TUBERCULOSIS

Universidad de AntofagastaMedicina Interna

Introducción Definición: infección

por bacilo de Koch,

Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio

estricto alcohol-acido resistente.

Es una enfermedad muy antigua y su reservorio son los

pacientes asintomáticos.

La enfermedad se transmite por la

gotas de flügge (3-5um)

1/3 del mundo esta infectado

Epidemiología

3 millones de muertes al año

14% asociado a SIDA

Actualmente es una enfermedad Re-emergente

Declarada emergencia sanitaria global por la OMS en 1993

Situación en Chile

El año 2000 se alcanzo el umbral de eliminación <20 casos X 100.000 habitantes.

Metas fijadas por el programa:a) “Eliminación avanzada” para los años 2008

a 2010 (Tasa 10 x 100.000).b) “Eliminación de la TBC como problema de

Salud Pública”, para los años 2018 a 2020 (Tasa 5 x 100.000). O <1 caso por millon solo con baciloscopia (+)

En el 2003 la tasa de morbilidad por TBC fue de 18.4 X 100.000

En chile esta implementado el DOTS, lo que dio estos excelentes resultados:

TBC Todas las Formas

15

20

25

30

35

40

45

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Tas

as p

or 1

00.0

00

ChileAmérica

Sin embargo, las tasas varían de región en región.

La tasa más alta la tiene Arica , y la más baja Santiago oriente.

Patogenia

10% de las personas expuestas se

infectan.

De los infectados, 10% progresa la

enfermedad. 90% queda latente.

3% presenta la enfermedad luego

del caso índice, y el riesgo se mantiene

hasta 2 años.

Patogenia

PrimoinfecciónBacilo inhalado

llega a VA + distal

Capturado por macrófago

alveolar

Se multiplica dentro sin ser

destruido

Activación de mecanismos de

inmunidad específicos

Proceso inflamatorio exudativo

Granuloma específico

Bacilos pueden ser transportados por macrófagos

vía linfática hasta ganglios

pulmonares

LINFOADENITIS

Evoluciones

Forma precoz: en pacientes jóvenes. Puede diseminarse y presentarse en varios focos.

TBC postprimaria: típica del adulto. Sin haber presentado forma precoz, el bacilo quedo latente en el tejido pulmonar, para luego reactivarse.

Clasificación clínica

Inaparente: cuadro gripal. Gente joven.

Complejo primario simple: zona de condensación + adenopatía hiliar.

Niños.

Primo infección progresiva: en

inmunodeprimidos. Neumonía caseosa o

hematógeno.

Postprimaria: típica del adulto.

Clínica

80% de las TBC son pulmonares

20% son extrapulmonares, de éstas, la pleural es la más común (ganglionar, meníngea, peritoneal, genitorurinaria y cutánea).

TBC Extrapulmonar

Exudado en cavidad serosa: derrame pleural, pericárdico y ascitis.

Ex Orina: piuria aséptica Adenopatías sin causa clara Compromiso neurológico con LCR claro e

inflamatorio + cultivos corrientes (-) Estudio histológico sugerente

Clínica

Presentación es inespecífica

Pérdida de peso Sd Febril Sudoración nocturna Tos y expectoración por más de 2 semanas. Hemoptisis Anorexia Astenia Dolor torácico Disnea (síntoma tardío).

Laboratorio

Inespecífico

• Hemograma: leucocitosis, linfopenia o linfocitosis. Anemia normo-normo

• VHS <100• Hipoalbuminemia

Radiografía de tórax

Gran Sensibilidad en TBC Pulmonar

Lesiones generalmente en vértices pulmonares

Complejo primario:

(condensación + adenopatía hiliar satélite)

TBC adulto

Rx típica de TBC post primaria o del adulto. Compromete lóbulos superiores, tiene imágenes acinonodosas, condensación, pequeñas cavitaciones.

Neumonía TBC

Neumonía tuberculosa, compromete lóbulo superior, es de inicio agudo (= que cualquier neumonía).

Si hay Neumonía lóbulo superior = indicación de Baciloscopía

TBC miliar

Infiltrado nodulillar bilateral y difuso

TBC miliar: Forma diseminada más grave, corresponde sólo al 1% de todos los casos

Se ven micromódulos diseminados por todo el parénquima pulmonar (granulia tuberculosa)

¿Diagnostico?

