yadri

Mad

a Ma

ntusion, que presentan las

cion histologica, probablemente la verdadera incidencia este

que oscilan entre el 35% del estudio de Grecia9, y el 37% delestudio realizado en Lugo7. La sarcoidosis, que en las series mas

cica, del 7% . Por tanto, la mayora de infecciones precipitantes dels del

nella,

arr o

ner entre el 3 y el 10% de los casos. Entre ellos deben senalarse los

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s/m

Med Clin (Barc). 2009;132(2):7579

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.manifestacion de una enfermedad inamatoria intestinal, en lasubestimada. antibioticos, algunos, como la amoxicilina, de uso comun, y losanticonceptivos orales, especialmente los de primera generacion,con mas contenido hormonal11.

Aunque en los adultos el eritema puede preceder a la

mayora de casos suele coexistir con el brote de la enfermedad,generalmente asociado a una colitis ulcerosa12.

Autor para correspondencia

Correo electronico: juanjo.rios@gmail.com (J.J. Ros Blanco).0025-77

doi:10.1en Lugo7, la incidencia anual de eritema nudoso demostradomediante biopsia en mayores de 14 anos fue de 52 casospor millon de habitantes. Al recoger solo los casos con demostra-

citomegalovirus, son menos frecuentes y dependen de aspectosepidemiologicos y geogracos.

Las reacciones de hipersensibilidad a farmacos pueden supo-Su prevalencia vara de unas areas geogracas a otras, enfuncion de las diferentes etiologas, y la incidencia anual oscilaentre 1 y 5 casos por 100.000 habitantes. Se ha estimado que enEspana puede suponer el 0,38% de todos los pacientes atendidosen un departamento de medicina interna6. En un trabajo realizado

eritema nudoso parecen ser infecciones no estreptococicatracto respiratorio alto.

Otras etiologas, como enterobacterias (Yersinia, SalmoCampylobacter), slis, toxoplasmosis, virus de Epstein-Blesiones en su evolucion.La mayora de casos de eritema nudoso aparecen entre la

segunda y cuarta decadas de la vida. En la edad infantil, se hadescrito que afecta por igual a ambos sexos, aunque un trabajoreciente con ninos hospitalizados de nuestro entorno hallo unarelacion entre ninos y ninas de 1,5:13. Tras la pubertad, el eritemanudoso es 6 veces mas frecuente en mujeres que en varones4,5.

antiguas era poco frecuente6, ha ido adquiriendo mas peso deforma paralela a la disminucion de la infeccion estreptococica y dela tuberculosis10; as, en la serie de Lugo, supone la principal causaidenticable de eritema nudoso. En esta misma serie, aunque eltotal de las infecciones suponen casi un tercio de los casos, latuberculosis fue la causa de solo el 5% y la infeccion estreptoco-

7clnicas y propuso la denominacdebido al color, similar a una codermatologo ingles Robert Willan1,se afectaban con mas frecuencia. FDiagnostico y tratamiento

Eritema nudoso

Erythema nodosum

Juan Jose Ros Blanco a,, Elena Sendagorta Cudos b

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autonoma Mb Servicio Dermatologa, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autonoma Madrid,c Servicio de Anatoma Patologica, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autonom

El eritema nudoso es la variedad clnico-patologica masfrecuente de paniculitis aguda. Es una reaccion de hipersensibi-lidad celular retardada, desencadenada por estmulos antigenicosmuy diversos: infecciones, enfermedades inamatorias, autoinmunes,farmacos, neoplasias y embarazo, entre otros. Se considera unalesion benigna desde el punto de vista dermatologico, ya queevoluciona en varias semanas hacia la curacion, sin ulcerarse, nidejar cicatriz o atroa, y la recurrencia es infrecuente. Aunque enmuchos casos es idiopatico, puede ser el primer signo de unaenfermedad sistemica y, por lo tanto, un diagnostico correctopermite establecer un tratamiento etiologico especco.

