TUBERCULOSIS GÉNITOURINARIA

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS GÉNITOURINARIAGÉNITOURINARIA

TUBERCULOSIS GÉNITOURINARIATUBERCULOSIS GÉNITOURINARIA

Definición.Definición.

Infección de cualquier punto del tracto Infección de cualquier punto del tracto génitourinario por: génitourinario por:

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis


Sinonimia.Sinonimia.

Tuberculosis renal.Tuberculosis renal.

Tuberculosis génitourinaria.Tuberculosis génitourinaria.


HistoriaHistoria

Hay registros de bacilo tuberculoso desde Hay registros de bacilo tuberculoso desde hace 7,000 años.hace 7,000 años.

En 1937, Wildbolz empleó por primera vez En 1937, Wildbolz empleó por primera vez el término de tuberculosis genitourinaria.el término de tuberculosis genitourinaria.

Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 3rded. WHO, Geneva, 2003 (http://www.who.int/docstore/gtb/publications/ttgnp/pdf/2003.313.pdf).


Epidemiología.Epidemiología.

Propia de paises subdesarrollados.Propia de paises subdesarrollados.

Padecimiento de adultos jóvenes.Padecimiento de adultos jóvenes.

El 60% de los casos se encuentran entreEl 60% de los casos se encuentran entre

los 20 y 40 años de edad.los 20 y 40 años de edad.

La tuberculosis renal es la localización La tuberculosis renal es la localización extrapulmonar más frecuente.extrapulmonar más frecuente.


Epidemiología.Epidemiología.

Se asocia siempre a la pobreza:Se asocia siempre a la pobreza:

Hacinamiento, promiscuidad, desnutrición.Hacinamiento, promiscuidad, desnutrición.


Etiología.Etiología.

Mycobacterium tuberculosis es el agente Mycobacterium tuberculosis es el agente causal.causal.

Llega a los órganos urinarios por vía Llega a los órganos urinarios por vía hematógena.hematógena.

El periodo de latencia es largo y muy El periodo de latencia es largo y muy variable entre la primoinfección y la variable entre la primoinfección y la tuberculosis franca de tuberculosis franca de 4 a 40 años.4 a 40 años.


Patogenia.Patogenia.

El riñón es el sitio más infectado del tracto El riñón es el sitio más infectado del tracto génitourinario.génitourinario.

La próstata ocupa el segundo lugar.La próstata ocupa el segundo lugar.

Afección de otros órganos por vía Afección de otros órganos por vía ascendente (próstata-riñón) o por vía ascendente (próstata-riñón) o por vía descendente ( riñón-vejiga), y (próstata-descendente ( riñón-vejiga), y (próstata-epidídimo).epidídimo).



Existe una gran resistencia al desarrollo Existe una gran resistencia al desarrollo de la infección tuberculosa.de la infección tuberculosa.

El hombre es altamente susceptible al El hombre es altamente susceptible al contacto con el bacilo tuberculoso.contacto con el bacilo tuberculoso.

Si un inóculo de bacilos tuberculosos Si un inóculo de bacilos tuberculosos pequeño llega al riñón es destruido por el pequeño llega al riñón es destruido por el sistema inmunológico celular.sistema inmunológico celular.



Si un inóculo bacilar es grande al no ser Si un inóculo bacilar es grande al no ser destruidos todos los bacilos por el sistema destruidos todos los bacilos por el sistema inmune se establece la infección clínica en inmune se establece la infección clínica en el riñón.el riñón.

Se requieren entre 15 y 20 años para la Se requieren entre 15 y 20 años para la destrucción de un riñón en un individuo destrucción de un riñón en un individuo inmunocompetente.inmunocompetente.



Al derramarse material infectado en vejiga Al derramarse material infectado en vejiga se produce sintomatología.se produce sintomatología.

La vejiga se contrae y se hace fibrosa con La vejiga se contrae y se hace fibrosa con la infección severa.la infección severa.



