HISTORIA CLINICADr. : JOE LÓPEZ DÍAZ

INTEGRANTES:

CALDERÓN TERRONES, DEISY DEL CARMEN CARRASCO MUNDACA, JORGE LUIS CASTILLO MORI, YSABEL MARDY CENTURION BERRIOS, ELMER FELIPE CESPEDES GIL ARROYO, GRACIELA MARIA CHAPA SALDAÑA, JULIO CESAR

CATEDRA DE CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

SEMINARIO :Traumatismos de Tórax

NOMBRE: •Centurión Berrios Elmer Felipe•Céspedes Gil Arroyo Graciela María•Chapa Saldaña Julio César•Chapoñán Espinoza Juniors•Chumioque Delgado William Javier

CICLO: X

DOCENTE: Dr. Humberto Vera Gálvez. Enero 2011

TRAUMATISMO TORÁCICO

Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600 aC en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Papiro Edwin Smith del Antiguo EgiptoEgipto. Los escritos de HipócratesHipócrates en el siglo 5 contiene también una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torácicas.

OBJETIVOSIdentificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revisión primaria :• Obstruccion de la via aérea • Neumotórax a tensión• Neumotórax abierto• Torax inestable• Hemotorax masivo• Tamponamiento cardiaco

Identificar e iniciar el tratamiento de las siguientes lesiones durante la revisión secundaria :• Neumotórax simple• Hemotorax• Contusion pulmonar• Ruptura traqueobronquial• Lesión cardiaca por traumatismo cerrado• Ruptura traumatica de aorta• lesion traumatica del diafragma• lesiones que atraviesan el mediastino

Establecer una guía del manejo del trauma de tórax que permita la atención oportuna y adecuada de los pacientes que ingresen a la institución

INTRODUCCION La 1ra causa de morbimortalidad: grupos de edad económicamente

productivos.

Motivo más frecuente de ingreso a los servicios de urgencias de los hospitales.

El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas.

Producidas: por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

ANATOMÍA DEL TÓRAX

MEDIASTINO SUPERIOR- Ambos troncos venosos braquiocefálico- Vena cava superior- Vena ácigos - Arteria subclavia izquierda- Tráquea- Esófago- Timo- Nervios vagos- Nervios frénicos- Conducto toráxico- Gran vena linfática.

MEDIANTINO ANTERIOR- Arteria y venas mamarias internas- Ganglios mamarios internos-Niños el timo.

MEDIASTINO MEDIO- Corazón y grandes vasos- Nervio frénico

MEDIASTINO POSTERIOR- Tráquea- Bronquios- Conducto toráxico- Esófago toráxico- Nervios vagos- Aorta descendente toráxica - Sistema venoso ácigos

TRAUMA DE TÓRAX

• Un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.

Epidemiologia

25% muertes por trauma: Lesiones torácicas 1/2 mortalidad general por trauma.

La incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es de 4% - lesiones penetrantes es del orden de 96%.

Manejo conservador: Cerrado: < 10% requiere cirugía Abierto: 15 – 30% requiere cirugía

Epidemiología

• En el trauma se presentan tres picos de mortalidad:

– Inicial, se da en los 1ros min.luego del trauma (50%).

– Segundo pico 3 horas sgts. al trauma (20%).

– Tercer pico mortalidad tardía (30%).

MANEJO INICIAL : ABC

• Revisión primaria rápida

• Resucitación de las funciones vitales

• Revisión secundaria más detallada

• Inicio del manejo definitivo y la consideración de transferencia.

Revisión primaria rápida

• A: Vía aérea con control de la columna cervical.

• B: Ventilación y oxigenación .• C: Tratamiento del shock y control de la

hemorragia.• D: Rápida valoración neurológica.• E: Exposición total del paciente con control de

la hipotermia

RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES)

• Control VA• Asegurar oxigenación / ventilacion• 5 entidades : Dx – Tto. :

– Neumotórax a tensión– Neumotórax abierto– Tórax inestable– Hemotórax masivo – Taponamiento cardiaco

REVISIÓN SECUNDARIA

Ex físico /Estudio Dx.

8 lesiones potencialmente letales: Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesiones del árbol traqueobronquial Trauma cardiaco cerrado Ruptura traumática de la aorta Lesión traumática del diafragma Heridas transmediastinales

MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN DE TRANSFERENCIA

• Inicia el manejo particular de la zona traumatizada

• Se considera la necesidad de Qx, de estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atención más alto.

ETIOLOGIA

• Accidentes de transito (80 – 85%)

• Caídas (10 – 15%)

• Miscelánea: (5%)– Accidentes laborales – Lesiones deportivas– Heridas por arma blanca

CLASIFICACIONTRAUMATISMOS TORÁCICOS

ABIERTOS

• Solución de continuidad de la pared torácica + disrupción de la pleura visceral.

• El 7-8% de los TT son abiertos heridas por arma blanca.

• Hemoneumotórax : Colocacion tubo de drenaje

TRAUMATISMOS TORÁCICOS CERRADOS

No hay solución de continuidad de la pared torácica.

Afectación de las estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos

Mecanismos de producción: Contusión directa, Mecanismos de desaceleración

y cizallamiento Aumento de la presión

intratorácica.

El traumatismo torácico cerrado, es el más frecuente. CLASIFICACIÓN DE WILSON y HALL:

TRAUMATISMO DE LA PARED TORÁCICA

ENFISEMA SUBCUTÁNEO

Presencia de aire en el TSC.

