TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA - juntadeandalucia.es · 2.5 actuación frente a Mantoux positiva...

2008

UGCPediatríaHospitalLaInmaculadaHuércal‐Overa

TUBERCULOSISENPEDIATRÍAProtocolodeconsenso

Tuberculosis Pediátrica UGC Pediatría-2008 Página 2

TUBERCULOSISENPEDIATRÍA

PROTOCOLODEACTUACIÓNCONJUNTOCONATENCIÓNPRIMARIA

1. SOSPECHADETUBERCULOSIS1.1. CasodeenfermedadDIAGNOSTICADAenadultosconconvivientesenedad

pediátrica

valoración clínica de los pacientes pediátricos buscando signos de riesgoderivaciónvíanormalsiausenciadelosmismos

Menor/igualde4añosdeedad

Síntomas inespecíficos: fiebre,síntomasrespiratoriossobretodosi

nomejorancontratamientohabitual),adenopatías,

Síndrome febril prolongado, síntomas constitucionales,

desnutrición,enfermedadescrónicas

Signosdealtoriesgoderivaciónurgentepreviocontactotelefónico

Reciénnacido

Síntomasneurológicos

Compromisodelestadogeneral

1.2. sospechadeenfermedadenniños

1.2.1. clínica compatible con tuberculosis ver Anexo 1 : Clínica de latuberculosisenniños

1.2.2. clínicaquesugieraintervenciónurgente(verarriba)

1.2.3. problemáticasocialimportante

2. DIAGNOSTICO


2.1. Mantoux:indicaciones,lectura,interpretaciónseseguiránlasindicacionesdelProtocoloSEIPP1Anexo2:Pruebadetuberculina

2.2. Estudiosdeimagen:indicacioneseinterpretación

2.2.1. SolicitarRxtóraxAPylateralINFORMADA

2.2.2. Otrosestudios,acriteriodelequipotratante

2.3. Estudiobacteriológico

2.3.1. AspiradogástricoAnexo3:Técnicadeaspiradogástrico

2.3.2. Las técnicasdeesputo inducido yde aspiradonaso‐faríngeo compitenactualmenteconelaspiradogástrico,aunquesusensibilidadconrespectoaésteesvariable.

2.3.3. El lavadobronquial, broncoalveolaro labiopsia transbronquial sólo seempleanparafacilitareldiagnósticocuandonoesposibleconfirmarlopormediosmenostraumáticos.

2.3.3.1. Sedeberecordarquelosanestésicostópicospuedenserletalespara el bacilo, y que también en estos casos se deben colectarmuestrasdesecrecionespost‐endoscopia.

TodasestasmuestrasytécnicasparaeldiagnósticodelaTBCpulmonartienenventajasydesventajas.

La escasa cantidad de bacilos que se obtiene generalmente por

cualquieradeellas,hacequeladecisióndependadelascondicionesdelpacienteydelasfacilidadesdisponibles.

Deberecordarsequealgunastécnicasdeobtencióndemuestrassontraumáticas para el niño y que sólo deben indicarse ante alta

sospechadelesionesseverasycuandonoseaposibleeldiagnósticopor otros métodos menos cruentos y que una vez obtenida la

muestra ésta debe ser conservada, trasladada y procesada

adecuadamente.

2.3.4. Otrasmuestras

2.3.4.1. PAAFenadenopatías

1GrupodetrabajodeTuberculosisdelaSociedadEspañoladeInfectologíaPediátricaInterpretacióndelapruebadetuberculinaenniños.AnPediatr(Barc)2003;59(6):582‐5


2.3.4.2. Líquidosorgánicos(LCR,pleural)

Declaracióndelcasodeenfermedad:

Se hará al Servicio deMedicina Preventiva a lamayor brevedad posible (DesdeMedicinaPreventivasecontactaráconSeccióndeEpidemiología)

2.5 actuación frenteaMantouxpositiva–negativaenfuncióndeedad,clínica,otrosmétodosdiagnósticos

Mantoux+:

• Clínicay/oRxnegativaInfecciónlatente(ILTB)

• Clínicay/oRxpositivaEnfermedadTB

• EN niñosmenores 4 años o en aquellos con Rx dudosa puede ser necesariarealizaciónTACtorácicoparadiagnósticoadenopatíasintratorácicas

Mantoux‐:

• SicontactoconTBactivainstaurarquimioprofilaxisprimariaconINH10mg/k/d(max300mg)

• RepetirMantouxalas8‐12semanas

• Sinegativa,suspendertto..