El paso de orina infectada por la uretra El paso de orina infectada por la uretra prostática produce invasión de la próstata prostática produce invasión de la próstata y de una o ambas vesículas seminales.y de una o ambas vesículas seminales.

La afección de la próstata puede La afección de la próstata puede extenderse hasta el epidídimo.extenderse hasta el epidídimo.


Anatomía Patológica.Anatomía Patológica.El aspecto macroscópico externo del riñón El aspecto macroscópico externo del riñón suele ser normal.suele ser normal.Puede estar rodeado por marcada Puede estar rodeado por marcada perinefritis.perinefritis.Al corte se aprecian zonas de Al corte se aprecian zonas de caseificación.caseificación.La destrucción del parénquima renal es La destrucción del parénquima renal es extensa.extensa.


Anatomía Patológica.Anatomía Patológica.

Las paredes de pelvicilla, cálices y uréter Las paredes de pelvicilla, cálices y uréter suelen estar engrosadas y ulceradas.suelen estar engrosadas y ulceradas.

Existe calcificación frecuente de riñón y Existe calcificación frecuente de riñón y uréter, la que puede ser macro o uréter, la que puede ser macro o microscópica.microscópica.

En vejiga hay nódulos blancos o En vejiga hay nódulos blancos o amarillentos.amarillentos.


Anatomía Patológica.Anatomía Patológica.

Los nódulos microscópicamente son Los nódulos microscópicamente son tuberculos clásicos que se rompen y tuberculos clásicos que se rompen y ulceran.ulceran.

Es común ver áreas de necrosis en Es común ver áreas de necrosis en próstata y vesículas seminales.próstata y vesículas seminales.


Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.El paciente presenta:El paciente presenta:Disuria total.Disuria total.Polaquiuria.Polaquiuria.Tenesmo vesical.Tenesmo vesical.Hematuria macroscópica total.Hematuria macroscópica total.Dolor lumbar ocasional de predominio Dolor lumbar ocasional de predominio unilateral.unilateral.


Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.

Algunos pocos pacientes presentan Algunos pocos pacientes presentan febrícula vespertina.febrícula vespertina.

La hiporexia es rara.La hiporexia es rara.

Hipostenia e hipodinamia.Hipostenia e hipodinamia.

Existe baja ponderal gradual.Existe baja ponderal gradual.



El cuadro clínico suele ser mimetista.El cuadro clínico suele ser mimetista.

Sospecha ante:Sospecha ante:

1.- Cistitis crónica que no responde al 1.- Cistitis crónica que no responde al tratamiento adecuado.tratamiento adecuado.

2.- Pus sin bacterias en el sedimento 2.- Pus sin bacterias en el sedimento urinario.urinario.

3.- Hematuria microscópica.3.- Hematuria microscópica.



El cuadro clínico suele ser mimetista.El cuadro clínico suele ser mimetista.

Sospecha ante:Sospecha ante:

4.- Hematuria macroscópica.4.- Hematuria macroscópica.

5.- Epidídimo crecido, no sensible con 5.- Epidídimo crecido, no sensible con conducto deferente engrosado “ en conducto deferente engrosado “ en rosario”rosario”



Cavidad con drenaje crónico en escroto.Cavidad con drenaje crónico en escroto.

Induración o nódulos prostáticos.Induración o nódulos prostáticos.

Engrosamiento de una o ambas vesículas Engrosamiento de una o ambas vesículas seminales.seminales.

Debe sospecharse también en caso de Debe sospecharse también en caso de padecimiento tuberculoso pasado o actual padecimiento tuberculoso pasado o actual en otro órgano. (pulmonar, óseo, etc).en otro órgano. (pulmonar, óseo, etc).


Complicaciones.Complicaciones.

1.- Absceso perinefrítico.1.- Absceso perinefrítico.

2.- Insuficiencia renal aguda obstructiva.2.- Insuficiencia renal aguda obstructiva.

3.- Enfermedad renal crónica.3.- Enfermedad renal crónica.

4.- Estenosis ureteral. 4.- Estenosis ureteral.

