Trombosis temprana del stent convencional en el...
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Trombosis temprana del stent convencional en el Síndrome Coronario Agudo
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Trombosis temprana del stent convencional en el Síndrome Coronario Agudo
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “ COMANDANTE MANUEL FAJARDO”
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Título: TROMBOSIS TEMPRANA DEL STENT CONVENCIONAL EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL ICCCV. FEBRERO 2012-SEPTIEMBRE 2015.
Autor: Dra. Haydeé Jackeline Chato Ponce
Tutor: Dr. Juan José Quirós Luis
Especialista en Cardiología. Profesor Auxiliar
Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Coronarios
Trabajo de terminación de Residencia para optar por el título de Primer Gradoen la especialidad de Cardiología.
La Habana, 2016
Lo que uno encuentra en la vida es el destino. La manera en que lo encuentra es el esfuerzo personal.
Sai Baba
Lo que importa verdaderamente en la vida no son los objetivos que nos marcamos, sino los caminos que seguimos para lograrlo.
Peter Bamm
Dedicatoria
A mis padres y familia por estar siempre en cada paso de este fastuoso camino
de aprendizaje, que ha tenido gratas experiencias durante su recorrido.
Agradecimientos
El desarrollo de este trabajo ha sido posible gracias a la generosa contribución
de mucha gente que cooperó con su grano de arena para que todo se diera
acabo de la mejor manera.
Mi agradecimiento al Dr. Amaury Flores Sánchez por su asesoramiento en el
procesamiento estadístico y a la Dra. Sheila Hechavarría Pouymiró por sus
consejos y nuevas ¡deas.
Al Dr. Juan José Quirós Luis por ser mi tutor y brindarme su tiempo.
Al personal de archivo siempre dispuesto a auxiliar.
A compañeros y amigos siempre impulsores de ir cuesta arriba en el camino.
'J
: índice de contenidos
J Resumen 1
Introducción 2
J Marco Teórico 6
J Objetivos 19
J Material y Método. 20
.J Operacionalización de variables 21
Resultados 26
Discusión 37 ;
Conclusiones 45 ;
Recomendaciones 46 ;
.J Referencias Bibliográficas 47 ;
J Anexos 58
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en los pacientes ingresados
con Síndrome Coronario Agudo a los cuales se les realizó intervencionismo
coronario percutáneo con implantación de stents convencionales intracoronarios,
en el período comprendido desde el mes de febrero del 2012 a septiembre del
2015, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, con seguimiento de
los pacientes durante el primer mes de evolución. Con el objetivo de Identificar los
predictores de la trombosis temprana de stent convencional.
Los pacientes que conformaron el estudio fueron 408 casos consecutivos, de los
cuales 61 presentaron trombosis y 347 no. Se encontró que el sexo masculino
predominó tanto en el grupo que presentó trombosis como en el que no la tuvo.
En más de la mitad de los pacientes existió la concomitancia de dos o más
factores de riesgo y la hipertensión arterial constituyó el factor prevalente en
ambos grupos. Seguido en orden de frecuencia del tabaquismo, angina de
esfuerzo, dislipidemia, infarto previo, Diabetes Mellitus y revascularización
miocárdica previa.
En la trombosis la afectación de un vaso fue superior. La arteria descendente
anterior fue la más afectada en ambos grupos. No se reflejaron relevancias
estadísticas significativas en relación a las características del stent en ambos
grupos.
Se concluye que de las variables de trombosis clínica en pacientes con síndrome
coronario agudo e intervencionismo coronario percutáneo primario, las prevalentes
resultaron ser el antecedente de Infarto del Miocardio, la revascularización previa,
el uso de doble antiagregación, la disfunción renal moderada la disfunción sistólica
del VI moderada y el uso de más de 3 stents.
1
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo.
Para el año 2030 el número de años de vida potencialmente perdidos (AVPP) por
estas enfermedades se espera que se incrementen respecto al año 2000 en un
20% en los EEUU, 30% en Portugal, 64% en Brasil, 57% en China y 95% en la
India1-2.
En Latinoamérica y el Caribe hoy en día el 31% de todas las muertes son
atribuibles a enfermedades cardiovasculares, lo cual se espera que aumente al
38% hacia el 2020. Cuba no queda exenta de esta realidad con un
comportamiento similar a los países desarrollados, esto se debe en gran medida,r o
al predominio de una pirámide poblacional envejecida 3
Según fuentes oficiales de mortalidad publicadas en el anuario estadístico de la
Organización Mundial de la Salud, comparativamente con 16 países
seleccionados, Cuba ocupa el segundo lugar en la mortalidad por enfermedad
isquémica del corazón en las edades comprendidas entre los 35 y 64 años de
edad '. Donde las enfermedades del corazón constituyen la principal causa de
muerte, con una tasa de más de 160 por 100 000 habitantes, en la poblaciónr r ^mayor de 60 años, desde hace más de cuatro décadas hasta el año 2012. 3
Los mayores problemas de salud en Cuba constituyen las enfermedades
cardíacas, que en los años 2013-2014 representaron la segunda causa de
muerte, precedidas por los tumores malignos, sin tomar en cuenta las
enfermedades cerebrovasculares y las enfermedades de las arterias, arteriolas y
vasos capilares que también forman parte de las enfermedadeso
cardiovasculares3.
Dentro de este grupo, la cardiopatía isquémica (CI) es la más prevalente y la
responsable de una de cada cuatro muertes que tienen lugar; representando casi
el 80% del total de los fallecidos por enfermedades cardíacas en ambos sexos e
2
o
incrementando su tasa de mortalidad en un 5%3 La aterosclerosis coronaria es la
responsable de la mayoría de los cuadros de CI.
El tratamiento de la EAC incluye la terapia médica óptima y la revascularización
miocárdica, realizada mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con
implantación de una endoprótesis vascular (stent), o mediante revascularización
miocárdica quirúrgica. Ambas modalidades de revascularización son ampliamente
usadas para el tratamiento de la enfermedad coronaria con la intención de mejorar
síntomas y en algunos grupos de pacientes mejorar mortalidad y morbilidad4.
Los procedimientos de revascularización coronaria percutánea (ICP,
intervencionismo coronario percutáneo) han revolucionado el tratamiento de la
cardiopatía isquémica. Hace ya 40 años que se realizó la primera angioplastia
coronaria, pero los avances tecnológicos que han ocurrido desde entonces han
convertido al ICP en el modo de revascularización de primera elección enÍT
pacientes con enfermedad coronaria.5
La utilización electiva de stent en los procedimientos de ICP reduce el riesgo de
re-estenosis, y por ello en la actualidad la mayor parte de los procedimientos deÍT
ICP se llevan a cabo con la implantación de stent. 5
Uno de los potenciales problemas de los stents es la posibilidad de trombosarse,
debido a que están formados de un material metálico. La trombosis de un stent
coronario es un acontecimiento grave, asociado a un riesgo de muerte o infarto.
Todo paciente que ha sido sometido a procedimientos de ICP, al igual que la
generalidad de los pacientes con enfermedad coronaria, debe recibir de forma
indefinida tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS=aspirina) a dosisA ÍT
antiagregantes, en ausencia de antecedentes de hipersensibilidad
No obstante, el tratamiento sólo con AAS no ha sido suficiente para prevenir la
trombosis del stent, y por ello para minimizar el riesgo de trombosis del stent en
estos pacientes en la actualidad el tratamiento aceptado es añadir al AAS una
tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) durante un tiempo que varía en función del
3
tipo de stent implantado, la indicación clínica del procedimiento y el balance
riesgo/beneficio en cada paciente5-6.
La reestenosis coronaria puede manifestarse desde el punto de vista clínico y
angiográfico. Aunque la definición angiográfica de reestenosis coronaria evalúa su
aspecto anatómico y más objetivo, la definición clínica considera su aspecto
funcional y el impacto de la misma en términos de síntomas y signos de isquemia,
los cuales representan el primer objetivo de tratamiento. La reestenosis clínica
presenta tasas inferiores a la angiográfica; de hecho, aproximadamente sólo entre
la mitad y dos tercios de los pacientes con reestenosis angiográfica se someten a
nuevos procedimientos de revascularización por la presencia de síntomas. Sin
embargo, frente a los numerosos estudios que han evaluado predictores de
reestenosis angiográfica, pocos lo han hecho respecto a la reestenosis clínica.6
La patogénesis de la reestenosis, como respuesta al daño mecánico, es
multifactorial y no del todo conocida estudiada aunque se sabe que la reestenosis
intrastent se debe, principalmente, a la proliferación de la neoíntima a través del
stent. Los factores implicados en la aparición de la reestenosis son varios, dentro
de ellos se encuentran: los clínicos (edad avanzada, sexo, presencia de angina
estable e inestable, infarto agudo de miocardio, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, dislipidemia, obesidad y tabaquismo), factores angiográficos (lesiones
proximales, ICP sobre el tronco de la coronaria izquierda y la arteria descendente
anterior, arterias de poco diámetro, estenosis largas, uso de varios stents
convencionales) y factores propios del procedimiento (menor diámetro al final de la
ICP, retroceso elástico, hiperplasia neointimal, trombo mural, entre otros). La
mayor incidencia de reestenosis se produce entre los primeros 3 y 6 meses, y este
intervalo es el período de máxima vigilancia para diagnosticarla en pacientes
asintomáticos2-6-7.
Existen dos formas de diagnosticar la reestenosis, una por métodos no invasivos y
otra por medios invasivos, dentro de estos últimos, la angiografía coronaria
constituye el gold standard para el diagnóstico de la reestenosis. 7
4
La disponibilidad de lograr un diagnóstico certero y precoz en nuestro medio
asistencial, la prevalencia de esta entidad, así como el comportamiento de las
consecuencias provocadas por sus complicaciones, sobreañadido a la existencia
de pocos reportes locales sobre el análisis de variables posiblemente asociadas
con reestenosis clínica manifiesta en relación con las variables predictoras de
trombosis angiográficas; fueron las principales motivaciones de esta investigación;
procurándose aportar nuevos elementos al conocimiento, diagnóstico y
tratamiento de la trombosis de stents intracoronarios convencionales en nuestro
medio.
Hipótesis
El uso de stent convencional en el Síndrome Coronario Agudo se asocia a mayor
incidencia de trombosis intrastent durante los primeros 30 días.
Marco Teórico
Las enfermedades cardiovasculares actualmente representan la principal causa
de morbilidad y mortalidad del mundo occidental, involucrando incapacidad yr r 1pérdida en la calidad de vida, además de altos costos en los servicios de salud1.
En Cuba, también constituyen la segunda causa de muerte, y exclusivamente lar r r ^enfermedad isquémica del corazón es la más prevalente3. La aterosclerosis,
considerada una enfermedad sistémica, tiene un papel significativo en la
etiopatogenia de la enfermedad de arterias coronarias.
Históricamente ya existían referencias previas en la antigüedad respecto a la
aterosclerosis coronaria; aunque Leonardo da Vinci reparó en la rigidez de las
arterias como causa o epifenómeno del envejecimiento 4, es Rudolph Virchow,
patólogo sueco, quien a mediados del siglo XIX describió los fenómenos
implicados en la trombosis vascular6.
