ACVACVTrombosis de senos venosos

(TSVC)

III JORNADAS DE MEDICINA INTERNA PEDIATRICA

AGOSTO 2012

Varón 2 años de edad, previamente sano

MOTIVO DE CONSULTA : MOTIVO DE CONSULTA : Dificultad al caminar. Se tambalea.Vómitos

ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL:ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL:

� Inicio brusco de síntomas � Niega tóxicos , fiebre, traumatismos� 7 días previos: diarrea con sangre dudosa. � 14 días previos: Recibió tratamiento con

amoxicilina por presunción de OMA

� Embarazo controlado sin complicaciones,

� Serologías negativas. Cesárea programada

Vacunas completas.� Vacunas completas.

� Bronquiolitis a los 3 meses.

� Desarrollo psicomotor: adecuado para la edad.

� BEG vigil conectado, lúcido Glasgow 15/15. Afebril pálido fauces congestivas.

� Auscultación cardíaca y respiratoria normal.

� Tensión Arterial Normal.

� Desviación hacia la derecha al caminar.

� Aumento de base de sustentación

Oído derecho: Oído derecho: Derrame seroso.Sin Otitis Media Sin Otitis Media

Aguda

Oído izquierdo: Oído izquierdo: Normal

� Virológico en secreciones nasofaríngeas: Negativo.

� Búsqueda de tóxicos en orina: benzodiazepinas, fenobarbital, opiáceos: Negativos

Ionograma:140/4.3/102 mEq/l� Ionograma:140/4.3/102 mEq/l

� Magnesio: 2 mg/dl, Calcio: 9.4 mg/dl, Fósforo: 4.3mg/dl

� Hemograma: GB 11.830 mm3/Ns38% L43% Hb 11.9 g/l VCM: 80 fL Plaquetas: 319.000/mm3

Impresión diagnóstica

�Cerebelitis postinfecciosa� Intoxicación� Intoxicación� Infección del SNC� Tumores de fosa posterior� Traumatismo craneal� ACV

Examen neurológico normal.

�Ataxia resuelta.�Ataxia resuelta.

�Revierte por completo no agrega otro signo de déficit neurológico

TAC cerebro: Dudosa hiperdensidad a nivel del seno

sigmoideo derecho. Parénquima encefálico sin anomalías,Descartar trombosis duralDescartar trombosis dural

Angio RNM :Tromboflebitis mitad externa de seno

lateral derecho y sigmoideo y yugular derecha sin sangrado , congestión de cerebelo, asociada a otomastoideopatia derecha .

Diagnóstico:

Trombosis de senos venosos

Tromboflebitis mitad externa de seno lateral derecho, seno sigmoideo y vena yugular derecha sin seno sigmoideo y vena yugular derecha sin hemorragia , congestión de cerebelo, asociada a otomastoideopatía derecha

LABORATORIO DE HEMOSTASIA

03/11/2010

310

38

102

05/11/2010

360

33

93

20/11/2010

305

36.1

42

Plaquetas (x103/µL)

TTPA (seg)

TP (%)

--

--

495

99

156

125

42

0.52

--

--

2.4

Anti Xa (U/dL)

RIN

Fibrinogeno (mg/dL)

AT crom (%)

Factor V (%)

Proteina S Coagul (%)

Proteina C Coagul (%)

LABORATORIO DE HEMOSTASIA

Madre

473

36.9

91

Padre

279

38.3

85

Plaquetas (x103/µL)

TTPA (seg)

TP (%)

320

120

94

136

85

258

110

105

124

Fibrinogeno (mg/dL)

Factor V (%)

Proteina C Cromo (%)

Proteina C Coagul (%)

� De 2,5 a 2,7/100.000 niños por año en los años 90 a 10,7/100.000 niños por año en el año 2002.� Prevalencia de ictus neonatal oscila entre 25-

28/100.000 nacidos vivos, 7-8/100.000 ictus hemorrágico, 18-19/100.000 ictus isquémicohemorrágico, 18-19/100.000 ictus isquémico� Una de las 10 causas más frecuentes de

mortalidad en la infancia.� Las causas de ACV infantiles son mucho más

numerosas que en los adultos (placas de ateroma e hipertensión)� La clínica puede ser más solapada y los métodos

diagnósticos entrañan dificultades adicionales en muchas ocasiones (como sedación).

�Trombosis de senos venosos (TSVC)

�ACV arterial isquémico,�ACV arterial isquémico,

�ACV hemorrágico

� Se definen como el conjunto de síntomas y signos neurológicos focales o difusos, de comienzo agudo, compatibles con una trombosis senovenosacerebral y confirmados por estudios de imágenes.� Obstrucción del drenaje venoso cerebral, que � Obstrucción del drenaje venoso cerebral, que

aumenta la presión venosa favoreciendo la aparición de edema cerebral, hemorragia e infarto venoso.� 0.4 al 0.6 por 100.000 por año. El 50% ocurren en

menores de 1 año, y es el doble de frecuente en varones.

o 0.67 casos cada 100.000 niños/año.o Neonatos: afectados con mayor frecuencia.

