TRAYECTORIA PARA LA TRAYECTORIA PARA LA GESTION DE PACIENTES EN GESTION DE PACIENTES EN UN PROGRAMA DE UN PROGRAMA DE INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

GINA GONZALEZ ROBLEDOUNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA - HOSPITAL DEL MARIV CURSO ITERA OCTUBRE 01/2011

¿Qué es una vía clínica en paciente ¿Qué es una vía clínica en paciente crónico?crónico?

¿Cuál es la importancia de ¿Cuál es la importancia de establecer una vía clínica?establecer una vía clínica?

VentajasVentajas

• Único instrumentoÚnico instrumento• Basado en la evidenciaBasado en la evidencia• Soportado en algoritmos de decisiónSoportado en algoritmos de decisión• AdaptableAdaptable• Detallada en función del tiempoDetallada en función del tiempo

PreliminaresPreliminares

• Estratificación del riesgo clínico y psicosocialEstratificación del riesgo clínico y psicosocial• Identificación de cuidador competente Identificación de cuidador competente • Identificación de su centro de primaria y Identificación de su centro de primaria y

enlaceenlace• Clasificación del tipo de seguimientoClasificación del tipo de seguimiento

¿Cuándo comienza?¿Cuándo comienza?

Elementos de seguimiento clínicoElementos de seguimiento clínico

Promoción del autocuidadoPromoción del autocuidado

Seguimiento con telemedicinaSeguimiento con telemedicina

Tipos de contacto con el pacienteTipos de contacto con el paciente

• Telefónico Telefónico

• Visitas presencialesVisitas presenciales

• Videoconferencia Videoconferencia

• Atención en Hospital de díaAtención en Hospital de día

Tipos de visitasTipos de visitasVisita educativaVisita educativa

Visita de enfermeríaVisita de enfermeríaVisita conjuntaVisita conjunta

Visita farmacéuticaVisita farmacéutica

Cronograma

Vista domiciliaria - telemedicina

Visitas educativas

• Semana 3Semana 3: Conocimientos sobre la : Conocimientos sobre la enfermedad y signos de alarmaenfermedad y signos de alarma

• Semana 6Semana 6: Dieta y hábitos saludables: Dieta y hábitos saludables• Semana 9Semana 9: Fármacos: Fármacos• Semana 12Semana 12: Repaso y test de conocimientos: Repaso y test de conocimientos• Visita extraVisita extra: Individualizada: Individualizada

Visita educativa 2 de la semana 6Visita educativa 2 de la semana 6• Alimentos ricos en Alimentos ricos en

sodiosodio• Consejos en compraConsejos en compra• Sustitutos de la salSustitutos de la sal• Alimentos con sal Alimentos con sal

escondidaescondidaTrucos y técnicas culinariasTrucos y técnicas culinarias

Valoración pretestMarco conceptualValoración de conocimientos aprendidos Registro de la actividad

TEST DE AUTOCUIDADOTEST DE AUTOCUIDADO

Visita enfermería 3 semana 9Visita enfermería 3 semana 9

- AnamnesisAnamnesis-Parámetros clínicos Parámetros clínicos determinantes de titulacióndeterminantes de titulación-Algoritmo de titulaciónAlgoritmo de titulación

-Valorar resultado de Valorar resultado de analíticasanalíticas

-Test de auto cuidadoTest de auto cuidado- RegistroRegistro-RetroalimentaciónRetroalimentación-Notificación de cambios Notificación de cambios

Parámetros de evaluaciónParámetros de evaluación

Algoritmo de titulación de Algoritmo de titulación de betabloqueantesbetabloqueantes

Escalas de tratamientoEscalas de tratamiento

HIPOTENSION SINTOMATICAHIPOTENSION SINTOMATICA

STOP IECA

REDUZCA AL 50% IECA

STOP ARA II

REDUZCA AL 50% DE ARA II

STOP HIDRALAZINA Y NITRATOS

REDUZCA AL 50% HIDRALAZINA Y NITRATOS

STOP DIURETICO

STOP VASODILATADORES SIN EVIDENCIA

DIURETICO CADA 48 H

REDUZCA AL 50% DIURETICO

REDUZCA AL 50% BETABLOQUEANTES

• STOP BETABLOQUEANTE Y VALORACION MEDICO

INICIO

Visita farmacéutica 1 mes 1Visita farmacéutica 1 mes 1

•Anamnesis dirigida•Encuesta de adherencia•Test de Morisky Green •Educación farmacéutica•Registro de la actividad•Emision de la pauta de infowin

Infowin & SPDInfowin & SPD

Visita extraVisita extra

Y si algo anda mal?Y si algo anda mal?

• Contacto telefónico• Atención en hospital de día• Visita presencial con el facultativo• Analítica alterada

Constantes alteradasConstantes alteradas

Analíticas alteradasAnalíticas alteradas

ESCALA DE DIURÉTICOSESCALA DE DIURÉTICOS

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 80 mg

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 160 mg

FUROSEMIDA ORAL 200 MG+ 25 MG HIDROCLOROTIAZIDA

FUROSEMIDA ORAL EN AMPOLLA 250 mg + 25 mg HIDROCLOROTIAZIDA

FUROSEMIDA ENDOVENOSA + HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 40 mg

FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 20 mg

PRESENCIA DE SÍNTOMAS

SÍNTOMAS GRAVES?

No hay síntomas graves

BIOMEDIDAS RANGO GRAVEDAD?

SINO

1. Dolor torácico2. Disnea de reposo3. Síncope o

presíncope4. Palpitaciones

SI

Al menos uno de:1. Aumento de peso2. Aumento de peso mas disnea3. DPN4. Edemas5. Ortopnea

SINTOMAS DE DESCOMPENSACION?

SI

Desencadenantes

Refuerzo educativo

APLICAR PROTOCOLO DE DIURETICOS SEGÚN

LA ESCALA Y

VALORAR BIOMEDIDAS

MEJOR PEOR

72 HORAS

Sospecha de proceso intercurrente?

• Transgresiones de dieta, sal y otros• Incumplimiento terapéutico• Fármacos prohibidos

Visitas conjuntasVisitas conjuntas

• Presencial y telemedicinaPresencial y telemedicina

Protocolo de anemia Protocolo de anemia

Protocolo de anemia Protocolo de anemia

Rehabilitación cardiacaRehabilitación cardiaca

Rehabilitación cardiacaRehabilitación cardiaca

Circuito de conexión con primariaCircuito de conexión con primaria

• Interés del facultativo de primaria

• Comunicación bidireccional

•Actualización del tratamiento y pruebas•Analíticas•Recetas•Valoración clínica

Derivación del pacienteDerivación del paciente

• Cardiólogo de zona• CAR 3

• Hospital de día• Cuidado paliativo

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MUCHAS GRACIAS!