TUBERCULOSIS PULMONAR.

CONTROVERSIAS

DIAGNÓSTICAS

Marta Pérez-Somarriba Moreno, MM Bueno Campaña

Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

CASO1

MC: Niña 2 años. Fiebre 39ºC de 7 días de evolución.

Tos escasa, no productiva. No vómitos. Una única

deposición líquida hace unas horas. Disminución de la

ingesta y astenia. Padre con cuadro similar que

comenzó el mismo día que la niña según refiere la

madre. Resto sin interés.

AP: Nacida en España. Vacunación s/c. Padres de

Angola. Sin interés.

AF: Padres sanos.

CASO1

EF: Peso: 11,500 (p25-50) Talla: 85 cm (p25). TA: 92/59 FC:129 Tª: 38º C. Sin afectación del estado general, ni otros hallazgos patológicos.

1.- Analítica

2.- Rx tórax

FIEBRE SIN FOCO DE 7 DÍAS DE EVOLUCIÓN

CASO 1

E. Complementarias:

Analítica:

Hemograma: Leucocitos 9.880/µL (Segmentados 21% Linfocitos 25%

Monocitos 10% Basófilos 1% Cayados 40 %, Metamielocitos 3%), Hb

10.80 g/dL Ho 33.30 % Plaquetas 284.000/µL

Bioquímica: Glucosa 112.00 mg/dl Creatinina 0.50 mg/dl Sodio 136.00

mmol/L , Potasio 4.70 mmol/L Cloruro 99.00 mmol/L

Proteina c reactiva 85.00 mg/L

Rx tórax:

Adenopatías hiliares

bilaterales prominentes.

INGRESO HOSPITALARIO

CASO 1: HOSPITALIZACIÓN

A su llegada a planta y ante la sospecha de Enfermedad tuberculosa:

MANTOUX 48H >10 mm

Se realiza Aspirado gástrico para BAAR (Aureamina) 3 muestras en días consecutivos.

Se envían muestras para cultivo Lowenstein.

Se inicia tto con PZN, INH, RFM.

INFECCIÓN TUBERCULOSA

¿ENFERMEDAD TUBERCULOSA?

Conviviente de la

familia ingresado

en H.Severo

Ochoa por TBC

bacilífera

M.tuberculosis

multisensible

CASO 1 EVOLUCIÓN

F I E B R E y E F S I N C A M B I O S

Analitica: Leucocitos 9.450/µL

(Segmentados. 46 %

Linfocitos. 31 %

Monocitos 5 %

Basófilos 1% Cayados

16 %, Metamielocitos

1% -

Proteina c reactiva

70.00 mg/L

5ºddi / 3ºtto 8ºddi / 6ºtto

RX tórax :

Adenopatías hiliares

bilaterales

prominantes, similares a p

revia. No se observan

alteraciones

parenquimatosas

9ºddi / 7ºtto

Analítica:

Leucocitos

12.700/µL

(Segmentados 38 %,

Linfocitos 26 %

Monocitos4 % Eosinófilos

1,Cayados 30 % Metamielocitos1

Proteina c reactiva

90.00 mg/L

Cultivos de orina y

Hemocultivo

CEFOTAXIMA

7 días

CASO 1 EVOLUCIÓN

F I E B R E

12ºddi / 10d tto / 3d cefota 13ºddi / 11d tto/ 4d cefota

Hemograma: Leucocitos

9.710/µL (Segmentados

49 % Linfocitos 25 %,

Monocitos10%,

Cayados 15 %

Metamielocitos 1%)

Proteina c reactiva 85.00

mg/L

Test de Mononucleosis

Negativo

Lesiones eritematosas, calientes, en

cara anterior de ambas tibias

Derma: Eritema nodoso

Analítica

Adenosina deaminasa 19.6 U/L

Serologías:

Ac. Anti HIV: Negativo

Rosa de bengala Negativo

Toxoplasmosis: Negativo

Citomegalovirus: Negativo

Leishmania: Negativo

ANA: Negativos

Hemocultivo: Negativo

Urocultivo: Negativo

CASO 1 EVOLUCIÓN

F I E B R E

19ºddi / 17 d. tto

¿qué está sucediendo?

