TRAUMA DE TORAX

TRAUMA DE TORAX Gonzlez Mauricio * MD

Zamarriego Romn Jos* MD ASPECTOS GENERALES El trauma se define como una fuerza externa, stress o acto realizado contra un husped humano (1), y es considerado un gran problema por ser la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro pas, aproximadamente ocurren 40.000 muertes violentas cada ao en Colombia(2). En los Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la enfermedad coronaria, el cncer y las enfermedades cerebro vasculares(1). Se ha estimado que el 25 % de las muertes por trauma son secundarias a lesiones torcicas y contribuye a la mortalidad en un 50%. Adems se considera que por cada persona que muere por causa del trauma se presentan tres lesionados, lo que nos lleva a un gran costo econmico, moral y social(2,13). La mortalidad en Colombia se observa con mayor frecuencia en las heridas causadas por armas de fuego, seguidas por el trauma cerrado y en ltimo rengln se encuentra la armas blancas(1). En el trauma en general se presentan tres picos de mortalidad, uno inicial que se da en los primeros minutos luego del trauma que aporta un 50 % de la mortalidad en general, un segundo pico que ocurre en las 3 horas siguientes al trauma con un compromiso de un 20% y un tercer pico que es la mortalidad tarda que es de un 30%. Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el periodo de oro donde con un manejo adecuado, rpido y oportuno hace que se disminuya la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribucin trimodal de la mortalidad en trauma(3,13).

Por lo anterior se ha visto que con manejos adecuados y ordenados se disminuye la mortalidad y la morbilidad, algo que se ha visto tambin en los tiempos con disminucin

de la mortalidad al comparar la Guerra Civil Americana con la Segunda Guerra Mundial donde la mortalidad disminuyo de un 63 a un 12% en los pacientes traumatizados; sin embargo se debe tener en cuenta que esta mortalidad tambin es disminuida por mejores tcnicas anestsicas, antibiticos, bancos de sangre y servicios de transporte(1).

Mecanismos de trauma El trauma de trax y el trauma en general se clasifica de acuerdo a su mecanismo en abierto y cerrado. El trauma abierto o penetrante se define como aquel en el cual se viola la integridad de los tejidos, es el principal en nuestro medio y este es causado por heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego. En la herida por arma blanca la lesin se produce nicamente en el trayecto que compromete el tejido atravesado, a diferencia de la lesin por proyectil de arma de fuego donde la lesin se produce no solo por el trayecto de proyectil (cavidad permanente), si no tambin por la energa cintica que el proyectil transfiere a los tejidos humanos por donde cruza (cavidad temporal).

Si observamos la frmula de la energa cintica que es MxV2/2, observamos que el componente que nos aumenta mas el resultado es la velocidad, por eso los proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg), son los que van a producir mayor dao en los tejidos por tener una mayor cavidad temporal; es 36 veces mayor la lesin de los proyectiles de alta velocidad que los proyectiles de baja velocidad; las armas militares son de alta velocidad a diferencia de las civiles que son de baja velocidad(8). El trauma cerrado o contundente se aplica una energa sobre los tejidos lo que va a llevar a daos de los tejidos sin violarse la integridad de estos, ac las lesiones se producen por mecanismos de dispersin de energa cintica, compresin, y de aceleracin y desaceleracin. Este tipo de trauma es el que da la mayor mortalidad en los Estados Unidos, causado principalmente por accidentes de trnsito. Debemos tener en cuenta algunas veces que se observa efectos indirectos en los pacientes politraumatizados

principalmente a nivel respiratorio como un ejemplo es la inhalacin de gases de una explosin en donde se observa tanto mecanismos penetrantes como contundentes (1).

Fisiopatologa del trauma de trax Luego de un trauma en un paciente, se presenta un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, que en el paciente con trauma de trax se traduce en aumento de la permeabilidad capilar tanto a nivel pulmonar como sistmico, acompaado de una sobrehidratacin, que puede llevar a aumento del intersticio y dificulta la difusin, se presenta una descarga neural simptica que lleva a una disminucin de la resistencia vascular pulmonar con un aumento del gasto cardiaco, hay una disminucin del surfactante, y oclusin micro vascular por neutrfilos y plaquetas. Se presenta una liberacin de interleuquinas y factor de necrosis tumoral por parte de los leucocitos, lo que lleva disfuncin de el endotelio con menor produccin de oxido nitroso que lleva a una mayor disfuncin(8). Los neutrfilos se adhieren al endotelio y migran al intersticio y empieza su degranulacin con liberacin de radicales libres de oxigeno y una mayor lesin del endotelio y de neumocitos tipo 1.

El endotelio puede producir algunas sustancias que pueden hacer mas nocivo el dao como la endotelina y el factor activado de las plaquetas, que llevan a una vasoconstriccin y trombosis, sin embargo tambin se puede presentar una contra regulacin dada por el xido nitroso, la adenosina y la prostaciclina que causan el efecto contrario que es mas beneficioso(8).