Las manifestaciones de la CI responden principalmente al proceso de
aterosclerosis que es una enfermedad crónica y evolutiva, que inicia su desarrollo
en edades tempranas de la vida. La misma se caracteriza por la presencia de
depósitos de lípidos en la capa íntima de las arterias, provocando con el tiempo la
denominada placa aterosclerótica. Este proceso asociado a efectos inflamatorios,
ambientales, genéticos y otros factores precipitantes conducen a la ruptura de la
placa que puede producir la obstrucción parcial o total de la luz del vaso
condicionando manifestaciones que pueden ser agudas, como los síndromeso ,
coronarios agudos, accidente cerebro vascular o angina inestable8, y crónicas,
como el síndrome de insuficiencia cardiaca o el dolor anginoso estable.
Clínicamente, el espectro oscila entre cuadros graves, como la muerte súbita e
infarto de miocardio hasta cuadros asintomáticos como la isquemia silente6.
Datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud, reflejan las tres primeras
causas de muerte prematura son: la cardiopatía coronaria (isquémica), las
infecciones de las vías respiratorias inferiores (como la neumonía) y los
6
accidentes vasculares cerebrales. Las enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de muerte, se ha reportado que hasta un 30% del total de muertes
en el mundo (17,5 millones) se deben a las enfermedades cardiovasculares, de
estas, 7,6 millones son secundarios a la cardiopatía coronaria y 5,7 millones a los
accidentes cerebrales vasculares9.
Numerosos estudios epidemiológicos realizados en los últimos 20 años han
coincidido y puesto en evidencia la asociación con aterosclerosis de factores tales
como: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y dislipidemia;1 n 11motivo por el cual han recibido el nombre de factores de riesgo coronario10-11.
Cuando estos factores de riesgo se asocian, tienen un efecto sinérgico, de modo
que un individuo con varios de ellos considerados de grado leve, puede estar en
riesgo de sufrir un episodio cardiovascular de origen isquémico, superior al que
tendría con un único factor grave.
La Organización Mundial de la Salud estima que, la incidencia de las
enfermedades cardiovasculares se reduciría a la mitad, si se lograra una modesta
reducción en la presión arterial, obesidad, niveles de colesterol y tasas de
tabaquismo por parte de la población9.
Son la primera causa de muerte entre hombres y mujeres, en Europa, siendo
responsables de casi la mitad de las muertes, causando más de 4 millones de
muertes al año en los 52 estados miembros de la Región Europea de la
Organización Mundial de la Salud 9, además son la principal causa de invalidez y
de disminución en la calidad de vida.
Cuba no escapa de esta realidad, por lo cual en el año 2013 y 2014 las
enfermedades del corazón representaron la segunda causa de muerte parar o
ambos sexos, constituyendo en el último año el 24.5% del total de defunciones3.
La estrategia de manejo de los pacientes con EAC recomienda la terapia médica
intensiva, reducción de los factores de riesgo e intervenciones en el estilo de vida
conocida como terapia médica óptima, además, incluye el tratamiento de
revascularización miocárdica por ICP o quirúrgica. La revascularización
7
miocárdica es apropiada cuando los beneficios esperados, en términos de
supervivencia o resultados clínicos, son superiores a las consecuencias negativas
esperadas del procedimiento12. Por todo ello, la valoración del riesgo es un
aspecto importante de la práctica clínica actual y una herramienta útil tanto para el
médico como para el paciente.
Hasta la década del 70, las únicas opciones terapéuticas que podían ser ofrecidas
a los pacientes con enfermedad coronaria significativa, eran el manejo clínico y la
cirugía de revascularización miocárdica13-14. En 1977, el Dr. Andreas Gruentzig
realizó la primera angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), tratando
una lesión grave localizada en el segmento proximal de la arteria descendente
anterior(DA), por medio de un catéter balón que se introdujo por punción en la
arteria femoral común derecha, asistida con anestesia local15-16. Este hecho
transformó el curso de la medicina cardiovascular contemporánea, pues
representó un gran avance científico que la hizo ocupar progresivamente unA "7
importante espacio en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria ( E A C ) .
Inicialmente la angioplastia era realizada mediante el uso de balón, técnica que
permitía la revascularización miocárdica de forma efectiva pero no exenta de
complicaciones, tanto a corto como a largo plazo dentro de las que se señalan la
oclusión aguda, producida por la asociación de disección coronaria causada por el
daño endotelial ejercido por el balón y trombo intracoronario, y la reestenosis o
reobstrucción del segmento de la arteria dilatada previamente con el catéter
balón, fundamentándose en tres procesos fisiopatológicos. El primero, llamado
retracción elástica aguda, que ocurre en las primeras 24 horas posteriores a la
angioplastia, debido a que los elementos de la placa y del propio vaso son
distendidos durante la insuflación del balón. Con la desinsuflación del mismo,
vuelven gradualmente a obstruir la luz arterial. El segundo, denominada
constricción fibrótica cicatricial tardía o también llamado remodelado geométrico
crónico negativo del vaso y el último proceso conocido como hiperplasia
neointimal, el cual es consecuencia de la migración y proliferación de célulasr 1 onmusculares lisas y/o fibroblastos y de la síntesis de matriz extracelular
8
Para resolver los problemas que limitaban esta técnica se concibieron nuevos
instrumentales y estrategias de dilatación, basados en dos mecanismos
principales: a) Remoción, caracterizado por las aterectomías (direccionada,
rotacional y métodos aspirativos) y la técnica del láser, que probadas
experimental y clínicamente, no mostraron mayor beneficio en la incidencia de
reestenosis y b) Remodelado geométrico del vaso, principalmente caracterizado
por el implante de endoprótesis metálicas llamadas stents19-20.
La prótesis endocoronaria o stent, actúa como andamiaje y por tanto, es capaz de
bloquear el cierre abrupto del vaso. Su uso por vía percutánea fue propuesto
inicialmente por Charles T. Dotter, en 1964, cuando especulaba con la utilización
de "tablillas o férulas” intravasculares para mantener la permeabilidad del vaso a
largo plazo. Al no lograrse resultados satisfactorios, el stent fue renegado hasta
que en 1983, el mismo Dotter y Cragg utilizaron con éxito en perros, alambres de
nitinol20.
En 1987 fueron implantados los primeros stent en el ser humano en Toulouse,OH
Francia por Jacques Puel, seguidos por Ulrich Sigwart (Lausanne, Suiza)21.
Con la introducción de los stents coronarios en el arsenal terapéutico de la
revascularización coronaria percutánea se evidencio una reducción significativa
en la ocurrencia de oclusiones agudas (asociadas a disección coronaria y trombo
intracoronario), y la incidencia de reestenosis (asociadas a remodelamiento
arterial negativo, retracción elástica aguda e hiperplasia neointimal),
característicos de la época del uso de los balones. Sin embargo, la presencia de
trombosis del stent, usualmente dentro del primer mes después del implante,
permaneció descrita como una de sus mayores limitaciones. La trombosis del
stent después de una intervención coronaria percutánea es un evento poco
común pero a su vez catastrófico, que puede manifestarse como infarto agudo delr 0 0miocardio y muerte súbita22.
Posteriormente, se realizaron numerosos estudios observacionales con nuevos
diseños y generaciones de stent, hasta que en los inicios de la década de los 90
9
se llevaron a cabo de forma paralela los estudios prospectivos aleatorizados
como el BENESTENT I en Europa y STRESS en Estados Unidos23-24, que
comparaban la angioplastia con balón con la implantación de stents tipo Palmaz-
Schatz. En ambos se estableció que el grupo de pacientes tratados con stents
presentaron una tasa de reestenosis significativamente menor y una mejor
evolución clínica a largo plazo con respecto a los tratados con balón.
En los años sucesivos la utilización del stent fue generalizándose, hecho que hizo
del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) la opción terapéutica más
común y efectiva en la revascularización coronaria.
En el estudio BENESTENT II, donde se utilizaron stents recubiertos con heparina,
se confirmó la disminución de la reestenosis con el uso del stent , con una
sobrevida libre de eventos superior a la del balón, a pesar de haber tratado un
56% de lesiones coronarias complejas del tipo B2 y C. La reestenosis coronaria
se logró reducir desde un 30% en el grupo de pacientes tratados con ICP con
balón, a un 16% en aquellos en los que se empleó el stent23. El impacto de los
stents coronarios también fue observado en pacientes multiarteriales.
En estudios iniciales con el uso de stent coronario se informaron tasas de
trombosis aguda y subaguda en un 20%25, que eventualmente disminuirían con
medidas farmacológicas dirigidas a evitar la trombosis coronaria (Infusión de
dextrano 40, asociación de aspirina 325 mg por día y dipiridamol 75 mg tres veces
al día por vía oral, 48 horas antes del procedimiento, heparinización plena por 12
24 horas después de la angioplastia y anticoagulación oral por 30 días).22-26-27
Estas medidas permitieron reducir la frecuencia de trombosis del stent de 20% ar r O R5%, a pesar de un mayor número de complicaciones hemorrágicas (5% a 7%).
No obstante no fue hasta 1995, cuando Colombo y cols,29-32 informaron una
reducción en las tasas de trombosis del stent entre el 0,5% - 1,9% sin aumento en
el riesgo de sangrado, basándose en la optimización técnica del implante del stent
(impactación de los stents con altas presiones >12 atmósferas y guiados por
10
ultrasonido intravascular) e introducción de la terapia antiplaquetaria dobler r(aspirina y tienopiridínicos), reduciendo la ocurrencia de esta complicación31.
A pesar de las ventajas de los stents coronarios sobre la técnica de angioplastia
con balón, la presencia de reestenosis intrastent, continuaba siendo elevada con
incidencia del 7% al 37%. El advenimiento de los stents farmacológicos demostró
una reducción histórica y consistente en la ocurrencia de reestenosis intrastent
con disminución significativa en la incidencia de la necesidad de nueva
revascularización del vaso tratado. Más allá del uso discrecional de estos nuevos
dispositivos en las intervenciones coronarias percutáneas de pacientes
seleccionados, se generó una matriz conductual irrestricta del uso de los mismos
fuera de las indicaciones propias de los estudios clínicos aleatorizados (ECAs), o
también denominadas indicaciones off-label, usándolos en lesiones más
complejas, abarcando más del 60% del uso corriente de dichos stents. En este
contexto, la identificación de nuevos eventos trombóticos tardíos de los stents
farmacológicos (más allá de los tradicionales 30 días) y el potencial riesgo de
incremento en la frecuencia de esta complicación en el tiempo, generaron gran
inquietud y controversias acerca de la seguridad de los mismos22.
En la actualidad las cifras se mantienen similares, sin diferencia significativa entre
el stent metálico y el stent farmacoactivo en el primer año, con cifras de 0.5%- 1%oo ,
en la enfermedad coronaria estable 33 y de un 2.2% en el síndrome coronario
agudo, demostrado en el reciente estudio multicéntrico ACUITY34.