¿Sobreinfección? ¿TB?

Mantoux: +

Rx: adenopatías hiliares bilaterales

Aspirado Gástrico BAAR (auramina):

Negativo

Cultivo Lowenstein de Aspirado

gástrico: Pendiente

Analíticas con desv. Izda

Hemo y Uro –

Contacto bacilífero

Eritema Nodoso Fiebre persistente:

26 DÍAS

Analítica:

Hemograma: Leucocitos 11.650/µL (Neutrófilos 66.10 % Linfocitos 23.00 % Monocitos 5.10 %

Eosinófilos 2.10 % )

Proteina c reactiva 50.00 mg/dl

CONCLUSIÓN:

Adenopatías hiliares y

mediastínicas e infiltrados

bilaterales compatibles con TB

primaria.

CASO 1

TC : Se observa la presencia de adenopatías hiliares bilaterales.

En mediastino también aparecen adenopatías subcarinales y paratraqueales izquierdas

altas. Las adenopatías subcarinales y alguna hiliar derecha presentan un centro hipo-

denso tras la administración de contraste.

En parénquima pulmonar se observan infiltrados localizados en LID (segmento 6) y

en LSI (segmento basal posterior). No se observa derrame pleural ni otros hallazgos.

Estos hallazgos en el contexto clínico son compatibles con TB primaria.

CASO 1 SEGUIMIENTO

Tras resultado de TC, y a pesar de la persistencia de FIEBRE, se decide alta con tratamiento.

RESULTADOS POSTERIORES EN CONSULTA: CULTIVO ASPIRADO GÁSTRICO: POSITIVO PARA M. tuberculosis

sensible a todo.

Resto negativo

La fiebre persiste 4-5 días tras el alta.

Evolución radiológica:

Completó 9 meses de TTO.

Analíticas: disminución progresiva de

reactantes de fase aguda, y mejoría clínica.

CASO 2

EA: 16 años.

Rx tórax: derrame pleural

con borramiento del seno

costofrénico izquierdo.

Anamnesis: Fiebre de 39ºC de 5 días de evolución. No tos, no rinorrea. Un único vómito. Dolor torácico leve. No otros síntomas.

AP: Sin interés. Vacunación s/c.

AF: Hijo único de padres sanos. Natural de Perú. (último viaje a Perú hace un año).

EF: Sat 95%. Afectación del estado general. Sin signos de dificultad respiratoria. AP: hipoventilación en base izquierda a nivel de linea media axilar.

INGRESO HOSPITALARIO con

Cefotaxima+Azitromicina

CASO 2 HOSPITALIZACION

DERRAME PLEURAL

ANALÍTICA COMPLETA

MANTOUX

Eco torácica estudio del LP

CASO 2 HOSPITALIZACIÓN

Analítica:

Hemograma: Leucocitos 7.250/L (Neutrófilos 75.10%, Linfocitos 16.60%, LUC

1.70 %) Hb 13.60 g/dL, Hto 40.90%, Plaquetas 376.000/µL

Bioquimica: Glucosa 107.00 mg/dl Urea 16.00 mg/dl , Creatinina 0.90

mg/dl Albúmina 3.60 g/dl Calcio 8.70 mg/dl Sodio 135.00 mmol/L Potasio

3.50 mmol/L Cloruro 102.00 mmol/L CPK 64.00 U/L LDH 165.00 U/L GPT (ALT)

12.00 U/L GOT (AST) 13.00 U/L7

Proteina c reactiva 172.40 mg/L

Procalcitonina <0.05 ng/ml

Coagulación: tiempo de protrombina 13.03 segundos Actividad de protrombina

81.79 % I.N.R. 1.19 APTT (T.Cefalina) 37.84 seg Fibrinógeno 660.10 mg/dL

Fibrinógeno derivado 740.00 mg/dL Dímero D (alta sensibilidad) 984.50 ng/ml

+

Gases venosos: pH 7.47, pCO2 33.20 mmHg,pO2: HCO3 23.40 mmol/l, pO2

41 mmHg, BEb 0.40 mmol/l

Serología VIH: Negativa

CASO 2

Estudio de TAC torácico con CIV (protocolo de TEP):

No se identifican defectos de repleción en arterias pulmonares principal

es y lobares ni segmentarias que sugieran TEP. Pequeña consolidación p

ulmonar con broncograma en el LII.

Moderado derrame pleural izquierdo.

No se identifican fracturas óseas ni otras alteraciones en el

resto del tórax.

CASO 2

Eco torácica:

Consolidación parenquimatosa del LII. Derrame pleural izquierdo anecoico.

Se marca el punto de punción. En esa localización, aproximadamente a dos

centímetros de la piel y puncionado perpendicular a la misma, se encuentra una

cámara de derrame de aproximadamente 3,3 cm.

Estudio de LP:

pH 7.2, Glucosa 5.00 mg/dl, Proteínas 5.30 g/dl, LDH 955.00 U/L.

Recuento celular en Líquido Pleural: Leucocitos 3290 cel/mm3 (PMN 34 %,

Linfomononucleares 66%, ADA 158.8 U/L).

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

CASO 2 EVOLUCIÓN

- Suspendimos tto antibiótico.

- Recogida de muestras:

Cultivo en medio líquido de LP: Pendiente.

Esputo inducido.

-tto tuberculostaticos: INH, RFM, PZN, Etambutol.

24 horas tras el inicio del tto, estando afebril, sin necesidad de oxigeno, y ante la mejoría del estado general, se da de alta a la espera de resultados.

A LAS 48HORAS DE INGRESOMANTOUX 22mm

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

Cultivo LP: Negativo.

PCR LP: Negativo.

Ag Neumococo: Negativo.

PCR Esputo inducido: Negativo.

Cultivo Esputo inducido: Se aísla

Mycobacterium avium complex.

CASO 2 RESULTADOS

¿¿Contaminante o FP del Mantoux

y Derrame Pleural no TBC??

¿Infección TBC?

Solicitamos IGRA (Quantiferon): Mycobacterium tuberculosis.

¿Podemos solicitar alguna prueba para descartar un FP del Mantoux?

Confirmamos INFECCIÓN TBC…

y… ¿ENFERMEDAD?

DISCUSIÓN

RX: Adenopatías hiliares bilaterales, sin

consolidación.

Analíticas: Leucocitosis y desv izda. PCR

elevada.

Mantoux >10mm

Hemo y Uro: -

CASO 1

TUBERCULOSIS PULMONAR

FIEBRE PERSISTENTE 30 DÍAS

LEUCOCITOSIS Y DESV IZDA

FIEBRE SIN FOCO ¿Justifica una Tuberculosis

pulmonar la persistencia de

fiebre a pesar del tratamiento

durante tanto tiempo? 22 días

tras TTO.

¿Hallazgos analíticos de

leucocitosis con desviación

izquierda en Tuberculosis, nos

plantean otros diagnósticos?

¿3 fármacos, o 4 fármacos?

DISCUSIÓN

CASO 2

DERRAME PLEURAL

RX: Derrame pleural izquierdo. LP:

Glucosa baja y ADA elevado.

Analíticas: Leucocitosis sin desv izda.

PCR elevada.

Mantoux >22mm

INFECCIÓN TUBERCULOSA

CULTIVO DE ESPUTO INDUCIDO:

M.avium complex…??

IGRA

Con las caracteristicas del LP,

clínica, TST, Igra+. Se podría

considerar Enfermedad

tuberculosa, sin confirmación

microbiológica?