Toda esta cascada anteriormente descrita se puede presentar en un amplio rango que va desde tener un paciente asintomtico desde el punto de vista respiratorio, hasta un sndrome de dificultad respiratorio aguda del adulto. El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, eliminacin de CO2 y de enviar sangre a los tejidos perifricos, si se presenta una disfuncin por un trauma se traduce en acidosis, choque, y falla respiratoria que lleva a un escaso resultado en los pacientes con

trauma de trax(1). Para mejorar este resultado se debe realizar un manejo adecuado de los pacientes que se explicara en este captulo.

Limites anatmicos Un concepto importante en la valoracin de un paciente con trauma y que debe conocer todo mdico que se enfrente a este tipo de pacientes, es el conocimiento de los lmites anatmicos de cada una de las cavidades, y adems en cada una de ellas, conocer las sub-regiones para poder predecir el posible rgano lesionado y as poder hacer la mejor valoracin desde el punto de vista clnico y paraclnico. Para conocer los limites de cada una de las cavidades se utiliza de referencia levantamientos seos que forman diferentes lneas(5).

El lmite del trax es en la parte superior una zona denominada vrtice que representa un borde elptico limitado adelante por la horquilla esternal, que se continua hacia la parte lateral con las clavculas hasta su articulacin con la escpula, luego se traza una lnea desde esta articulacin hasta la primera vrtebra dorsal. De esta zona hacia arriba es el cuello y la nuca, de all hacia abajo el trax (4). El lmite inferior, es un orifico mucho mas ancho, formado en la parte posterior por el cuerpo de la duodcima dorsal y en la parte anterior por la base del apndice xifoides y en la parte lateral por las costillas que forman el reborde costal que dirige oblicuamente de abajo hacia arriba(4).

Dentro del trax podemos encontrar algunas lneas que son: medioesternal (pasa por toda la lnea media del esternn, paraesternal (por la articulacin esternoclavicular hacia abajo), mamilar que es vertical que pasa por el pezn, medio clavicular, axilar anterior, axilar media y axilar posterior; escapular (que pasa por el borde interno de la escpala).(5).

Adems de las lneas se pueden formar algunas regiones en el trax as:

Supraclavicular encima de las clavculas y entre el esternocleidomastoideo y el trapecio, aunque esto se considera cuello es importante por que all se encuentra el domo pleural. La supraesternal entre los esternocleidomastoideo y el borde superior del esternn se localiza all laringe y traquea (tambin regin de cuello). La infraclavicular localizada debajo de las clavculas hasta el quinto espacio intercostal o el pezn; toraco- abdominal que va desde el limite inferior de la infraclavicular hasta el reborde costal y como lmite lateral la lnea axilar media. Lesiones penetrantes en esta zona (toraco abdominal), pueden producir dao de rganos intra-abdominales y se debe pensar en ello hasta que no se demuestre lo contrario (fig 1); Supraescapular por encima del la espina del omoplato all esta el lbulo superior bilateralmente. La escapular por el borde mas superior de la escpula y el borde ms inferior; la regin toraco-lumbar o infraescapular por debajo del borde ms inferior de la escpula hasta el borde libre costal(5); lesiones en la regin toraco lumbar de tipo penetrante pueden producir lesin de rganos retroperitoneales (fig 2).

Otro importante reparo anatmico es el ngulo de Louis que es la unin de el manubrio con el cuerpo del esternn que hacia su parte lateral se continua con la articulacin de el segundo cartlago costal(4).

Manejo inicial Aunque el objetivo de este captulo es el trauma de trax de manera especifica y no del paciente politraumatizado en general, se revisar rpidamente el manejo inicial de todo paciente traumatizado que se debe cumplir en todos los pacientes incluyendo los de trax. Todo paciente que presente algn tipo de trauma y nos llegue al servicio de urgencias se le debe realizar una valoracin sistemtica sin importar el tipo de trauma, la evaluacin mas adecuada es la que nos presenta el ATLS (Advanced Trauma Life Support), que nos permite realizar una valoracin rpida y precisa, con un orden para poder atender las prioridades de una manera correcta y as poder solucionar de la manera mas rpida y adecuada las lesiones que fcilmente podran llevar a la muerte a nuestro paciente.(2). El orden que debemos tener en la evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados es la siguiente: revisin primaria rpida, resucitacin de las funciones vitales, revisin secundaria mas detallada y por ultimo la iniciacin del manejo definitivo y la consideracin de transferencia(6).

- Revisin primaria Es una valoracin rpida de las funciones vitales y se basa en ABC(6)

A va area con control de la columna cervical

B ventilacin y oxigenacin

C tratamiento de choque y control de la hemorragia

D rpida valoracin neurolgica

E exposicin total del paciente con control de la hipotermia

- Resucitacin de las funciones vitales Este no es un segundo paso si no que debe ir de manera paralela con la revisin primaria, en donde se acta y se solucionan los problemas que se presentan en cada

uno de los punto del ABC; ac se identifican 5 entidades que se relacionan con el trauma de trax que se deben diagnosticar y tratar rpidamente por que amenazan de manera aguda la vida del paciente, estas entidades son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo y taponamiento cardiaco(7). Adems se debe considerar la posibilidad de realizar una toracotoma de reanimacin, estos puntos se discutirn de manera mas especifica mas adelante.