Definición de térm inos
Desde los inicios de la trombosis del stent, se buscó clasificar la misma para poder
abordar este fenómeno de una mejor manera, en principio se tomaron 3 grupos: a
partir de la definición angiográfica, la clínica y la temporal, sin embargo a pesar de
ser extensas estas clasificaciones, no cubrían por completo las expectativas en
cuanto a capacidad para detectar la verdadera dimensión del problema. En el
11
caso de la definición angiográfica, subestimaba el problema debido a que algunos
pacientes pueden no presentar síntomas o manifestarse como paro
cardiorespiratorio sin usarse estudios hemodinámicos; en el caso de la definición
clínica, sobreestimaba el problema ya que cualquier muerte sería adjudicada a00una trombosis intrastent22.
00Por lo cual la Academic Research Consortium (ARC), conformada por
especialistas de Norte América y Europa, se reunieron para evaluar los principales
puntos en el seguimiento de los stents. Y a partir de aquí se obtuvieron nuevas
definiciones.
S Según el nivel de certeza:
Trombosis probable del stent: Muertes súbitas de causa inexplicable que ocurra en
los 30 días siguientes al intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
El infarto agudo de miocardio (IAM) en el territorio teórico de un stent previamente
implantado sin que pudiera confirmarse la presencia de un trombo,
independientemente del tiempo transcurrido desde su colocación.
Trombosis definitiva del stent: Presencia de trombo dentro del stent o a 5mm por
delante o detrás del mismo confirmado por coronariografía o necropsia en
presencia de los siguientes criterios:
- Síntomas de isquemia aguda en reposo.
-Cambios isquémicos agudos en el electrocardiograma de reposo.
-Ascenso y descenso típicos de los marcadores de necrosis miocárdica.
S Según el tiem po de aparición.
Se subdividirá la TS temprana en: aguda y subaguda.
Trombosis aguda: De 0 a 24 horas.
Trombosis subaguda: De 24 h a 30 días.
12
Trombosis tardía: De 30 hasta 360 días.
Trombosis muy tardía: de 360 días en adelante.
Se entiende 0 horas desde el momento en que el catéter de angioplastia es
retirado de la arteria coronaria y el paciente del laboratorio de hemodinámica.
Al manifestarse la trombosis se presenta como un cuadro súbito, causando lo que
se conoce como Eventos cardíacos adversos mayores (ECAM). Dentro de estos
está: la muerte (20-40%) y el infarto agudo del miocardio (50-70%), ocupando un
importante lugar en la ecuación riesgo beneficio del intervencionismopercutáneo35-36.
Tipo de lesión
Clasificación de acuerdo al grado de severidad según los criterios de la American
Heart Asociation/American College of Cardiology (AHA/ACC, por sus siglas en
inglés) 37 obtenidos en la coronariografía:
- Tipo A: circunscrita, menor de 10mm de longitud, concéntrica, accesible,
segmento no angulado (<45 °), contorno liso, escasa calcificación, no
oclusión total, no localización ostial, ausencia de trombos, no afectación de
ramas principales.
- Tipo B: tubular, entre 10-20mm de longitud, excéntrica, tortuosidad
moderada del segmento proximal, segmento moderadamente angulado
(entre 45° y 90°), contorno irregular, calcificación de moderada a severa,
oclusión total menor de 3 meses, ostial, trombos, lesión de una bifurcación
precisando doble guía (B1: una de estas características; B2: 2 o más).
- Tipo C: difusa, mayor de 20mm de longitud, tortuosidad excesiva del
segmento proximal, segmentos extremadamente angulados (>90°), oclusión
total mayor de 3 meses, injertos de venas degenerados, incapacidad para
proteger ramas laterales.
13
Mala aposición del sten t
Se definirá como una clara separación > 1 struts del a la pared del vaso que puede
resultar de una expansión subóptima (< 14 atmósferas) o tamaño inadecuado delr Q Q o q
mismo (relacionado con la técnica)
Disección coronaria
Solución de continuidad o doble luz en el interior del vaso que se clasifica en
varios grados (A-F) de acuerdo a su severidad37.
- Tipo A: Área o zona de radiotransparencia mínima o de escasa
persistencia.
- Tipo B: Línea paralela o doble contorno, con persistencia o no de
contraste.
- Tipo C: Persistencia de contraste fuera de la arteria.
- Tipo D: Defecto en espiral. A partir de esta disección se compromete el
flujo coronario anterógrado.
- Tipo E: Persistencia del defecto de lleno.
- Tipo F: Disección con oclusión total de la arteria.
La TS que asocia mayormente a los stents convencionales, son los términos de
trombosis aguda (0-24 horas) y subaguda (entre 24 horas y 30 días), mientras que
la tardía (entre 30-365 días del proceder) y muy tardía (después del año del
proceder) se considera casi exclusiva de los stents liberadores de fármacos35.
Aunque es evidente la superioridad de los stents medicados para evitar la re
estenosis, aún existe una preocupación mundial con el aumento de la incidencia
de complicaciones trombóticas que conllevan alta morbilidad y mortalidad después
de presentarse una trombosis oclusiva en este tipo de stents. 36-40
14
Después del implante de ambos tipos de stent, son los factores clínicos, técnicos y
de procedimiento como que puede existir un trombo residual o disección en la
cercanía de la lesión tratada por el stent, estasis, infraexpansión del stent, o bien
una combinación de los anteriores quienes juegan un papel determinante en la
ocurrencia aguda y/o subaguda de la trombosis del stent; no así, cuando los
eventos trombóticos se consideran tardíos. Estos parecen estar directamente
relacionados a una compleja respuesta mediata y tardía del vaso con respecto a la
presencia no sólo del stent farmacológico, sino también, de la droga y el polímero;
pudiéndose observar una cicatrización incompleta y/o un recubrimiento neointimal00inadecuado22.
Adicionalmente, se ha demostrado la importancia de la inflamación vascular
subyacente en la TS, por ello, los pacientes que reciben el stent en el seno de un
síndrome coronario agudo sufren con más frecuencia TS, que aquellos con laoo
enfermedad estable
El infarto debido a TS es diferente del que se produce en el vaso nativo, ya que se
asocia a más carga trombótica, embolización distal con mayor frecuencia y a tasar r r rde éxito en la reperfusión con catéteres, más bajas
Los mecanismos no están completamente bien entendidos y diferentes factores
se relacionan con este fenómeno. Los stents son prótesis endovasculares
metálicas potencialmente trombogénicas. En estudios iniciales con animales,
Schatz y cols demostraron que después del implante del stent, estas endoprótesis
eran cubiertas de forma precoz por una fina capa de trombo41. En estudios
posteriores, se confirmó que la propiedad trombogénica del stent depende
ampliamente de la carga electropositiva de la superficie metálica que parece estar
modificada por la composición, configuración y tamaño del mismo42 y
consecuentemente, a la respuesta protectora o de defensa del vaso, guiado por
los diferentes mecanismos protrombogénicos como elevación significativa de los0 0 rniveles de los fragmentos de protrombina (F1 + 2) , expresión de las
glicoproteínas IIb-IIIa (antes del implante del stent) y de la P-selectina (2-3 días
después del procedimiento) en la superficie plaquetaria44-45. Más allá de las
15
propiedades trombogénicas del stent en su condición de estructura metálica se
plantea la interrogante de si existen otros elementos y/o mecanismos que
contribuyan a la trombosis del stent y si se diferencian en relación al tipo stent
(metálicos o farmacológicos).
La etiología o causa de este fenómeno es multifactorial46-47. Paciente, lesión,
procedimiento y características del stent, tienen una participación activa en su
aparición. Dentro de los factores predictores descritos se han señalado aquellos
relacionados con el procedimiento como la subexpansión del stent. La aposición
incompleta del stent (AIS) es definida como una clara separación > 1 struts del
stent a la pared del vaso, documentada por ultrasonido intravascular (densidad de
sangre detrás de los struts del stent). Este fenómeno de malposición a la pared
del vaso puede resultar de una expansión subóptima o tamaño inadecuado
("relacionado con la técnica”), 48-49 a la vez, clasificándose en agudo y persistente,
o tardío adquirido, desarrollado meses después de la intervención coronaria
percutánea, y relacionado con un proceso de remodelamiento arterial positivo
después del implante.49-55.
Así mismo, en un meta-análisis publicado por Cutlip y c o l s , se identificaron como
factores predictores de trombosis las siguientes variables angiográficas:
1. Relacionados con el procedimiento: disección persistente después del implante
del stent, trombo residual postprocedimiento, mayor longitud de los stents, vasos
pequeños y patrón de flujo coronario lento después del implante.
2. Relacionados con el paciente: cuadros coronarios inestables, infarto agudo del
miocardio, disfunción ventricular izquierda severa, implante del stent no planificado
e insuficiencia renal. Con igual vínculo se han identificado los procesos de
adherencia (descontinuación) y de resistencia a la terapia antiplaquetaria doble50-56-59
Por otra parte se refleja que la formación de la neoíntima se prolonga con los
stents farmacológicos cuando es comparada con los stents metálicos. Otro factor
importante es la hipersensibilidad tardía demostrada por Virmani y cols45 en un
16
estudio realizado en pacientes fallecidos posterior a trombosis muy tardía del stent,
donde se observó dilatación aneurismática del segmento arterial con stent, se
asociada con severa reacción de hipersensibilidad localizada. Debido a que la
droga antiproliferativa está mínimamente presente en la pared vascular después de
los 60 días, se infiere que estos hallazgos están relacionados con hipersensibilidad
al polímero.45 Otro elemento con gran influencia en el evento trombótico tardío es
la disfunción endotelial (respuesta inflamatoria tardía)51. Se ha demostrado que
inmediatamente después de realizada la intervención coronaria percutánea la
función endotelial es anormal con normalización en el seguimiento tardío de tres airr\ c y
cinco meses50-57, fenómeno que ha sido atribuido a los efectos potenciales tardíos
relacionados con la droga del stent liberador, aunque el significado clínico de este
hallazgo es desconocido.
Si bien la TS en sus distintas manifestaciones (muerte o infarto) y definiciones es
infrecuente, sus consecuencias pueden ser fatales, documentándose tasas de
mortalidad en un primer episodio de trombosis del stent entre 10% - 40% en el
primer año y a largo plazo (3 años) de un 15%, asociado con mayor recurrencia
de nueva trombosis del stent del 20%. 52-54
Las actitudes que han conseguido reducir la tasa de trombosis del stent son
fundamentalmente dos: la implantación del stent con presiones elevadas (que
asegura una buena expansión y aposición del stent), y la administración de
tienopiridinas en asociación con el AAS durante las semanas posteriores a la
implantación53-58.
