TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

Marianne Bustamante Pizarro

VI º Medicina USACH

Interna Cirugía HBLT

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INTRODUCCION• El enfrentamiento a un

tumor de cabeza y cuello constituye un desafío, ya que no se tiene certeza del diagnostico hasta realizar un examen histológico.

• Es de gran importancia la historia clínica y el examen físico esquematizado para lograr un orientación diagnostica

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HISTORIA CLINICA• La historia clínica es muy

importante• Siempre tener en cuenta

diagnósticos diferenciales• Importante el rango etáreo• Velocidad de crecimiento• Ubicación (tiene importancia

diagnostica y pronostica)• Preguntar por síntomas

asociados (fiebre, dolor, etc.)• Antecedentes: TBC,

sarcoidosis, enf. Dentarias, trauma, cancer.

• Factores de riesgo

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EXAMEN FISICO• Muchos lugares no se

logran visualizar bien y podría ser necesario el uso de instrumentos

• Buscar asimetrias, signos de trauma, cambios de la piel

• Hacer tragar al paciente

• Preguntar por cambios en la voz

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EXAMEN FISICO

• Preguntas:– ¿Qué estructura

compromete el tumor?– ¿Es un ganglio?– ¿Es suave, fluctuante,

móvil, encapsulado o liso?

– ¿Tiene pulso?– ¿Parece superficial o

profundo?

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EXAMEN FISICO

• Nódulos linfáticos cervicales– Gran frecuencia– Sistema linfático: cadenas o grupo

ganglionares– La piel y las mucosas tienes nódulos

específicos asociados

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EXAMEN FISICO• Nódulos linfáticos cervicales

– Localización, tamaño, consistencia, numero de ganglios afectados, movilidad y relación anatómica

– Nivel I: palpación bimanual, metástasis cavidad oral, labios y piel.

– II-III-IV: palpar contra ECM– II-III: metástasis orofaringe,

laringe e hipofaringe– IV: tracto respiratoria alto y

tiroides– V: nasofaringe, tiroides,

escamoso o melanoma.

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EXAMEN FISICO

• Piel– Toda la piel y cavidad

oral

• Tiroides– Se puede observar

haciendo al paciente deglutir (masa se moviliza)

– Tamaño, consistencia, multinodular o nódulo único

– Signos de congestión venosa

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EXAMEN FISICO• Glándulas Salivares Mayores

– Parótidas y submandibulares palpación e inspección intraoral de los conductos de salida

– Submandibular: palpación bimanual: mas abajo y grandes a mayor edad

– Aumento de volumen en la cola de parótida diferenciarlo de Nódulos yugulares en nivel II

– Stenon abierto a la mucosa a nivel del segundo molar superior

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EXAMEN FISICO• Orofaringe y Cavidad

Oral– Labios– Mocosa bucal– Dientes y encias– Piso de la boca– Lengua: inspeccion y

palpacion– Movimeinto del paladar– Amigdalas– Pared posterior de la

faringe

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EXAMEN FISICO

• Laringe e hipofaringe– Laringoscopia directa e

indirecta– Examinar superficie

lingual y laringea de la epiglotis

– Cuerdas vocales: inspección y movimientos

– Hipofaringe, base de la lengua

– NFL

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EXAMEN FISICO• Cavidad nasal y

Nasofaringe– Deprimir la lengua– Abrir la boca y respirar

para elevar el paladar blando

– Septo nasal, las coanas, las trompa de Eustaquio

• Examen de pares craneanos

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EXAMENES COMPLEMETARIOS

• BIOPSIA– Importante para

establecer un diagnostico

– PAF: se debe hacer solo cuando el resultado va a influenciar el tratamiento

– Distingue entre nódulo sólido y quístico

– Puede diagnosticar malignidad

– Importante en el manejo de nódulo tiroideo

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• PAF:– Sirve para etapificar en

busca de metástasis– Tumor que necesite

diagnostico histológico para tratamiento no quirúrgico

– 90% de certeza– Fluido extraído se envía a

estudio citológico– Si la PAF no es

diagnostica se puede hacer una biopsia abierta

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• Estudios imagenológicos:– Aportan información acerca

de la ubicación y relación anatómica

– Ayuda a establecer la extensión en tumores malignos

– US:• Diferencia masa sólidas y

quísticas (congénitos o de novo)

• No es invasivo• Lesiones vasculares y

delimita lesiones de tiroides y paratiroides

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• Estudios imagenológicos:– TAC:

• Diferencia sólido y quístico

• Delimita la lesión dentro o fuera de la GL o Nódulo

• Localiza bien tumores pequeño de la base de la lengua o de las amígdalas con poco componente mucoso

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• Estudios imagenológicos:– RNM– PET:

• Útil para etapificar cáncer o para encontrar tumor primario en lesiones metastásicas

– Angiografía:• Evaluar lesiones

vasculares o adheridos a la carótida

– Rx de Tórax: • Aporta información sobre

metástasis

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MANEJO DE PATOLOGIAS

• Lesiones Inflamatorias e infecciosas– Adenitis cervical

• Causa dental• Amigdalitis• Faringitis• Piodermias

– Mas frecuente infección faríngea– Asociado a síntomas del tracto respiratorio

alto

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Lesiones Inflamatorias e

infecciosas

– Tratamiento dirigido a enfermedad primaria

– No olvidar la mononucleosis

– Abscesos subcutáneos, quistes de inclusión y furúnculos

– Pueden extenderse a la fascias del cuello: tto agresivo con ATB y drenaje (prevenir fasceitis)

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• Lesiones Inflamatorias e infecciosas– Ganglios secundarios

a infecciones crónicas: TBC, sífilis, arañazo de gato, VIH, etc.

– En esos casos seria recomendable una biopsia y serología

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Quistes Tirogloso

– Son remantes del tracto por el cual la tiroides desciende al cuello

– 70% de las lesiones congénitas del cuello

– Comunes en la primera década pero tb pueden presentarse en adultos

– Puede ser solitario, con un tracto sinuoso o con un centro sólido

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Quistes Tirogloso

– Pequeños o grandes– En la línea medio, debajo del

hiodes.– Pude estar asociado a fístula– Móviles de lado a lado, y de

arriba abajo cuando se deglute o mueve la lengua

– DD: quistes dermoides, adenopatías

– Tto: Qx, por cosmética y por infecciones recurrentes

– 1% se encontró cáncer (papilar de tiroides)

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Senos y Quistes Branquiales

– Remanentes del aparato branquial fetal (anormalidad del cierre

– Senos: aperturas cutáneas en el ángulo de la mandíbula (1º HB) o a lo largo del borde anterior del ECM (2º HB).

– Quistes: mismas localizaciones– Los remanentes de arcos

branquiales son pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas localizadas a lo largo del borde anterior del ECM

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Senos y Quistes Branquiales

– Los senos branquiales se abren al exterior

– Los quistes se desarrollan si los senos están cerrados en su extremo externo

– 1ª HB: comunican con el conducto auditivo externo y están realcionados con N VII

– 2ª HB: comunican con la fosa amigdalina pasando a través de la bifurcación de la arteria carótida, y exteriorizándose a lo largo del borde anterior del ECM

– Tto: estético y para prevenir infecciones

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Higromas quístico

– Son lesiones quísticas, de origen linfático

– Falla congénita de los brotes linfáticos primordiales

– 50-65% presentes al nacimiento

– 80 a 90% segundo año de vida

– 1x12.000 recién nacidos.– 75% cuello, 20% axila y el

resto, en mediastino, retroperitoneo, pelvis o región inguinal

– 2:1 IZQ– Cavidades multiloculares– Producen linfa– Crecimiento variable

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Higromas quístico

– Masas quísticas blandas, móviles, no sensibles, preferentemente

– Tamaño variable– Transiluminados con una

fuente luminosa– Signos inflamatorios.– Compresión extrínseca de la

vía aérea– Puede presentarse con

estridor, cianosis, apneas o disfagia con problemas de crecimiento del niño.

– TAC o transiluminación– Tto: Qx o sustancias

esclerosantes

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Hemangioma

– Mayoría es congénito o se desarrolla dentro del primer año de vida

– Color violáceo, tibios, ala compresión presentan llene capilar

– Angiografía hace el diagnostico

– La mayoría remite espontáneamente

– Tto: observación o Qx (crec. Rápido, trombocitopenia o compromiso estructuras vitales

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NEOPLASIAS BENIGNAS• Tumores de Glándulas

salivares– Masa sólida cerca de la oreja,

en el ángulo submandibular o trianguló submandibular

– Asintomático– Compromiso de VII si es

maligno– TAC o RNM – Dg. Biopsia excicional en

submandibular o superficial en parótida

– Tto: lobectomía de parotida o resección completa (por recidiva en resección incompleta)

