Tuberculosis pulmonar en zonas de Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de alta marginación socioeconómica de Chiapas, México: problemas y retos Chiapas, México: problemas y retos

a superar. El caso de la Región a superar. El caso de la Región FronterizaFronteriza

Héctor Javier Sánchez PérezHéctor Javier Sánchez Pérez El Colegio de la Frontera SurEl Colegio de la Frontera Sur

Antecedentes (México)Antecedentes (México)

• Casi 40% de mexicanos con Casi 40% de mexicanos con M. M.

tuberculosistuberculosis

• México en “lista negra” de la OMSMéxico en “lista negra” de la OMS

• Del total casos estimados en 1996 Del total casos estimados en 1996

(55.631) (55.631)

sólo se registraron 10.852 (20%)sólo se registraron 10.852 (20%)

• Resistencia: 18 y 50% (primaria-Resistencia: 18 y 50% (primaria-

secundaria)secundaria)

(1994-97)(1994-97)

• por TBP en México lugar 17 (1997)por TBP en México lugar 17 (1997)

Antecedentes (Chiapas)Antecedentes (Chiapas)

• > > por TBP en México por TBP en México • > marginación> marginación• < educación< educación• > TGF> TGF• indígenasindígenas• seguridad socialseguridad social• acceso a S. de S.acceso a S. de S.

• < recursos< recursos• < 900 UPNA< 900 UPNA• escasez medicamentosescasez medicamentos• alto subdiagnósticoalto subdiagnóstico• supervisiónsupervisión• seguimientoseguimiento• búsqueda contactosbúsqueda contactos

Población Servicios de Población Servicios de saludsalud

ObjetivosObjetivos

• Analizar la situación relativa a tuberculosis pulmonar Analizar la situación relativa a tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de en zonas de alta marginación socioeconómica de

Chiapas, MéxicoChiapas, México

Segundo Segundo nivelnivel

Primer nivelPrimer nivel

ComunidadeComunidadess

TBPTBP

Metodología (1)TBP: Búsqueda activa (transversal) de TBP: Búsqueda activa (transversal) de

tosedores en personas tosedores en personas 15 y más años 15 y más años BAAR y cultivosBAAR y cultivosIndicadores:Indicadores:

•Prevalencias (+, detección/casos, Prevalencias (+, detección/casos, en Tx)en Tx)•Factores asociados a la positividadFactores asociados a la positividad•Identificación de grupos de riesgoIdentificación de grupos de riesgo•Problemas de diagnósticoProblemas de diagnóstico•Condición de bacilíferosCondición de bacilíferos•ResistenciaResistencia•TipificaciónTipificación

Metodología (2)

Región Fronteriza:Región Fronteriza:

• Doce municipios de ChiapasDoce municipios de Chiapas

• 425.300 habitantes en 13.211 km425.300 habitantes en 13.211 km2 2

• 2.208 localidades (< 1,000 2.208 localidades (< 1,000

habitantes)habitantes)

• Clasificación socioeconómica de Clasificación socioeconómica de

CONAPOCONAPO

• Áreas de alta y muy alta Áreas de alta y muy alta

marginaciónmarginación

Metodología (3)

Baciloscopías:Baciloscopías:

• T. Ziehl-NeelsenT. Ziehl-Neelsen

• Muestras no Muestras no inducidasinducidas

• Frotis Frotis tinción y tinción y lecturalectura

Cultivos:Cultivos:• Método de PetroffMétodo de Petroff• Lowestein-JensenLowestein-Jensen• En laboratorioEn laboratorio• Lectura según normativa vigente Lectura según normativa vigente

(México)(México)

Pruebas de laboratorio utilizadas:Pruebas de laboratorio utilizadas:

Metodología (4)

Trabajo de campo:Trabajo de campo:

• Control de calidad de la información Control de calidad de la información obtenida obtenida