(uretero en “palo de golf”)(uretero en “palo de golf”)

5.- Hidronefrosis.5.- Hidronefrosis.


Complicaciones. Complicaciones.

6.- Reflujo vésico-ureteral.6.- Reflujo vésico-ureteral.

7.- Esterilidad.7.- Esterilidad.

8.- Fístulas.8.- Fístulas.


Bases para el diagnóstico.Bases para el diagnóstico.Diagnóstico Clínico.Diagnóstico Clínico.Con base en una historia clínica completa:Con base en una historia clínica completa:Interrogatorio dirigido:Interrogatorio dirigido:Historia familiar de tuberculosis.Historia familiar de tuberculosis.Ocupación: Trabajadores de la salud, Ocupación: Trabajadores de la salud, veterinarios, carniceros, tablajeros, etc.veterinarios, carniceros, tablajeros, etc.Contacto con personas tuberculosas.Contacto con personas tuberculosas.


Bases para el diagnóstico.Bases para el diagnóstico.Diagnóstico Clínico.Diagnóstico Clínico.Antecedentes de tuberculosis en otros órganos.Antecedentes de tuberculosis en otros órganos.Enfermedades que causen inmunosupresión. Enfermedades que causen inmunosupresión. (SIDA, terapia inmunosupresora, recurrencia)(SIDA, terapia inmunosupresora, recurrencia)Exploración física cuidadosa:Exploración física cuidadosa:Registrar peso, talla, IMC, peso ideal.Registrar peso, talla, IMC, peso ideal.Exploración cardiopulmonar minuciosa.Exploración cardiopulmonar minuciosa.Palmopercusión renal bilateral.Palmopercusión renal bilateral.


Bases para el diagnóstico.Bases para el diagnóstico.

Diagnóstico de Laboratorio.Diagnóstico de Laboratorio.

Reacción de cadena de polimerasa en Reacción de cadena de polimerasa en sangre. (PCR). (1)sangre. (PCR). (1)

Reacción de cadena de polimerasa en Reacción de cadena de polimerasa en orina. (PCR). (1-3)orina. (PCR). (1-3)

En pacientes de bajos recursos BAAR en En pacientes de bajos recursos BAAR en orina (15-20 muestras). Obligatorias.orina (15-20 muestras). Obligatorias.


Bases para el diagnóstico.Bases para el diagnóstico.Diagnóstico de Laboratorio.Diagnóstico de Laboratorio.El cultivo para bacilo tuberculoso en la El cultivo para bacilo tuberculoso en la primera orina de la mañana es positivo, primera orina de la mañana es positivo, se recomienda el envío de cinco se recomienda el envío de cinco muestras consecutivas, una por día. muestras consecutivas, una por día. El frotis de una muestra de orina positivo a El frotis de una muestra de orina positivo a la tinción con azul de metileno es poco la tinción con azul de metileno es poco útil.útil.




Si en un adulto la prueba de la tuberculina es Si en un adulto la prueba de la tuberculina es positiva es diagnóstica.positiva es diagnóstica.

Ante la sospecha de piuria estéril Ante la sospecha de piuria estéril (leucocituria, hematuria y proteinuria ) (leucocituria, hematuria y proteinuria ) persistente en el examen general de orina.persistente en el examen general de orina.

La biometría hemática muestra anemia y una La biometría hemática muestra anemia y una velocidad de sedimentación globular acelerada.velocidad de sedimentación globular acelerada.




La química sanguínea muestra elevación La química sanguínea muestra elevación de azoados cuando existe insuficiencia de azoados cuando existe insuficiencia renal aguda obstructiva o enfermedad renal aguda obstructiva o enfermedad renal crónica.renal crónica.

Es imperativo calcular la VFG por la Es imperativo calcular la VFG por la fórmula de Cockroft y Gaultfórmula de Cockroft y Gault




Las pruebas de funcionamiento hepático Las pruebas de funcionamiento hepático son mandatorias para valorar la son mandatorias para valorar la resistencia al tratamiento antifímico:resistencia al tratamiento antifímico:

Bilirrubinas totales, directa e indirecta, Bilirrubinas totales, directa e indirecta, AST Y ALT.AST Y ALT.