• SipositivacatalogarcomoILTB

• Vigilanciaestrechadeaparicióndesignosdeenfermedad


3. ESTUDIODECONTACTOS• AldiagnósticodeunaenfermedadTBenniñosdebellevarseacaboelestudiode

contactosafindeIDENTIFICARelfocoinicialentresusconvivientes(generalmenteunadultoinfectado)

• SIelniñoesBacilsocopia+realizarestudiodecontactosdelniño,sobretodoenniñosmayoresconenfermedadcavitadatipoadulto

3.1. Realizacióndeestudiodecontactos

3.1.1. SellevaráacaboenAtenciónPrimariabajolasupervisióndelaSeccióndeEpidemiología(TécnicadeSaludyEnfermera)

3.1.2. SederivaránaHtal.alresponsabledetuberculosispediátricaloscasosdealtoriesgo,siempreconcontactopreviotelefónicodepediatra,médicodefamiliaoSeccióndeEpidemiología

3.1.3. Serecogerálainformacióndecadaestudiodecontactoafindesupervisarseguimientoyevolución

3.1.4. DesdeelHospitalsedaráinformeescritoy/ofaxderesultado

4. DERIVACIÓNHOSPITALARIA

Según lo anteriormente expuesto deben ser valorados en Centro hospitalario conResponsabledeTBpediátrica:

Niñosdealtoriesgo:RN,inmunodepresión,malnutridos,enfermedadcrónica (FQ, Tto corticoideo o inmunodepresor, Diabetes mellitus,

etc.)

Niñosconclínicadeenfermedad(sobretodolactantes)

Menores/=4añosconMantouxpositiva

ContactoconTBresistente

altoriesgosocial

5. TRATAMIENTO

SeseguiránindicacionesProtocoloSEIP2

2Grupode trabajodeTuberculosisde la SociedadEspañolade InfectologíaPediátrica (SEIP).Documentode consenso sobreeltratamientodelaexposiciónatuberculosisydelainfeccióntuberculosalatenteenniños.AnPediatr(Barc)2006;64(1):59‐65


• Anexo4:ProtocoloILTB

• Anexo5:Protocolotratamiento

5.1 Sedaráinformeparapediatraomédicodefamiliadelcaso,tantodelaltacomodeloscontrolesparaquepuedanvigilar tratamiento.SeenviaráporFAXesemismoinformealaSeccióndeEpidemiologíaparapodercoordinarelseguimiento.

5.2 seguimientoenfermedad

segúnprotocolottoSEIP(veranexotratamiento)

5.3 Modalidadesdecomunicación:

5.3.1 teléfono,

5.3.2 correoelectrónico,

5.3.3 telemedicina,

5.3.4 visitahospitalaria“clásica

SeccióndeEpidemiología(Magdalena‐Paqui)

Tlfno:950029723‐950029705‐FAX:950029706

Consulta PediatríaHtal La Inmaculada (Responsable delprotocolo y contacto Dra. Leticia Martinez Campos)950029139‐40

3Grupode trabajodeTuberculosisde laSociedadEspañolade InfectologíaPediátrica (SEIP).Documentodeconsensosobreel

tratamientodeenfermedadtuberculosaenniños(enprensa)


ANEXOS

ANEXO1:CLÍNICADELATUBERCULOSISENNIÑOS

Los pacientes infectados no enfermos no presentan alteraciones clínicas(examenfísicoylaboratorionormal).

Lamayoríade losniñosenfermospresentanTBde localizaciónpulmonarconsíntomasrespiratoriosquedependendelaextensiónlesionalopuedenhallarseasintomáticos y el diagnóstico se sospecha por la noción epidemiológica decontacto con adulto bacilífero y se confirma mediante exámenescomplementarios.

AlgunospuedenpresentarseconsignosdehiperergiaqueobliganapensarenTBCcomoeleritemanudosoolaqueratoconjuntivitisflictenular.

