19

1541

Inflamación

Contenido del Capítulo

anatomía normal 1541inflamación 1541torsión 1543embarazo tubárico 1544otros procesos no neoplásicos 1544

lesiones epiteliales proliferativas 1545Carcinoma 1546otros tumores 1547tumores y condiciones pseudotumorales de los ligamentos anchos y redondos 1548

Trompas de Falopio (incluyendo ligamentos anchos y redondos)

Fig. 19.190 Aspecto macroscópico de salpingitis crónica con cambios agudos superpuestos.

Anatomía normalLa trompa de Falopio o salpinx es una estructura tubular hueca que mide de 11 a 12 cm de longitud, corre a lo largo del ápice del ligamen-to ancho y la distancia se extiende entre el cono uterino y el ovario. Se divide en cuatro segmentos: intramural (dentro de la pared uterina), istmo (2-3 cm, de paredes anchas), ampolla (pared delgada área más amplia), y el infundíbulo (porción terminal en forma de embudo que se abre en la cavidad peritoneal a través del ostium y está bordeada por fimbrias). Una de las últimas estructuras, conocida como fimbria ovárica, conecta la trompa con el ovario.

El interior de la trompa está recubierto por mucosa dispuesta en forma de pliegues longitudinales, de ramificación (conocido como pliegues), que se fusiona con las fimbrias. Existe una buena correla-ción entre las características microscópicas de la mucosa y su aspecto salpingoscópico.4 Microscópicamente, el epitelio se compone de tres tipos diferentes de células: secretoras, ciliadas, e intercaladas (peg).3 La amilasa es secretada por el epitelio, y su presencia se puede demostrar inmunohistoquímicamente.1 El epitelio tubario también expresa los receptores de la hormona folículo-estimulante (FSH), de manera simi-lar a la superficie del epitelio del ovario.8 Las células endocrinas se han encontrado sólo en casos excepcionales. Normalmente se produce un bajo grado de actividad proliferativa en el epitelio de las trompas, apa-rentemente, no hay sincronización con el ciclo menstrual. En el mo-mento de la menstruación, así como algunos días después del parto, la mucosa tubárica puede ser infiltrada normalmente por neutrófilos, probablemente como reacción a la sangre y restos necróticos (“Sal-pingitis fisiológica”). Se acompaña de cultivos negativos y no se debe confundir con una infección bacteriana u otro tipo de salpingitis.6,7

La pared muscular (myosalpinx) se compone de una capa circular interna y una capa externa longitudinal; el istmo cerca de la unión uterotubárica también posee una capa longitudinal interna.

Los vasos linfáticos de la trompa de Falopio salen de la pared de las trompas en la mesosalpinx, donde se unen los vasos linfáticos eferen-tes del ovario y el útero y siguen los vasos ováricos para terminar en los ganglios linfáticos de la aorta. Otro curso de los linfáticos es en el ligamento ancho, que desemboca en los ganglios interiliacos; un canal linfático separa la ampolla de la trompa siguiendo el ligamento ancho para terminar en los ganglios linfáticos de los glúteos superiores.

El ligamento ancho es el pliegue peritoneal que soporta el útero a ambos lados, se extiende desde este órgano hasta la pared pélvica. Comprende el mesovario, mesometrio y mesosalpinx. El ligamento ancho y las áreas adyacentes contienen una variedad de estructuras tu-bulares relacionadas con el sistema de Müller y de Wolff que pueden dar lugar a quistes macroscópicamente evidentes.5 La mayoría de éstos están revestidos por epitelio tipo mülleriano y tienen diversas denomi-naciones, –dependiendo de la localización específica y de la presunta histogénesis– como quiste paraovárico, quiste paratubárico (hidatídico de Morgagni), quistes subserosos müllerianos, quiste de Kobelt (anexo vesicu-loso), quiste paraóforo, quiste epoóforo y quistes rete ovarii2 (ver p. 1559). Los nidos celulares de Walthard, que pueden también ser quistes, son de

naturaleza diferente (probablemente mesoteliales), se tratarán en la página 1554.

El ligamento redondo es un cordón fibroso unido al borde lateral superior del útero que pasa por encima de los vasos ilíacos externos y el ligamento inguinal para salir de la cavidad abdominal a través del anillo inguinal profundo. A partir de ahí, sigue el canal inguinal hasta anclarse en el labio mayor. Sirve para orientar el útero por el hecho de que su inserción es anterior a la de la trompa de Falopio.