Por

cent

aje

de n

iños

(%

)

: : TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) IINCIDENCIANCIDENCIA

Por

cent

aje

de n

iños

(%

)

o Trastornos del cuello y la cabeza 29%,

o Enfermedad sistémica aguda 54%

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) FFACTORESACTORES DEDE RIESGORIESGO

o Enfermedades sistémicas crónicas 36%

o Estado protrombótico 41 %

MECANISMO DEL INFARTO VENOSO

Obstrucción del seno

Aumenta la presión venosa

Congestión venosa

Extravasación de fluidos Extravasación de fluidos

Edema cerebral focal y hemorragias

Presión sanguínea venosa rebasa presión arterial

Disminuye aporte arterial a los tejidos

Infarto isquémico

o Comienzo sutil, difuso: 60%cefaleairritabilidad descenso del nivel de conciencia

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) CCLÍNICALÍNICA

descenso del nivel de conciencia

o Crisis convulsivas: 58-72%

HTE instalación gradual

o Papiledema: 22 %

o Trastornos visuales: 18 %

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) CCLÍNICALÍNICA

o Trastornos visuales: 18 %diplopía, escotomas centralesdéficit campimétricos

o Hemiparesia6% neonatos 20% niños mayores

Cuadro inicial influenciado por:

o Edad

o Extensión y localización del trombo

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) CCLÍNICALÍNICA

o Extensión y localización del trombo

o Infarto venoso: 60%

o Hemorragia

o Enfermedad concomitante (ej:meningoencefalitis) puede enmascarar la presencia de una TSVC.

oEcografía Doppler;

o TAC con y sin contraste

o Angio TAC multicorte en fase venosa

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) DDIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO PORPOR IMÁGENESIMÁGENES

o Angio TAC multicorte en fase venosa

o RMN con y sin gadolinio

o Angio RMN en fase venosa

o Arteriografía convencional y digital

Antithrombotic and Thrombolytic TherapyAntithrombotic and Thrombolytic TherapyAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) 2012

Terapia antitrombótica en pediatría

EVIDENCIA RIESGO/BENEFICIO DISEÑO DEL ESTUDIO

FUERTE 1

CLARO

A

(SIN LIMITACIONES)

CHEST 2012 ACV en niños

DÉBIL

CLARO

2

POCO CLARO

(SIN LIMITACIONES)

B

(CON LIMITACIONES)

TRC

OBSERVACIONAL C

Elección del agente antitrombóticoTrombo venoso� El trombo venoso formado generalmente en áreas de bajo flujo, en su

composición entran la fibrina y los glóbulos rojos con relativamente pocas plaquetas. Friable, más grande que el trombo arterial y su extensión depende de la cohesión de la fibrina, de las condiciones de la oclusión, total o parcial del vaso venoso y de la cercanía de vasos colaterales. Estas

ACV TTRATAMIENTORATAMIENTO

o parcial del vaso venoso y de la cercanía de vasos colaterales. Estas condiciones condicionan las posibilidades tromboembólicas del trombo venoso.

� La disección arterial con daño en la capa íntima, el embolismo cardiaco, la trombosis venosa con embolismo paradójico, la presencia de estenosis muy severa con flujo bajo, son de etiopatogenia mas relacionadas con el sistema de coagulación: deberían ser tratados con anticoagulantes

oo Sin hemorragia significativa� HNF o HBPM durante 5-10 días� AO o HBPM, 3 meses, sin persistencia del factor de riesgoGrado 1BGrado 1B

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) TTERAPIAERAPIA ANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA

o Si a los 3 meses no se observa recanalización o los síntomas persisten, continuar el tratamiento durante tres meses más.Grado 2 CGrado 2 C

o Con hemorragia significativa oMonitoreo radiológico en 7 días, si se observa progresión de la trombosis iniciar tratamiento anticoagulante.

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) TTERAPIAERAPIA ANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA

anticoagulante.Grado 2CGrado 2C

o En formas severas, sin mejoría con el tratamiento anticoagulante trombolisis, trombectomía o descompresión quirúrgica.

Grado 2CGrado 2C

o Antibióticos si hay trombosis de senos venosos de origen infeccioso

o Drenaje y intervención quirúrgica si se precisa.

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS (TSVC) TTRATAMIENTOSRATAMIENTOS COADYUVANTESCOADYUVANTES

o Drenaje y intervención quirúrgica si se precisa.

o Si hay hipertensión intracraneal, diuréticos,punciones lumbares repetidas y si es necesario,derivación quirúrgica del líquido cefalorraquídeo.