Desplazamiento o interrupción de los planos normales de los tejidos.

Presencia radiológica de gas en tejidos subcutáneos

Puede ser localizado o generalizado

TRAUMATISMO DE LA PARED TORÁCICA

FRACTURA SIMPLE DE COSTILLA. Más frecuentes Los arcos posteriores de la 5ª-9ª costillas son las más

afectadas. Las fracturas de las 1ras costillas: Traumatismos de alta

energía Fracturas bajas: asocian a lesiones intraabdominales. Clínica: dolor, crepitación a la palpación y grado

variable de insuficiencia respiratoria en relación al dolor.

Dx: se confirma con la radiografía simple de tórax. Tto: AINES / Fisioterapia respiratoria. No vendajes en hemicingulo.

TRAUMATISMO DE LA PARED TORÁCICA

FRACTURA ESTERNAL: Impacto directo en la pared anterior del tórax colisiones de tráfico por golpe directo sobre el

volante

Clínica: Dolor

15% de las fracturas de esternón: visibles Rx inicial AP de tórax Rx Lateral l: Dx

40% asocian fracturas costales

TÓRAX INESTABLE

Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más

costillas, lo cual da lugar a un segmento osteomuscular

desconectado del funcionamiento del resto de la caja torácica y

sometido sólo a la variación de presiones en ella.

durante la inspiración la zona

afectada se deprime por efecto de una mayor presión

negativa intrapleural y por

el contrario se expande durante

la espiración, mientras todo el resto de la caja

efectúa el movimiento contrario.

Es posible que el mediastino

acompañe con un movimiento pendular. Se produce

hipoventilación de tipo restrictivo, que lleva a hipoxemia

con o sin hipercapnia.

TÓRAX INESTABLEEl segmento afectado puede

localizarse en la región posterior, lateral o anterior.

Las primeras son las fracturas mejor toleradas pues la posición en decúbito

dorsal ayuda a la compresión.

Por otra parte, las condiciones anatómicas propias de las costillas y la

masa muscular posterior hacen que sea menos intensa la repercusión

funcional. Por el contrario, las fracturas

laterales, y peor aún las anteriores, son mal toleradas.

La gravedad del cuadro depende de las lesiones internas, ya que es frecuente que existan concomitantemente daños pulmonares o

pleurales.

• El torax inestable puede no ser detectado inicialmente debido a la inmovilidad de la pared torácico.

• El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del torax es asimétrico e incoordinado.

• La palpación de los movimientos respiratorios anormales y la crepitación proveniente delas fracturas de las costillas o cartílagos ayudan en el diagnostico.

• Signos y síntomas: Dolor, respiración entrecortada, disnea, movimientos respiratorios superficiales.

• El tratsamiento inicial incluye una ventilación adecuada, administración de oxigeno húmedo y la reanimación con liquidos endovenosos.

• En ausencia de hipotensión sistémica, la administración intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobrehidratacion.

• El pulmon lesionado en el torax inestable es sensible tanto a la pobre reanimación del estado de choque como a la sobrecarga de liquidos.

• En pacientes con torax inestable, se deben tomar medidas especificas para optimizar la dosificación de los liquidos administrados.

El tratamiento definitivo consiste en reexpandir el pulmon, asegurar la oxigenación lo mejor posible, la administración cuidadosa de lliquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación.

Algunos pacientes pueden ser manejados sin el uso del ventilador; sin embargo, la prevención de la hipoxia es de suma importancia en el paciente traumatizado, y puede ser necesario un corto periodo de intubación y ventilación hasta que se haya logrado el diagnostico completo y definitivo de las lesiones.

indicaran el momento adecuado para la iintubacion y ventilación: La valoración cuidadosa de la frecuencia respiuratoria, de la tension parcial de oxigeno arterial y la estimación del trabajo ventilatorio

HEMOTORAX

HEMOTORAX

La sangre puede ingresar al espacio pleural por :

injuria de la pared torácica injuria del diafragma lesión del parénquima pulmonar, injuria de vasos sanguíneos o desde estructuras mediastinales.

Cuando la sangre ingresa al espacio pleural, tiende a coagularse rápidamente, presumiblemente como resultado de la agitación física producida por el movimiento del corazón y los pulmones.

Loculación o tabicamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotórax.

Diagnóstico

Debe ser sospechado en cualquier paciente con traumapenetrante o no penetrante de tórax:

Situación de shock e insuficiencia respiratoria.

Exploración: hipoventilación, matidez a la percusión del hemitórax afecto, disminucion del murmullo vesicular a la auscultación, soplo pleural, pectoriloquia áfona y distensión de las venas del cuello a pesar de la hipovolemia.

Grados de hemotórax. A, grado I. B, grado II. C, grado III.

TRATAMIENTO DEL HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO

Como norma debe considerarse la posibilidad d una exploracion qx: Si se obtienen d manera inmediata + d 1500 ml d sangre a travez del tubo

toracico, Si se observa un drenaje d + de 200 ml x h por 2-4 h. o, Si persiste la necesidad de continuar con trasfusiones d sangre

Deben ser tratados inmediatamente con tubo de avenamiento pleural, por las siguientes razones:

TRATAMIENTO DEL HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO 1) permite una casi completa evacuación de la

sangre del espacio pleural2) si continua sangrando, permite cuantificar las

pérdidas3) permite disminuir la incidencia posterior de

empiema 4) la sangre drenada del espacio pleural puede ser

autotransfundida 5) la rápida evacuación de la sangre del espacio

pleural permite disminuir la incidencia subsecuente de fibrotórax

• drenaje con tubo pleural en hemotórax de primer grado,

• toracotomía en aquellos de tercer grado

• en los de segundo grado se puede comenzar con tubo de avenamiento y eventualmente toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente.