Diagnóstico de Gabinete.Diagnóstico de Gabinete.

Tele de tórax con evidencia de Tele de tórax con evidencia de tuberculosis pulmonar es de alta tuberculosis pulmonar es de alta sospecha.sospecha.

Radiografía simple de abdomen con Radiografía simple de abdomen con imagen de nefromegalia u obliteración de imagen de nefromegalia u obliteración de las sombras renales, nefrocalcinosis.las sombras renales, nefrocalcinosis.


Bases para el diagnóstico.Bases para el diagnóstico.Diagnóstico de Gabinete.Diagnóstico de Gabinete.La urografía excretora convencional y de La urografía excretora convencional y de placas tardías permite una comparación e placas tardías permite una comparación e identificar hidronefrosis, calcificaciones y identificar hidronefrosis, calcificaciones y obstrucción.obstrucción.Tomografía helicoidal computarizada de Tomografía helicoidal computarizada de abdomen.abdomen.Cistograma miccional.Cistograma miccional.Cistoscopia por Urología.Cistoscopia por Urología.

Diagnóstico de GabineteDiagnóstico de Gabinete

LITIASIS CALICIAL BILATERAL POR LITIASIS CALICIAL BILATERAL POR TUBERCULOSIS. UROGRAFÍA EXCRETORA.TUBERCULOSIS. UROGRAFÍA EXCRETORA.


Diagnóstico Diferencial.Diagnóstico Diferencial.

Cistitis crónica inespecífica.Cistitis crónica inespecífica.

Pielonefritis crónica inespecífica.Pielonefritis crónica inespecífica.

Prostatitis crónica, induración y nódulos Prostatitis crónica, induración y nódulos en pacientes jóvenes.en pacientes jóvenes.

Epididimitis sin etiología clara.Epididimitis sin etiología clara.

Esterilidad.Esterilidad.


Tratamiento.Tratamiento.

1.- Medidas higiénico-dietéticas.1.- Medidas higiénico-dietéticas.

A. Dieta sin irritantes, baja en grasas y A. Dieta sin irritantes, baja en grasas y purinas, con abundantes líquidos.purinas, con abundantes líquidos.

B. Reposo, evitar vigilias prolongadas.B. Reposo, evitar vigilias prolongadas.

C. Identificar posibles contactos en la C. Identificar posibles contactos en la familia.familia.

D. Disposición correcta de las excretas.D. Disposición correcta de las excretas.


Tratamiento. Farmacológico.Tratamiento. Farmacológico.

1.- El tratamiento de base es médico.1.- El tratamiento de base es médico.

2.- Debe tratarse como una enfermedad 2.- Debe tratarse como una enfermedad generalizada.generalizada.

3.-Se utilizan terapias con la combinación 3.-Se utilizan terapias con la combinación de por lo menos tres agentes antifímicos.de por lo menos tres agentes antifímicos.


Tratamiento. Farmacológico.Tratamiento. Farmacológico.4.- Los antifímicos de elección son :4.- Los antifímicos de elección son :HAIN, RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA Y HAIN, RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA Y ETAMBUTOL. ETAMBUTOL. 5.- Si no hay respuesta se agrega:5.- Si no hay respuesta se agrega:ESTREPTOMICINA.ESTREPTOMICINA.6.- La duración del tratamiento en la 6.- La duración del tratamiento en la tuberculosis genitourinaria no complicada tuberculosis genitourinaria no complicada es de 6 meses.es de 6 meses.


Tratamiento. Farmacológico.Tratamiento. Farmacológico.Tuberculosis genitourinaria no complicadaTuberculosis genitourinaria no complicadaEl esquema de seis meses incluye dos El esquema de seis meses incluye dos etapas:etapas:1.- El empleo de Rifampicina, Hain, 1.- El empleo de Rifampicina, Hain, etambutol o pirazinamida diario por dos etambutol o pirazinamida diario por dos meses.meses.2.- El empleo de Hain y rifampicina tres 2.- El empleo de Hain y rifampicina tres veces por semana por cuatro meses.veces por semana por cuatro meses.



Recomendaciones:Recomendaciones:

1.- Vigilar la función renal y valorar la 1.- Vigilar la función renal y valorar la suspensión o el ajuste de la dosis del suspensión o el ajuste de la dosis del etambutol ya que causa neuritis óptica etambutol ya que causa neuritis óptica irreversible.irreversible.

2.- La estreptomicina ocasiona nefro y 2.- La estreptomicina ocasiona nefro y ototoxicidad.ototoxicidad.



Recomendaciones:Recomendaciones:

3.- La pirazinamida eleva la producción 3.- La pirazinamida eleva la producción de ácido úrico y en caso de uropatía de ácido úrico y en caso de uropatía obstructiva debe ser considerada.obstructiva debe ser considerada.

4.- Se recomienda el empleo de alopurinol 4.- Se recomienda el empleo de alopurinol 300 mg diarios cuando se use 300 mg diarios cuando se use pirazinamidapirazinamida


Tratamiento.Tratamiento.

Farmacológico.Farmacológico.

Tuberculosis genitourinaria complicada:Tuberculosis genitourinaria complicada:

Duración del tratamiento 9-12 mesesDuración del tratamiento 9-12 meses

1.- Pacientes con HIV1.- Pacientes con HIV

2.- Recurrencia2.- Recurrencia

3.- Pacientes inmunosuprimidos3.- Pacientes inmunosuprimidos



7.- Debe hacerse revaloración periódica 7.- Debe hacerse revaloración periódica cada dos meses.cada dos meses.

8.- Advertirle al paciente que el 8.- Advertirle al paciente que el tratamiento es muy estricto, largo y sin tratamiento es muy estricto, largo y sin interrupciones.interrupciones.


Tratamiento. Quirúrgico.Tratamiento. Quirúrgico.Indicaciones de nefrectomía total:Indicaciones de nefrectomía total:1.- Riñón no funcionante con o sin 1.- Riñón no funcionante con o sin calcificacionescalcificaciones2.- Daño renal extenso que ocasiona 2.- Daño renal extenso que ocasiona hipertensión arterial sistémica y estenosis, hipertensión arterial sistémica y estenosis, lesión u obstrucción en la unión lesión u obstrucción en la unión pielouereteralpielouereteral3.- Cáncer renal asociado3.- Cáncer renal asociado

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FÁRMACO Diaria2 veces por

semana3 veces por

semana

Isoniazida5 mg/ kg (max.

300 mg)15mg/kg (max.

900mg)15 mg/kg

(max.900mg)

Rifampicina10 mg/kg (max.

600mg)10mg/kg (max.

600mg)10 mg/kg

(max.600mg)

Pirazinamida

30-35 mg/kg<50 kg: 1.5gr51-74 kg : 2gr>75 kg:2.5gr

2.5-3.5gr< 50 kg: 2.5gr51-74 kg: 3gr>75 kg: 3.5 gr

2-3 gr<50 kg: 2gr51-74 kg: 2.5gr>75 kg: 3 gr

Etambutol 15mg/kg 50mg/kg 30mg/kg

Estreptomicina 0.75-1 gr 0.75-1 gr 0.75-1 gr

BibliografíaBibliografía

[1] Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 3rded. WHO, Geneva, 2003 (http://www.who.int/docstore/gtb/publications/ttgnp/pdf/2003.313.pdf).[2] Fain O, Lortholary O, Lascaux VV, Amoura II, Babinet P, BeaudreuilJ, et al. Extrapulmonary tuberculosis in the northeastern suburbs ofParis: 141 cases. Eur J Intern Med 2000;11:145–50.[3] Warren D, Johnson JR, JohnsonCW, Franklin C. Lowe: GenitourinaryTuberculosisCampbell’s Urology. 8th ed. Saunders; 2002.


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