Ya desde su primera descripcion en el ano 1789 por else destacaba que las mujeresue Hebra2 en 1860 quien lo

considero una entidad especca, preciso sus caractersticasion dermatitis contusiforme,

www.elsevier.e53/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserva

016/j.medcli.2008.09.016Mara Jose Gonzalez-Beato Merino c

d, Madrid, Espana

rid, Espana

drid, Madrid, Espana

Etiologa

Aunque con frecuencia es idiopatico, se han descrito mas de150 entidades asociadas al desarrollo de eritema nudoso8, si bienla mayora de ellas se pueden agrupar en 4 o 5 gruposfundamentales (tabla 1). A su vez, las diferentes etiologashan variado su frecuencia en el tiempo y vienen condicionadaspor la localizacion geograca, que determina la prevalencia dedistintas infecciones, y la edad de los pacientes. As, en la etapainfantil, la mayora de trabajos consideran la infeccion estrepto-cocica como el principal agente causante del eritema nudoso. Porel contrario, en el estudio de Sota et al3 con ninos hospitalizadosentre los anos 1985 y 2003, la tuberculosis fue la causa masfrecuente, aunque desde el ano 1991 fueron mucho mashabituales las infecciones gastrointestinales. En la poblacionadulta, la mayor parte de los casos son idiopaticos, con cifras

edicinaclinicados.

torno a las venulas del tejido conjuntivo septal de la grasa subcutanea.

inltrado de celulas inamatorias que se extiende hasta las areasperiseptales de los lobulillos grasos (g. 1). En ocasiones, esteinltrado parece extenderse hacia el centro del lobulillo y puedeconfundirse con una paniculitis lobulillar; sin embargo, adiferencia de esta, nunca se produce necrosis de los adipocitosdel lobulillo. El tipo de inltrado vara en funcion de la antiguedadde la lesion. En las mas tempranos hay predominio de neutrolosque rodean los capilares y se pueden producir fenomenoshemorragicos y edema. Este inltrado se sustituye posteriormentepor linfocitos, histiocitos, celulas gigantes multinucleadas, brosisy, en ocasiones, granulomas (g. 2). Uno de los hallazgoshistopatologicos mas caractersticos del eritema nudoso es lapresencia de los granulomas radiales de Miescher19,20. Constitui-dos por agregados nodulares de histiocitos en torno a un espaciode aspecto estrellado, se rodean de neutrolos y estan situados en

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Principales grupos etiologicos del eritema nudoso

lin (Barc). 2009;132(2):7579

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.En los pacientes con eritema nudoso, se ha demostrado la presenciade inmunocomplejos circulantes y la activacion del complemento14, ylas tecnicas de inmunouorescencia muestran el deposito deinmunoglobulinas en las paredes de los vasos septales15. Por elcontrario, otros autores no encuentran un aumento de inmunocom-

16Los pacientes con enfermedad de Behc-et presentan con frecuen-cia lesiones clnicas indicativas de eritema nudoso. Sin embargo, alrealizar estudios histopatologicos, algunos autores demuestran quela lesion se corresponde con una paniculitis lobar con vasculitis enlugar de una septal, como es caracterstico del eritema nudoso13.

Patogenia

No se conoce con exactitud la patogenia del eritema nudoso. Seconsidera que la lesion representa una respuesta de hipersensibilidadfrente a una gran variedad de estmulos antigenicos, ante los cuales seexpresara una reaccion cutanea similar. Se ha indicado un meca-nismo basado en la formacion de inmunocomplejos y su deposito en

InfeccionesEstreptococo betahemoltico

Tuberculosis

Enterobacterias: Yersinia, Salmonella, Campylobacter

Otros: toxoplasmosis, slis, CMV, VEB, VHB, VIH

Enfermedades inamatoriasSarcoidosis

Enfermedad inamatoria intestinal

Enfermedad de Behc-et

Enfermedades tejido conectivo

NeoplasiasHematologicas: linfomas

Solidas: carcinomas

FarmacosAnticonceptivos orales

Antibioticos: penicilinas

Analgesicos

CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VH:, virus de la hepatitis B;

VIH: virus de la inmunodeciencia humana.Tabla 1

J.J. Ros Blanco et al / Med C76plejos circulantes , por lo que la respuesta de hipersensibilidadretardada tipo IV desempenara el principal papel patogenico en estaentidad, ya que con frecuencia coexiste con enfermedades granulo-matosas, como sarcoidosis, tuberculosis y colitis granulomatosa.