- Revisin secundaria Se realiza una valoracin completa del paciente con un examen fsico completo desde la cabeza hasta los pies, incluyendo las zonas ya examinadas y se incluye el descubrimiento de 8 lesiones que pueden ser letales y manejar que son: neumotrax simple, hemotrax, contusin pulmonar, lesiones del rbol traqueo bronquial, trauma cerrado cardiaco, ruptura traumtica de aorta, lesin traumtica de diafragma y heridas trans mediastnicas(7).

- Manejo definitivo y consideracin de transferencia \Se inicia el manejo en particular de la zona traumatizada se considera la necesidad de ciruga, (si no se ha presentado una indicacin en la valoracin primaria), de estudios complementarios, o de transferencia si no se puede continuar de una manera satisfactoria el manejo del paciente y poderlo enviar a un nivel mas alto(6).

Manejos especficos en el trauma de trax Se debe realizar el manejo de la resucitacin mientras se hace la valoracin primaria dentro de los manejos relacionados con el trauma de trax se tienen los siguientes. El control de la va area se debe realizar con la estabilizacin de la columna cervical hasta que no se descarte lesin a este nivel, primero se debe verificar la permeabilidad de la va area retirando cuerpos extraos y luego establecer la va area(7).

El control de la va area se puede hacer de manera temporal o permanente, la temporal se realiza por medio de elevacin de la mandbula, o con cnula orofarngea o nasofaringea y la permanente con la intubacin orotraqueal, intubacin nasotraqueal, o la quirrgica que es la cricotiroidotomia. La traqueostoma no es un medio de establecer va area de manera urgente(2). Las indicaciones de establecer una va area definitiva son: apnea, hemorragia con perdida mayor del 30%, trax inestable, trauma craneano con Glasgow menor de 8, trauma por inhalacin e hipoxemia o hipercapnia severa (2). Si no se da la necesidad de control de va area se coloca oxigeno con un ventury al 50%. La parte circulatoria tambin se debe normalizar tener 2 buenos accesos vasculares perifricos, un manejo agresivo inicial de lquidos y descartar otros lugares donde se pueda encontrar hemorragia activa (6); aunque el manejo de lquidos agresivo puede llevar a edema del intersticio como ya se expuso previamente el objetivo inicial es el de control de choque (17,22). En la parte de control de la circulacin debemos tener en cuenta la autotransfusin en donde la sangre que se encuentra en el trax se recoge en bolsas de transfusin por medio de la puncin del tubo de trax pinzado, y se transfunde llevndola nuevamente al espacio intravenoso (1). La toracotomia realizada en el servicio de urgencia es una tcnica que se utiliza en el manejo inicial de un grupo de pacientes con indicaciones claras, se ha visto que los paciente que tienen una mayor posibilidad de sobrevida son aquellos con heridas penetrantes a nivel del rea precordial (especialmente por arma blanca) sin signos vitales con viabilidad cerebral. Aunque en general en este manejo se encuentra una altsima mortalidad, algunos grupos cuestionan este procedimiento(8,9,14,15).

Las maniobras que se consiguen con esta toracotomia son: evacuacin de la sangre del pericardio que causa el taponamiento, control directo de la hemorragia, masaje cardiaco abierto y pinzamiento de la aorta descendente; posterior a esto el paciente se traslada a salas de ciruga, para realizar el manejo definitivo(7).

Medios diagnsticos -Radiografa de trax Es el mtodo mas sencillo y de mayor valor diagnostico en la valoracin del paciente con trauma de trax(1,16,18), debe se solicitada en todo paciente con trauma de trax y en todo paciente con politraumatismo especialmente en aquellos de alta cintica. Nos sirve para la valoracin de los pulmones y todas las estructuras que lo rodean, generalmente se utiliza la radiografa en proyeccin antero posterior en posicin supina, pero si el paciente se puede movilizar, se debe realizar un esfuerzo en realizarla vertical postero anterior(7,18).

Dentro de los hallazgos que podemos encontrar en una radiografa de trax en un paciente con trauma tenemos: enfisema subcutneo, fracturas, ensanchamiento mediastinal, neumomediastino, neumotrax , hemotrax, cambios en el parnquima pulmonar, elevacin del diafragma, aumento de la silueta cardiaca, localizacin de cuerpos extraos y la valoracin de algn procedimiento que hallamos realizado en el paciente(1,16).

-Escanografa de trax Se ha utilizado para valorar patologas enmascaradas o no sospechadas y para monitoreo de otras, hay ciertas lesiones que se observan de manera mas clara en la escanografia de trax; es de gran utilidad en la valoracin de pacientes con trauma cerrado(1,18).

Dentro de las lesiones que se observan estn: fracturas costales y de esternn, luxaciones esternoclaviculares, valoracin de las vrtebras, pequeas colecciones, neumotrax pequeos contusin pulmonar y sospecha de hernia diafragmtica, cuando se utiliza con medio de contraste sirve para la valoracin de las estructuras vasculares (ruptura traumtica de aorta)(8,9). Otra utilidad es la de ayuda diagnostica en complicaciones infecciosas secundaria a trauma como son: empiemas, abscesos pulmonares, y quistes traumticos(1). Es importante saber que le escanografia se debe realizar en pacientes hemodinmicamente estable.