Los lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentarsíntomas, estos pueden ser generales como inapetencia, descenso o falta deprogresodepeso,decaimiento,astenia,osíndromefebrildecualquier tipoorespiratorios,comotos,sibilancias,neumoníauniomultifocalsinrespuestaaltratamiento antibiótico. Puede acompañarse de compromiso pleural,atelectasia o dificultad respiratoria por compresión bronquial de los gangliosmediastinales.

Otros casos se pueden presentar directamente con signos de localizaciónextrapulmonarcomoadenitisperiféricaomeningoencefalitis.

Los niños más grandes y adolescentes pueden presentar formas primariascomoladescriptaoTBCpulmonarextraprimaria,similaraladeladulto,conelclásico síndrome de impregnación bacilar: tos, astenia, anorexia, sudoraciónnocturna, pérdida de peso y fiebre; con semiología de bronconeumonía ocavitación pulmonar, en ocasiones acompañada de hemoptisis. Suelen tenerbaciloscopías de esputo positivas. Sin embargo algunos pacientes llegan a laconsultaconescasasintomatología,comotoscrónicaoadelgazamiento.


ANEXO2:PRUEBADETUBERCULINA

TÉCNICA

Esta prueba se basa en el hecho de que la infección por Mycobacteriumtuberculosis produce una hipersensibilidad retardada a ciertos componentesantigénicos del bacilo, contenidos en extractos filtrados de cultivo llamados“tuberculinas”. Este extracto proteico purificado derivado de tuberculina seconoce internacionalmente como PPD. El relativo pequeño tamaño de lasproteínasconstituyentesdelPPDeslarazónporlacualéstenosensibilizaalaspersonasnoexpuestasamicobacteriasapesarderepetirselaprueba.

La prueba de tuberculina es el método más útil para el diagnóstico de lainfecciónlatenteydelaenfermedadenlosniños.

Latécnicadebeserrigurosaparaconseguirresultadosóptimos.Latuberculinadebe conservarse refrigeradaa4°C, sin congelar ypreservadade la luz.Conagujadecalibre26,encaraanteriordeantebrazo,en inyección intradérmicade0,1ml/2UTdePPDRT‐23(queeslautilizadaenEspañayesbioequivalentea5UTdelpreparadoPPD‐S,queeslatuberculinaestándar internacional),sedebe producir una pápula 6‐10 mm. La reacción que produce es lo que seconocecomointradermorreaccióndeMantoux.Debeleersealas48‐72h,queescuandoconsiguelamáximainduración,conelbrazolevementeflexionado.

Sevalorarálainduración(noeleritema)producidaenmilímetrosdeldiámetromáximotransversalalejemayordelbrazoysiempredebeanotarseenmilímetros.Sino existe induración deberán anotarse 0mmdeinduraciónenlugardenegativo.Aveces puede producirse una reaccióninmediata las primeras 24 h que luegodesaparece, que es secundaria a lahipersensibilidad inmediata y que no debe confundirse con laintradermorreaccióndeMantoux.Lainduraciónconvesiculaciónonecrosisseinterpretará siempre como positiva. Actualmente, no se vacuna de formahabitual de bacilo de Calmette‐Guérin (BCG) en nuestro medio a los reciénnacidos (salvo en Euskadi), lo cual garantiza aún más la fiabilidad de estapruebaencuantoalcontactoconelbacilotuberculoso.Sinembargo,cadavezexistemáspoblaciónpediátricainmigranteoadoptadaoriginariadepaísesconalta endemia de tuberculosis y con frecuencia vacunados con BCG, lo cualpuededificultarlainterpretacióndelaprueba.


Sedeben conocer los factores que se asocian tanto con los resultados falsospositivoscomoconlosfalsosnegativosdelapruebadetuberculina.

Falsosnegativos

1.Factoresrelacionadosconlapersona:

–Períodoventana(entreexposiciónypositivización:4‐12semanas).

– Tuberculosis diseminadas o con afectación de las serosas (miliar,

meningitis,etc.).

–CoinfecciónporVIH.

–Infeccionesvirales:sarampión,parotiditis,varicelaygripe.

– Infeccionesbacterianas: fiebretifoidea,brucelosis, tifus, lepra, tosferina.

–Infeccionesparasitariasintestinalesenlos2mesesprevios.