Otra alternativa de acuerdo al grado de opacidad radiologica se puede hacer :

Otra alternativa de acuerdo al grado de opacidad radiologica se puede hacer :

Las cuatro mayores complicaciones son : la retención de coágulos en el espacio pleural, infección pleural, derrame pleural y fibrotórax.

Complicaciones

Complicaciones

HEMOTORAX IATROGÉNICOCuando en un paciente internado se descubre un hemotórax,

la posibilidad de origen iatrogénico debe ser considerada.

• Causas más comunes : la perforación de una vena central o arteria por la inserción

percutánea de un catéter luego de una punción o biopsia pleural, punción pulmonar percutánea, biopsias transbronquiales o terapia endoscópica para várices esofágicas.

Pacientes con hemotórax iatrogénicos deben ser manejados con tubo torácico por iguales razones a las comentadas en hemotórax traumático.

HEMOTORAX NO TRAUMATICOLos hemotórax no traumáticos son poco frecuentes

La causa más común es la metástasis pleural

la segunda causa es la complicación de la terapia de anticoagulación por embolia pulmonar.

Tb puede ocurrir como resultado de la ruptura de un vaso sanguíneo anormal intratorácico, como un aneurisma de aorta, aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una coartación de aorta.

HEMOTORAX NO TRAUMATICO

Otras causas son los desórdenes de la coagulación tales como hemofilia, trombocitopenia, complicación de neumotórax espontáneo, secuestro broncopulmonar, endometriosis torácica, neumonía por varicela y hematopoiesis extramedular intratorácica .

La causa de hemotórax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la toracotomía exploradora.

Un tubo de avenamiento torácico debe ser colocado en pacientes con hemotórax espontáneo a fin de remover la sangre del espacio pleural y cuantificar el grado de sangrado.

Si el sangrado es persistente (más de 100 ml/hora), se debe realizar toracotomía

NEUMOTÓRAX

1.- Definición: Es la presencia de gas en la cavidad pleural debida al pasaje a través de una perforación de la pleura visceral.

2.- Epidemiología

Etiología

ESPONTANEOS TRAUMATICOS O YATROGENICOS

Primarios Secundarios Abiertos Cerrados

Sin patología de base. Raros.En adolescentes varones, leptosómicos, por rotura de bullas subpleurales (en segmentos apicales lóbulos superiores). En RN a término, por las altas presiones generadas durante las primeras respiraciones

A otras patologías subyacentes (asma, fibrosis quística, histiocitosis, infecciones, V. mecánica.)

Sin comunicación

con el exterior.

Abiertos (por heridas penetrantes en el tórax)

NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO

CONGENITAS

ADQUIRIDAS

Burbujas de Miller y las vesículas a de Kjaergaard.

Burbujas de Fischer-Wassels (por proceso inflamatorios de la primera infancia)

NEUMOTORAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

•Incidencia 9 x 100,000 personas/ año. H/M : 6/1

•Sujetos jóvenes (<34 años), longilíneos, de hábito asténico y con historia de tabaquismo?.

Predisposición génetica: HLA haplotipo A2, B40

Ruptura de una bula ó qusite subpleurales apicales 80-100%.

•25% presentan recidiva

•El 75% se presentan en el mismo lado

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO

NEUMOTORAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO

La enfermedad pulmonar predispone al NT

95% EPOC , varones edad avanzada, por ruptura de bulas.

5%: FP avanzada tiene panalización y bulas.

Ruptura de pulmón necrótico, la TBP , los abscesos subfrénicos y neoplasia pulmonar

Asma, Sida (pneumocistis carini).

Patogenia y fisiopatología.

AIREVIA AEREA

MAYOR MENOR PRESION

Presión subatmosférica

CAVIDAD PLEURAL INSPIRACION

ALVEOLOS

RUPTURA PLEUROPULMONAR

Aire inspirado pasa Cavidad pleural

presión intrapleural

COLAPSO PULMOMARa

Repercusión sobre el aparato cardiovascular,

Dificulta el retorno venosoInsuficiencia cardíaca de aflujo.

VIA AEREA

MAYOR MENOR PRESION

Presión subatmosférica

CAVIDAD PLEURAL

ALVEOLOS

RUPTURA PLEUROPULMONAR

Un neumotórax cerrado se produce por la fuga de aire al interior del espacio pleural desde una apertura del pulmón. En esta situación hay una perforación de la pleura visceral mientras que la pleura parietal y caja torácica permanecen intactas.En el NTX abierto el aire atmosférico penetra directamente en la cavidad pleural a través de una apertura externa.

Cuando se introduce aire, sangre o líquido en el espacio pleural, la presión intrapleural negativa que mantiene unidas las membranas pleurales se iguala o supera a la atmosférica, lo que provoca su separación. La pleura parietal queda fijada a la pared torácica mientras que la pleura visceral y el pulmón se desplazan mas allá de ella.

Diagnóstico clínico

Los síntomas más frecuentes son el dolor y la disnea.