- Electrocardiograma Se utiliza en la valoracin de la contusin miocrdica, se observa patologas previas, alteracin del ritmo , de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, que se puede observar en la contusin miocrdica(1).

-Ecocardiografa Ayuda en la evaluacin de lesiones articas especialmente la ruptura traumtica de aorta donde se utiliza el transductor transesofgico, y de corazn tanto penetrante donde se valora liquido en el pericardio, como cerrado (contusin miocrdica) donde se valora la anatoma y funcionalidad del miocardio(1,9). Se debe realizar en paciente estable con lesin penetrante en zona precordial o en paciente con sospecha de contusin miocrdica con anormalidades persistentes en el electrocardiograma o hipotensin inexplicada(9). Para una valoracin mucho mas rpida del traumatismo de Trax se ha visto una tcnica que es la de la realizacin de ecografa por parte de cirujanos en los servicios de urgencia, se ha mostrado buenos resultados con especificidad del 97% y sensibilidad del 100% en la valoracin de trauma penetrante precordial(10) as como de el diagnostico de hemotrax(11)

-Angiografa torcica La aortografa se encuentra como la regla de oro en la valoracin de la posible ruptura artica, sin embargo se ha estado remplazando por la escanografa helicoidal y el ecocardiograma transesofgico, que son estudios menos invasivos con resultado similares(9). La sensibilidad para el aortograma convencional es del 94% y una especificidad del 96%, la escanografia helicoidal posee una sensibilidad del 100% y especificidad del 82%. La ecocardiografaa trans esofgica tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 98%(30)

-Toracoscopia Se ha encontrado un aumento en la utilizacin de esta modalidad principalmente en la valoracin del hemi diafragma izquierdo en heridas penetrantes toraco abdominales, hemotrax masivos o persistente y en el tratamiento de complicaciones como empiemas, escapes areos persistentes y hemotrax coagulado(9). La principal contraindicacin para la realizacin de esta tcnica es la inestabilidad hemodinmica del paciente(12,13); sin embargo hay otras contraindicaciones que son: lesin sospechada de corazn y grandes vasos, intolerancia de ventilacin de un solo pulmn, toracotoma previa, coagulopatia, y la indicacin de toracotomia o esternotomia de urgencia(13).

-Ventana pericrdica subxifoidea Es un procedimiento tanto diagnstico como teraputico en el hemopericardio causado por herida penetrante en el rea precordial(8). La pericardiocentesis no se realiza por el alto grado de falsos negativos y falsos positivos, y la posible lesin de miocardio(1).

-Broncoscopia Se utiliza en pacientes con posible lesin de la va area, hemoptisis, trauma por inhalacin y escapes areos, adems del tratamiento de atelectasia del parnquima(1).

Lesiones Especificas Aproximadamente el 85% de las lesiones que se presentan en el trax se maneja de manera sencilla (toracostoma cerrada) y nicamente el 15% requieren intervencin quirrgica(1,8), la ciruga solamente se necesita en sangrados masivos o persistentes, escapes de aire masivos o persistentes, lesiones traqueo bronquiales, perforacin esofgica, lesin cardiaca, lesin de diafragma, algunos tipos de fracturas, lesin de grandes vasos y problemas tardos como el empiema postraumtico(8).

Al hablar de lesiones especficas, se har inicialmente de aquellas lesiones que ponen en peligro de manera aguda la vida del paciente y que se deben solucionar de manera rpida los cuales son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo y taponamiento cardiaco; posteriormente de aquellas que pueden poner en peligro la vida del paciente de manera potencial y son: neumotrax simple, hemotrax, contusin pulmonar, lesiones del rbol traqueo bronquial, trauma cerrado cardiaco, ruptura traumtica de aorta, lesin traumtica de diafragma y heridas trans mediastnicas. Ya al final se discute otro tipo de lesiones que podemos encontrar en el Trax.

-Neumotrax a tensin Dado por lesin de la caja torcica o del pulmn en donde se produce una vlvula de una sola va, presentando una acumulacin de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presin positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmn y un desplazamiento del mediastino con angulacin de las cavas, y disminucin del retorno venoso lo que lleva al paciente a una inestabilidad hemodinmica(20).

Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad hemodinmica, se observa un hemitrax con ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonante, distensin de las venas del cuello con desplazamiento de la traquea, sin embargo si la perdida sangunea es muy alta puede no verse tal distensin(2,20) (fig 3)

Si se sospecha el tratamiento se debe realizar con una descompresin rpida del espacio pleural, que se logra con la colocacin de una aguja o cateter venoso nmero 16 en el segundo espacio intercostal con lnea medio clavicular, volviendo un neumotrax a tensin en un neumotrax simple. Posteriormente se coloca un tubo de toracostomia a drenaje cerrado(7,25).

-Neumotrax abierto Se instaura cuando en la caja torcica se presenta un defecto que es mayor de 2/3 del dimetro de la traquea, produciendo una rpida igualacin de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presin negativa en el trax con colapso del pulmn y movimiento de bailoteo del mediastino(7).