En los ultimos anos se ha destacado el papel que los leucocitospolimorfonucleares activados podran desempenar en la patoge-nia del eritema nudoso. Estos neutrolos activados liberaran unaserie de mediadores (ROI, del ingles reactive oxygen intermediates),que favoreceran la oxidacion tisular y promoveran la inama-cion. Algun trabajo demuestra un aumento de estos mediadoresROI en sangre periferica de pacientes con eritema nudoso, encomparacion con los individuos sanos, e incluso una relacion entreel porcentaje de celulas productoras de estos mediadores y lagravedad del eritema nudoso17.

Mas recientemente, debido al papel que el factor de necrosistumoral (TNF) desempena en las reacciones granulomatosas, se harelacionado la presencia de eritema nudoso asociado a sarcoidosiscon la produccion de un TNF alfa alterado (TNF-aII) por unpolimorsmo en el promotor del gen18.

Histopatologa

La lesion histopatologica caracterstica del eritema nudoso esla paniculitis septal. Los septos estan engrosados y hay un

Figura 1. Paniculitis de predominio septal. Se observa afectacion paraseptal, peroel centro del lobulillo tiene un aspecto normal.Figura 2. Paniculitis septal en fase avanzada. En el inltrado hay histiocitos ygranulomas con celulas gigantes.

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lin

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.el lmite entre el septo afectado y el lobulillo. No se conoce lanaturaleza de la estructura estrellada central de estos granulomas,y aunque se han considerado espacios linfaticos, estudiosrecientes han demostrado expresion de mieloperoxidasa y, portanto, un posible papel de las celulas mieloides21. Son mashabituales en las lesiones agudas, aunque pueden observarse entodos los estadios evolutivos y para algunos autores su presenciase considera un dato especco para el diagnostico de eritemanudoso8; para otros, sin embargo, pueden haber lesiones similaresen el sndrome de Sweet, eritema indurado de Bazin o en laenfermedad de Behc-et22.

Otro de los aspectos que diferencia el eritema nudoso frente aotras paniculitis es la ausencia de vasculitis (g. 3). En el clasicotrabajo de Sanchez Yus et al19, no se observo vasculitisleucocitoclastica en ninguno de los 79 casos de eritema nudosoanalizados, y solo en 18 casos haba discretas alteracionesinespeccas en algunas venulas. Sin embargo, algun estudio conmicroscopa electronica ha mostrado necrosis de celulas endote-liales de los pequenos vasos de los septos en algunos pacientescon eritema nudoso no asociado a enfermedad de Behc-et23.

Durante la evolucion de la lesion, los septos se engrosan,desarrollan brosis y aparecen granulomas, y los lobulillos sereducen al quedar englobados entre los septos brosos. En estas

Figura 3. Vasos sin signos de inltracion ni vasculitis en el seno de una paniculitisseptal.J.J. Ros Blanco et al / Med Cfases puede ser difcil distinguir si se trata de una paniculitisseptal o lobulillar. A pesar de la intensa brosis, la lesion seresolvera en unas semanas sin dejar cicatriz ni atroa.

Manifestaciones clnicas

El diagnostico clnico del eritema nudoso resulta relativamentesencillo, porque la lesion presenta un aspecto muy caracterstico.Los nodulos eritematosos aparecen de forma subita, son dolo-rosos, calientes, con un tamano que vara entre 1 y 5 cm,generalmente con una distribucion simetrica y bilateral. Inicial-mente presentan un color rojo brillante y pueden conuirformando placas ligeramente elevadas (g. 4); en los dassiguientes, se tornan purpuricos y se aplanan, y en las fases masavanzadas adquieren una coloracion amarillenta-violacea seme-jante a un hematoma. Esta coloracion tarda, semejante a unacontusion, es muy caracterstica y facilita el diagnostico. En lamayora de los casos, las lesiones se localizan en la regionpretibial, aunque pueden verse afectadas otras regiones, como lassupercies de extension de antebrazos, muslos y tronco. En suevolucion no es comun la ulceracion y, como se ha comentado, losnodulos curan sin dejar cicatriz ni atroa en uno o 2 meses5,8.De una a 3 semanas antes de la aparicion del eritema, elpaciente puede presentar prodomos, consistentes en febrcula,malestar, astenia, perdida de peso, tos, artralgias e incluso artritis.Aparece ebre en la mitad de los casos y la afectacion articularpuede persistir hasta 2 anos despues de la resolucion deleritema11,24.