• Reclutamiento, capacitación, supervisión, Reclutamiento, capacitación, supervisión, revisiónrevisión

de datos, re-entrevistasde datos, re-entrevistas

• Metodología de vectores y revisión del Metodología de vectores y revisión del 100% de los100% de los

datos recogidos y entrados en las bases de datos recogidos y entrados en las bases de datosdatos

Metodología (5)Metodología (5)

Análisis estadístico (p < 0,05):Análisis estadístico (p < 0,05):

• VR = positividad a TBPVR = positividad a TBP

• A. Bivariado: A. Bivariado: 22, RM, test de medianas , RM, test de medianas

• A. Multivariado: modelos A. Multivariado: modelos logitlogit

• SPSS, Stat Xact, Glim - 4, B1CISISPSS, Stat Xact, Glim - 4, B1CISI

Estudio hospitalario (1994)Estudio hospitalario (1994)

• n = 221 tosedores identificados en el HGCn = 221 tosedores identificados en el HGC

• Sólo tosedores Sólo tosedores 15 días de duración 15 días de duración

• Primera muestra al identificar al tosedorPrimera muestra al identificar al tosedor

• 15% de re-entrevistas en hogares15% de re-entrevistas en hogares

• Cultivos en el INDRECultivos en el INDRE

• Subdiagnóstico: expedientes clínicos, uso del Subdiagnóstico: expedientes clínicos, uso del primer nivel de atenciónprimer nivel de atención

Estudio UPNA (1997)Estudio UPNA (1997)

• Seis localidades (3 de “alta” y 3 de “muy alta”) y 7 Seis localidades (3 de “alta” y 3 de “muy alta”) y 7

UPNA del IMSS-Sol y SSA.UPNA del IMSS-Sol y SSA.

• Tres cabeceras municipales; otra bien, otra medio y Tres cabeceras municipales; otra bien, otra medio y otra sin comunicación otra sin comunicación

• n= 2.203 usuarios n= 2.203 usuarios 15 años (2 meses) 15 años (2 meses)

• 573 tosedores 573 tosedores 401 expectoración 401 expectoración 153 muestras 153 muestras

• Subdiagnóstico: observación cualitativaSubdiagnóstico: observación cualitativa

Estudio comunidades (1998)Estudio comunidades (1998)• 32 comunidades de alta y muy alta marginación 32 comunidades de alta y muy alta marginación

socioeconómica socioeconómica

• Accesibilidad a servicios de salud < 1, Accesibilidad a servicios de salud < 1, 1 hr. 1 hr.

• 1.874 / 1.894 viviendas 1.874 / 1.894 viviendas 11.274 habitantes 11.274 habitantes 878 878

con tos con tos 340 340 15 días 15 días 228 / 277 con muestra (en 228 / 277 con muestra (en

domicilio)domicilio)

• Listado de “síntomas orientadores” (tos)Listado de “síntomas orientadores” (tos)

• Subdiagnóstico: uso de servicios; (+) Subdiagnóstico: uso de servicios; (+) por S. de S. por S. de S.

Resultados demográficosResultados demográficos

Indicador EH EPN EV

% mujeres 59 71 50

Edad () 45 34 44

% lenguaindígena

31 21 19

Resultados socioeconómicosResultados socioeconómicos

Indicador EH EPN EV

% analfabetas15 y + años

42 21 21

% post-primaria

6 0,1 11

% sin seg.social

97 97 97

% piso tierra 70 46 57

Positividad a TBP (1)Positividad a TBP (1)

0

5

10

15

20

25

+ BAAR + Cultivo + Ambos

EH EPN EV

Tasa por 100Tasa por 100

En tosedores En tosedores 15 días con 1 o + muestras 15 días con 1 o + muestras

Positividad a TBP (2)Positividad a TBP (2)

050

100150200250300

Pob. Total Pob. >14

Baar Cultivo Ambos

Tasa por 100.000Tasa por 100.000

7171

142142 151151

01,5

34,5

67,5

910,5

12

15-34 35-44 45 y + Agric. Noagric.