No se debe hacer una oclusin inicial total del orificio por que lo podemos convertir en un neumotrax a tensin, si no una oclusin de tres lados de los cuatro para realizar una vlvula unidireccional de escape de aire. Posteriormente se coloca un tubo de toracostomia a drenaje cerrado y cuando se compruebe su adecuada posicin en una radiografa de trax se realiza el manejo de la herida(20); si es grande el defecto se puede necesitar reconstruccin de la caja torcica(8).

-Trax inestable Se define como la incompetencia de un segmento de caja torcica que lleva a una dificultad en la ventilacin, con la produccin de un movimiento paradjico de este segmento incompetente durante la inspiracin; algunas veces se puede producir alteracin del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que se produzca se debe presentar al menos 4 fracturas costales en 2 o mas lugares; se asocia con una alta frecuencia a la contusin pulmonar(8).

La mayora de los pacientes se manejan con terapia respiratoria, oxgeno, manejo del dolor con cateter peridural, s el paciente presenta deterioro respiratorio o gasimtrico se debe recurrir a la ventilacin mecnica: cuando la Pao 2 es menor de 60 con una FIO2 de 50%, PaCO2 mayor de 35, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad de manejar secreciones de manera adecuada o aumento progresivo del trabajo respiratorio(2); la necesidad de llevar a ciruga es por lesiones asociadas o cuando se presentan grandes defectos o lesiones de la caja torcica(8).

-Hemotrax masivo Se produce por la rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesin del hilio pulmonar o vasos sistmicos de la reja costal(2). El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinmica y ausencia de ventilacin en uno de los hemitrax. El manejo consiste en el manejo del choque, descompresin del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusin para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilizacin rpida se lleva a ciruga(7). La acumulacin de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendacin del ATLS para denominar un hemotrax como masivo(7)

-Taponamiento cardiaco Se da luego de un trauma cardiaco penetrante, donde se produce una acumulacin de sangre en el saco pericrdico, que lleva a un efecto restrictivo en el corazn produciendo un colapso de las cavidades cardiacas con una gran disminucin del gasto cardiaco lo que puede llevar a la muerte(2).

Se ha descrito una trada por Beck de diagnostico la cual es hipotensin, velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitacin de las venas del cuello, sin embargo muchos pacientes se pueden presentar asintomticos(1) El rea precordial la cual es denominada por Ivatury como el triangulo dela muerte va desde las clavculas bajando por la lnea medio clavicular hasta el epigastrio y todas las lesiones penetrantes en

esta localizacin se denominan heridas precordiales y se debe descartar lesin cardiaca por cualquier medio.

Las heridas precordiales se dividen en tres

1 paciente estable

2 paciente inestable (hipotensin y taquicardia)

3 pacientes en estado agnico

De acuerdo a la clasificacin de hace el diagnostico de la posible lesin cardiaca: en las tipo 1 se hace diagnostico por medio de ecocardiografia , ecografa o ventana pericrdica, las tipo 2 se hace ventana pericrdica y en las tipo 3 se debe hacer toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda). Si se confirma la presencia de liquido en el saco pericrdico por algn medio se debe hacer una toracotoma izquierda anterolateral o una esternotoma para realizar rafia la corazn(2)

-Neumotrax simple Es la principal lesin que se presenta luego de trauma penetrante, se produce por una perdida de la continuidad del parnquima pulmonar o de la caja torcica con entrada de aire al espacio pleural, se puede presentar tambin en trauma cerrado causado por una ruptura de los alvolos por incremento de la presin intra torcica, o por desgarro pulmonar por mecanismo de aceleracin y desaceleracin o por ruptura del parnquima por una costilla fracturada(20).

Su diagnstico se hace al encontrar en el examen fsico hipoventilacin con dificultad respiratoria en un trax hiperresonante, sin embargo se puede presentar en pacientes asintomticos. Se confirma el diagnostico con una radiografa de trax donde se ve como hallazgo una lnea de neumotrax dado por la pleura visceral y se refiere por medio de porcentajes. El manejo se realiza por medio de la colocacin de un tubo de toracostomia cerrado, algunos pacientes pueden presentar escapes persistentes que pueden necesitar ser llevados a ciruga (20). Se encuentra actualmente controversia de

la colocacin de antibiticos en los pacientes a los cuales se les coloca tubo de trax (26,27).

- Hemotrax Es la acumulacin de sangre en el espacio pleural que se puede producir por lesin de parnquima pulmonar, pared torcica, grandes vasos, corazn o diafragma. Se produce tanto en trauma cerrado como penetrante(20). Sin embargo la principal causa es la lesin del parnquima pulmonar(2). Se detecta en la radiografa de trax cuando se ha acumulado mas de 300 cc de sangre con borramiento del ngulo costofrnico o apariencia de liquido en el espacio pleural, el manejo consiste en el drenaje de espacio pleural, generalmente con un tubo de toracostoma y el control del sangrado, aunque el sangrado para con la sola re expansin del pulmn(20). Es de tener en cuenta que el hemotrax simple es aquel que no cumple los criterios de hemotrax masivo.