–Vacunasconvirusvivosatenuadoslos2mesesprevios:sarampión,

rubéola, parotiditis, polio oral, varicela y fiebre amarilla. Vacunatifoideaoral.

–Terapiainmunosupresora,discutibletratamientoconcorticoides.

–Enfermedadesneoplásicasdeórganoslinfoides.

–Insuficienciarenalcrónica.

–Malnutrición,depleciónproteicagrave.

–Edad:neonatos,ancianos.

2.Factoresrelacionadosconlatécnica:

–Inyeccióndemasiadoprofunda.

–Almacenamientoyconservacióninadecuada.

–Antígenocaducadoocontaminación.

–Dilucionesincorrectas.

–Lecturaerrónea.

–Permanencia>30minenlajeringa.

Falsospositivosdelapruebadetuberculina

–Infecciónporotrasmicobacteriasnotuberculosas.

–VacunaciónconBCG.

–Errorenlalectura.


OBJETIVOSDELAREALIZACIÓNDELAPRUEBADETUBERCULINA

1.Detectarprecozmenteunainfeccióntuberculosalatente.Enestospacientescon riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa, la instauración detratamientoevitaráqueéstaseproduzca.

2. Vigilar estrechamente a los niños expuestos, evitando la infección con laquimioterapiapostexposición.

INTERPRETACIÓNDELAPRUEBADETUBERCULINA

Encualquierpoblaciónlaposibilidaddequeunapruebadetuberculinapositivatraduzcaunaverdadera infeccióntuberculosa,está influidapor laprevalenciadelainfecciónporM.tuberculosisenesapoblación.Así,enlospaísesconbajatasadeinfección(menosdel10%)elvalorpredictivopositivodelapruebadetuberculinaesbajoyenlospaísesdealtatasaserámáselevado.

Teniendoencuentalatasadeprevalenciadetuberculosisexistenteennuestromedio, se considera la intradermorreacción de Mantoux positiva en todosaquellosniños:

1.Coninduración_5mmen:

– Niños en contacto íntimo con caso índice o sospechoso detuberculosis.

– Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o

radiológica.

–NiñosensituacionesdeinmunodepresiónoinfecciónporVIH.

–NiñosconconversióndeMantouxpreviamentenegativa.

2.Coninduración>10mmen:

–Cualquierotrocaso

Elefectode lavacunaBCGsobre la reacción tuberculínicanoseprolongamásalláde3añosylapositivizacióndelareaccióndeMantouxporBCGnosuele exceder de los 10‐13mm; por tanto en los niños que han recibidovacunaBCGenlosúltimos3añosytienenunapruebadetuberculina≤10mm se considerará un efecto posvacunal, niños vacunados con BCG yreacción tuberculínica ≥15 mm siempre se considera positiva, niñosvacunados con BCG y prueba de tuberculina entre 11‐14mm habrá queindividualizarteniendoencuentaloreseñado.Todapositividad≥15mmnosedebenuncaalavacunaysiempreseconsiderapositivayensituacionesde riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa, debe obviarse elantecedentedeBCG.


NoseaconsejarealizarcribadosrepetidosconPPDalapoblacióninfantildebajoriesgoyaquetienebajorendimiento.Seindicaráunapruebadetuberculinademanerainmediatasi:

–Laenfermedadlosugiere.

– Existe un contacto con un adulto con sospecha o certeza detuberculosisactiva.

–Enlaprimeravaloraciónpediátricadeniñosinmigrantes.

– Antes de iniciar tratamientos prolongados con medicamentosinmunosupresores.

– En niños que viven en comunidades de riesgo elevado esaconsejable la prueba de tuberculina anual y en niños sanos que

residenenáreasdealtaprevalencia,entrelos4‐6añosy/oentrelos

11‐16años.

Esimportanterecordarquelosniñosconsituacióndedesnutricióngrave,oniñosconparasitaciónintestinalimportante,debenserrevaloradosconunapruebadetuberculina,2mesesdespuésdesunormalizaciónclínica.


ANEXO3:ASPIRADOGÁSTRICO Lamuestra ideal para el diagnóstico bacteriológico de la TBC pulmonar es el esputo, de escasas

posibilidades de obtención en menores de 10 años, que no expectoran. Por lo tanto, se deben

empleartécnicasadecuadasparaobtenermuestrasdesecrecionesbronco‐pulmonares.