DOLOR : de comienzo brusco, localizado frecuentemente en la región anterior o lateral del hemitórax afectado, y se incrementa con los movimientos y la tos. Su intensidad no depende de la cantidad de aire que hay en la pleura

DISNEA :es muy variable: puede no existir o ser muy importante como en el neumotórax sofocante. Depende de la magnitud del neumotórax y de la suficiencia respiratoria previa.

Es común ver pacientes con EPOC a los que un pequeño neumotórax les provoca gran insuficiencia respiratoria y en el otro extremo, a pacientes jóvenes con un neumotórax de 100 % que no tienen disnea.

Los neumotórax bilaterales representan entre el 4 y el 11 % de todos los neumotórax y la mayoría tienen enfermedades pulmonares subyacentes.

Expresión clínica variable (Según edad, extensión del colapso pulmonar, grado de Pr. intrapleural y rapidez de instauración)

Diagnóstico clínico

Exploración.- Hipoventilación y timpanismo.

En los NTX Secundarios= Sx mas dramáticos Deterioro Previo. Intensa disnea, taquipnea y cianosis, pudiendo inclusive evolucionar al paro respiratorio si el diagnóstico se retrasa.

SÍNDROME DE NEUMOTÓRAX

Movilidad disminuidaFrémito vocal abolidoPercusión timpánicaRuido respiratorio abolido

En el examen físico la tríada clásica, descripta por Gailliard, es:

1) Disminución o ausencia de vibraciones vocales 2) Hipersonoridad o timpanismo 3) Disminución o ausencia del murmullo vesicular.

Rx tórax.- Diagnóstica. Hiperclaridad en el hemitórax afecto, colapso pulmonar, aplanamiento del hemidiafragma y desviación del mediastino. TAC.- Permite detectar las bullas, en los NTX espontáneos primarios, y la patología subyacente en los secundarios.

Diagnóstico Imagenológico

DX DIFERENCIAL: TEP IAM Crisis asmática. Bronquitis aguda Neumonía. ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA RUPTURA DE ESÓFAGO.

TRATAMIENTO

Objetivos:

ELIMINAR EL AIRE Restablecer la Pr. intrapleural subatmosférica con la subsecuente REEXPANSIÓN PULMONAR

Primer episodio de neumotórax

1)Reposo. Se indica en pacientes sin disnea, con neumotórax mínimos, es decir, menores del 10 %. El aire se reabsorbe paulatinamente y cabe esperar una reexpansión completa en menos de una semana. El paciente debe tener una comunicación fluida con el médico o con el centro asistencial, para poder asistirlo rápidamente en caso de que el neumotórax aumente.

La aguja se introduce por la parte anterior, en el 2º espacio intercostal,

en la línea medioclavicular, en sentido anteroapical,unida a una jeringa de aspiración o a una bolsa en dedo de guante

Tratados exitosamente entre un 53 y 58%No NTx Estables. Si si progresa.

ASPIRACION SIMPLE

Se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural.

TORACOCENTESIS, PLEUROCENTESIS

O DRENAJE PLEURAL

TIPOS

Diagnóstica

Terapéutica

Se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico). Se practica siempre que existe derrame pleural.

Se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acúmulo de líquido o aire en el espacio pleura.

INDICACIONES DRENAJE PLEURAL

MATERIALES DRENAJE PLEURAL

Para extracción de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la línea medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna.

Para extracción de líquido: Confirmar el nivel del líquido por matidez a la percusión; utilizar el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la línea axilar media-posterior (5.0-6.`-' espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no más abajo del octavo espacio intercostal (riesgo de lesionar vísceras intraabdominales), y nunca por debajo del borde inferior de la costilla, por riesgo de lesión del paquete vasculonervioso intercostal.

Manejo del cateter en un sello de agua. Puede añadirse aspiración adicional con a una presión de -5–20cm H2O.

DRENAJE PLEURALNTx. Pri > 25%

Todos los NTx Sec.

Complicaciones: Dolor, infección del espacio pleural, colocación incorrecta, hemorragia, hipotensión y edema pulmonar por reexpansión.

TECNICA

RIESGOS Y COMPLICACIONES

•Hemorragia•Neumotórax•Punción hepática o esplénica•Hipotensión•Edema de pulmón exvacuo.

DRENAJE PLEURAL

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnóstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones: •Diátesis hemorrágica •Ventilación mecánica •Tratamiento anticoagulante •Infecciones locales cutáneas. •Incapacidad del paciente para colaborar •Derrames de pequeña cuantía.

TRATAMIENTO PLEURODESIS: En el NTx Primario.Se recomienda en pcts con RQx elevado TETRACICLINAS TALCO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La elección de una determinada técnica quirúrgica deberá ser personalizada.

1) Videotoracoscopia con minitoractomía. Consiste en introducir una fibra óptica conectada a una cámara de video a través de una toracotomía mínima y por medio de trocares e instrumental especialmente diseñado que se insertan por otras incisiones de 5 a 10 milímetros, resecar la zona de bullas irritar la pleura parietal para producir inflamación y adherencia y avenar el hemitórax con tubos bajo agua.

2) CIRUGÍA TORACOSCÓPICA prevenir recurrencias.

Indicaciones

COMPLICACIONES

1. Neumotórax a tensión2. Edema pulmonar por reexpansión.3. Pérdida de aire persistente (fístula

broncopleural)4. Hemotórax.5. Neumotórax bilateral.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓNConceptoLesión que perfora el espacio pleural, el aire ingresa al espacio pleural durante la inspiración y queda atrapado durante la espiración.