- Contusin pulmonar Se observa tanto en trauma cerrado como en penetrante especialmente en heridas con proyectiles de alta velocidad, se ha hipotetizado varias teoras para su produccin, como la de un aumento brusco de la presin intra alveolar causado por una sobre expansin intra pulmonar produciendo ruptura de los alvolos, o la de la continuacin de una onda concusiva dada por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que destruye los alvolos. Todo lo anterior lleva a una lesin de la pared alveolo capilar produciendo una hemorragia intra alveolar, edema del intersticio, en reas adyacentes se observa atelectasias, aumento de la produccin de moco, disminucin de la produccin de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar. Tambin la onda que se produce en el trauma puede llevar a laceracin pulmonar y dar los cambios de contusin pulmonar(31). Estos cambios pueden progresar a medida que pasa el tiempo causado por continuacin de sangrado parenquimatoso o resangrado(8)

Todo lo anterior lleva a un aumento de peso de los pulmones con aumento de la resistencia arterial hay disminucin de la compliance del contenido de surfactante as como del intercambio gaseoso, llevando al paciente a hipoxemia; el paciente se

presenta con disnea, cianosis y hemoptisis , al examen fsico se puede escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios(8). En la radiografa se puede observar infiltrados alveolares por la hemorragia intra alveolar que se van instaurando progresivamente hasta la 6 a 12 horas pos trauma que duran aproximadamente 1 semana. Sin embargo el mejor mtodo para la evaluacin de la contusin pulmonar es la escanografia considerada como la regla de oro(18,31). Los pacientes con contusin pulmonar se hospitalizan y monitorizan rpidamente, se inicia suplemento de oxgeno para mantener la Pao 2 mayor de 60, manejo de dolor y una terapia respiratoria vigorosa, si la ventilacin no es adecuada por medio del paciente se debe realizar una intubacin y colocacin en ventilacin mecnica, tener control sobre la estabilidad hemodinmica, la hemoglobina y el gasto urinario.(8) La utilizacin de esteroides y antibiticos sigue siendo una controversia(8,19).

La contusin pulmonar no es una patologa inocua tiene una mortalidad que va del 11% al 78% por eso su manejo debe ser agresivo(9).

- Lesiones del rbol traqueo bronquial Se presenta principalmente en el trauma penetrante, se asocia a una alta mortalidad dada por las lesiones asociadas, principalmente de grades vasos(21); cuando es por trauma cerrado la lesin se produce a 2 cm de la Carina (7). Se puede presentar con herida soplante, enfisema hemoptisis cuando la lesin es a nivel del cuello, si es intra torcica se asocia a lo anterior neumotrax a tensin con desplazamiento mediastinal, enfisema mediastinal (fig 4) o escape areo persistente luego de la colocacin de un tubo de toracostomia cerrado(7,21). De acuerdo al tamao de la lesin se dan los sntomas.

El mejor mtodo de diagnostico es la broncoscopia pero en algunos casos se debe llevar el paciente a ciruga, sin este procedimiento por inestabilidad, si el paciente se presenta estable se debe estudiar y llevar a ciruga de manera tarda cuando el edema disminuya(7). Algunas veces estas lesiones se descubren de manera tarda con una

estenosis traqueal o bronquial que requieren manejo quirrgico(19). Toda lesin de va area debe hacerse reparo quirrgico.

- Trauma cerrado cardiaco Se denomina contusin miocrdica a la lesin secundaria a la trasmisin de la presin causada por un trauma cerrado, su incidencia es del 10% en el trauma cerrado de trax sin embargo algunos grupos no establecen su verdadera incidencia por la dificultad de definir claramente sus hallazgos fisiopatolgicos en los diferentes medios diagnsticos y no haber establecido el mejor mtodo de diagnstico(18,24). El diagnostico se sospecha al encontrar en el electrocardiograma taquicardia sinusal, algn tipo de arritmia principalmente supraventricular., complejos aislados o alguna alteracin en el ST o en la onda T (8). Las enzimas cardiacas no han demostrado beneficio(6). La troponina es mas especifica en el diagnostico de trauma cardiaco sin embargo no tiene valor predictivo en la aparicin de complicaciones(18). El ecocardiograma es un mtodo que se utiliza en la valoracin anatmica y funcional del corazn(18).

El manejo se debe hacer con monitoreo cardiaco en una Unidad de Cuidado Intensivos y manejar las arritmias y fallas cardiacas que puedan presentar estos pacientes.(7,24).

-Ruptura Traumtica de Aorta Se presenta por un trauma cerrado donde hay un mecanismo de aceleracin y desaceleracin donde se produce una ruptura de la aorta en el lugar donde esta se encuentra fija (ligamento arterioso). La mayora de los pacientes mueren en el lugar de los hechos, sin embargo hay un grupo de pacientes que llegan al servicio de urgencias en donde de acuerdo a la historia debemos tener una alta sospecha, ya que se caracteriza por un trauma de alta cintica con gran desaceleracin.(9)

En la radiografa hay 8 signos de anormalidad mediastinal que nos hacen sospechar una ruptura traumtica de aorta que son: anormalidad del contorno artico, opacificacin de la ventana aorto-pulmonar, depresin del bronquio fuente izquierdo, desviacin de la traquea, desviacin de la sonda nasogastrica, engrosamiento paratraqueal, ensanchamiento mediastinal, y aparicin de casquete apical(9). La radiografa de trax no da una confirmacin definitiva del diagnstico pero si nos ayuda a decidir si se debe realizar otro tipo de examen diagnostico. La escanografia ofrece un buen mtodo que es rpido, no invasivo y nos ayuda a descartar esta patologa , sin embargo si se encuentra dudas en este examen se debe realizar una aortografia.(18). El ecocardiograma trans esofgico se ha utilizado con unos buenos resultado casi comparables con la aortografa(18).