Elcriteriobacteriológicopositivo,esporsísólo,suficienteparaeldiagnósticodelatuberculosis,por

loqueesimportantefortaleceroimplementarlatomadeaspiradosgástricosparaBKycultivo.

Elaspiradogástricoeselmétodopararecuperardelestómagolassecrecionesrespiratoriasquehansidodeglutidas por pacientes incapaces de expectorar. Lamuestra debe ser seriadadurante tres

díasylatomacorrectaestrascendentalpararealizareldiagnóstico

El aspirado o lavado gástrico se usa desde fines del siglo XIX; es una técnica invasiva y se debeobtenerenayunas,porloquetradicionalmenteseharecomendadolahospitalizacióndelniño.

Larecogidaambulatoriamuestraunrendimientodel37%vsel48%deloshospitalizadosenunestudiorealizadoenUSA.3

Creemosqueesunabuenaalternativaparaevitarhospitalizacionesenloscasosasintomáticosdondeladistanciaalhospitalnoseaexcesiva,oseaunpacientedebajoriesgodeenfermedadobajoriesgosocial.

Losniñosconsíntomasyafectacióngeneralseráningresadosparadiagnóstico lbajopHylaperistalsisatentancontralaviabilidaddelbaciloenelestómago.

Ellaboratoriorecibirálamuestrainmediatamenteyprocederáatamponadodelamismasegúnprotocolodeprocesodemuestras.

Aspiradogástrico:Elmaterialautilizardebeserestéril.Selerealizaapacientes menores de 10 años que no colaboran en la tomaespontánea de esputo, el niño debe ser hospitalizado la noche

anteriorydardealtapor lamañana.Aldíasiguientesesuccionaconjeringade20cc.,colocandolamuestraenuntubotaparoscaEn

caso de no obtener muestra suficiente se recomienda introducir atravésdelasonda50ccdeaguadestiladaosuerofisiológicoestéril

paratratarderecolectarlamayorcantidadposibledematerial.

3Mark N. Lobato, MD*‡; AnnM. Loeffler, MD§; Karen Furst, et al:Detection of Mycobacterium tuberculosis inGastricAspiratesCollectedFromChildren:HospitalizationIsNotNecessaryPediatrics1998;102;40‐


ANEXO4:TRATAMIENTOILTB2 En nuestro medio se consideran en situación de infección tuberculosalatente,losniñosasintomáticos:

–QuepresenteunvirajedeMantouxigualosuperiora5mm.

– En los que se ha demostrado unMantoux igual o superior a 5mm en unestudiodecontactosdetuberculosis.

– En todos los demás casos, incluidosniñosdepoblaciónde alto riesgoparadesarrollar tuberculosis (inmigrantes, adoptados de países del tercermundo,hijosdeadictosadrogas,etc.)oniñossanos,yqueporcualquiermotivoselehaya realizado laprueba,quenohayan recibidoBCGen los3añosprevios yconMantouxigualosuperiora10mm.

–Niños sanos vacunados conBCGen losúltimos3años, cuandoelMantouxseaigualosuperiora14mm.

Atodos losniñosenestasituación,se les realizaráunaradiografíaanteroposteriorylateraldetórax,quedebesernormal.

En algunos casos de alto riesgo, sobre todo en niños pequeños queconviven con adultos bacilíferos, puede existir una verdadera dificultadpara diagnosticar la existencia de adenopatías y puede ser necesariorealizarunatomografíacomputarizada (TC)queasegure lanormalidad.Esmuchomás razonable realizar las exploraciones oportunas, para llegar aldiagnósticoprecisoenesemomentoquetenerqueresolverladudaalfinaldeltratamiento.

Cuandoelestudiode imagenesnegativo,estandosiempreasintomáticos,seconsideraunainfeccióntuberculosa.

Todos los niños y adolescentes con infección tuberculosa deben

recibir tratamiento con isoniazida a 5‐10 mg/ kg/día, durante 9meses;enaquelloscasosenlosqueelcumplimientosepreveadifícil,

sedebeutilizareltratamientodirectamenteobservado.