Etiología

FISIOPATOLOGÍA DEL NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

a. La presión pleural es negativa.b. El aire sale desde los alvéolos

al espacio pleural

a. la presión pleural es positiva.b. debido al mecanismo valvular, el aire se sigue acumulando en el espacio pleural

En la medida en que la presión intrapleural sigue aumentando, el mediastino desplazado comprime el corazón y la aorta torácica, lo que provoca un descenso del retorno venoso y del gasto cardíaco. Se deteriora aún más la perfusión tisular con sangre oxigenada porque el pulmón colapsado no puede participar en la ventilación.

NEUMOTORAX A TENSIÓNFISIOPATOLOGIA

VALVULA

DE UNA

SOLA VIA

Colapso pulmonar

Desplazamiento del mediastino

compresion

MANISFESTACIONES CLINICAS

DOLOR TORACICOFALTA DE AIRE

DIFICULTAD RESPIRATORIATAQUICARDIAHIPOTENSION

TRAQUEA DESVIADA

AUSENCIA DE M.VDISTENCION DE

VENAS DEL CUELLOCIANOSIS

EL DIAGNOSTICO ES CLINICO

DESCOMPRESION INMEDIATA

Debido a su semejanza, los signos de un neumotórax a tensión inicialmente pueden ser confundidos con un tamponamiento cardíaco, la diferenciación se realiza por la presencia de hiperresonancia a la precusion y ausencia de murmullo respiratorio en el hemitórax afectado.

desplazamiento contralateral de la tráquea

desplazamiento contralateral del mediastino

depresión del diafragma ipsilateral

Tratamiento• Es una emergencia

• Ante su sospecha iniciar la administración de oxígeno de forma inmediata y proceder a equilibrar las presiones sin esperar la confirmación radiográfica.

• Para ello se inserta una aguja de calibre grueso en el pulmon afectado en el 2º espacio intercostal y linea medioclavicular para liberar el aire atrapado en el espacio pleural, pasando de neumotórax a tensión a neumotórax simple.

• La salida de aire confirma el diagnóstico y debe dejarse abierta a la atmósfera hasta que se coloque un tubo de toracostomía permanente conectado a un sistema cerrado subacuático.

Criterios para descomprimir:•Dificultad respiratoria progresiva•Ausencia de MV•Shock descompensado PAS< 90.

NEUMOTORAX ABIERTO (Lesión aspirante del tórax)ConceptoLos defectos grandes en la pared torácica que permanecen abiertos resultan en un neumotórax abierto o "herida aspirante de tórax" (que succiona aire).

Fisiopatología

Apertura:2/3 traquea

Apertura:2/3

traquea

HIPOXIAHIPERCARBIA

VENTILACIÓN ALTERADA

DIAGNOSTICO

La clínica es variable que depende del tamaño de la herida torácica y de la presencia o ausencia de lesión pulmonar concomitante. Si la herida torácica es de mayor diámetro que la tráquea (3-4 cm), el aire tiende a entrar por la zona de menor resistencia y no llega aire a los pulmones.

El diagnóstico de esta entidad es eminentemente clínico y requiere de una evaluación eficaz y oportuna por parte del médico o paramédico que asiste al lesionado en el sitio del accidente.

Parche oclusivo

Tubo de drenajedistante

Sello torácico de Asherman

TRATAMIENTO

1.-. Cubrir rápidamente el defecto con un vendaje estéril y oclusivo, de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la herida, asegurando tres de ellos con tela adhesiva.

2.- Ello hace que el vendaje funcione como una válvula de escape unidireccional. Cuando el paciente inspira, el vendaje se adhiere oclusivamente sobre la herida, evitando la entrada del aire.

3.- Cuando espira, el margen abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire.

4.- Como medida inmediata debe colocarse un tubo de drenaje torácico alejado de la herida, previo al cierre quirúrgico definitivo.

Además del cierre torácico definitivo del defecto de la pared torácica, las lesiones concomitantes se tratarán de acuerdo con la gravedad y estado del paciente.

CP: DEFINICION

• Hemorragia del parénquima luego edema intersticial y alveolar alteración severa del sistema surfactante colapso alveolar hipoxia progresiva desequilibrio de la relación ventilación/perfusión.

• Hemorragia del parénquima luego edema intersticial y alveolar alteración severa del sistema surfactante colapso alveolar hipoxia progresiva desequilibrio de la relación ventilación/perfusión.

La contusión pulmonar (CP) es la lesión del parénquima pulmonar caracterizado por colapso alveolar múltiple y progresivo que lleva a la consolidación pulmonar.

La contusión pulmonar (CP) es la lesión del parénquima pulmonar caracterizado por colapso alveolar múltiple y progresivo que lleva a la consolidación pulmonar.

CP: MEDIADOR HUMORAL

CP: SISTEMA SURFACTANTE

CP: BILATERALIDAD

CP: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO• La contusión pulmonar genera un grado

variable de hipoxemia relacionado con la cantidad de parénquima comprometido.

• El grado de hipoxemia está determinado por la caída de la relación PaO2/FiO2.

• Las manifestaciones de distress respiratorio e hipercapnia en la evolución natural de la CP aumentan progresivamente en horas y se hacen máximas a las 72 hs. del traumatismo.

• Tener en cuenta que a mayor volumen de la CP hay una mayor tendencia de que evolucione al Distres Respiratorio del Adulto o a la neumonía

CP: IMAGENOLOGÍA• El primer examen complementario que

se realiza de rutina radiografía de tórax.

• TAC de pulmón precoz como el es más sensible medio para detectar y cuantificar la CP y predecir posibilidades de evolución a un distress respiratorio.

CP: TRATAMIENTO DE LA CP• El tratamiento de la CP es términos generales complejamente de

soporte.• La estrategia del tratamiento ventilatorio estará dirigida a la

reducción de las áreas no ventiladas precozmente.• Politraumatizados con hipoxia significativa, p.e. PaO2<65 y

SaO2<90%, deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora después de la injuria.

• La ventilación mecánica con presión positiva ha sido la herramienta más importante en el manejo de la CP severa.

• El papel de la fibrobroncoscopía en el manejo de la CP ha demostrado ser muy importante tanto en el rol de evacuar secreciones del árbol bronquial, como en la evaluación diagnóstica de severidad.

TRAUMA CARDIACO• Responsable de una gran cantidad de muertes, principalmente entre la gente joven.• La causa más frecuente de traumatismo cardíaco es el secundario al traumatismo torácico sufrido tras un

accidente de tráfico, bien por contusión directa en la cara anterior del tórax o por mecanismo de aceleración-deceleración con afectación cardíaca y ocasionalmente vascular.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

INCIDENCIA• La incidencia de daño cardíaco en el

traumatismo torácico cerrado se ha cifrado en torno al 10-16%.

• La etiología más frecuente del traumatismo cardíaco cerrado es el accidente de tráfico, pero también puede ser una consecuencia de caídas de altura, golpes recibidos en peleas o por la práctica de deportes de riesgo.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

FISIOPATOLOGÍA• Los principales mecanismos de afectación del corazón durante un accidente de

tráfico son la compresión brusca del mismo entre el esternón y la columna vertebral y el movimiento de aceleración-deceleración.

• También por maniobras de resucitación cardiopulmonar.• El grado de lesión cardíaca oscilará entre la contusión cardíaca sin daño tisular ni

elevación enzimática y la rotura cardíaca. • Extravasación sanguínea entre las fibras musculares del miocardio, cuya

consecuencia final es la destrucción tisular. • En la superficie del epicardio petequias, equimosis, hematomas,

histologicamente infiltración leucocitaria, edema, hemorragia intramiocárdica. • En la mayoría, se resuelve mediante la reabsorción del hematoma y la formación

de una escara.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

FISIOPATOLOGÍA• Diferencia entre una contusión cardíaca y un infarto viene marcada por el territorio

adyacente, que en el caso de la contusión es estrictamente normal.• En una contusión cicatrización irregular/ en el infarto fibrosis generalizada.• La mayoría de las ocasiones las contusiones curan espontáneamente, pero en otros

casos dejan secuelas como escaras, aneurismas. • El traumatismo torácico puede originar arritmias cardíacas que en ocasiones son

letales, o simples bloqueos fasciculares pasajeros. • Pared libre de ventrículo derecho es la más propensa a sufrir una contusión. • La válvula aórtica se lesiona por rotura directa del anillo o por afectación de la aorta

ascendente. • Tras un traumatismo cerrado, las arterias coronarias pueden presentar desgarros,

disecciones.• El traumatismo cerrado sobre el pericardio, poca repercusión clínica• La rotura cardíaca (la pared libre, el septo interventricular, los músculos papilares o las

cuerdas tendinosas).

TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Paciente politraumatizado en el que las manifestaciones clínicas de dichas lesiones pasan desapercibidas al estar difuminadas por las múltiples afecciones que presenta.

• Asintomático o manifestar dolor torácico de características tan típicas que se confunde con la angina, pero sin respuesta a la nitroglicerina.

• La manifestación más característica de la rotura cardíaca clínica del taponamiento cardíaco.

• La rotura del septo interventricular se manifiesta clínicamente por la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

DIAGNÓSTICO• El EKG es el método diagnóstico inicial taquicardia sinusal,

extrasístoles ventriculares monofocales, bloqueos de rama derecha.

• Consecuencia del traumatismo no cardíaco, las concentraciones de CPK se encuentran muy elevadas,, CPK-MB se mantiene en valores normales enmascarada la lesión miocárdica.

• El estudio radiológico torácico simple• Con el ecocardiograma hematomas localizados,

aneurismas, fístulas, derrames pericárdicos, cortocircuitos, lesiones regurgitantes, roturas cardíacas y se analiza la contractibilidad global y segmentaria.

• Ecocardiografía transesofágica . • También hay que citar como métodos diagnósticos e incluso

terapéuticos la pericardiocentesis y la pericardiotomía subxifoidea.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS CERRADOS

TRATAMIENTO

Respecto a la actitud terapéutica dependerá:• Compromiso hemodinámico que presenten repercusión hemodinámica

(mantenerse una actitud que incluya reposo absoluto, monitorización electrocardiográfica y tratamiento sintomático.)

• Si las condiciones hemodinámicas lo requieren, se administrarán inotrópicos e incluso un balón intraaórtico de contrapulsación.

• Los antiarrítmicos y la anticoagulación. • La cirugía debe plantearse cuando existe un taponamiento por derrame

pericárdico o hemopericardio.• La cirugía, si es posible, ha de realizarse sin heparinización sistémica .• Únicamente cuando la reparación de la zona afectada sea muy compleja

circulación extracorpórea.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES CARDÍACAS

ETIOLOGIA • La causa más común herida por arma blanca o arma de fuego.• Lesiones originadas en el corazón por cateterización de sus cavidades o

arterias, implantación de marcapasos, colocación de drenajes torácicos.• En algún caso son secundarios a perforación costal o esternal. • El mecanismo de acción: provocar desgarros pericárdicos, desgarros de la pared

libre del corazón, valvular, coronarias o sistema de conducción.• Las lesiones producidas por arma de fuego son potencialmente más letales. • Mas afectadas son los ventrículos, principalmente el derecho.• Se pueden originar fístulas entre cavidades. • La lesión es más grave si la cámara cardíaca se encontraba llena en el momento

de la agresión.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES CARDÍACAS

FISIOPATOLOGÍA• En las heridas punzocortantes, se produce un taponamiento cardíaco en el 80 a 90% de los

casos. Esto debido a que cuando la herida es pequeña, se produce una laceración pericárdica que puede sellar rápidamente.

• Las heridas de arma de fuego, con frecuencia son grandes y la hemorragia intensa saco pericárdico abierto, casi nunca a taponamiento cardíaco.

• Hallazgo clínico es hipotensión arterial sistémica, ingurgitación venosa yugular y el pulso paradójico.

• En esta etapa del taponamiento la infusión rápida de volumen supera el taponamiento restaura temporalmente el gasto cardíaco y la presión arterial.

• Una acumulación adicional en el pericardio produce empeoramiento de la precarga y desplazamiento del tabique afectando llenado ventricular izquierdo dismin. gasto cardíaco hipotensión sistémica.

• El aumento en el trabajo cardíaco incrementa su demanda de energía y oxígeno no puede ser abastecida por la hipotensión producción de ácido láctico acidosis metabólica shock potencialmente irreversible.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES

CARDÍACASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Desde pacientes asintomáticos hasta aquellos con cuadro de shock, colapso cardiovascular y parada cardiopulmonar.

• El taponamiento cardíaco es la principal forma de presentación de estos pacientes, con la clásica tríada de Beck.

• La compresión, principalmente sobre las cavidades derechas, con el riesgo de colapso y parada cardíaca.

TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES

CARDÍACASDIAGNÓSTICO• Lesión puntual que afecta al ventrículo izquierdo taponamiento cardíaco por

formación de un coágulo a su alrededor cuyo diagnóstico se establece con un cuidadoso examen físico, un estudio ecocardiográfico y, si persiste la duda, una pericardiocentesis o ventana pericárdica subxifoidea.

• Paciente con una lesión amplia en el ventrículo derecho en situación de shock hemodinámico actitud terapéutica inmediata toracotomía o esternotomía.

• Con ecocardiográfico cantidad de líquido pericárdico y su repercusión hemodinámica. También es útil para detectar cuerpos extraños, seudoaneurismas, cortocircuitos, etc.

• El principal inconveniente que presenta la ecocardiografía es la coexistencia de un derrame pleural concomitante, como en los casos de hemotórax.

• La mayor utilidad de la pericardiocentesis perforación de una cavidad o arteria y aparición de taponamiento cardíaco agudo.

• Una alternativa válida en compromiso hemodinámico ventana pericárdica subxifoidea

TRAUMATISMOS CARDÍACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES

CARDÍACASACTITUD TERAPÉUTICA•

El abordaje de elección debe de ser la esternotomía media.• En otras ocasiones toracotomía anterolateral izquierda, que permite un acceso

rápido y directo al corazón .• La última posibilidad es el abordaje a través de una toracotomía posterolateral

izquierda extensa, poco útil excepto para la exposición de la aorta torácica descendente.

• La técnica quirúrgica de la herida penetrante cardíaca consiste en la reparación de la zona de la lesión con sutura de monofilamento 2/0 o 3/0 que, en el caso de los ventrículos,

• Ante la presencia de cuerpos extraños, como balas, fragmentos de metralla, agujas o fragmentos óseos, existe indicación de extracción de dicho material cuando está móvil dentro de una cavidad cardíaca por el riesgo de embolismo que comporta.

PERICARDIOCENTESIS• Consiste en la introducción a través de la pared torácica de una

aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericárdica sangre, líquido de exudado o pus.

INDICACIONES• Se utiliza en heridas de corazón con taponamiento y paro cardiaco

o inminencia de paro• Pericarditis purulenta• Pericarditis crónica (urémica, tuberculosa etc.)

EQUIPO• Aguja de punción lumbar No.18 o 20 y una jeringa de 20 a 50 c c.

PERICARDIOCENTESISTECNICA• La ruta más aconsejada es la subxifoidea. • Después de hacer asepsia con alcohol

yodado o yodopovidona y de anestesiar localmente con lidocaína se introduce la aguja por el lado izquierdo del xifoides en ángulo de 45° por vía subesternal y dirigida hacia el hombro izquierdo succión continua mientras se introduce, deteniéndose cuando se obtenga líquido o se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja. En este último caso se ha localizado el miocardio por lo cual se debe retirar un poco la aguja para evitar lesionarlo.

• Otra ruta que puede ser utilizada es a través del 4° o 5° espacios intercostales izquierdos, 2 cm por fuera del borde esternal de ese lado para evitar los vasos mamarios internos.

• En condiciones electivas puede emplearse monitoría por electrocardiograma para evitar lesionar el miocardio.

• En los casos de pericarditis crónica y de pericarditis purulenta, el líquido obtenido debe enviarse para coloración con Gram, cultivo, estudio citoquímico y estudio citológico.

• Cuando hay recurrencia (pericarditis crónica), pus muy gruesa que no sale por la aguja o derrame esté loculado ventana pericárdica por vía subxifoidea.

PERICARDIOCENTESIS

COMPLICACIONES• Lesión de Aurícula izquierda, cuya pared es delgada y

sangra fácilmente. • Laceración de los vasos coronarios o los mamarios• La contaminación de la cavidad pleural en casos de

pericarditis purulenta• Raramente, la laceración hepática cuando se escoge la

ruta subxifoidea.•

Trauma de grandes vasos

Rotura traumática de aorta torácica• Elevada mortalidad del 85% en el lugar, el 15% sobrevive para llegar

a ser atendidos.• Provocada en general por rápida desaceleración en accidentes de

alta velocidad.• Incluye una amplia gama de lesiones desde la hemorragia subintimal

hasta la sección completa de la aorta.• Rx de tórax muestra ensanchamiento mediastinal.• Diagnóstico por tomografía helicoidal.• La reparación quirúrgica es la única solución

Historia Natural sin reparación quirurgica

0%

20%

40%

60%

80%

100%

60 minutos 6 horas 24 horas 8 días 4 meses

Tiempo de evolución luego de ingresar

Mo

rtal

idad

15%

30%49%

72%90%

Mecanismo de la injuria

• Por desaceleración en accidentes de alta velocidad: automóvil, motocicleta, transeúnte arrollado, jet-ski, snow-board, paracaidismo.

• Por otros mecanismos: compresión torácica directa, torsión, aumento de la presión endovascular, por lesión ósea punzante.

• La lesión por desaceleración se produce en el istmo aórtico y las restantes en el lugar de aplicación de las fuerzas sobre la aorta.

Presentación clínica• Síntomas de ruptura aórtica

– Dolor torácico.– Disnea.– Dolor de espalda.– Estridor– Disfagia.– Tos.

Signos de rotura de aortaSignos de rotura de aorta.. Contusión en pared anterior del tórax.Contusión en pared anterior del tórax. Hipotensión inexplicada.Hipotensión inexplicada. Aumento de la PA en MMSS.Aumento de la PA en MMSS. Disminución de la PA en MMII.Disminución de la PA en MMII. Soplo sistólico en base o inter-escapular.Soplo sistólico en base o inter-escapular. Hematoma supraclavicular izquierdo palpableHematoma supraclavicular izquierdo palpable Fractura esternal clavicular y/o de primera Fractura esternal clavicular y/o de primera

costilla izq.costilla izq.

Diagnóstico clínico• Aunque la mayoría de los

pacientes aparecen agonizando

en el caso de las roturas

contenidas pueden estar

asintomáticos.

• El signo mas importante es la

diferencia de presión entre MMSS

o entre MMSS y MMII.

• La Rx de tórax P-A.Ensanchamiento mediastínico. Borrosidad de los contornos del cayado aórtico. Derrame pleural izquierdo. Desviación de la traquea hacia la derecha y depresión del bronquio izquierdo.

Diagnóstico positivo

• La regla de oro ha sido la aortografia especialmente para las roturas parciales libres o contenidas sin embargo alcanza al 94% de sensibilidad y 96% de especificidad.

• La TAC helicoidal es 100% sensible porque diagnostica lesiones intimales donde comienza la rotura con un 99.8% de especificidad.

• El ecotransesofágico varía con el entrenamiento del operador dando una sensibilidad del 57 al 100% con una especificidad del 84 al 98%.

Manejo clínico• Si el paciente viene estable hemodinámicamente

se puede hacer tratamiento antihipertensivo precoz.

• Se ha demostrado que disminuye y hasta elimina la rotura intrahospitalaria permitiendo la reparación quirúrgica diferida.

• Se debe realizar con betabloqueantes y eventualmente luego asociar nitroprusiato.

• La heparinización se indica en trombos murales.

La forma de la solución quirúrgica está discutida • No queda claro si se debe utilizar

circulación extracorpórea y el tipo ya sea total o parcial.

• Pareciera que la técnica que evita las complicaciones parapléjicas es la reparación bajo clampeo protegiendo la perfusión de MMII con circulación extracorpórea.

• La técnica quirúrgica a aplicar también está discutida.

• Actualmente se plantea la implantación de dispositivos endoluminales de tipo Stent.

EMBOLIA PULMONAR

La embolia pulmonar esta dada por el bloqueo de la arteria pulmonar, por una

sustancia extraña que puede ser un coágulo sanguíneo (trombo) o trozos de

él, grasa, aire o tejido tumoral.

SÍNTOMAS• Dolor repentino en pecho,• Tos crónica que a veces produce esputos manchados de sangre, • disnea severa (dificultad para respirar), sudoración excesiva, • shock, cianosis (color azulado de la piel), ansiedad y pérdida de

conocimiento.

Gasometría arterial Gasometría arterial Oximetría del pulso Oximetría del pulso

• Radiografía de tórax• Angiografía del tórax por tomografía

computarizada • Gammagrafía de ventilación/perfusión

pulmonar • Angiografía pulmonar

• El tratamiento para disolver los coágulos se llama terapia trombolítica. Los medicamentos trombolíticos abarcan:

• Estreptocinasa • t-PA

• Complicaciones

• Insuficiencia cardíaca o shock • Palpitaciones cardíacas • Hipertension pulmonar • Dificultad intensa para respirar • Hemorragia severa (por lo general una complicación del tratamiento) • Muerte súbita