Se ha propuesto la realizacin de manejo no quirrgico, de llevar a ciruga tardamente, o de la colocacin de stent(9).

- Lesin traumtica de diafragma Se presenta tanto en trauma penetrante de la regin toraco abdominal como en trauma cerrado, en donde se da una perdida de la continuidad del msculo diafragma con elevacin de las vsceras abdominales hacia el trax por la presin negativa de este, asociado a la presin positiva del abdomen. Se observa con mayor frecuencia al lado izquierdo (4 veces mas)(1) y su sintomatologa es muy sutil(19), pero si no se diagnostica de manera temprana puede llevar de manera tarda a estrangulacin de vsceras abdominales. Las ayudas diagnosticas tambin nos muestran hallazgos muy sutiles o normalidad (la radiografa de trax puede ser normal hasta en un 50%), sin embargo los mejores mtodos para su diagnostico es la resonancia magntica nuclear y la regla de oro que es la toracoscopia(19). En todo paciente con herida penetrante a nivel toraco abdominal se le debe descartar lesin de diafragma. Si la lesin es aguda se repara por abdomen para valorar que no se presente lesin de estructuras abdominales, si se descubre luego de 1 mes se repara por trax para liberar las adherencias torcicas(1).

-Herida transmediastinal

Son aquellas heridas penetrantes principalmente causadas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la lnea media (mediastino), donde se puede producir lesin de corazn , grandes vasos, rbol traqueobronquial, esfago y diafragma(7). El paciente que se presenta con inestabilidad debe ser llevado a ciruga, y el paciente estable se debe descartar lesin de todas las estructuras mediastinales con valoracin del pericardio, angiografa, esofagograma, endoscopia y broncoscopia(1,7). Este tipo de herida tiene una mortalidad del 20 a 40% (7).

-Contusin o hematoma de la caja torcica Esta se puede producir por la ruptura de alguno de los vasos que se encuentran en la rica red que irriga la caja torcica, formando un gran hematoma de localizacin subcutnea. El manejo es con transfusin si lo necesita y manejo de dolor, en algunas oportunidades es necesario explorarlo, evacundolo y realizando hemostasia.(8)

- Fracturas costales Son de las lesiones encontradas con mayor frecuencia en el trauma del trax, se pueden presentar en trauma cerrado como en heridas por proyectil de arma de fuego, su diagnostico se realiza por medio de un examen fsico en donde se encuentra dolor localizado asociado a crepitancia. Muchas veces no se observa la fractura en la radiografa de trax, sin embargo se debe solicitar para descartar otro tipo de lesiones(8). El diagnostico de fractura costal es siempre clnico mas no imagenolgico, por lo que la radiografa de reja costal no tiene ninguna aplicacin en trauma(7). El manejo consiste en control del dolor, cuando se lesionan las dos primeras se debe sospechar lesin de grandes vasos o lesiones asociadas por ser un trauma de alta cintica, con la fracturas de las ultimas costillas se debe descartar lesin intraabdominal(1).

-Fracturas esternales Se observan con mayor frecuencia en trauma cerrado, en donde se presenta lesin contra el timn del auto, se debe descartar contusin miocrdica, se diagnostica en la radiografa lateral de trax y en escanografa. La mayora se localizan en el tercio superior y el principal hallazgo es el dolor a la palpacin , se puede llevar a ciruga de manera temprana para realizar fijacin con alambres(1).

- Fractura de clavcula y escpula Las fracturas de la clavcula son muy frecuentes su diagnostico es dado por deformidad de la clavcula que se observa con facilidad en la radiografa de trax , el manejo es muy sencillo dado por inmovilizacin y manejo del dolor, se debe descartar que no se haya presentado lesin de los vasos subclavios(8). Las fracturas escapulares son muy raras y asociadas a trauma de alta cintica y su manejo es muy similar al de la fractura de clavcula(8).

-Laceracin del parnquima pulmonar Se observa con mayor frecuencia luego de trauma penetrante donde la lesin puede producir sangrado del pulmn y escape en el espacio pleural, llevando a un hemotrax o neumotrax. La mayora de las veces el problema se soluciona con la colocacin de un tubo de toracostomia, sin embargo algunas veces estos pacientes necesitan ser llevados a ciruga(8). La tractotoma o pulmonotomia se ha utilizado como el mejor medio en el control de la laceracin pulmonar.

- Quilo trax masivo Se produce por lesin del conducto torcico que puede ser tanto en trauma cerrado como penetrante, se manifiesta entre el da 2 y 10 y se manifiesta por la salida de un material lechoso por el tubo de toracostomia, se confirma el diagnostico por medio de la medicin de triglicridos, se inicia manejo no quirrgico ya que mucho de los drenajes

cesan de drenar pos si solos, sin embargo si el drenaje continua el paciente debe ser llevado a ciruga para ligar el conducto torcico(1).

-Trauma de esfago El trauma cerrado y el penetrante son causas raras de lesiones esofgicas, ya que el esfago se encuentra cubierto por las vrtebras (1). Las principales lesiones se dan por cuerpos extraos, iatrognicas (endoscpicas) e ingestin de lcalis, en donde se puede producir una ruptura esofgica que es la complicacin ms temida. Los principales factores pronsticos en la perforacin esofgica es la localizacin (cuello, trax o abdomen), el tiempo que ha transcurrido desde la lesin y el grado de lesin; dando el peor pronostico a las lesiones en trax, con gran prdida de tejido esofgico y ms de 6 horas. La sintomatologa se puede dar por la trada de Makler (fiebre dolor y taquicardia), se puede ver tambin enfisema, crunch mediastinal, neumo mediastino o gran derrame en la radiografa de trax(1)

El diagnostico se confirma por medio de un esofaggrama o endoscopia, cuando se realizan los dos exmenes, puede dar una sensibilidad del 98%. El tratamiento se inicia con antibitico e hidratacin y es de acuerdo a la localizacin, grado de contaminacin; si es en cuello se hace reparo y drenaje por cervicotoma si la lesin es muy amplia con gran contaminacin se hace solo drenaje y en algunos casos esofagostoma. En lesiones torcicas se hace reparo y drenaje en pequeas lesiones o drenaje lavado y esofagostoma en grandes lesiones con alta contaminacin y perdida de tejido; y en las abdominales reparos con colocacin de parches y algunos casos esofagostoma. Se debe tener en cuenta como se va a nutrir el paciente en su postoperatorio, por lo que se debe pensar en la realizacin de una gastrostoma o la de colocacin de sondas nasoyeyunales. La mortalidad va del 10 a 25% en perforaciones de menos de 24 horas a 25 a 60% luego de 24 horas(1)

- Trauma por inhalacin Se ha denominado de varias maneras como quemadura pulmonar, quemadura de pulmn o lesin por inhalacin, esta se produce en explosiones, incendios, y quemaduras principalmente en espacios cerrados(28).

Se da una lesin trmica de la traquea y bronquios con dao producido por irritantes txicos de los productos de la combustin incompleta, lo que lleva a una injuria de la va area inferior produciendo un dao bronquiolar, del movimiento de las cilias y del alveolo, se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar) bronco espasmo lo que lleva a disfuncin respiratoria(1) y a una infeccin bacteriana agregada(28)

Las quemaduras faciales, quemaduras de las vibrisas, esputo con pintas con carbn hacen sospechar de una posible lesin y el diagnostico se confirma con la fibrobroncoscopia; el curso clnico es de una falla respiratoria con edema pulmonar

El manejo consiste en un manejo agresivo de la va area, soporte ventilatorio, terapia respiratoria, diurticos, broncodilatadores y antibiticos(1,28)

Lesiones de aparicin tarda asociadas con el trauma - Empiema post traumtico y hemotrax coagulado Se presenta cuando se encuentra una falla en la eliminacin del espacio pleural, se da una persistencia de las colecciones y se forma una capa de tejido fibroso sobre las pleuras haciendo que se perpete el atrapamiento pulmonar(1,23).

Cuando se presenta sobreinfeccin de esta espacio se forma el empiema, su clnica se caracteriza por la presencia de dolor, disnea, fiebre y leucocitosis; en la radiografa se evidencia una opacidad que se confirma en la escanografia como un espacio pleural persistente; el manejo va desde colocacin de tubos de toracostomia hasta la

decorticacin formal por toracotoma, sin embargo el mejor mtodo es la toracoscopa(23)(fig 5).

- Quistes pulmonares Son cavidades que se forman dentro de parnquima pulmonar que son inicialmente con sangre y luego se forma una cavidad luego se la resorcin de los detritos y la sangre, se observan de manera tarda luego del trauma. La mayora resuelven solos pero algunos perpetan y pueden producir sntomas, momento en el cual se deben llevar a ciruga(1).

Aspectos medico legales Es muy importante en todo paciente con trauma considerar los aspectos relacionados con la ley. Tener en cuenta que en el cuerpo del paciente se encuentra informacin la cual debe se consignada en la historia clnica de manera muy clara cuidadosa y completa, ya que esto son ayudas a las personas que se encargan del estudio de los hechos.

En los aspectos que se debe tener suma claridad es en la anamnesis de los hechos relacionados con el trauma, tratar de conservar la ropa, examen fsico completo describiendo los lugares de orificios de heridas por arma de fuego (no hay necesidad de consignar cual es el de entrada y de salida si no se presenta esta claridad, pero si se claros en la descripcin de la herida), lugares de lesiones por arma blanca o de traumas contundentes, y conservar los fragmentos de msiles o ellos completos y entregarlos de acuerdo a una cadena de custodia ya establecida previamente en cada uno de los hospitales(8)

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