El eritema nudoso es una de las principales manifestacionescutaneas de la sarcoidosis y puede aparecer en la fase aguda de laenfermedad, junto con adenopatas hiliares bilaterales en laradiografa de torax. Esta asociacion congura el denominadosndrome de Lofgren25, de curso benigno y mas frecuente enmujeres. Juntamente con el eritema nudoso, son frecuentes laspoliartralgias, que cursan de forma aditiva y simetrica, y afectanfundamentalmente a tobillos y rodillas26. En ocasiones no hay unaartritis autentica, pero resulta caracterstica la tumefaccion y eledema del tejido periarticular en tobillos. Las adenopatas hiliaresbilaterales suelen coexistir con el eritema nudoso, aunque enalgunos casos solo son evidentes unas semanas despues en laradiografa de torax10. La distribucion simetrica de estas adeno-patas permite establecer el diagnostico diferencial con otrasentidades, tambien asociadas al eritema nudoso, como tubercu-losis, linfoma o metastasis, que cursan con una distribucionasimetrica de las adenopatas hiliares.

Figura 4. Eritema nudoso en su fase inicial con placas rojizas pretibiales.(Barc). 2009;132(2):7579 77Desde el punto de vista clnico, se han descrito algunasvariantes del eritema nudoso, entre ellas se incluye el eritemanudoso migrans27, la paniculitis migratoria nodular subaguda deVilanova y Pinol28 y el eritema nudoso cronico29. Sin embargo,para muchos autores posiblemente estas lesiones son expresionesde los distintos estadios evolutivos del propio eritema nudoso yno tienen sucientes diferencias clnicas e histopatologicas paraconsiderarlas entidades diferenciadas8,22.

Diagnostico

El diagnostico clnico del eritema nudoso suele ser sencillo enla mayora de los casos. A pesar de ello, algunos expertosrecomiendan realizar siempre biopsia de la lesion, ya que estapermite conrmar el diagnostico al excluir otras enfermedades depresentacion similar, como la vasculitis nodular, la panarteritisnudosa cutanea, el eritema indurado de Bazin o el linfomasubcutaneo7. Ademas, en regiones donde la tuberculosis esendemica, la biopsia puede permitir la deteccion del microorga-nismo mediante el cultivo de la muestra30. Para otros autores, labiopsia solo debera realizarse en los casos de clnica dudosa(ulceracion, localizacion atpica o curso prolongado), o en aquellos

en que se plantee el uso de glucocorticoides10,11 y no estaraclaramente indicada cuando se sospeche un eritema nudoso en elcontexto de un sndrome de Lofgren31. Si se decide realizarla, sedebe intentar obtener una muestra lo sucientemente profunda, yes preferible hacerla en la fase aguda, donde las caractersticashistopatologicas son mas evidentes y, por tanto, el diagnosticoresulta mas sencillo.

El interes del eritema nudoso no solo reside en obtener unacorrecta aproximacion diagnostica a la lesion cutanea, ya que estaen la mayora de las ocasiones tiene un pronostico excelente. Elverdadero reto radica en alcanzar el diagnostico de los posiblesprocesos extracutaneos y sistemicos asociados para poder esta-blequexicomqueriqureasig

1.

2.

cronicos), bioqumica elemental y velocidad de sedimentacion

autolimitada que cura sin dejar secuelas, puede ser muy dolorosa.