Por todo esto siendo este un fenómeno inquietante, supuestamente finito en el
tiempo con el uso de los stents metálicos, y que en los stents farmacológicos su
presencia cronológica es incierta, nos obliga a interactuar más con el paciente,
estratificar individualmente el riesgo de trombosis, sus predictores y la posibilidad
de mantener un tratamiento antiplaquetario doble prolongado, ya no siendo
decisión exclusiva del médico, sino concertada, entre médico y paciente; mientras
que la propia evolución biotecnológica enfocada en el desarrollo de nuevas
17
plataformas, drogas, libre de polímeros, y con elementos que aseguren los
procesos de endotelización54-56
18 :■
Objetivos
General:
Identificar los predictores de la trombosis temprana de stent convencional en
pacientes con Síndrome Coronario Agudo.
Específicos:
S Caracterizar a los pacientes estudiados según variables clínicas,
demográficas y angiográficas.
S Determinar la frecuencia, presentación clínica y el tiempo de aparición de la
trombosis temprana de stent convencional.
S Identificar los factores que incrementan el riesgo de trombosis temprana de
stent convencional en pacientes con Síndrome Coronario Agudo.
Material y Método.
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, descriptivo en el Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) en el periodo comprendido entre
febrero del 2012- septiembre del 2015.
Universo:
Pacientes ingresados en la terapia de Cuidados Intensivos Coronarios, con
diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo (SCA) tratados por ICP durante su
estadía hospitalaria en el periodo analizado.
Muestra:
Lo conformaron 408 pacientes que son quienes cumplieron los criterios de
inclusión y exclusión.
Se consideraron los siguientes criterios de Inclusión:
Pacientes ingresados por SCA en el ICCCV con implante de stent
convencional en las primeras 72 horas de la estadía hospitalaria.
Se consideraron los siguientes criterios de Exclusión:
Pacientes negados a participar en el estudio.
Utilización de stent farmacológico
Pacientes con imposibilidad de seguimiento
Todos los pacientes tratados por ICP se les realizó un seguimiento posterior al
proceder durante los 30 primeros días, durante su estadía hospitalaria, en consulta
externa y por contacto telefónico para revelar si presentaron o no trombosis del
stent.
'J
i Operacionalización de variables
S Variables principales:
> A. Trombosis del stent (Cualitativa nominal politómica): Se combinó las dos :
> clasificaciones. Se nombraron por letras la TS de acuerdo al tiempo de í
> aparición (A y B) y por número de acuerdo al nivel de certeza (1 y 2) y se í
> conformarán cuatro grupos í
Z11) A1: TS aguda definitiva í
2) A2: TS aguda probable i
3) B1: TS subaguda definitiva :
4) B2: TS subaguda probable *
> S Variables Clínicas:
; A. Edad (Cuantitativa discreta): Se consideró la edad en años cumplidos. :
> B Sexo (Cualitativa nominal dicotómica): masculino y femenino. :
> c Diaanóstico al inareso(Cualitativa nominal): :
1) Angina inestable aguda :
2) Infarto del miocardio con elevación del segmento ST :
3) Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST :
: D. Hipertensión arterial sistémica (Cualitativa nominal dicotómica): Sí/No Cifras :
de presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg o historia de hipertensión :
arterial bajo tratamiento hipotensor. :
■i E. Diabetes Mellitus (Cualitativa nominal dicotómica): Sí/No. Valor de glucemia :
en ayunas superior a 126 mg% o 7 mmol /I o antecedentes conocidos de la :
enfermedad. :
21 :
F. Dislipidemia (Cualitativa nominal dicotómica): Sí/No. Se tomaron cifras de
colesterol sérico y triglicéridos en ayunas de 12 horas con alguna de las
siguientes características.
1) Colesterol total> 5.2 mmol/L.
2) Colesterol - HDL< 0.9 mmol/L en hombres ó 1.2 mmol/L en la mujer.
3) Colesterol - LDL:>3 mmol/L.
4) Colesterol - VLDL> 0.78 mmol/L.
5) Triglicéridos> 1.71 mmol/L.
6) Historia de tratamiento hipolipemiante
G. Tabaquismo activo (Cualitativa nominal dicotómica): Sí/No. Se consideró el
consumo de cigarrillos o tabaco en los últimos 12 meses.
H. Infarto del miocardio previo (Cualitativa nominal dicotómica): Sí/No.
I. Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Cualitativa ordinal politómica):
Fracción de eyección del VI (FEVI) estimada por ecocardiografía expresada
en porciento con la siguiente escala:
1) Ligera: 55-45 %
2) Moderada: 45-35 %
3) Severa: <35 %
J. Disfunción renal (cualitativa ordinal politómica): Se consideró a partir de los
valores basales de creatinina, a los cuales posteriormente se realizó elr
cálculo del Filtrado glomerular, expresado en ml/min/1,73m2 con la
siguiente escala:
0) > 90 ml/min/1,73m2
1) 60 -89 ml/min/1,73m2
2) 30 - 59 ml/min/1,73m2
3) 15 - 29 ml/min/1,73m2
K. Revascularización previa (Cualitativa nominal dicotómica): Sí/No.
Antecedentes de revascularización coronaria ya sea quirúrgica o
percutánea con uso o no de terapia antiagregante dual de forma
ininterrumpida por 30 días.
S Angiográficas:
A. Localización de la lesión (Cualitativa nominal politómica). Si la lesión tiene
ubicación ostial, proximal, media o distal
B. Tipo de lesión (Cualitativa ordinal politómica). Se consideraron de acuerdo
a su definición en 3 tipos: A, B y C
C. Vasos comprometidos (Cualitativa ordinal politómica). Número de vasos
epicárdicos con lesiones angiográficamente significativas (más de 50 % de
estenosis luminar): descendente anterior (DA), circunfleja (CX), coronaria
derecha (CD) o tronco (TCI). Se clasificaron en:
1) Enfermedad de un vaso.
2) Enfermedad de dos vasos.
3) Enfermedad de tres vasos.
D. Tipo de vaso tratado (Cualitativa nominal politómica). Vaso intervenido, si
se trató de: (TCI). (DA), (CX), (CD).
S Relacionadas con el proceder:
A. Longitud del stent (Cuantitativa continua): se dividieron en dos grupos: uno
constituido por los stents mayores o iguales a 18mm y el otro por los
menores de 18mm de longitud.
B. Diámetro del stent (Cuantitativa continua): Se tuvieron en cuenta dos
grupos, los mayores o iguales a 3 mm y los menores de este diámetro.
C. Marca del stent (Cualitativa nominal politómica): Apolo, Biotronik, Medtronik
u otros.
D. Número de stents implantados (Cuantitativa continua): Se reflejó la
implantación de:
1) Un stent.
2) Dos stent.
3) Tres o más stent.
E. Mala aposición del stent (Cuantitativa continua): Se tomaron en cuenta el
número de atmósferas (atm) para impactar el stent y se conformarán 2
grupos:<14 atmósferas y >14 atmósferas.
F. Disección coronaria (Cualitativa ordinal politómica): Se clasificó en varios0 7 P T7
grados (A-F) de acuerdo a su severidad.
Técnicas para la recogida, análisis y procesamiento de la información
Se obtuvo la información necesaria a partir de un modelo elaborado (Anexo 2),
cuya información fue adquirida del libro de registros de la Unidad de Cuidado
Coronario Intensivo (UCCI), las historias clínicas, la base de datos del
departamento de Hemodinámica y el contacto telefónico, en este documento se
registró la información correspondiente a las variables contenidas en el estudio,
incluyó los datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular, las
enfermedades asociadas, variables angiográficas, angioplastia a los diferentes
vasos coronarios y las características de los stents empleados, asimismo la
24
evolución posterior del proceder lo cual permitió además registrar los casos
positivos de trombosis temprana del stent y las características relacionadas a esta.
Conjuntamente el estudio se realizó teniendo en cuenta la confidencialidad de los
datos y el anonimato de los pacientes, por lo cual se obtuvo el consentimiento
informado de cada uno de estos. (Anexo 1).
Se conformó la base de datos haciendo uso de Microsoft Excel 2010 y para el
análisis estadístico y procesamiento de los datos se empleó el programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versión 17.0 para Windows y se
consideró un resultado estadísticamente significativo si p < 0,05.
Se calcularon valores absolutos y porcentajes para las variables cualitativas que
fueron comparadas mediante la prueba chi cuadrado (X2). Se computarizaron los
valores medios y la desviación estándar para las cuantitativas y se compararon
mediante la prueba t de Student.
Los resultados obtenidos se muestran en tablas y gráficos.
Resultados
TABLA 1. Características demográficas, clín icas y ecocardiográficas.
Parámetros N° %
Edad (años) media ±DE 62.4 ± 10
Sexo: masculino
Femenino
298
110
73
27
Diagnostico al ingreso:
IAMCEST
IAMSEST
AIA
254
27
127
62.3
6.6
31.1
Creatinina media ±DE 86.3 ± 28.8
Disfunción renal:
No
Leve
Moderada
Severa
163
179
63
3
40
43.9
15.4
0.7
Disfunción sistólica del VI:
No
Leve
Moderada
Severa
210
144
52
2
51.5
35.3
12.7
0.5Fuente: Base de datos
IAMCEST: Infarto agudo del m iocardio con elevación del ST; IAMSEST: Infarto agudo del m iocardio sin
elevación del ST; AIA: Angina inestable aguda; VI: Ventrícu lo izquierdo
Gráfico 1. Distribución de características clínicas
REVASCU LARIZACION PREVIA
DM
HTA
DISLIPIDEMIA
ANGINA DE ESFUERZO
IM PREVIO
FUMADOR
76.70%
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00%
□ %
Fuente: Base de datos
HTA: H ipertensión Arterial; DM: D iabetes Mellitus; IM: Infarto del M iocardio.
Características clínicas:
La población que conformó el estudio quedó establecida por 408 pacientes que
ingresaron en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular con diagnóstico
de SCA durante el periodo de septiembre 2013 a febrero 2015, a los cuales se les
trató por medio de intervencionismo coronario, con angioplastia y se les realizó
seguimiento posterior al proceder de 30 días.
El sexo masculino predominó con 298 (73%) pacientes, la edad media fue de 62.4
± 10 y el principal diagnóstico al ingreso fue el IAMCEST 254 (62,3%). (Tabla 1).
La forma de expresión de los factores de riesgo coronario fue: hipertensión arterial
(76.7%), tabaquismo (41.9%), angina de esfuerzo (40.9%), dislipidemia (28.4%),
infarto previo (22.1%), Diabetes Mellitus (21.3%) y revascularización miocárdica
previa (20.3%). (Gráfico 1)
El valor de creatinina reflejó que en general los pacientes se encontraban dentro
del rango de normalidad con una media de 86.3 ± 28.8 mmol/L, a pesar de esto al
27
realizar el aclaramiento de creatinina la mayoría pertenecía al grupo de disfunción
renal leve (43,9%).
La función del VI se manifestó como normal en el (51.5%), y como disfunción
leve (35.3%), disfunción moderada (12.7%) y disfunción severa (0.5%). (Tabla 1).