Encasoderesistenciaconocidaaisoniazida,osiporotraalgunarazónnosepuede administrar ésta, deberá optarse por rifampicina a 10 mg/kg/día(dosismáxima600mg/día)durante6meses

Lasterapiasde2o3díasporsemanapuedenseraceptadascomoopción,perosiempreconuntratamientodirectamenteobservadoyaumentandola


dosisdelfármaco.Suefectividadnosehaestablecidodemaneratanclaracomo la pauta diaria, por lo que esta forma de tratamiento deberíaconsiderarsesólocuandonoseasegurequeexistacumplimientoporpartedelniñoydelafamiliaconeltratamientodiario.


ANEXO5:PROTOCOLOTRATAMIENTOENFERMEDADTUBERCULOSA4

Losobjetivosquepretendeeltratamientoson:

1)disminuciónrápidadelacapacidadinfectante,paralocuálseutilizaránfármacosdeacciónbactericidaprecoz

2)curarsinrecidivas,paraloqueseutilizaránfármacosconefectoesterilizanteysemantendráuntratamientoprolongado,y

3)evitarlaselecciónderesistencias,seutilizaránasociacionesdefármacos

Eltratamientodelatuberculosistienedosfases:

A) la inicialode inducciónobactericida, tieneunaduraciónde2meses;enestafase existe reducción de abundante población de bacilos, una rápida mejoríaclínica y biológica y disminución franca de la capacidad contagiante del sujetobacilífero.

B)lademantenimientooesterilizaciónquetieneunaduraciónde4mesesomás;en esta fase se produce una disminución de los bacilos que están en estadoquiescente

ElrégimendeelecciónparaeltratamientodecualquierformadeTBpulmonarenniños(porbacilosnoresistentesyenniñosnopertenecientesagruposderiesgodebacilos resistentes) esunapautadiariade2 meses, 56dosis , 8 semanasdeisoniacida + rifampicina + pirazinamida, seguido de cuatromeses, 126 dosis, 18semanasdeisoniacida+rifampicinaalamismadosis.

Este tratamiento consigue más del 95% de curación con menos del 2% deefectosadversos.

La referenciaa lasdosis sebasaenque tiene tanto interés como laduracióntotaldeltratamiento.

El máximo tiempo permisible para conseguir las 182 dosis de rifampicina másisoniacida,conelrégimendiariode7díassemanalesdurante6meses,seríade9

4SEIP.Grupode trabajode tuberculosis.DOCUMENTODECONSENSODETRATAMIENTODELATUBERCULOSISPULMONAREN

NIÑOS.Enprensa(AnalesEspañolesdePediatría)2006.


mesesdesdeelinicio,conlacondicióndequenosemantengaunamonoterapia,yaque15díasdeéstainvalidaalfármaco.

Si la interrupción es superior a un mes, la duración será la del nuevotratamientoinstaurado.

ESQUEMASTERAPÉUTICOSRECOMENDADOSPARAELTRATAMIENTODELATUBERCULOSISPULMONARYADENOPATIAHILIARENNIÑOS.

TUBERCULOSIS PULMONAR Y ADENOPATÍA HILIAR

1ª FASE 2ª FASE

PAUTA DIARIA

2 meses (8 semanas):

Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida

(diaria)

4 meses:

Isoniacida + Rifampicina

(diaria)

PAUTA INTERMI-

TENTE

2 meses (8 semanas):

Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida (diaria)

4 meses:

Isoniacida + Rifampicina

(3 veces por semana)

Dosis de los fármacos anti-tuberculosos de primera línea

Dosis en pautas intermitentes

en mg/kg/día (máximo al día)

Dosis en pautas

diarias

en mg/kg/día

(máximo al día) 2 veces / semana 3 veces / semana

Isoniacida 10-15*(300mg) 20-30 (900 mg) 20-30 (600-900 mg)

Rifampicina 10-20* (600mg) 10-20 (600 mg) 10-20 (600 mg)

Pirazinamida 25-35 (2 gr) 50 (2 gr) 50 (2 gr)

Etambutol 15-25** (2.5 gr) 50 (2.5 gr) 25-30 (2.5 gr)

Estreptomicina 20-25 (1 gr) - -

(CDC admite hasta 900 mg / día de isoniacida en pautas de 2 veces por semana)