ARTICLE IN PRESS

J.J. Ros Blanco et al / Med Clin78

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.globular, que en ninos se correlaciona con el numero delesiones cutaneas32; b) cultivo farngeo que demuestre pre-sencia de estreptococo, pero dado que el eritema nudoso puedeaparecer 2-3 semanas tras el episodio de faringitis32, el cultivopuede ser negativo, por lo que se debe completar con ladeterminacion del ttulo de antiestreptolisina O (ASLO). Dosdeterminaciones consecutivas separadas entre 2 y 4 semanas,con un aumento del 30% en la segunda determinacion seconsidera signicativo. El desarrollo de las tecnicas de reaccion

Historia clnica Frmacos Embarazo Faringitis/ITRS Diarrea (EII) Artritis tobillos lceras, uvetis Adenopatas

Pruebas complementarias Hemograma, bioqumica,

VSG Cultivo farngeo + ASLO Radiografa de trax Reaccin de Mantoux

BiopsiaFigASL

infelares que indiquen nodulos recurrentes; b) consumo defarmacos, en especial anticonceptivos orales, antibioticos yantiinamatorios; c) gestacion reciente; d) sntomas y signoscompatibles con faringitis u otras infecciones del tractorespiratorio superior; e) historia de diarrea cronica con datosde inamacion que indique una posible enfermedad inama-toria intestinal, o brotes agudos que indiquen una posibleinfeccion intestinal; f) sntomas y signos compatibles conenfermedades autoinamatorias, ulceras orales y genitales ouvetis en el caso de la enfermedad de Behc-et, y signos deartritis o tumefaccion periarticular en tobillos que orienten asarcoidosis, y g) presencia de adenopatas o visceromegaliasque indiquen linfomas o neoplasias solidas.Pruebas complementarias, que deberan incluir: a) hemograma(ya que la presencia de anemia puede indicar ciertas etiologas,como enfermedad inamatoria intestinal u otros procesoscer un tratamiento especco. De hecho, no hay ningun datoe indique en que pacientes con eritema nudoso es probable lastencia de una enfermedad subyacente asociada. Asimismo,o la lista de posibles etiologas es extensa, es necesario denir

e estudios adicionales deben realizarse a los pacientes contema nudoso, para as conseguir una aproximacion diagnosticae sea coste-ecaz. De acuerdo a estas premisas, se ha propuestolizar a todo paciente con eritema nudoso los estudiosuientes68 (g. 5):

Historia clnica y exploracion fsica, donde especialmente seconsideraran los datos siguientes: a) episodios previos simi-ura 5. Estudio diagnostico de enfermedades asociadas al eritema nudoso.O: ttulo de antiestreptolisina O; EII: enfermedad inamatoria intestinal; ITRS:

ccion tracto respiratorio superior; VSG: velocidad de sedimentacion globular.Por tanto, el tratamiento tendra un doble objetivo: a) eltratamiento especco de la enfermedad subyacente, siempreque sea posible, y b) el tratamiento sintomatico de la lesioncutanea y las manifestaciones asociadas. Para este ultimo aspecto,la mayora de los datos disponibles proceden de estudiosobservacionales sobre series de casos, por lo que establecer unasrecomendaciones de tratamiento concretas es difcil y, confrecuencia, este depende de la experiencia y las preferencias delclnico responsable del paciente.

En muchas ocasiones, el reposo en cama es suciente para laresolucion del eritema, cuando el reposo es inecaz puedeutilizarse aspirina u otros antiinamatorios no esteroideos (AINE),como indometacina en dosis de 100150mg/da34, o naproxeno adosis de 500mg/da35. En los casos en que pueda haber unaenfermedad de Crohn subyacente, deben evitarse los AINE, ya quepueden desencadenar o empeorar los brotes de la enfermedad.

En las situaciones en que la lesion sea persistente o no se logreun control de los sntomas con AINE, puede ser ecaz utilizarioduro potasico, un farmaco conocido desde hace mas de 150 anosy )redescubierto* para el tratamiento de ciertas paniculitis. Dosisentre 400 y 900mg/da durante un mes producen mejora en ungrupo importante de pacientes3638. No se conoce con exactitud elmecanismo de actuacion de este farmaco, que, entre otrasacciones, podra inhibir la quimiotaxis de los neutrolos39. Enlos pacientes que reciban este tratamiento, se recomienda elseguimiento de la funcion tiroidea, ya que se han descrito casos dehipotiroidismo4042, y su utilizacion en gestantes esta contra-indicada por el riesgo de inducir bocio en el feto43.