TABLA 2. Características Angiográficas
Parámetros N° %
Número de vasos enfermos:
1
2
3
340
62
6
83.3
15.2
1.5
Vaso tratado:
TCI
DA
CX
CD
24
207
77
174
5
42.9
16
36.1
Localización:
Ostial
Proximal
Medio
Distal
67
119
191
105
13.9
24.7
39.6
21.8
Tipo de lesión:
A
B1
B2
C
136
134
160
52
28.2
27.8
33.2
10.8
28
Total de stents:
1
2
>3
248
101
59
60.8
24.8
14.4Fuente: Base de datos
TCI: Tronco de la coronaria izquierda, DA: arteria descendente anterior, CX: arteria circunfleja, CD: arteria
coronaria derecha.
Los parámetros angiográficos señalaron que la enfermedad de un vaso fue
preponderante (83.3%), se trataron un total de 482 vasos, siendo la Descendente
Anterior la dominante en la terapéutica con un (42.9%), seguida de la Coronaria
Derecha (36.1%), Circunfleja (16%) y finalmente el Tronco Coronario Izquierdo
(5%).
Se evidenció conjuntamente que la localización más frecuente fue la medial
(39.6%) y posteriormente la proximal (24.7%), distal (21.8%) y ostial (13.9%).
El tipo de lesión tuvo una distribución similar entre las lesiones tipo A (28.2%) y B
(B1=27.8% y B2=33.2%) no siendo así la tipo C (10.8%) que tuvo una baja
incidencia. (Tabla 2).
Tabla 3. Distribución de características angiográficas en la trombosis
Parámetros N° %
Localización
Ostial
Proximal
Media
Distal
3
18
35
5
4.9
29.5
57.4
8.2
Diámetro>3mm
<3mm
43
18
70.5
29.5
Longitud>18mm
<18mm
46
15
75.4
24.6
Atmósferas<14
>14
12
49
19.7
80.3
Tipo de Lesión
A
B1
B2
C
12
16
25
8
19.7
26.2
41
13.1Fuente: Base de datos
El análisis realizado en los casos positivos de TS se observó que la localización
más afecta fue la medial con 57.4%, seguida de la proximal 29.5%. Y en cuanto
al tipo de lesión se vio que la lesión tipo B1 fue la que dominó con (26.2%).
Correspondiente a las características del stent se obtuvo que los parámetros que
presentaron predominio en la trombosis fueron: el diámetro del stent >3mm
(70.5%), la longitud del stent >18mm (75.4%) y las atmósferas >14 (80.3%).
(Tabla 3).
Gráfico 2. Grupo de pacientes con y sin trom bosis del stent en relación con
las arterias coronarias.
Fuente: Base de datos
Del total de vasos tratados se obtuvo que 61 pacientes presentaron trombosis del
stent, en relación a esta variable el orden de afección por vaso fue: Descendente
Anterior 32 (52.5%), Coronaria Derecha 19 (31.1%), Circunfleja 8 (13.1%) y
Tronco Coronario Izquierdo 2 (3.3%). (Gráfico 2).
Gráfico 3. D istribución de acuerdo a tiem po de aparición y nivel de certeza.
Fuente: Base de datos
Los casos positivos de trombosis temprana del stent se distribuyeron de acuerdo
al tiempo de presentación y nivel de certeza, siendo notable la forma aguda con
39 (68.9%) casos y la subaguda con 19 (31.1%) casos; la mayoría de ambos
grupos la trombosis se determinó como definitiva 80.9% en la aguda y 89.5%. en
la subaguda (Gráfico 3).
Gráfico 4. D istribución de acuerdo a form a de presentación
Fuente: Base de datos
Se agrupó además a los pacientes afectos de acuerdo a la forma de presentación
clínica donde se observó que el IAMCEST representó el 87% y el 13% restante
fue representado por la muerte, (Gráfico 4).
Gráfico 5. Distribución según edad
118120
100
80
60
40
20
041-50 51-60 61-70 71-80
GRUPOS DE EDADES81-90
SIN TS CON TS
Fuente: Base de datos
El grupo etario más frecuente fue el comprendido entre los 61 y 70 años tanto
para los pacientes con trombosis como los que no la presentaron, con 23 (37.7%)
pacientes dentro del grupo de trombosis y 118 (40.7%) en el grupo sin trombosis.
El promedio de edad fue de 64.3 ±10.2 en los pacientes con TS y 62.02 ±9.9 los
sin TS. No existió diferencia significativa entre los grupos de edad (p=0.536).
(Gráfico 5).
Tabla 4. Características demográficas, c lín icas y ecocardiográficas
relacionadas con la trom bosis temprana del stent.
ParámetrosTrombosis
Si=61 No= 347
Edad (años) media ±DE 64.3 ±10.2 62.02 ±9.9 0.536
Sexo: masculino
Femenino
48 (16.1%)
13 (11.8%)
250 (83.9%)
97 (88.2%)0.34
Diagnostico al ingreso:
IAMCEST
IAMSEST
AIA
41 (16.1%)
3 (11.1%)
17 (13.4%)
213 (83.9%)
24 (88.9%)
110 (86.6%)
0.648
Tabaquismo 26 (15.2%) 145 (84,8%) 1.00
IM previo 26 (28.9%) 64 (71.1%) 0.001
Angina de esfuerzo 24 (14.5%) 141 (85.5%) 0.88
Dislipidemia 18 (15.5%) 98 (84.5%) 0.87
Hipertensión arterial 48 (15.3%) 265 (84.7%) 0.74
Diabetes Mellitus 11 (12.6%) 76 (87.4%) 0.61
RVM previa 23 (27.7%) 60 (72.3%) 0.00
Uso de doble antiagregación 22 (27.8%) 57 (72.2%) 0.001
Disfunción renal:
No
Leve
Moderada
Severa
17 (10.4%)
30 (16.8%)
14 (22.2%)
0 (0%)
146 (89.6%)
149 (83.2%)
49 (77.8%)
3 (100%)0.035
Disfunción sistólica del VI:
p
No
Leve
Moderada
Severa
19 (9%)
19 (13.2%)
23 (44.2%)
0 (0%)
191 (91%)
125 (86.8%)
29 (55.8%)
2 (100%)
0.000
Fuente: Base de datos
IAMCEST: Infarto agudo del m iocardio con elevación del ST; IAMSEST: Infarto agudo del m iocardio sin
elevación del ST; AIA: Angina inestable aguda; RVM: Revascularización m iocárdica; VI: Ventrícu lo izquierdo
Al realizar la comparación de las variables en relación a quienes presentaron
trombosis del stent y los que no, se observó que ambos grupos se comportaron
de manera similar en la mayoría de variables; sin embargo algunas resultaron
significativas: el antecedente de Infarto del Miocardio (28.9% vs 71.1%, p=0.001),
la revascularización previa (27.7% vs 72.3%, p=0,00), el uso de doble
antiagregación (27.8% vs 72.2%, p=0.001), la disfunción renal moderada (22.2%
vs 77.8%, p=0.035) y la disfunción sistólica del VI moderada (44.2% vs 55.8%,
p=0.000). Estas variables se manifiestan como factores favorecedores del
incremento en el riesgo de la trombosis temprana. (Tabla 4).
Tabla 5. Características Angiográficas relacionadas con la trom bosis
temprana del stent.
Parámetros
Trom bosis
Si = 61 No= 347p
Número de vasos enfermos:
1
2
3
47 (13.8%)
11 (17.7%)
3 (50%)
293 (86.2%)
51 (82.3%)
3 (50%) 0.92
Vaso tratado:
TCI
DA
CX
CD
6 (25.0%)
35 (16.9%)
12 (15.6%)
25 (14.4%)
18 (75%)
172 (83.1%)
65 (84.4%)
149 (85.6%)
0.149
0.270
0.860
0.888
Total de stents:
1
2
>3
32 (12.9%)
15 (14.9%)
14 (23.7%)
216 (87.1%)
86 (85.1%)
45 (76.3%) 0.044Fuente: Base de datos
TCI: Tronco de la coronaria izquierda, DA: arteria descendente anterior, CX: arteria circunfleja, CD: arteria
coronaria derecha.
Se relacionaron las variables angiográficas y la trombosis temprana del stent,
donde se evidenció no haber diferencias significativas en cuanto al número de
vasos enfermos o el vaso tratado; sin embargo con respecto al número de stents
empleados se comportó como variable significativa (23.7% vs 76.3%, p=0.044);
reflejando que a mayor número de stents implantados se incrementa el riesgo de
trombosis. (Tabla 5).
Además la lesión de localización medial, el stent de diámetro >3mm, longitud
<18mm y la presión del inflado >14 atmosferas, fueron características que no
representaron variación significativa.
Discusión
Los avances técnicos y farmacológicos de los últimos años han permitido que la
revascularización percutánea ofrezca unos buenos resultados, tanto en seguridad
como en beneficio clínico a corto, medio y largo plazo. La limitación fundamental
de esta terapia está determinada por la reestenosis y la trombosis; y la
consiguiente necesidad de nueva revascularización60"61.
Con la elevada tasa actual de implantación de stents (> 80%), la proporción global
de reintervención con angioplastia se sitúa en torno al 9-10%. Esta cifra sería un
indicador relacionado con la reestenosis clínica, siempre inferior a la tasa de
reestenosis angiográfica, pero que es la que realmente determina el impacto
clínico asistencial de este fenómeno. Por ello, en los últimos años se ha
producido una intensa investigación encaminada a desarrollar métodos para
combatir la reestenosis. Las líneas fundamentales de trabajo han sido la
braquiterapia, la farmacología y los stents recubiertos. Las mayores expectativas
han procedido de los stents liberadores de fármacos, cuyos excelentes resultados
son ya una realidad60.
La trombosis del stent (TS) es una complicación infrecuente pero potencialmente
letal de las endoprótesis coronarias. Los ensayos clínicos no han demostrado
diferencias en la incidencia de trombosis temprana y tardía entre stents
convencionales (SC) y stents liberadores de fármacos antiproliferativos (SLF). Es
un fenómeno progresivo que se manifiesta de forma silente o con angina de
esfuerzo, aunque en ocasiones produce un síndrome coronario agudo61.
En nuestro estudio el cual fue retrospectivo, tuvo una muestra poblacional
representativa de la práctica clínica habitual con 408 pacientes con Síndrome
Coronario Agudo tratados mediante ICP en las primeras 72h de evolución de los
síntomas; donde se usó stents convencionales en pacientes consecutivos, y
observamos una incidencia de trombosis del 15% en los primeros 30 días
posterior al proceder. Esta cifra al ser comparada muestra superioridad en
37
relación a las tasas de TS observadas en los diversos estudios actuales
publicados y en el reporte del año 2015 de la Sociedad Española de Cardiología
Intervencionista donde reflejan hasta un 7% de incidencia de este evento en el
contexto de un cuadro coronario agudo62,63-64.