Inflamación La infección bacteriana de la trompa de Falopio es una enfermedad común, y su incidencia va en aumento. Puede derivarse de procedi-mientos invasivos (como legrado o inserción de dispositivos intrau-terinos10) que comúnmente acompañan la endometriosis,29 pero en la mayoría de los casos se debe a una infección ascendente, con frecuen-cia de transmisión sexual31 (Fig. 19.190). La inflamación puede produ-cir la fusión de los pliegues tubáricos y la obliteración del ostium (Fig. 19.191A). La obstrucción de las fimbrias terminales y, menos frecuen-temente, de la porción intramural o ístmica puede conducir a infertili-dad.16 Microscópicamente, los espacios epiteliales atrapados producen una complicada glándula patrón que puede similar malignidad11 (Fig. 19.191B).

El lumen se dilata y a menudo se llena con secreciones o pus (pio-salpinx) (Fig. 19.192). La hemorragia intraluminal masiva puede con-ducir a la formación de hematosalpinx, una condición rara que debe distinguirse de la forma más común secundaria a embarazo tubárico roto. En los casos inflamatorios crónicos, la pared de trompas esta marcadamente fibrótica y las adherencias serosas son prominentes. El

Sistema reproductor femenino19

1542

Fig. 19.191 Salpingitis crónica: a, atrofia de las vellosidades, debido al fuerte infiltrado inflamatorio; B, marcada hiperplasia reactiva secundaria de la mucosa, que puede simular un proceso maligno.

A

B

Fig. 19.192 a y B, Corte que muestra el aspecto exterior y de la superficie de piosalpinx. (A, Cortesía, del doctor RA Cooke, Brisbane, Australia; de Cooke RA, Stewart B. Cooke RA, Stewart B. Colour atlas of anatomical pathology. Edinburgh, 2004, Churchill Livingstone; B, cortesía del doctor Pedro Grases J Galofrè; de Grases Galofrè PJ. Patología ginecológica. Bases para el diagnóstico morfológico. Barcelona, 2002, Masson).

A

B

Fig. 19.193 Fusión de las trompas de Falopio y ovario en un absceso tuboovárico.

exudado inflamatorio se disemina a los ovarios, lo que resulta en la formación de un absceso tuboovárico y la obliteración de las rela-ciones anatómicas pélvicas (Fig. 19.193). La ruptura de este absceso puede dar lugar a peritonitis localizada o generalizada y requiere de la intervención quirúrgica oportuna.23,27 El hidrosalpinx es generalmente considerado como la etapa final de una salpingitis purulenta donde el pus se ha reabsorbido y remplazado por un transudado de plasma.12 La apariencia macroscópica externa se compara con la de una retorta (Fig. 19.194). Excepcionalmente, la participación se limita a la porción intramural de la trompa. La pared es delgada y fibrosa, con atrofia o desaparición de la pared del músculo liso. El epitelio es plano y con ausencia focal.

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es el término genérico utilizado para los procesos inflamatorios de la región en la que la trompa de Falopio es el epicentro y, presumiblemente, el origen de la inflamación.22,26,33 Eschenbach et al.,15 identificaron Neisseria gono-rrhoeae de 91 de 204 casos de EPI aguda en pacientes con infecciones cervicales gonocócicas. La infección por clamidia también es común, representa más del 20% y quizás hasta la mitad de los casos.32,34 Esta

etiología se debe sospechar en casos de salpingitis crónica acompaña-da de marcada hiperplasia linfofolicular.32 La infección polimicrobiana tuboperitoneal (como resultado de Bacteroides fragilis, peptoestrepto-cocos, peptococos, y otros microorganismos) es responsable en la ma-

19

1543

Torsión

Fig. 19.194 Aspecto macroscópico del hidrosalpinx que muestra la apariencia típica tipo retorta. (Cortesía del doctor Pedro Grases J Galofrè; de Grases Galofrè PJ. Patología ginecológica. Bases para el diagnóstico morfológico. Barcelona, 2002, Masson).

Fig. 19.195 Nódulos grandes caseificantes en salpingitis tuberculosa. (Cortesía del doctor Pedro Grases J Galofrè; de Grases Galofrè PJ. Patología ginecológica. Bases para el diagnóstico morfológico. Barcelona, 2002, Masson).

Fig. 19.196 Reacción granulomatosa al material de contraste inyectado en la trompa de Falopio.