La pauta recomendada en niños es la diaria, aunque en casos especiales puedeutilizarse la pauta de 2 ó 3 días por semana con dosis las más altas entre losintervalosantesindicados(seprefierensiemprepautasde3díassemanalesfrentea 2 días semanales), en estos casos obligada la terapia directamente observada(TDO),quehademostradobuenosresultados

ApesardelainsistenciadeexpertoscomolosdeWHO,ATSetcdequeelpersonalsanitariosupervisecadadosis(TDO),unarevisióndeCochranedeestudiosclínicosnohasidocapazdemostrarquetalvigilanciaaseguramejoresresultadosquelosobtenidos con otras formas de dar el tratamiento5.A pesar de ello, la AcademiaAmericana de Pediatría y la Sociedad Americana de Enfermedades del Tóraxaconsejanque todos losniños, independientementedel régimende tratamiento,deberíanusarTDO

ContodaslasventajasdeTDO,enelmomentoactualennuestromedio,noexistela suficiente infraestructura en muchas áreas que permita llevar a cabo talestrategia por lo que es necesario buscar medidas individualizadas de controlbasadas fundamentalmente en al valoración del riesgo social y por ende deabandonodetratamiento.

CreemosquelassupervisiónconjuntaentreAtenciónprimaria,epidemiologíayhospital con terapias semi‐TDO sobre todo al inicio de tratamiento + unrefuerzo CONSTANTE a la familia, las formulaciones preparadas por farmaciaparamejor aceptación y dosificación, la vigilancia de la asistencia a las citasprogramadaslogranbuenosresultadosdecumplimiento.

También creemos que se deben realizar estudios de estrategias decumplimientoaplicablesalapoblaciónpediátrica

Es preferible tomar todos los fármacos juntos en ayunas a primerahoradelamañana.Estaprácticafavoreceelcumplimiento,consigue

nivelesséricosóptimosde los fármacosyminimiza laposibilidadde

resistencia.

Los posibles efectos adversos deben valorarse en las primeras semanas detratamiento.

Elefectosecundariomásimportantedelosfármacoseslatoxicidadhepática.

5Volmink,GarnerP.Directlyobservedtherapyfortreatingtuberculosis.CochraneDatabaseSystRev2003;(1):CD003343)


Lahepatotoxicidadposiblederifampicina,isoniacidaypirazinamidararasvecessuele provocar manifestaciones clínicas en el niño sano e incluso laselevacionesdetransaminasassonpocohabituales.

Actualmente no se recomienda monitorización de enzimas hepáticas si elpacientenopresentaningúnfactorderiesgoparadesarrollodehepatitis.

Se debe valorar una modificación del tratamiento si existe elevación detransaminasas>3vecesconsíntomaso>5vecesconosinsíntomas.

Elefectoadversoquemaslimitaelusodeetambutolenniñoseslaneuritisópticadadoaldificultaddesudiagnósticoenmenoresde6años

INTERRUPCIONESTERAPEUTICAS

Siseproduceinterrupciónterapéuticadurantelafaseinicial(primeros2meses)

Interrupción<de14días:seguirigualrégimenycompletartodaslasdosisquefaltan

Interrupción>de14días:comenzardenuevoelrégimendesdeelprincipio

Siseproduceinterrupcióndeltratamientodurantelafasedemantenimiento:

Elpacienteharecibido>del80%detodaslasdosisplaneadasyestáclínicayradiológicamentebien,suspendereltratamiento

Elpacienteharecibido<del80%detodaslasdosisplaneadas:

Interrupción<de3meses:continuarrégimenigualcompletandoeltotaldelasdosisplaneadas

Interrupción>de3meses:reiniciardenuevoeltratamiento

Interrupcionesterapéuticassuperioresadossemanasdurantelafasede inducción y superiores a 3 meses durante la fase de

mantenimiento,obliganareiniciareltratamiento.

SEGUIMIENTODELOSNIÑOSENTRATAMIENTO

Losprincipalesobjetivosdel seguimientoduranteel tratamientosonasegurarelcumplimiento,vigilarefectossecundariosdelosfármacosyposiblesinteraccionesconotrosmedicamentosyevaluarlarespuestaclínicayradiológica.

Se aconseja realizar control médico mensual del niño enfermo en ConsultaHospitalaria inicialmente hasta resultado bacteriología, con información a la


persona a cargo del niño sobre los síntomas clínicos que necesiten atenciónmédica.

Si la evolución clínica es buena y hay buena adherencia, se insistirá en elcontrol de cumplimiento en Atención primaria pudiendo espaciarse loscontroleshospitalarios

Exámenes analíticos rutinarios no son necesarios al menos que los pacientespresentenmalaevoluciónclínica,signosdetoxicidadmedicamentosa,enfermedadhepáticasubyacenteositomaotrosmedicamentosconriesgodeinteraccionesotoxicidadessimilaresalosfármacosantituberculosos17

Controles radiológicos: Se recomiendaun control radiológico a los 2meses si laevoluciónclínicaesfavorable.

En algunos niños asintomáticos y adherentes al tratamiento, puede existirempeoramientoradiológicotransitorio,quenoindicamalaevolución.

Al finaldel tratamiento,nuevocontrol radiológicorecordandoqueaunqueesde esperar una mejoría importante, más del 50% de los niños no tendránradiografías normales al final del tratamiento lo que no significa una malarespuesta a la terapia establecida ni necesidad de prolongarmás tiempo eltratamiento, si existió cumplimiento y el niño no tiene evidencia clínica deenfermedad.

Las radiografías se normalizarán con el paso del tiempo y tampoco es deextrañar que las adenopatías hiliares y algunas atelectasias tarden hasta 2‐3añosendesaparecer


ANEXO6:PROTOCOLODESEGUIMIENTOENATENCIÓNPRIMARIA

6.1.ENCASODEENFERMEDADTUBERCULOSA:

• Una vez conocido el caso por la Sección de Epidemiología, se desplazará laenfermeraalhospital,pararealizarentrevistaconlafamiliadelniñoyelaborarcensodecontactos.

• Se informará almédico de familia o pediatra responsable del paciente, pararealizarunseguimientoconjunto, según indicacionesdelServiciodePediatríadelHospital.

• Desde la Sección de Epidemiología se coordinará el seguimiento del casomediantecontactotelefónicoodomiciliariosegúnnecesidad.

6.2.ESTUDIODECONTACTOSENCASODEQUEHAYANIÑOSINCLUIDOS:

- Previo contacto de la Sección de Epidemiología con médico de familia opediatraseorganizaráelestudioenelCentrodeSaludoConsultorio

- Se les realizará Prueba de Tuberculina con lectura e interpretación segúnprotocolo.

- Si loindicaelprotocolo,sesolicitaráRxdetóraxqueseráderivadaalServiciodeRadiologíaparaINFORME.

- Una vez descartada enfermedad, se pautará quimioprofilaxis primaria osecundariasegúncorresponda.

- Desde la Sección de Epidemiología se coordinará el seguimiento de loscontactos mediante llamadas de teléfono o visitas domiciliarias segúnnecesidad.

6.3.GESTIÓNDELAMEDICACIÓN

LamedicaciónseráprescritaporServiciodePediatríadeHospitalomédicodefamiliaopediatradeAtenciónPrimaria.

- SiporelpesodelniñonecesitaeltratamientodetuberculosisoIsoniacidaenjarabe,secontactaráconelServiciodeFarmaciadelHospital,bienelmédicodefamiliaopediatraoatravésdelaSeccióndeEpidemiología.LaprimeravezseenviaráunFAX(950029036)alServiciodeFarmaciaconlosdatospersonales


del niño y el peso. Teniendo en cuenta que en el transcurso de laquimioprofilaxisodel tratamientode laenfermedadelpesodelniñovariará,habráqueactualizardichainformaciónencasonecesario.

- LamedicaciónsesolicitarádesdeelCentrodeSaludoConsultorioalServiciodeFarmaciaconalmenosunasemanadeantelaciónatravésdeFAX.

- LarecogidadelamismalaharáunceladordelaZonaBásicaaportandounP10conlosdatosdelniño.

SeccióndeEpidemiología:

Tlfno:950029723‐950029705‐FAX:950029706

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TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA - juntadeandalucia.es · 2.5 actuación frente a Mantoux positiva...

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