El sexo masculino prevaleció, con relación a ello varios autores65-66 mencionan
que se ha demostrado que las mujeres son Síndrome Coronario Agudo, sobretodo
IAMCEST se tratan menos debido al retraso en el diagnóstico como consecuencia
de la presencia de síntomas atípicos; por lo cual hay menor uso de tratamientos
eficaces en mujeres asociado además a peor pronóstico que en los hombres,
asimismo mencionan que debido al menor tamaño de los vasos en las mujeres la
respuesta de formación de neoíntima aumenta el riesgo de deterioro luminal. Sin
embargo hay un menor riesgo en las mujeres a pesar de las características
basales más desfavorables, por lo cual han denominado a este hecho "paradoja
del sexo”; por estas razones la mayoría de estudios el sexo masculino predomina,
como es nuestro caso.
En relación a la edad se observó una media de 64.3 ±10.2 en los pacientes que
presentaron TS y 62.02 ±9.9 en los que no la tuvieron, sin haber diferencias
significativas; lo cual está en concordancia con la mayoría de registros en cuanto a
esta variable7. Bonell Patiño y colaboradores, muestran una media de 67.567.
Como es de esperar en los pacientes con alto riesgo vascular, en ocasiones, estos
presentan la coexistencia de varios factores de riesgo, circunstancia que fue
comprobada en nuestra investigación donde más de la mitad de los casos tenían
la asociación de 2 o más factores de riesgo. Zueco Gil y cols consideran que
algunas formas clínicas de coronariopatía, como, la angina estable y la angina
inestable, pueden ser indicadores predictivos de reestenosis en pacientes con
manifestaciones clínicas típicas de estas entidades. Kastrati y cols7 estudiaron
predictores de revascularización de la lesión diana guiada por síntomas en 1 349
38
pacientes, identificando la diabetes mellitus, el implante de múltiples stents y unr rmenor diámetro mínimo lum inar0
Al contrario de lo publicado internacionalmente, la hipertensión arterial se encontró
más representada que la Diabetes, tanto en el grupo que padeció trombosis como
en el que no, lo cual guarda relación con la mayor prevalencia en la población en
general de la primera.
Esta variable considerada como un factor importante de enfermedad
cardiovascular (ECV); donde datos observacionales de más de 1 millón de
individuos indican que la mortalidad por ECV e ictus aumenta de forma progresiva
y lineal a partir de cifras de tensión arterial mayor de 115/ 75 mmHg. Los
individuos con una tensión arterial (TA) elevada suelen tener otros factores de
riesgo de ECV (Diabetes mellitus, resistencia a la insulina, dislipidemia) y lesión de
órgano diana. Debido a que los factores de riesgo pueden interactuar, el riesgo
total de los pacientes hipertensos es más elevado aunque la elevación de la TA
sea leve o moderada.69
El tabaquismo es otro de los factores de riesgo que también fue significativo en el
presente estudio. Según la estimación del sistema SCORE, el riesgo de eventos
CV mortales a 10 años se multiplica por 2 en los fumadores. Sin embargo,
mientras que el riesgo relativo de infarto de miocardio en fumadores mayores de
60 años es del doble, el riesgo relativo de los fumadores menores de 50 años es 5
veces más alto que en los no fumadores.69
Resulta difícil comprender por qué una lesión producida por el humo de un
cigarrillo produce un efecto local en lugar de un efecto general en todas las
arterias. Sin embargo la predilección por los lugares de lesión en las partes
proximales de las arterias después de los puntos de ramificación o de las
bifurcaciones donde el flujo se divide sugiere una base hidrodinámica para el
desarrollo de las lesiones iniciales. Las arterias que no tienen muchas ramas
(p.ej., la mamaria interna o la radial) no tienden a desarrollar aterosclerosis70. Esto
puede explicar los resultados obtenidos en el presente estudio donde las arterias
39
epicárdicas mayormente dañadas son las descendente anterior y la coronaria
derecha.
Dentro de las estrategias encaminadas a la mejora de las tasas de trombosis ha
sido la identificación de predictores de trombosis donde varios autores coinciden
señalando a estos en dependencia de las características del stent, del paciente,
de la lesión y las asociadas con el proceder. Siendo los más relevantes
relacionados con el paciente: el antecedente de Diabetes Mellitus, el Infarto previo,
la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la enfermedad renal crónica; en
relación al stent: la longitud menos de 15mm, el diámetro<3mm, el múltiple uso de
stents, y en relación con el proceder destacan mayormente el tratamiento de lafifi 71 ~70arteria Descendente Anterior68" .
Al igual que en estudios previos con la utilización de stents convencionales, en
nuestro estudio el antecedente de Infarto del Miocardio (28.9% vs 71.1%,
p=0.001), la revascularización previa (27.7% vs 72.3%, p=0,00), el uso de doble
antiagregación (27.8% vs 72.2%, p=0.001), la disfunción renal moderada (22.2%
vs 77.8%, p=0.035), la disfunción sistólica del VI moderada (44.2% vs 55.8%,
p=0.000) y el uso de más de 3 stents (23.7% vs 76.3%, p=0.044); fueron variables
asociadas a la aparición de TS. Reflejando cierta similitud en cuanto a la
expresión de las variables predictoras.
Mención aparte merece la presencia de la trombosis a pesar del uso de la doble
antiagregación que se observó en nuestro estudio, lo cual de alguna manera va en
contradicción con la mayoría de los estudios donde su uso muestra una reducción
del compuesto de muerte, infarto de miocardio o ictus en casi un 30%73"74"75. Sin
embargo relacionado a esto hay varios reportes de estudios que muestran
heterogeneidad en el porcentaje de incidencia de TS como: Steg PG et al, que
revelan una recurrencia de TS de hasta un 18%76. Otros como Murillo et cols
revelan una incidencia del 5.6%72, un meta análisis realizado por Germano Di
Sciascio et cols revelan 2.3%77. Otros, han realizado la combinación de estudios
randomizados que tenían en común la resistencia a la terapia antiplaquetaria
40
observándose un riesgo de eventos adversos incluida la TS de hasta un 10%67.
Teniendo todos estos en común que los pacientes antes del evento de TS estaban
bajo el régimen terapéutico de antiagregación.
Otro factor que pudo haber influido en que esta variable se expresara así, es la
resistencia desarrollada al clopidogrel, así como la poca disponibilidad de los
nuevos antiagregantes plaquetarios más potentes que existen actualmente en el
mercado.
Un subanálisis del estudio PLATO donde se evaluó la TS con ticagrelor versus
clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo con y sin elevación del
segmento ST tratados por intervencionismo coronario percutáneo, demostró que el
uso de ticagrelor reduce la trombosis del stent en estos pacientes en comparación
con el clopidogrel. El ticagrelor redujo la trombosis del stent definitiva: 1.37% (el
n=71) vs el clopidogrel 1.93% (el n=105); HR 0.67, 95% CI (0.50 - 0.90), p=0.0091.
La reducción de la TS definitiva fue independiente de tipo de SCA (con y sin
elevación del segmento ST), estado de la diabetes, tipo de stent (convencional o
liberador de fármaco), dosis de carga de aspirina y dosis de clopidogrel. Los
mecanismos potenciales por los cuales el ticagrelor tiene un efecto más largo y
duradero incluye el mayor bloqueo de las vías de la inflamación con una potente
acción antiplaquetaria y una inhibición inmediata mayor de las plaquetas jóvenesr "70
en comparación con las tienopiridinas
Datos de los predictores de trombosis aguda y subaguda del stent en la era
antiagregante son pocos. Moussa et al, tras estudiar una población de 1.001
pacientes con tratamiento antiagregante, dilatación a altas presiones y
ultrasonidos intracoronarios, identificaron como predictores de trombosis
subaguda una FEVI baja y la presencia de complicaciones intraprocedimiento
cuando éstas se asociaron al uso de diferentes stents o a un resultado finalr 71subóptimo por persistencia de disecciones o flujo len to '1.
41
La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAM tratados con ICP e
implantación de stent intracoronario varía entre el 0,8% y el 14%, dependiendo
fundamentalmente de los criterios de selección de los pacientes.
Las consecuencias clínicas de la TS fueron severas: mortalidad 13% e Infarto
agudo del miocardio no fatal del 87%. Estos hallazgos son consistentes con los
estudios publicados a este respecto y que son, cuanto menos sorprendentes, ya
que cuando acontece la TS el paciente suele permanecer aún ingresado en el
hospital y, a pesar de la pronta restauración del flujo coronario, las consecuencias
siguen siendo catastróficas.
Los factores asociados a una mayor mortalidad intrahospitalaria fueron los
esperados: insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda, infarto previo,r r 00 7Qenfermedad multivaso, edad avanzada y ausencia de éxito angiográfico .
Un estudio realizado en Serbia80 por cardiólogos clínicos donde se evaluó la
incidencia de TS en pacientes tratados por angioplastia primaria en el síndrome
coronario agudo con elevación del segmento ST. Incluyeron a 6534 pacientes
tratados por angioplastia primaria en el periodo del 2006-2013, de los cuales
fueron identificados 145(2.2%) pacientes con SCA causado por TS. La población
en estudio fue predominantemente del sexo masculino y con una media de edad
de 60.4 años, dato que se corresponde con la presente investigación. La TS
aguda se presentó en 23 pacientes (15.8%), la subaguda en 77(53.2%), tardía en
13(8.9%) y muy tardía en 32(22.1%) pacientes. La TS se presentó mayormente
como SCACEST en el 89.6% del total, semejante a nuestro estudio. Concluyeron
que los stent implantados en el curso del síndrome coronario agudo durante la
angioplastia primaria sufren de trombosis de stent más frecuentemente, y que los
pacientes que cursan con dicha complicación tiene una frecuencia más alta de
eventos cardiacos adversos mayores durante su estadía hospitalaria y a largo
plazo.
42
0-1El estudio multicéntrico CIRCUS aleatorizó a 970 pacientes con infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) anterior tratados con
intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en las primeras 12h de evolución
y con una oclusión completa del vaso culpable a recibir ciclosporina (2,5 mg/kg en
bolo intravenoso) o placebo antes de la recanalización del vaso. Su hipótesis se
basaba en que si la ciclosporina podía mejorar la evolución clínica y prevenir el
remodelada ventricular en el IAMCEST, con objetivo primario (combinado de
muerte por cualquier causa, insuficiencia cardiaca, rehospitalización o remodelado
ventricular izquierdo, y finalmente en ambos grupos control y con ciclosporina en
más del 58% para ambos no hubo una reducción de los componentes del
objetivo88"89.
El estudio TOTAL82"83 aleatorizó a 10.732 pacientes con IAMCEST tratados con
ICP primaria a una estrategia de tromboaspiración sistemática frente a ICP
convencional, con la hipótesis de que la tromboaspiración reduciría la
embolización distal y mejoraría la perfusión microvascular, sin embargo ocurrió
muerte de causa cardiaca, reinfarto , shock e insuficiencia cardiaca en un 6,9% en
el grupo de trombectomía y 7% del grupo de ICP convencional, además de tasas
de trombosis de 9% para ambos grupos, por lo cual no hubieron diferencias
significativas. Lo que si aconteció fue que se presentaron más eventos de ictus
en los primeros 30 días en el grupo de tromboaspiración87"90.