Tierra Otro No Sí

EH: Factores asociados a TBP (1)EH: Factores asociados a TBP (1)

Edad Ocupación Piso Edad Ocupación Piso VentanasVentanas

R M

R M

0

1,5

3

4,5

6

7,5

9

Sí No Sí No > 3 mes No 1 a 6 7 a 12

EH: Factores asociados a TBP (2)EH: Factores asociados a TBP (2)

35

Fiebre Perdió peso Incapac. Lab. Tos Fiebre Perdió peso Incapac. Lab. Tos (meses)(meses)

RMRM

0

3,57

10,514

17,5

2124,5

Alta M alta <1000 <2500 >2499 SSA IMSS SI No

Marginación Tamaño local Institución Uso Marginación Tamaño local Institución Uso previoprevio

EPN: Factores asociados a TBPEPN: Factores asociados a TBPRMRM

EV: Factores asociados a TBPEV: Factores asociados a TBP

por sexo, lengua por sexo, lengua indígena y variables indígena y variables Socioeconómicas NSSocioeconómicas NS

• Sólo presencia de Sólo presencia de sangre en tossangre en tos

• No se identificaron No se identificaron grupos de > o < riesgo a grupos de > o < riesgo a TBPTBP

0

5

10

15

20

Sí NoSangre en tosSangre en tos

RM = 4,2 (1,4 - 13,4)RM = 4,2 (1,4 - 13,4)

%%

Identificación grupos de riesgo a TBPIdentificación grupos de riesgo a TBPEH:EH:

35-44 a, agrícola, pérdida de peso: (p) 0,68735-44 a, agrícola, pérdida de peso: (p) 0,687

(p) global observada: 0,210(p) global observada: 0,210

45 a, no agrícola, sin pérdida peso: 0,17345 a, no agrícola, sin pérdida peso: 0,173

EPN:EPN:

Localidad 1 - 999 habitantes: (p) 0,170Localidad 1 - 999 habitantes: (p) 0,170

(p) global observada: 0,111(p) global observada: 0,111

Localidad Localidad 2.500 habitantes: 0,040 2.500 habitantes: 0,040

Subdiagnóstico: poblaciónSubdiagnóstico: población

Clase Mdn tiempo con tos (años) 1 Clase Mdn tiempo con tos (años) 1

0,4 1 0,4 1

% de tosedores acude por tos 82 % de tosedores acude por tos 82

44 --44 --

% tosedores con exp. sin muestra 5 % tosedores con exp. sin muestra 5

62 2062 20

% con 3 muestras en los de 1 o + 53 % con 3 muestras en los de 1 o + 53

48 29 48 29

% buenas muestras en los de 1 o + nd % buenas muestras en los de 1 o + nd

29 1929 19

% tosedores que no utiliza S. de S. -- % tosedores que no utiliza S. de S. --

-- 39-- 39

EH EPN EH EPN EVEV

Subdiagnóstico: servicios de saludSubdiagnóstico: servicios de salud

EEHH

referencia de casos (4/5 no confían en referencia de casos (4/5 no confían en PNA);PNA);BAAR; BAAR; registro en expedientes clínicosregistro en expedientes clínicos

PPNN

Infraestructura/recursos; registro/continuidadInfraestructura/recursos; registro/continuidadcapacitación y sensibilidad; cultivoscapacitación y sensibilidad; cultivos

EEVV

No hay búsqueda de tosedores; no hay No hay búsqueda de tosedores; no hay seguimiento de resultados; no hay seguimiento de resultados; no hay educación para la saludeducación para la salud

Subdiagnóstico: laboratorioSubdiagnóstico: laboratorio

Sensibilidad Baciloscopía 91,2 46,2 43,8Sensibilidad Baciloscopía 91,2 46,2 43,8

Indice Indice kappakappa cultivo-baar 0,85 0,57 0,56 cultivo-baar 0,85 0,57 0,56

% TBP buenas muestras baar nd 20,0 8,0% TBP buenas muestras baar nd 20,0 8,0

% de cultivos contaminados 12,0 36,0 14,0% de cultivos contaminados 12,0 36,0 14,0

