Trombectomía con Catéter en el

Tromboembolismo Pulmonar Agudo: A

Propósito de un Caso

CASO CLINICO

Paciente de 29 años, portador de cardiopatia congénita compleja corregida,

antecedente de Fibrilación auricular crónica, que consulta por sindrome Febril.

21/05/13

Se interna en Sala de Clinica Médica

con Diagnóstico de NAC.

Cardiopatía estructural

-Atresia Tricuspidea + CIV + EP

-ASPI a los 7 meses

- Cx de derivación Atriopulmonar: 3 años de edad

CF II habitual

Estudios Ambulatorios

-PEG: Maximo Negativo, detenido por

agotamiento. Rtta cronotrópica ade-

cuada. 9,4 METS.

-6MWT: Sat basal 96%. 419 Mts reco-

rridos. Borg 3-4.

-Eco: Atresia Tricuspidea, CIV muscular

Vasos normorelacionados, FEVI conser-

vada, EP, CIA. VIDD 72 mm.

-Mediación: Espironolactona 25 c/24

Furosemida 40 c/24, digoxina 0,25 c/24

Acenocumarol.

Laboratorio Ingreso

Hto: 46 Ph: 7,43

Hb: 15,3 PCO2: 20,9

Na: 133 PO2: 67

K: 3,5 HCO3: 18

U: 0,24 Sat: 94%

C: 0,88 EB: -10

TP: 29 RIN: 2,6

Rx Torax

TAC de Torax

CASO CLINICO

Tratamiento: Carvedilol 6,25 mg c/12 hs.

Acenocumarol: S/E

Piperacilina + Tazobactam 4,5 gr c/6 hs

Furosemida: 1 Comp c/24 hs.

Digoxina 1 comp c/24 hs.

Espironolactona 25 mg c/24 hs.

- 3 Episodios de Hematoquezia

- Se suspende ACO

24/05/13

- Empeoramiento de disnea

- Hipotensión y cianosis periférica

Eco Doppler de Urgencia

Venas suprahepáticas y VCI dilatadas,

Smoke, velocidad 0,2m/s (Flujo Disminuido).

Aurícula D: dilatada

V. Unico tipo izquierdo: Fey conservada

IM leve. Sin signos indirectos para HTP PASE A UNIDAD

CORONARIA

CASO CLINICO

Clínica:

- FC 100 lpm TA: 90/60

- FR 24 Sat 88%

- R1 NF, R2 NF, soplo regurgitante meso

cardio 2/6. sin edemas de MI.

- Respiratorio: Rales bibasales

Laboratorio Ingreso UCO

Ph: 7,38 TP: 49

PCO2 24,7 RIN: 1,64

PO2: 58,5 Kptt: 30

HCO3: 14,3 EB: -9

Sat : 88%

ECG

Doppler Venoso

descarta TVP

TE

P

NE

UM

ON

IA

I. C

AR

DIA

CA

DIAGNOSTICOS

DIFERENCIALES

Angiografía Pulmonar y Trombectomía con Pig Tail

POST TROMBECTOMIA POST TROMBECTOMIA

Trombectomía con Pig Tail:

- Catéter de 5 Fr, produce maceración y fragmentación del trombo.

- Reduce la Resistencia Vascular y Mejora el Gasto cardiaco/oxemia

- Alternativa a la fibrinolisis/ embolectomía quirúrgica: no disponible o

contraindicada (1/3 de los pacientes).

- El objetivo es la remoción del trombo de la AP o sus ramas.

- Técnicas contemporáneas incluyen:

MECANICA FARMACOMECANICA

Fragmentación del Trombo Trombólisis directa por catéter

Trombectomía Reolítica Trombólisis por catéter apoyada por

US

Embolectomía por Succión Trombectomía Reolítica plus Tlisis

directa por catéter.

Trombectomía Rotacional

Kasper et al . J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165–

1171.