Fig. 19.197 Salpingitis xantogranulomatosa.

yoría de los otros. En abscesos tuboováricos establecidos, la mayoría de los agentes comunes identificados son las bacterias coliformes. N. go-norrhoeae se aisló una sola vez en una serie de 93 casos estudiados por Mickal et al.23 Este hallazgo, sin embargo, no descarta su papel como posible factor desencadenante de que se produzca la sobreinfección, en vista de este hecho el aislamiento de N. gonorrhoeae es inversamente proporcional al número de episodios de salpingitis.30

La tuberculosis de la trompa se propaga por vía hematógena. La mayoría de los pacientes son jóvenes, y la infertilidad es común. 17,20 En casos avanzados, los dos tubos son sustituidos por masa caseosa tuber-culosa (Fig. 19.195). A menudo existe una proliferación adenomatosa extrema de la mucosa tubárica, asociada con inflamación granuloma-tosa, y esto puede llevar a un diagnóstico erróneo de carcinoma. El endometrio esta concomitantemente implicado en aproximadamente el 80% de los casos.24

La inflamación granulomatosa de las trompas también se puede producir por Schistosoma, Oxyurus vermicularis, Actinomyces, Coccidioi-des immitis, y otros microorganismos.14 La sarcoidosis y la enfermedad de Crohn pueden estar acompañadas por la participación de las trompas.

Los cuerpos extraños introducidos por las acciones diagnósticas o terapéuticas pueden inducir una respuesta granulomatosa a cuerpo ex-traño (Fig. 19.196). La reacción al lipiodol usado en la introducción

de la prueba de Rubin puede ser tan proliferante como para parecerse a una neoplasia. Al empujar la sonda uterina puede llevar lubricante dentro del tubo, causando granuloma lipoide.13

La salpingitis xantogranulomatosa (pseudoxantomatosa) se carac-teriza por la expansión de los pliegues tubáricos por un infiltrado de histiocitos espumosos (Fig. 19.197). La distinción que algunos autores hacen entre la salpingitis xantogranulomatosa y pseudoxantomatosa probablemente no está justificada.21 En algunos casos puede ser debi-do a la endometriosis, y, por tanto, el término “salpingitis” puede ser inexacto.18 En consecuencia, algunos autores se refieren a ella como salpingiosis pseudoxantomatosa.28

La arteritis de células gigantes se encuentra ocasionalmente en las trompas, los ovarios, y el útero de pacientes postmenopáusicas, ya sea como un hecho aislado (más frecuente) o como una manifestación generalizada de enfermedad inmunomediada.9,19,25

TorsiónLa torsión de las trompas de Falopio y el ovario generalmente es secun-daria a la inflamación o tumor, pero ocasionalmente se desarrolla en un órgano previamente normal, el aspecto en cirugía es el de un infarto

Sistema reproductor femenino19

1544

Fig. 19.198 Embarazo tubárico roto con marcada hemorragia (hematosalpinx). Se identifica un pequeño embrión en el centro del coágulo.

hemorrágico. Este fenómeno puede ocurrir en adultos,37 así como en infantes y niños.36,38 En niños, la torsión de los anexos normales es alrededor de un tercio, es tan común como la torsión de un quiste ovárico o tumor.35 Si la operación (que se puede realizar por vía la-paroscópica) se hace a tiempo, destorciendo los anexos puede llevar a la recuperación completa. Los casos no operados pueden resolverse espontáneamente o dar lugar a necrosis y calcificación masiva, oca-sionando más tarde el desprendimiento del útero. Se ha sugerido que esta complicación, cuando ocurre en anexos previamente normales, se debe al hecho de que el ligamento del infundíbulo pélvico se extiende a lo largo del ligamento del borde del ovario donde la trompa y el ovario cuelgan de un tallo muy estrecho.

Embarazo tubáricoLa incidencia de embarazo ectópico (eccyesis) se ha incrementado no-tablemente en los últimos tiempos.40 A menudo es consecuencia de salpingitis crónica, lo que conduce a la destrucción inflamatoria del revestimiento de los pliegues y retención del óvulo.48,56 Las anomalías congénitas de trompas, alteraciones funcionales de las trompas, y sal-pingitis ístmica nodosa son responsable de una minoría de casos.48,51 Los antecedentes de infertilidad se asocian con mayor riesgo de emba-razo tubárico, 61 mientras que el aborto inducido no tiene ningún efec-to aparente sobre el riesgo de que una mujer tenga un embarazo tubá-rico en embarazos posteriores.49 Los altos niveles de trophinin, tastin y bystin (tres moléculas que se cree participan en la implantación del embrión humano) se expresan en niveles altos en el trofoblasto y el epitelio de las trompas de Falopio en casos de embarazo ectópico, esto es un hecho de posible significación patogénica.53

