TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS

Rogelio López Cuevas

Residente de Neurología

Generalidades y Epidemiología

• Amplio espectro clínico de presentación. • Afecta más a niños y adultos jóvenes. • Patología «multidisciplinar». • No se dispone de estudios epidemiológicos grandes de

buena calidad: – Un estudio realizado en autopsias (1970) encontró una

prevalencia relativamente alta. – Incidencia estimada en adultos:

• 3-4 casos por millón de habitantes. • 12 casos por cada 100,000 partos. • En niños, hasta 7 casos por millón.

– 75% son mujeres (embarazo, puerperio y anticonceptivos orales).

Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8Ferro J. Up to date. Sept 2013

Generalidades y Epidemiología

Saposnik G et al. Stroke. 2011;42:1158-1192Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70

Frecuencia de localización según datos del International Study onCerebrak Vein and Dural Sinus Thrombosis (n=624).

Patogenia

Piazza G. Circulation. 2012;125:1704-1709

Patogenia

Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70

Etiología

Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70

cv

Etiología

• En pacientes ≥65 años el porcentaje de casos en los que no se identifica ningún factor de riesgo es mayor (37%).

• En este grupo, las causas identificables más comunes son:

– Trombofilias.

– Neoplasias.

– Trastornos hematológicos.

Ferro J. Up to date. Sept 2013

Manifestaciones Clínicas

CRÓNICO

AGUDO

SUBAGUDO

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Hipertensión Intracraneal

Síndrome Focal

Encefalopatía

- Cefalea ± vómitos- Papiledema- Problemas visuales

- Déficit focal- Convulsiones (37%)

- Signos multifocales- Cambios del estado mental - Alteraciones del nivel de

conciencia

Ferro J. Up to date. Sept 2013

Manifestaciones Clínicas

Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70Piazza G. Circulation. 2012;125:1704-1709

Diagnóstico

Sospecha clínica:

• Cefalea de reciente aparición en un paciente joven o de edad media.

• Síntomas stroke-like en un paciente sin FRV.

• Síndrome de HIC.

• Hemorragias «atípicas».

Pruebas de laboratorio:

• Dímero D.

• Estudio etiológico.

Neuroimagen:

• RM y venografía.

• TC y venografía.

• Arteriografía.

Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Neuroimagen – TC en vacío

Vijay R. Radiology 2006; 240:299–300Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Signo de la cuerda Infarto hemorrágico Edema

Neuroimagen – TC con contraste y venografía

Lee E. Radiology 2002; 224:788–789Osborn A et al. Diagnostic Imaging Brain. 2004

Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Signo de la delta vacía Ausencia de realce en el seno cavernoso

Venografía sin trombosis

Neuroimagen – RM

Ausencia del normal vacío de señal. T2.

Simons B et al. Radiology Assitant.( http://www.radiologyassistant.nl)

Neuroimagen – RM

Hiperintensidad y ausencia del normal vacío de señal. T1.

Simons B et al. Radiology Assitant.( http://www.radiologyassistant.nl)

Neuroimagen – RM venografía

Ausencia de señal

Simons B et al. Radiology Assitant.( http://www.radiologyassistant.nl)

Neuroimagen – Angiografía

Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8

1. Más contraste en venas frontales y de Trolard. 2. Ausencia de contraste en el seno sagital superior.

Tratamiento

Estabilización: • Según gravedad del

cuadro: – Manitol– Cirugía

Anticoagulación en la fase aguda: • Es un tratamiento

controvertido: – Temor a empeoramiento

del sangrado.

• Evidencia: – 3 estudios pequeños

versus placebo: heparina (2) y nadroparina. • Beneficio no significativo • Mala calidad • No hubo emperoamiento

del sangrado. • 2 casos de TEP en los

grupos placebo.

– En el estudio ISCVT, el 80% de los pacientes fue anticoagulado, con buenos resultados.

Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70

Tratamiento

Saposnik G et al. Stroke. 2011;42:1158-1192

Tratamiento

Anticoagulación oral diferida:

• La duración óptima no está definida.

• La trombosis de senos recurre hasta en el 2%.

• Otros eventos trombóticos en 1 año hasta en un 4%.

• Duración usual: 6 meses.

• Objetivo: INR 2,5.

Trombolisis:

• Debe realizarse por vía endovascular.

• Suele asociarse a trombectomía.

• Experiencia muy limitada.

• No hay estudios sobre su eficacia y seguridad.

Stam J. N Engl J Med 2005;352:1791-8

Pronóstico

Ferro J et al. Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70

Conclusiones

• La trombosis de senos venosos cerebrales es una patología con un amplio espectro clínico de presentación.

• Si no se sospecha, puede ser omitida.

• Exquisita semiología radiológica, por lo que es esencial contar con un radiólogo experto.

• El tratamiento es controvertido, pero debe prevalecer el sentido común y la evidencia disponible.