-La trombólisis es el tratamiento de elección en el TEP de alto riesgo, con

compromiso hemodinámico. En ausencia de contraindicaciones.

DISCUSION

EVOLUCIÓN CLÍNICA

- Buena Tolerancia clínica

- Mejoria progresiva de disnea

- Cumplió 5 días de anticoagulación con heparina

- Reinició ACO y se realiza switch luego de 2 controles en rango.

- A los 7 días del procedimiento fue externado.

Basal

FC: 80 lpm

F. Resp 14 x min

Sat 95%

BORG: 2

TA 100/60 mmHg

Final

FC: 120 lpm

F. Resp 24 x min

Sat 95%

BORG: 6

TA 110/60 mmHg

Test Caminata de

6 Minutos

285 Mts.

caminados

FRAGMENTACION

DEL

TROMBO

- Reduce resistencia vascular por maceración del trombo.

- Rotación del catéter Pig Tail o Angioplastia con balón

periférico.

- Disminución de impedancia del VD + ganancia de área.

- Desventajas: Micro o macroembolias distales.

- Puede asociarse a trombolisis directa por catéter.

Rotatable Pig Tail ®

Schmitz-Rode T. Apparatus for fragmentation of a lung embolus.

German patent DE G 9409863.8, US patent 5,630,823,PCT WO

95/35066

- Infusión de Solución Fisiológica a Alta Presión.

- Cateter Angiojet ® genera gradientes de presión.

- Permite inyección de de Trombolíticos a bajas

dosis.

- EA: bradicardia y/o asistolia ( > 20seg.)

- Hemoglobinuria: reversible.

Hydrolyser ®:

- Lumen Mayor: aspiración

- Lumen Menor: Inyección

7 Fr.

TROMBECTOMIA CON PIG TAIL

Grupo 1 (Sin Hipotensión)

Grupo 2 (Hipotensión)

Grupo 3 (Shock)

Grupo 4 (PCR)

N° 407 (%) N° 316 (%) N°102 (%) N° 176 (%)

Heparina 399 (98) 302 (96) 95 (93) 153 (87)

Trombolisis

* Temprana 93(23) 68 (22) 41 (40) 117 (67)

* Tardía 79 (19) 58 (18) 4 (3,9) 18 (10)

Embolectomia Qx. 2(0,5) 3 (1,0) 1 (1,0) 2 (1,1)

Trombectomia 7 (1,7) 4 (1,3) 3 (2,9) 12 (6,8)

Filtro de Vena Cava 30 (7,4) 16 (5,1) 1 (1,0) 4 (1,3)

Sin Tto. Específico 3 (0,7) 2 (0,6) 0 (0) 5 (2,8)

Mortalidad 33 (8,1) 48 (15) 25 (25) 114 (65)

- MAPPED Regystry: 204 centros y 1001 pacientes enrolados

Kassper W. et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–71

- No existen ECR que hayan comparado su eficacia: serie de casos.

- 6 Estudios prospectivos, 29 retrospectivos y un total de 549 TEP

tratados.

- Tasa de Éxito (estabilización hemodinámica/mejoría de la hipoxia y

sobrevida) 80%

- Complicaciones: perforación, disección y taponamiento cardíaco.

Arritmias, hemólisis, nefropatía por contraste. 2 – 8%.

- 30% de los pacientes presentan contraindicaciones para recibir

trombolisis.

CONCLUSION

- El TEP Masivo con disfunción ventricular derecha tiene una mortalidad

excepcionalmente alta.

- Equipos de manejo multidisciplinarios colaboran en el diagnóstico y

rápido inicio del tratamiento.

- La trombolisis es el tratamiento de elección para pacientes con bajo

riesgo de sangrado.

- La trombectomía mecánica es una alternativa válida para revertir el

fallo ventricular agudo, mejorar la hipoxemia y el pronóstico clínico de

este grupo de pacientes críticamente enfermos.