. Puede irradiarse al hombro y al brazo, por ello en algunos casos se plantea el diagnóstico diferencial con enfermedad coronaria, o con lesiones de grandes vasos, e incluso del mediastino.

- La palpación revela dolor intenso bien localizado en los cartílagos comprometidos.

- El cuadro es autolimitado.

TRATAMIENTO:

Antiinflamatorios, infiltración local con corticoides de depósito y anestesia local.

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Síndrome de Tietze.