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Nódulo tiroides benigno

– Causa común de masa cervical

– Aprox 4% tiene nódulo palpable

– Preguntar síntomas locales y sistémicos

– Antecedentes de Ca familiar, niños, pacientes mayores, embarazadas o expuestos a radiacion

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Nódulo tiroides benigno

– Se debe realizar PAF para descartar malignidad

– Maligno Qx– PAF con radiación 40% Ca– Benigno manejo expectante

con supresión tiroidea o aspiración contenido

– Qx: excisional biopsia lobectomía. Graves o BMN tiroidectomía total (tiroidectomía total en un lado y subtotal en otro Dunhill)

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• Tumores tejidos blandos– Superficial

intracutáneo o subcutáneo

– Quistes sebáceos – Lipomas– Dg. Certeza:

escisión competa de la lesion

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Tumores del cuerpo

carotídeo– Quemodectomas,

paragangliomas– Deriva tejido

quimioreceptor de la cabeza y cuello

– Derivan cuerpo timpánico, cuerpo yugular, carotídeo

– Antecedentes familiar– Ocasional bilateral

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Tumores del cuerpo carotídeo

– Masa firme, redondeada, crec. Lento, la bifurcación de la carótida

– DD: aneurisma, quiste branquial, tumor neurogénico, nodulos metastásicos

– Dg. TAC o arteriografía– No realizar biopsia– Puede malignizarse– En pacientes con tumor irresecable la RT tiene

buenos resultados

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Tumores Neurogénicos

– Neurilenomas o neurofibromas

– No doloroso, crec. lento– Solo se diferencian

histológicamente– Pude tener progresion

maligna– Tto: Qx resección del

nervio involucrado, sobretodo en neurofibroma que suelen ser mas invasivos

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• Tumores Laríngeos– Condroma del

cartílago tiroides o cricoides

– Fijado al cartílago– Masa o compromiso

progresivo de vía aérea

– Tto: resección quirúrgica

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MANEJO DE PATOLOGIASNEOPLASIA MALIGNA

PRIMARIA• Linfoma

– Adenopatía cervical un presentación frecuente

– Nódulo suave, liso, elástico, y mas móviles que nódulos con metástasis

– Crec. rápido es infrecuente– Compromiso de sitios

extranodales como el anillo de Waldayer es común LNH

– Dg.: Biopsia PAF o excisional

– Tto: RT o QT

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• Cáncer del tracto aerodigestivo superior– Generalmente se

tratan con Qx y RT– Fosa nasal, senos

paranasales, hipofaringe, laringe, etc.

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MANEJO DE PATOLOGIAS• Sarcoma de tejidos

Blandos– No son comunes en esta

región– Rabdomiosarcoma en

niños, fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma osteogénico (adultos joven) y condrosarcoma

– Mas frecuente es histiocitoma fibroso maligno

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• Sarcoma de tejidos Blandos– MHF: frecuente en paciente de edad avanzada,

raro en niños• Puede comprometer el huso del maxilar y mandíbula• Tto: resección quirúrgica amplia + RT +QT

– Rabdomiosarcoma: niños, cerca de la orbita, nasofaringe o senos

• Buscar metástasis• QX + Q+ RT

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• Cáncer de Piel– Basocelular: más común

• Áreas fotoexpuestas

• Resección local, con márgenes libres

• Metástasis son raras

• Buen pronostico

• Puede infiltrar ganglios, y adherirse a tejidos blandos y huesos

– Espinocelular:• También en áreas foto

expuestas

• Mas frecuente en extremidad inferior

• Mas frecuente metástasis

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• Cáncer de Piel– Melanoma:

• Se clasifica según su profundidad de invasión

• Niveles de Clark y Breslow

• Pronostico según espesor del tumor

• Aparecer en piel o mucosas

• Tto: resección + RT+ QT + IT si es necesaria

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MANEJO DE PATOLOGIASTUMORES

METASTASICOS• Disecciones cervicales

– Electiva (cuello negativo)– Terapéutica: remoción

de masas malignas– Disección radical clásica:

• ECM, yugulares externa e interna, nervio XI, glándula submaxilar con los nódulos de la región

– Disección radical modificada:

• Solo se remueve el tejido linfático y no las estructuras funcionales

– Disección selectiva implica resección de algunos grupos ganglionares

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