Baciloscopia con tinción Zielh-Nielsen 50-80% sensible 5-10mil BK/ml

Cultivo de koch en medio Lewis-Jensen 90% sensibilidad 30 días – 70 días +10BK/ml

Técnicas para obtener esputo

Esputo inducido: con nebulización ultrasónica o suero hipotónico.

Broncoscopía

Aspiración gástrica

Diagnóstico

HistopatologíaIndicado en localización extrapulmonar

ADA en líquido orgánico Líquido pleural ADA < 44 U/L dg

improbableADA > 44 U/L dg diferencial TBC, empiema, linfoma, AR.

LCE ADA > 8 U/L sugerente de TBC

Diagnóstico

Prueba cutánea de la tuberculina Técnica de mantoux Positivo diámetro de la induración

> 5 mm >10 mm >15 mm

Falsos positivos pacientes vacunados con BCG

Falsos negativos pacientes inmuno deprimidos

Sobre el contagio

Pacientes con baciloscopías positivas y cavitaciones en la Rx tórax son los que más contagian.

Pacientes TBC no se aislan, debido a que se admite que el paciente en tratamiento deja de contagiar a las 2 semanas.

Hacinamiento, mala ventilación y poca iluminación favorecen contagio.

Si la respuesta inmune demora en montarse (>12 días), algunos bacilos pasan a la circulación sistémica, produciendo focos latentes que se pueden reactivar posteriormente y alcanzan otros tejidos (TBC extrapulmonar).

Tratamiento

Normado a nivel nacional

Sin tratamiento 50% muere a los 2 años

10% cura espontáneamente

70% negativo a los 2 semanas, 80% a los 2 meses.

Debe estar negativo a los 4 meses, sino el tratamiento ha fracasado.

Tratamiento

Gratuito Asociado: 3 drogas o más Ambulatorio Prolongado: al menos 6 meses Supervisado: siempre en el servicio de

salud Normado (notificación obligatoria)

Fases del tratamiento

Intensiva o diaria Dosis diarias Bactericida Disminuye riesgo de muerte y contagio

Consolidación o bisemanal Dosis 2 veces por semana Esteriliza Disminuye riesgo de recaída

Antibióticos

Bactericidas: S estreptomicina H Isoniacida R Rifampicina

Esterilizante: R Z pirazinamida H

Bacteriostática: E etambutol

Drogas antituberculosas de primera línea

Esquema primario

Esquema primario simplificado

Control de Tratamiento TBC

Control médico mensual (evaluar respuesta, ajustar dosis por kg de peso, tolerancia a tratamiento, motivar cumplimiento)

Baciloscopía mensual Baciloscopía al término tratamiento

(documentar curación bacteriológica) Cultivo de Koch al 2º mes Rx tórax al inicio y final

Esquema secundario

RAM

Efectos indeseables secundarios Favorecen irregularidad o abandono Pequeño % puede ser grave 2-3% Obliga a suspensión Manifestaciones de intolerancia

digestiva (náuseas, vómitos, gastritis) generalmente son fácilmente controlables

RAM graves

Isoniacida: hepatitis Rifampicina: hepatitis Pirazinamida: hepatitis Etambutol: neuritis optica retrobulbar Estreptomicina: falla renal

Alta mortalidad si llega a suceder

Caso Clínico

Paciente de 59 años sexo masculino, sin antecedentes mórbidos, con cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por baja de peso (30 kg en 6 meses), CEG y sudoración nocturna, trasladado hace 2 meses de centro penitenciario a HRA.

Ingresa al SU con pulso de 138, PA: 161/93, T°: 37,5 °C y Saturación de O2 de 97%

Examen físico

Paciente vigil, atento, OTE Aspecto caquéctico Ex pulmonar: MP+, SRA Ex cardiaco: RR2T no se ausculta soplo Ex abdominal: Excavado, no se palpan

masas Atrofia muscular generalizada

Exámenes de Laboratorio

Hemograma: Serie Roja: Anemia N-N (Hb:11 gr/dL) Serie Blanca: Leucocitosis (20.800) Plaquetas: 368.000

PCR: 9,06 GSA:

pH: 7,477 PaO2: 85,7 PaCO2: 33,2 HCO3: 24 BE: 1,1

Exámenes complementarios

VIH (-) Baciloscopia (-) Cultivo de Koch en espera Lavado bronquioalveolar (-) para células

neoplásicas TAC torax: Relleno alveolar, alveolitis

aguda v/s TBC miliar

TUBERCULOSIS

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