Aunque se ha descrito la utilizacion de glucocorticoides enen cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real es actual-mente una alternativa prometedora para el diagnostico de lafaringitis por estreptococos del grupo A. Con alguna de estaspruebas de PCR se alcanza una sensibilidad del 93% y unaespecicidad del 98%, con un valor predictivo positivo ynegativo del 88 y 99%, respectivamente, lo que supone unabuena alternativa a las tecnicas rapidas de deteccion deantgeno por inmunoanalisis para el diagnostico de lasfaringitis estreptococicas33. Sin embargo, esta tecnologa noesta aun disponible para todos los clnicos; c) radiografa detorax, donde se pueden observar adenopatas hiliares bilate-rales que indiquen un sndrome de Lofgren u otros signos queapoyen el diagnostico de tuberculosis. En los casos consospecha de sarcoidosis no se recomienda la determinacionde los valores de la enzima de conversion de la angiotensina(ECA), que son normales hasta en el 50% de las sarcoidosis ensu fase aguda, y tampoco se recomienda por su bajasensibilidad y especicidad el uso sistematico de la gamma-grafa con galio 6710, y d) prueba cutanea de la tuberculina, quesi bien puede ser positiva con frecuencia en areas con altaprevalencia de infeccion latente, permite detectar los casos detuberculosis asociada a eritema nudoso, en algunos de loscuales no hay foco evidente de infeccion.

En resumen, una anamnesis y una exploracion correctamentedirigidas, junto a unas pocas pruebas complementarias,permiten establecer la sospecha de enfermedad subyacente aleritema nudoso.

Tratamiento

Aunque el eritema nudoso suele ser una entidad benigna y

(Barc). 2009;132(2):7579pacientes con eritema nudoso, especialmente en aquellos consntomas consuntivos, ebre, lesiones muy extensas y dolorosas oartritis, su indicacion y dosis son controvertidas. No deben

ARTICLE IN PRESSDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 08/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.utilizarse si hay sospecha de infeccion subyacente, especialmentedebe descartarse tuberculosis, y pueden enmascarar una en-fermedad inamatoria o neoplasica subyacente. Las dosis pro-puestas son variables y oscilan entre 40 y 60mg/da deprednisona8,11.

En algunos casos de eritema nudoso asociado a enfermedad deBehc-et se ha utilizado tambien la colchicina con resultadossatisfactorios4446. La hidroxicloroquina tambien parece ser unaalternativa util para algunos pacientes47,48.

Un aspecto de especial interes y controversia es el tratamientode los pacientes con eritema nudoso y prueba de la tuberculinapositiva. Algunos autores deenden instaurar tratamiento anti-tuberculoso a todo paciente con eritema nudoso y prueba deMantoux positiva, independiente de la existencia o no de foco deinfeccion evidente11. Un trabajo realizado hace pocos anos en laIndia evaluo de forma retrospectiva la utilidad del tratamientoantituberculoso en los pacientes con eritema nudoso y Mantouxsuperior a 15mm de induracion49. De los 47 pacientes querecibieron tratamiento antituberculoso con 3 o 4 farmacos, en 45no aparecieron nuevas lesiones de eritema nudoso y en los otros 2las lesiones fueron menos numerosas y menos sintomaticas. Paraestos autores, la existencia de un Mantoux fuertemente positivoindica la existencia de un foco de infeccion no detectado con lastecnicas habituales de diagnostico, y el tratamiento evitara en lospacientes con eritema nudoso la progresion de la infeccion a otrosorganos. A la hora de interpretar estos resultados, debe tenerse encuenta que el estudio se realizo en la India, donde aun hoy, como enotros pases en vas de desarrollo, la tuberculosis es muy prevalentey con frecuencia se asocia a eritema nudoso. Asimismo, todos lospacientes incluidos presentaban eritema nudoso demas de 3 mesesde evolucion y con recurrencias frecuentes. Los resultados nopueden extrapolarse facilmente a todas las areas geogracas, ni atodos los tipos de eritema nudoso. Tampoco se ha establecido si enestos casos sera suciente la instauracion de un tratamiento conun solo farmaco, como isoniacida durante 6 o 9 meses, comorealizaramos ante una infeccion latente. Por tanto, creemos que elverdadero papel del tratamiento antituberculoso en el eritemanudoso, donde se observa infeccion tuberculosa mediante pruebade Mantoux, esta aun por establecer en nuestro medio.

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