El estudio ILUMIEN II84 busca determinar si la guía de la ICP con Tomografía de
Coherencia Óptica (OCT) resulta en un grado de expansión del stent similar que
guiada por Ultrasonido Intravascular (IVUS), puesto que se considera que la
expansión obtenida es el mayor predictor de eventos adversos (trombosis y
reestenosis). Para ello se utilizó pacientes del estudio ILUMIEN85 I (ICP guiadafifípor OCT y reserva de flujo) y pacientes del estudio ADAPT"DES (ICP guiada por
IVUS). Se estudiaron a 940 pacientes donde no se detectaron diferencias
significativas en el grado de expansión del stent, concluyendo que ambas técnicas
proporcionan un grado de expansión comparable.
43
Es innegable el avance técnico de los procedimientos intervencionistas así como
de los medicamentos utilizados periproceder en lo últimos años pero también el
aumento de los costos de dichos tratamientos, lo cual escapa a los esfuerzos de
nuestros gobiernos para brindar una atención médica semejante a los países del
primer mundo.
A pesar de los avances logrados en los últimos años en el tratamiento de la
cardiopatía isquémica con los diferentes dispositivos, fármacos y técnicas de
revascularización aún las complicaciones como la trombosis del stent siguen
presente en nuestro medio lo que nos lleva a pensar que falta mucho camino por
recorrer para poder brindar una opción de tratamiento más segura y exenta de
complicaciones.
Conclusiones
1. La frecuencia de trombosis del stent fue elevada, manifestándose
principalmente de forma aguda como un IAMCEST; a pesar de que el
abordaje de los pacientes fue de manera precoz.
2. El antecedente de Infarto del Miocardio, la revascularización previa, el uso
de doble antiagregación, la disfunción renal moderada, la disfunción
sistólica del VI moderada y el uso de más de 3 stents, constituyen los
predictores de trombosis temprana del stent convencional.
3. Las características del stent no fueron significativas para el desarrollo de la
trombosis temprana.
Recomendaciones
1. Continuar con el estudio con un tiempo más prolongado en el seguimiento
de los pacientes.
2. Mantener doble antiagregación. Evitar el implante de un stent recubierto en
pacientes en los que se sospeche que no la vayan a cumplir, en pacientes
de alto riesgo hemorrágico y en pacientes con posible intervención en los
próximos 12 meses.
3. Educar a pacientes y profesionales sanitarios en la importancia de la doble
antiagregación e identificación de predictores clínicos de riesgo de TS.
Referencias Bibliográficas
1. Heart and Stroke Foundation of Canada [Internet]. Ontario: Heart and Stroke Foundation of Canada; c2012. 2004 Quick Facts; 2004. Disponible en: http://www.heartandstroke.com/site/apps/nlnet/.
2. American Heart Association. International Cardiovascular Disease Statistics. 2008.
3. Ministerio de Salud Pública Dirección de registros Médicos y estadísticas de salud La Habana 2015.
4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol 2012;65(10):937.e1-e66.
5. Moreno R. Seguimiento del tratamiento antiagregante tras la implantación de stent coronario 2011. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol31 3sgtoTtoAntiagregante StentCoronario.pdf.
6. Mayerl C, Lukasser M, Sedivy R, Niederegger H, Seiler R, Wick G. Atherosclerosis research from past to present on the track of two pathologists with opposing views, Carl von Rokitansky and Rudolf Virchow. Virchows Arch. 2009; 449: 96-103.
7. Álvarez L, Almeida J, Méndez T. Variables asociadas a reestenosis clínica en pacientes con intervencionismo coronario percutáneo con stent convencional 2012. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/car/vol17 1 11/car05111.pdf.
8. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A, Simoons M, Chaitman B, White H. Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol 2013;66(2):132.e3.
9. Grupo de Epidemiología y Genética Cardiovascular, IMIM. Determinación del riesgo cardiovascular total. Caracterización, modelización y objetivos de la prevención según el contexto sociogeográfico. Rev Esp Cardiol Supl 2011;11:2-12.
10. Thomsen TF, Mc Gee D, Davidsen M, Jorgensen T. Validation of risk score for coronary heart disease mortality based on data from the Framingham Heart Study. Int J Epidemiol. 2002;31:817-22.
47
11. Kuljit S, Mohammed R, Michel R. Le May Predictors of Sub"Acute Stent Thrombosis in Acute Myocardial Infarction Patients Treated with Primary Percutaneous Angioplasty 2011. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/¡ournal/1"s2.0" S0735109715051487.
12. Dueñas A, Armas NB, de la Noval R. Turcios SE, Milián A, Cabalé MB. Riesgo cardiovascular total en los trabajadores del Hotel «Meliá Cohíba». Rev Cubana Endocrinol. 2008;19(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1561" 29532008000100003&lng=es.
13. Dahlof B. Cardiovascular Disease Risk Factors: Epidemiology and Risk Assessment. Am J Cardiol. 2010; 105[suppl]:3A-9A.
14. Mosca L, Benjamin E, Berra K, Bezanson J, Dolor R, LloydJones D. Effectiveness based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women 2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1243"62.
15. Grüentzig A. Non Operative Dilatation of Coronary Artery Stenosis: Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. N Eng J Med. 1979;301:61-9.
16. Gruentzig A, Turina M, Schnider J. Experimental percutaneous dilatation of coronary artery stenosis. Circulation. 1976; 54:81"84.
17. Lim S, Koh Y, Kim P, Park C, Lee J, Kim D, Yoo K, Jeon D. Incidence, Implications, and Predictors of Stent Thrombosis in Acute Myocardial Infarction 2016. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1"s2.0"S0002914916302892.
18. Antonsen L, Thayssen P, Hansen H, Junker A, Veien K, Hansen K, Hougaard M. Optical Coherence Tomography Assessment of Incidence, Morphological Characteristics, and Spontaneous Healing Course of Edge Dissections Following Percutaneous Coronary Intervention with Stent Implantation in Patients with Non"ST segment Elevation Myocardial Infarction. Department of Cardiology, Odense University Hospital, Odense, Denmark 2016. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1"s2.0"S0735109715050561.
48
19. Dangas GD, Caixeta A, Mehran R, et al. Frequency and Predictors of Stent Thrombosis After Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction. Circulation 2011;123:1745-56.
20. Dotter CP, Judkins MP. Transluminal treatment of atherosclerotic obstruction. Circulation. 1964; 30:654-670.
21. Puel J, Joffre F, Rousseau H. Endoprotheses coronariennes auto-expansives dans le prevention de resténoses aprés angioplastie transluminale. Arch Mal Coeur. 1987; 8: 1311-12.
22. Muñoz J, Linares G, Peña I. Trombosis del stent. Antes y después de los stents farmacológicos. Intervenciones Cardiovasculares. SOLACI. Sección III. Capítulo 50. 2010; p453-464.
23. Serruys P, Strauss B, Beat K, Bertrand M, Puel J, Rickards A, et al. Angiographic follow-up after placement of a self-expanding coronary artery stent. N Engl J Med. 1991; 324:13-17.
24. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:121-37.
25. Serruys P, Van Hout B, Bonnier H, Legrand V, García E, Macaya C, et al. A randomized comparison of implantation of heparin coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (BENESTENT II). Lancet. 1998; 352:673-681.
26. Ajay J, Kirtane G, Stone W. How to Minimize Stent Thrombosis. Circulation. 2011, 124:1283-1287.
27. Brener S, Cristea E, Kirtane A, McEntegart M, Mechran R, Stone G. Intra-Procedural Stent Thrombosis 2013. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1- s2.0-S1936879812010369.
28. Schatz R, Baim D, Leon M. Clinical experience with the Palmaz-Schatz coronary stent. Initial results of a multicenter study. Circulation. 1991; 83: 148-161.
49
29. D’Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, et al. Incidence and predictors of coronary stent thrombosis: evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies, 221,066 patients, and 4276 thromboses. Int J Cardiol 2013;167:575-84.
30. Brodie B, Hansen C, Garberich R, Browning J, Tobbia P, Handran C, Burke N, Stuckey T, Henry T. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Resulting From Stent Thrombosis 2012. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0- S0735109712041162.
31. Fischman D, Leon M, Baim D. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med .1994; 331: 496-501.
32. Colombo A, Hall P, Nakamura S. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation .1995; 91: 16761688.
33. Kalesan B, Pilgrim T, Heinimann K, Raber L, Stefanini G,Valgimigli M et al. Comparison of drug-eluting stents with bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J .2012; 33 (8): 977-987.
34. Palmerini T, Dangas G, Mehran R, Caixeta A, Généreux P, Fahy M, et al. Predictors and Implications of Stent Thrombosis in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes .The ACUITY Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2011; 4:577-584.
35. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, Van Es GA, et al. Academic Research Consortium. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation. 2007; 115:2344-51.
36. Claessen B, Henriques J, Jaffer F, Mehran R, Piek J, Dangas G. Stent Thrombosis. A Clinical Perspective 2014. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S1936879814011674.
37. Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, Horwitz RI. Sex differences in mortality after myocardial infarction. Circulation. 1995;91:1861-71.
38. Valencia-Serrano F, Valencia-Serrano M, Martínez M. Stent Thrombosis: Is The Achilles Heel of Bioresorbable Scaffolds Emerging? A Meta-Analysis of Randomized
50
39. Gawaz M, Neumann FJ, Ott I. Role of activation dependent platelet membrane glycoproteins in development of subacute occlusive coronary stent thrombosis. Coronary Artery Dis. 1997; 8: 121"128.
40. Ong A, Hoye A, Aoki J, Van Mieghem C, Rodríguez Granillo G, Sonnenschein K. Thirty"Day Incidence and six^onth clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare"metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation. J Am Coll Cardiol .2009; 45: 948"953.
41. Schatz R, Palmaz J, Tio F. Balloon"expandable intracoronary stent in the adult dog. Circulation. 1987; 76: 450"457.
42. Hehrlein C, Zimmermann R, Metz J. Influence of surface texture and charge on the biocompatibility of endovascular stents. Coron Artery Dis.1995; 6: 581"586.
43. Hafner G, Swars H, Erbel R, et al. Monitoring prothrombin fragment 1+ 2 during initiation of oral anticoagulant therapy after intracoronary stenting. Ann Hematol. 1992; 65: 83"87.
44. Armstrong E, Sab S, Singh G, Lim W, Waldo S, Patel M, Reeves R, MacGregor J, Shunk K. Predictors and Outcomes of Recurrent Stent Thrombosis 2014. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/¡ournal/1"s2.0"S1936879814011686
45. Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Bare metal stents, durable polymer drug eluting stents, and biodegradable polymer drug eluting stents for coronary artery disease: mixed treatment comparison meta^nalysis. BMJ 2013;347:f6625
46. Kubo S, Kodota K, Habara S, Tada T, Tanaka H, Oka N, Kotoh H, Mitsudo K. Impact of Stent Implanted Lesion on Timing of Stent Thrombosis Occurrence: Evaluation of Subacute, Late, and Very Late Stent Thrombosis 2012. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/¡oumal/1-s2.0-S0735109712620944.