En el embarazo tubárico el saco gestacional está completamente for-mado por tejido de las trompas, sin la participación de los ovarios o tejidos intraligamentarios. Después de la implantación del óvulo en el epitelio de las trompas (generalmente en la ampolla ístmica o por-ción tubárica media), las vellosidades coriónicas y trofoblasto extra-velloso (intermedio) pueden crecer con predominio intraluminal59 o penetrar en la pared, igual como sucede en el útero,48,57 excepto que aquí la pared es mucho más delgada. La invasión trofoblástica a los músculos y los vasos es un hallazgo común sin importancia clínica. Pueden ocurrir cambios hidrópicos y proliferación trofoblástica po-lar; por lo que no se debe sobrediagnosticar como mola hidatiforme.42 Los cambios parecidos a la aterosclerosis pueden observarse en el sitio de implantación de las arterias tubáricas, en forma análoga a los que ocurren en el útero durante el embarazo ortotópico.41 El epitelio de las trompas de Falopio puede sufrir hiperplasia de células claras.60 Aunque pocos embarazos tubáricos han alcanzado períodos largos,44 el resul-tado habitual es el aborto. La ruptura de los vasos maternos en el saco gestacional causa hematosalpinx (Fig. 19.198). En presencia de un hematosalpinx grande, puede ser difícil de identificar el producto de la gestación; se pueden tomar numerosos bloques de sangre coagulada intratubárica para este propósito. Puede ocurrir ruptura de las trompas (por lo general al finalizar el segundo mes) debido a la destrucción de la pared tubárica por la invasión del trofoblasto, esto puede producir hemorragia intraabdominal severa. Esta ruptura puede resultar en la activación de la reacción de proliferación mesotelial, con formación de papilas y cuerpos de psammoma. Estos cambios deben ser reconocidos como reactivos y no malinterpretarlos como metástasis o implantes de una neoplasia serosa ovario. El tejido necrótico trofoblástico puede ser retenido por un tiempo largo y aparecer como el descrito fantasma hialinizado de vellosidades coriónicas.50 En ocasiones, la aparición de estos tejidos retenidos corresponde a los llamados nódulos del sitio de la placenta, como se describe en el cuerpo uterino.43,54

El tratamiento habitual para el embarazo tubárico es la salpingec-tomía, que en la mayoría de los casos se puede realizar por vía lapa-roscópica.47,52 Es posible conservar el ovario homolateral en aproxima-

damente el 80% de los casos. La resección segmentaria de trompas puede ser apropiada en algunos casos; en ocasiones pueden desarro-llar embarazo tubárico recurrente, el cual está más relacionado con la enfermedad preexistente que con la cirugía.58 Los procedimientos laparoscópicos conservadores en el embarazo ectópico tubárico pue-den dar como resultado implantes trofoblásticos extratubáricos acom-pañados por la persistencia de títulos séricos de beta gonadotropina coriónica humana (ß-GCh) después de la cirugía.46 Excepcionalmente, los depósitos de partes epiplón fetal se ven como una secuela de la salpingectomía por embarazo ectópico roto.45

El curetaje uterino ante la presencia de un embarazo tubárico viable muestra hiperplasia gestacional, asociado a veces con la reacción de Arias-Stella. La característica clave en el diagnóstico diferencial entre embarazo ectópico y aborto retenido o incompleto es la ausencia de partes fetales, vellosidades coriónicas o células trofoblásticas en este último (con excepción de la muy rara ocurrencia de embarazo ectópico e intrauterino simultáneos). El agrandamiento hialinizado de las arte-rias espirales y una matriz de fibrinoide no se ve en el endometrio en los casos de embarazo ectópico, y, por tanto, su presencia es un fuerte indicador de implantación intrauterina.55

Cuando los elementos trofoblásticos no son evidentes en la tinción rutinaria de las piezas de curetaje, la búsqueda se puede hacer mejor con tinción inmunocitoquímica de GCh, lactógeno placentario huma-no (LPH), y queratina.39,55 Si no se encuentra y la masa tubárica está presente, está indicada la laparoscopia o laparotomía en el diagnóstico presuntivo de embarazo tubárico. La muerte del embrión o del feto a menudo ocasiona la expulsión del endometrio decidual emitido, la regeneración del epitelio, y el restablecimiento del patrón cíclico. Por tanto, la presencia de endometrio proliferativo, secretor o menstrual en una paciente con una masa anexial no descarta la posibilidad de un embarazo ectópico.

Otros procesos no neoplásicosLos nidos de células Walthard son pequeños, brillantes, colecciones redondas de células planas o cúbicas con apariencia de urotelio loca-lizado en la serosa tubárica,80 a veces acompañados de cambios quísti-cos. Probablemente son mesoteliales en vez de naturaleza mülleriana o de Wolff.80 No se deben confundir con los implantes de serosa en pacientes con tumores de ovario.

Quistes paratubáricos, conocidos tradicionalmente como hidátides de Morgagni, comúnmente se ven como pequeños quistes redondos adheridos por un pedículo en la fimbria al final de la trompa. Su pared es fina como el papel y su contenido es claro. En ocasiones, alcanzan