Cultivos (+) perdidos nd 5/13 14/16Cultivos (+) perdidos nd 5/13 14/16

EH EPN EVEH EPN EV

Tasa estimada de detección de casos en EHTasa estimada de detección de casos en EH

Año No. Hospitali-zaciones

No. Casos Dxs

% de casos

Cruda

detectados

Ajustada

1993 3,050 27 61.4 67.3

1994* 3,345 (44) xxx xxx

1995 3,367 27 61.4 61.0

1996 3,605 23 52.3 48.5

1997 3,905 33 75.0 64.2

1998 4,006 36 81.8 68.3

1993-98 3,586.6 29.2 66.4 61.9

Tasa estimada de detección de casos Tasa estimada de detección de casos TBP activaTBP activa

Encuesta primer nivel de atención:Encuesta primer nivel de atención:

Encuesta de viviendas:Encuesta de viviendas:

De 17 casos captados, 12 fueron nuevos Dxs. (70.6%)

De 17 casos captados, 13 no estaban Dxs. (76.5%)

Tasa estimada de casos en TX (PNA)Tasa estimada de casos en TX (PNA)Nunca

tratadosEn trata-miento

Tx ya finalizado

Total

Total 2,174 14 15 2,203

Tos productiva 375 12 14 401

Con muestra 134 9 10 153

(+) 12 3 2 17

Candidatos a TX 12 14 2 28

% de pacientes con TBP en Tx: 14/28 = 50%

Tasa estimada de casos en Tx (Comunidad)Tasa estimada de casos en Tx (Comunidad)Nunca

tratadosEn trata-miento

Tx ya finalizado

Total

Total 6,134 2 4 6,140

Tos productiva 271 2 4 277

Con muestra 222 2 4 228

(+) 13 0 4 17

Candidatos a TX 13 2 4 19

% de pacientes con TBP en Tx: 2/19 = 10.5%

Resistencia a fármacosResistencia a fármacos

EH: EH: no determinadono determinado

EPN: EPN: 3/8: Dos primarios: 3/8: Dos primarios: Uno secundario: Uno secundario:

EV: EV: 1/2: Secundario: 1/2: Secundario:

IsoniazidaIsoniazida EstreptomicinaEstreptomicina Pirazinamida Pirazinamida RifampicinaRifampicina

M. TuberculosisM. Tuberculosis

Condición de bacilíferosCondición de bacilíferos

EH EPN EV EH EPN EV TotalTotal (38) (17) (17) (38) (17) (17) (72) (72)Bacilíferos 34 Bacilíferos 34 10 810 8

73% 73%

No bacilíferos 4 No bacilíferos 4 4 34 3 14% 14%

IndeterminadosIndeterminados(< 3 muestras) --- (< 3 muestras) --- 3 63 6

13% 13%

Con malas mues-Con malas mues-tras (no bacilíferos) nd tras (no bacilíferos) nd 3 3

22 5/11 5/11

Consideraciones finales (1)Consideraciones finales (1)Consideraciones finales (1)Consideraciones finales (1)

• La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves

problemas de salud pública en la región:problemas de salud pública en la región:

– Alta morbilidad y Alta morbilidad y (> en marginados) (> en marginados)

– Estructura demográficaEstructura demográfica

Grupos marginados (< adherencia Txs, Grupos marginados (< adherencia Txs,

> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)

• La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves

problemas de salud pública en la región:problemas de salud pública en la región:

– Alta morbilidad y Alta morbilidad y (> en marginados) (> en marginados)

– Estructura demográficaEstructura demográfica

Grupos marginados (< adherencia Txs, Grupos marginados (< adherencia Txs,

> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)

Según resultados obtenidos:Según resultados obtenidos:

Consideraciones finales (2)Consideraciones finales (2)Consideraciones finales (2)Consideraciones finales (2)

• Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);

• Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos; Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos;

sólo los que reportaron tos crónicasólo los que reportaron tos crónica

NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)

sólo 30% de pacientes con buenas muestrassólo 30% de pacientes con buenas muestras

• Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);

• Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos; Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos;

sólo los que reportaron tos crónicasólo los que reportaron tos crónica

NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)

sólo 30% de pacientes con buenas muestrassólo 30% de pacientes con buenas muestras

Según resultados obtenidos:Según resultados obtenidos:

Consideraciones finales (3)Consideraciones finales (3)

– Altos costos para su atención (población y Altos costos para su atención (población y

servicios de salud)servicios de salud)

– Falta de recursos para la salud en ChiapasFalta de recursos para la salud en Chiapas

– Problemas en la Problemas en la identificaciónidentificación del bacilo por del bacilo por

factores asociados a la población y a los factores asociados a la población y a los

servicios de salud:servicios de salud:

Consideraciones finales (3): poblaciónConsideraciones finales (3): población

EscolaridadEscolaridad

Pobreza (hacinamiento, < uso, < Pobreza (hacinamiento, < uso, <

adherencia)adherencia)

Uso de servicios:Uso de servicios: falta de uso y falta de uso y

retraso, retraso, 15% (6 meses), 24% + no se habían 15% (6 meses), 24% + no se habían atendidoatendido

% por otros síntomas: Sin % por otros síntomas: Sin a TBP; a TBP;

Sin seguridad social y $ para otros Sin seguridad social y $ para otros

serviciosservicios

Localidades < a 1.000 habitantesLocalidades < a 1.000 habitantes

Consideraciones finales (4): S. de S.Consideraciones finales (4): S. de S.

• alta probabilidad de falsos alta probabilidad de falsos

negativos negativos

• cantidad necesaria de bacilos, cantidad necesaria de bacilos,

• no detecta casos no bacilíferos, no detecta casos no bacilíferos,

• errores por obtención (calidad y errores por obtención (calidad y

número) y procesamiento de número) y procesamiento de

muestras;muestras;

• baja sensibilidad en PNA y EV)baja sensibilidad en PNA y EV)

Sólo Diagnóstico por Baar:Sólo Diagnóstico por Baar:

Consideraciones finales (5): S. de S.Consideraciones finales (5): S. de S.

referencia y contrarreferencia solicitud de Baar material y equipo, espacios procesamiento revisión de contactos registro en los expedientes - seguimientoAl no captar (+) > (p) de no tratamiento > exposición y transmisión

Problemas de organización y funcionamiento:Problemas de organización y funcionamiento:

Consideraciones finales (5): S. de S.Consideraciones finales (5): S. de S.

OMS: detección < 70% y curación < 85% OMS: detección < 70% y curación < 85% == sin control y sin < incidencia (hosp: sin control y sin < incidencia (hosp: 66%)66%)

Los no bacilíferos no serán captadosLos no bacilíferos no serán captados

Disponibilidad de medicamentos (Disponibilidad de medicamentos (DOTSDOTS))

Adecuación de esquemas de tratamiento Adecuación de esquemas de tratamiento a casos resistentes (4/10 a casos resistentes (4/10 multirresistentes)multirresistentes)

Consideraciones finales (6): prevalenciasConsideraciones finales (6): prevalencias

OMS, TBP en región de las Américas OMS, TBP en región de las Américas (1995): 55 por 100.000 habitantes/año (1995): 55 por 100.000 habitantes/año (casos infecciosos).(casos infecciosos).