47. Goel K, Rihal C, Jenkins G, Baheti S, Eckloff B. Identification of Novel Cyp2c19 Genetic Variants in Patients with Definite Stent Thrombosis: An I^Depth Sequencing
Clinical Trials 2016. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1"
s2.0"S0735109716304338.
51
48. Gawaz M, Neumann FJ, Ott I. Role of activation-dependent platelet membrane glycoproteins in development of subacute occlusive coronary stent thrombosis. Coron Artery Dis. 1997; 8: 121-128.
49. Yamaji K, Inoue K, Nakahashi T, et al. Bare metal stent thrombosis and in-stent neoatherosclerosis. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:47-54.
50. Mintz GS. What to do about late incomplete stent apposition? Circulation. 2008; 115:2379 -2381.
51. Shah VM, Mintz GS, Apple S, et al. Background incidence of late malposition after bare-metal stent implantation. Circulation.2002; 106:1753-1755.
52. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Riva DD, et al. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet 2012;379:1393-402
53. Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, et al. Incomplete stent apposition after implantation of paclitaxel-eluting stents or bare metal stents: insights from the randomized TAXUS II trial. Circulation. 2005; 111:900-5.
54. Vallejo L, Hernández F, Velázquez M, García J, Tassón J. Valor de la ecografía intracoronaria en la trombosis de stent 2012. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S188558571200360X
55. Kimura M, Mintz GS, Carlier S, et al. Outcome after acute incomplete sirolimus-eluting stent apposition as assessed by serial intravascular ultrasound. Am J Cardiol. 2006; 98:436-42.
56. Dangas GD, Claessen BE, Mehran R, et al. Development and validation of a stent thrombosis risk score in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1097-105.
57. Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med 2013;368:1303-13.
Study 2016. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/iournal/1-s2.0-
S0735109716300560.
52
58. Valenti R, Comito V, Marcucci R, Marrani M, Cantini G, Migliorini A. Prasugrel in Clopidogrel Nonresponders Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The Responsiveness to Clopidogrel and Stent Thrombosis (RECLOSE)- 3 Study 2015. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0- S0735109715051219.
59. Spertus J, Kettelkamp R, Vance C, Decker C, Jones P, Rumsfeld J, Messenger J, Khanal S, Peterson E, Bach R, Krumholz H, Cohen D. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation. 2006; 113:28032809.
60. Levine G, Bates E, Blankenship J, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44-122.
61. Sánchez M, Dedieu N, Salido L. Trombosis del stent 2014. Disponible en: http://www.revclinesp.es/en/trombosis-del-stent/articulo/S0014256508716643/.
62. Hernández F, De la Torre J, Rumoroso J, García B, Zunzunegui J, Trillo R, et al. Selección de temas de actualidad en cardiología intervencionista 2015. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/iournal/1-s2.0-S0300893216000178.
63. Avanzas P, Arias MA, Ferreira I, Pérez de Isla L, Sanchis J. Resumen de los ensayos clínicos presentados en las Sesiones Científicas Anuales del American College of Cardiology. Rev Esp Cardiol. 2015; 68. 515. e1-8.
64. Hernández F, De la Torre J, Rumoroso J, García del Blanco B, Martínez-Sellés M, Trillo R. Actualización en cardiología intervencionista 2014. Rev Esp Cardiol. 2015; 68:324-30.
65. Nakatani D, Ako J, Tremmel J, Waseda K, Otake H, Koo B, et al. Sex differences in neointimal hyperplasia following endeavor zotarolimus-eluting stent implantation. Am J Cardiol. 2011; 108:912-7.
66. Ruiz-García J, Lerman A, Weisz G, Maehara A, Mintz G, Fahy M, et al. Age- and gender-related changes in plaque composition in patients with acute coronary syndrome: the PROSPECT study. Euro Intervention. 2012; 8:929-38.
53
67. Patiño B, Hernández S, Segura J, Rojas J, Ramírez M, Sánchez H, Villegas J. Frecuencia y características demográficas de pacientes con diagnóstico de trombosis de stents coronarios implantados en un hospital universitario entre enero de 2011 a diciembre de 2012. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0- S0120563315001345.pdf?locale=es ES.
68. Windecker S, Kohl P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: The task force on myocardial revascularization of the European society of cardiology (ESC) and the European Association for cardio-thoracic surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European association of percutaneous cardiovascular interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014 Aug 29.
69. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald A, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003; 24:987-1003.
70. Perk J, Backera G, Gohlkea H, et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. 2012; 65(10):937.e1-e66.
71. Núñez Fil J. Trombosis del stent 2012. Disponible en: http://secardiologia.es/multimedia/blog/3095-trombosis-del-stent
72. Murillo B, Quintero S, Mogollón T. Incidencia de trombosis intrastent en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo 2011. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=607927&indexSearch=ID
73. Vidal Pérez R. Duración óptima de la doble antiagregación tras stent coronario 2013. Disponible en: http://secardiologia.es/multimedia/blog/3953-duracion-optima-doble- antiagregacion-tras-stent-coronario
74. Alfonso F, Hernández R, Bañuelos C, Fernández-Ortiz A, Escaned J, Sabaté M, et al. Initial results and long-term clinical and angiographic outcome of coronary stenting in women. Am J Cardiol. 2012; 86:1380-3.
75. Sabate M, Cequier A, Iñiguez A, Serra A, Hernandez-Antolin R, Mainar V, et al. Everolimus-eluting stent vs. bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2012;380:1482-90.
54
https://www.clinicalkey.es/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S0120563315001345.pdf?locale=es_ES
76. Gallegos-Cazorla A. probable trombosis de stent, resistencia al clopidogrel y fibrinólisis exitosa. Rev Soc Perú Med Interna 2014;27(2):89-92.
77. Ricottini E, Mangiacapra F, Di Sciascio G. Stent thrombosis and platelet reactivity 2014. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2013.03.005.
78. Emanuelsson, H. Katus, K. Mahaffey et al. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention -an analysis from the prospective randomized PLATO trial. European Heart Journal. 2011(32): 415-416.
79. Silber S, Kirtane A, Belardi J, Liu M, Brar S, Rothman M, et al. Lack of association between dual antiplatelet therapy use and stent thrombosis between 1 and 12 months following resolute zotarolimus-eluting stent implantation. Eur Heart J. 2014; 35:194956.
80. .Mehmedbegovic Z, Janicijevic A, Dedovic V, Zivkovic M, D. Milasinovic, et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome due to stent thrombosis. Cardiology Clinic, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia.2014 Eur Heart J (2013) 34 (suppl 1).
81. Cung TT, Morel O, Cayla G, Rioufol G, Garcia-Dorado D, Angoulvant D, et al. Cyclosporine before PCI in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;373:1021-31.
82. Jolly S, Cairns J, Yusuf S, Meeks B, Pogue J, Rokoss M, et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015; 372:1389-98.
83. Jolly S, Cairns J, Yusuf S, Rokoss M, Gao P, Meeks B, et al. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet. 2016; 387:127-35.
84. Maehara A, Ben-Yehuda O, Ali Z, Wijns W, Bezerra HG, Shite J, et al. Comparison of stent expansion guided by optical coherence tomography versus intravascular ultrasound: The ILUMIEN II Study (Observational Study of Optical Coherence Tomography [OCT] in Patients Undergoing Fractional Flow Reserve [FFR] and Percutaneous Coronary Intervention). JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8:1704-14.
85. Wijns W, Shite J, Jones M, Lee S, Price M, Fabbiocchi F, et al. Optical coherence tomography imaging during percutaneous coronary intervention impacts physician decision-making: ILUMIEN I study. Eur Heart J. 2015; 36:3346-55.
55
86. Witzenbichler B, Maehara A, Weisz G, Neumann FJ, Rinaldi MJ, Metzger DC, et al. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents: the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPT-DES) study. Circulation. 2014;129:463-70.
87. Sarno G, Lagerqvist B, Frobert O, Nilsson J, Olivecrona G, Omerovic E, Saleh N, Venetzanos D, James S. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of ‘new-generation’ drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J .2012
88. Gorriz J, Beltrán C. Valoración de afección renal, disfunción renal aguda e hiperpotasemia por fármacos usados en cardiología y nefrotoxicidad por contrastes. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1182-1192
89. Pacheco González G, Obregón Santos A, Aroche Aportela R, Conde Cerdeira H, Hernández Navas M y Gandarilla Sarmientos J. Factores clínicos y del procedimiento relacionados con la trombosis de stent. CorSalud 2012; 4(2):97-102.
90. Perk J, Backera G, Gohlkea H, et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. 2012; 65(10):937.e1-e66.
Anexos
57 :■
Anexos
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS DE PACIENTE
Nombre y Apellidos:---------------------------------------------------------------------------------
DECLARACIÓN:
Por medio de este documento expreso mi consentimiento total para participar en
la investigación: Trombosis del stent convencional en pacientes con Síndrome
Coronario Agudo, la cual se llevará a cabo en el Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular.
Se me ha informado sobre los objetivos y características del estudio.
Se garantizará la confidencialidad y el anonimato de los datos clínicos obtenidos.
Dicha investigación no ofrece ningún peligro para los pacientes que sean incluidos
en la misma.
Los investigadores del estudio se comprometen a cumplir con los aspectos éticos
del mismo.
De tal manera firmo voluntariamente a los — días del mes d e ------------------del
a ñ o ------------------ en La Habana, Cuba.
Firma del paciente
<QC>,ANEXO 2. Ficha de recolección de datos. ^
Fecha No.
DATOS GENERALES
Nombre carne de identidad
HC Peso(Kg) edad Sexo
Dirección Teléfono
I-Variables clínicas
A.- Diagnóstico al ingreso:
1- IMACEST___ 2- IMASEST___ 3- Angina inestable aguda__
B.- Antecedentes:
1-IMA previo__ 2- DM__ 3-HTA__ 4-Fumador__ 5- Dislipidemia__ 6-
FEVI %___
7-Creatinina:_______ 7.1-Angina de esfuerzo___
8- Revascularización previa:__N o___ Si (fecha):_________________
8.1__Percutánea 8.1.1 Vaso:_____________ 8.1.2 Uso de terapia antiagregante
dual: _Si _No 8 .2 __Quirúrgica 8.2.1
Vaso:
II- Variables angiográficas y relacionadas con el proceder
Vaso
afectado
% de
estenosis
Localización Stent(diámetro y
tipo)
ATM Tipo de
lesión(A,
B1,B2,C)
TCI
DA
CX
CD
1.3 Disección:__Si __ No
IV- Variables relacionadas con trombosis del stent.
Según el tiempo de aparición ___ Aguda (horas) ____ Subaguda (días)
______Tardía
Según el nivel de certeza: Definitiva____ Probable:______
Forma de presentación:__IMA __ Muerte
Vaso afectado: TCI___ DA____ CX___ CD____
Observaciones:
