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TCE Alejandra Aguirre De la torre

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13 Junio 2012

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Cuero Cabelludo

5 capas:

a) Piel

b) Tejido Conectivo

c) Aponeurosis (Galia aponeurótica)

d) Tejido Areolar Suelto

e) Pericráneo

Meninges

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Duramadre: Capa mas externa :

revestimiento Drenaje

Aracnoides: Debajo del esta capa se

encuentra el LCR

Piamadre: Recubre el encéfalo

LCR

Ventrículos Laterales

• Agujero de Monroe

Tercer Ventrículos

• Acueducto de Silvio

Cuarto Ventrículo

• Agujero de Mangenide y el de Luschka

Cisterna Magna

Espacio Subaracnoideo 5

Cráneo

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1. Olfatorio 2. Optico 3. Oculomotor, troclear y abducens 4. Mandibular 5. rama meningea 6. Faial y vestibulococlear 7. Hipogloso 8. Glosofaringeo, vago, accesorio 9. Magno 10. Fosa craneal anterior 11. Fosa craneal media 12. Fosa craneal posterior 13. Silla turca

Encéfalo

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Presión Intracraneal

• Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido – Parénquima cerebral

– Volumen sanguíneo cerebral (VSC)

– Volumen del LCR

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Presión Intracraneal

Parénquima Cerebral

Elementos neuronales y

gliales 1100- 1200 g

Componente Vascular

150 cc Autorregulación

cerebral

LCR 150 cc Fácil acceso para drenaje

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Presión Intracraneal

• Se considera

– Presión hidrostática del LCR mediada a nivel intraventricular y subaracnoideo

– mmHg o en unidades “Torn”

– Decúbito lateral o supino

• Inferior a 15 mmHg

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Presión Intracraneal

• Su estabilidad esta condicionada por

– Producción de LCR (VLCR)

– Sistema de reabsorción del LCR (RLCR)

– Presión Venosa Intracraneal

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Presión Intracraneal

Sostenido de la PIC da lugar a una de la función cerebral

– Hipertensión Intracraneal • Mayor de 15 mmHg

• Drogas, maniobra de valsalva, posiciones corporales, toser, estornudar, sueños**

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Flujo Sanguíneo Cerebral

• En adultos sanos, la CC es 50-55 mL/100g de cerebro por min.

• En los niños es más alto, dependiendo de la edad. (5 años = 90mL/100 g/min)

Flujo Sanguíneo Cerebral

• La presión de perfusión necesaria para la demanda metabólica del cerebro es de 50-150 mmHg.

• Los esfínteres precapilares de los vasos permiten regular la PPC tras estímulos como cambios en PaO2 o la PaCO2

Flujo Sanguíneo Cerebral

• Presión Perfusión Cerebral

– 60 a 70mmHg para mejorar el FSC

PAM PIC PPC

Doctrina Monro-Kellie

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«El volumen total de los contenidos intracraneales debe permanecer constante, debido a que el cráneo es una estructura rígida y no expandible».

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Doctrina Monro-Kellie

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Reabsorción o desviación

Salida o vasoconstricción

arteriolar

Espacio intracelular

Volumen – Curva de Presión

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Volumen de la Masa

60- 55- 50- 45- 40- 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5-

PIC (mm Hg)

Compensación

Herniación

Punto de Descompensación

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Definición

Es la alteración de la función

neurológica u otra evidencia

de patología cerebral a causa

de una fuerza traumática

externa que ocasione daño

físico en el encéfalo

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• En México se localiza entre las 10 principales causas de mortalidad (INEGI)

TODOS LOS PACIENTES CON TRAUMA CRANEAL O FACIAL DEBE SOSPECHARSE LESION CERVICAL HASTA DEMOSTRAR LO

CONTRARIO

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El cerebro traumatizado

Este es vulnerable a la isquemia e infarto debido a una reducción severa del aporte sanguíneo que puede causar un trauma.

Esta isquemia preexistente tras el trauma puede exacerbarse con:

• Hipotensión

• Hipoxia

• Hipocapnia (hiperventilación agresiva)

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CLASIFICACIONES

1. Mecanismo

2. Gravedad

3. Morfología

a) Cuero cabelludo

b) Craneales

c) Encéfalo

d) Faciales

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Mecanismo del Trauma

• Penetrante o Abiertas

– Proyectiles de arma de fuego

– Heridas por arma blanca

• Cerrado

– Automovilísticos

– Caídas

– Contusiones

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Morfología • Faciales

– Nasales: son las mas frecuentes

• Equimosis, edema y epistaxis

– Mandibulares

• Mala oclusión dentaria (dientes superiores no coinciden con los inferiores en alineación habitual)

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– Línea media Facial

• Le Fort tipo I

• Le Fort tipo II

• Le Fort tipo III

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• 31 años • Utilizaba cadáveres golpeándolos desde diferentes distancias y

direcciones, • Llegó a la conclusión de que hay 3 trazos donde se dan más

frecuentemente las fracturas y las llamó Le Fort I, II y III.

• Le Fort tipo I – desprendimiento total del maxilar, piso fosas nasales y apófisis

terigomaxilar

• Le Fort tipo II – Fx piramidal, su trayecto abarca de las órbitas x su parte ext. y piso de

fosas nasales

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• Le Fort tipo III – disociación cráneo facial, se separa el macizo facial del cráneo

Lesiones del Cuero Cabelludo

Lesiones de Cráneo

• Fractura Lineal

• Fractura deprimida

Lesiones de Cráneo

• Fractura de la base

– Signos: • Equimosis periorbitaria: ojos de mapache

• Equimosis retroauricular: signo de Battle

• Salida de LCR por la nariz: rinorraquia

• Salida de LCR por los oídos: otorraquia

• Disfunción nerviosas de pares craneales VII y VIII: parálisis facial y perdida de la audición

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Lesiones del Encéfalo: Primarias

Focales • Contusión

• Encéfalo vs cráneo

• Laceración

• Penetrante lesión piamadre

Difusas • Conmoción

• Alteración inmediata y transitoria de la función neural

• Conciencia, visión o equilibrio

• Lesión Axonal Difusa

• Ruptura por rotación

• Alteración prolongada de la conciencia

• Secuelas neurológicas

• Hemorragia Subaracnoidea

• 25% isquemia cerebral

• Vasoespasmo

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Lesiones Encéfalo: Secundarias

Isquemia

• Se asocia a HSA

• 91% casos fatales

• Hipotensión e Hipoxia

Hematomas

• Intracraneales

• Epidurales

• Subdurales

Edema Cerebral

Hematoma epidural

• Poco comunes (0.5%)

• Hematomas típicamente biconvexos o lenticulares.

• Desplazan la duramadre lejos de la pared interna del cráneo.

• Arteria meníngea media

Hematoma subdural

• Más comunes que los epidurales (30%)

• Son el producto del vencimiento de vasos de la corteza cerebral.

• Más severos que los epidurales.

• Desplazan la línea media.

Edema Cerebral

Tipo I- IV

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TAC normal Edema

Tipo I

• TAC normal

Tipo II

• Lesión menores de 25cc

• Cisternas normales

• Línea media desviada 0-5 mm

Tipo III

• Lesiones mayores de 25cc

• Cisternas comprimidas

• Desviación línea media 0-5mm

Tipo IV

• Desviación línea media mayor de 5mm

Gravedad

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• Leve

• Moderado

• Grave

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• ABC

• Inmovilización Columna Cervical

• Historia Clínica

• Glasgow

• Examen Físico

• Rx Columna Cervical

• TAC cerebral

G

l

a

s

g

o

w

Examen Físico

• Piel, heridas y hematomas

• Deformación facial u ósea

• Salida de LCR

• Otorragia

• Pares Craneales

• Sistema Motor

• Sensibilidad

Pupilas

• Miosis:

• Unilateral: precede Herniación transtentorial

• Lesión de axones simpáticos del hipotálamo

• Midriasis

• Lesión III par por herniación del uncus

Leve

18% tiene anormalidad TAC

5% requiere Qx

Si TAC normal: observación 24-48hrs

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Observar !!!

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Moderada y Severo

• No pasar SNG : sospecha Fx base

• Ventilación mecánica

– PaO2 mayor 80

– PaCO2 30-35mmHg

– Facilita retorno venoso cabecera 20°

– Mantener PEEP 5-10mmHg (presión positiva al final de la espiración

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Moderada y Severo

• Si no hay aumento PIC no hiperventilar

• Nimodipino: evita vasoespasmo

• TAC: lesión difusa Tipo I-IV

• Monitorizas PIC – Glasgow menor de 8

– Mayores de 40años

– Hipotensión durante la reanimación

– Postura motora anormal

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Moderada y Severo

• Edema Cerebral – Dexametasona

– SIHAD (Síndrome de Insuficiencia hormona antidiurética • ADH aumenta

• Recalibra osmoreceptores hipotalámicos

• Criterios – Na menor a 135mEq/L

– Osmolaridad urinaria mayor a la plasmática

• Restricción hídrica 800-1200 cc/24hrs

• Reponer sodio máximo 12mEq/L/dia

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Moderada y Severo

• Cerebro perdedor de sal

– Péptidos natriureticos

– Hipovolemia PVC menor a 5cmH2O

– Anemia Hcto menor 27%

– TTO

• Reponer LEV 60cc/kg/día

• Unidades de Glóbulos rojos empaquetados (UGRE)

• Reposición Na

Disminuir PIC

• Sedación

• Manitol – Gradiente osmotico

– Disminuye produccion LCR, vasoconstriccion y densidad sanguinea

– Dosis 250mg/kg c/4hrs

– Mantener la osmolaridad plasmatica 310-320 mOsm/L

– PVC nunca menor de 5cm H2O

Disminuir PIC

• Furosemida – Disminuye riesgo edema pulmonar – Promueve la excreción de manitol y potencia efecto

• Barbitúricos – Disminuye consumo metabólico – Aumenta pH celular – Produce hipotensión

• Hiperventilación – pCO2 30-35mmHg – Valor menor induce vasoconstricción

Disminuir PIC

• Hipotermina: 35-35.5 grados

• Ventriculostomía

• Craniectomia descompresica