EVEV: región estudiada: 71 - 124: región estudiada: 71 - 124

PNAPNA: 4-10% en tosedores: 4-10% en tosedores

SNASNA: 21% en tosedores: 21% en tosedores

(1998):(1998):México, 19,1México, 19,1Chiapas, 34,2Chiapas, 34,2

Consideraciones finales (7): prevalenciasConsideraciones finales (7): prevalencias

Un alto % de pacientes ya tratados, fueron Un alto % de pacientes ya tratados, fueron + a TBP+ a TBP

= = Fracaso en los tratamientos y en el Fracaso en los tratamientos y en el seguimientoseguimiento

= 10-20% de los tratados volverán a ser + = 10-20% de los tratados volverán a ser + con alto riesgo de resistenciascon alto riesgo de resistencias

= Mecanismos de < barreras (muestras y = Mecanismos de < barreras (muestras y acceso para acudir a los servicios $$$$ -acceso para acudir a los servicios $$$$ -transporte)transporte)

Consideraciones finales (8): metodología.Consideraciones finales (8): metodología.

TBPTBP

EHEH

PNPN EVEV

CAPCAPTratamientoTratamientoSeguimientoSeguimiento

ParticipaciónParticipacióncomunidades y comunidades y servicios:servicios:

Trabajo de campoTrabajo de campoResultados: Resultados: tratamientostratamientos análisisanálisisBúsqueda solucionesBúsqueda soluciones

¿búsqueda activa?¿búsqueda activa?

ConclusionesConclusiones

TBP:TBP:problema problema

de gran magnitud;de gran magnitud;CondicionesCondiciones

socioeconómicassocioeconómicasy demográficasy demográficaspoblacionalespoblacionalesdesfavorablesdesfavorables

Inadecuada Inadecuada organización y organización y funcionamiento de los funcionamiento de los serviciosservicios

Sin cumplir: prevenir Sin cumplir: prevenir transmisión, transmisión, desarrollo de desarrollo de enfermedad y enfermedad y reactivaciones - reactivaciones - muertemuerte

Cronicidad de Cronicidad de exposiciónexposiciónMultirresistencia Multirresistencia

Búsqueda activa en Búsqueda activa en áreas alta áreas alta marginaciónmarginación

Recomendaciones (servicios de salud)Recomendaciones (servicios de salud)

• accesibilidad y respuestaaccesibilidad y respuesta

• “ “Aprovechar” visitas Aprovechar” visitas identificar identificar

tosedorestosedores

• Baar en todos los tosedores PNABaar en todos los tosedores PNA

• infraestructura, recursos, infraestructura, recursos,

supervisión ysupervisión y

evaluación (indicadores TBP)evaluación (indicadores TBP)

• Identificación extramuros: promotores Identificación extramuros: promotores

tosedores tosedores 15 días, con sangre en 15 días, con sangre en

tostos

Recomendaciones (servicios de salud)Recomendaciones (servicios de salud)

• capacidad procesamiento muestras capacidad procesamiento muestras

en en

UPN de > tamaño (cabeceras UPN de > tamaño (cabeceras

municipales)municipales)

• Cultivos en sospechosos de TBPCultivos en sospechosos de TBP

• Obtener + y mejores muestras Obtener + y mejores muestras

(técnicos en(técnicos en

APS, familiares y pacientes)APS, familiares y pacientes)

• Sensibilizar y capacitar al personalSensibilizar y capacitar al personal

• barreras culturales (idioma, barreras culturales (idioma,

costumbres)costumbres)

• revisión de contactosrevisión de contactos

Recomendaciones (población)Recomendaciones (población)

• Mejorar niveles de vida y de salud (nutrición)Mejorar niveles de vida y de salud (nutrición)

• Educación para la salud - TBPEducación para la salud - TBP

Importancia, transmisión, detección, tratamientoImportancia, transmisión, detección, tratamiento

demanda de atención, demanda de atención, tiempos atención tiempos atención

corresponsabilidad cuidado de la saludcorresponsabilidad cuidado de la salud

• Coordinación “Comités de Salud” Coordinación “Comités de Salud” redes de redes de

detección, tratamiento y seguimiento de casosdetección, tratamiento y seguimiento de casos